Upload
vuongtuyen
View
219
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
PÓŹNE PORAŻKI W LECZENIU NOWORODKÓW Z ELBW W MATERIALE WŁASNYM
Beata Czeszyńska Klinika Neonatologii PUM
CZAS PRZEŻYCIA ¢ Umieralność poporodowa w grupie
noworodków z ELBW do 7 doby życia - 70/107 (65,4%) (okres 5 lat)
¢ zgony po 7 dobie życia w grupie noworodków z ELBW - 11/37 (29,7%) (okres 5 lat)
¢ Umieralność noworodkowa w 1 m-cu życia w grupie żywo urodzonych noworodków z ELBW - 81/107 urodzonych (75,7%) (okres 5 lat)
PACJENT 1 (9 DNI). ¢ „C”, 800g, 26 tyg, bl. I, cc (pppp), Apgar 2, 1, 2 pkt.,
zaawansowana niedokrwistość wymagająca transfuzji w trybie nagłym
¢ IMV, RDS III stopnia, Wrodzone zapalenie płuc, zaawansowana kwasica mieszana, nie otrzymał Surfaktantu
¢ Hipotonia tętnicza od pierwszych godzin życia (Dopamina), IVH II/III stopień
¢ W 4 dobie życia odma jednostronna, odbarczona skutecznie
¢ Brak tolerancji karmienia doustnego ¢ Narastające obrzęki, biochemiczne wykładniki
niewydolności nerek, 2 ostatnie doby życia brak diurezy
PACJENT 2 (9DNI). ¢ „C”, 780g, 26 tyg, cc. (odklejenie łożyska
przodującego), Apgar 2, 3, 4 pkt., ¢ Niedokrwistość wymagająca KKCz po urodzeniu ¢ Bez cech RDS w badaniu klinicznym i Rtg, nie
podano surfaktantu ¢ Hipotonia tętnicza od urodzenia, podawano
dopaminę, w I dobie życia IVH II stopnia obustronne
¢ Zakażenie wewnątrzmaciczne, posiew krwi pępowinowej – Staphylococcus hemoliticus, wrażliwy tylko na wankomycynę
¢ Brak tolerancji karmienia doustnego ¢ W 7 dobie życia obrzęki, brak diurezy
PACJENT 3 (19 DNI) ¢ „C” bl. 2, cc., 850g, 26 tyg., Apgar 4, 4, 4 ¢ IMV, RDS, 2 dawki Curosurfu, Zapalenie płuc
w 4 dobie ¢ Hipotensja tętnicza, Dopamina ¢ IVH IV stopień, drgawki ¢ Brak tolerancji karmienia doustnego, NEC bez
perforacji ¢ W 16 dobie życia pogorszenie wydolności
oddechowej, narastające obrzęki, brak diurezy, narastające parametry niewydolności nerek
¢ Zdyskwalifikowany przez nefrologa z leczenia nerkozastępczego
PACJENT 4 (22 DNI) ¢ „C”, bl. 2, cc, 850g, 31 tyg., Apgar 5, 6, 6, 7 pkt. ¢ RDS I/II stopień, ¢ W 18 godzinie życia odma opłucnowa
lewostronna (odbarczona), następnie prawostronna (odbarczona), nawracające kilkukrotnie
¢ IVH III stopnia, wodogłowie pokrwotoczne ¢ NEC bez perforacji ¢ Od 2 tygodnia życia biochemiczne wykładniki
niewydolności nerek z narastającymi obrzękami, z okresami kilkudniowej poprawy
¢ 2 dni przed zgonem całkowity brak diurezy, monstrualne obrzęki
PACJENT 5 (21 DNI) ¢ „C”, bl. 1, cc (in vitro), 750g, 25 tyg., Apgar 3, 4, 5,
5 pkt. W 1 dobie życia całkowicie stabilna. ¢ na IMV, RDS I stopnia ¢ Zakażenie wewnątrzmaciczne (E. coli z krwi
pępowinowej) ¢ IVH II stopień ¢ NEC II/III stopień ¢ W 2 tyg życia drgawki, nadciśnienie tętnicze ¢ NUKKCz – 4x, NUKKP – 2x ¢ W 3 tyg życia narastające parametry
niewydolności nerek, zakwalifikowany do próby dializy otrzewnowej w 19 dobie życia
PACJENT NR 6 (17 DNI) ¢ „C” z ciąży bliźniaczej (1 płód terminowany
fetoskopowo z powodu wad), sn, 800g, 27 tyg, Apgar 4, 6, 6 pkt.
¢ I-F od urodzenia, od 2 doby życia objawy zapalenia płuc, poprawa po leczeniu
¢ Po 2 tygodniach życia pogorszenie stanu ogólnego, klinicznie posocznica (bez dodatnich posiewów krwi), NEC, IVH IV stopnia
¢ Po włączeniu antybiotykoterapii początkowo poprawa stanu
¢ Potem narastające parametry niewydolności nerek, brak diurezy
PACJENT NR 7 (14 DNI)
¢ „C”, bl. 1, ciąża po IVF, 25 tyg, cc, Apgar 1, 0, 3 pkt., pH z krwi pępowinowej 6,7.
¢ IMV, Curosurf 2 dawki ¢ Po 18 godz życia odma opłucnowa
prawostronna, odbarczona, ponowna odma w 7 dobie życia
¢ W 2 dobie życia IVH IV stopnia ¢ Potwierdzone zakażenie GBS (+) u
noworodka ¢ NEC II stopnia ¢ Od 10 doby życia skąpa diureza, narastające
obrzęki i parametry niewydolności nerek
PACJENT NR 8 (17 DNI) ¢ „S”, sn., 24 tyg ciąży, 615g, Apgar 1, 2, 2 pkt,
zakażenie wewnątrzmaciczne ¢ IMV, surfaktant ¢ Hipotonia tętnicza (Dopamina), IVH II/III
stopień obustronnie ¢ KKCz w 1, 6 i 15 dobie życia ¢ Wczesne obrzęki (Furosemid od 2 doby życia), w
USG – obustronne poszerzenie UKM) ¢ NEC I/II stopień ¢ W 7 dobie życia drgawki ¢ Od 8 doby życia uogólnione obrzęki ¢ 2 dni przed zgonem pleuropneumonia, brak
diurezy
PACJENT NR 9 (20 DNI)
¢ „S”, 29 tyg., cc, 600g, Apgar 4, 4, 5 pkt. ¢ IMV, RDS III/IV stopień, Curosurf ¢ IVH II/III stopień ¢ KKCz 4x ¢ Wada wrodzona – zarośnięcie XII-cy,
TPN ¢ W 16 dobie życia – zabieg operacyjny ¢ 4 dni później objawy zakażenia
uogólnionego, zgon nagły wśród objawów DIC
PACJENT NR 10 (10 DNI)
¢ „S”, 600g, 24 tyg, cc (poród w toku, położenie miednicowe), Apgar 3, 4, 6 pkt.
¢ IMV, RDS I stopień, bez surfaktantu, ¢ IVH III stopień ¢ W 7 dobie życia anemizacja –
NUKKCz ¢ W 10 dobie życia – nagłe zatrzymanie
krążenia, brak efektu na działania reanimacyjne
PACJENT NR 11 (21 DNI) ¢ „C”, 600g, 27 tyg, Apgar 6, 6, 6 pkt ¢ IMV 2 dni, potem I-F ¢ W 2 dobie życia zatrzymanie krążenia,
skuteczna reanimacja, IVH II stopień ¢ Nawracająca niedokrwistość (6 x KKCz),
małopłytkowość (2x KKP) ¢ Zapalenie płuc w 8 dobie życia ¢ NEC, do 16 doby życia brak tolerancji
karmienia doustnego ¢ 2 dni przed zgonem kolejne masywne zapalenie
płuc ¢ W 21 dobie życia objawy DIC z następowym
zatrzymaniem krążenia
PRZEBIEG KLINICZNY OKRESU NOWORODKOWEGO
¢ Wyjściowo ciężki stan urodzeniowy i mimo leczenia dołączanie się kolejnych powikłań
¢ Wyjściowo średni stan urodzeniowy z pojawieniem się wczesnych ciężkich powikłań (odma, zatrzymanie krążenia, IVH III/IV)
¢ Wyjściowo średni stan urodzeniowy z pojawieniem się późnych ciężkich powikłań (NEC, Niewydolność nerek, Posocznica, nagłe zatrzymanie krążenia)
PRZYCZYNY ZGONÓW PÓŹNYCH
W GRUPIE NOWORODKÓW Z ELBW
¢ NEC ¢ Niewydolność wielonarządowa w przebiegu posocznicy
¢ Niewydolność nerek ¢ Nagłe zatrzymanie krążenia
NASZE PYTANIA DO DYSKUSJI
¢ Czy gdyby podać profilaktycznie surfaktant noworodkowi z ELBW, z niewyrównaną kwasicą mieszaną, zawansowaną niedokrwistością to uzyskalibyśmy przeżycie bez powikłania w postaci odmy i zgonu w 9 dobie z powodu niewydolności nerek?
NASZE PYTANIA DO DYSKUSJI
¢ Ograniczamy płyny w pierwszych dobach życia ¢ Przy zauważonych obrzękach lub podwyższonym
stężeniu kreatyniny stosowany jest często Furosemid
¢ Czy powoduje to przednerkową niewydolność nerek?
¢ Skąpa diureza = podaż furosemidu, a nie zawsze uzupełniano płyny
¢ Zamiast rozwiązania problemu, mamy więc jego eskalację!!
¢ Następnie zgon bo nie mamy możliwości stosowania skutecznego leczenia nerkozastępczego u noworodków z ELBW.
NASZE PYTANIA DO DYSKUSJI
¢ Nerkowa niewydolność nerek w przebiegu zakażenia wewnątrzmacicznego lub pourodzeniowego – jakie stosować antybiotyki?
¢ Narastanie parametrów biochemicznych niewydolności nerek w przebiegu zakażenia uogólnionego, NEC – co robić (zwiększyć płyny dożylne, wymuszać diurezę) ?
POSTNATAL CREATININEMIA IN ELBW NEONATES REFLECTS PERINATAL RENAL MATURATIONAL
PHYSIOLOGY, I. GEORGE ET AL. RECENT RESEARCHES IN MODERN MEDICINE
¢ Pourodzeniowy wzrost stężenia kreatyniny we krwi u ELBW (zaznaczony od 2 doby życia) utrzymuje się dłużej i normalizuje się z opóźnieniem (do 28 doby życia) w stosunku do bardziej dojrzałych i ważących > 1000g noworodków.
¢ Kreatyninemia u ELBW zależy od: Wieku płodowego, długości stosowania IMV, i oceny wg skali Apgar.
¢ Wzrost stężenia kreatyniny zależny od przejściowej niewydolności nerek stwierdzono u 37/151 ELBW, a wartości stężenia kreatyny we krwi powyżej normy u 79% VLBW (normalizacja do 9 doby życia).
RENAL FAILURE, COMORBIDITY AND MORTALITY IN PRETERM INFANTS, D CSALCSICH ET AL., WIENER
KLINISCHE WOCHENSCHRIFT, 2008, 120/5-6, 153-157
¢ Rozpoznanie NN na podstawie stężenia kreatyniny > 1,5 mg/dl i diurezy < 1,0 ml/kg/h
¢ Czynniki ryzyka NN u ELBW: zakażenie wewnątrzmaciczne, późna sepsa, hypowolemia, hypoxemia, niedojrzałość, leki nefrotosyczne.
¢ Zmarło 69% ELBW z NN
FEASIBILITY OF PERITONEAL DIALYSIS IN ELBW INFANTS, F. MACCHINI ET AL. J OF NEONATAL
SURGERY 2012, 1, NO 4.
¢ Ostra niewydolność nerek u ELBW – 8% do 24% ¢ Przyczyny: infekcje, leki nefrotoksyczne u
krytycznie chorych i niedojrzałych dzieci z zaburzeniami hemodynamicznymi
¢ Skrajna niedojrzałość może też być sama w sobie jedynym czynnikiem ryzyka ONN (niekompletna nefrogeneza, niedojrzała regulacja naczyniowa)
¢ Dializa otrzewnowa u ELBW stosowana jest okazjonalnie ze względu na trudności techniczne
¢ Wskazania do dializy: przeładowanie płynami > 15%, Hyperkaliemia > 7 mEq/l, mocznik > 100 mg/dl.
FEASIBILITY OF PERITONEAL DIALYSIS IN ELBW INFANTS, F. MACCHINI ET AL. J OF
NEONATAL SURGERY 2012, 1, NO 4.
¢ Powikłania dializy otrzewnowej u ELBW: zapalenie otrzewnej, infekcja w tunelu wprowadzenia cewnika, zatkanie cewnika, przepuklina brzuszna, perforacja jelita.
¢ Zastosowanie cewników naczyniowych zmniejszało ryzyko ww powikłań u ELBW.
PERITONEAL DIALYSIS FOR EXTREMELY LOW BIRTH WEIGHT
INFANTS – KITASATO MED. J, 2013, 43, 141-144, S. NAKAMURA ET AL..
¢ Wskazanie do dializy: hyperkaliemia i oliguria ¢ Umieralność wśród ELBW leczonych dializą
otrzewnową – 79% ¢ Przeżyły dzieci z wiekiem płodowym średnio > 26
tyg ¢ Zmarły noworodki z IVH, NEC, DIC, PDA. ¢ U tych ELBW, które nie wymagały dializy
otrzewnowej umieralność wynosiła 27%. ¢ Alternatywa to hemodializa, ale u ELBW
powoduje hipotonię tętniczą, DIC, zwiększa ryzyko IVH, RDS, stenozy naczyniowe, przetoki tętniczo-żylne.