Responsi Kasus

CKD e.c HKD

Siti Maryam Pratiwi4151141479

Identitas PasienNama : Ny. TMUsia : 47 tahunJenis Kelamin : WanitaAlamat : JL. Poncol Utara No. 6 RT 003/002 Jabatan/Pekerjaan : PNSTanggal Masuk : 15-11-2015Dikirim oleh : UGDRuang Rawat : IXNomor Medrec :430386Tgl. Diperiksa (Co-ass): 16-11-2015

Keluhan Utama : Perut menbesarAnamnesa Khusus :

Pasien mengeluhkan perut membesar sejak 2 bulan yang lalu. Perut dirasakan berangsur –angsur membesar. Keluhan perut membesar didahului dengan bengkak di mata.

Keluhan disertai dengan sesak terutama dirasakan saat pasien tidur terlentang. Keluhan perut membesar disertai keluhan lemah badan namun pasien masih dapat beraktivitas. Selain itu pasien mengeluhkan nyeri ulu hati dan gatal seluruh tubuh. Pasien mengeluhkan buang air kecil tidak lampias, dan jumlah air kemih sedikit dan jarang buang air kecil. Pasien juga mengeluhkan sulit tidur, mual muntah, dan rambut rontok

Tidak terdapat keluhan buang air besar berwarna hitam seperti aspal dan muntah darah berwarna hitam seperti kopi, maupun riwayat sakit kuning sebelumnya. Tidak terdapat keluhan sesak saat beraktifitas maupun sesak ketika malam hari.Keluhan perut membesar tidak didahului dengan demam tinggi, mimisan, gusi berdarah, maupun bintik kemerahan di kulit yang tidak hilang dengan penekanan. Keluhan perut membesar tidak disertai dengan nyeri seluruh perut, maupun mencret.

Tidak terdapat riwayat buang air yang disertai dengan adanya benda seperti pasir ataupun batu kecil, buang air kecil berdarah atau buang air kecil berwarna seperti air cucian daging. Tidak terdapat riwayat keluhan nyeri pinggang dan nyeri di lipat paha.

Pasien memiliki riwayat penyakit ginjal sejak 7 tahun yang lalu dan menjalani cuci darah 3x/minggu sejak 9 bulan yang lalu. Terdapat riwayat darah tinggi sejak 13 tahun yang lalu, namun pengobatan tidak terkontrol. Selain itu, pasien memiliki riwayat jantung sejak 7 tahun yang lalu. Pasien memiliki riwayat kencing manis sejak 13 tahun yang lalu. Terdapat riwayat penyakit kencing manis dan penyakit darah tinggi pada keluarga, namun tidak terdapat riwayat penyakit ginjal pada keluarga.

Pasien sudah 3 kali mengalami keluhan perut yang membesar dan sudah menjalani pengambilan cairan di perutnya sebanyak 3 kali. Dalam satu kali pengambilan cairan biasanya didapatkan cairan sebanyak 3-4 botol ukuran 1500 ml.Pasien memiliki kebiasaan meminum obat anti-nyeri yang dibeli bebas di warung sejak 10 tahun yang lalu. Selain itu pasien memiliki kebiasaan meminum teh setiap hari sebanyak 3-4 gelas sehari dan jarang minum air putih. Dalam 1 hari pasien hanya minum air putih 2 gelas berukuran sedang. Pasien tidak memiliki kebiasaan meminum alkohol.

a. Keluhan keadaan umum :•Panas badan : Tidak ada •Tidur : Tidak ada •Edema : Tidak ada •Ikterus : Tidak ada •Haus : Ada, sering haus•Nafsu makan : menurun sejak 1 mg•Berat badan : Berkurang

b. Keluhan organ kepala :•Penglihatan : Tidak ada•Hidung : Tidak ada •Lidah : Tidak ada •Gangguan menelan : Tidak ada •Pendengaran : Tidak ada •Mulut : Tidak ada •Gigi : Tidak ada •Suara : Tidak ada

c. Keluhan organ di leher :•Rasa sesak di leher : Tidak ada •Pembesaran kelenjar : Tidak ada •Kaku kuduk : Tidak ada d. Keluhan organ di thorax :•Sesak nafas : Ada •Sakit dada : Tidak ada •Nafas berbunyi: Tidak ada •Batuk : Tidak ada •Jantung berdebar : Tidak ada

e. Keluhan organ di perut :•Nyeri lokal : Tidak ada •Nyeri tekan : Tidak ada •Nyeri seluruh perut: Tidak ada •Nyeri berhubungan dengan :Makanan : Tidak adaBAB : Tidak adaHaid : Tidak ada•Perasaan tumor di perut : Tidak ada •Muntah-muntah : Ada, 1x•Diare : Tidak ada•Obstipasi : Tidak ada•Tenesmi ad ani : Tidak ada•Perubahan dalam BAB : Tidak ada •Perubahan dalam BAK : Tidak ada•Perubahan dalam haid : Tidak ada

f. Keluhan tangan dan kaki :•Rasa kaku : Tidak ada •Rasa lelah : Tidak ada•Nyeri otot/sendi : Tidak ada •Claudicatio intermitten : Tidak ada•Kesemutan/baal : Tidak ada •Patah tulang : Tidak ada•Nyeri belakang lutut: Tidak ada • Nyeri tekan : Tidak ada•Luka/bekas luka: Tidak ada•Bengkak : Ada

g. Keluhan-keluhan lain :•Kulit : Tidak ada •Ketiak : Tidak ada •Keluhan kelenjar limfe : Tidak ada•Keluhan kelenjar endokrin :

1. Haid : Tidak ada2. DM : ada sejak 13 tahun yll3. Tiroid : Tidak ada 4. Lain-lain : Tidak ada

Anamnesa Tambahan

• ANAMNESA TAMBAHAN• Gizi : kualitas : Cukup

kuantitas : Cukup• Penyakit menular : Tidak ada• Penyakit turunan : Tidak ada• Ketagihan : Tidak ada• Penyakit venerik : Tidak ada

B. Status PraesenI. KESAN UMUMA.Keadaan Umum•Kesadarannya : Compos Mentis•Watak : Kooperatif•Kesan sakit : Sakit sedang•Pergerakan : Tidak terbatas •Tidur : Terlentang dengan 1 bantal•Berat Badan : 57 Kg•Tinggi Badan : 158 cm•Keadaan gizi : IMT 22,8

- Gizi kulit : cukup- Gizi otot : cukup

•Bentuk badan : Astenikus•Umur yang ditaksir : Sesuai•Kulit : Tidak ada kelainan

B. Keadaan Sirkulasi•Tekanan darah : 160/80 mmHg•Nadi : 80x/menit, regular, equal, isi cukup•Suhu : 36,4 0C•Keringat dingin: Tidak ada•Sianosis: Tidak ada

C. Keadaan Pernafasan•Tipe : Thorakoabdominal•Frekuensi : 24 x/menit•Corak : Normal•Hawa/bau nafas : Tidak ada kelainan fetor uremicum (-)•Bunyi nafas : Tidak ada kelainan

II. PEMERIKSAAN KHUSUSA.Kepala1. Tengkorak •Inspeksi : Simetris•Palpasi : Tidak ada kelainan

2. Muka •Inspeksi : Simetris, puffy face (-)•Palpasi : Tidak ada kelainan

3. Mata•Letak : Simetris•Kelopak mata : edema palpebra +/+•Kornea : Tidak ada kelaiann •Refleks kornea: +/+•Pupil : Bulat, isokor•Reaksi konvergensi : +/+•Sklera : Ikterik -/-•Konjungtiva : Anemis +/+•Iris : Tidak ada kelainan•Pergerakan : Normal, ke segala arah•Reaksi cahaya : Direk +/+, Indirek +/+•Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan•Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan

4. Telinga •Inspeksi : Simetris•Palpasi : Tidak ada kelainan•Pendengaran: Tidak ada kelainan

5. Hidung •Inspeksi : Tidak ada kelainan•Sumbatan : Tidak ada•Ingus : Tidak ada

6. Bibir •Sianosis : Tidak ada•Kheilitis : Tidak ada•Stomatitis angularis: Tidak ada•Rhagaden : Tidak ada•Perleche : Tidak ada

7. Gigi dan Gusi

8. Lidah•Besar : Normal•Bentuk : Tidak ada kelainan•Pergerakan : Tremor (-)•Permukaan : Tidak ada kelainan

9. Rongga Mulut•Hiperemis : Tidak ada•Lichen : Tidak ada•Aphtea : Tidak ada•Bercak : Tidak ada

10. Rongga Leher•Selaput lendir : Tidak ada kelainan•Dinding belakang pharynx : Tidak hiperemis•Tonsil : Tidak ada kelainan

B. Leher1.Inspeksi•Trakea : Tidak terlihat deviasi •Kel.tiroid : Tidak terlihat membesar•Pembesaran vena : Tidak ada•Pulsasi vena leher : Tidak ada•Tekanan vena jugularis : 5+2 cmH2O

2. Palpasi•Kel. getah bening : Tidak teraba •Kel. Tiroid : Tidak teraba•Tumor : Tidak ada •Otot leher : Tidak ada kelainan•Kaku kuduk : Tidak ada

C. Ketiak•Inspeksi - Rambut ketiak : Tidak ada kelainan-Tumor : Tidak ada•Palpasi - Kel. getah bening : Tidak

teraba pembesaran- Tumor : Tidak ada

D. Pemeriksaan Thoraks Depan1.Inspeksi•Bentuk umum : Normal•Ø frontal & sagital : Ø frontal < Ø sagital •Sela iga : Tidak ada kelainan•Sudut epigastrium : < 90°•Pergerakan : Simetris•Muskulatur : Tidak ada kelainan •Kulit : Tidak ada kelainan

spider nevi (-)•Tumor : Tidak ada •Ictus cordis : Tidak terlihat•Pulsasi lain : Tidak ada•Pelebaran vena : Tidak ada

2. Palpasi•Kulit : : Tidak ada kelainan•Muskulatur : Tidak ada kelainan•Mammae : Tidak ada kelainan•Sela iga : Normal, tidak melebar, tidak menyempit

Paru-Paru•Pergerakan : Simetris Kanan=Kiri•Vocal Fremitus: Normal, Kanan= Kiri

Jantung•Ictus Cordis : Teraba•Lokalisasi : ICS V , 7-9 cm dari linea midsternalis•Intensitas : Normal•Pelebaran : Tidak ada•Thrill : Tidak ada

3. PerkusiParu-paru•Suara perkusi : Sonor/Sonor•Batas paru-hepar : ICS V linea midclavikularis dextra•Peranjakan : Satu sela iga/Satu sela iga

Jantung•Batas kanan : ICS IV Linea sternalis dextra•Batas kiri : ICS V 7-9 cm dari linea midsternalis•Batas atas : ICS II Linea sternalis Sinistra

4. AuskultasiParu-paru•Suara pernafasan : Vesikuler Kanan=Kiri •Suara tambahan :Ronki -/-, wheezing -/-•Vokal Resonansi : normal Kanan=Kiri

Jantung•Irama: Reguler•Bunyi jantung pokokM1 > M2 P1 < P2T1 > T2 A1 <A2A2>P2•Bunyi jantung tambahan : Tidak ada•Bising jantung : Tidak ada•Bising gesek jantung : Tidak ada

Pemeriksaan Thoraks Belakang1.Inspeksi•Bentuk : Simetris•Pergerakan: Simetris•Kulit : Tidak ada kelainan•Muskulatur : Tidak ada kelainan

2. Palpasi•Sela iga : Tidak melebar, tidak menyempit•Muskulatur : Tidak ada kelainan•Vocal Fremitus : Normal, Kanan=kiri

3. Perkusi•Batas bawah : Vertebra Th. X/ Vertebra Th.XI•Peranjakan : Satu sela iga

4. Auskultasi•Suara pernafasan: Vesikuler Kanan=Kiri •Suara tambahan : ronki -/-wheezing -/-•Vokal resonance : Normal Kanan=Kiri

E. Abdomen1.Inspeksi•Bentuk : cembung•Otot dinding perut : Tidak ada kelainan•Kulit : : Tidak ada kelainan•Pergerakan waktu nafas : Tidak ada kelainan•Umbilikus : menonjol•Pergerakan usus : Tidak terlihat•Pulsasi : Tidak terlihat•Venektasi : Tidak ada

2. Auskultasi•Bising usus : (+) Normal•Bruit : Tidak ada•Lain-lain : Tidak ada

3. Perkusi•Suara perkusi : Timpani•Ascites : Ada•Pekak samping : Ada•Pekak pindah : Ada•Fluid Wave :Ada

4. Palpasi•Dinding perut : Soepel•Nyeri tekan lokal : Tidak ada•Nyeri tekan difus : Tidak ada•Nyeri lepas : Tidak ada•Defence Muskuler: Tidak ada

Hepar : Tidak Teraba•Besar : -•Konsistensi: -•Permukaan: -•Tepi : -•Nyeri tekan: -

Lien : Tidak Teraba, Ruang Troube isi•Pembesaran: -•Konsistensi : -•Permukaan : -•Incissura : -•Nyeri tekan : -

Tumor/massa : Tidak teraba Ginjal : Tidak Teraba Pem. Ballotement : tidak dapat dinilai

F. CVA : Nyeri Ketok CVA -/-

G. Lipat Paha1. Inspeksi •Tumor : Tidak ada•Kel.getah bening : Tidak ada pembesaran•Hernia : Tidak ada

H. Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

I. Sakrum : Tidak dilakukan pemeriksaan

J. Rektum & anus : tidak dilakukan pemeriksaan

2. Palpasi :•Tumor : Tidak ada•Kel. Getah bening : Tidak teraba pembesaran•Hernia : Tidak ada•Pulsasi A. femoralis : Ada

3. Auskultasi : •A. femoralis : Tidak ada kelainan

k. Ekstremitas (Anggota gerak)• Inspeksi

Atas BawahBentuk : Simetris SimetrisPergerakan : Tidak ada kelainan TergangguKulit : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainanOtot – otot : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainanEdema : Tidak ada Ada, minimalClubbing finger : Tidak ada Tidak adaPalmar eritem : Tidak ada Tidak ada

• PalpasiNyeri tekan : Tidak ada Tidak adaTumor : Tidak ada Tidak adaEdema : Tidak ada Ada, minimalPulsasi arteri : Ada Ada

L. Sendi-sendi1. Inspeksi •Kelainan bentuk : Tidak ada •Tanda radang : Tidak ada•Lain-lain : Tidak ada

2. Palpasi•Nyeri tekan : Tidak ada •Fluktuasi : Tidak ada •Lain-lain : Tidak ada

M. Neurologik•Refleks fisiologik : -KPR : +/+ normal -APR : +/+ normal•Refleks patologik : -/-•Rangsangan meningen: -•Sensorik : +/+

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HEMATOLOGI:•Hb : 10,13g/dL•Lekosit : 7,7 x103 /mm2

•Eritrosit : 3,7x 106 juta/ mm2

•Trombosit: 305 x103/ mm2

URINE: tidak dilakukan pemeriksaan

FECES : tidak dilakukan pemeriksaan

RESUME KASUS. Perempuan usia 47 tahun dengan keluhan asites sejak 2

bulan yang lalu, Asites timbul berangsur-angsur, didahului edema

retroorbital. . Keluhan disertai orthopnea, malaise, pruritus seluruh tubuh, polakisuria, oliguria, anoreksia, dan vomitus.Keluhan melena, hemetemesis,maupun riwayat hepatitis tidak ada. Asites tidak disertai edema tungkai, dyspne on effort, maupun paroksismal nocturnal dyspnea.

Asites tidak didahului febris, epistaksis, gusi berdarah, maupun ptechiae. Tidak terdapat keluhan nyeri seluruh perut maupun diare.

RESUME KASUS• Riwayat BAK disertai pasir, maupun hematiria tidak

ada. Nyeri pinggang maupun nyeri lipat paha tidak ada.

• Terdapat riwayat PGK sejak 7 tahun yang lalu, hipertensi 13 tahun yang lalu namun tidak rutin kontrol. Pasien sudah pungsi asites 2x sebelumnya. Pasien rutin hemodialisa 3x/minggu sejak 9 bulan yang lalu. Pasien sering minum obat dan jamu sejak 2 tahun yang lalu, sering minum teh dan kopi 3-4 gelas perhari.

Pemeriksaan Fisik•Keadaan umum : Kesadaran compos mentis, kesan sakit sedang•Tanda vitalTekanan darah : 160/80 mmHgNadi : 80 kali/menit, regular, equal, isi cukup Respirasi : 24 kali/menit, cepat dangkalSuhu : 36,4 0C

Kepala :Mata : konjungtiva anemis +/+Leher : JVP tidak meningkatThorax : Cor dan Pulmo dalam batas normalAbdomen : Cembung, lembut, Bising usus (+) N, hepar/lien tidak teraba. Asites (+)Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

edema pitting +/+

Pemeriksaan Laboratorium

Hemoglobin : 10,3 g/dl (menurun)Leukosit : 7,7 x103/mm3Eritrosit : 370.00/mm3Ht : 32,2Trombosit : 305.000/mm3

DIAGNOSIS

V. DIAGNOSA KERJAChronic Kidney Disease Stage V e.c HKD

USUL PEMERIKSAAN

• Ureum Kreatinin• CCT• Natrium, kalium, protein total, albumin• EKG• USG Ginjal

PENATALAKSANAAN

Umum :1. Tirah baring2. Pembatasan asupan proteinAnjuran asupan protein : 1,5 gr/kgBB/hari.Jumlah kalori yang diberikan : 30-35 kkal/kgBB/hari.3. Diet rendah garam <3gram/ hari

Khusus :1.Furosemid tab 40 mg 1-0-02.Amlodipine 10 mg, 1-0-03. Folic Acid 3x14. Vitamin B Complex, 3x1

PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia ad malam• Quo ad functionam : ad malam

TERIMA KASIH