PRE ECLAMPSIA – ECLAMPSIA MANEJO CLAVE … MANEJO DEL SULFATO DE MAGNESIO. CLAVE AZUL: ECLAMPSIA: MANEJO DEL SULFATO DE MAGNESIO Dosis Inicial Mantenimiento: 2g/hora SO2 …

PRE ECLAMPSIA – ECLAMPSIAPRE ECLAMPSIA – ECLAMPSIAMANEJOMANEJO

CLAVE AZULCLAVE AZUL

Dr. CARLOS ALBERTO FLORES RAGASDr. CARLOS ALBERTO FLORES RAGASMEDICO ASISTENTE DEL SERVICIO DE MEDICO ASISTENTE DEL SERVICIO DE

URGENCIAS OBSTETRICAS URGENCIAS OBSTETRICAS HNERM- EsSALUDHNERM- EsSALUD

[email protected]@yahoo.es

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

PRE-ECLAMPSIA LEVEPRE-ECLAMPSIA LEVE

PRE-ECLAMPSIA SEVERAPRE-ECLAMPSIA SEVERA

ECLAMPSIAECLAMPSIA

SÍNDROME DE HELLPSÍNDROME DE HELLP

Son trastornos que se Son trastornos que se presentan con alteraciones presentan con alteraciones vasculares que ocurren durante vasculares que ocurren durante el embarazo o precozmente en el embarazo o precozmente en el puerperio. el puerperio.

PRE ECLAMPSIAII

nterrelación entre diferentes factores: nterrelación entre diferentes factores: maternos, placentarios y fetales.maternos, placentarios y fetales.1.1. Intolerancia inmunológica maternaIntolerancia inmunológica materna2.2. Implantación anormal de placentaImplantación anormal de placenta3.3. Mala adaptación de la madre a los Mala adaptación de la madre a los

cambios cardiovasculares o inflamatorios cambios cardiovasculares o inflamatorios del embarazo normaldel embarazo normal

4.4. Factores genéticos, nutricionales y Factores genéticos, nutricionales y ambientalesambientales

INTOLERANCIA INMUNOLÓGICA INTOLERANCIA INMUNOLÓGICA MATERNAMATERNA

EN LA TOLERANCIA INMUNITARIA

MATERNA

EN LA TOLERANCIA INMUNITARIA

MATERNA

ANTE ANTÍGENOS

PLACENTARIOS Y FETALES

DERIVADOS DEL PADRE

NK del

ÚTERO

HLA-Cfetal

Cambios histológicos similares a los observados en el rechazo agudo del injerto

INTOLERANCIA INMUNOLÓGICA INTOLERANCIA INMUNOLÓGICA MATERNAMATERNA

TROFOBLASTO EXTRAVELLOSO

BAJA CANTIDAD DE ANTÍGENO G

LEUCOCÍTICO INMUNOSUPRESOR

HUMANO (HLA-G)

VASCULARIZACIÓN PLACENTARIA

DEFECTUOSA EN LA ETAPA I

Incremento de secreción de citocinas

inflamatorias y la inmunidad humoral

IMPLANTACIÓN ANORMAL DE IMPLANTACIÓN ANORMAL DE PLACENTAPLACENTA

Remodelación de las arterias

uterinas por trofoblasto

endovascular

Invasión trofoblástica incompleta

Aumenta el diámetro de

los vasos

Aumenta el diámetro de

los vasos

Luz demasiado estrecha de

las arteriolas espirales

Disminuye flujo

sanguíneo placentario

↓perfusióne hipoxia → liberación de

detritus placentarios: SIR

↓perfusióne hipoxia → liberación de

detritus placentarios: SIR

INTERLEUCINAS

TNF-α

ESTRÉS OXIDATIVO

ROS

RADICALES LIBRES

PERÓXIDO

LIPÍDICO

RADICALES MUY

TÓXICOS

LESIÓN A CÉLULA

ENDOTELIAL

MODIFICAN PDX DE ÓXIDO NÍTRICO E

INTERFIEREN CON EL EQUILIBRIO DE

LAS PROSTAGLANDINAS

MALA ADAPTACIÓN DE LA MADRE A LOS CAMBIOS MALA ADAPTACIÓN DE LA MADRE A LOS CAMBIOS CARDIOVASCULARES O INFLAMATORIOS DEL CARDIOVASCULARES O INFLAMATORIOS DEL

EMBARAZO NORMALEMBARAZO NORMAL

LLLa pre eclampsia es un trastorno poligenético La pre eclampsia es un trastorno poligenético multifactorial.multifactorial.

MMMás de 100 genes maternos y paternos se han Más de 100 genes maternos y paternos se han estudiado por su asociación con la pre eclampsia, estudiado por su asociación con la pre eclampsia, incluidos los que juegan un papel en las incluidos los que juegan un papel en las enfermedades vasculares, la presión arterial, la enfermedades vasculares, la presión arterial, la diabetes y las funciones inmunológicasdiabetes y las funciones inmunológicas..

FACTORES GENÉTICOS, FACTORES GENÉTICOS, NUTRICIONALES Y AMBIENTALESNUTRICIONALES Y AMBIENTALES

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

HTA (PAS ≥ 140mmHg o PAD ≥ 90mmHg)

Proteinuria (≥ 0.3 gr/L en orina 24h)

Gestación mayor a 20 semanas en una mujer previamente normotensa

ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. No. 33, January 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2002; 99: 159–67

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

Wagner L. Diagnosis and Management of Preeclampsia. Am Fam Physician. 2004; 70(12): 2317-2324.

Enfermedades vasculares, del Enfermedades vasculares, del tejido conectivo y autoinmunestejido conectivo y autoinmunes

S. AntifosfolipídicoS. Antifosfolipídico Obesidad Obesidad Multíparas (con otro compromiso) Multíparas (con otro compromiso) Edad < 20 añosEdad < 20 años Edad > 35 añosEdad > 35 años

Anamnesis buscando detectar esta patología.

Control semanal en consultorios especializados.

Exámenes de Laboratorio: sirven para distinguir la pre eclampsia de la hipertensión crónica.

También son útiles para evaluar la severidad de la enfermedad, sobretodo en el caso de la pre eclampsia, que normalmente se asocia con daño de órganos blanco y por tanto presentará alteraciones del laboratorio.

DATOS CLÍNICOSDATOS CLÍNICOS HipertensiónHipertensión EdemaEdema Cefalea severa y/o persistenteCefalea severa y/o persistente Anormalidades visuales (escotoma, fotofobia, visión Anormalidades visuales (escotoma, fotofobia, visión

borrosa, ceguera temporal)borrosa, ceguera temporal) Dolor epigástricoDolor epigástrico Nauseas y vómitosNauseas y vómitos OliguriaOliguria DisneaDisnea Restricción del crecimiento fetalRestricción del crecimiento fetal OligohidramniosOligohidramnios Estado mental alteradoEstado mental alterado

August P, Sibai B. Preeclampsia: Clinical features and diagnosis. Uptodate.® 2012.

EXAMENES DE LABORATORIOEXAMENES DE LABORATORIO

HemoconcentraciónHemoconcentración Anemia hemolítica microangiopática Anemia hemolítica microangiopática

(frotis anormal, bilirrubina indirecta (frotis anormal, bilirrubina indirecta elevada, haptoglobina reducida)elevada, haptoglobina reducida)

Trombocitopenia (<100,000/uL)Trombocitopenia (<100,000/uL) Creatinina elevada (>1.3 mg/dL)Creatinina elevada (>1.3 mg/dL) Transaminasas elevadas (2 veces el Transaminasas elevadas (2 veces el

límite superior)límite superior) ProteinuriaProteinuria


ECOGRAFÍA DOPPLERECOGRAFÍA DOPPLER

Arterias UterinasArterias Uterinas Riesgo elevado para desarrollar pre eclampsia Riesgo elevado para desarrollar pre eclampsia Doppler a las 17-24 ss Doppler a las 17-24 ss

• ““notch” notch” protodiastólicoprotodiastólico

PAS ≥ 140 ó PAD ≥ 90 mmHgPAS ≥ 140 ó PAD ≥ 90 mmHg

Proteinuria en 24 horas ≥ 0,3 gProteinuria en 24 horas ≥ 0,3 g

No evidencia de lesión de órganos blanco. No evidencia de lesión de órganos blanco.

PREECLAMPSIA SEVERAPREECLAMPSIA SEVERA

ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. No. 33, January 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2002; 99:159–67.

PAS ≥ 160 ó PAD ≥ 110 mmHgPAS ≥ 160 ó PAD ≥ 110 mmHg

Proteinuria en 24 horas ≥ 5 gProteinuria en 24 horas ≥ 5 g

Evidencia de lesión de órganos blancoEvidencia de lesión de órganos blanco

Órganos blanco: Órganos blanco: • HematológicoHematológico• HepáticoHepático• PulmonarPulmonar• PlacentarioPlacentario• NeurológicoNeurológico• RenalRenal

HEMATOLÓGICAS:HEMATOLÓGICAS:• Plaquetopenia (<100,000 cell/mm3).Plaquetopenia (<100,000 cell/mm3).• Anemia hemolítica microangiopática:Anemia hemolítica microangiopática:

Elevación del DHL (valores ≥ 600 U/L) Elevación del DHL (valores ≥ 600 U/L) Elevación de las Bilirrubinas (valores > 1,2 mg/dl)Elevación de las Bilirrubinas (valores > 1,2 mg/dl)

• CID CID

HEPÁTICAS:HEPÁTICAS:• Epigastralgia o dolor en cuadrante superior derechoEpigastralgia o dolor en cuadrante superior derecho• Elevación de enzimas hepáticas:Elevación de enzimas hepáticas:

Alanino aminotransferasa y/o Aspartato amnotransferasa Alanino aminotransferasa y/o Aspartato amnotransferasa (valores > 70 U/L)(valores > 70 U/L)

PULMONARES:PULMONARES:• Edema pulmonarEdema pulmonar• CianosisCianosis

ALTERACIONES RENALESALTERACIONES RENALES EN PRE-ECLAMPSIA EN PRE-ECLAMPSIA

DAÑO ENDOTELIO RENAL

GLOMERULO ENDOTELIOSIS CAPILAR

PERMEABILIDAD CAPILAR ALTERADA

PROTEINURIA

HEMOCONCENTRACIÓN

HIPERURICEMIA

EDEMA

PERMEABILIDADVASCULAR

DISFUNCION ENDOTELIAL

Placenta Sangre SNC Hígado Riñón Vaso- Hipo- constricción volemia

RCIU CID Eclampsia Necrosis GEC HTA Edema Proteinuria Hiperuricemia

CID + DEPÓSITO DE FIBRINA PROSTACICLINA

TROMBOXANO

PLACENTARIAS:PLACENTARIAS:• Restricción del crecimiento intrauterinoRestricción del crecimiento intrauterino• Oligohidramnios (ILA < 5)Oligohidramnios (ILA < 5)• Alteración del flujo DopplerAlteración del flujo Doppler

NEUROLÓGICAS:NEUROLÓGICAS:• Alteraciones cerebrales (cefalea persistente)Alteraciones cerebrales (cefalea persistente)• Alteraciones visuales (visión borrosa, escotomas, pérdida Alteraciones visuales (visión borrosa, escotomas, pérdida

parcial o total de la visión)parcial o total de la visión)• ConvulsionesConvulsiones• HiperreflexiaHiperreflexia• Nauseas y vómitosNauseas y vómitos

RENALES:RENALES:• Oliguria < 500 ml/24 horasOliguria < 500 ml/24 horas• Elevación de la creatinina (> 1,2 mg/dl)Elevación de la creatinina (> 1,2 mg/dl)• Ac. Úrico ≥ 8mg/dlAc. Úrico ≥ 8mg/dl

En pacientes con presentación En pacientes con presentación temprana de pre eclampsia severa, temprana de pre eclampsia severa, evaluar la existencia previa de evaluar la existencia previa de enfermedades trombo embólicas enfermedades trombo embólicas solicitando:solicitando:

-Proteína C Reactiva (factor V Leiden)-Proteína C Reactiva (factor V Leiden) -Anticuerpos anti fosfolipídicos-Anticuerpos anti fosfolipídicos -Hiperhomocisteinemia-Hiperhomocisteinemia -Deficiencia de Proteína S-Deficiencia de Proteína S

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Hipertensión preexistenteHipertensión preexistente Preeclampsia sobre agregadaPreeclampsia sobre agregada Exacerbación de enfermedad renal preexistenteExacerbación de enfermedad renal preexistente Síndrome antifosfolípidicoSíndrome antifosfolípidico Exacerbación de lupus eritematoso sistémicoExacerbación de lupus eritematoso sistémico



OBJETIVOS ESPECÍFICOS:OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

– MEJORAR la atención inmediata y el MEJORAR la atención inmediata y el transporte de la gestante en estado crítico transporte de la gestante en estado crítico por estas patologías.por estas patologías.

– OPTIMIZAR la estructura y los procesos de OPTIMIZAR la estructura y los procesos de atención de las gestantes portadoras de pre atención de las gestantes portadoras de pre eclampsia y eclampsia que se encuentran eclampsia y eclampsia que se encuentran en estado crítico.en estado crítico.


DEFINICIÓN: DEFINICIÓN: Clave azul forma parte de Clave azul forma parte de una estrategia que busca disminuir la una estrategia que busca disminuir la mortalidad materna producida por la mortalidad materna producida por la Enfermedad Hipertensiva del Embarazo Enfermedad Hipertensiva del Embarazo (pre-eclampsia, eclampsia) mediante la (pre-eclampsia, eclampsia) mediante la estandarización de procedimientos en el estandarización de procedimientos en el manejo inmediato de esta entidad.manejo inmediato de esta entidad.

KIT CLAVE AZULKIT CLAVE AZULMATERIALESCloruro de sodio 9%o 1000 cc 02 frascosEquipo de venoclisis 2Llave de doble vía 1Equipo de Volutrol 100 cc 2Bránula # 18 2Tubo de mayo 1Bombilla de aspiración 1Mascarilla de oxigeno con reservorio 1Sonda foley # 16 1Bolsa colectora 1Sonda de aspiración 1Sulfato de Magnesio 20% 06 amp.Gluconato de Calcio 10% 02 amp. Nifedipino 10 mg 03 tab.Jeringas de 20 cc 2Jeringas de 10 cc 1Agujas descartables # 18 y # 21 02 cada unaGuantes 02 paresPaquetes de gasa mediana 02 paquetesRelación pormenorizada del contenido del KIT, pegada en el reverso de la tapa.

KIT CLAVE AZULKIT CLAVE AZULUBICACIÓN

Emergencia:- Shock Trauma- Tópico de Gineco-obstetricia- Observación

Centro obstétrico- Sala de dilatación- Sala de partos- Sala de observación de puerperio inmediato.

Hospitalización de obstetricia

Ambulancias

CLAVE AZUL: CLAVE AZUL: PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTO

VIGILANTEVIGILANTEOrientar a la paciente o familiares hacia Orientar a la paciente o familiares hacia el tópico especializado (Gineco-el tópico especializado (Gineco-obstetricia, shock trauma u otro) y obstetricia, shock trauma u otro) y avisar al obstetra o enfermera.avisar al obstetra o enfermera.


TÉCNICA DE ENFERMERIA:TÉCNICA DE ENFERMERIA:Alcanzar Kit clave azulAlcanzar Kit clave azulAlcanzar oxígeno y aspiradorAlcanzar oxígeno y aspiradorAlistar el equipo de resucitaciónAlistar el equipo de resucitaciónLlamar al médico y cumplir indicacionesLlamar al médico y cumplir indicaciones


OBSTETRA:OBSTETRA:Verificar y mantener vía aérea permeableVerificar y mantener vía aérea permeable

• Esperar que terminen las convulsionesEsperar que terminen las convulsiones• Elevar el mentón y desplazar la mandíbula inferior Elevar el mentón y desplazar la mandíbula inferior

hacia adelantehacia adelante• Verificar presencia de cuerpo extrañoVerificar presencia de cuerpo extraño• Aspirar secreciones con aspirador o bombillaAspirar secreciones con aspirador o bombilla• Colocar tubo de mayo de ser necesarioColocar tubo de mayo de ser necesario


OBSTETRA:OBSTETRA:Poner oxígeno 4-5 litros/minPoner oxígeno 4-5 litros/minCanalizar vena con solución salina al 9%, Canalizar vena con solución salina al 9%, catéter venoso N° 18, llave de doble vía y catéter venoso N° 18, llave de doble vía y volutrolvolutrolTomar y monitorizar las funciones vitalesTomar y monitorizar las funciones vitalesAdministrar los medicamentos indicadosAdministrar los medicamentos indicados


OBSTETRA:OBSTETRA:Tomar nota de los medicamentos Tomar nota de los medicamentos administrados.administrados.Colocar sonda Foley con colectorColocar sonda Foley con colectorMedir diuresis horariaMedir diuresis horariaTomar la frecuencia cardíaca fetalTomar la frecuencia cardíaca fetalTomar muestras de sangreTomar muestras de sangre


MÉDICO:MÉDICO:Estabilizar funciones vitalesEstabilizar funciones vitalesEvaluar a la paciente:Evaluar a la paciente:

• Funciones vitalesFunciones vitales• Estado de concienciaEstado de conciencia• Exámen clínico generalExámen clínico general• Evaluación obstétrica y de bienestar fetalEvaluación obstétrica y de bienestar fetal

Definir severidad del cuadroDefinir severidad del cuadro


MÉDICO:MÉDICO:Dar indicaciones siguiendo las guías de Dar indicaciones siguiendo las guías de práctica clínicapráctica clínicaRReferir de acuerdo a la capacidad eferir de acuerdo a la capacidad resolutiva con la paciente estableresolutiva con la paciente estableInformar a los familiares del estado de la Informar a los familiares del estado de la paciente, severidad del caso y conducta a paciente, severidad del caso y conducta a seguirseguir

CLAVE AZUL:CLAVE AZUL:

- Sulfato de Magnesio 20% : 1 amp. = 2 gr. = 10 cc

Modo de administración :Dosis Inicial Mantenimiento: 1g/horaSO2 Mg 20% 4 gr 6 grClNa 9%0 80 cc 920 ccTiempo de infusión 20 minutos (volutrol) 6 horasGoteo 300 ugotas x' o 5cc x' 53 gotas x'

PREECLAMPSIA: MANEJO DEL SULFATO DE MAGNESIO

CLAVE AZUL:CLAVE AZUL:ECLAMPSIA: MANEJO DEL SULFATO DE MAGNESIO

Dosis InicialMantenimiento: 2g/hora

SO2 Mg 20% 6 gr 8 grClNa 9%0 70 cc 930 ccTiempo de infusión 20 minutos (volutrol) 4 horasGoteo 300 ugotas x' o 5 cc x' 80 gotas x'

Reevaluar Nueva convulsión

SO2 Mg 20% 2 gr 8 grClNa 9%0 50 cc 960 ccTiempo de infusión 5 a 10' 4 horasGoteo 6 cc x' 83 gotas x'

Reevaluar Sin signos pre convulsivos 1gr/hora6 gr1000 cc6 horas57 gotas x'


“ “Las acciones de técnicos, Las acciones de técnicos, obstetras y médicos deben obstetras y médicos deben coordinarse adecuadamente, para coordinarse adecuadamente, para interactuar simultáneamente interactuar simultáneamente brindando una atención oportuna y brindando una atención oportuna y eficiente.eficiente.””

[email protected]@yahoo.es

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PRE ECLAMPSIA – ECLAMPSIA MANEJO CLAVE … MANEJO DEL SULFATO DE MAGNESIO. CLAVE AZUL: ECLAMPSIA: MANEJO DEL SULFATO DE MAGNESIO Dosis Inicial Mantenimiento: 2g/hora SO2 …