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PRADO, le programme de retour à domicile
INSUFFISANCE CARDIAQUE
Réunion collective des Infirmiers et Médecins Libéraux du Tarn Sud
Jeudi 11 décembre 2014
2 PRADO Insuffisance cardiaque
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014
Contexte, enjeu et présentation du programme
Présentation du programme pour l’Insuffisance Cardiaque
Accompagnement des Professionnels de Santé Libéraux
Un accompagnement complémentaire sur l’aide à la vie
Mise en œuvre du programme
Sommaire
1
2
3
4
5
3 PRADO Insuffisance cardiaque
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014
Enjeux et objectifs du programme
Répondre à une volonté croissante des patients
Optimiser le retour à domicile en suscitant les complémentarités et en évitant les hospitalisations
inutiles
Adapter et renforcer le suivi post hospitalisation
Accompagner l’évolution des
techniques médicales qui favorisent le développement des pratiques en ambulatoire
et des hospitalisations plus courtes
Adapter les circuits de prise en charge aux besoins du patient
Permettre au patient de
retourner au domicile dès que l’hospitalisation n’est plus
nécessaire et répondre à sa demande
4 PRADO Insuffisance cardiaque
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014
3 volets PRADO en cours de déploiement
PRADO Maternité Mise en relation de la parturiente (ayant accouché
par voie basse ou césarienne sans complications d’un enfant unique) avec la SFL de son choix
Généralisation depuis 2012
Plus de 126 055 adhésions en 2014
3 625 SFL ont participé au programme en 2014
Principe Déploiement
PRADO Orthopédie
Mise en relation du patient opéré d’une des 23 interventions de la liste HAS* avec l’IDEL et/ou le MKL de son choix + possibilité de bénéficier d’une aide à
la vie (portage de repas et/ou aide ménagère)
Généralisation en 2014
2 973 adhésions en 2014
1200 IDEL, 923 MKL et plus de 1400 MT ont participé au programme en 2014
* Actes chirurgicaux et orthopédiques ne nécessitant pas, pour un patient justifiant des soins de masso-kinésithérapie, de recourir de manière générale à une hospitalisation en vue de la dispensation des soins de suite et de réadaptation. recommandations HAS, mars 2006 complétées en 2008
PRADO
Insuffisance cardiaque
Mise en relation du patient ayant subi une décompensation cardiaque avec l’IDEL, le MT et le
cardiologue de son choix
Accompagnement jusqu’à 6 mois
Expérimentation depuis 2013
Près de 500 adhésions en 2014
433 IDEL formées ont participé au programme en 2014
Des travaux sont en cours pour étendre le programme sur les thèmes de la BPCO et des plaies chroniques
Etat de santé Âge
PRADO Insuffisance cardiaque
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014 5
Principe général : Mise en relation du patient déclaré éligible au service par l’équipe médicale avec le ou les PS libéraux de son choix
Les grands principes du PRADO
Équipe médicale en
établissement
Hospitalisation
Conseiller
Assurance
Maladie
Médecin
Traitant Cardiologue
Prestataires aide à la vie
Retour au domicile
Pa
rco
urs
pa
tie
nt
Le conseiller de l’Assurance Maladie est un facilitateur entre les professionnels de santé de ville et le patient pour son retour à domicile et n’intervient pas dans les décisions médicales
IDEL
PRADO Insuffisance cardiaque
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014 6
A domicile
Le CAM est un interlocuteur administratif du patient ainsi qu’un relais vers d’autres acteurs si besoin
Durant l’hospitalisation
Le programme s’adresse aux patients éligibles qui le souhaitent dès que l'hospitalisation n'est plus jugée nécessaire par l’équipe médicale
L’équipe médicale décide de l’éligibilité au programme et de la date de sortie du patient
S’il n’en connaît pas, le patient choisit un ou des PS libéraux à l’aide de la liste de l’ensemble des PS de la circonscription et des circonscriptions limitrophes (issue d’Ameli direct) présentée par le CAM
Le CAM présente l’offre au patient éligible dans sa chambre
Le patient est libre d’accepter ou de refuser l’offre (sans incidence sur ses remboursements)
Le CAM vérifie que la 1ère visite de PS a bien eu lieu en appelant le patient le lendemain de la visite
Le patient signe le bulletin d’adhésion pour valider son inscription
Tout au long du programme
Pour toute question d’ordre médical, le patient est orienté vers son médecin traitant et/ou les PS qui le suivent
Le PRADO intervient en complémentarité des dispositifs existants
Liste des éléments fondamentaux du programme PRADO
7 PRADO Insuffisance cardiaque
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014
Contexte, enjeu et présentation du programme
Présentation du programme pour IC
Accompagnement des PSL
Un accompagnement complémentaire sur l’aide à la vie
Mise en œuvre du programme
Sommaire
1
2
3
4
5
8 PRADO Insuffisance cardiaque
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014
72 872 patients hospitalisés sont
rentrés à domicile (éligibles au
programme PRADO)
(Hors patients placés dans des structures médicalisées, EHPAD, HAD)
L’Assurance Maladie propose une offre de suivi à domicile sur une période de 6 mois suivant l’hospitalisation, période à plus fort risque pour ces patients, afin de diminuer ces taux de réhospitalisation (-30%) et de mortalité (-20%)
Initialisation du suivi médical Accompagnement
attentionné Aide à la vie
La population des insuffisants cardiaques (environ 400 000 personnes du régime général) se caractérise par des
taux élevés de réhospitalisation et de mortalité à moyen terme
36 % de patients réhospitalisés au moins 1 fois dans les 6 mois* pour IC
(avec 1,6 réhospitalisations IC / patient réhospitalisé pour IC)
96 000 patients RG ont été hospitalisés pour décompensation cardiaque en 2013
(patients du régime général hors SLM, hospitalisés avec un séjour dont le diagnostic principal est I500 « Insuffisance cardiaque
congestive » , I501 « Insuffisance ventriculaire gauche » ou I509 « Insuffisance cardiaque, sans précision », hors patients en ALD15, en
dialyse ou décédés lors de leur 1er séjour de l’année)
L’offre est composée de 3 volets suivants :
16 % de décès dans les 6 mois suivant l’hospitalisation
* Calculé uniquement pour les patients hospitalisés pour DC au 1er semestre 2013
Source : PMSI MCO 2013
Le PRADO IC : une offre de service de l’Assurance Maladie pour les
insuffisants cardiaques
9 PRADO Insuffisance cardiaque
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014 Page courante
Le programme s’appuie sur des analyses scientifiques convergentes
Sources :
- ALISTER FA., STEWART S., FERRUA S., McMURRAY J. Multidisciplinary strategies for the management of heart failure patients at high risk for admission: a systematic review of randomized trials.
JACC, 2004. 44: 810-9.
- GONSETH J., GUALLAR-CASTILLON P., BANEGAS JR., RODRIGUEZ-ARTALEJO FR. The effectiveness of disease management programmes in reducing hospital readmission in older patients with heart
failure: a systematic review and meta-analysis of published reports. European heart journal, 2004. 25 : 1570-95
- HOLLAND R., BATTERSBY J., LENAGHAN E., SMITH J. and HAY L. Systematic review of multidiscipinary interventions in heart failure. Heart, 2005. 91 : 899-906
- PHILLIPS CO., WRIGHT SM., KERN DE., SINGA RM., SHEPPERD S. and RUBIN HR. Comprehensive discharge planning with postdischarge support for older patients with congestive heart failure: a
meta-analysis. JAMA, 2007. 291, n°11 : 1358-67
- ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012,The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European
Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA)of the ESC : European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847
La littérature scientifique montre, avec un niveau de preuve élevé, que les programmes d’accompagnement
des patients insuffisants cardiaques ont un impact fort en termes de
Baisse de la mortalité (13 à 25 %)
Réduction des hospitalisations pour
décompensation cardiaque
(25 à 30 %)
Réduction des hospitalisations toutes
causes (12 à 20 %)
PRADO Insuffisance cardiaque
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014 10
GUIDE DU PARCOURS DE SOINS
Insuffisance cardiaque publié en février 2012
Détermine le suivi minimal après une hospitalisation
pour décompensation :
consultation par le médecin traitant dans la
semaine après la sortie d’hospitalisation
consultation de contrôle par le cardiologue : 1
semaine à 2 mois après la sortie
Préconise une coordination des professionnels, une
implication du patient dans sa prise en charge et une
optimisation des traitements pharmacologiques et non
pharmacologiques par les médecins
Haute Autorité de Santé (HAS)
Validation du parcours élaboré par la CNAMTS
Validation du contenu scientifique des outils
Élaboration du e-learning pour la formation des IDEL
Aide à la sélection des établissements
expérimentateurs
Information des chefs de service des CHU des sites
expérimentateurs et de ceux de l’extension
Elle a été associée dans le cadre de l’élaboration du
programme et participe à son évaluation
Société Française de Cardiologie (SFC)
Le programme de l’Assurance Maladie s’appuie sur des
recommandations de la HAS et de la SFC
PRADO Insuffisance cardiaque
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014 11
Eléments clés du programme PRADO IC
Objectif Anticiper les besoins du patient liés à son retour à domicile
et fluidifier le parcours hôpital - ville
Cible
Un programme réservé aux patients :
Hospitalisés pour décompensation cardiaque
Jugés éligibles au programme par l’équipe médicale dans la grille d’éligibilité
Affiliés au régime général (hors SLM)
Contenu
Un accompagnement personnalisé pour faciliter le retour à domicile
Une prise en charge par un IDEL spécialement formé, un cardiologue et un médecin
généraliste
Un programme d’éducation et d’incitation à l’auto-surveillance
Une aide à la vie temporaire, pour certains patients, prise en charge par l’Assurance
Maladie sous conditions de ressources
Rôle du
conseiller de l’Assurance
Maladie
Facilitateur entre les professionnels de santé en ville et à l’hôpital pour organiser une
prise en charge efficace du patient à son retour à domicile
Interlocuteur privilégié du patient pour les questions d’ordre administratif et non médical
Le programme n’est pas assimilé à de l’Hospitalisation A Domicile (HAD)
12 PRADO Insuffisance cardiaque
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014
Les 6 étapes de l’offre PRADO insuffisance cardiaque
Éligibilité du patient au programme par l’équipe médicale et date de sortie
Information et adhésion du patient par le CAM
Prises de rendez-vous par le CAM avec les PS libéraux
Prise en charge par les professionnels de santé(IDEL, MT, cardiologue)
et les prestataires d’aide à la vie
Pendant l’hospitalisation
De retour à domicile
1
2
3
6
Remise au patient du carnet de suivi par l’équipe médicale Sortie d’hospitalisation
5
Initiation de la démarche d’aide à la vie si nécessaire
4
13 PRADO Insuffisance cardiaque
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014
De retour à domicile : la prise en charge autour du patient
CAM
Médecin traitant Cardiologue
IDEL
Prestataire aide à la vie
Objectif pour le patient : Être pris en charge par les professionnels de santé libéraux qu’il a sélectionnés 6
Patient
Réalise les séances
hebdomadaires de surveillance et d’éducation à l’aide du
carnet de suivi
Coordonne le suivi de son patient en lien avec le
cardiologue et l’IDEL
Réalise une consultation précoce dans les 7 jours et une consultation longue 2 mois après la sortie d’hospitalisation
Assure la livraison des repas et/ou l’aide
ménagère auprès du patient, en coordination avec les services sociaux de
l’AM ou CARSAT
Assure une consultation 1 mois après la sortie d’hospitalisation et le suivi en coordination avec le médecin traitant
contacte le patient par téléphone
Au 8ème jour : s’assure que le 1er rendez-vous avec le médecin traitant et l’IDEL ont bien eu lieu
Au 2ème mois : s’assure que le rendez-vous avec le cardiologue a bien eu lieu et décision du MT de poursuite des visites IDEL lors de la consultation longue
Au 6ème mois : réalise un bilan de
satisfaction avec le participant
14 PRADO Insuffisance cardiaque
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014
Le détail du parcours proposé sur la base du guide HAS
Avant la sortie 3e au 6e mois
du programme 1er et 2e mois du
programme
Organisation du retour à
domicile
Rappels
d’éducation
&
surveillance
Rencontre avec le CAM à l’hôpital
Éducation éventuellement réalisée par l’équipe
hospitalière
Tronc commun
NYHA IV
et
NYHA III
NYHA II
et
NYHA I
1 visite hebdomadaire réalisée par une IDEL formée
par e-learning
8 visites
Suivi spécifique
Bilan final
Poursuite avec une visite bimensuelle par une IDEL formée
8 visites
Organisation 1er RDV MT, cardiologue, IDEL
Suivi de la réalisation
des 1ers RDV (MT + IDEL)
Bilan
à 2 mois
Consultation dans les 8
jours
Consultation
longue à 2 mois
+ coordination
avec le
cardiologue
Consultations
médecin traitant
Consultations
cardiologue Consultation après 1 mois
+ Consultations MT et cardiologue en fonction des besoins du patient
15 PRADO Insuffisance cardiaque
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014
Remet le carnet de suivi à l’équipe médicale après avoir renseigné la date des 1ers RDV et ses
coordonnées
Pendant l’hospitalisation : prise des rendez-vous par le CAM
Objectif du conseiller de l’Assurance Maladie : Organiser le premier rendez vous du patient
avec les professionnels de santé libéraux à sa sortie d’hôpital 3
Contacte l’IDEL sélectionné par le patient (disponibilité, organisation du premier rendez-vous
et formation si nécessaire)
Visite ou contact téléphonique d’un Médecin Conseil de l’Assurance Maladie
auprès du Médecin Traitant lors de l’inclusion du 1er patient
Lui envoie ou remet le « kit MT »
Contacte le médecin traitant pour organiser le 1er rendez-vous dans les 7 jours après
la sortie d’hospitalisation et l‘informe de l’adhésion de son patient
Contacte le cardiologue de ville (lorsqu’il n’y a pas de rendez-vous fixé avec le cardiologue
hospitalier)pour consultation 1 mois après la sortie d’hospitalisation
16 PRADO Insuffisance cardiaque
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014
Le carnet de suivi a deux objectifs :
Pour le patient : l’ informe sur sa maladie, son suivi, son traitement et l’aide à l’auto-surveillance
Pour les PS : facilite le suivi du patient, la coordination et la communication entre les PS Il est remis par l’équipe médicale au patient à la sortie d’hospitalisation
Rendez-vous
Numéros
d’urgence
Coordonnées des
professionnels de
santé et des
services sociaux
Rendez-vous
planifiés des
professionnels de
santé et des
prestataires d’aide
à la vie (si
nécessaire)
Le carnet de suivi : outil pour aider le patient à se prendre en charge
Support d’éducation
Insuffisance
cardiaque
Signes d’alerte
Alimentation
hyposodée
Traitements
Activité physique
adaptée
Auto-surveillance
Auto-surveillance
du poids
Détection des
signes d’alerte
Surveillance PS
Surveillance IDEL
Surveillance
médecins /liaison
IDEL/ adaptation
thérapeutique
Bilan IDEL et
médecin des deux
premiers mois de
suivi
17 PRADO Insuffisance cardiaque
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014
Le carnet de suivi : rendez-vous avec les Professionnels de Santé Libéraux
5
18 PRADO Insuffisance cardiaque
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014
Le carnet de suivi : support éducationnel
5
19 PRADO Insuffisance cardiaque
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014
Le carnet de suivi : auto-surveillance
5
20 PRADO Insuffisance cardiaque
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014
Le carnet de suivi : surveillance par les Professionnels de Santé
5
21 PRADO Insuffisance cardiaque
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014
Contexte, enjeu et présentation du programme
Présentation du programme pour l’IC
Accompagnement des PSL
Un accompagnement complémentaire sur l’aide à la vie
Mise en œuvre du programme
Sommaire
1
2
3
4
5
PRADO Insuffisance cardiaque
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014 22
Feuille de soins non « cerfatisée » utilisable
dans le cadre de la phase « expérimentale » du PRADO
insuffisance cardiaque
uniquement pour les actes infirmiers de surveillance et
de suivi pour ce programme PRADO
imprimée localement
Facturation des séances IDEL de surveillance et de suivi
Cotation de séance codée RAD
ne se cumule pas avec une prise en charge dans le
cadre de la démarche de soins infirmiers prévue au titre
XVI, chapitre 1er article de la NGAP
n’autorise pas la majoration de coordination MCI
tarif d’une visite estimé à12,60€ sur la base d’un AMI 4 + frais
de déplacement conformément à l’article 13 de la NGAP
Feuille de soins à adresser à la CPAM accompagnée de
la prescription médicale
Prescription des 8 premières séances de surveillance
et d’éducation à domicile par l’IDEL
Les huit séances supplémentaires prescrites par le
médecin traitant (prescription complémentaire lors de
la consultation longue)
PRADO IC
23 PRADO Insuffisance cardiaque
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014
L’AM envoie une
attestation de
formation à l’ IDEL
Code d’accès
fourni à l’IDEL
Formation sur le site
SFC
Par le CAM suite à la
désignation par le
patient
5 diaporamas de
formation
Test de
connaissances : 3
cas cliniques
Temps nécessaire
estimé : 2 à 3 heures
Formation en e-learning pour les IDEL préalable
à la prise en charge des patients
Transmission du
listing des IDEL
formées
24 PRADO Insuffisance cardiaque
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014
Pour le cardiologue
Pour le médecin traitant
Rôle et rémunération des Médecins Traitants et Cardiologues
Rôle :
Mettre en place la coordination avec une consultation dans les 8 jours suivant la sortie d’hospitalisation
Réaliser une consultation longue deux mois après la sortie d’hospitalisation (+ suivi habituel)
Pour le bilan à 2 mois, le médecin généraliste cote une C+MIC
(ou V+MD+MIC)
Cette consultation est valorisée à hauteur de 46€ par l’application d’une
majoration pour les médecins généralistes de secteur 1 et ceux de secteur 2
signataires du contrat d’accès aux soins
Elle ne peut être tarifée qu’une seule fois, 2 mois après l’hospitalisation du
patient pour décompensation cardiaque
Rôle :
Assure une consultation systématique 1 mois environ après la sortie d’hospitalisation
Gère en collaboration avec le médecin traitant toute situation cardiologique complexe
Pas d’acte spécifique mais consultation systématique à 1 mois
Rappel : 2/3 des patients ne consultent pas de cardiologue dans les 2 mois
suivant une hospitalisation pour décompensation cardiaque
25 PRADO Insuffisance cardiaque
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014
Contexte, enjeu et présentation du programme
Présentation du programme pour l’IC
Accompagnement des PSL
Un accompagnement complémentaire sur l’aide à la vie
Mise en œuvre du programme
Sommaire
1
2
3
4
5
26 PRADO Insuffisance cardiaque
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014
L’Assurance Maladie peut proposer une participation financière pour
les patients ayant besoin d’aide à la vie
Objectif : favoriser le retour à domicile des patients nécessitant temporairement un soutien à la vie quotidienne
en participant au financement
Cible
Contenu
Durée
Modalités
Les patients avec besoin d’aide à la vie sont identifiés par l’équipe médicale dans
la grille d’éligibilité et signalés au service social par le CAM
Aide ménagère (ménage, repas, courses) et/ou portage de repas sous forme d’un
nombre d’heures modulable jusqu’à 20h/mois
1 mois renouvelable (maximum 3 mois)
Prestation sous conditions de ressources
Le service social de la CARSAT assure le suivi à domicile (vérification de la mise en
route du dispositif, visite à domicile en cas de renouvellement)
Le dossier « demande d’accompagnement à la sortie d’hospitalisation »
(commun CNAV/CNAMTS)
Le barème de ressources
(commun CNAV/CNAMTS) Outils
4
A noter que les patients peuvent souvent aussi bénéficier de telles prestations via leur complémentaire
27 PRADO Insuffisance cardiaque
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014
Contexte, enjeu et présentation du programme
Présentation du programme pour l’IC
Accompagnement des PSL
Un accompagnement complémentaire sur l’aide à la vie
Mise en œuvre du programme
Sommaire
1
2
3
4
5
28 PRADO Insuffisance cardiaque
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014
PRADO Insuffisance cardiaque : Etat du déploiement (au 19/09)
Évolution du programme depuis son lancement jusqu’à fin août 2014
Zoom 2014 (jusqu’au 19/09/2014)
Près de 484 patients ont adhéré
au PRADO
Taux d’adhésion de 81%
551 IDEL formées
INSUFFISANCE
CARDIAQUE
86% 68% 75% 73% 74%
75% 79%
80%
82% 82%
82% 82%
82%
82% 82%
81%
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Nombre d'adhésions en cumulé Nombre de refus en cumulé
Plus de 695 patients
ont adhéré au programme
PRADO Insuffisance cardiaque
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014 29
Répartition des patients hospitalisés pour décompensation cardiaque
avec mode de sortie domicile par département de l’établissement MCO
Source : PMSI MCO 2013 RG hors SLM
6 premiers sites de
l’expérimentation
PRADO Insuffisance cardiaque
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014 30
des patients bénéficient de l’aide à la vie
Profil du patient adhérant au PRADO IC en 2014 Statistiques issues de la saisie des CAM (bilan à J+15) (au 19/09)
INSUFFISANCE
CARDIAQUE
Stade initial du patient
NYHA 2
NYHA 2
76 ans
des patients utilisent le
carnet de suivi
*Données déclaratives des patients interrogés
des patients trouvent utiles les
messages éducatifs du
carnet de suivi
des patients trouvent le
suivi du poids du
carnet de suivi utile
51
185
119
76
53
>90 ans 80-89 ans 70-79 ans 60-69 ans <60 ans
18%
50
40
30
20
10
0
NYHA 4
4%
NYHA 3
40%
51%
NYHA 1
5%
60
Rennes 16%
Strasbourg 13%
Rouen 24%
Nancy 12%
Bordeaux 21%
Amiens 14%
Femmes
44%
Hommes
56%
92%*
97%*
94%*
57% 39%
4%
Très satisfaite Satisfaite
Plutôt pas satisfaite
PRADO Insuffisance cardiaque
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014 31
Extension
à d’autres
territoires
La vague d’extension permet de couvrir l’ensemble des régions
Extension du programme à 22 nouveaux sites
Territoires de l’expérimentation
Territoires pour l’extension
32 PRADO Insuffisance cardiaque
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014
Premières inclusions de patients dans les établissements sélectionnés pour l’expérimentation:
Hôpital du Pays d’Autan et Polyclinique du Sidobre
Évaluation avant généralisation
France entière…
Calendrier du déploiement dans le département
Décembre 2014