Embed Size (px)
Citation preview
MAnU Dugrenot 1
Pour une approche personnaliséePour une approche personnaliséede la décompressionde la décompression
● Introduction
● Fiabilité des protocoles
● Quelles sont les causes de l'ADD ?
– Notion d'Engagement
– Liens entre Engagement et accidents ?
– Quels mélanges utiliser ?● Quelles sont nos pratiques ?
– Quels sont les principaux facteurs de risque ?
– Quid des bulles ?
MAnU Dugrenot 2
Pour une approche personnaliséePour une approche personnaliséede la décompressionde la décompression
● Mécanismes de l'ADD ?
– Stress oxydant ?
– Action des bulles sur la paroi vasculaire et les plaquettes ?
– Déclenchement des phénomènes inflammatoires ?
– Dysfonction vasculaire ?
● Pourquoi associer les bulles à d'autres marqueurs physiologiques ?
● De l'importance d'une base de donnée bien remplie
MAnU Dugrenot 3
Pour une approche personnaliséePour une approche personnaliséede la décompressionde la décompression
● Et la génétique dans tout ça ?
– Souche de rats résistante à l'ADD ?
– Vous avez-dit expression génique ?
– OMIQUEs ?
● Comment lier phénotype et génotype ?
● Quelles sont les perspectives ?
● Comment valider un protocole ?
MAnU Dugrenot 4
IntroductionIntroduction● Manu Dugrenot
– Doctorant dans le biomédicale, IT IANTD Tx Normo, Instructeur Tx Hypo et Instructeur CCR rEvo
● Bernard Gardette (Physiologiste)
– Ancien directeur scientifique COMEX● François Guerrero (Physiologiste)
– Professeur des Universités, Manager du projet PHYPODE● Anthony Guernec (Biologiste Moléculaire)
– Maître de conférence
MAnU Dugrenot 5
IntroductionIntroduction
● Bien que peu fréquent, l'ADD représente un risque majeur pour le plongeur confirmé
– Environ 1/3000 plongées
● Les symptômes sont variables
MAnU Dugrenot 6
IntroductionIntroduction
● Le risque d'ADD dépend avant tout du type de plongée, mais pas que...
– Mélanges respirées
– Profils de plongées
– Facteurs de risques
● Comment évaluer le risque d'ADD ?
– Les fédérations et organismes de plongée ne tiennent pas de réels statistiques d'accidents
– Les services hospitaliers le font, mais ne regroupent pas forcément leurs données...
MAnU Dugrenot 7
Fiabilité des protocoles ?Fiabilité des protocoles ?
● 95% des plongées de la Base de donnée du DAN sont des plongées loisirs
● Les protocoles de décompression actuels sont loin d'être parfaits
– La probabilité d'ADD est de 0,2 à 0,5% quel que soit le modèle utilisé
● Les modèles compartimentaux comme Bühlmann et ceux à bulles dérivés du RGBM se partagent équitablement le marché sans incidence notable
The Science of Diving. C. Ballestra, P. Germonpré
MAnU Dugrenot 8
Quelles sont les causes de l'ADD ?Quelles sont les causes de l'ADD ?
● 80% des ADD se produisent après des plongées considérées comme non dangereuses (cad à moins de 80% à 90% de la M-value). (3)
– Et paradoxalement les plongeurs TEK sont plus sujets aux ADD cutanés ou ostéo-myo-articulaires
● L'ADD semble donc être bien plus qu'un simple problème de saturation en gaz neutre !
The Science of Diving. C. Ballestra, P. Germonpré
MAnU Dugrenot 9
Quelles sont les causes de l'ADD ?Quelles sont les causes de l'ADD ?
● Les ADD médullaires représentent 42 à 45% du total
● Un mois après la fin du traitement, 67% des ADD médullaires n'ont plus de séquelles...– Seulement 13% garderont de
graves séquelles (14)
– Et il semble que le délai de prise en charge soit primordial
MAnU Dugrenot 10
Notion d'EngagementNotion d'Engagement
● La profondeur n'est pas le seul facteur de sévérité d'une plongée
– Le temps fond est lui aussi capital
● Engagement = Profondeur (m) x √(temps fond) (min)
– Plongée loisir : E < 150
– Plongée sportive : 150 < E < 350
– Plongée TEK : 350 < E < 450
– Plongée « Tx Expédition » : 450 < E < 600
– Plongée à saturation : E > 600
MAnU Dugrenot 11
Notion d'EngagementNotion d'Engagement
MAnU Dugrenot 12
Lien entre Engagement etLien entre Engagement etAccident ?Accident ?
● Plus une plongée est engagée, plus le risque d'ADD est important
– Une plongée de 35 min à 50 m est aussi engagée qu'une plongée de 10 min à 90 m
● Dans les 2 cas en utilisant un protocole He le risque estimé est de 0,073% environ (DB Comex et Marine Canadienne)
http://www.snut.fr/image-de-question/3d-white-people-lying-on-a-question-mark/
MAnU Dugrenot 13
Quels mélanges utiliser ?Quels mélanges utiliser ?
● Le gaz respiré va lui aussi avoir une incidence sur le risque d'ADD
– On considère qu'à plongée équivalente l'He est 2,3 fois plus sûr que l'Azote
– De plus l'utilisation de Nx, ainsi que de gaz chaud et humide (cas du CCR) diminuerait le risque d' ADD (mais cause d'autres problèmes)
http://rasgas.com/Media/press_helium_keeps_divers_safe.html
MAnU Dugrenot 14
Quelles sont nos pratiques ?Quelles sont nos pratiques ?
MAnU Dugrenot 15
Quelles sont nos pratiques ?Quelles sont nos pratiques ?● Et d'où viennent-elles ?
MAnU Dugrenot 16
Quels sont les principauxQuels sont les principauxfacteurs de risque ?facteurs de risque ?
● Les facteurs comportementaux
– La profondeur et le temps de plongée, l'utilisation de protocoles et de mélanges non appropriés, la déshydratation, les vitesses de remontée, etc.
● Les facteurs individuels non modifiables
– L'âge : on fait plus de bulles en vieillissant et le risque d'ADD augmente (7, 8, 9, 28, 29)
– Le sexe (les femmes font moins de bulles mais semblent plus susceptibles à l'ADD) (5,25)
● Les facteurs individuels modifiables
– VO2 max, FOP ou shunt artério-veineux, etc.
MAnU Dugrenot 17
Quid des bulles ?Quid des bulles ?
● Formation de bulles tissulaires ou circulantes →ADD ?
● ADD touche :
– Plongeurs loisirs et professionnels
– Tunneliers et tubistes
– Astronautes et alpinistes
● Dû à l'hyper ou à l'hypobarie
– Aux variations de pression ambianteAlain Foret, Plongée Plaisir
MAnU Dugrenot 18
Quid des bulles ?Quid des bulles ?
● Plus l'engagement est important, plus on observe de bulles intravasculaires se formant au cours de et après la décompression
– Mais en réalité le niveau de bulles n'explique que 13% du risque d'ADD (19)
MAnU Dugrenot 19
Quid des bulles ?Quid des bulles ?
● De plus certaines personnes font des bulles et d'autres très peu– Et certains individus
présentent un niveau de bulles très élevé sans faire d'ADD...
– Ou ne font habituellement que peu de bulles mais sortent épisodiquement avec un grade de bulles élevé
MAnU Dugrenot 20
Mécanismes de l'ADD ?Mécanismes de l'ADD ?
ADD
Bulles
MAnU Dugrenot 21
ADD
Bulles ActivationPlaquettaire
?
MAnU Dugrenot 22
ADD
Bulles ActivationPlaquettaire
ERO
?
MAnU Dugrenot 23
Bulles
ADDDysfonctionVasculaire
??
MAnU Dugrenot 24
Bulles
ADD
Inflammation?
MAnU Dugrenot 25
Bulles
ADD
ActivationPlaquettaire
DysfonctionVasculaire
ERO
Inflammation??
MAnU Dugrenot 26
Stress oxydant ?Stress oxydant ?
● En immersion, la PpO2 augmente avec la pression
– On observe alors une augmentation de radicaux libres (O2
-, ONOO-, OH- et H2O2) dans la cellules
– Ils peuvent alors attaquer les cellules
MAnU Dugrenot 27
Stress oxydant ?Stress oxydant ?
● Sans que l'on puisse toutefois parler de stress oxydant car l'action de ces radicaux libres reste régulée
– On les soupçonne néanmoins de jouer un rôle dans l'activation plaquettaire et dans l'inflammation observées en plongée
MAnU Dugrenot 28
Action des bulles sur la Action des bulles sur la paroi vasculaire et les plaquettes ?paroi vasculaire et les plaquettes ?
MAnU Dugrenot 29
Déclenchement des Déclenchement des phénomènes inflammatoires ?phénomènes inflammatoires ?
● On ne sait pas exactement ce qui initie les mécanismes inflammatoires, mais on sait qu'ils peuvent être en lien avec :
– L'activation plaquettaire
– Le stress oxydant
– Les dégâts causés par les bulles sur l'endothélium
● Il est toutefois clairement établie que l'inflammation joue un rôle prépondérant dans les ADD médullaires
MAnU Dugrenot 30
Dysfonction vasculaire ?Dysfonction vasculaire ?
MAnU Dugrenot 31
Pourquoi associer les bulles à Pourquoi associer les bulles à d'autres marqueurs physiologiques ?d'autres marqueurs physiologiques ?
● Les bulles sont déterminantes
– Si pas de bulles pas d'ADD
● Mais il existe une forte variabilité inter-individuelle– En faisant les liens avec
d'autres marqueurs, peut-être pourra-t-on définir un niveau de bulles critique pour un plongeur donné ?
MAnU Dugrenot 32
De l'importance d'une De l'importance d'une Base de Données bien remplieBase de Données bien remplie
● Pour des raisons éthiques, une étude directe sur des plongeurs est impossible
– Nous devons donc travailler sur des plongées existantes
grand nombre de variables →(temps, profondeur, âge, sexe, IMC, % masse grasse, hydratation, protocole, etc.)
– Nous avons donc besoin d'une très grande base de donnée recoupant toutes ces informations pour tirer des conclusions
MAnU Dugrenot 33
Et la Génétique dans tout ça ?Et la Génétique dans tout ça ?
● Certaines personnes font des accidents en respectant leurs protocoles pendant que d'autres n'en ont même pas
– Cas des plongeurs/pêcheurs vietnamiens● Aussi quelle est l'influence du fond génétique dans l'ADD ?
● Existe-t-il des différences homme/femme
MAnU Dugrenot 34
Souche de rats Souche de rats résistante à l'ADD ?résistante à l'ADD ?
● Mise au point d'une souche de rat résistante à l'ADD
– Par simple sélection et croisements
● Mise à jour de déterminants géniques ?
● Ces résultats seront-ils extrapolables vers l'Homme ?
MAnU Dugrenot 35
Vous avez dit Vous avez dit expression génique ?expression génique ?
● Dogme de la Biologie Moléculaire
ADN25 000 gènes
ARN 200 000
Protéines 400 000
ARN m ARN rARN siARN miARN tARN snEtc.
MAnU Dugrenot 36
OMIQUEs ?OMIQUEs ?
MAnU Dugrenot 37
Comment lier Comment lier phénotype et génotype ?phénotype et génotype ?
● Est-il possible d'associer niveau de bulles, dysfonction vasculaire et fond génétique ?
MAnU Dugrenot 38
Quelles sont les perspectives ?Quelles sont les perspectives ?
● Comprendre un peu mieux les mécanismes de l'accident
– Modifications d'expression génique à court terme ?
● Identifier si possible des personnes plus à risque et adapter les protocoles et les pré-conditionnements
● Lier les algorithmes à une mesure de bulles en cours de plongée
– Un niveau de bulles faible reste beaucoup plus sécurisant
MAnU Dugrenot 39
Comment valider un protocole ?Comment valider un protocole ?
● Par une double approche liant des statistiques à des marqueurs biologiques
– Mais pour le moment il nous reste à définir précisément ces marqueurs pour que les mesures soient reproductibles et non opérateur dépendantes
– La base de donnée permettant ce travail doit également être mise en place
● Nous commencerons donc par une application de planification à partir des protocoles COMEX
– Pour le moment ils n'ont été testés qu'en adaptant des GFs
● Puis nous les intégreront du mieux possible à un algorithme de décompression
MAnU Dugrenot 40
Déterminants de la résistance à l'accident Déterminants de la résistance à l'accident de décompression chez une souche murine sélectionnéede décompression chez une souche murine sélectionnée
● Thèse qui a débuté en octobre 2016 au laboratoire ORPHY de l'Université de Bretagne Occidentale
– Financement propre sur les restes du projet européen PHYPODE http://www.phypode.org/ dont la synthèse est disponible en librairie. (50%)
– Financement par la région Bretagne (50%)
● Commercialisation d'une application de planification (site www.tek-diving.fr en reconstruction)
Souche murine résistante Souche murine résistante à l'ADD à l'ADD
Pourcentage d'ADD
mâles femelles0
10
20
30
40
50
60
70
80
G1
G2
G3
Sélection divergente à partir de rats Wistar
*
*
Résultats de protéomiqueRésultats de protéomique
● Des travaux récents ont montrés la quasi disparition d'une protéine (la TTR) dans le cas de rats présentant des symptômes d'ADD (J. Lautridou et col, Proteomics Clin. Appl. 2016)
● Des résultats similaires ont été obtenus chez des plongeurs à saturation (cf image ci-dessous de H. Domoto et col, PLOS One Juin 2016)
Intérêts de l'étudeIntérêts de l'étude
Intérêts
● Modèle animal unique
● Aucune publication sur les facteurs génétiques du risque d'ADD
● Quelques publications en transcriptomique
Objectifs
● Poursuivre la sélection
● Caractériser la lignée divergente
● Débuter le transfert chez l'Homme
● Poursuivre le travail de sélection divergente
– Augmenter la pression de sélection– Reproduire les individus résistants
● Caractérisation physiologique de la lignée divergente
– Activation plaquettaire (marqueurs sanguins : ELISA, PCR)– Marqueurs de l'inflammation– Dysfonction vasculaire– Stress-oxydant (activité enzymatiques, fonctions
mitochondriale, HPLC, ...)
● Caractérisation moléculaire de la lignée divergente et recherche de gènes candidats
1ère Partie
Approches ciblées :Exploration du CHR X par HRM(alternative = séquençage NGS)
Criblage du génome entier :microArray
miRs, protéomique
1ère Partie
● Si identification du ou des gène(s) candidat(s)
– fonctionnalité(s)
– profil(s) d'expression
– conséquences sur les voies de signalisation
des mécanismes impliqués dans l'ADD
2ème Partie
● Validation des gènes candidats et des marqueurs physiologiques chez le plongeur
– Étude des plongeurs accidentés et lien avec le type d'ADD
– Étude clinique standardisée et/ou prospectives
CollaborationsCollaborations● France : Collaboration possible avec la plateforme génomique
de l'unité INSERM U1078
BiogenOuest
Équipe de Recherche Subaquatique Opérationnelle (ERSO, Toulon) et Hôpital d'Instruction des Armées Sainte-Anne de Toulon
BF Systèmes
● Norvège : Norvegian University of Science and Technology
● Croatie : Department of Integrative Physiology, University of Split School of Medicine
● Angleterre : Imperial College of London
● Belgique : Laboratoire de Physiologie Environnementale, ISEK, Bruxelles
● Italie : Mares (fabricant de matériel et d'ordinateurs)
Perspectives et retombéesPerspectives et retombées
● Vers une approche personnalisée de la décompression
– Validation des facteurs individuels chez l'Homme
● Personnalisation de la décompression en proposant une adaptation du protocole au risque individuel
MAnU Dugrenot 50
Références bibliographiquesRéférences bibliographiques1. Arieli R, Arieli U, and Marmur A. Bubble size on detachment from the luminal aspect of ovine large blood vessels after decompression: The effect of mechanical disturbance. Respiratory physiology & neurobiology 216: 1-8, 2015.2. Bakovic D, Glavas D, Palada I, Breskovic T, Fabijanic D, Obad A, Valic Z, Brubakk AO, and Dujic Z. High-grade bubbles in left and right heart in an asymptomatic diver at rest after surfacing. Aviation, space, and environmental medicine 79: 626-628, 2008.3. Balestra C, Cialoni D, Buzzacott P, Hemelryck W, Papadopoulou V, Pieri M, and Marroni A. Recreational diving today: decompression habits, DAN Europe database insights. In: The Science of Diving - Things your Instructor never told you, edited by Balestra C, and Germonpré PLambert Academic Publishing, 2014, p. 13-36.4. Blatteau JE, Souraud JB, Gempp E, and Boussuges A. Gas nuclei, their origin, and their role in bubble formation. Aviation, space, and environmental medicine 77: 1068-1076, 2006.5. Boussuges A, Retali G, Bodere-Melin M, Gardette B, and Carturan D. Gender differences in circulating bubble production after SCUBA diving. Clinical physiology and functional imaging 29: 400-405, 2009.6. Buzzacott P, Lambrechts K, Mazur A, Wang Q, Papadopoulou V, Theron M, Balestra C, and Guerrero F. A ternary model of decompression sickness in rats. Computers in biology and medicine 55: 74-78, 2014.7. Buzzacott P, Theron M, Mazur A, Wang Q, Lambrechts K, Eftedal I, Ardestani SB, and Guerrero F. Age, weight and decompression sickness in rats. Archives of Physiology and Biochemistry 122: 67-69 2016.8. Cameron BA, Olstad CS, Clark JM, Gelfand R, Ochroch EA, and Eckenhoff RG. Risk factors for venous gas emboli after decompression from prolonged hyperbaric exposures. Aviation, space, and environmental medicine 78: 493-499, 2007.9. Carturan D, Boussuges A, Vanuxem P, Bar-Hen A, Burnet H, and Gardette B. Ascent rate, age, maximal oxygen uptake, adiposity, and circulating venous bubbles after diving. J Appl Physiol (1985) 93: 1349-1356, 2002.10. Dujic Z, Palada I, Valic Z, Duplancic D, Obad A, Wisloff U, and Brubakk AO. Exogenous nitric oxide and bubble formation in divers. Medicine and science in sports and exercise 38: 1432-1435, 2006.11. Eckenhoff RG, Olstad CS, and Carrod G. Human dose-response relationship for decompression and endogenous bubble formation. J Appl Physiol 69: 914-918, 1990.12. Eftedal OS, Lydersen S, and Brubakk AO. The relationship between venous gas bubbles and adverse effects of decompression after air dives. Undersea Hyperb Med 34: 99-105, 2007.13. Gawthrope IC, Summers M, Macey DJ, and Playford DA. An observation of venous gas emboli in divers and susceptibility to decompression sickness. Diving Hyperb Med 45: 25-29, 2015.
MAnU Dugrenot 51
Références bibliographiquesRéférences bibliographiques14. Gempp E, and Blatteau JE. Risk factors and treatment outcome in scuba divers with spinal cord decompression sickness. Journal of critical care 25: 236-242, 2010.15. Guerrero F, Pichereau V, Lautridou J, Buzzacott P, Wang Q, Driad S, Mazur A, Lambrechts K, and Théron M. Effect of simulated air dive and decompression sickness on the plasma proteome of rats. The FASEB Journal 29: 678.617, 2015.16. Lambrechts K, Pontier JM, Balestra C, Mazur A, Wang Q, Buzzacott P, Theron M, Mansourati J, and Guerrero F. Effect of a single, open-sea, air scuba dive on human micro- and macrovascular function. European journal of applied physiology 113: 2637-2645, 2013.17. Lambrechts K, Pontier JM, Mazur A, Buzzacott P, Morin J, Wang Q, Theron M, and Guerrero F. Effect of decompression-induced bubble formation on highly trained divers microvascular function. Physiological reports 1: e00142, 2013.18. Lambrechts K, Pontier JM, Mazur A, Theron M, Buzzacott P, Wang Q, Belhomme M, and Guerrero F. Mechanism of action of antiplatelet drugs on decompression sickness in rats: a protective effect of anti-GPIIbIIIa therapy. J Appl Physiol (1985) 118: 1234-1239, 2015.19. Ljubkovic M, Marinovic J, Obad A, Breskovic T, Gaustad SE, and Dujic Z. High incidence of venous and arterial gas emboli at rest after trimix diving without protocol violations. J Appl Physiol 109: 1670-1674, 2010.20. Madden D, Ljubkovic M, and Dujic Z. Intrapulmonary Shunt and SCUBA Diving: Another Risk Factor? Echocardiography (Mount Kisco, NY 32 Suppl 3: S205-210, 2015.21. Madden D, Lozo M, Dujic Z, and Ljubkovic M. Exercise after SCUBA diving increases the incidence of arterial gas embolism. J Appl Physiol (1985) 115: 716-722, 2013.22. Madden LA, and Laden G. Gas bubbles may not be the underlying cause of decompression illness - The at-depth endothelial dysfunction hypothesis. Medical hypotheses 72: 389-392, 2009.23. Mazur A, Buzzacott P, Lambrechts K, Wang Q, Belhomme M, Theron M, Popov G, Distefano G, and Guerrero F. Different effect of l-NAME treatment on susceptibility to decompression sickness in male and female rats. Applied physiology, nutrition, and metabolism = Physiologie appliquee, nutrition et metabolisme 39: 1280-1285, 2014.24. Mollerlokken A, Berge VJ, Jorgensen A, Wisloff U, and Brubakk AO. Effect of a short-acting NO donor on bubble formation from a saturation dive in pigs. J Appl Physiol 101: 1541-1545, 2006.25. Pieri M, Cialoni D, Balestra C, and Marroni A. Possible risk factor correlated with decompression illness: analysis of DAN Europe DSL data base. In: 41st annual scientific meeting of the European Undersea and Baromedical Society (EUBS) Amsterdan (Netherland): 2015, p. 28.26. Pontier JM, Blatteau JE, and Vallee N. Blood platelet count and severity of decompression sickness in rats after a provocative dive. Aviation, space, and environmental medicine 79: 761-764, 2008.
MAnU Dugrenot 52
Références bibliographiquesRéférences bibliographiques27. Pontier JM, Jimenez C, and Blatteau JE. Blood platelet count and bubble formation after a dive to 30 msw for 30 min. Aviation, space, and environmental medicine 79: 1096-1099, 2008.28. Schellart NA, Vellinga TP, van Dijk FJ, and Sterk W. Doppler bubble grades after diving and relevance of body fat. Aviation, space, and environmental medicine 83: 951-957, 2012.29. Smerz RW. Age associated risks of recreational scuba diving. Hawaii medical journal 65: 140-141, 153, 2006.30. Theunissen S, Sponsiello N, Rozloznik M, Germonpré P, Guerrero F, and Cialoni D. Oxidative stress in breath-hold divers after repetitive dives. Diving and hyperbaric medicine: the journal of the South Pacific Underwater Medicine Society 43: 63-66, 2013.31. Thom SR, Yang M, Bhopale VM, Milovanova TN, Bogush M, and Buerk DG. Intramicroparticle nitrogen dioxide is a bubble nucleation site leading to decompression-induced neutrophil activation and vascular injury. J Appl Physiol (1985) 114: 550-558, 2013.32. Torti SR, Billinger M, Schwerzmann M, Vogel R, Zbinden R, Windecker S, and Seiler C. Risk of decompression illness among 230 divers in relation to the presence and size of patent foramen ovale. European heart journal 25: 1014-1020, 2004.33. Vann RD, Butler FK, Mitchell SJ, and Moon RE. Decompression illness. Lancet 377: 153-164, 2011.34. Wang Q, Guerrero F, Mazur A, Lambrechts K, Buzzacott P, Belhomme M, and Theron M. Reactive Oxygen Species, Mitochondria, and Endothelial Cell Death during In Vitro Simulated Dives. Medicine and science in sports and exercise 47: 1362-1371, 2015.35. Wang Q, Mazur A, Guerrero F, Lambrechts K, Buzzacott P, Belhomme M, and Theron M. Antioxidants, endothelial dysfunction, and DCS: in vitro and in vivo study. J Appl Physiol (1985) 119: 1355-1362, 2015.36. Wisloff U, and Brubakk AO. Aerobic endurance training reduces bubble formation and increases survival in rats exposed to hyperbaric pressure. The Journal of physiology 537: 607-611, 2001.37. Wisloff U, Richardson RS, and Brubakk AO. Exercise and nitric oxide prevent bubble formation: a novel approach to the prevention of decompression sickness? The Journal of physiology 555: 825-829, 2004.38. Wisloff U, Richardson RS, and Brubakk AO. NOS inhibition increases bubble formation and reduces survival in sedentary but not exercised rats. The Journal of physiology 546: 577-582, 2003.39. Yang M, Barak OF, Dujic Z, Madden D, Bhopale VM, Bhullar J, and Thom SR. Ascorbic acid supplementation diminishes microparticle elevations and neutrophil activation following SCUBA diving. American journal of physiology 309: R338-344, 2015.
MAnU Dugrenot 53
Merci de votre attentionMerci de votre attention
