8/20/2019 Pre-Construction Checklist-translate IRJ 2013

1/2

Checklist Pra-Konstruksi

 Tanggal/Waktu Survey

 Area

Proyek

KRITERIA  YA TGL Ket

A.Apakah konstruksi dapat mempengaruhi akses keluar dari area perawatan ang!er!atasan dengan lokasi pem!angunan"

B.Apakah terdapat salah satu dari !ahaa lingkungan di !awah ini"

1) Asbes

2) Bahan kimia berbahaya

3) Ruang sempit

 !) "ainnya #misalnya masalah pengen$alian in%eksi)

C.A akah salah satu dari sistem !erikut ini da at !erdam ak !uruk"1) Alarm &ebakaran

2) Sprinkler/Penyemprot air 

3) "istrik

!) Air 'omestik

() ksigen

*) "imbah

+) ,eating -entilation Air .on$itioner # ,-A. )

#$ Pengendalian In%eksi

&elakukan edukasi kepada mana'er( sta% medis( petugas kesehatan lingkungan( dansta% lain tentang risiko pasien immuno-supresi terhadap de!u konstruksi$

1)&ontraktor $iberikan salinan pengelolaan bahan berbahaya $e%inisi ko$e $arurat $an$okumentasi lainnya yang harus $ikai untuk mengurangi risiko 0e$era $an penyakita$a kar aan

2) 'okumen tersebut $ikai bersama kontraktor beserta pertanyaan $an aabannya

3) Pengkaian lokasi $an meto$e pemasangan barrier $ebu sementara

!) enilai e%isiensi yang berkaitan $engan kemampuan penghambat $ebu #$ust barriers)terha$ap pen0egahan keluarnya partikulat u$ara

5)enilai e%ekti%itas ventilasi aliran u$ara negati% $an sistem %iltrasi

6)Ter$apat peralatan untuk menangkap partikulat seperti vakum $an peralatan ,4PA yangsesuai $engan urutan kera

7)4valuasi ren0ana pembersihan $an pengen$alian

8 Pen ka ian $an evaluasi ola kontrol sirkulasi $an lalu lintas

9)Pengkaian pembatasan / larangan untuk kegiatan konstruksi / pembongkaran $engan

10Ter$a at e5haust %an $an ber%un si $en an baik

11)Ter$apat unit % iltrasi ,4PA $i $aerah peraatan pasien yang ber$ekatan $engan areakonstruksi $an ber%ungsi $engan baik

Page 1 o% 2

8/20/2019 Pre-Construction Checklist-translate IRJ 2013

2/2

Checklist Pra-Konstruksi

KRITERIA  YA TGL Ket

12Terse$ian a ruan isolasi an mema$ai

13) Pembahasan permasalahan rumah tangga

1!) atras rekat yang terse$ia $i lokasi

E$ Keselamatan )iwa

1)  Apakah a$a alan keluar yang $isetuui $iblokir6

2)  Apakah lalu lintas ke 4mergen0y Room $iblokir6 7ika ya apakah itu kembali $ialihkan6

3)  Apakah renovasi mempengaruhi area yang $igunakan6

!)  Apakah mo$i%ikasi signi%ikan tera$i untuk asap atau api $in$ing penghalang6

5  A akah ro ek menambahkan selain struktur an a$a6

&a 8PSRS 9999999999999999999999999999999999999 Tanggal 99999999999999999999

&a &PP8 99999999999999999999999999999999999999999999999 Tanggal 99999999999999999999

&ontraktor 9999999999999999999999999999999999999999999999 Tanggal 99999999999999999999

Petugas &3 999999999999999999999999999999999999999999999 Tanggal 99999999999999999999 

Page 2 o% 2