Upload
alfina-rahmi
View
113
Download
14
Embed Size (px)
DESCRIPTION
makalah
Citation preview
Laporan KasusHemiparese Sinistra Spastic, Parese N.VII Sinistra Tipe Sentral, Parese N.XII Sinistra tipe Sentral et causa Stroke Non HemorragicOleh : Ricky Dwi Putra S.KedPembimbing : dr. Budiman Juniwijaya,Sp.S
Status Penderita NeurologiNama : Tn. AUmur : 60 TahunJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : Jalan Tembok Baru No.332Agama : IslamMRS Tanggal: 17 Juni 2015
ANAMNESA Penderita di rawat di bangsal penyakit saraf
RSUD BARI karena kesulitan berjalan yang disebabkan oleh kelemahan pada lengan dan tungkai kiri secara tiba-tiba.
Sejak ± 1 hari SMRS saat penderita sedang berjalan tiba-tiba mengalami kelemahan pada lengan dan tungkai kiri tanpa disertai penurunan kesadaran. Saat serangan, penderita tidak mengeluh sakit kepala, mual tidak ada, muntah tidak ada, kejang tidak ada, dan tidak ada gangguan pada sisi yang lemah. Pada saaat serangan, penderita tidak mengeluh jantung berdebar-debar dan tidak sesak nafas. Kelemahan pada pada lengan dan tungkai kiri sama berat.
Sehari-hari penderita mengguanakan tangan kiri. Penderita dapat mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan, maupu isyarat. Mulut mengot ada, bicara pelo ada.
Riwayat Hipertensi ada ± 2 tahun tidak terkontrol. Riwayat DM tidak ada. Riwayat Kelainan jantung tidak ada.
Keluhan ini diderita untuk yang ketiga kali. Pertama kali terjadi kelemahan pada lengan dan tungkai kanan kurang lebih 5 tahun yang lalu. Kedua kali terjadi kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan tetapi os lupa kapan kejadiannya.
PEMERIKSAAN (Tanggal 30 Maret 2015)
Status Praesens Status InternusKesadaran : Compos mentis (E:4, M:6, V:5)Suhu Badan : 35,8ºC Jantung: S1 & S2 N, M (-), G (-)Nadi : 80 x/m Paru-paru: vesikuler (+/+) N, Rh (-), WH(-)Pernapasan : 20 x/m Hepar: tidak terabaTD : 170/100 mmHg Lien: tidak teraba
Anggota Gerak: lihat status neurologikusGenitalia: tidak diperiksa
Sikap : kooperatifEkspresi Muka : SesuaiPerhatian : adaKontak Psikis : ada
Status Psikiatrikus
Status Neurologikus KEPALABentuk : brachiocephaliUkuran : normocephaliSimetris : simetris LEHERSikap : lurusDeformitas : tidak adaTorticolis: tidak ada Tumor : tidak adaKaku kuduk : tidak ada Pembuluh darah: tidak ada
SYARAF-SYARAF OTAK
N.I : Tidak dapat diperiksaN.II : Tidak dapat diperiksaN.III, IV, VI : Tidak dapat diperiksaN.V : Tidak dapat diperiksaN.VII : Parese Sinistra tipe SentralN.VIII : Tidak dapat diperiksa N.IX, X : Tidak dapat diperiksaN.XI : Tidak dapat diperiksaN.XII : Parese Sinistra tipe Sentral
N.Facialis Motorik Kanan Kiri
Mengerutkan dahi simetrisMenutup mata lagophtalmus (-) lagophtalmus (-)Menunjukkan gigi tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Lipatan nasolabialis tidak ada kelainan Sebelah Kiri Tertinggal
Bentuk MukaIstirahat simetrisBerbicara/bersiul Pelo Sensorik2/3 depan lidah tidak diperiksa OtonomSalivasi normalLakrimasi normalChvostek’s sign tidak ada
N.HypoglossusKanan Kiri
Mengulurkan lidah Deviasi ke kiriFasikulasi tidak adaAtrofi papil tidak adaDisartria tidak ada
COLUMNA VERTEBRALISKyphosis : tidak adaLordosis : tidak adaGibbus : tidak adaDeformitas : tidak adaTumor : tidak adaMeningocele : tidak adaHematoma : tidak adaNyeri ketok : tidak ada
Fungsi Motorik LENGAN Kanan Kiri
Gerakan cukup kurangKekuatan 5 3Tonus normal lebih kenyal
Refleks fisiologisBiceps normal ↑Triceps normal ↑Periost radius menurun ↑ Periost ulna normal ↑
Refleks patologisHoffman Ttromner ( - ) ( - )Trofik Eutrofi
Fungsi Motorik TUNGKAI Kanan Kiri
Gerakan cukup kurangKekuatan 5 3Tonus normal lebih kenyal
Refleks fisiologisKPR normal normalAPR normal normal
Refleks patologisBabinsky tidak ada tidak adaChaddock tidak ada tidak adaOppenheim tidak ada tidak adaGordon tidak ada tidak adaSchaeffer tidak ada tidak adaRossolimo tidak ada tidak adaMendel Bechterew tidak ada tidak ada
Refleks kulit perutAtas tidak dilakukan pemeriksaan Tengah tidak dilakukan pemeriksaan Bawah tidak dilakukan pemeriksaan SensorisTidak Ada Kelainan
FUNGSI VEGETATIFMiksi : tidak ada kelainanDefekasi : tidak ada kelainanEreksi : tidak diperiksa
GEJALA RANGSANG MENINGEALTidak ada
GAIT DAN KESEIMBANGANBelum bisa dinilai
GERAKAN ABNORMALTidak ada
FUNGSI VEGETATIFTidak ada kelainan
FUNGSI LUHURTidak ada kelainan
PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium (16/6/2015)
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMALHb 11,8 g/dl 14 – 16
Leukosit 7.200 /ul 5000 - 10000
Trombosit 323.000 /ul 150.000 - 400.000
Hematokrit 35 % 40 – 48
Hitung jenisBasofilEosinofilBatangSegmenLimfositMonosit
024
68206
%%%%%%
0 - 11 - 32 - 6
50 - 7020 - 402 – 8
Glukosa Sewaktu 99 mg/dl < 180
Ureum 18 mg/dl 8 - 25
Kreatinin 1,0 mg/dl 0,6 – 1,3
Uric Acid 4,1 mg/dl 2,4 – 5,7
Trigliserid 81 mg/dl <0,75
Cholesterol total 111 mg/dl <200
HDL 38 mg/dl >50
LDL 57 mg/dl <130
URINE : tidak diperiksaFAECES : tidak diperiksaLIQUOR CEREBROSPINALIS : tidak diperiksa
PEMERIKSAAN KHUSUSRontgen foto cranium :tidak ada kelainan Rontgen foto thoraks :tidak dilakukan pemeriksaanRontgen foto columna vertebralis :tidak dilakukan pemeriksaanElectroencephalography :tidak dilakukan pemeriksaanArteriography :tidak dilakukan pemeriksaanElectrocardiography :dilakukan pemeriksaanPneumography :tidak dilakukan pemeriksaanLain-lain :rencana CT Scan kepala
DIAGNOSA KLINIK : Hemiparese Sinistra tipe spastik + Parese Nn.VII sinistra tipe sentral + Parese Nn.XII sinistra tipe sentral
DIAGNOSA TOPIK : Capsula Interna Hemsiperium dextra
DIAGNOSA ETIOLOGI Trombosis cerebri
DIAGNOSA
• Perawatan Bed restDiet nasi biasa
• Medikamentosa IVFD Ringer Laktat gtt xx/mnt Inj. Citicolin 2x1 500 mg Inj. Ranitidine 2x1 ampNeurodex 1x1 tab Amlodipin tab 1x5 mg Aspilet 1 x 80 mg
PENGOBATAN
Quo ad Vitam : dubia ad bonamQuo ad Functionam: dubia ad bonam
PROGNOSA
DISKUSIDiagnosis Banding Topik
* Jadi, kemungkinan lesi di cortex Hemisferium cerebri sinistra
dapat disingkirkan
1. Lesi di korteks hemisferium serebri
sinistra
Pada penderita ditemukan gejala:
- Defisit motorik (hemiparese
sinistra)
Hemiparese dextra tipe spastik
- Gejala iritatif Tidak ada kejang pada sisi yang
lemah
- Gejala fokal (kelumpuhan tidak
sama berat)
Kelemahan lengan dan tungkai
dextra sama berat
- Defisit sensorik pada sisi yang
lemah
Tidak ada kelainan
2. Lesi di subkorteks hemisferium serebri
sinistra
Pada penderita ditemukan
gejala:
- Defisit motorik Hemiparese sinistra tipe spastik
- Afasia motorik Tidak ada afasia motorik
* Jadi kemungkinan lesi di subkorteks serebri hemisferium sinistra dapat disingkirkan.
3. Lesi di kapsula interna
hemisferium cerebri sinistra
Pada penderita ditemukan gejala:
- Hemiparese/hemiplegi typica Hemiparese dextra tipe spastik
- Parese n.VII sinistra sentral Nasolibialis kiri tertinggal
- Parese n.XII sinistra sentral Lidah Deviasi Kiri
- Kelemahan sisi yang lumpuh
sama berat
Kelemahan sisi yang lumpuh sama
berat
Jadi kemungkinan lesi di kapsula interna hemisferium dextra belum dapat disingkirkan
Kesimpulan Diagnosis topik : Lesi di kapsula interna hemisferium cerebri sinistra
Diagnosis Banding Etiologi1.Hemoragia serebri 2.Emboli serebri 3.Trombosis serebri
1. Hemoragia serebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:
- Kehilangan kesadaran > 30 menit - tidak ada kehilangan kesadaran >
30 menit
- Terjadi saat aktifitas - Terjadi saat aktivitas
- Didahului sakit kepala, mual
danmuntah
- Tanpa didahului sakit kepala, tanpa
disertai muntah dan mual
- Riwayat hipertensi - ada riwayat hipertensi
Jadi kemungkinan etiologi hemoragia serebri dapat disingkirkan.
2. Emboli serebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan
gejala:
- Kehilangan kesadaran < 30 menit - tidak terjadi penurunan
kesadaran< 30 menit
- Ada artrial fibrilasi - Tidak ada atrial fibrilasi
- Terjadi saat aktifitas - Terjadi saat Aktivitas
*Jadi kemungkinan etiologi emboli serebri dapat disingkirkan.
3. Trombosis serebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:
- Tidak ada kehilangan kesadaran - Tidak terjadi kehilangan kesadaran
- Terjadi saat bangun tidur
- Terjadi saat istirahat
- Tidak Terjadi saat bangun tidur
- Terjadi saat istirahat
*Jadi kemungkinan etiologi trombosis serebri belum dapat disingkirkan.
Kesimpulan Diagnosis Etiologi : Trombosis serebri
DISKUSIDiagnosa Klinis :
Hemiparese Sinistra Tipe Spastik, Parese N.VII sinistra tipe sentral, Parese N.XII sinistra tipe sentral
Diagnosis Topik :Lesi di capsula interna hemisperium dextra
Diagnosis Etiologi: Stroke Non Hemorragik,Trombosis serebri
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi STROKE
• Manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, selama lebih dari 24 jam atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab lain selain gangguan vaskuler
FAKTOR RESIKO
faktor resiko stroke non hemoragik, yakni:•Usia lanjut (resiko meningkat setiap pertambahan dekade)
•Hipertensi
•Merokok
•Penyakit jantung (penyakit jantung koroner, hipertrofi ventrikel kiri, dan fibrilasi atrium kiri)
•Hiperkolesterolemia
•Riwayat mengalami penyakit serebrovaskuler
Serangan Iskemia Sepintas (Transient Ischemic Attack (TIA)
Defisit Neurologik Iskemia Sepintas/Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND).
Stroke progresif (Progressive Stroke/Stroke in evolution)Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke)
KLASIFIKASI
EmboliYang dilepaskan o/arteria karotis atau vertebralisEmbolisasi kardiogenikEmbolisasi gangguan sistemik
TrombosisTempat terjadinya tersernig adalah titik percabangan arteri
serebral utama pada daerah distribusi dari arteri karotis interna
Turbulensi aliran darah (stenosis arteri),polisetemia,vasokontriksi berkepanjangan o/gangg migren
ETIOLOGI
Infark iskemik serebri berhubungan dengan aterosklerosisMenyempitnya lumen pembuluh darah – insufisiensi aliran darahOklusi mendadak Pembuluh darah karena terjadinya trombus
Adapun faktor aliran darah Keadaan Pembuluh darahKeadaan darah : viskositas ↑, Ht ↑- aliran darah melambatKelainan jantung
PATOFIOLOGI
PATOFISIOLOGIADO ↓ pada batas kritis (18 ml/100 gr otak/menit)
Penekanan aktivitas neural tanpa perubahan
struktural sel
Penumbra sistemik (relatif inaktif tetapi msh viable)
ISKEMIA 3 Jam pertama
Kenaikan kadar air dan Na di
substansia grisea
12-48 jam
Kenaikan progresif kadar air
dan Na di subsansia alba
Edema otak diperberat dan
TIK ↑
Sumbatan pembuluh darah
sentral
ISKEMIA BERAT SAMPAI INFARK
PATOFIOLOGI
GEJALA KLINIK berdasarkan arteri yang tersumbat Arteri Serebri Media- Hemisperium kontralateral- Hipestesi kontralateral- Hemianopsia ipsilateral- Disfagia- Afasia- Perbedaan kelemahan pada ext superior dan inferiora.
Arteri Serebri Anterior- Gangguan Bicara- Penurunan tingkat kesadaran- Kelemahan kontralateral- Defisit sensorik kontralateral- Demensia- Inkontinensia Uri
GEJALA KLINIK berdasarkan arteri yang tersumbat Arteri Serebri Posterior- Kebutaan kortikal- Agnosia visual- Penurunan kesadaran- Hemiparese kontralateral- Gangguan memori Arteri Vertebrobasiler- Defisit N. Cranialis ipsilateral- Defisit motorik kontralateral- Vertigo- Peningkatan reflek tendon- Babynski bilateral Arteri Carotis interna- Buta satu mata
Laboratorium Darah RutinNa KGDSBiomarker Jantung
Radiologi CT-ScanCT-Angiografi ECGFoto Thoraks
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Stadium hiperakutDiberi O2 2L/menitCairan kristaloid/koloid, hindari dekstrosa atau salin dalam H2ODilakukan CT-Scan otak, EKG, Foto Toraks,Pemeriksaan lab darah perifer lengkap dan jumlah trombosit, PT/INRT, APTT, Glukosa darah, kimia darah (termasuk elektrolit), jika hipoksia dilakukan analisis gas darahDukungan mental kepada pasien dan penjelasan supaya keluarga tetap tenang.
PENATALAKSANAAN
PENGOBATAN UMUM-Letakkan kepala pasien pada posisi 300, kepada dan dada pada satu bidang, ubah posisi tidur tiap 2 jam, mobilisasi bertahap jika hemodinamik stabil.
-Bebaskan jalan napas, beri O2 1-2 L/menit sampai didapatkan hasil analisis gas darah, jika perlu dilakukan intubasi. Demam = dg kompres + antipiretik, kateterisasi intermiten
-Nutrisi dg cairan isotonik, kristaloid atau koloid 1500-2000 mL dan elektrolit sesuai kebutuhan, hindari glukosa atau salin isotonik. Jika gg. Meaelan atau kesadaran menurun >> pasang nasogastrik.
PENATALAKSANAAN
PENGOBATAN KHUSUSuntuk reperfusi dengan pemberian antiplatelet seperti aspirin dan anti koagulan, atau yang dianjurkan dengan trombolitik rt-PA (recombinant tissue Plasminogen Activator). Dapat juga diberi agen neuroproteksi, yaitu sitikolin atau pirasetam (jika didapatkan afasia)10.
PENATALAKSANAAN
SIRIRAJ Score (2,5 x S) + (2 x M) + (2 x N) + (0,1 x D) – (3 x A) – 12 =(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 100) – (3 x 1) – 12 =0 + 0 + 0 + 10 + 3 – 12 =1Ket S : Kesadaran M : Muntah N : Nyeri Kepala D : Diastolik A : AteromaInterpretasi
> 1 : Stroke Hemorragik-1 > 1 : Borderline< -1 : Stroke Non Hemorragik
ALGORITMA GADJAH MADA