75

TERAPIJA SRČANE INSUFICIJENCIJE U AKUTNOM INFARKTU MIOKARDA

L. Todorović, Z. Perišić, E. Cvetković-Dimitrijević, S. Ćirić, A. Stojković, D. Todorović

Klinika za kardiovaskularne bolesti, KC Niš

Sažetak

Neposredna reakcija nekrotičnog dela miokarda, koja se javlja na početku okluzije koronarne arterije, je prestanak kontrakcije i relaksacije nekrotičnog segmenta sa istovremenim smanjenjem komplijanse leve komore. Sve te promene prouzrokuju određene hemodinamske poremećaje. U kom stepenu će ovi poremećaji biti ispoljeni, zavisiće od veličine nekroze i stanja preostalog zdravog dela miokarda. Srčana insufici-jencija se po Killip-ovoj klasifikaciji deli u četiri grupe (klase). Neznatna nekroza biće praćena prolaznim smanjenjem funkcije srca a koja se neće klinički manifestovati. Ovo je najveća grupa bolesnika sa akutnim infarktom miokarda (oko 50% bolesnika), i svrsta-va se u grupu I po Killip-ovoj klasifikaciji. Ukoliko je nekrotični deo miokarda veći utoliko su više izraženi znaci srčane insuficijencije (grupa II i III po Killip-u), dok pri nekrozi većoj od 40% razvija se kardiogeni šok (Killip IV). Veličina nekrotičnog dela miokarda je usko povezana sa funkcijom leve srčane komore kao i sa preživljavanjem ovih bole-snika. Srčana insuficijencija koja se javlja u akutnom infarktu miokarda leči se na sličan način kao i srčana insuficijencija drugog uzroka, uz poštovanje izvesnih specifičnosti ko-je su uslovljene patofiziološkom slikom nekroze i procesom remodelovanja leve komore – koji podrazumeva menjanje strukture, oblika i veličine leve komore posle akutnog infarkta miokarda. U zavisnosti od stepena izraženosti srčane insuficijencije sledi tera-pijski pristup. Najčešće se koriste sledeće grupe medikamenata: diuretici, vazodilatatori, inotropni lekovi (glikozidi digitalisa, noradrenalin, dobutamin, dopamin i inhibitori fosfo-diesteraze).

Ključne reči: akutni infarkt miokarda, srčana insuficijencija, lečenje.

Uvod

Srčana isuficijencija je klinički sindrom do koga dovode mnoga oboljenja a koji se karakteriše nesposobnošću srca da pumpa adekvatnu količinu krvi shodno potrebama organa i tkiva, u miru i naporu, i pored normalnog priliva krvi u srce.

Danas se smatra da oko 15 miliona ljudi u svetu ima dijagnozu srčane in-suficijencije sa godišnjom incidencijom od 3/1000. Savremene metode lečenja is-hemijske bolesti srca su učinile da se smrtnost od akutnog infarkta miokarda

76

smanji, ali se zato iz grupe preživelih kvalifikuje znatan broj bolesnika sa hroničnom srčanom insuficijencijom. Smrtnost od srčane insuficijencije je velika i kreće se u rasponu od 15 - 60% na godišnjem nivou u zavisnosti od oblika i ste-pena srčane slabosti. U današnje vreme srčana insuficijencija je najčešća otpus-na dijagnoza u životnom dobu posle 65. godine. Prema nekim istraživanjima, da-nas se smatra, da svaki peti muškarac stariji od 55. godine života i svaka deseta žena starija od 65 godina boluje od nekog oblika srčane insuficijencije.

Etiopatogeneza i podela

Poznato je da najveći deo srčane mase (90%) čini srčani mišić. Pojam sr-čane insuficijencije je širok i obuhvata ne samo oboljenje miokarda već i valvu-larni aparat, srčane fibrozne strukture, sprovodni sistem i perikard. Razumljivo je, dakle, da svaka od ovih struktura može da oboli samostalno ili u kombinaciji sa drugim komponentama i da dovede do srčane insuficijencije.

Postoji više podela etioloških faktora koji dovode do srčane insuficijencije. Jedne vode računa o primarnom patofiziološkom mehanizmu koji dovodi do srča-ne insuficijencije dok druge u fokus stavljaju anatomsku strukturu koja je zahva-ćena oboljenjem.

Po prirodnom toku srčana insuficijencija može biti akutna i hronična. Po delu srčanog ciklusa u kome je primarni poremećaj, srčana insuficijencija može biti sistolna i dijastolna. Smatra se da jedna trećina bolesnika ima dijastolnu, jed-na trećina bolesnika sistolnu a preostala trećina sistolno – dijastolnu srčanu insu-ficijenciju. U odnosu na anatomsku lokalizaciju može biti insuficijencija levog, in-suficijencija desnog i insuficijencija celog srca, ako etiološki faktor istovremeno i u podjednakoj meri zahvati srčani mišić celog srca.

Insuficijencija može početi kao hronična da bi se vremenom pogoršavala i ispoljila nastupima edema pluća, kao što je to u arterijskoj hipertenziji, srčanim manama; ili započeti akutnom slabošću leve komore (edemom pluća) kao što je slučaj u akutnom infarktu miokarda, a nakon toga u daljem toku proticati kao hronična srčana insuficijencija.

Poznato je da težina kliničke slike i prognoza akutnog infarkta miokarda zavise najvećim delom od dve grupe komplikacija: malignih ventrikularnih pore-mećaja ritma i srčane insuficijencije. Srčana insuficijencija je druga po značaju komplikacija infarkta miokarda, i ona je danas najčešći uzrok smrtnosti u hospi-talnom periodu. Poznato je, da funkcija komore u infarktu miokarda zavisi pre svega od količine nekrotičnog dela, odnosno dela miokarda koji je prestao da funkcioniše.

Danas većina stručnjaka prihvata podelu srčane insuficijencije u akutnom infarktu miokarda po Killipu na četri klase a na osnovu minicuoznog fizičkog pre-gleda bolesnika;

Klasa I: bolesnici bez srčane insuficijencije (bez znakova pulmonalne i venske kongestije);

77

Klasa II: umerena srčana insuficijencija (prisutni znaci staze pri bazama pluća, dispnoja, prisustvo protodijastolnog galopa, ili prisustvo znakova insuficijencije desnog srca – nabrekle vene na vratu, uvećana jetra);

Klasa III: edem pluća; Klasa IV: Kardiogeni šok.

U hijerarhijehiji događaja u akutnom infarktu miokarda, prva promena koja se javlja na samom početku ireverzibilne ishemije (nefroza miokarda) je presta-nak kontrakcije i relaksacije dotičnog segmenta miokarda sa istovremenim sma-njenjem kompilijanse leve srčane komore. Navedeni poremećaji uzrokuju hemo-dinamske poremećaje: povećanje završnog – enddijastolnog pritiska, plućnu kongestiju, smanjenje udarnog volumena i pad arterijskog pritiska uz smanjenje perfuzije periferije i većine vitalno važnih organa. U kom stepenu će ovi poreme-ćaji biti ispoljeni zavisi od veličine nekrotičnog dela miokarda i stanja preostalog zdravog dela miokarda. Neznatna nekroza biće praćena prolaznim smanjenjem funkcije srca koja se neće klinički manifestovati. To je najbrojnija grupa bolesnika a pripada klasi I po Killip-u – oko 50% bolesnika sa akutnim infarktom miokarda. Nekroza miokarda leve komore između 10 i 20% praćena je znacima srčane in-suficijencije, pošto preostali deo miokarda nije u stanju da nadoknadi prestanak funkcije nekrotičnog dela miokarda – klasa II po Killip-u. Nekroza miokarda iz-među 30 i 40% usloviće izraženu srčanu insuficijenciju po tipu edema pluća – klasa III po Killip-u. Pri nekrozi miokarda preko 40% razviće se klinička slika kardiogenog šoka – klasa IV po Killip-u. Jasno je pokazana uska povezanost iz-među veličine nekrotičnog dela miokarda, funkcije leve komore i stepena preživ-ljavanja ovih bolesnika. Zadnjih godina se u okviru akutnog infarkta miokarda po-sebno studira tzv. proces prestruktuiranja – preoblikovanja (remodelovanje) leve komore koji podrazumeva kako promenu strukture, tako i oblika i veličine leve komore. Leva komora umesto elipsoidnog dobija sferični ("loptasti“) izgled što je hemodinamski nepovoljmija situacija. Proces remodelovanja leve komore započi-nje već sa prvim satima akutnog infarkta i traje mesecima i godinama, obuh-vatajući istovremeno kako nekrotični tako i zdrav deo miokarda. Ova pojava je naročito ispoljena kod tzv. "velikog“, transmuralnog infarkta.

Kako napred izneti procesi u značajnijoj meri menjaju funkciju srca, po-sebno stanje miokarda leve komore, radi primene adekvatne terapije neophodan je hemodinamski monitoring primenom Swan – Ganz – ove kateterizacije, kojom je moguće na indirektan način steći kompletan uvid u stanje funkcije leve komore putem takozvanog "uglavljenog“ ("wedge“) pritiska. Hemodinamski monitoring je posebno značajan pri lečenju najtežih formi popuštanja leve srčane komore u akutnom infarktu miokarda – kardiogeni šok. Treba istaći, da kardiogeni šok tre-ba češće očekivati kod velikog infarkta, postojanja prethodnih koronarnih doga-đaja, ako su uz to te osobe u starijem životnom dobu i boluju od šećerne bolesti.

78

Dodatnim merenjem, u toku kateterizacije, minutnog volumena i kardijal-nog indeksa dobijamo parametre koji mogu biti izvanredni prediktori prognoze (preživljavanja ili mortaliteta) ovih najtežih bolesnika. Hemodinamsko praćenje je važno kako zbog primene odgovarajuće terapije, tako i zbog odgovora na prime-njenu terapiju.

Uzimajući u obzor sva zbivanja koja se odigravaju u toku akutne faze in-farkta miokarda može se zapaziti postojanje takozvanog hemodinamskog cirku-lus viciozusa; ishemija miokarda smanjuje srčanu funkciju a smanjenje srčane funkcije ishemiju. Zbog toga je potrebno što pre je moguće "pokidati“ ovaj zača-rani krug istovremenim lečenjem oba poremećaja.

Lečenje

Već je istaknuto da srčana insuficijencija nastala tokom akutne faze infark-ta miokarda pokazuje izvesne specifičnosti, uslovljene pre svega patofiziološkim zbivanjima koja rezultiraju nekrozom i remodelovanjem leve komore – procesom koji započinje samim nastankom infarkta miokarda i koji zahvata ne samo nekro-tični već i zdravi deo miokarda. I pored toga, ima autora koji smatraju da ovaj ob-lik srčane insuficijencije treba lečiti na sličan način kao srčanu insuficijenciju bilo kog uzroka.

U tom smislu, danas ne postoje jasno definisane preporuke za lečenje ovog entiteta u okviru kardiološke asocijacije Evropskog udruženja kao što je to postojeći "vodič“ za lečenje hronične srčane insuficijencije iz 2005. godine.

Diuretici: sva dosadašnja iskustva govore da su diuretici lekovi prvog reda (lekovi izbora) u zbrinjavanju bolesnika sa inicijalnim znacima srcane insuficijen-cije (klasa II po Killip-u). Njihovo delovanje je kompleksno i uključuje mehanizme i efekte koji nisu samo zavisni od povećanja diureze. Izgleda da je mnogo važnije njihovo delovanje koje se odvija preko redukcije pritiska predopterećenja (pre-load) leve i desne komore kao i smanjenja periferne vaskularne rezistencije, od-nosno rasterećenjem komora, čime se postiže povećanje udarnog volumena i ublažavanje efekata kongestije i poboljšanja plućne komplijanse. Većina is-traživanja je pokazalo da u akutnom infarktu miokarda furosemid upotrebljen pa-renteralno, u većini slučajeva dilatira pulmonalne i sistemske vene smanjujući na taj način pritisak punjenja i levog i desnog srca.

U literaturi postoje podaci da primena diuretika (furosemida) kod nekih bo-lesnika sa srčanom insuficijencijom u infarktu miokarda, može da izazove prolaz-no povećanje perifernog vaskularnog otpora i pritiska punjenja što se dovodi u vezu sa pokretanjem sistema renin – angiotenzin – aldosteron kao i nadražaja autonomnog nervnog sistema – pre svega simpatikusa. Koji će efekat preovlada-ti u konkretnom slučaju kod bolesnika izgleda da, najverovatnije, zavisi od boles-nikovog neurohumoralnog statusa kao i od primenjene doze diuretika.

Imajući u vidu sve patofiziološke mehanizme pomoću kojih diuretici ispolja-vaju svoje dejstvo u akutnom infarktu miokarda, kao i kompleksnost hemodinam-

79

skih efekata – uzimajući u obzir i pojavu "paradoksalnih reakcija“, kod jednog broja bolesnika, primena duiuretika u akutnom infarktu miokarda mora biti paž-ljiva i strogo individualna. Istraživanja su pokazala da se najbolji efekat primene zapaža već nakon prva dva sata od primenjene doze. Obavezno, po potrebi, tre-ba kontrolisati elektrolitski status i po mogućnosti stanje volemije.

Odmah iza diuretika, ukoliko oni ostanu neefikasni, primena vazodilatato-ra zauzima značajno mesto u lečenju, pre svega, težih oblika srčane insuficijen-cije. Poznato je da u akutnom infarktu miokarda postoji povišen tonusu simpati-kusa kao i aktivnost sistema renin – angiotenzin – aldosteron koji uzrokuju peri-fernu vazokonstrikciju a koji su inicijalno kompenzatorni mehanizmi. I pored toga ovi mehanizmi u krajnjem slučaju dovode do pogoršanja ishemije i srčane insufi-cijencije. Zbog toga vazodilatatori imaju brojne povoljne efekte u akutnom infark-tu miokarda.

Venski vazodilatatori, venodilatacijom sistemskih vena smanjuju venski priliv i kongestiju. Arterijski vazodilatatori dilatacijom arterija (arteriola) smanjuju periferni otpor uzrokujući povećanje udarnog i minutnog volumena. Smanjenje predopterećenja leve komore i smanjenje volumena leve komore smanjuje potre-bu za kiseonikom, poboljšava perfuziju subendokardnih delova miokarda kao i dijastolnu komplijansu. Bitno je istaći da se efikasnost ove terapije ispoljava veo-ma brzo. Međutim oni imaju svojih mana, što pri predoziranju mogu da dovedu do pada krvnog pritiska uslovljavajući refleksnu tahikardiju koja može da poništi pozitivne efekte ove terapije. Od venskih vazodilatatora u lečenju srčane in-suficijencije u akutnom infarktu miokarda (klasa II i III po Killip-u) danas se koristi nitroglicerin, pre svega u parenteralnom obliku uz preporuku da se vrši stalni monitoring krvnog pritiska. Razume se, da se doza titrira u zavisnosti od vredno-sti krvnog pritiska i ukupne hemodinamske situacije što se najbolje vizualizira preko korišćenja hemodinamskog monitoringa. Bolesnicima sa sistolnim pritis-kom manjim od 100 mm Hg i srčanom frekvencijom preko 100/min. ne treba ordini-rati nirati nitroglicerinsku infuziju. Kod bolesnika koji u akutnom infarktu imaju i hi-pertenziju, nitroglicerin treba dati u dozi koja će da smanji srednji pritisak za 30 mm Hg. Kod normotenzivnih bolesnika srdnji pritisak ne treba da bude manji od 90 mm Hg. Sledeći vazodilatator koji je, takođe, indikovan u lečenju težeg oblika srčane insuficijencije (klasa III po Killip-u) u akutnom infarktu miokarda, posebno kod osoba sa istovremenom hipertenzijom je natrijum nitro prusid. Lek se prime-njuje u infuzijama; doza treba da bude 5 – 10 mikrograma/min. sa povećanjem sva-kih 5 – 10 minuta za 10 mikrograma/min. Podrazumeva se, da se doze leka indivi-dualno podešavaju na osnovu celokupnonog kardiološkog statusa bolesnika.

U lečenju teške srčane insuficijencije (klasa IV po Killip-u – kardiogeni šok) neophodna je primena inotropne terapije. Uglavnom se primenjuju glikozidi di-gitalisa, adrenergički i dopaminergički agonisti i inhibitori fofodijasteraze.

Glikozidi digitalisa poboljšavaju srčanu funkciju u akutnom infarktu mio-karda sa veoma malim rizikom od pojave poremećaja ritma. I pored toga, prime-

80

na digitalisa u akutnom infarktu miokarda je danas kontroverzna. Kao verovatni razlog za značajno suženje indikacija za primenu preparata digitalisa u infarktu miokarda leži u saznanjima njegovog delovanja na nekrotično tkivo i time ispro-vocira pojavu malignih aritmija pa čak i rupturu miokarda. Ipak se može reći da iskazane sumnje nikada nisu sa sigurnošću dokazana. Iz tih razloga, danas se smatra opravdanim dati preparate digitalisa u akutnom infarktu miokarda sa sr-čanom insuficijencijom i ubrzanom srčanom frekvencijom.

Norepinefrin (noradrenalin) se izuzetno retko upotrebljava i to samo u kardiogenom šoku (klasa IV po Killip-u) kada je krvni pritisak izuzetno nizak sa ciljem da se podigne do granice od 90 mm Hg.

Epinefrin (adrenalin) se danas ne upotrebljava u akutnoj fazi infarkta mio-karda zbog pozitivnog hronotropnog i mogućih aritmogenih efekata.

Dobutamin – kao izraziti agonist beta receptora ima značajno inotropno dejstvo i mali uticaj na srčanu frekvenciju i arterijski pritisak pri uobičajenim doza-ma od 10 do 15 mikrograma/Kg/min. Međutim pri većim dozama se ne može iz-beći tahikardija i povećanje krvnog pritiska. Inicijalna doza je 5 mikrogra-ma/Kg/min. a zatim se doza titrira u odnosu na hemodinamsku situaciju – pre svega arterijskom pritisku i srčanoj frekvenciji. Pozitivni efekti koji se dobijaju pri-menom dobutamina su: povećanje minutnog volumena, smanjenje predoptereće-nja leve komore, kao i smanjenje perifernog vaskularnog otpora.

Dopamin – primenjen u dozi od 5 mikrograma/Kg/min. ima manji efekat na minutni volumen od dobutamina a daje povećanje pritiska predopterećenja (pritisak punjenja komora) i pri manjim dozama. Pri višim terapijskim dozama do-lazi do pvećanja pritiska ali istovremeno i povećanja srčane frekvecije i sklonost ka aritmijama.

Literatura 1. Francis GS. Heart failure management: the impact of drug therapz on survival. Am Heart J 1988;

115:699–702. 2. Smith TW, Braunwald E. The management of heart failure. in Braunwald E. rd. Heart Disease: A

Teht book of cardiovascular Medicine, 2 nd edition. Philadelphia; WB Saunders, 1984: 503–59. 3. Braunwald E, Coluci WS. Evaluting the efficacy of new inotropic agents. J Am coll Cardiol 1984;

3: 1570–4. 4. The Digitalis Investigation group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with

heart failure. N Eng J med 1997; 336: 525–33. 5. Varagić VM. Inotropni lekovi. U Kažić T, Rumboldt Z, urednici. Klinička kardiovaskularna

farmakoterapija, 1. izdanje. Medicinska knjiga, Beograd – Zagreb 1988: 359–72. 6. Prostran M. Inotropni lekovi. U Kažić T, Rumboldt Z, urednici. Klinička kardiovaskularna

farmakoterapija, 2. izdanje. Medicinske komunikacije, Beograd 1992: 423–42. 7. Murphy MB, Eliot WJ. Dopamine and dopamine receptor agonists in cardiovascular therapi. Crit

Care Med 1990; 10 (supl. 1) S 14–8. 8. Francis GS, Cohn JN. Congestive heart failure: pathophisiology and therapy. In Antonace io MJ.

ed. cardiovascular Pharmacology 3 rd edition. Raven Press, New York 1990: 341–67.

81

THERAPY OF HEART FAILURE IN ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION (AMI)

Summary

Direct reaction of necrotical myocard, wich appears at the begining of occlusion of coronary artery, is an ending of contraction and relaxation of necrotical part, with simultaneous reducing of flexibility of left ventricle. All of these changes cause certain chemodynamic disorders. At wich level these disorder will be demonstrated, depends on the volume of necrotical part of the myocard and condition of the rest of the myocard. Heart failure, according to Killip classification, can be devided in four groups.Minor necrosis could be accompanied by temporary reduction of heart function, wich would not be clinically demonstrated. This is the largest part of patients with inner myocardial infarct (about 50% patients) and belongs to the first group according to Killip. The bigger the necrotical part of myocard, the more outstanding are signs of heart failure (group II and III according to Killip), while for necrosis bigger than 40% comes to development of shock (Killip, group IV). The volume of necrotical part of myocard is closely connected to both function of left myocard ventricle, and patients staing alive. Heart failure, wich occurs with AMI, is treated similary to heart failure of different causes, with paying respect to certain specifications, wich are caused by pathophysiological stage of necrosis and process of remodeling of left ventricle-wich means changes of structure, shape and volume of left ventricle after AMI. The therapy is determined, depending on the value of the heart failure. Drugs used most often during treatment are: diuretics, vasodilatatics, digitalis, norepynephrin, dopamine...

Key words: acute myocardial infarction (AMI), heart failure, treatment