PPPRRREEEVVVEEENNNZZZIIIOOONNNEEE CTDDDEEELLL … · Paziente con TB polmonare ricoverato con altri degenti 15 Follow-up del paziente con TB 15 Struttura ambulatoriale 15 Studio

Direzione Sanitaria Complesso Ospedaliero Belcolle

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Rev 2/2011 Pagina 1 di 36

1

REGIONE LAZIO

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Rev. DATA REDATTO VERIFICATO APPROVATO

0 1 2

30/11/2002 25/10/2007 31/05/2011

Dott. ssa G. Bernardini U.O. Malattie Infettive Dott. ssa R. Urciuoli Direzione Sanitaria Sig. D. Cappelli SAIO POC Sig.ra T. Salimbeni U.O. Malattie Infettive Dott. M. Cuboni SAIO POC Sig. ra R. Giustini SAIO POC Sig. ra L. Fiocchetti SAIO POC Doot.ssa A. Pelliccia S.P.P.

G. Cimarello Direttore Sanitario POC F. Sileoni Dirigente Medico DS O. Armignacco Direttore U.O. Malattie Infettive A. Selbmann Dirigente S.P.P. F. Cenci Responsabile U.O. Medici Competenti R. Carrozza Direttore U.O. Analisi Cliniche POC T.Riscaldati Dir. U.O. Analisi Cliniche P.O. Acquapendente R. Riccardi Responsabile SAIO

Cerimele Direttore Sanitario ASLFranco Bifulco Risk Manager






2

INDICE Pagina

Glossario 4 Introduzione 5 Obiettivi Generali 6 Ridurre la diffusione della malattia tubercolare nella popolazione 6 Modificare le misure di profilassi 6 Prevenzione della tubercolosi nosocomiale 6 Monitorare l’andamento della malattia tubercolare nella popolazione 6 Ridurre, in caso di infezione, il numero dei casi nelle categorie a rischio elevato di 6 sviluppare la malattia Trasmissione della tubercolosi 7 Prevenzione della TB Nosocomiale 7 Gestione (isolamento) del paziente contagioso 7 Controlli ambientali e tecniche che riducono la concentrazione 7 dei “Droplet Nuclei” Infetti Utilizzo dei dispositivi di protezione individuale da parte del personale 8 Gestione del paziente con TB polmonare 8 Accettazione 10 Trasporto del paziente con TB accertata o sospetta 12 Stanza di isolamento 13 - Sospensione dell’isolamento 13 - Trattamento della stanza dopo il ricovero di un caso di TB 13 Gestione del paziente con TB polmonare in situazioni particolari 14 Dimissioni del paziente dall’Ospedale 14 Trattamento del paziente in ambulatorio 14 Paziente con TB polmonare ricoverato con altri degenti 15 Follow-up del paziente con TB 15 Struttura ambulatoriale 15 Studio dell’infezione tubercolare latente 16

- Pazienti in trattamento con “farmaci biologici” antiTNF 16 - Pazienti con insufficienza renale cronica 16 - Pazienti con carcinoma uroteliale da sottoporre a BCG endovescicale

Valutazione del rischio di TB nei diversi presidi ospedalieri 17 Protocollo di sorveglianza per gli operatori sanitari 18 Tuberculin survey 19 Test IGRA 21 Follow-up e trattamento delle infezioni TB latenti 22






3

Sorveglianza tubercolinica per gli operatori sanitari 22 - Sorveglianza periodica 22 - Sorveglianza post-esposizione 23 Vaccinazione con BCG 24 Protezione respiratoria individuale 24 FFP3 25 FFP2 26 Lampade a raggi ultravioletti 26 Operatori sanitari HIV positivi 27

Protocolli per le sale operatorie 28 Linee guida da attuare nel corso d’intervento chirurgico in paziente 28 con TB polmonare - Misure preventive personali/utilizzo di D.P.I. 28 - Misure preventive ambientali 29 - Misure da attuare dopo l’intervento 29 Classificazione dei laboratori che eseguono analisi diagnostiche 30 per la ricerca di micobatteri Organizzazione dei laboratori e norme di sicurezza 31 Norme di sicurezza 31 Tipo di attività 32 - Rapidità ed affidabilità della risposta 32 - Diagnosi microbiologica 32 Matrice delle responsabilità 33 Distribuzione della procedura 34 Bibliografia 34






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GLOSSARIO

BAAR: Bacilli alcool-acido-resistenti

BCG: Bacillo di Calmette-Guerin (vaccino antitubercolare in uso)

CDC: Centers for Disease Control and Prevention

DIPR: Dispositivi protezione respiratoria individuale

DOTS: Trattamento breve direttamente osservato (Directly Observed Treatment)

DTH: Ipersensibilità ritardata (Delayed Type Hypersensitivity)

HEPA: Filtri molto efficienti nel trattenere particelle (High Efficiency Particulate Air Filter)

HIV: Virus dell’immunodeficienza umana, agente causale della Sindrome da Immuno

Deficienza Acquisita (AIDS)

IPT: Trattamento preventivo con isoniazide

IUATLD: International Union Against Tuberculosis and Lung Disease

MOTT: Micobatteri non tubercolari (Mycobacteria Other Than Tuberculosis)

MT: Mycobacterium tuberculosis

MDR-TB: Ceppi di M. tuberculosis resistenti contemporaneamente a rifampicina e

isoniazide, con o senza resistenza ad altri farmaci antitubercolari

PCR: Reazione polimerasica a catena (Polimerase Chain Reaction)

PPD: antigene da M. tuberculosis usato per valutare la risposta cellulo-mediata o da

ipersensibilità ritardata al micobatterio

OMS: Organizzazione Mondiale della Sanità

TB: Malattia attiva causata da M. tuberculosis complex

TBC: Tubercolosi

UVGI: (UltraViolet Germicidal Irradiation) misura di controllo ambientale usata per

inattivare microorganismi come il M. tuberculosis

WHO: World Health Organization






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Introduzione

La TBC, come problema di sanità pubblica, richiede la continuità di un sistema di

sorveglianza in grado di descrivere accuratamente il fenomeno e l’attuazione di programmi

di intervento adatti alle realtà epidemiologiche.

Negli ultimi anni l’incremento dei casi di TBC è stato attribuito a varie cause fra cui

l’epidemia di HIV, i flussi migratori da Paesi in via di sviluppo, l’incremento della

popolazione anziana e di soggetti immunodepressi.

In Italia, i test di screening, le prestazioni di diagnostica di laboratorio e strumentale, così

come le altre prestazioni specialistiche richieste per il controllo della tubercolosi, ivi

compresa la chemioprofilassi, sono erogati a titolo gratuito, ai sensi dell’art. 5 del D.M. 1

febbraio 1991 e dell’art. 1 del D.Lgs. 29 aprile 1998 n. 124, in quanto disposte nel

prevalente interesse di salute collettiva (G.U. N° 40 18/02/1999).

Nella ASL di Viterbo, i farmaci antitubercolari per la profilassi e la terapia della

TBC sono erogati direttamente dalla Unità di Riferimento della Tubercolosi

(URTB), afferente all’Ambulatorio della U.O. di Malattie Infettive dell’Ospedale

Belcolle.

Ai fini di una corretta sorveglianza della malattia tubercolare è importante individuare

alcuni obiettivi generali.






6

OBIETTIVI GENERALI

1 ) Ridurre la diffusione della malattia tubercolare nella popolazione

Gli interventi prioritari sono rappresentati dal pronto riconoscimento dei casi, dall’efficace

terapia nei soggetti malati, dal controllo e la sorveglianza dei contatti.

2) Modificare le misure di profilassi

Modificare le misure di profilassi, abolendo le procedure non efficaci e non più previste

dalle norme legislative.

Nella nostra realtà epidemiologica l’intervento di controllo preventivo va riservato solo ai

lavoratori dei servizi sanitari e socio-assistenziali. La vaccinazione è obbligatoria solo per i

soggetti che operano in ambienti sanitari, qualora si trovino nelle condizioni previste dal

DPR 7 novembre 2001 n. 465 (vedi pag. 24).

3) Prevenzione della Tubercolosi nosocomiale

Secondo i CDC e l’OMS il M. tuberculosis, comprendendo anche i ceppi MDR, rappresenta

uno dei cinque patogeni maggiormente implicati nelle infezioni nosocomiali ed il primo

patogeno di quelli acquisiti in strutture ambulatoriali ospedaliere.

4) Monitorare l’andamento della malattia tubercolare nella popolazione

La corretta notifica dei casi, la raccolta uniforme dei dati di morbosità, la sorveglianza dei

contatti, il monitoraggio degli esiti del trattamento rappresentano indicatori validi per

stabilire la reale dimensione del problema tubercolare e per valutare l’efficacia degli

interventi.

5) Ridurre, in caso di infezione, il numero di casi nelle categorie a rischio

elevato di sviluppare la malattia

Alcune categorie di persone, se infettate da M. tuberculosis, presentano rischi relativi,

molto più elevati della popolazione generale, di sviluppare la malattia conclamata. La

rilevanza del problema e la attuazione delle soluzioni possibili vanno sempre attentamente

valutate, seguendo le indicazioni delle linee guida regionali e nazionali.

In questo documento vengono indicate le procedure inerenti alla prevenzione

della malattia tubercolare in ambito nosocomiale.

E’ da ritenere contagioso soltanto il soggetto affetto da tubercolosi polmonare






7

Trasmissione della Tubercolosi Tabella 1

PREVENZIONE DELLA TB NOSOCOMIALE

Secondo i CDC e l’OMS, per prevenire la trasmissione nosocomiale della TB il controllo

deve essere attuato su tre livelli che, in ordine di priorità, sono:

1. GESTIONE (ISOLAMENTO) DEL PAZIENTE CONTAGIOSO

La rapida identificazione, l’isolamento ed il trattamento del paziente con malattia

tubercolare contagiosa costituiscono i punti cruciali nella prevenzione della trasmissione

nosocomiale della TB. Per attuare la prevenzione della trasmissione nosocomiale è

indispensabile avere la disponibilità di un adeguato supporto di laboratorio che, oltre ai

metodi classici di identificazione del M. tuberculosis, sia dotato di metodiche per la

tipizzazione rapida e per il saggio in vitro della sensibilità ai farmaci antitubercolari, almeno

in un campione isolato.

2. CONTROLLI AMBIENTALI E TECNICHE CHE RIDUCONO LA

CONCENTRAZIONE DEI “DROPLET NUCLEI” INFETTI.

I controlli ambientali rappresentano la seconda priorità nella prevenzione della TB

nosocomiale. E’ opportuno ricordare che, in assenza del riconoscimento e del trattamento

precoce del paziente contagioso, questo tipo di controlli non eliminerà il rischio di contagio

tubercolare. L’attuazione di questo obiettivo si basa su tre interventi:

• Il soggetto con Infezione Tubercolare latente (cutipositivo alla Mantoux) non è contagioso

• La Tubercolosi è trasmessa attraverso particelle aeree che contengono il M. tuberculosis (droplet nuclei)

• I droplet nuclei infetti vengono emessi da un caso di TB contagiosa quando tossisce, starnutisce, canta

• I contatti stretti sono quelli più a rischio di infezione tubercolare

• Le persone con infezione tubercolare ma senza malattia non sono contagiose

• I malati di tubercolosi extrapolmonare non sono in genere contagiosi






8

- Ventilazione adeguata della stanza di degenza. Occorre ricordare che i

reparti con sistema di condizionamento d’aria centralizzato non sono idonei ad

ospitare pazienti con TB accertata o sospetta per il grave rischio che il ricircolo

d’aria possa diffondere, se le stanze sono prive di filtri HEPA, i micobatteri in tutti

gli ambienti. La stanza di degenza ideale per ospitare un paziente con TB

contagiosa deve essere a pressione negativa, dotata di almeno 6 ricambi/ora, e,

preferibilmente, dotata di zona filtro.

- Uso di filtri HEPA. Tali filtri, in grado di bloccare tutte le particelle di dimensioni

superiori a 0,3 µm di diametro (e quindi anche i micobatteri), sono presidi costosi

e, se non correttamente utilizzati, anche poco utili.

- Lampade germicide. Si tratta di un presidio poco costoso, non tossico, ma la

cui efficacia è molto discussa.

3. UTILIZZO DEI DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE DA PARTE DEL

PERSONALE

L’uso di dispositivi individuale di protezione respiratoria (DPIR) può offrire una riduzione

del rischio di contagio a tutti gli Operatori Sanitari che entrano in ambiente dove sono

ricoverati pazienti con TB polmonare accertata o sospetta. E’ tuttavia da sottolineare che

l’uso dei DPIR va considerato una misura aggiuntiva e non sostitutiva di una corretta

politica di isolamento e dell’applicazione d’efficaci misure tecniche ed impiantistiche di

controllo ambientale.

Esistono diverse classi di DPIR, meglio specificate al capitolo relativo alla protezione

respiratoria individuale (pag. 24).

GESTIONE DEL PAZIENTE CON TB POLMONARE

Esiste un’ampia documentazione scientifica e legislativa (supplemento G.U. n. 40

18/02/99) che la TB possa essere trattata ambulatorialmente con successo anche nella

fase intensiva e nel paziente bacillifero (vale a dire con espettorato positivo per BAAR).

Attualmente, l’ospedalizzazione del paziente con TB bacillifera va quindi riservata a casi

particolari:






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• Malattia estesa, miliare o meningite TB

• Condizioni cliniche molto compromesse, paziente immunocompromesso

• Positività batteriologica all’espettorato ove non sia possibile un sicuro isolamento

domiciliare

• Fallimento terapeutico

• Effetti collaterali gravi dovuti alla terapia

• TB da ceppi MDR

• Condizioni socio-economiche scadute, assenza di domicilio, ecc

I pazienti con TB polmonare accertata o sospetta, per la loro potenziale contagiosità,

devono essere posti in isolamento respiratorio al momento dell’arrivo in accettazione.

Sono da considerare affetti da TB polmonare accertata i pazienti con:

• Esame batteriologico positivo per BAAR

• Presenza all’esame radiologico del torace di lesioni polmonari correlate ad eziologia

TB, quali:

- cavitazioni;

- linfoadenopatia ilare;

- lesioni nodulari o miliariche.

Sono da considerare casi sospetti di TB polmonare i pazienti che presentino almeno

uno dei seguenti segni e sintomi:

• Tosse persistente da almeno 15 giorni

• Emoftoe

• Febbre associata a:

- altra sintomatologia respiratoria

- dimagrimento significativo (per es. > 5 Kg nelle ultime due settimane)

- sudorazione notturna

- precedenti clinici di infezione/malattia tubercolare (ricoveri, trattamenti

specifici specie se incompleti, positività tubercolinica)

- contatti prolungati e ravvicinati (ad es. convivenza, degenza ospedaliera

precedente) con persone con TB polmonare attiva, situazioni di elevata

promiscuità abitativa.






10

1. ACCETTAZIONE

All’arrivo del paziente al Presidio Ospedaliero Centrale di Belcolle, il personale che accoglie

il malato può trovarsi di fronte a due situazioni diverse:

1. Il paziente arriva con documentazione attestante TB polmonare accertata o

sospetta;

2. Il paziente si presenta spontaneamente al Pronto Soccorso.

Nel caso 1 il personale deve adottare le precauzioni standard e le precauzioni per TB

polmonare, ovvero:

- CONTATTARE IMMEDIATAMENTE LA UOC DI MALATTIE INFETTIVE

- Far accomodare il paziente da solo nella stanza adibita all’isolamento. Nel caso

sia richiesta in modo imprescindibile la presenza di un accompagnatore, questi

dovrà indossare il filtrante facciale di classe II, previa informazione sulle ragioni

di tale precauzione.

- Far indossare la mascherina chirurgica al paziente, spiegandogli che nel sospetto

di una patologia polmonare contagiosa tale misura è necessaria per ridurre i

rischi di trasmissione dell’infezione ad altri soggetti.

- L’operatore sanitario deve indossare il filtrante facciale di classe II

- Avvisare il medico di guardia.

- Comunicare agli altri operatori sanitari che possono venire in contatto con il

paziente la necessità di utilizzare il filtrante facciale di II classe.

- In ogni caso, il numero di operatori sanitari che possono essere a contatto con il

paziente va ridotto al minimo.

Nel caso 2 (paziente che si presenta spontaneamente in Pronto Soccorso), l’operatore

sanitario, nel chiedere al paziente le motivazioni che lo hanno condotto in ospedale, dovrà

rivolgergli alcune domande al fine di rilevare la presenza dei criteri di sospetta TB già

specificati alla pagina 9.

Un caso di TB polmonare attiva, accertato o sospetto, rappresenta per il Medico di guardia una evenienza da gestire in tempi molto rapidi per motivi di sanità pubblica. I pazienti con TB polmonare sospetta o accertata che afferiscono ai Presidi Ospedalieri Periferici devono essere inviati, PREVIO ACCORDO TELEFONICO, direttamente presso la UOC di Malattie Infettive di Belcolle, senza transitare per l’Accettazione. Qui, il paziente verrà preso in carico, secondo le modalità esplicitate nella flow chart che segue.






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AL PRONTO SOCCORSO DI BELCOLLE O DEI PRESIDI PERIFERICI:

PAZIENTE CON TUBERCOLOSI POLMONARE ACCERTATA O SOSPETTA

CONTATTARE IMMEDIATAMENTE LA UOC DI

MALATTIE INFETTIVE

PRESA IN CARICO DALLA URTB PER 1) trattamento ambulatoriale CON EROGAZIONE GRATUITA DEL FOLLOW UP CLINICOTERAPEUTICO

SE NECESSITA DI OSPEDALIZZAZIONE : 1) RICOVERO presso la UOC di MALATTIE INFETTIVE

2) TRASFERIMENTO IN ALTRI OSPEDALI in caso di non disponibilità di posto letto

Sono da considerare affetti da TB

polmonare accertata i pazienti con:

• Esame batteriologico positivo

per BAAR

• Presenza all’esame radiologico

del torace di lesioni polmonari

correlate ad eziologia TB, quali:

o cavitazioni,

o linfoadenopatia ilare,

o lesioni nodulari o miliariche.

Prendere in considerazione la diagnosi di TB polmonare in

quei pazienti che presentino almeno uno dei seguenti

segni e/o sintomi:

• Tosse persistente da almeno 15 giorni

• Emoftoe

• Febbre associata a:

- altra sintomatologia respiratoria

- dimagrimento significativo (per es. > 5 Kg

nelle ultime due settimane)

- sudorazione notturna

- precedenti clinici di infezione/malattia

tubercolare (ricoveri, trattamenti specifici

specie se incompleti, positività tubercolinica)

- contatti prolungati e ravvicinati (ad es.

convivenza, degenza ospedaliera precedente)

con persone con TB polmonare attiva,

situazioni di elevata promiscuità abitativa






12

2. TRASPORTO DEL PAZIENTE CON TB ACCERTATA O SOSPETTA

Dall’Accettazione all’ Unità Operativa di degenza

Durante il trasporto, il paziente dovrà indossare la mascherina chirurgica mentre il

personale addetto al trasporto dovrà indossare il filtrante facciale di classe II. Va evitata la

presenza di altre persone nell’ascensore utilizzato per il trasporto del paziente.

Trasporto dall’Accettazione o dall’ Unità Operativa di degenza ad un servizio

diagnostico

Nel caso in cui si renda necessario eseguire accertamenti diagnostici, per esempio esami

radiografici, il trasporto del paziente va programmato in modo da evitare la

contemporanea presenza di altri pazienti sia nella sala d’attesa che nel luogo di diagnosi.

Tale procedura deve essere sempre effettuata dal personale che ha in gestione il paziente

(accettazione o Unità Operativa di degenza) che preavviserà il servizio diagnostico

dell’arrivo del paziente e delle precauzioni da adottare, onde permettere l’esecuzione

rapida dell’indagine diagnostica, senza attesa del paziente in un ambiente confinato in

comune con altre persone. Per il trasporto vanno rispettate le modalità sopra riportate. Al

termine dell’indagine diagnostica il paziente deve essere immediatamente trasportato in

accettazione o nell’Unità Operativa, senza attesa in ambienti confinati.

Trasferimento del paziente dai Presidi Periferici alla Divisione di Malattie Infettive

Il paziente con TB accertata o sospetta che afferisce ai Presidi Periferici che necessita di

ricovero deve essere trasferito, come già detto, presso la UOC di Malattie Infettive di

Belcolle, previo contatto con i medici della divisione stessa. Il trasferimento va fatto in

ambulanza, il paziente dovrà indossare la mascherina chirurgica, mentre l’accompagnatore

dovrà indossare il filtrante facciale di classe II. Per il personale della cabina va consigliata

l’aerazione della cabina stessa mentre non va usato il sistema di condizionamento del

veicolo in quanto è comune a tutti gli spazi dell’ambulanza. In caso di contatto con il

paziente, qualsiasi operatore dovrà indossare il DIPR (Dispositivo Individuale di Protezione

Respiratoria) di II classe.

Il paziente deve essere ricoverato direttamente presso la divisione di Malattie Infettive,

senza transitare dal Pronto Soccorso. Sarà cura del personale di Malattie Infettive

espletare la pratica amministrativa del ricovero presso il Pronto Soccorso.

L’ambulanza che ha trasportato il paziente va arieggiata.






13

Arrivo del paziente nella Divisione di Malattie Infettive

All’arrivo in reparto di Malattie Infettive il paziente deve essere immediatamente

accompagnato in una stanza di isolamento respiratorio. Il personale del reparto di Malattie

Infettive deve essere preavvisato dell’arrivo del paziente.

3. STANZA DI ISOLAMENTO

L’isolamento deve essere realizzato in camere singole, dotate di servizi igienici propri e di

una zona filtro. A causa dell’emergenza sempre più frequente di ceppi di micobatteri

multifarmacoresistenti (MDR), allo stato attuale non è consigliabile ricoverare persone

diverse nella stessa stanza, pur se presentano la stessa patologia.

La stanza di isolamento deve essere a pressione negativa, per permettere ai flussi di aria

di dirigersi dai corridoi alla stanza e non il contrario. Inoltre, debbono essere assicurati

almeno 6 ricami di aria/ora. La porte della stanza e della zona filtro devono essere sempre

chiuse.

Deve essere apposta una segnalazione che indichi l’isolamento respiratorio e alcune

principali norme per l’isolamento.

Sospensione dell’isolamento

La decisione di interrompere l’isolamento è a carico del Medico della UOC di Malattie

Infettive che segue il paziente.

I criteri generali suggeriti per la sospensione dell’isolamento sono:

• TB polmonare sospetta non confermata da:

- negatività di 3 esami microscopici diretti ottenuti in giorni diversi;

- oppure, in caso di impossibilità di raccolta di espettorato spontaneo,

negatività dell’esame microscopico diretto su BAL o su almeno 2 campioni di

espettorato indotto e negatività dell’esame con amplificazione RNA

• TB polmonare accertata batteriologicamente

- il periodo di isolamento non deve essere inferiore a 14 giorni dall’inizio della

terapia. Trascorso tale periodo, l’isolamento respiratorio può essere sospeso

quando vi sia una evidente risposta clinica al trattamento antitubercolare.

Trattamento della stanza dopo il ricovero di un caso di TB

Nelle stanze a pressione negativa con 6 ricambi aria/ora, è sufficiente riabitare la stanza

dopo 3 ore; non necessita alcuna sanificazione con disinfettanti specifici.






14

GESTIONE DEL PAZIENTE CON TB POLMONARE IN SITUAZIONI PARTICOLARI

Dimissione del paziente dall’Ospedale

Come già detto, la TB è una malattia che, nella maggior parte dei casi, può essere trattata

ambulatorialmente.

Generalmente il paziente di prima diagnosi, che sia stato ricoverato per la diagnosi e/o

l’impostazione ed il monitoraggio iniziali della terapia e che non offra particolari problemi di

gestione della malattia, cioè sia aderente alla terapia, può essere considerato non

contagioso, e quindi dimissibile, dopo due settimane dall’inizio della terapia stessa. Un

prolungamento della degenza non trova indicazione dal punto di vista scientifico ed è

economicamente svantaggiosa. Tuttavia, è ancora consolidata l’idea che il paziente sia

dimissibile solo se l’esame diretto dell’espettorato si sia negativizzato. Pertanto, la

persistente positività dell’espettorato non deve, di per sé, impedire la dimissione dal

reparto, se sono presenti le seguenti condizioni:

• Il paziente vive da solo oppure con soggetti immunocompetenti

• E’ stato educato a coprirsi la bocca e il naso in caso di tosse, starnuto, ecc.

• Non ha contatti con bambini, adolescenti o persone immunocompromesse

Trattamento del paziente in ambulatorio

Come ampiamente ribadito, un paziente con espettorato positivo può essere trattato al

proprio domicilio e seguito i ambulatorio dalla URTB.

In questo caso è necessario rendere edotto il paziente e la sua famiglia su alcuni

comportamenti che il paziente deve tenere al fine di evitare di infettare i membri stessi

della famiglia e gli eventuali frequentatori della casa. In tal senso è necessario:

• Spiegare il meccanismo di trasmissione della TB

• Ricordare al paziente di coprirsi bocca e naso nell’atto del tossire o starnutire

• Evitare le visite, soprattutto di bambini, adolescenti o persone

immunocompromesse.

• Sottolineare l’importanza di effettuare la terapia in modo corretto.

• Informare che, in casa, non è necessaria alcuna ventilazione speciale.

• Assicurarsi che in casa non venga eseguita la raccolta dell’espettorato, se non in

presenza di un’area ben ventilata.






15

Paziente con TB polmonare ricoverato con altri degenti

Qualora si verifichi il caso che un paziente con TB sospetta o accertata durante il ricovero

sia degente in altre U.O. diversa dalla U.O. di Malattie Infettive, dovranno essere

effettuate le seguenti procedure:

• Isolamento del paziente presso la U.O. di Malattie Infettive

• Sorveglianza (Tuberculin survey) per i soggetti con i quali il paziente è venuto a

contatto, e cioè i degenti della stessa stanza, gli operatori sanitari che hanno

assistito il malato, i visitatori che abbiano soggiornato continuativamente nella

stanza di degenza, nonché altro personale che opera all’interno del nosocomio ed è

venuto a contatto con il paziente.

Follow-up del paziente con TB

Il paziente con TB in trattamento, seguito sia ambulatorialmente che dopo la dimissione,

necessita di un follow-up mensile che prevede l’esecuzione di esami ematochimici e

microbiologici, la visita medica ed un colloquio.

Benché sia utile proseguire un follow-up clinico, la cosa più importante è quella di avvisare

il paziente, qualora si ripresentino i sintomi, di farsi rivalutare. Sono assolutamente

controindicati i trattamenti post-guarigione, già definiti di “consolidamento”. La terapia

termina alla fine del periodo previsto (in genere sei mesi per il caso di prima osservazione,

comunque farmaco-sensibile).

STRUTTURA AMBULATORIALE

In strutture sanitarie che seguono ambulatoriamente pazienti con TB, la ventilazione

naturale può essere considerata sufficiente quando gli ambienti di visita e le aree di attesa

sono provviste di finestre che possono essere lasciate aperte, con un libero flusso di

aria/ambiente che entra ed esce attraverso le finestre stesse. L’ideale sarebbe dotare tali

ambienti di finestre poste vis a vis nella parte alta delle pareti, in modo che il flusso di

aria scorra direttamente da una finestra all’altra senza sostare nella zona ove si trovano i

pazienti. Quando la ventilazione naturale non è ottenibile o è inadeguata, si dovrebbe

ricorrere alla ventilazione meccanica.






16

Il paziente con TB bacillifera, comunque, dovrà essere assistito con procedura

immediata, verrà cioè fatto accomodare nella sala visita/prelievi dedicata e dovrà

indossare, all’interno della stanza, una mascherina chirurgica che dovrà mantenere per

tutto il tempo della permanenza nella stanza.

Nei casi di primo accertamento, in cui si ritiene che l’infezione sia sostenuta da ceppo

tubercolare farmaco-sensibile, tali procedure possono essere eliminate dopo le prime due

settimane di terapia quando il paziente non è più da ritenersi contagioso.

STUDIO DELL’INFEZIONE TUBERCOLARE LATENTE Nei Paesi a bassa prevalenza di malattia, come l’Italia, la diagnosi e il trattamento della

infezione tubercolare latente (LTBI) costituiscono l’elemento chiave per l’eliminazione della

tubercolosi. La ricerca di LTBI appare particolarmente utile nei soggetti

immunocompromessi, perché a rischio di progressione verso la malattia tubercolare.

Lo studio della cutireattività tubercolina resta ancora oggi il test di screening per

riconoscere una eventuale infezione tubercolare latente. In particolar modo, lo studio

della LTBI, assume notevole rilievo in quei gruppi di soggetti a rischio di progressione da

infezione a malattia tubercolare. Quindi si ritiene utile effettuare lo screening tubercolinico

alle seguenti categorie di soggetti:

1) Pazienti in trattamento con “farmaci biologici” antiTNF

Effettuazione dello screening tubercolinico con test di Mantoux con ripetizione a

cadenza semestrale nei soggetti cutinegativi. Per i cutipositivi dovrà essere proposta la

terapia preventiva.

2) Pazienti con insufficienza renale cronica

Per i soggetti affetti da insufficienza renale cronica (IRC) deve essere prevista la

sorveglianza dell’infezione tubercolare latente, con metodica di Mantoux,

all’arruolamento da parte del Centro nefrologico e la ripetizione del test con cadenza

annuale.

3) Pazienti con carcinoma uroteliale da sottoporre a BCG endovescicale

Per i soggetti affetti da carcinoma vescicale da sottoporre ed instillazione di BCG, deve

essere esclusa, prima del trattamento, una eventuale malattia tubercolare in fase

attiva. L’accertamento della eventuale LTBI non ostacola il trattamento con BCG.






17

VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI TB NEI DIVERSI PRESIDI OSPEDALIERI

Il provvedimento 17 dicembre 1998, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale del 18 febbraio

1999 recante il “Documento di linee-guida per il controllo della malattia tubercolare, su

proposta del Ministero della Sanità, ai sensi dell’art. 115, comma 1 lettera b), del decreto

legislativo 31 marzo 1998, n. 112”, fornisce indicazioni operative anche per quanto

riguarda i compiti di sorveglianza sanitaria posti a carico del Medico Competente ai sensi

del D.Lgs. 626/94.

La sorveglianza attiva della tubercolosi tra gli operatori sanitari deve prevedere sia la

pronta identificazione dei casi di tubercolosi attiva (diagnosi tempestiva della malattia) sia

l’esecuzione periodica di screening tubercolinici al fine di identificare precocemente i

soggetti infetti (screening dell’infezione).

Gli interventi di profilassi sono rappresentati dalla vaccinazione con BCG, che deve essere

limitata ai casi previsti dal DPR 7 novembre 2001 n. 465 e dalla chemioprofilassi

preventiva dei soggetti infetti.

Per quanto riguarda la sorveglianza degli operatori sanitari, tre sono i momenti

fondamentali di controllo: la visita preventiva all’atto dell’assunzione, i controlli sanitari

periodici e quelli a seguito di accertate esposizioni lavorative. A questi va aggiunta la visita

medica a richiesta del lavoratore.

In ogni caso, tutti gli accertamenti relativi alla sorveglianza sono offerti senza

oneri a carico dell’operatore e sono eseguiti dalla URTB su precisa indicazione

del Medico Competente.

Poiché il rischio di trasmissione di TB all’interno di ciascun presidio sanitario varia

considerevolmente in rapporto al numero di malati con TB in fase contagiosa che

annualmente vengono assistiti dalla struttura, uno dei primi interventi di un programma di

controllo è rappresentato dalla definizione dei livelli di rischio del presidio, delle singole

unità operative (inclusi i servizi esterni, per esempio quelli ambulatoriali) e,

eventualmente, di particolari mansioni lavorative.

La definizione dei livelli di rischio si effettua in base a tre parametri:

• Caratteristiche epidemiologiche della TB nel bacino di utenza del presidio

• Numero di casi di TB contagiosa assistiti nell’anno






18

• Risultati dell’analisi delle conversioni tubercoliniche tra gli operatori sanitari.

I CDC hanno classificato i presidi sanitari in base al rischio di trasmissione della tubercolosi

su 4 livelli:

• Rischio molto basso: una struttura così classificata non assiste malati di TB nei

reparti di ricovero o nei servizi ambulatoriali ed è collocata in una comunità nella

quale non è stato diagnosticato alcun caso di TB nell’ultimo anno.

• Rischio basso: è un presidio ospedaliero in cui a) non sono ammessi nelle aree di

ricovero pazienti con TB attiva, ma essi possono essere valutati inizialmente o

trattati ambulatoriamente in un’area per esterni, b) i pazienti con sospetto di TB

polmonare e che devono essere ricoverati vengono trasferiti tempestivamente ad

un presidio collegato.

• Rischio intermedio: a) il tasso di cuticonversione non è maggiore di quello della

popolazione generale, b) non si sono verificati cluster di cuticonversione (due o più

cuticonversioni tra gli operatori entro un periodo di tre mesi), c) non è stata rilevata

trasmissione del M. tuberculosis da persona a persona, d) sono stati esaminati o

ricoverati sei o più malati con TB attiva.

• Rischio elevato: a) il tasso di cuticonversione è significativamente maggiore di

quello della popolazione generale, b) si è verificato un cluster di cuticonversione tra

gli operatori, c) è stata identificata una possibile trasmissione da persona a persona.

PROTOCOLLO DI SORVEGLIANZA PER GLI OPERATORI SANITARI

L’articolo 68 del D. Lgs 626/94 obbliga il datore di lavoro ad adottare le misure

protettive e preventive, in relazione al rischio accertato, adattandole alle particolari

situazioni lavorative.

Il Dlgs 626/94 riconosce il rischio biologico da agenti a trasmissione aerogena, con

particolare riguardo alla tubercolosi. L’articolo 75 del citato decreto legislativo classifica gli

agenti biologici in quattro classi; i micobatteri fatto parte della terza classe, definita

come segue:






19

Agente biologico del gruppo 3: un agente che può causare malattie in soggetti umani

e che costituisce un serio rischio per i lavoratori; l’agente biologico può propagarsi nella

comunità ma, di norma, sono disponibili efficaci misure profilattiche e terapeutiche.

TUBERCULIN SURVEY

Al fine di praticare una corretta sorveglianza tubercolinica è necessario effettuare su tutti i

lavoratori, all’inizio del programma e al momento dell’assunzione anche in reparti non a

rischio, la misura basale della cutireattività tubercolinica. La procedura di scelta è, secondo

le linee-guida OMS, la intradermoreazione di Mantoux con 5 UI di PPD.

Al momento dell’effettuazione del test dovrà essere raccolta l’informazione su ogni

eventuale pregressa vaccinazione con BCG. Da ricordare che, secondo le disposizioni

internazionali, una positività alla Mantoux maggiore o uguale a 10 mm dovrà essere

comunque attribuita a probabile contagio.

A tutti gli operatori cutinegativi, di età superiore ai 35 anni, dovrà essere effettuata una

ulteriore intradermoreazione secondo Mantoux dopo 4-6 settimane al fine di evidenziare

eventuali fenomeni “booster”; in questo caso si assumerà come dato basale quello rilevato

dopo la seconda intradermoreazione.

Con la misura basale tubercolinica sarà valutato il livello di rischio delle singole U.O. e, in

base a questo dato, potrà essere disposta la periodicità con la quale il personale dovrà

essere sottoposto al test di Mantoux, secondo uno dei livelli di rischio già indicati :

LIVELLO 1 o rischio molto basso: ogni 2 anni

LIVELLO 2 o rischio basso : ogni 2 anni

LIVELLO 3 o rischio intermedio : una volta l’anno

LIVELLO 4 o rischio elevato : ogni 6 mesi






20

Lo scopo delle indagini tubercoliniche è quello di:

• Identificare gli infetti per prevenire la malattia

• Sorvegliare l’adeguatezza dei controlli

• Riclassificare i livelli di rischio.

Una riduzione o, meglio ancora, una assenza di cutipositività ai controlli successivi starà a

significare l’adeguatezza dei protocolli preposti al controllo TB, e a riclassificare i livelli di

rischio.

Da ricordare che per effettuare quanto su esposto, è necessaria l’adesione di tutto il

personale alla effettuazione del test. Lo screening effettuato negli anni precedenti mostra,

ad eccezione di alcuni reparti, una scarsa conoscenza del problema ed una bassa

disponibilità degli operatori a sottoporsi al test.

E’ necessario, pertanto, che l’U.O. Medici Competenti della ASL si faccia carico di

migliorare decisamente l’adesione alla cutireazione. I cicli di formazione relativi al rischio

biologico destinati al Personale Infermieristico dell’ASL, condotti congiuntamente al

Servizio di Protezione e Prevenzione, tendono proprio a motivare il più possibile il

personale sanitario. Nella tabella 3 sono riassunti i programmi di controllo in relazione al

livello di rischio.

Tabella 2: Programmi di controllo in relazione al livello del rischio LIVELLO DI RISCHIO

Misure di controllo Molto Basso

Basso Intermedio Elevato

Valutazione rischio di base R R R R Programma di controllo scritto OBBLIGATORIO Protocollo interventi ingegneristici O R R R DPI Protezione respiratoria O R SI SI Procedure a rischio Protocolli scritti O R R R Educazione/counseling operatori R R R R Notifica tempestiva dei casi SI SI SI SI Screening operatori sanitari Test tubercolinico iniziale OBBLIGATORIO Test periodico O* 24 mesi 12 mesi 6 mesi

R = Raccomandato A = Annuale C = Continua O = Opzionale (* per i controlli sanitari la periodicità consigliata è non inferiore ai 48 mesi).






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Secondo le direttive OMS, in ogni Distretto Sanitario dovrebbe essere istituito un Servizio

specialistico per il controllo e la prevenzione della malattia tubercolare tra gli Operatori

Sanitari.

L’Unità di Riferimento per la TB, afferente all’ambulatorio di Malattie Infettive

dell’Ospedale Belcolle, che già negli anni passati ha effettuato il test di screening

antitubercolare con metodica secondo Mantoux per gli operatori sanitari dell’ospedale di

Viterbo, effettuerà l’attività di screening per gli operatori sanitari di tutta l’Azienda, come

da programmazione dell’U.O.M.C.

Test IGRA

Prima del 2001 il test tubercolinico era il solo test disponibile per lo studio dell’infezione

tubercolare. Il rilievo che l’interferon gamma ha un ruolo fondamentale nella regolazione

della risposta immunitaria all’infezione tubercolare portò, agli inizi del 2000, alla

produzione di test basati sul dosaggio di tale interferone (IGRA) per lo studio di tale

infezione. Nel 2001 il QUANTIFERON® TB GOLD fu il primo test IGRA approvato dalla

FDA e, nel 2003, i CDC pubblicarono le linee guida per l’uso di questo test nella

diagnostica delle infezioni tubercolari latenti Dal 2005 due nuovi test IGRA sono stati

approvati dalla FDA: il QuantiFERON-TB® Gold- In Tube test (QFT-GIT) e il T-SPOT

(T-Spot). Da allora centinaia di studi e di pubblicazioni sono state fatte su questo tema,

ma tali studi non hanno né documentato una superiorità dei test IGRA rispetto al test

tubercolinico né hanno completamente chiarito i limiti e/o i campi di utilizzo (LTBI, TB

attiva, ecc) di tali test. Sulla base documentazione, nel luglio 2010 i CDC hanno

pubblicato nuove linee guida sull’utilizzo dei test IGRA. Secondo i CDC i due test possono

essere usati indifferentemente in tutte quelle situazioni che richiedono lo studio

dell’infezione tubercolare. Per cui, per lo studio dell’infezione tubercolare è attualmente

accettato l’uso dei test IGRA al posto del test tubercolinico, ma non in aggiunta a questo. I

CDC, comunque, riconoscono alcune situazioni particolari in cui uno dei due test è

preferibile all’altro:

Test IGRA da preferire (ma il test tubercolinico è accettabile):

• Soggetti vaccinati o sottoposti a terapia con BCG.

• Soggetti che hanno difficoltà a presentarsi al controllo una seconda volta






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Test TST da preferire (ma il test IGRA è accettabile):

• Il test tubercolinico è preferibile al test IGRA nei bambini di età inferiore

ai 5 anni

FOLLOW-UP E TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI TB LATENTI

Tutti gli Operatori Sanitari risultati cutipositivi all’intradermoreazione di Mantoux debbono

essere sottoposti ad un controllo clinico-strumentale (visita medica, esami ematologici,

radiografia del torace) al fine di accertare o escludere una eventuale malattia tubercolare.

Gli esami ematici da effettuare sono: VES, emocromo, glicemia, creatininemia, gammaGT,

fosfatasi alcalina, colinesterasi, protidogramma elettroforetico, transaminasi, uricemia,

HbsAg, anti-HBc, anti-HBs, anti-HCV e, previo consenso informato, anti-HIV.

Ai soggetti infetti al di sotto dei 35 anni e a tutti coloro che presentano una conversione

recente, indipendentemente dall’età, dovrebbe essere proposto un trattamento preventivo

con isoniazide (IPT) 300 mg al dì per 6/9 mesi, sempre sotto controllo clinico. Da ricordare

che, tenuti presenti i possibili effetti collaterali dell’isoniazide, il trattamento preventivo va

suggerito solo se è possibile assicurare adeguati controlli clinici e di laboratorio con

cadenza mensile.

Per tutti coloro, invece, che non possono essere sottoposti all’IPT (età, patologie

concomitanti che controindicano la somministrazione di isoniazide, ecc) dovrà essere

istituito un programma di controllo per il follow-up clinico almeno due volte l’anno per i

primi 2 anni e, successivamente, una volta l’anno.

SORVEGLIANZA TUBERCOLINICA PER GLI OPERATORI SANITARI

1) Sorveglianza periodica:

• Tutti gli Operatori Sanitari all’atto dell’assunzione devono essere sottoposti alla

INTRADERMOREAZIONE di Mantoux

• Il test dovrà essere ripetuto con cadenza variabile (semestrale, annuale o biennale)

a seconda del livello di rischio (elevato, intermedio, basso o molto basso) delle

diverse U.O. o dei diversi Presidi periferici, in cui gli operatori sanitari prestano

servizio.






23

Dal 1995 gli Operatori Sanitari dell’Azienda vengono sottoposti allo screening tubercolinico

secondo le linee. guida su esposte. Tutte le schede di rilevazione dello screening sono

conservate presso l’archivio della UR-TB

2) Sorveglianza post-esposizione

(paziente con TB polmonare occasionalmente ricoverato con altri degenti)

• La U.O. di competenza provvede a inviare la Notifica di malattia infettiva, anche

nel solo sospetto, alla Direzione Sanitaria, per il seguito di competenza (invio

notifica al Servizio di Igiene Pubblica), e trasferimento del paziente nella U.O. di

Malattie Infettive

• La Direzione Sanitaria effettua l’inchiesta epidemiologica sui contatti.

• La Direzione Sanitaria, acquisito, nel corso dell’indagine epidemiologica, l’elenco

delle persone esposte, provvederà ad inviare i nominativi alla UOMC e alla URTB,

per il successivo screening tubercolinico e/o la eventuale sorveglianza sanitaria,

relativamente a:

Operatori Sanitari,

parenti e/o degenti che abbiano soggiornato nella stessa stanza,

personale delle Ditte dei servizi appaltati.

Nel caso degli Operatori Sanitari la UOMC provvederà a contattare i dipendenti per

inviarli alla URTB.

Nel caso di parenti e/o degenti, sarà cura del Direttore e del Coordinatore

Infermieristico della U.O., in cui si è stato occasionalmente ricoverato un paziente

con TB, provvedere a contattare le persone inviandole presso la URTB.

Nel caso di personale delle Ditte dei servizi appaltati, il Medico Competente della

Ditta, informato dalla Direzione Sanitaria di Presidio, invierà i propri dipendenti

presso la URTB.

• La URTB provvederà ad inviare alla Direzione Sanitaria e alla UOMC un riepilogo

della avvenuta sorveglianza. In caso di rifiuto e/o non presentazione dell’Operatore

Sanitario, la URTB, dopo 30 giorni dalla ricezione dell’elenco, comunicherà alla

Direzione Sanitaria il rifiuto dell’Operatore alla sorveglianza.






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VACCINAZIONE CON BCG

La Legge 1088 del 1970 prevedeva l’obbligo della vaccinazione con BCG in alcune

categorie, tra cui quella degli Operatori Sanitari e degli studenti di corsi sanitari in ambito

universitario (Medici, Infermieri, ecc). Nel novembre 2001, tale legge è stata abrogata e

sostituita dal DPR 7 novembre 2001 n. 465. Secondo tale DPR, la vaccinazione deve

essere solamente considerata in quelle rare situazioni in cui, per il controllo del rischio

professionale, non si possa ricorrere al follow-up e alla terapia preventiva, per:

a) Operatori esposti ad un documentato rischio di infezione tubercolare sostenuti da bacilli MDR

b) Soggetti con controindicazioni all’uso dei farmaci antitubercolari. Per questi ultimi è consigliato il

trasferimento in Unità Operative a basso rischio.

L’opportunità di proporre la vaccinazione ai soggetti cutinegativi, nei casi su esposti, sarà

valutata al momento dell’assunzione. Si ricorda che le Aziende Sanitarie dovranno

informarsi che gli studenti di medicina o del corso di laurea in scienze infermieristiche e/o i

lavoratori di ditte esterne che operino in ambienti sanitari (squadre di pulizie, addetti alla

manutenzione, ecc..) siano stati sottoposti a test tubercolinico preventivo. L’opportunità di

effettuare la vaccinazione con BCG da parte del Medico Competente dell’Università o della

Ditta di appartenenza, nei casi previsti dal DPR 465/2001 sarà valutata dai Sanitari

dell’URTB.

PROTEZIONE RESPIRATORIA INDIVIDUALE

A tutti gli operatori sanitari che entrano in ambienti confinati dove sono ricoverati pazienti

con TB polmonare accertata o sospetta va raccomandato l’utilizzo di dispositivi di

protezione individuale respiratoria (DIPR) al fine di ridurre il rischio di contagio.

Non è facile definire quale sia il DIPR ideale per ridurre il rischio di contagio tubercolare

negli operatori sanitari. Sono stati progettati all’uopo dispositivi atti a filtrare l’aria inalata,

quali i filtranti facciali.

Nel 1993 i CDC hanno riconosciuto validi i DIPR con queste caratteristiche:

• penetrazione attraverso il filtro di non più del 5% di particelle di 1 µm;

• perdita del bordo di tenuta non superiore al 10% in condizioni di uso;

• disponibilità di almeno tre taglie per garantire un buon adattamento al volto.

La normativa europea UNI EN 149 suddivide i filtranti facciali per particelle in tre classi e

due sottoclassi, di diversa efficienza filtrante (tab. 3). E’ possibile prevedere un uso






25

differenziato di questi dispositivi, con l’impiego di DIPR a protezione maggiore (FFP3SL) in

situazioni di maggior rischio (esecuzione di broncoscopie, espettorato indotto). E’ infatti

importante valutare anche il grado di accettabilità dell’operatore, in quanto DIPR di classe

superiore sono meno “confortevoli” di quelli di classe inferiore e, quindi, potrebbero essere

indossati in modo non corretto con conseguente incremento del rischio di esposizione.

Tabella 3: Requisiti dei facciali filtranti seconda la normativa UNI EN 149

Requisiti dei facciali filtranti seconda la normativa uni en 149

relativamente alla perdita totale alla penetrazione attraverso il materiale filtrante Perdita totale verso l’interno* Penetrazione attraverso il materiale filtrante Valore in 48 prove su 50 Valore medio in 8 dei 10 Prova con cloruro Prova con olio di max soggetti della prova max di sodio** paraffina** CLASSE

FFP1 25% 22% 20% -----

FFP2 11% 8% 6% 2%

FFP3 5% 2% 3% 1%

* Misura la perdita dal bordo di tenuta, la perdita attraverso il filtro e quella della valvola espiratoria (se presente). Prova con

aerosol di cloruro di sodio: particelle di diametro compreso tra 0.02 e 2 micron.

** La lettera S (solido) segue l’indicazione della classe per i facciali che superano la sola prova con cloruro di sodio, le lettere SL

(solido e liquido) per quelli che superano anche la prova con olio di paraffina (ad esempi: FFP2SL designa un facciale filtrante di

classe P2 che supera entrambe le prove).

E’ stato previsto un uso differenziato di questi dispositivi, con l’impiego di DIPR a protezione maggiore in situazioni più a rischio. Il FFP3 Questo tipo di DPIR è indicato:

A. Quando non è disponibile un adeguato sistema di ventilazione ed il paziente è

altamente contagioso.

B. Durante l’assistenza a pazienti affetti, o sospetti affetti, da Micobacterium

tuberculosis, (esempio:nell’esecuzione di broncolavaggi/broncoscopie intubazione

tracheale, ecc.).

C. Durante l’induzione dell’espettorato.

D. In tutte quelle situazioni in cui si prevede una elevata concentrazione di droplet

nuclei infetti nell’ambiente (Es. somministrazione di pentadimidina per aerosol).






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Il FFP2

Questo tipo di DPIR è indicato in tutti i casi di minore contaminazione ambientale

(esempio stanza d’isolamento con adeguato sistema di ventilazione), come ad esempio:

durante il trasferimento in ambulanza di paziente con tubercolosi accertata o

sospetta,

per entrare nelle stanze d’isolamento dei pazienti con tubercolosi polmonare e

durante il trasporto del paziente con tubercolosi accertata o sospetta ai centri di

diagnosi,

durante gli interventi chirurgici di pazienti con tubercolosi.

I due tipi di DPIR, per essere efficaci necessitano:

di racchiudere naso e bocca ed avere una buona tenuta sul viso; va specificato, al

riguardo, che la tenuta sul viso non può essere garantita se l’operatore risulta mal

rasato o porta barba e/o baffi,

di un addestramento all’uso corretto del facciale.

Il facciale filtrante può essere riutilizzato più volte, almeno per tutto un turno lavorativo, a

meno che non sia chiaramente contaminato da materiali biologici o visibilmente

danneggiato.

Il DIPR deve essere smaltito nei contenitori per rifiuti speciali.

LAMPADE A RAGGI ULTRAVIOLETTI

In alcune strutture dove non è realizzabile un’adeguata ventilazione o naturale o

meccanica (per esempio sale di attesa, corridoi, grandi corsie, o in quelle aree di ritrovo di

pazienti con TB), l’uso di lampade germicide a raggi ultravioletti (UVGI) può

rappresentare un’alternativa poco costosa ed efficace.

Numerosi studi hanno dimostrato che M. tuberculosis è ucciso se esposto sufficientemente

all’azione delle UVGI.

Le maggiori preoccupazioni circa l’uso delle lampade a UVGI riguardano le reazioni avverse

(alterazioni acute o croniche sia a carico cutaneo che oculare) che possono colpire sia gli

operatori sanitari che i pazienti se esposti a lampade installate in modo non corretto.






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Le lampade a UVGI possono avere diverse utilizzazioni:

• possono essere istallate nelle stanze dove viene raccolto l’espettorato;

• se i pazienti o gli operatori sanitari sono nella stanza, l’irradiazione può avvenire

solo in quei locali che posseggono una struttura di protezione per evitare reazioni

dannose alle persone;

• possono essere usate anche UVGI portatili;

• in alcune strutture può essere consigliato l’uso combinato di UVGI e un sistema

meccanico chiuso.

In strutture con limitate possibilità, sicuramente l’uso di lampade sospese che producono

una irradiazione continua è uno dei metodi più facile da realizzare. I vantaggi di questa

tecnica consentono una discreta protezione alle persone che entrano nella stanza di un

paziente con TB contagiosa. Comunque, l’uso di UVGI per essere efficace richiede l’uso

combinato di una buona ventilazione. Inoltre alcune caratteristiche strutturali, come per

esempio un soffitto troppo alto, possono limitare l’efficacia delle lampade.

La qualità delle lampade è molto importante. Esse usualmente hanno un tempo di attività

di circa 5-10.000 ore (7-14 mesi). Dopo questo periodo l’efficacia diminuisce rapidamente.

OPERATORI SANITARI HIV POSITIVI

Da tenere presente la possibilità, sempre più attuale, che tra gli Operatori Sanitari possano

esserci persone con infezione da HIV che, come già detto, sono a rischio elevato di

progressione dell’infezione verso la malattia tubercolare. E’ ormai condiviso da tutti gli

Autori che un Operatore Sanitario HIV positivo, possa lavorare soltanto in reparti il cui

livello di rischio per la malattia tubercolare sia massimo di punto due (rischio molto basso

o basso).

Riteniamo pertanto opportuno suggerire agli Organismi Competenti (Medicina Preventiva)

l’effettuazione di una Consulenza Infettivologica a tutti gli Operatori Sanitari appartenenti

a Unità Operative con livelli di rischio intermedio e/o elevato.






28

PROTOCOLLI PER LE SALE OPERATORIE LINEE GUIDA DA ATTUARE NEL CORSO D’INTERVENTO CHIRURGICO IN PAZIENTE CON TUBERCOLOSI POLMONARE La sala operatoria è considerato dall’OMS uno dei luoghi ad “alto rischio” per la

trasmissione ospedaliera della TB; per tale motivo, in questa sede, devono essere

adottate misure di ventilazione adeguata. Normalmente, la direzione del flusso nelle sale

operatorie è diretta verso l’esterno (pressione positiva) per minimizzare la contaminazione

del campo operatorio. L’ideale sarebbe quello di avere una sala chirurgica provvista di una

antistanza dotata di pressione modificabile, e, quindi, in caso di interventi

improcrastinabili su soggetti con TB, ventilata a pressione negativa verso l'esterno e verso

la sala operatoria, in cui non sia permessa l'apertura contemporanea delle due porte.

Quando possibile, interventi d’elezione su pazienti affetti da TB polmonare o sospetti tali,

devono essere rinviati fino a quando il paziente non è più infettivo o è stato escluso il

sospetto clinico. Se la sala non è dotata d’anticamera la porta deve restare chiusa per

tutta la durata dell'intervento e deve essere ridotto al minimo il personale esposto. Inoltre

nella sala operatoria e negli ambienti contigui dovrebbero essere posizionati dispositivi atti

a ridurre la concentrazione dei droplet infetti (UVGI).

Gli interventi devono essere eseguiti a fine seduta e fine giornata, con il personale

presente ridotto al minimo, in totale assenza d’altri pazienti nel blocco operatorio.

Lo staff della sala operatoria dovrebbero usare respiratori facciali (senza valvola) per

proteggere se stessi e il soggetto sottoposto ad intervento chirurgico.

In tutti i casi di TB sospetta o accertata, è necessario posizionare un filtro antibatterico nel

tubo endotracheale o dal lato espiratorio dell'eventuale circuito respiratorio di un

ventilatore, per una significativa riduzione del rischio di liberazione in aria dell'aerosol e di

contaminazione della strumentazione anestesiologica.

A. Misure preventive personali/utilizzo di D.P.I.

a) Usare i D.P.I standard;

b) per quanto attiene la protezione delle vie respiratorie è necessario indossare

maschera filtrante del tipo FFP2; se è prevedibile la formazione d’aerosol durante

le manovre operatorie la maschera filtrante dovrà essere del tipo FFP3.






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B. Misure preventive ambientali

a) individuare preventivamente la sala operatoria da destinare all’intervento

programmato;

b) predisporre tutto il materiale necessario all’interno della sala, onde ridurre al

minimo indispensabile l’apertura delle porte, che dovranno essere mantenute

chiuse, così come la finestra in corrispondenza della zona passa ferri, per tutta la

durata dell’intervento;

c) privilegiare l’utilizzo di materiale monouso qualora possibile;

d) prima dell’inizio dell’intervento richiedere alla Ditta di manutenzione di Presidio di

climatizzare la sala operatoria prescelta a pressione negativa (se tecnicamente

non possibile, è opportuno chiudere per il tempo strettamente necessario,

l’impianto di climatizzazione, per evitare che la pressione positiva favorisca il

passaggio eventuale di batteri nell’ambiente esterno).

C. Misure da attuare dopo l’intervento

a) ovviamente il materiale monouso contaminato dovrà essere avviato allo

smaltimento nel ciclo dei rifiuti sanitari pericolosi;

b) il materiale tessile riutilizzabile contaminato dovrà essere smaltito con i sacchi rossi

abitualmente utilizzati per il trasporto della biancheria infetta;

d) i ferri chirurgici, prima delle abituali operazioni di sanificazione, dovranno essere

immersi per almeno 15 m’ in una soluzione di disinfettante a base di fenolo per

ferri o altro disinfettante efficace sui micobatteri, quindi si potrà procedere come

da protocollo per le successive fasi di sanificazione;

e) riattivare l’impianto di condizionamento, se in precedenza disattivato;

f) il personale addetto alle operazioni di pulizia dovrà indossare i D.P.I. standard.






30

CLASSIFICAZIONE DEI LABORATORI CHE ESEGUONO ANALISI DIAGNOSTICHE

PER LA RICERCA DEI MICOBATTERI

Le competenze dei Laboratori sono diversificate nei 3 livelli come di seguito riportati

LABORATORI DI I LIVELLO:

- Esecuzione di ESAMI MICROSCOPICI DIRETTI per l’individuazione di Batteri Alcool-

Acido-Resistenti (BAAR).

- Allestimento di campioni per la spedizione ( sec. le norme previste dalla circ. Min. Salute)

LABORATORI DI II LIVELLO:

- esecuzione di ESAMI MICROSCOPICI DIRETTI ed ESAMI COLTURALI nonché Test

standardizzati di DIAGNOSTICA MOLECOLARE per l’identificazione di “Mycobacterium

tubercolosis complex”, ivi compresi quelli trasmessi dai laboratori di I livello.

- esecuzione di un adeguato volume di attività microbiologica per la diagnostica della

Tubercolosi pari ad almeno 20 campioni/settimana.

LABORATORI DI III LIVELLO:

- esecuzione di tutte le attività del precedente livello II con la capacità di

IDENTIFICAZIONE DEFINITIVA di qualsiasi specie di Micobatterio ed esecuzione di TEST

di SENSIBILITA’ agli AGENTI ANTITUBERCOLARI di prima e seconda scelta;

- raccolta, tipizzazione e conservazione dei ceppi;

- coordinamento e gestione controllo di Qualità a livello Regionale o Nazionale con

particolare riferimento alla tipizzazione di ceppi isolati da cluster epidemici;

- possesso dei requisiti di sicurezza pari ad un Laboratorio di classe 3 (P3)

I laboratori della ASL di VITERBO vengono classificati in:

- LABORATORIO OSPEDALE BELCOLLE II livello (es. microsc. + colturale)

- LABORATORIO OSP. MONTEFIASCONE I livello (es. microscopico)

- LABORATORIO OSPEDALE RONCIGLIONE I livello (es.microscopico)

- LABORATORIO OSPEDALE ACQUAPENDENTE I livello (es.microscopico)

- LABORATORIO OSPEDALE CIV.CASTELLANA I livello (es.microscopico)

- LABORATORIO OSPEDALE TARQUINIA I livello (es.microscopico)






31

ORGANIZZAZIONE DEI LABORATORI E NORME DI SICUREZZA

I Laboratori devono rispettare le norme di sicurezza per la RACCOLTA, il TRASPORTO e la

ESECUZIONE DEL TEST ed i campioni devono essere processati da Laboratori che

eseguono adeguati controlli di Qualità interni ed esterni e con carichi di lavoro che

rendano affidabili i risultati . Ogni Laboratorio deve essere dotato di Manuale interno con

le Procedure scritte di raccolta, trasporto e conservazione dei campioni.

NORME DI SICUREZZA

I Laboratori di micobatteriologia sono strutture ad elevato rischio di trasmissione

tubercolare per gli Operatori Sanitari; per tale motivo, il personale che opera in queste

strutture non deve essere immunocompromesso e/o praticare terapie immunosoppressive.

Inoltre, per gli addetti ai Laboratori è previsto un programma di “survey tubercolinica” a

cadenza minima annuale.

Per gli operatori di Belcolle, la sorveglianza deve essere eseguita ogni sei mesi. Il

personale deve gestire tutti i materiali come potenzialmente infetti e deve adottare tutti i

DPI nelle varie fasi della lavorazione del materiale biologico.

La Legge 626 raccomanda di manipolare i micobatteri appartenenti al complesso M.

tuberculosis o i campioni sospetti di contenere i M. tuberculosis in una “zona di lavoro” con

un livello di contenimento “3” o, come più comunemente detto “P3”, all’interno della quale

esiste una pressione negativa rispetto all’ambiente esterno e in cui l’aria venga filtrata

attraverso filtri HEPA prima di essere immessa nell’ambiente.

Anche se la Legge non lo prevede, è consigliabile che anche l’aria immessa (la maggior

parte della quale recircolata) venga filtrata con filtri HEPA, per non intasare i filtri in uscita.

Inoltre, i laboratori debbono essere provvisti di cappa biologica di II classe.

Dato che di norma l’ESAME MICROSCOPICO e COLTURALE vengono effettuati dopo

fluidificazione e centrifugazione, non vi sono differenze sostanziali nelle norme di sicurezza

da applicare per Esame Microscopico e Colturale.

I Laboratori che eseguono amplificazione per la fase di preparazione debbono avere lo

stesso livello di sicurezza dei Laboratori che eseguono l’esame Microscopico e Colturale.






32

TIPO DI ATTIVITÀ

Rapidità ed affidabilità della risposta

Ai fini della RAPIDITA’ servono l’Esame Microscopico e l’Esame Colturale su “terreno

liquido” oltrechè quello solido a più lenta crescita .

Ai fini della AFFIDABILITA’ va eseguito l’Esame Colturale sempre in parallelo al

Microscopico.

I test di Identificazione e l’ATB possono essere eseguiti solo da Laboratori che hanno più

di 50 identificazioni ed Atb per anno.

N.B. Non deve essere eseguita come unico test diagnostico l’eventuale Amplificazione, ma

deve essere eseguita sempre in parallelo all’Esame colturale e al Microscopico .

Diagnosi microbiologica

Al paziente con TB polmonare sospetta o accertata devono essere prelevati tre campioni

dell’espettorato, in giorni consecutivi. Il laboratorio di microbiologia deve fornire la

risposta dell’esame microscopico entro le 48 ore. Per quanto riguarda invece

l’esame colturale, data l’emergenza di MDR è indispensabile la tipizzazione e

l’antibiogramma, almeno nel primo campione isolato.

Per una corretta analisi microbiologica di isolamento e di identificazione di micobatteri è

necessario avere opportune conoscenze sulla idoneità delle procedure di campionamento

(prelievo, trasporto e conservazione), che possono assicurarne il processo.

Oltre che sull’espettorato, la ricerca del M. tuberculosis può essere fatta su qualsiasi altro

materiale organico, sia contaminato (lavaggio bronchiale, urine, feci, ecc) che non

contaminato (sangue, liquido pleurico, liquido cefalorachidiano, midollo osseo, campioni

chirurgici).

E’ necessario tener conto che il trasporto del campione può favorire la moltiplicazione della

eventuale flora contaminante. Pertanto il tempo di trasporto deve essere più breve

possibile. Se l’attesa per il trasporto dovesse durare più di una ora, sarà necessario

refrigerare. Se il campione è costituito da sangue, non va refrigerato.






33

L’esame microscopico è molto importante per la ricerca dei micobatteri che, grazie alla

particolare colorazione, possono essere messi in evidenza. Nel caso dell’espettorato si

hanno buoni risultati selezionando le porzioni con aspetto purulento.

E’ un test rapido, che permette però la sola evidenziazione di BAAR e presenta una bassa

sensibilità in materiali paucibacillari; infatti richiede circa 5.000-10.000 micobatteri/ml di

escreato e la sensibilità varia in relazione al tipo di campione e la tipo di micobatterio

interessato. Può presentare falsi positivi.

Poiché l’esame microscopico non permette di distinguere tra le varie specie di micobatteri,

è universalmente raccomandato che il risultato della microscopia, indipendentemente

dall’esito positivo o negativo, sia confermato dalla coltura, test diagnostico definitivo, sia

per i test di valutazione farmacologia che tutte le volte in cui esiste la possibilità che

l’infezione sia causata da micobatteri non tubercolari.

Matrice delle responsabilità

Direttore

Sanitario Direttore URTB

Direttori UU.OO

MEDICI UU.OO

Coord Inf UU.OO

Operatore Prof. Col.

Applicazione della

procedura

A R R R R

Revisione della

procedura

A R R

Diffusione della

procedura

R R R R

Verifica

dell’applicazione

R R R R

A = Applicazione R = Responsabile dell’azione






34

DISTRIBUZIONE DELLA PROCEDURA

Direttore Generale

Direttore Amministrativo

Direttore Sanitario Aziendale

Risk Manager

Direttori Sanitari di Presidi Ospedalieri

Direttori UU.OO

Responsabile S.A.I.O P.O.C.

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Documents

PPPRRREEEVVVEEENNNZZZIIIOOONNNEEE CTDDDEEELLL … · Paziente con TB polmonare ricoverato con altri degenti 15 Follow-up del paziente con TB 15 Struttura ambulatoriale 15 Studio