PowerPoint Template

LOGO

PowerPoint Templateการบร�หารความเสี่� ยง

โดยนางก�ลยา สี่�งห�เห

พยาบาลว�ชาช�พช�านาญการ

รพ.ร�องกวาง

www.themegallery.com LOGO

PCA กระบวนการขั้��นที่� 2

•ว�เคราะห�หา สี่าเหตุ"

•ม� แนวที่าง มาตุรการแก�ไขั้ปั&ญหาความเสี่� ยงที่� สี่�าค�ญ

•รวมที่��งปั&ญหาความเสี่� ยงที่� สี่�าค�ญได�ร�บการแก�ไขั้


ปัระเม�นตุนเองหมวด P หมวด 3

หมวด 6 ขั้�อ 611 ขั้�อ 612

ขั้�อ613. . และหมวด 7 ขั้�อ72.

ร'�ตุ�วเอง ร'�ปั&ญหา ร'�ความเสี่� ยง ร'�ว�ธี�แก�หร)อจั�ดการปั&ญหาเบ)�องตุ�น

ปัระเม�นตุนเอง


61. กระบวนการให�บร�การ 611. . การจั�ดบร�การสี่"ขั้ภาพโดยรวม 612 การบร�การปัฐมภ'ม� ( สี่.งเสี่ร�ม ปั/องก�น ระบบร�กษาพยาบาล ฟื้2� นฟื้' ) 613 การด'แลสี่"ขั้ภาพกล".มปัระชากร 614 การสี่ร�างกระบวนการเร�ยนร'�ร.วมก�บองค�กรช"มชน

62. กระบวนจั�ดระบบสี่น�บสี่น"นการให�บร�การ

หมวด 6 ระบบบร�การ

www.themegallery.com LOGO 62. กระบวนการสี่น�บสี่น"นการให�บร�การ 621 ระบบสี่น�บสี่น"นบร�การ

1.อาคารสี่ถานที่� สี่� งแวดล�อม ระบบก�าจั�ดขั้องเสี่�ย

2.ระบบเฝ้/าระว�งปั/องก�น การตุ�ดเช)�อ และการแพร.กระจัายเช)�อ(IC)

3. ระบบการบร�หารยาและเวชภ�ณฑ์�ที่� ไม.ใช.ยา

4. ระบบบร�การด�านช�นสี่'ตุร

5. การจั�ดหาบ�าร"งร�กษา การซ่.อม เคร) องม)อ ว�สี่ด" อ"ปักรณ�


ระบบงานสี่�าค�ญขั้อง รพ.

ความเสี่� ยง ความปัลอดภ�ยและค"ณภาพการก�าก�บด'แลว�ชาช�พสี่� งแวดล�อมในการด'แลผู้'�ปั9วยการปั/องก�นการตุ�ดเช)�อระบบเวชระเบ�ยนระบบจั�ดการด�านยาการตุรวจัที่ดสี่อบการเฝ้/าระว�งโรคและภ�ยสี่"ขั้ภาพการที่�างานก�บช"มชนกระบวนการด'แลผู้'�ปั9วย

การเขั้�าถ:งและเขั้�าร�บบร�การการปัระเม�นผู้'�ปั9วยการวางแผู้นการด'แลผู้'�ปั9วยการให�ขั้�อม'ลและเสี่ร�มพล�งการด'แลตุ.อเน) อง

ด�านการด'แลผู้'�ปั9วยด�านการม".งเน�นผู้'�ร�บผู้ลงานด�านการเง�นด�านที่ร�พยากรบ"คคลด�านปัระสี่�ที่ธี�ผู้ลขั้ององค�กรด�านการน�าและสี่�งคมด�านสี่ร�างเสี่ร�มสี่"ขั้ภาพ

มาตุรฐานโรงพยาบาลและบร�การสี่"ขั้ภาพ

ตุอนที่� IV

ตุอนที่� IIIตุอนที่� II

ตุอนที่� I

การน�า

การวางแผู้นกลย"ที่ธี�

การม".งเน�นผู้'�ปั9วยและสี่�ที่ธี�ผู้'�ปั9วย

การว�ด ว�เคราะห� และจั�ดการความร'�

การจั�ดการกระบวนการ

การม".งเน�นที่ร�พยากรบ"คคล

ผู้ลล�พธี�

กระบวนการด'แลผู้'�ปั9วย


ความเสี่� ยงค)ออะไร

โอกาสี่หร)อเหตุ"การณ�ที่� จัะปัระสี่บก�บความผู้�ดพลาด สี่'ญเสี่�ย หร)อสี่� งที่� ไม.พ:งปัระสี่งค� ซ่: ง

ไม.เปั;นไปัตุามเปั/าปัระสี่งค�ขั้ององค�กร

ม�ผู้ลกระที่บตุ.อการด�าเน�นงาน

กระบวนการที่� เปั;น ในการบร�หารปั&จัจั�ย

และควบค"มก�จักรรมที่��งกระบวนการด�าเน�นการตุ.างๆ

ในการด�าเน�นงานที่� ไม.เปั;นไปัตุามแผู้น

ขั้องความเสี่� ยง ที่� จัะเก�ด ขั้:�นในอนาคตุ อย'.ใน

ได� และ


การบร�หารความเสี่� ยงหมายถ:ง

ระบบ

เพ) อลดม'ลเหตุ"ขั้องโอกาสี่ที่� จัะที่�าให�เก�ดการเสี่�ยหาย

เพ) อให�ระด�บ ผู้ลกระที่บ

ระด�บที่� สี่ามารถยอมร�บได�ควบค"ม ตุรวจัสี่อบได�อย.างเปั;นระบบ


ระบบบร�หารความเสี่� ยง

2 3 4

กระบวนการบร�หารความเสี่� ยงกระบวนการบร�หารความเสี่� ยง

ค�นหาความเสี่� ยง-ศึ:กษาจัากอด�ตุ-ในปั&จัจั"บ�น-เฝ้/าระว�งไปัขั้�างหน�า

ปัระเม�นความเสี่� ยง ควบค"มความเสี่� ยง-หล�กเล� ยง-ปั/องก�น-ถ.ายโอน-แบ.งแยก-ลดความสี่'ญเสี่�ยการจั.ายเง�นชดเชย

ปัระเม�นผู้ลระบบ

เสี่� ยงอะไร

เร) องไหนสี่�าค�ญ

ระบบเราด�เพ�ยงใด

การวางมาตุรการปั/องก�นและแก�ไขั้


ระด�บความร"นแรงขั้องความเสี่� ยง

1 2 3 4

1 = ย�งไม.เก�ดเหตุ"การณ�/ม�โอกาสี่เก�ด/เสี่� ยง ไม.ม�ผู้ลกระที่บตุ.อคน ,องค�กร ตุ�องเฝ้/าระว�งแก�ไขั้ได�ที่�น , ร'�ก.อน

2 = เก�ดเหตุ"การณ�/ผู้�ดพลาดแล�ว/คลาดเคล) อนแล�ว ไม.ม�ผู้ลกระที่บตุ.อคน ,องค�กร ตุ�องเฝ้/าระว�งแก�ไขั้ได�ที่�น , ร'�ก.อน

3 = เก�ดเหตุ"การณ�/ผู้�ดพลาดแล�ว/คลาดเคล) อนแล�ว ม�ผู้ลกระที่บตุ.อคน , องค�กร สี่ามารถแก�ไขั้ได� / ใช�เวลาในการแก�ไขั้ระยะหน: ง

4 = เก�ดเหตุ"การณ�/ผู้�ดพลาดแล�ว/คลาดเคล) อนแก�ว เสี่�ยช) อเสี่�ยง , เสี่�ยความเช) อถ)อ,เสี่�ยล'กค�า , ม�ผู้ลเสี่�ยตุ.อผู้'�ปั9วยในขั้��นร�ายแรง/อาจัพ�การได� แก�ไขั้ไม.ได�แตุ.ไม.ถ'กฟื้/องร�อง

5 = เก�ดเหตุ"การณ�/ผู้�ดพลาดแล�ว/คลาดเคล) อนแล�ว เก�ดการฟื้/องร�อง ที่างสี่) อ , ศึาล , ผู้'�ปั9วยถ:งแก.ช�ว�ตุ แก�ไขั้ไม.ได�


ระด�บความร"นแรงขั้องความเสี่� ยง (ระด�บขั้องระบบยา)A ม�แนวโน�มจัะเก�ด แตุ.ย�งไม.เก�ดB เก�ดแล�วแตุ.ย�งไม.ถ:งตุ�วผู้'�ปั9วยC ถ:งตุ�วผู้'�ปั9วยแล�ว แตุ.ไม.ม�ผู้ลกระที่บหร)อ

อ�นตุรายD ถ:งตุ�วผู้'�ปั9วยแล�ว และตุ�องเฝ้/าระว�งอาการE ถ:งตุ�วผู้'�ปั9วยแล�ว และตุ�องให�การร�กษาF ถ:งตุ�วผู้'�ปั9วยแล�ว และตุ�อง AdmitG ถ:งตุ�วผู้'�ปั9วยแล�ว ม�ความพ�การตุามมาH ถ:งตุ�วผู้'�ปั9วยแล�ว และตุ�องช.วยช�ว�ตุ CPR I ถ:งตุ�วผู้'�ปั9วยแล�ว และเสี่�ยช�ว�ตุ


1.ระบบการด'แลผู้'�ปั9วย ผู้'�ปั9วยม�ภาวะฉุ"กเฉุ�น(ช�ก อ.อนแรง ) ขั้ณะรอตุรวจั ,ผู้'�ปั9วยแพ�ยา.............ซ่��า

2.การควบค"มและปั/องก�นการตุ�ดเช)�อ(IC) แผู้ลเย@บตุ�ดเช)�อเจั�าหน�าที่� ถ'กเขั้@มฉุ�ดยาใช�แล�วตุ�าน��วม)อ

3 .ระบบยาและเวชภ�ณฑ์� เก@บยา เวชภ�ณฑ์� ไว�ไม.ถ'กตุ�อง 4 .อาคาร สี่ถานที่� สี่� งแวดล�อม ความปัลอดภ�ย และ อาช�วอนาม�ย

ผู้'�ปั9วยล) นล�มในห�องน��าเจั�าหน�าที่� ...........

5 .ระบบบร�การช�นสี่'ตุร ผู้ลเล)อดผู้�ดคน สี่� งสี่.งตุรวจัไม.ครบ

6.จั�ดหาบ�าร"งร�กษา การซ่.อม เคร) องม)อว�สี่ด" อ"ปักรณ�

เคร) องว�ดความด�นโลห�ตุเสี่�ย,ไม.พร�อมใช�

7 .ขั้�อร�องเร�ยน ไม.สี่นใจัผู้'�ปั9วย พ'ดไม.เพราะ ไม.ม�เจั�าหน�าที่� อย'.ปัฏิ�บ�ตุ�งาน

ระบบงานที่� เก� ยวขั้�องในบร�การปัฐมภ'ม�

ตุ�วอย.างความเสี่� ยง


จั�ดลงตุามโปัรแกรม โรงพยาบาลร�องกวาง

1. การร�กษาพยาบาล 11. ความเสี่��ยงทางคล�นิ�ก 12 ความคลาดเคล��อนิทางยา 13 ความผิ�ดพลาดของเวชระเบ�ยนิ 14 เคร��องม�อทางการแพทย�

2. สี่��งแวดล�อมและอาช�วอนิาม�ย 21. สี่��งแวดล�อม 22. อาช�วอนิาม�ย

3. ช มชนิและสี่�งคม 31. ช มชนิ 32. สี่�งคม

4. ความปลอดภั�ยในิช�ว�ตและทร�พย�สี่�นิ 41. ความปลอดภั�ยในิช�ว�ตและทร�พย�สี่�นิ 42. การสี่�%นิเปล�องทร�พยากร 43. เคร��องม�อเคร��องใช�ท� �วไป

5 . การป'องก�นิและควบค มการต�ดเช�%อในิโรงพยาบาล 51. การป'องก�นิและควบค มการต�ดเช�%อ

6 . สี่�ทธิ�และศั�กด�+ การถู-กร�องเร�ยนิ ว�ตกก�งวล การสี่-ญเสี่�ยรายได� 61. การถู-กละเม�ดสี่�ทธิ�และศั�กด�+ศัร� 62. การถู-กร�องเร�ยนิ 63. การสี่-ญเสี่�ยรายได� 64. พฤต�กรรมบร�การ 7 . IM

71. ระบบสี่ารสี่นิเทศัและระบบล�มเหลว 72. อ��นิ ๆ OPD Card สี่-ญหาย เอกสี่ารราชการผิ�ดพลาด

www.themegallery.com LOGOโปรแกรม ผิลล�พธิ�ท��ไม2พ3งประสี่งค� ท�มท��ร �บผิ�ดชอบ1.สี่�ทธิ�ผิ-�ป4วย การละเม�ดสี่�ทธิ�ผิ-�ป4วย/ผิ-�ร �บบร�การท��พ3ง

ม�พ3งได�ร�บจากผิ-�ให�บร�การ- ท�มนิ6า/คณะกรรมการบร�หารโรงพยาบาล

2.การป'องก�นิอ�คค�ภั�ย อ�คค�ภั�ย,ไฟไหม� - คณะกรรมการสี่��งแวดล�อม

3 . ร�กษาพยาบาล (RiskและMedication error , ADR)

ความเสี่��ยงท��เก�ดจากกระบวนิการด-แลร�กษาผิ-�ป4วย

- PCT - PTC

4 . IC .และอาช�วอนิาม�ย

การต�ดเช�%อในิโรงพยาบาลการบาดเจ:บ,เจ:บป4วยของบ คลากรเนิ��องจากงานิ

-IC , RM

5.สี่��งแวดล�อมกายภัาพรวมการก6าจ�ดของเสี่�ยและขยะ

ระบบการก6าจ�ดขยะ,สี่��งปฏิ�ก-ลแสี่ง เสี่�ยง สี่� กล��นิ,อ ณหภั-ม�

-คณะกรรมการสี่��งแวดล�อม

6.การใช�ทร�พยากร /อ ปกรณ� / เคร��องม�อ

ความไม2ค �มท นิ,ความสี่�%นิเปล�อง,ความไม2พร�อมใช�,ความไม2ม�ใช�

- คณะกรรมการเคร��องม�อและอ ปกรณ�

7 . ความปลอดภั�ย ในิช�ว�ตและทร�พย�สี่�นิ

การประท ษร�าย ความเสี่�ยหายต2อร2างกายและทร�พย�สี่�นิของผิ-�ร �บบร�การ ผิ-�ป4วย,บ คลากรและโรงพยาบาล

- คณะกรรมการสี่��งแวดล�อม

8.ข�อร�องเร�ยนิ(Customercomplain)

ข�อร�องเร�ยนิจากผิ-�ร �บบร�การ(ท�%งด�วยวาจา และท6าเป<นิลายล�กษณ�อ�กษร)

- คณะกรรมการร�บข�อร�องเร�ยนิ/ร�องท กข�

www.themegallery.com LOGO ตุ�วอย.าง การรวบรวมความเสี่� ยงหน.วยงาน..........ปัB 54

โปัรแกรม จั�านวน1.ด�านสี่�ที่ธี�ผู้'�ปั9วย 0

2.ด�านอ�คค�ภ�ย 0

3 .ด�านผู้'�ปั9วย/ผู้'�ร�บบร�การ - ด�านผู้'�ปั9วย - ด�านยา

39 345

4 .ด�านการควบค"มปั/องก�นการตุ�ดเช)�อ และอาช�วอนาม�ย

0

5 .ด�านสี่� งแวดล�อมที่างกายภาพ การก�าจั�ดขั้องเสี่�ยและขั้ยะ

1

6 .ด�านที่ร�พยากร/เคร) องม)ออ"ปักรณ� 4

7 .ด�านความปัลอดภ�ยในช�ว�ตุและที่ร�พย�สี่�น

0

8 .ด�านขั้�อบกพร.อง / ขั้�อร�องเร�ยน 1

รวม 45

www.themegallery.com LOGOสี่ร"ปัอ"บ�ตุ�การณ�ความเสี่� ยง โรงพยาบาล...............................หน.วยงานห�องยานอก ปัระจั�าปัBงบปัระมาณ 2554 เฉุพาะด�านคล�น�ก

ระด�บความเสี่��ยง ระยะเวลา รวมตค พย ธิค มค กพ ม�ค เมย พค ม�ย กค สี่ค กย

ระด�บ A 1 1

ระด�บ B 1 1 1 1 4

ระด�บ C 2 1 2 1 1 7

ระด�บ D 4 1 5 3 4 1 2 20

ระด�บ E 1 1

ระด�บ F 1 1 2 1 5

ระด�บ G

ระด�บ H

ระด�บ I 1

รวม 6 3 8 4 5 2 4 1 4 2 39


ความเสี่� ยงที่� ตุ�องรายงาน ผู้อ.ที่�นที่� ภายใน 24 ชม.

เหตุ"การณ�ที่� ก.อให�เก�ดการเสี่�ยช�ว�ตุเหตุ"การณ�ที่� ก.อให�เก�ดการเสี่�ยช) อเสี่�ยงโรงพยาบาล

ม�การฆ่.าตุ�วตุาย

สี่.งเด@กผู้�ดแม.

ที่�าการผู้.าตุ�ดผู้�ดคน/ผู้�ดขั้�าง/ผู้�ดอว�ยวะ

ให�เล)อดผู้�ดคน/ผู้�ดหม'.

ระด�บ4 และ 5


แหล.งความเสี่� ยง 1. ผู้'�ร�บบร�การ 2. ผู้'�ปัฏิ�บ�ตุ�งาน 3. กระบวนการที่�างาน/การสี่) อสี่าร 4. เคร) องม)อ/อ"ปักรณ� 5.โครงสี่ร�างที่างกายภาพ


บ�นิท3กข�อม-ลท��ม�อย-2แล�ว

ประสี่บการณ�ของสี่มาช�กในิหนิ2วยงานิ

เร�ยนิร- �จากประสี่บการณ�ของคนิอ��นิ

สี่6ารวจสี่��งแวดล�อม การเคล��อนิไหว ปฏิ�สี่�มพ�นิธิ�

เร�ยนิร- �ระหว2างท6างานิ (รายงานิอ บ�ต�การณ�)

การค�นหาความเสี่� ยงการค�นหาความเสี่� ยง


การค�นหาความเสี่� ยง จัาก ระบบร�กษาพยาบาล

ค�ดกรอง ซ่�กปัระว�ตุ� ว�ดสี่�ญญาณช�พเสี่� ยง...............

ตุรวจัร�กษา /บร�การเสี่� ยง......... บร�การฉุ�ดยา ที่�าแผู้ล

เสี่� ยง.............

จั�ดยาเสี่� ยง.......

ร�บยาเสี่� ยง.......

ย) นบ�ตุร ที่�าบ�ตุรเสี่� ยง.........


การค�นหาความเสี่� ยง จัาก ระบบจั�ดซ่)�อ /จั�ดจั�าง

ขั้ออน"ม�ตุ�เสี่� ยง.........

สี่� งขั้อง เสี่� ยง...............

ตุรวจัร�บ/ ตุรวจัน�บเสี่� ยง.........

รายงานการตุรวจัน�บ เสี่� ยง.............

ลงบ�นที่:กค"มว�สี่ด"/คร"ภ�ณฑ์�เสี่� ยง.......

สี่.งมอบให�ผู้'�ร�บเสี่� ยง.......

สี่.ง/จั�ดเก@บหล�กฐานเอกสี่ารรอตุรวจัสี่อบ/ที่�าลาย

เสี่� ยง.......


ระบบIC


ระบบIC/ การบร�หารเวชภั�ณฑ์�


ระบบICและ สี่��งแวดล�อม


ระบบสี่ารสี่นิเทศั


ไอมา ปัระมาณ1เด)อ

น


อาคารสี่ถานที่�


อาคารสี่ถานที่�

การเขั้�ยนรายงานอ"บ�ตุ�การณ� / ความเสี่� ยง

1 .เปั;นการระบ"เหตุ"การณ�ที่��งหมดซ่: งไม.ได�เปั;นสี่.วนหน: งขั้องการด'แลผู้'�ปั9วยตุามปักตุ�

(เขั้�ยนสี่ร"ปัปัระเด@น เก�ดเร) องอะไร ที่� ไหน เม) อไร)2 . เปั;นการระบ"ปั&ญหาและผู้ลที่� ตุามมา

3.ไม.แที่รกความค�ดเห@น

4.ไม.ได�เปั;นการตุ�าหน�หร)อกล.าวโที่ษเพ) อนร.วมงาน 5.ไม.ได�เปั;นการยอมร�บว.าละเลย

6.น�าไปัสี่'.การตุ��งค�าถามตุ.อว�ธี�ปัฏิ�บ�ตุ�ที่� ขั้�องใจั


ต�%งโจทย�

ระบ ด�วยข�อความท��ช�ดเจนิและเจาะจงว2า “เก�ดอะไรข3%นิ” เพ��อช2วยให�ท�มม�จ ดเนิ�นิในิการว�เคราะห�และปร�บปร ง

ต�วอย2างโจทย�

• ที่�นตุภ�บาลถอนฟื้&นผู้�ดคน ผู้�ดซ่�

• ผู้'�ปั9วยที่� แพ�ยา. . . . . . .ซ่��า

• ผู้'�ปั9วยช�กขั้ณะรอตุรวจั

• ผู้'�ปั9วยไอมาปัระมาณ1เด)อน ไม.ใสี่.หน�ากากอนาม�ย

• ผู้'�ปั9วยที่� ม�ความด�นโลห�ตุสี่'ง ไม.ได�ร�บการสี่.งตุ.อไปัร�บการร�กษาตุามแนวที่าง ที่� ก�าหนดไว�

ตุ�วอย.าง Risk profileโปัรแกรมที่� 3 ความเสี่� ยงด�านผู้'�ปั9วยและยา

ล�าด�บที่�

ความเสี่� ยงที่� ค�นหา

แนวที่างในการปั/องก�น

1 ผู้'�ปั9วยเปั;นลมในห�องน��า

1.ตุ�ดออดในห�องน��าผู้'�ปั9วยที่"กห�อง เพ) อใช�ยามฉุ"กเฉุ�น2.เปัล� ยนที่� ล@อคปัระตุ'ห�องน��าจัากใช�กลอนเปั;นล'กบ�ด และก�าหนดที่� แขั้วนก"ญแจัไว�ให�เจั�าหน�าที่� ร�บที่ราบ3.หล�งคลอดเม) อจัะเขั้�าห�องน��า ไม.ให�ล@อคก"ญแจั และให�ญาตุ�อย'.หน�าห�องน��าด�วยเสี่มอ4. พยาบาลปัระเม�นอาการก.อนเขั้�าห�องน��าคร��งแรกหล�งคลอด

การรายงานความเสี่� ยงม�ความสี่�าค�ญอย.างไร ?

1. รวบรวมบ�นที่:กเหตุ"การณ�ตุ.างๆที่� เก�ดขั้:�น 2. รวบรวมเปั;นบที่เร�ยนเพ) อการแก�ไขั้ 3. สี่ร�างว�ฒนธีรรมในการเร�ยนร'�ร.วมก�นโดยไม.กล.าวโที่ษก�น


ระบบสี่ารสี่นิเทศั

รายการความเสี่��ยง

การทบทวนิ

ผิ-�รายงานิ สี่6าหร�บผิ-�จ�ดการความเสี่��ยงสี่าเหต การแก�ไขป'องก�นิ

1.ลงความด�นิโลห�ตผิ-�ป4วยผิ�ด

ไม2ได�ตรวจสี่อบก2อนิบ�นิท3กข�อม-ล

1. ตรวจสี่อบให�ถู-กต�องก2อนิบ�นิท3กข�อม-ล2 ตรวจสี่อบอ�กคร�%งก2อนิมอบใบสี่��งยาให�ผิ-�ป4วย นิางก.

2.

แบบบ�นิท3กอ บ�ต�การณ�ความเสี่��ยง ความร นิแรงระด�บ 12, โรงพยาบาลร�องกวาง

ระด�บ1 = ย�งไม.เก�ดเหตุ"การณ�/ม�โอกาสี่เก�ด/เสี่� ยง ไม.ม�ผู้ลกระที่บตุ.อคน, องค�กร, ตุ�องเฝ้/าระว�งแก�ไขั้ได�ที่�น, ร'�ก.อน

ระด�บ 2 = เก�ดเหตุ"การณ�/ผู้�ดพลาดแล�ว/คลาดเคล) อนแล�ว ไม.ม�ผู้ลกระที่บตุ.อคน , องค�กร ตุ�องเฝ้/าระว�งแก�ไขั้ได�ที่�น , ร'�ก.อน

การบ�นที่:กหน�างาน ว�ธี�น��จัะช.วยให�เก�ดการรายงานความเสี่� ยงมากขั้:�น คนที่�างานบ�นที่:กไว�เม) อเจัอเหตุ"การณ�ที่� ไม.พ:งปัระสี่งค� หร)อที่� เก�ดความคลาดเคล) อน ลดความซ่�เร�ยสี่ได�

บ�นที่:กไว�ในหน.วยงานตุ�วเอง เปั;นการเตุ)อนว.าเร) องน��ตุ�องระว�งไม.ให�เก�ดขั้:�นอ�ก เตุ)อนก�นในหน.วยงาน สี่ามารถด'ความถ� ขั้องการเก�ดได�อย.างช�ดเจัน

การรายงานอ"บ�ตุ�การณ� ที่� ควรเปั;น1. ระบบรายงานไม.ย".งยากซ่�บซ่�อน เสี่�ยเวลา 2. ระบบรายงานที่�าให�ผู้'�รายงานไม.ร'�สี่:กกล�ว 3. ขั้�อม'ลรายงานตุ�องได�ร�บการร�กษาความล�บ 4. หน.วยร�บระบบรายงานตุ�องเปั;นอ�สี่ระจัากอ�านาจัการบร�หารที่� สี่ามารถให�ค"ณให�โที่ษได� 5. รายงานจัะได�ร�บการว�เคราะห�โดยผู้'�ที่� เขั้�าใจัสี่ถานการณ� 6. รายงานจัะได�ร�บการตุอบสี่นองอย.างที่�นเวลา 7. ขั้�อเสี่นอแนะในการแก�ไขั้ม".งที่� การปัร�บปัร"งระบบ 8. หน.วยงานที่� ร�บรายงานตุ�องปัระสี่านงานให�เก�ดการปัร�บเปัล� ยนเช�งระบบให�เปั;นร'ปัธีรรม

ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

RCA ค)อการค�นหาปั&จัจั�ย ที่� เปั;น รากขั้องปั&ญหา หร)อสี่าเหตุ"ขั้องการเก�ดเหตุ"การณ�ที่� ไม.พ:งปัระสี่งค� โดยม".งเน�นที่� ระบบ/กระบวนการ เพ) อที่� จัะหาโอกาสี่ที่� จัะปัร�บปัร"ง อ�นจัะน�าไปัสี่'.การลดโอกาสี่ที่� จัะเก�ดเหตุ"การณ�ด�งกล.าวซ่��า

RCA เช�งร�บ ค)อการว�เคราะห�เม) อเก�ดเหตุ"การณ�ไม.พ:งปัระสี่งค�หร)อเก�ดเหตุ"เก)อบพลาด เพ) อน�าไปัสี่'.การก�าหนดแนวที่างปั/องก�น

RCA เช�งร"ก ค)อการว�เคราะห�โอกาสี่เก�ดปั&ญหาหร)อขั้�อบกพร.องตุ.างๆ โดยม�สี่มมตุ�ฐานว.าความบกพร.อง สี่ามารถเก�ดขั้:�นได�ตุ��งแตุ.เหตุ"การณ�ย�งไม.เก�ด

1 ระบบและกระบวนการเปั;นหล�ก ไม.ใช.การปัฏิ�บ�ตุ�สี่.วนบ"คคล

2) สี่าเหตุ"เฉุพาะที่� เก�ดขั้:�นในกระบวนการที่างคล�น�ก จันถ:งสี่าเหตุ"ที่� วไปัในกระบวนการขั้ององค�กร

3) ระบ"การเปัล� ยนแปัลงกระบวนการหร)อระบบที่� ม�ศึ�กยภาพในการลดโอกาสี่เก�ดเหตุ"การณ� เช.นเด�มในอนาคตุ

การว�เคราะห�สี่าเหตุ"ราก


หาสี่าเหต เบ�%องต�นิ (Active failure or Unsafe act)

สี่��งท��ได�กระท6า (actions) หร�อไม2กระท6า (omissions) ซึ่3�งเบ��ยงเบนิไปจากเหต การณ�ประจ6า (routine) ท��สี่ามารถูเช��อมโยงว2าเก��ยวข�องก�บการเก�ด sentinel event ซึ่3�งค6าตอบท��ได�จะเป<นิสี่าเหต เบ�%องต�นิ (เร��องของเราล�วนิๆ)

•ขั้าดการเฝ้/าระว�งที่� เหมาะสี่ม•ว�น�จัฉุ�ยล.าช�า•ปัระเม�นความเสี่� ยงผู้�ดพลาด•ขั้�อม'ลไม.ครบถ�วน•อ"ปักรณ�ช�าร"ด

•ขั้าดการปัระเม�นผู้'�ปั9วยก.อนผู้.าตุ�ด• ไม.ปัฏิ�บ�ตุ�ตุามแนวที่างที่� ก�าหนด• เล)อกใช�แนวที่างการร�กษาที่� ไม. ถ'กตุ�อง•สี่� งการร�กษาผู้�ดพลาด•ฉุ�ดยาผู้�ดตุ�าแหน.ง

www.themegallery.com LOGOว�เคราะห�หาสี่าเหต เบ�%องหล�ง(System analysis)

ใช�กรอบแนวค�ดตุ.อไปัน�� เปั;นค�าถามที่� ใช�กระตุ"�นที่�ม ม�ปั&จัจั�ยที่� เก� ยวขั้�องก�บผู้'�ปั9วย เก� ยวขั้�อง หร)อ

ไม. (Patient factors)

ม�ปั&จัจั�ยที่� เก� ยวก�บผู้'�ให�บร�การ เก� ยวขั้�อง หร)อไม. (Provider factors)

ม�ปั&จัจั�ยเก� ยวก�บงานที่� มอบหมายเก� ยวขั้�อง หร)อไม.(Task factors)


ม�ปั&จัจั�ยที่� เก� ยวก�บที่�มงาน เก� ยวขั้�อง หร)อไม. (Team factors)

ม�ปั&จัจั�ยที่� เก� ยวก�บสี่� งแวดล�อม เก� ยวขั้�อง หร)อไม. (Environment factors)

ม�ปั&จัจั�ยที่� เก� ยวก�บองค�กร เก� ยวขั้�อง หร)อไม. (Institutional factors)


ป?จจ�ยท��เก��ยวข�องก�บผิ-�ป4วย (Patient factors)

สี่ภัาพท��วไปของผิ-�ป4วย (ความซึ่�บซึ่�อนิและความร นิแรงของโรค อาการกระสี่�บกระสี่2าย)

ภัาษาและการสี่��อสี่าร

บ คล�กภัาพและป?จจ�ยทางสี่�งคม

ย�อนกล�บ


ป?จจ�ยท��เก��ยวก�บผิ-�ให�บร�การ (Provider factors)

ความร- �ความสี่ามารถู และท�กษะ

ความอ2อนิล�า

แรงจ-งใจ เจตคต�

สี่ ขภัาพทางกายและทางจ�ต

การละเว�นิไม2ปฏิ�บ�ต�ตามแนิวทางปฏิ�บ�ต�ท��ก6าหนิด



ป?จจ�ยเก��ยวก�บงานิท��มอบหมาย (Task factors)

การจ�ดให�ม�แนิวทางปฏิ�บ�ต�ท��ร �ดก ม

การจ�ดให�ม�ผิลตรวจทางห�องปฏิ�บ�ต�การ

ความถู-กต�องของผิลตรวจทางห�องปฏิ�บ�ต�การ



ป?จจ�ยท��เก��ยวก�บท�มงานิ (Team factors)

การสี่��อสี่ารโดยภัาษาพ-ด หร�อเข�ยนิ ระหว2างสี่2งเวร

การสี่��อสี่ารโดยภัาษาพ-ด หร�อเข�ยนิในิการปฏิ�บ�ต�งานิประจ6า

การสี่��อสี่ารโดยภัาษาพ-ด หร�อเข�ยนิ เม��อเก�ดเหต ว�กฤต�

โครงสี่ร�างของท�มงานิและล�กษณะผิ-�นิ6า



ป?จจ�ยท��เก��ยวก�บสี่��งแวดล�อม (Environment Factors)

อ�ตราสี่2วนิบ คลากรต2อปร�มาณงานิ

ความลงต�วในิเร��องการผิสี่มผิสี่านิความร- �และท�กษะของบ คลากร

การเตร�ยมความพร�อมและปรนินิ�บ�ต�บ6าร งเคร��องม�อ

การสี่นิ�บสี่นิ นิของฝ่4ายบร�หาร

ป?จจ�ยด�านิสี่��งแวดล�อม



ป?จจ�ยท��เก��ยวก�บองค�กร (Institutional factors)

ทร�พยากรด�านิการเง�นิ

แรงกดด�นิในิเร��องข�อจ6าก�ดของเวลา

ท�ศัทางนิโยบายและว�ธิ�ปฏิ�บ�ต�ท��เก��ยวข�อง

ว�ฒนิธิรรมองค�กรในิเร��องความปลอดภั�ย



ค�ดเล�อกหา Root Cause

ที่�มตุ�องพ�จัารณาตุ�ดที่อนให�เหล)อสี่าเหตุ"ที่� เปั;น root cause จัร�งๆ โดยการตุ��งค�าถามด�งน��

ถู�าเราแก�ไขสี่าเหต นิ�%แล�ว จะเก�ดป?ญหาซึ่6%าข3%นิอ�กได� หร�อไม2

ถู�าป?จจ�ยนิ�%เป<นิ root cause จร�ง จะอธิ�บายสี่��งท��เก�ดข3%นิได�อย2างไร


ว�เคราะห�สี่าเหต ท��เป<นิไปได�

ใช� แผินิภั-ม�เหต และผิล (Cause and effect diagram) แผู้นภ'ม�ก�างปัลา หร�อแผินิภั-ม�ต�นิไม�โดยการถูาม “ที่�าไม”

เร��มท��สี่าเหต โดยตรง (Direct cause) ท��ประมวลได�จากการศั3กษาป?ญหา

สี่าเหตุ"โดยตุรง (direct cause) ของเหต การณ�ท��เก�ดข3%นิม�กอย-2ในิสี่าเหต กล".มใดกล".มหน: งด�งต2อไปนิ�% ได�แก2 คน เคร) องม)อ สี่� งแวดล�อม และปั&จัจั�ยภายนอกที่� ควบค"มไม.ได�


กรณ�ผิ-�ป4วย

ผู้'�ปั9วยเด@กอาย" 18 เด)อน ม�ไขั้�ตุ� าๆ มา 2 ว�น เสี่�ยงแหบ ไอเสี่�ยงก�อง เสี่�ยงหายใจัด�ง แพที่ย�แนะน�าให� admit เพ) อสี่�งเกตุอาการ โดยได�สี่� งงดอาหาร ให�ออกซ่�เจันและน��าเกล)อ

ตุ.อมาผู้'�ปั9วยเร� มม�อาการหายใจัเร@ว เหน) อยมากขั้:�น แพที่ย�ได�มาปัระเม�นผู้'�ปั9วยซ่��าพบว.าปั&ญหา airway obstruction ร"นแรงมากขั้:�น จั:งได�สี่� งยา aderenalin 1:1000 ขั้นาด 0

7. ml ^ NB เจั)อจัางด�วย 0.9% NaCl พยาบาลที่� ด'แลจั:งร�บเตุร�ยมยาตุามที่� แพที่ย�สี่� งและร�บน�าไปัฉุ�ดเขั้�าที่างหลอดเล)อดด�า ปัรากฏิว.าผู้'�ปั9วยม�อ�ตุราการเตุ�นขั้องห�วใจัสี่'งขั้:�นมากกว.า 20

0 คร��งตุ.อนาที่� ตุ.อมาเก�ด sudden cardiopulmonary arrest ขั้:�น และเสี่�ยช�ว�ตุในที่� สี่"ด


ผู้'�ปั9วยเก�ด cardiopulmonary arrest หล�งจัาก

ได�ร�บ adrenalin ที่าง iv

ค6าสี่��งการร�กษาไม2ช�ดเจนิ

เจ�าหนิ�าท��พยาบาลขาดความร- �และท�กษะ

การบร�หารยาอ�นิตราย

ขาดระบบการบร�หารยาอ�นิตรายท��ร �ดก ม

ขาดการสี่��อสี่ารท��ด�

ขาดมาตรฐานิการใช�สี่�ญล�กษณ�และอ�กษรย2อ

ในิการเข�ยนิค6าสี่��งการร�กษาการปฐมนิ�เทศัไม2ครอบคล ม

การบร�หารยาอ�นิตราย ขาดการประเม�นิความร- �และ

ท�กษะสี่6าค�ญในิเร��องการบร�หารยาอ�นิตราย

ขาดการให�ความสี่6าค�ญในิเร��องการป'องก�นิเหต การณ�ไม2พ3งประสี่งค�

ขาดการให�ความสี่6าค�ญในิเร��องการสี่��อสี่ารเพ��อป'องก�นิการเก�ด

เหต การณ�ไม2พ3งประสี่งค�

แผู้นภ'ม�เหตุ"และผู้ลขั้องกรณ�ผู้'�ปั9วยตุ�วอย.าง

ที่�าไม?

เพราะ

เพราะ


ว�เคราะห�สี่าเหต ท��เป<นิไปได�

ว�เคราะห�ให�ครอบคล"มปั&จัจั�ยที่� สี่.งเสี่ร�มให�เก�ดเหต การณ�นิ�%นิๆ (สี่าเหต ท��อย-2เบ�%องหล�ง )โดยการต�%งค6าถูามเจาะล3กว2าม�ป?ญหาเช�งระบบเก��ยวข�องด�วยหร�อไม2 ได�แก2 ที่ร�พยากรบ"คคล การบร�หารสี่ารสี่นเที่ศึ การบร�หารสี่� งแวดล�อม การน�า / การสี่) อสี่าร / ว�ฒนธีรรม


ว�เคราะห�หา Root cause

เม) อถามค�าถามว.าอะไรที่�าให�เก�ด root cause แล�วไม.ม�ค�าตุอบ

การสี่นที่นาจับลงในเช�งบวกroot cause สี่ามารถอธี�บายได�จัากที่"กม"มมองว.า

ที่�าไมจั:งเก�ดปั&ญหาroot cause ม�ตุรรกะ ร�บฟื้&งได� และขั้จั�ดความ

สี่�บสี่นที่��งหมดที่�าให�ที่"กคนเก�ดความหว�งว.าสี่ามารถจั�ดการบางสี่� ง

บางอย.างเพ) อปั/องก�นการเก�ดซ่��าได�เห@นค�าตุอบที่� เปั;นไปัได�สี่�าหร�บการแก�ปั&ญหาที่� ย� งย)น


1. ช) อเหตุ"การณ�

11. บรรยายสี่ร"ปัเหตุ"การณ�

2. ภ'ม�หล�งขั้องเหตุ"การณ�

21. เหตุ"การณ�ที่� เก�ดขั้:�นม�การวางระบบไว�อย.างไร

22. ม�การด�าเน�นการอะไรที่� แตุกตุ.างไปัจัากระบบที่� วางไว�

จั:งที่�าให�เก�ดปั&ญหา

23. เหตุ"การณ�ที่� เก�ดขั้:�นเปั;นผู้ลมาจัากการกระที่�า (หร)อไม.กระที่�า )

ขั้องบ"คคลหร)อไม.

24. ความบกพร.องขั้องเคร) องม)อเปั;นสี่าเหตุ"สี่.วนหน: งขั้องเหตุ"การณ�หร)อไม.

2.5 ก�จักรรมหร)อการร�กษาพยาบาลในเหตุ"การณ�น��ด�าเน�นการ

ในสี่ถานที่� ปักตุ�ที่� ควรเปั;นหร)อไม.

Root Cause Analysis


2 .ภ'ม�หล�งขั้องเหตุ"การณ� (ตุ.อ)

2.6 บ"คลากรได�ร�บอน"ญาตุ/ ม�ความสี่ามารถเพ�ยงพอในการที่�าก�จักรรม ด�งกล.าวหร)อไม.

2.7 บ"คลากรม�จั�านวน/ ค"ณสี่มบ�ตุ�เพ�ยงพอหร)อไม.

2.8 บ"คลากรที่� เก� ยวขั้�องได�ร�บการปัระเม�นผู้ลการ ปัฏิ�บ�ตุ�งานด�งกล.าวเปั;นปัระจั�าหร)อไม.

2.9 บ"คลากรได�ร�บการฝ้Fกอบรมเพ) อร�บผู้�ดชอบปัฏิ�บ�ตุ�ก�จักรรมในการปั/องก�น เหตุ"การณ�ด�งกล.าวหร)อไม.


3. ขั้�อม'ลและการสี่) อสี่าร

3.1 ความสี่�บสี่นขั้องขั้�อม'ลและการสี่) อสี่ารเปั;นสี่าเหตุ"ขั้องปั&ญหาหร)อไม.

3.2 การขั้าดการตุ�ดตุ.อสี่) อสี่ารเปั;นปั&จัจั�ยสี่.วนหน: งที่� ที่�าให�เก�ดปั&ญหาคร��งน��หร)อไม.

4. สี่� งแวดล�อม

4.1 สี่� งแวดล�อมอะไรบ�างที่� อาจัสี่.งผู้ลตุ.อเหตุ"การณ�ในคร��งน��

5. ว�ฒนธีรรมขั้ององค�กรขั้�อม'ลและการสี่) อสี่าร

5.1 บ"คลากรที่� เก� ยวขั้�องก�บเหตุ"การณ�ม�สี่.วนร.วมในการตุรวจัสี่อบเหตุ"การณ�คร��งน��หร)อไม.

5.2 ห�วหน�าฝ้9าย / ผู้'�ตุรวจัการและแพที่ย� ม�สี่.วนร.วมในการที่บที่วนผู้ลการตุรวจัสี่อบ หร)อไม.

6. สี่าเหตุ"อ) นๆ

6.1 ม�ปั&จัจั�ยอ) นๆ ที่� อาจัเปั;นสี่าเหตุ"ที่�าให�เก�ดเหตุ"การณ�ไม.พ:งปัระสี่งค�ในคร��งน��หร)อไม.


ปั&ญหาที่� พบบ.อยในการบร�หารความเสี่� ยง

ผู้'�ปัฏิ�บ�ตุ�ขั้าดความเขั้�าใจัเร) องความเสี่� ยง

ผู้'�ปัฏิ�บ�ตุ�ขั้าดความตุระหน�ก

แนวที่างและว�ธี�การรายงานไม.ช�ดเจัน

การจั�ดระด�บความร"นแรงไม.ช�ดเจันในระด�บหน.วยงาน

การตุอบสี่นองหร)อการจั�ดการระด�บหน.วยงานไม.เหมาะสี่ม


กบห.ความเสี่� ยงระด�บรพ.ไม.เขั้�าใจับที่บาที่ตุนเอง

การว�เคราะห�หาสี่าเหตุ"ไม.เหมาะสี่ม

ไม.สี่ามารถสี่ร�างความม� นใจัและเขั้�าใจัก�บผู้'�ปัฏิ�บ�ตุ�งาน

การตุอบสี่นองล.าช�าหร)อไม.ม�การตุอบสี่นอง ที่�าให�ผู้'�ปัฏิ�บ�ตุ�งานเก�ดความเบ) อหน.าย ไม.เห@นความสี่�าค�ญ

สี่ว�สี่ด�ค.ะ

การบร�หารความเสี่� ยง

เพ) อให�เก�ดปัระสี่�ที่ธี�ภาพสี่'งสี่"ด จั�าเปั;นจัะตุ�องอาศึ�ยความร.วมม)อจัากที่"กคนในหน.วยงาน

ห�วใจัที่� สี่�าค�ญที่� สี่"ดขั้องการบร�หารความเสี่� ยง

ค)อ เร� มจัากการให�คนในองค�กรที่"กคน

ร'�สี่:กว.าม�นเปั;นเร) องสี่�าค�ญที่� ตุ�องที่�า

การพ'ดค"ย แบบก�ลยาณม�ตุร ในที่�ม เปั;นสี่� งที่� สี่ามารถจั�ดการความเสี่� ยงได�ผู้ลน�กแล

ขั้อเปั;นก�าล�งใจัให�ที่"กคนค.ะ

LOGO

สี่ว�สี่ด�ค.ะสี่ว�สี่ด�ค.ะ

Documents

PowerPoint Template