Siri Rostoft, overlege, professorGeriatrisk avdeling, OUS, Ullevål

Universitetet i Oslosrostoft@gmail.com

Prehabilitering – hvordan foregår det, og hva viser forskningen?

Siri Rostoft 2021

Disposisjon• Del 1 – om prehabilitering– Definisjon– Rasjonale– Hvorfor og hvordan

• Del 2 – hva viser forskningen?– Eksempler på studier– Utfordring: Pasienter som lever med skrøpelighet

• Del 3 – praktiske utfordringer– Hvorfor er ikke prehabilitering bredere implementert?

Siri Rostoft 2021

Aldri for sent ! - 100 år – 5 verdensrekorder

47

Don Pellmann

Definisjon av prehabilitering

En intervensjon som bedrer fysisk funksjonsnivå i perioden før en fysiologisk stressor

- Mest dokumentasjon for kirurgiske inngrep- Kanskje også ved medisinsk kreftbehandling og

strålebehandling?

Carli F, Charlebois P, Stein B, Feldman L, Zavorsky G, Kim DJ, et al. Randomized clinical trial of prehabilitation in colorectal surgery. Br J Surg. 2010;97(8):1187-97

Siri Rostoft 2021

Rasjonale for prehabilitering

Siri Rostoft 2021

Rasjonale for prehabilitering

• Rehabilitering først etter kirurgi – nårpasientens reserver er på sitt laveste

• Å intervenere før det kirurgiske traumet ermer effektivt

• Pasienten blir mer autonom (empowerment)

• Mer reserver vil føre til bedre resultater

Siri Rostoft 2021

MÅLSETNING MED PREHABILITERING

• Bevare funksjonsnivå etter operasjon

• Redusere komplikasjoner etter kirurgi

• Bedret livskvalitet

• Evt gjøre pasienten i stand til å tåle behandling

Siri Rostoft 2021

Kasuistikk prehabilitering

Siri Rostoft 2021

Kvinne i begynnelsen av 70-årene

• Påvist ca recti, 8-10 cm, lokalavansert sykdom. Tentativt T4aN0. Ikke fastsittende i bekkenet.

• Planlegges kirurgi og stomi

• Oppfattes skrøpelig, derfor henvist geriatrisk vurdering og optimalisering før kirurgi

Siri Rostoft 2021

Poliklinisk notat

• Sykehjem siste uker pga ankelbrudd etter fall, tidligere hjemmeboende med samboer

• Avhengig av hjelp i pADL (17/20) og iADL (30/66)

• Komorbiditet:– KOLS (få innleggelser)– HT– Ca vesica– Alkohol overforbruk

Siri Rostoft 2021

Komorbiditet forts.

• Depresjon og angst, suicidalforsøk • DVT • Trombe i M1 (okklusjon av arteria cerebri

media) 3 år siden – antatt storkarsykdom, lite cerebralt infarkt

• Ca mammae 3 år siden – trippelnegativ, mistenkt residiv nå, ikke fulgt opp kontroller

• Fall med ankelfraktur nylig

Siri Rostoft 2021

Geriatrisk vurdering

• Ganghastighet 4 m: 0.5 m/s (langsom)• SPPB 6/12 (4+2+0) (dårlig mobilitet)• Fall siste 6 mnd: 1• Gripestyrke 12.5 kg (sarkopeni)• MMSE: 28/30• Ernæring: MNA 12.5/30. Vekt 52 kg. BMI 18.5

Ned 15 kg på 2 år. Underernært• Skrøpelighetsindeks: 0.45 (alvorlig skrøpelighet)

SPPB: Short physical performace battery, MMSE: Mini mental status

MNA: Mini nutritional assessment

Prehabilitering – hva inngår?

• Individtilpasset trening– Aerob– Styrketrening

• Ernæringsoptimalisering

• Psykologisk støtte

• Røykestopp

3-4 uker før kirurgi

Siri Rostoft 2021

Siri Rostoft 2021

Merk I:All health and careprofessionals for alle tiltakene

Merk II:Supported self-management sentralt

Siri Rostoft 2021

Prehabilitering tilpasset den enkelte pasient

HVA VISER FORSKNINGEN?

Siri Rostoft 2021

Siri Rostoft 2021

Resultater

• 15 randomiserte kontrollerte studier• 457 pasienter gjennomgått prehabilitering, 450

kontroller

• Prehabilitering kan redusere postoperative komplikasjoner og kan innføres rutinemessig (OR 0.63 (0.46-0.87) for komplikasjoner, OR 0.4 (0.23-0-68) for lungekomplikasjoner)

• Ingen effekt på liggetid eller 6 minute walking test

Siri Rostoft 2021

Konklusjoner

• Prehabilitering kan redusere postoperative komplikasjoner og kan innføres rutinemessig

• En presis protokoll for prehabilitering er ikke etablert

• Det trengs flere studier for å undersøke om prehabilitering skal målrettes til ulike typer kirurgi

• Optimalisering av komorbiditet bør inngå

Siri Rostoft 2021

Siri Rostoft 2021

The effects of perioperative exercise on cancer-specific andsurgical outcomes are unknown in patients with GI cancer due tolack of studies and very low certainty of evidence

Outcomes that matter to older patients

• Sykdoms-spesifikke utfall: tid til progresjon, komplikasjoner, overlevelse

• Outcomes that matter: klare seg selv, funksjonsnivå, kognitiv funksjon, kunne gjøre en spesifikk aktivitet, symptomkontroll

• Pasientens eget liv, verdier og prioriteringer

Siri Rostoft 2020

Vår pasient…

• Var hun med i noen av disse studiene?

Siri Rostoft 2021

(2) Gap between research trials and the real world

0-18 years 18 - 64years ≥64years

Clinical Trial Population

Actual users

Why are we performing poorly?

SIOG plenary session, Milan 2016

ISACCO MONTRONI MD,PhD

!

Siri Rostoft 2021

Siri Rostoft 2021

Lever med skrøpelighet• Økt risiko for negative hendelser

• Eldre individer som har redusert evne til å svare på stress, og derfor risiko for negative utfall• Kirurgi, kjemoterapi• Kreftsykdom

• Multisystemreduksjon i reservekapasitet

• Mye “feil” med deg = mer skrøpelig (skrøpelighetsindeks)

Dent, Lancet, 2019

Siri Rostoft 2021

CONCLUSIONS In frail patients undergoing colorectal cancer resection(predominantly minimally invasive) within an enhanced recovery pathway, a multimodalprehabilitation program did not affect postoperative outcomes.

Alternative strategies shouldbe considered to optimize treatment of frail patients preoperatively.

JAMA Surgery 2020

Kommentarer Carli et al 2020

• Skrøpelig: Definert ved 2 eller flere: langsomganghastighet, redusert gripestyrke, utmattet, lavfysisk aktivitet, vekttap

• ERAS (enhanced recovery after surgery) alleredeeffektivt?

• Lav etterlevelse hadde ikke betydning• Kontrollgruppen gjennomførte rehabilitering (kun

14% fullførte)• 4-5 uker for kort tid?

Siri Rostoft 2021

Prehabilitering i praksis

Siri Rostoft 2021

Implementering av prehabilitering

• Implementeringsgrad er lav• Norge: Ahus har prehabilitering for pasienter

med kolorektal kreft, kanskje flere?• Ullevål jobber med dette for de samme

pasientene• Trengs koordinator, fysioterapeut og

ernæringsfysiolog samt lokaler• Høy entusiasme for dette i teamet

Siri Rostoft 2021

Hva trengs for at prehabilitering skal være effektivt?

• Multimodal tilnærming, strukturert trening• Tilpasset intervensjon (jmf Karlsson, Rydwik)• Litt er bedre enn ingenting • Tilleggsfokus på psykososiale aspekter,

ernæring og komorbiditet/medikamenter• Hvor mye tid trenger man?• Hvem er målgruppen?

Siri Rostoft 2021

Eksempel fra UK - POPS

• Proactive care of older people undergoingsurgery

• Geriater er involvert i hele forløpet• Erfaringer herfra: prehabilitering er ikke nok

• Stikkord: komorbiditet, polyfarmasi, kognitiv svikt, skrøpelighet og samvalg

Siri Rostoft 2021

Prehabilitering – vår pasient

• Komorbiditet – reversibilitet?• Funksjonsnivå – trening «alltid» mulig• Slutte å røyke?• Ernæringsstatus – ernæres opp (hvordan?)• Kognitiv funksjon god• Emosjonell funksjon – engstelig, nedfor

• Varighet av prehabilitering? Hvor skal det foregå?

Siri Rostoft 2021

Oppsummering

• Prehabilitering er et intuitivt konsept

• Studier tyder på effekt i utvalgte populasjoner

• Implementering er utfordrende

• Mange pågående studier

• For pasienter med komorbiditet og skrøpelighet er hele forløpet viktig

Siri Rostoft 2021