Upload
buidung
View
240
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
20.03.2014
Postoperativ smertebehandlingFredrik Høien, overlege AIO Drammen. Copyright ®
Program
✤ Crash-course i smertefysiologi
✤ Konsekvenser av postoperativ smerte
✤ Risikofaktorer for postoperativ smerte
✤ Persisterende postoperativ smerte
✤ Data fra Norge
✤ Opioidbehandling
✤ Ikke-opioide analgetika
✤ Paracetamol
✤ NSAIDs
✤ Adjuvans
✤ Blokader/regionalanestesi
Hva er smerte?
Smerte er en ubehaglig opplevelse som assosieres med ødeleggelse av vevet (definisjon fra IASP)
Vel og bra, men husk også at:– Smerte har en fysisk og en følelsesmessig del– Sosiale og eksistensielle forhold virker inn på opplevelsen av smerten
Hvor er smerten?
Smertefysiolgi
✤ Nociseptiv smerte
✤ Neuropatisk smerte
✤ Psykogen smerte
Smertefysiologi
✤ Nociseptiv smerte
✤ Smerte som oppstår på bakgrunn av aktivering av smertereseptorer (enten normale eller sensitiserte). Det kan være muskelsmerte eller smerte oppstått ved sår/skade på hud eller annet perifert vev
Somatisk og visceral smerte
Smertefysiologi
✤ Neuropatisk smerte
✤ smerte initiert eller forårsaket av en primær lesjon (eller dysfunksjon) i nervesystemet
✤ Spontan pågående smerte (alle smertetyper)
✤ Spontan paroksysmal smerte (ofte utstrålende og kort varighet)
✤ Provosert (stimulusavhengig) smerte (lett berøring, kulde/varme)
✤ Nesten alltid endringer i sensibilitet
Hyperalgesi
✤ Ved kraftig stimuli og/eller med innflammation og vevskade, øker sensitivitet for sensoriske stimuli
✤ I utgangspunktet beskyttende effekt
✤ Primær hyperalgesi på skadestedet (perifer)
✤ Sekundær hyperalgesi utenfor skadeområdet (sentral)
Så - hvor er smerten?
Hva gjør smerte med kroppen?
✤ Aktivert stressrespons
✤ Økt produksjon av katekolaminer, kortisol og glukagon
✤ Hyperglycemi
✤ Økt BT og puls
✤ Hyperkoagulalitet
✤ Nedsatt GI-motilitet
✤ Urinretensjon
✤ Søvnvansker, angst, agitasjon
Hva gjør smerte med kroppen?
✤ Klinisk viktig!
✤ Hemmet mobilisering og hostekraft
✤ Gir sengeliggende pasienter som dårlig sanerer egen luftvei og har forlenget liggetid samt økt morbiditet
Viktig for hvem?
Eller?
Avhengig av hva man er ute etter...
Hvorfor behandle postoperativ smerte?✤ Viktig for pasienten!
✤ Fremme mobilisering, forebygger dyp venetrombose
✤ Mindre hjerte- og lungekomplikasjoner (inkludert pneumoni)
✤ Kortere liggetid
✤ Bedre sårtilheling
✤ Effekt mortalitet?
✤ Effekt utvikling kronisk smerte? - mer kommer...
Risikofaktorer for postoperativ smerte
✤ Kan vi forutse hvem som har økt risiko for sterke postoperative smerter?
✤ Og i så fall - kan vi gjøre noe for å minske den risikoen?
Anesthesiology 2009; 111:657–77
Anesthesiology 2009; 111:657–77
Risikofaktorer for postoperativ smerte
✤ Type kirurgi
✤ Stor ortopedi
✤ Åpen kirurgi abdomen
✤ Åpen kirurgi thorax
Risikofaktorer for postoperativ smerte - forebygge?
✤ Lite studier på forbyggende tiltak... (sier kanskje noe om fokus...)
✤ God informasjon
✤ Psykoedukasjon, aktivisering av pasient
✤ Planlegging av perioperativt forløp
✤ Kompetent personale (diskrepans mellom krevende pasienter med eks. kronisk opioidbruk og personell uten kompetanse i håndtering av pasienten)
Hvordan står det til i Norge?
✤ Fredheim et. al.
✤ Smerte 1. postoperative døgn, voksne pasienter på kirurgisk sengeavdeling eller postoperativ overvåkningsavdeling
Hvordan står det til i Norge?
✤ Hos kun 22% var smerte evaluert systematisk i journal
✤ 50% var spurt om å score smerte med VAS
✤ 75% var tilbudt behovsanalgetika
✤ Ytterst få var informert om mulighet for persisterende smerte
Smertebehandling 1.postoperative dag
✤ Samme studie
✤ 90% var fornøyd med behandlingen de fikk (!)
Kronifisering av smerte
✤ Kronisk/persisterende smerte er vanlig etter kirurgi
✤ Ofte store konsekvenser for pasietens livskvalitet
✤ Store samfunnsøkonomiske konsekvenser
✤ Ofte komponent av neuropatisk smerte
Bakteppet...
Type operasjon Ins.kron.smerte % Ins.alvorlig KS %
Amputasjon 30-85 5-10
Toracotomi 5-65 10
Mastectomi 11-57 5-10
Lyskebrokk 5-63 2-4
Coronar bypass 30-50 5-10
Sectio 6-55 4
Kolecystectomi 3-50 NA
Vasectomi 0-37 NA
Tannkirurgi 5-13 NA
Persisterende postoperativ smerte
✤ Tromsø-studien
✤ 2.043 patienter (operert innenfor tre år)
✤ 40% hadde smerter i operasjonsområdet:
✤ 22% milde, 12% moderate og 6% sterke smerter
✤ 74% har “nye” eller “andre” smerter etter operasjon
✤ 38% hadde ingen smerter før operasjon
✤ 25% hadde utviklet sensoriske forandringer (neuropati)
Kan vi forutse hvem som får persisterende smerte?
Hvorfor persisterende smerte?
✤ (Forbausende) lite sikker viten
✤ Vedvarende hyperalgesifenomen
✤ Manglende sentral hemming i hjerne og ryggmarg
✤ Endret genuttrykk
✤ Psykososiale faktorer
Kan vi forebygge persisterende smerte?✤ Thoracal epidural ved
thoracotomi (Cochrane)
✤ Paravertebral blokkade ved ca. mamma-kirurgi (Cochrane)
✤ Ketamin, liten men signifikant effekt
✤ Skånsomme/nervebesparende kirurgiske teknikker
✤ Epidural ved amputasjon?
✤ Ikke sikker effekt ved steroider, NSAIDs, antiepileptika, iv lidocain, iv opioider, lystgass m.fl....
Kan vi forebygge persisterende smerte?✤ Hva ville jeg gjort i praksis?
✤ Identifisere risiko
✤ Snakke med kirurgen
✤ Regional anestesi ved mulighet
✤ Ketamin infusjon
✤ Unngått høye opioddoser
✤ NSAIDs
Multimodal smertebehandling
God smertelindring perioperativt handler om å bruke flere medikamenter og metoder for å behandle smerte, slik at man ungår store doser av kun et medikament med økende bivirkninger og ensidig virkningsprofil - multimodal smertebehandling
God smertelindring perioperativt handler om planlegging og oppfølging
Smertetrapp
Paracetamol
✤ Paracetamol
✤ Effektiv smertelindring
✤ Godt kjent
✤ Bivirkninger på placebonivå (i riktig dose)
✤ Noen praktiske poeng:
✤ 1g gir mer effekt enn 500 mg...
✤ Additiv effekt til NSAIDs og opioider
✤ Farlig ved leversykdom? Ja - ved uttalt leversvikt. Ingen holdepunkt for skadelig effekt ved kronisk alkholforbruk, cirrhose, kronisk hepatitt C, HIV.
✤ Ikke trombocytthemmende eller ulcerogent
✤ Interaksjon med Marevan (økt INR)
✤ Stor forskjell i biotilgjengelighet ved rektal administrasjon (24-98%)
Paracetamol
✤ Dosering og administrasjon
✤ Voksne, for akutte smerter: Startdose 1–2 g peroralt. Deretter 1 g × 4. Maksimal døgndose 4 g, opptil 2 uker, deretter 1 g × 3 daglig.
✤ Barn (over 3 måneder): Startdose 40 mg/kg kroppsvekt rektalt eller 20 mg/kg peroralt. Deretter 20 mg/kg × 4 inntil 1 uke. Deretter 15 mg/kg × 4.
✤ Paracetamol til intravenøs infusjon
✤ Voksne over 50 kg: Startdose 1–2 g. Deretter 1 g × 4
✤ Ungdom og voksne 33–50 kg: 15 mg/kg × 4
✤ Barn 10–33 kg: 15 mg/kg × 4
✤ Barn under 1 år: 7,5 mg/kg × 4
NSAIDs
NSAIDs
NSAIDs - Reklamen
✤ Både uselektive NSAIDs og coxiber er svært effektive for postoperativ smerte (Cochrane)
✤ Ved selektert bruk og monitorering er graden av nyresvikt perioperativt lav (Cochrane)
NSAIDs - forsiktig når
✤ Nyresvikt
✤ Hjertesvikt/kardivaskulær sykdom
✤ Ulcus/dyspepsi
✤ Samtidig epidural og lavmolekylært heparin
✤ Eldre > 70 år
✤ Pas står på ACE – hemmer eller diuretika
✤ Hypovolemi/væskeretensjon
✤ Kortidsbruk av NSAIDs postoperativt ser ikke ut til å øke kardiovaskulær risiko, med unntak av hjerteoperasjoner
NSAIDs og bentilheling
✤ Terapeutiske doser har sannsynligvis ingen effekt på bentilheling
✤ Høydosebehandling og røyking øker risikoen for non-union
Bandolier Extra. NSAIDs, Coxibs, Smoking and bone. 2004. Reuben et al., High dose nonsteroidal anti-inflammatory drugs compromise spinal fusion.Can J Anaesth. 2005;52:506-12
NSAIDs og astma
✤ ASA-relatert astmaanfall (ASA-exacerbated respiratory disease AERD)
✤ Sannsynligvis ingen risiko for bronchospasme ved coxiber
✤ Uselektive NSAIDs kan ha kryss-sensitivitet med ASA, og bør ikke gis ved tidligere AERD
✤ Ingen grunn til å unngå NSAIDs hos pasienter med astma uten AERD
NSAIDs - til barn?
✤ JA!!!
✤ Senker (eller fjerner helt) opiodbehov postoperativt
✤ Barn>10kg:– Ibuprofen 10 mg/kg x 3
✤ Barn>6år:– Diclofenac 1 mg/kg x 3
✤ Ikke økt risiko for reoperasjon pga. blødning etter tonsillectomi
Opioidbehandling
✤ Opioider gir god postoperativ smertelindring
✤ Opioider er stort sett trygge medikamenter med tanke på endeorganskade
✤ Både pasienter, pårørende og helsepersonell føler de har et forhold til «en sprøyte morfin» og effekt av dette
✤ Mange opioider på markedet, flere «kroniske» brukere - opioidtilvendte
✤ I utgangspunktet har ikke opioider noen «tak-effekt» på analgesi, men dose begrenses ofte av bivirkninger (respirasjon, kvalme, kløe osv)
✤ Opioider har ofte begrenset effekt på smerter ved bevegelse/mobilisering
✤ Høye dose opioder (kan?) gir hyperalgesi
Opioidbehandling
✤ Umiddelbart postoperativt titreres hurtigvirkende opioider iv. til effekt
✤ I.m. injeksjoner bør ikke benyttes (usikker og lang tid til maksimal effekt)
✤ Fentanyl, Morfin, Ketorax
✤ Morfin, Ketorax tydelig effekt etter 5 min. Fentanyl noe raskere
✤ Ved overdosering titreres nalokson etter respirasjonsfrekvens (0,04 mg iv. hvert 2. minutt til effekt)
✤ Depotformulering brukes ofte som basismedikasjon, dose tilpasset pasient/inngrep
✤ Lang og variabel tid før maksimal effekt (3-6t), må derfor aldri brukes til titrering
Opioidbehandling
✤ Til mobilisering og gjennombrudssmerter gis hurtigvirkende opioider
✤ Evaluer og evt. repeter dose
✤ Injeksjoner bør avvikles tidligst mulig (2-3 dager) og erstattes av depotmedisin, evt. hurtigvirkende tabletter/mikstur ved behov
✤ ALLTID fokus på opioidsparende analgetika/adjuvans
✤ Ved stort misforhold effekt/bivirkning vil man noen ganger ha nytte av å rotere til et annet opioid (konverteringstabeller er veiledende)
✤ Realistisk informasjon til pasient. Planlegg nedtrapping ved bruk over fem dager
Case opioider
✤ Ryggpasient med flere opioider, 38 år gammel mann
✤ Elektiv ryggfiksasjon
✤ Bruker Paralgin Forte 4-8 tbl per dag
✤ Norspan plaster 20 mikrogr/t
✤ Tramadol 400 mg daglig
✤ Smerter preoperativt
✤ Håndtering postoperativt?
Adjuvans
✤ Glukokortikoider
✤ Alfa - 2 - blokkere
✤ Ketamin
✤ Gabapentin
Glukokortikoider
✤ Glukokortikoider har en signifikant men liten effekt på postoperativ smerte
✤ Profylakse mot postoperativ kvalme/oppkast
✤ Øker blodsukker
✤ Kortere opphold på postoperativ
✤ Usikker effektiv dose
✤ «Vanlig» dose dexametason:
✤ (2) - 8-16 - (20) mg iv. eller po.
✤ 0,2-0,3 mg/kg til barn
Alfa-2-blokkere
✤ Klonidin (Catapressan). Dexmedetomidine (Dexdor)
✤ Anlagetisk effekt, potenserer effekter av opioider. Ingen kvalme eller kløe
✤ Iv., po., trandsdermalt, spinalt, epiduralt
✤ God effekt på opiodabstinens
✤ Mulig redusert hyperalgesi etter generell anestesi (særlig med remifentanil)
✤ Bivirkninger, spesielt hypotensjon og sedasjon, begrenser bruken
Ketamin
✤ NMDA-reseptor agonist
✤ Subanestetiske doser perioperativt har primært rolle som antihyperalgesi og opioidtoleranseforebyggende
✤ «Ryggen mot veggen» - preparat
✤ Potenserer opioider
✤ Reduserer postoperativ smerte hos opioidtilvendte ved infusjon intraoperativt
✤ Bolus 60 mikorgr/kg, deretter 3-6 mikrogr/kg/min
Gabapentin (Neurontin)/Pregablin (Lyrica)
✤ Antiepileptika
✤ Effekt mot nevropatiske smerter
✤ God effekt postoperative smerter
✤ Bruk begrenset av bivirkninger, spesielt hos eldre:
✤ Sedasjon
✤ Svimmelhet
Regionalanestesi
✤ Spinal
✤ Epidural
✤ Perifere nerveblokkader
✤ Operasjon i regionalanestesi eller som tillegg til generell anestesi
✤ Virkning postoperativt av «singel shot»
✤ Mulighet for innleggelse av kateter
Epidural
✤ Riktig bruk av epidural kan gi tilnærmet «perfekt» postoperariv smertelindring
✤ Avhengig av rett plassering
✤ Epiduralt
✤ Riktig nivå
✤ Avhenig av rett bruk
✤ Individuell dosetitreing/boluser
Epidural
✤ Norsk studie (Fredheim se tidl)
✤ Kun 50% var forordnet bolusdoser
✤ 75% hadde fått testet sensorisk nivå
✤ 5-10% feilinnleggelser rapport i mange studier
✤ En ny metaanalyse konkluderte med redusert mortalitet, NNT 60
✤ Ulemper:
✤ Hypotensjon (sympatisk blokade/hypovelemi)
✤ Motorisk blokkade
✤ Urinretensjon (< 10%)
✤ Sedasjon, kløe
✤ Epidural abscess
✤ Epiduralt hematom (antikoagulasjon)
✤ Nevrologisk sekvele
Epidural
✤ Epidural gir bedre smertelindring enn iv. opioider inkl. PCA (Cochrane)
✤ Epidural gir bedre oksygenering og færre lungekomplikasjoner sammenliknet med iv. opioider
✤ Epidural gir raskere tarmfunksjon etter abdominalkirurgi
✤ Færre kardiovaskulære hendelser
✤ Ingen holdepunkter for flere anastomoselekkasjer ved bruk av EDA
✤ Som helhet:
✤ Gode data for effektiv smertelindring
✤ Redusert morbiditet
✤ Redusert mortalitet (?)
Perifere nerveblokkader
✤ Blokkade av perifere nerver/nerveplexus med lokalanestetika
✤ «Singel shot» eller kontinuerlig teknikk
✤ Utvikling
✤ Parestesi Nervestimulator U-lyd veiledet
TAP-blokkade
Perifere nerveblokkader
✤ Singel shot gir smertelindring mellom 6 og 24 t (avhenging av medikament, dose og lokalisasjon
✤ Antiokoagulasjon er et omstridt tema, men sikrere enn spinal/epidural
✤ Usikre data på forekomst av nerveskade
✤ Forekomsten er uansett lav
✤ Bruke nervestimulator sammen med U-lyd? Trykkmåler ved injeksjon? Medikolegalt først og fremst?
Perifere nerveblokkader
✤ Store doser lokalanestetika
✤ Toksisk dose
✤ Vaskulær injeksjon
✤ Blokkader i nærheten av andre organer (thyroidea, nyre, tarm, lunge...)
✤ Blokkader i nærheten av spinal/epiduralrom
✤ Hematom ved karskade
Kontinuerlig nerveblokkade
✤ Raskere mobilisering av pasient
✤ Ikke «epidural bivirkninger» som urinretensjon eller hypotensjon
✤ Bedre smertelindring enn opioid-PCA
✤ Opioidsparende (40-70%)
✤ Færre opioidrelaterte bivirkninger
✤ Bedre søvnkvalitet postoperativt
✤ Færre reinleggelser ved dagkirurgi
Kontinuerlig PNB postoperativt
• Normalt PNB - program voksne
• Ropivacain 2 mg/ml
• Kontinuerlig infusjon 6-10 ml/t
• Bolusdose 2,5 ml, inntil 2/time
•Maks døgndose: – 10 mg/kg
66
Kontinuerlig PNB postoperativt
• Normalt PNB program barn
• Ropivacain (Naropin®) 2 mg/ml
• Kontinuerlig infusjon 0,1 – 0,13 ml/kg/t
• Bolusdose 1/4 av kontinuerlig, inntil 2/time
• Maks døgndose (Naropin og Marcain):
• 10 mg/kg
• Husk å dele dosen ved flere blokader samtidig
• Eks. barn 20 kg; 0,13 ml/kg/t: 2,6 ml/t + bolus 0,65 ml x 2/t = inntil 3,9 ml/t = inntil 93,6 ml/24 t = 187,2 mg = 9,36 mg/kg.
•
67
Perifer nerveblokkade
✤ Trygt og godt alternativ til generell anestesi
✤ Effektiv smertelindring, både som singel shot og kontinuerlig
✤ Selekterte pasienter vs. generelt tilbud
✤ Ultralyd har vist bedre suksessrate og færre vaskulære komplikasjoner
✤ Pasienter der man ønsker å unngå generell anestesi
✤ Pasienten ønske
✤ Medisinske forhold
Konklusjon
✤ God postoperativ analgesi bygger på behandling med forskjellige medikamenter med ulike angrepspunkt samt selektert lokal/regionalanestesi og mest mulig skånsomme kirurgiske teknikker
✤ Postoperativ smertebehandling krever oppfølging med kontinuerlig evaluering
✤ Godt ressultat bygger på god planlegging av pasientforløpet
✤ Evidens kan hjelpe oss å lage standariserte forløp for pasienter til ulike inngrep
✤ Det er (heldigvis!!!!) fortsatt klinisk skjønn som avgjør hva som er best behandling for den enkelte pasient, og som er avgjørende for risiko/gevinst vurderinger og balanse mellom over - og underbehandling
Ikke glem Hippokrates og god sykepleie...
...Ofte lindre, alltid
trøste...
Lære mer?
Case opioider
✤ Ryggpasient med flere opioider, 38 år gammel mann
✤ Elektiv ryggfiksasjon
✤ Bruker Paralgin Forte 4-8 tbl per dag
✤ Norspan plaster 20 mikrogr/t
✤ Tramadol 400 mg daglig
✤ Smerter preoperativt
✤ Håndtering postoperativt?
Case opioider
✤ Regne om til po. morfinekvivalenter:
✤ 6PF = 20 mg
✤ Norspan 20 mikrogr/t = 40 mg
✤ Tramadol 400mg = 80 mg
✤ Dvs 140 mg Morfin/døgn = 47 mg iv morfin/døgn
✤ Behovsdose iv 1/10. Behovsdose po 1/6.
✤ Operatør legge EDA?
✤ Opioidsparende medikamenter?
Takk for oppmerksomheten!