Právo a úhrady zdravotní péče

Právo a úhrady zdravotní péče

JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M.D&D Health s.r.o. / IPVZ Praha /FHS UK Praha

Základní pravidla systému• Listina základních práv a svobod:

– Čl. 31: „Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon“

– Čl. 4: „Zákonná omezení základních práv a svobod musí platit stejně pro všechny případy, které splňují stanovené podmínky“

Právní vztahy ve zdravotnictví

Pojištěnec

PacientZdrav.

zařízení

Zdravotnípojišťovny

Zákony, vyhlášky MZ (úhrady, rámcové smlouvy, „bodník“)

Čl. 31 – zákonem vymezená „pojistná smlouva“Povinnost platit zákonné pojistnéPráva pojištěnce (věcný nárok, podmínky)

Regulovaný obchodněprávní vztah„balíčky“ , paušál,DRG

„Léčebný kontrakt“Péče na základě současných

dostupných poznatků vědyPrávo na poučení, vč. alternativ

Zákon 372/2011 Sb. o zdr.službách• Základní práva pacienta (vůči poskytovateli)

– Bez ohledu na způsob úhrady– Péče lege artis– Informovaný souhlas a poučení– Mlčenlivost, přístup do zdravotnické dokumentace

• Povinnosti pacienta– Dodržovat léčebný režim, „chovat se slušně“– Zaplatit cenu péče nehrazené

• Lege artis – co to je?– Náležitá odborná úroveň– Všechny medicínsky prospěšné alternativy, bez ohledu na úhradu

• Práva pojištěnce (vůči pojišťovně – a jen v rámci smlouvy ZP-PZS vůči smluvnímu poskytovateli)– Zcela jiný okruh práv, týkající se úhrady, ne medicínské potřebnosti

péče– Dle odlišného zákona, 48/1997 Sb.

„Obsah pojistného nároku“

• Věcné složky veřejného nároku– Definované zdravotnické zákroky a péči, léky, zdravotnické

prostředky, lázně, očkování atd.• Podmínky čerpání

– Časová, místní dostupnost, volba poskytovatele, povinnost dodržovat léčebný režim, spoluúčasti, platba za přednost

• Vymahatelnost– Řešení stížností, dozor MZ, soudní cesta

Hodnota veřejného nároku na hrazenou péči=

(věcný obsah) x (podmínky čerpání) x (vymahatelnost)

Zákonný nárok pojištěnce• Listina, ÚS 206/1996:

– Rozsah nároku na úhradu je omezitelný zákonem, ne však podzákonnými předpisy či fakticky

– Zákaz diskriminace při přístupu k nároku– Mimo nárok přímá platba („nadstandard“)

• Zákon 48/1997 Sb.– Věcný obsah: kritéria § 13 (1), u léků indikační

omezení SÚKL– Mimořádná úhrada: kritéria dle § 16– Podmínky čerpání: Volba smluvního poskytovatele,

časová a místní dostupnost– Vynutitelnost: stížnost, § 45a a role MZ

Výběr poskytovatele, příplatky za lékaře• 48/1997 Sb., § 11 (1) , pojištěnec má právo

– na poskytnutí hrazených služeb v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem, přičemž poskytovatel nesmí za tyto hrazené služby přijmout od pojištěnce žádnou úhradu

– na výběr poskytovatele zdravotních služeb, který je ve smluvním vztahu k příslušné zdravotní pojišťovně, a na výběr zdravotnického zařízení tohoto poskytovatele; v případě registrujícího poskytovatele může toto právo uplatnit jednou za 3 měsíce

Obecná definice nároku• § 13, Hrazené služby

– (1) Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní služby poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, pokud• a) odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož

má být jejich poskytnutím dosaženo, a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné,

• b) jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy,

• c) existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování.

ZOZS – odmítnutí pacienta• § 48 ZoZS• (1) Poskytovatel, kterého si pacient zvolil, může odmítnout přijetí

pacienta do péče, pokud– a) by přijetím pacienta bylo překročeno únosné pracovní zatížení nebo jeho

přijetí brání provozní důvody, personální zabezpečení nebo technické a věcné vybavení zdravotnického zařízení; překročením únosného pracovního zatížení se rozumí stav, kdy by zajištěním zdravotních služeb o tohoto pacienta došlo ke snížení úrovně kvality a bezpečnosti zdravotních služeb poskytovaných pacientům již přijatým,

– b) (vzdálenost místa pobytu a výkon návštěvní služby), nebo– c) není pojištěncem zdravotní pojišťovny, se kterou má poskytovatel

uzavřenu smlouvu podle zákona o veřejném zdravotním pojištění; toto právo se nevztahuje na pojištěnce z (EU) či států, se kterými má ČR uzavřenu smlouvu…, zahrnující ve věcném rozsahu nároky na zdravotní péči.

Ukončení péče o pacienta• ZoZS, § 48 (2) Poskytovatel může ukončit péči o pacienta v případě, že

– a) prokazatelně předá pacienta s jeho souhlasem do péče jiného poskytovatele,– b) pominou důvody pro poskytování zdravotních služeb; to neplatí, jde-li o

registrujícího poskytovatele; ustanovení § 47 odst. 2 není dotčeno,– c) pacient vysloví nesouhlas s poskytováním veškerých zdravotních služeb,– d) pacient závažným způsobem omezuje práva ostatních pacientů, úmyslně a

soustavně nedodržuje navržený individuální léčebný postup, pokud s poskytováním zdravotních služeb vyslovil souhlas, nebo se neřídí vnitřním řádem a jeho chování není způsobeno zdravotním stavem,

– e) přestal poskytovat součinnost nezbytnou pro další poskytování zdravotních služeb; to neplatí, jestliže neposkytování součinnosti souvisí se zdravotním stavem pacienta;

ukončením péče nesmí dojít k bezprostřednímu ohrožení života nebo vážnému poškození zdraví pacienta.

• Co je neposkytování součinnosti?– Porušení jakékoliv povinnosti pacienta?– Využití práva dát negativní revers k ekonomicky efektivní péči?– Neguje nárok pojištěnce?

Nárok pojištěnce na „časovou a místní“• § 11 (1) , pojištěnec má právo

– na časovou a místní dostupnost hrazených služeb poskytovaných smluvními poskytovateli příslušné zdravotní pojišťovny

• § 40 (3) Zdravotní pojišťovny musí zajistit – a) místní dostupnost hrazených služeb (dojezdová doba z místa bydliště, „dojezdovou

dobou se pro účely tohoto zákona rozumí doba v celých minutách, která odpovídá efektivní dostupnosti místa dopravním prostředkem rychlostí která je přiměřená typu pozemní komunikace“, dojezdové doby stanoví vláda nařízením,

– b) časovou dostupnost hrazených služeb. Časovou dostupností se rozumí zajištění poskytnutí neodkladných a akutních hrazených služeb ve lhůtě odpovídající jejich naléhavosti . Lhůty vyjadřující časovou dostupnost plánovaných hrazených služeb stanoví vláda nařízením.

• Roztroušená skleróza v Nařízení vlády o č.-a-m.-dostupnosti– Když neodkladná, tak hned– Garance dostupnosti do max. 4 týdnů– Pokud lékař v ILP vymezí dřívější potřebu, tak do tohoto data

Co je neodkladná péče?• § 5 ZoZS, Druhy zdravotní péče• (1)Druhy zdravotní péče podle časové naléhavosti jejího

poskytnutí jsou– a) neodkladná péče, jejímž účelem je zamezit nebo omezit vznik

náhlých stavů, které bezprostředně ohrožují život nebo by mohly vést k náhlé smrti nebo vážnému ohrožení zdraví, nebo způsobují náhlou nebo intenzívní bolest nebo náhlé změny chování pacienta, který ohrožuje sebe nebo své okolí,

– b) akutní péče, jejímž účelem je odvrácení vážného zhoršení zdravotního stavu nebo snížení rizika vážného zhoršení zdravotního stavu tak, aby byly včas zjištěny skutečnosti nutné pro stanovení nebo změnu individuálního léčebného postupu nebo aby se pacient nedostal do stavu, ve kterém by ohrozil sebe nebo své okolí,…

– d) plánovaná péče, která není zdravotní péčí uvedenou v písmenech a), b) nebo c).

ILP: kdo stanoví? právní důsledky?• § 3

– (3) Individuálním léčebným postupem se rozumí poskytování zdravotních služeb, včetně jednotlivých zdravotních výkonů, v logické a časové posloupnosti konkrétnímu pacientovi, včetně jejich možných variant a metod. Součástí individuálního léčebného postupu je zejména diagnostická rozvaha, návrh léčby, včetně léčebně rehabilitační péče a doporučení dalšího postupu při poskytování zdravotních služeb. Součástí individuálního léčebného postupu je i léčebný režim, kterým se rozumí soubor opatření, která podporují léčbu a minimalizují její možná rizika, včetně doporučení úpravy životního stylu.

Poučení o ceně?• Nová povinnost dle ZoZS• Co je péče hrazená?

– Spadající do zákonného nároku A SOUČASNĚ obsahem smlouvy mezi PZS a ZP NEBO péče autorizovaná dle § 16

• Kdo rozhoduje:– Medicínsky indikovaná ? Rozhoduje lékař ve smyslu definice „náležité

odborné péče“ v ZoZS– Hrazená? Dle 48/1997 Sb. o veřejnoprávním nároku rozhoduje zdravotní

pojišťovna jako veřejná instituce – PZS jen „poskytuje podklady“?• Péče indikovaná ale nehrazená – důsledky:

– Poučení o potřebě, rizicích neposkytnutí– Poučení o ceně– Informovaný souhlas zahrnující platbu, či negativní revers

Nárok pojištěnce – výjimečná úhrada• § 16

– (1) Příslušná zdravotní pojišťovna hradí ve výjimečných případech zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce.

– (2) S výjimkou případů, kdy hrozí nebezpečí z prodlení, je poskytnutí zdravotních služeb podle předchozího odstavce vázáno na předchozí souhlas revizního lékaře.

• Problémy:– Spadá autorizovaná péče do „paušálu“?– Podléhá autorizace RL pravidlům správního řádu?– Jak poučuje lékař o ceně, nebyla-li autorizace ještě vyřízena?

Ochrana práv pojištěnce• § 11 (2)

– Má-li pojištěnec za to, že mu nejsou poskytovány hrazené služby v souladu s tímto zákonem, může podat stížnost podle zákona o zdravotních službách.

• § 46 (1)– Zdravotní pojišťovna je povinna zajistit poskytování zdravotní péče svým pojištěncům.

Tuto povinnost plní prostřednictvím zdravotnických zařízení, se kterými uzavřela smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče. Tato zdravotnická zařízení tvoří síť smluvních zdravotnických zařízení zdravotní pojišťovny (dále jen "síť").

• § 45a (1) – Zdravotní pojišťovně, která nepostupuje v souladu s ...§ 46 odst. 1 ..., může

Ministerstvo zdravotnictví uložit pokutu až do výše 10 000 000 Kč. Pokuta je příjmem státního rozpočtu. Zdravotní pojišťovna je povinna hradit pokutu z jejího provozního fondu.

• Zajímavosti:– Vazba na nařízení o časové a místní dostupnosti– Povinnost ZP „materiálně“ zajistit dostupnost svému klientovi?

Vztah poskytovatel - pojišťovna

Vztahy ZZ-ZP• §17 odst. 1

– Za účelem zajištění věcného plnění při poskytování hrazených služeb pojištěncům uzavírají ZP smlouvy s poskytovateli o poskytování a úhradě hrazených služeb.

– Smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb lze uzavřít pouze pro zdravotní služby, které je poskytovatel oprávněn poskytovat.

– Smlouvy se nevyžadují při poskytování• a) neodkladné péče pojištěnci,• b) zdravotních služeb pojištěncům ve výkonu vazby nebo

výkonu trestu odnětí svobody nebo výkonu zabezpečovací detence poskytovatelem určeným Vězeňskou službou,

• c) zdravotních služeb pojištěnci, který je ve výkonu ochranného léčení nařízeného soudem, jde-li o zdravotní služby poskytované v souvislosti s onemocněním, pro které je pojištěnec povinen se léčení podrobit.

Výběrová řízení (§ 46)

• (1) Zdravotní pojišťovna je povinna zajistit poskytování zdravotní péče svým pojištěncům. Tuto povinnost plní prostřednictvím zdravotnických zařízení, se kterými uzavřela smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče. Tato zdravotnická zařízení tvoří síť smluvních zdravotnických zařízení zdravotní pojišťovny (dále jen "síť").

• (2) Před uzavřením smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče se koná výběrové řízení. Výběrové řízení se nekoná– a) pro zdravotnická zařízení lékárenské péče,– b) pro zdravotnická zařízení Vězeňské služby České republiky 46a),– c) v případech rozšíření sítě již smluvního zdravotnického zařízení zdravotnické

záchranné služby,– d) při uzavírání nové smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče, pokud se

jedná o smluvní vztah se stejným subjektem a současně nedochází k rozšíření rozsahu poskytované zdravotní péče.

Vztahy ZZ-ZP• §17 odst. 2: Rámcové smlouvy

– Smlouva mezi ZP a ZZ se řídí rámcovou smlouvou, která je výsledkem dohodovacího řízení mezi zástupci svazů zdravotních pojišťoven a zástupci příslušných skupinových smluvních zdravotnických zařízení zastupovaných svými zájmovými sdruženími.

– Rámcová smlouva obsahuje vždy ustanovení, které se týká • Doby účinnosti, způsobu a důvodu ukončení smlouvy• Způsob provádění úhrady poskytované zdravotní péče, • Obecné podmínky kvality a účelnosti poskytování zdravotní péče• Kontrolní mechanismus • Ustanovení o rozhodčím řízení.

Vztahy ZZ-ZP• §17 odst. 5 a 6: Seznam a úhrady

– Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami vydává Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou.

– Hodnoty bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulační omezení se vždy na následující kalendářní rok dohodnou v dohodovacím řízení zástupců ZP a příslušných profesních sdružení poskytovatelů jako zástupců smluvních zdravotnických zařízení.

– Dojde-li k dohodě, posoudí její obsah MZ z hlediska souladu s právními předpisy a veřejným zájmem.

– Je-li dohoda v souladu s právními předpisy a veřejným zájmem, vydá ji Ministerstvo zdravotnictví jako vyhlášku.

– Nedojde-li v dohodovacím řízení k výsledku ...nebo shledá-li MZ, že tato dohoda není v souladu s právními předpisy nebo veřejným zájmem, stanoví hodnoty bodu, výši úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulační omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění na následující kalendářní MZ vyhláškou.

– Vyhláška se použije, pokud se zdravotnické zařízení a zdravotní pojišťovna za podmínky dodržení zdravotně pojistného plánu zdravotní pojišťovny nedohodnou o způsobu úhrady, výši úhrady a regulačních omezeních jinak

Kontrola• Oprávnění revizních lékařů

– Revizní lékaři jsou oprávněni vstupovat do zdravotnických zařízení. – Výkon činnosti revizního lékaře nesmí narušit prováděný léčebný výkon. – Zdravotnické zařízení poskytuje zdravotní pojišťovně nezbytnou součinnost

při výkonu kontroly, zejména předkládá požadované doklady, sděluje údaje a poskytuje vysvětlení.

• Revizní lékaři vykonávají kontrolní činnost především v oboru, ve kterém získali specializaci.

• Revizní lékaři vykonávají kontrolní činnost v pracovněprávním vztahu ke zdravotní pojišťovně, který je sjednáván na základě výběrového řízení.

• Zákaz konfliktu zájmů u revizního lékaře

Rámcové smlouvy• Povinnosti ZZ

– Odbornost, registrace, věcné, technické vybavení– Kvalifikace zaměstnanců, zajištění při nepřítomnosti– Pojištění odpovědnosti– ZZ „poskytuje hrazenou zdravotní péči "lege artis" bez

nadbytečných nákladů, vždy však se zřetelem k tomu, aby potřebného diagnostického nebo léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na individuální zdravotní stav pojištěnce“

– ZZ „ odpovídá za účelnost indikace při odesílání pojištěnce ke komplementárním a konziliárním vyšetřením a na základě jejich výsledků upravuje diagnózu nebo léčebný postup


– ZZ „povede pro posouzení oprávněnosti vyúčtované zdravotní péče v průkazné formě zdravotní dokumentaci o léčení pojištěnců, ve které budou zaznamenávány provedené zdravotní výkony, vyžádaná zdravotní péče včetně zdravotní dopravy, předepisované léčivé přípravky a zdravotnické prostředky a uchovány v ní i doručené výsledky vyžádaných a provedených vyšetření a ošetření“

– Poskytne informace v rámci návaznosti péče, samo je bude požadovat, pro zamezení duplicit

– Bude hlásit informace pro regresy


– neodmítne přijetí pojištěnce do své péče s výjimkou důvodů uvedených v § 11 odstavci 1 písmenu b) zákona,

– nepodmíní právo pojištěnce na svobodnou volbu lékaře, zdravotnického zařízení nebo na poskytnutí hrazené zdravotní péče žádnými registračními poplatky nebo sponzorskými dary a za poskytnutou zdravotní péči hrazenou pojišťovnou nebude od pojištěnce, pokud to nevyplývá z právních předpisů, vybírat žádnou finanční úhradu,

Úhrada péče• Úhradová vyhláška 2012

– Objemová limitace, příklad akutní lůžkové péče:• Individuálně sjednaná složka úhrady: max.98% úhrady na unikáta v 2010,

úhrada na úrovni max.110% unikátů v 2010…nadpočetní na účet ZZ?• Případový paušál: PUdrg2012=CMred*ZS2012, kde CMred není nikdy vyšší

než CMalfa2010*1,05…více pacientů či větší produkce na účet ZZ?• Úhrada mimo DRG: 107-109% ref.obd. poloviční úhrada, nad 109% nic?

– Globální paušál, jen složitější?– Přenos rizik na poskytovatele – k čemu pojišťovna, když

„pojistné riziko“ nese poskytovatel? – Rozpor s individuální povahou práv pacienta (dostupnost

indikované hrazené péče, volba smluvního poskytovatele)

Případové studie a problémové oblasti

„Lawconomics“: Mají pacienti nějaká práva?• Subjekty práva se budou většinově chovat dle

ekonomických motivací „práva v realitě“, ne nutně dle „práva v zákonech“.

• Současné pobídky/tresty celého odpovědnostního systému jsou ekonomicky zcela marginální oproti pobídkám/trestům úhradovému systému.

• Racionální poskytovatel proto bude většinově jednat tak, aby maximalizoval svůj výnos z úhrad (přičemž zákonná práva pacientů budou víceméně vedlejší okolností).

Některé problémy• Nasazení péče• Vysazení péče (revize)• Změna centra• Přeložení proti vůli• Linka

QUO USQUE TANDEM ABUTERE, CATILINA, PATIENTIA NOSTRA?

[email protected]

Documents

Právo a úhrady zdravotní péče