Embed Size (px)
Citation preview
Posuny v pojmu vědomí
a jeho poruch
Jarmila Drábková
KAR-OCHRIP FN Motol
Praha
Vědomí a jeho změny
Definice vědomí se nezměnila: vnímání a kontakt
4. základní životní funkce – raketová eskalace významu – lidský organismus vs. lidská bytost
Poruchy vědomí stále citujeme klasicky Kvantitativní – s poklesem vigility spontánně + iatrogenně
Kvalitativní - poruchy chování a jednání, poruchy vnímání reality, poruchy vnímání sebe sama, porucha „jáství“
Využíváme kombinované hodnocení SS – GCS, Ramsey, Cook, RASS, agresivita 5°, Gerstenbrand
Přebíráme terminologii: PTSD, CFS
Vysvětlujeme především patofyziologicky a farmakologicky: Vlivy: hypoxemie, hypoglykemie
Monitorovaná sedace, analgosedace, celková anestezie
Historie začala klinickým pozorováním
Rosenblath - 1899: A. Geissler – tanečník na laně -
8.9.91885 – výška stropu - 245 dnů = plně vyvinutý
„apalický stav“, + interkurentní onemocnění
Kretschmer – 1940 – pojem „ apalický stav“
F.Gerstenbrand – 1967 – první monografie:
Das traumatische apallische Syndrom, Wien, Springer –
klinicky srovnatelné s dnešním obrazem i průběhem
kromě celkové intenzivní péče + delšího přežívání
čeká na nové možnosti ?
Neuropsychiku jsme podcenili v
nadšení nad technickými
možnostmi
Souhlasili s foto, jsou doma
Nové momenty Genetický determinismus osobnosti
Pojem: lidská bytost (human being)
Neuroapoptogenní vlivy: MODS mozku, „chemobrain“, celková anestetika –
děti (?), kokain……. difuzní axonální trauma, oddálené encefalopatie po MTO, po kritickém stavu, po NZO
Nové poznatky: deaferentovaný sy, m.Alzheimer
Regenerace neuronů do 60-65 let + udržování tréningem dosavadního mentálního potenciálu
Zavedení metod „bazální stimulace“ a „neurorehabilitace“
Funkce kory a hlubokých struktur vs. smrt mozku
V čem pokročila medicína
posledních let ? - 1. Zvýšený zájem:
Glie – tvoří HEB, chrání neurony, má své vlastní aktivity
Podkoří – ukládáme, i když odpojíme mozkovou koru ?
Chemismus – glutamát, GABA, serotonin, dopamin, katecholaminy, kortikosteroidy
Určují jedinečnost člověka
Integrující role n.X. pro celý organismus ?
Regenerace neuronů možná, i když za dlouhý čas
Senioři - nutno stále aktivovat zachované sítě
Nootropika asi ne, možná erytropoetin + neurorehabilitace
Mozek reaguje dysfunkcí při MODS
V čem pokročila medicína
posledních let ? - 2. Uznávají se geofyzikální vlivy – kosmické, extraterestriální –
sezonní, denní, kratší ( sezonní serotonin a nálada, panoramatické prožitky při ohrožení života )
Stres se považuje ze stimulátor celkové patologické odpovědi typu SIRS chronický – vliv na viabilitu a exhausci životní rezervy (?)
Bolest je vnímána různě – subjektivní – velmi různé hodnocení, dané geneticky i kulturním zázemím, účelností vyjádření ….
Nové dg. metody – až 10 cm pod povrch kalvy + funkční = schopny postihnout podkorové funkce, vzpomínky, neverbální akce: MRS, fMRI, PET, SPECT, BIS
Klinické projevy – opakovaně : neurologické+mentální projevy
Zatím se neosvědčily laboratorní biomarkery : NSE, S-100beta …
Významné momenty=personalizace
snížit obecně invazivní a arteficiální
potenci IM QOL – quality of life – různé podle věku
QALY – quality adjusted life years – ekonomika? Senioři – příjmy do IP – psychologicky vnímání jako zátěžová minorita
pro mladší společnost
Soběstačnost v denních činnostech - SS
Cave dlouhodobá kontinuální analgosedace desintegrace aktivita - spánek a imunitní vliv melationinu
výkyvy úměrné dennímu rytmu
abstinenční syndrom, převod nutný
Pozdní následky vlivu na CNS Posttraumatická stresová porucha
Insomie, deprese, vegetativní dysautonomie -
Flash-backs
Kognitivní dysfunkce
Žová
Staronové významné momenty
Endogenní spontánní fenomény: encefalopatie; halucinace, hostilní chování, prefrontální hrubost, delirium …
NDE: near death experiences – zážitky z blízkosti smrti: 0 strach, hypervigilita s panoramatickým viděním z vlastního života –příjemné zážitky podle kulturního zázemí, profese (nekryto benzodiazepiny)
OBE – out-of-body experience – pozorování aktuálního děje z vnějšího prostředí včetně sluchových paměťových momentů – pohled na sebe a tým při KPR- shora šikmo (reprodukce)
VLIV PODKOROVÝCH I KOROVÝCH OBLASTÍ
Nástup farmakogenomiky,
důraz na farmakodynamiku, -kinetiku
VÍME ZATÍM JEN ZLOMEK NUTNÉHO
Geneticky dané – determinismus : Reakce: tramadol / bažení až závislost ?
ibuprofen
Rychlost a typ metabolismu : kodein na Mo
Kumulativní dávky + předávkování: SR, CR, náplasťové přípravky, drogy
Vliv vnitřního prostředí – hypotermie např. po KPR
Vliv interakce s nutraceutiky na CNS třezalka + SSRI: deprese - IMAO → hypertenze
Změny hranice vědomí
Masmédia – muž se probudil po 19 letech z komatu – může se to stát u nás ? V čem je zanedbání ?
Posun názorů na perzistentní / permanentní vegetativní stav -PVS Vliv času, péče, bazální stimulace
Vědomí nezprostředkuje jen mozková kora – zprostředkuje komunikaci, zevní projevy
Při PVS – možno v určitém % dospět k minimálnímu vědomí ( i dále)
NEJM – Liège+Cambridge : únor 2010: 54 ptů – klinické projevy PVS – u 5 po MLP – vědomé reakce pozit. !
Opakovaně srovnatelné výsledky – ale nikoli po globálním poškození hypoxií…..
Možná se stane novou hranicí pro rozhodování o životě a smrti, o DNR……. nikoli o smrti mozku
K tématu promluví ještě kmenové buňky
Minimální vědomí – a dále ?
Charakteristika PVS ( coma vigile, apalický stav / sy) Zachovány vegetativní funkce
Vědomí, komunikace 0
Občasná vigilita
Sympatikotonické epizody
Desintegrace rytmicity aktivita – klid - spánek
Funkční možnosti skryty – tempor.dx.- barevné sny
v 5 % remise k příznivějšímu obrazu ( Clüver-Bucy sy) –
emoc.instabilita - ↓koncentrace, učení
Sofistikované funkční metody zobrazení: fMRI, MRS, PET, BIS ....
Zadání úkolů verbálně: tenis,pohyb ve známém prostoru, jednoduchý stisk ruky apod. na jméno ….
Jaké výstupy ? Posun hranice diagnostiky mozkových / mentálních funkcí
Posuzování: Somatické – biologické – receptory a působky,
biomarkery ; fMRI, MRS, PET, NIRS, BIS …. + opakovaná klinická sy
Filozofické – až legislativní – jak hledět na tzv. psychokompetenci ?
Jak ji moderně určovat ? Změnit skórovací systémy ?
Posuneme hranici tzv. bezvědomí a minimálního vědomí a PVS ?
Smrt mozku se nemění ( trvalé, všechny funkce ex - SZO)
Spirituální – duše (?) , „vnitřní svět“, vstup do „jiné reality“ ?
Popisy nejčastěji podle kulturního zázemí, víry, popř. profese : NDE, sepse
Lze ovlivnit ? Nootropika zamítána
Erytropoetin ?
Bazální stimulace
Udržovat extracerebrální prostředí / parametry
Neurorehabiliatce
Snahy o ovlivnění mentálních funkcí,
o spánek a bdělost: zatím neúplné, rozpačité
až kontraproduktivní
Klinické pokusy : modafinil – zejm. záchranná služba
– směny a školení
Střídání modafinil – melatonin
Melatonin: piloti – lety přes poledníky
Smysly: hudba, barvy, oblíbené chutě – podkorové
Kmenové buňky z vlastní pupečníkové krve - rezerva
DNA – prognosticky na urgentních příjmech = budoucnost (?)
Uvážlivé změny a úpravy vnitřního prostředí –
Na, osmol, onko, pH, glyk, Hb, T °C
Alternativní metody
Co lze očekávat v nejbližší době ? – 1.
Výzkum hlubokých struktur - funkční + 3D
Vliv farmak a dalších látek
Pozornost – glie
Hledání genetického určení a biomarkerů
Kmenové buňky ( i vlastní ?)
Funkce a ageing / stárnutí
Respekt vůči rytmicitě + pulznímu flow
Terapeutická hypotemie, H2S
Tréning neurosítí
NeuroRHB – 150 lůžek třeba, zatím 10 ve VFN
Co lze očekávat v nejbližší době ? –
2.
•Důraz na QOL + jedinečnost osobnosti
•Personalizované postupy
•Zpracování nejen somatické, rasové, etnické
ale i filozofické, právní / legislativní
spirituální, pastorální
vlivy kosmické – geofyzikální
extraterestriální – různé pojetí : víra, vesmír …..
Co vyplývá ze všech poznatků pro intenzivní
ošetřovatelskou péči ? 1.
Cirkadianní rytmicita – hluk < 30 dB, světlo na 1/3
Hovořit na pacienta + empatie i při bezvědomí
Znát varovné známky deliria, encefalopatií
Neztratit trpělivost s dětmi a se seniory
Informovat a edukovat i blízké osoby pro návštěvy
s programem neurorehabilitace Bazální stimulace – různé způsoby
Stará paměť
Jemná motorika rukou
Opakovat jednoduché algoritmy a manévry
Domácké prostředí – dobrovolníci, hry, výjezdy
Včas do křesla – člk = dvounohý tvor s 3D barevnou představivostí
2. pokrač.
Nepodceňovat víru a osobní filozofii
Nepodceňovat osamělost, zejména v noci
Nutný spánek – nejméně 5 hodin vcelku
Podepřít slovní podporu farmakologicky: Anxiolytika
Antipsychotika
Analgetika
Antidepresiva
Povolit vhodné doplňky Strava
Kosmetika
Umělé květiny
Barevné područky ……
Osobnost pacienta je výsledkem
práce a vztahu ošetřujících
+ rodinného zázemí
Není vždy splnitelné v kladném směru
Promýšlet postupy dle modelových situací
Komunikace s pacientem individuálně
Diskuse + komunikace s rodinou opakovaně
„Thinking outside the box“ – JL Vincent
Pojem „lidská bytost“ je základní prvek
v každém z nás - v našem „jáství“ i v naší profesi
