Udary mózgu-rehabilitacja

Beata Tarnacka

Rehabilitacja

Uszkodzenie (impairment)

Niezdolność (disability)

Ograniczenie roli (handicap)

Interwencje

W rehabilitacji stosuje się interwencje:

• nakierowane na odbudowę zaburzonych funkcji (w okresie wczesnym po zachorowaniu)

• oraz uczące pacjenta różnych metod kompensacji względnie stałych deficytów i adaptacji do codziennego, samodzielnego funkcjonowania.

Definicja plastyczności mózgu

• Trwałe zmiany własności komórek nerwowych zachodzące pod wpływem działania bodźców ze środowiska lub uszkodzenia układu nerwowego

• Czyli jest to własność układu nerwowego do adaptacji, zmienności, samonaprawy, uczenia się i pamięci

Rodzaje plastyczności

• Rozwojowa • Pouszkodzeniowa (kompensacyjna) • Wywołana wzmożonym doświadczeniem ruchu, czucia -

(powiększenie się korowej reprezentacji palców u pianistów, powiększenie się hipokampów u taksówkarzy)

• Związana z uczeniem się, pamięcią • Uzależnieniowa • Patologiczna (ból neuropatyczny, epileptogeneza)

Zmiana siły i liczby połączeń synaptycznych

Plastyczność kompensacyjna-zmiany funkcjonalne

• A) VICARIATION (zastępowanie) funkcję uszkodzonej części kory zastępuje inna część mózgu.

obserwowano przez wiele miesięcy pacjentów z udarem kory ruchowej w okolicy ograniczonej do M1(pierwszorzędowa) i niedowładem przeciwnej kończyny górnej

• Na początku stwierdzono aktywację po obu stronach kory, po wielu miesiącach dochodziło do aktywacji po stronie uszkodzenia w miejscu położonym blisko uszkodzenia (Jaillard,2005), co świadczy o reorganizacji sąsiadującej kory ruchowej

Plastyczność kompensacyjna-zmiany strukturalne

• W obszarze około uszkodzenia dochodzi do wzmożonej ekspresji białek wzmacniających plastyczność, czynników neurotroficznych (czynnik troficzny pochodzenia mózgowego, synapsyna I), ale i do produkcji czynników hamujących

plastyczności synaps bocznicowanie diaschiza

• Plastyczność synaps-zmiana funkcji synapsy, przeorganizowanie, powstawanie receptorów NMDA, wzmocnienie, aktywacja „niemych synaps”

• Bocznicowanie-wyrastanie nowych zakończeń i tworzenie synaps z nieuszkodzonego neuronu

• Diaschiza-uszkodzenie w jednej części mózgu, powoduje zmiany funkcjonalne w zupełnie odległej części np. udowodniono w badaniach neuroobrazowych, że po udarze kory ruchowej dochodzi do zwiększonej aktywności móżdżku (Madai, 2015)

Plastyczność w rehabilitacji

• Trening umiejętności ruchowych u zwierząt wywołuje proces reorganizacji w korze ruchowej

• Coraz większy obszar kontroluje czynności ruchowe ćwiczone w porównaniu z obszarami analizującymi czynności nietrenowane. Taka reorganizacja zachodzi dzięki zmianie połączeń synaptycznych pomiędzy neuronami

• Nabywanie wprawy w czynnościach ruchowych wiąże się z plastycznością

Penumbra

Uszkodzenie OUN

B) uszkodzenie układu informacyjno-poznawczego

• Zaburzenia czucia (występują zaburzenia planowania i oceny przestrzennej, ośrodkowe spowodowane są uszkodzeniami zaburzającymi lub uniemożliwiającymi programowania kontroli postawy, w tym wysyłanie kolejnych rozkazów oraz zmianę napięcia mięśni postawnych).

• Zaburzenia poznawczo-behawioralne

• Zaburzenia mowy

Współistniejące schorzenia

• Ból

• Zmęczenie

• Depresja

• Zaburzenia otępienne

• Stres pourazowy

Współistniejące schorzenia

• Hipotonia mięśni twarzy często jest powodem upośledzenia mowy oraz jedzenia.

• Przy zaburzeniu napięcia mięśni podczas mowy zmienia się ton i siła głosu lub dochodzi do jego zaniku, możliwy jest jedynie szept, a artykulacja jest niewyraźna.

• utrudnione jest również połykanie pokarmów, lub utrzymanie ich w ustach podczas jedzenia. Występuje również wyciek śliny.

• Usprawnianie mięśni hipotonicznych polega na fizjologicznym pobudzaniu w celu zwiększenia aktywności płytek koń- cowych oraz zachowania lub odbudowy tkanki mięśniowej. Trzeba również zwrócić uwagę na wyeliminowanie nieprawidłowych odruchów.

Etapy

• A) wczesny na oddziale neurologicznym (udarowym)

• Cel:

• profilaktyka odleżyn, przykurczy (zmiana pozycji, ułożenie pacjenta),

• powikłań oddechowych -ćwiczenia oddechowe

• zapaleń, zakrzepicy (ćwiczenie bierne)

• Ćwiczenia krótkie, ale częste

Etap II

• Do 1-3-4 miesięcy

• Pionizacja

• Nauka umiejętności siedzenia, wstawania, chodu

• Poprawa funkcji chodzenia

• Poprawa funkcji ręki

• Przeciwdziałanie spastyczności

• Stabilizacja poszczególnych segmentów ciała

• Monitorowanie - skale

Etap III

• Do 12 miesięcy

• Ambulatoryjny, oddział dzienny

• Rzeczywista poprawa funkcjonalna, psychiczna

• Wypisuje się sprzęt rehabilitacyjny

I. Pomocniczy

II. ortopedyczny

Etap IV

• Adaptacja funkcjonalna mieszkania

• Adaptacja społeczna, zawodowa

Pacjent w leżeniu na plecach powinien być ułożony odpowiednio, aby nie doszło do przykurczy.

• Głowa odwrócona w kierunku strony porażonej.

• Uniesiony za pomocą poduszki bark.

• Ramię ułożone na poduszce, łokieć i nadgarstek wyprostowane.

• Dłoń skierowana w dół, kciuk i pozostałe palce ręki rozwarte.

• Umieszczona pod biodrem poduszka, zapobiegająca cofaniu bądź opadnięciu miednicy w tył z odwróceniem kończyny dolnej na zewnątrz.

• Mała poduszka umiejscowiona pod kolanem, umożliwiająca lekkie jego ugięcie, przy równoczesnym uniknięciu rotacji nogi na zewnątrz, zwłaszcza w przypadku całkowitego jej zwiotczenia.

• Miękka poduszka ułożona pod stopą, zapobiegająca jej sztywnemu zgięciu w dół.

Pionizacja czynna, pionizacja bierna

• Najpierw pacjent siada ze spuszczonymi nogami na brzegu łóżka i siedzi tak kilka minut, następnie, jeśli pacjent dobrze się czuje próbuje wstać z łóżka i później przejść kilka kroków i w miarę upływu czasu i następującej poprawy starać się pokonywać coraz dalszy dystans z pomocą, lub bez.

• Jeśli chory nie jest w stanie samodzielnie wstać wówczas stosuje się pionizację bierną przy pomocy pionizatora. Z powodu szeregu komplikacji, jakie występują u pacjentów leżących w miarę ustępowania stanu ostrego i możliwości chorego wprowadzamy naukę przemieszczania się.

Przemieszczenie się

• nauczenie pacjenta przemieszczania się np. z łóżka na krzesło, czy wózek.

• Kolejność poszczególnych ruchów w trakcie przenoszenia ciała chorego jest następująca:

• Obrót w kierunku porażonej strony ciała.

• Podparcie na porażonym łokciu.

• Siad na krawędzi łóżka, stopy płasko oparte na podłodze.

• Przeniesienie ciała z łóżka na krzesło.

Powikłania po udarze

• neurologiczne (obrzęk mózgu, napady padaczkowe, zaburzenia psychiczne),

• oddechowe (zator płucny, infekcje płuc),

• żołądkowo-jelitowe (krwawienie z przewodu pokarmowego, problemy z połykaniem, trawienie),

• układowe (gorączka),

• sercowo-naczyniowe (nadciśnienie lub niedociśnienie tętnicze, zawał mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca),

• zaburzenia czynności fizjologicznych (nietrzymanie moczu, nietrzymanie stolca, zaparcia),

• inne (złamania, kontuzje, upadki)

• zakrzepica kkd

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa – zakrzepica żylna

• nie należy zapominać o prostszych sposobach usprawnienia odpływu krwi z kończyn, takich jak:

• uniesienie kończyny,

• ćwiczenia bierne i czynne kończyn

• wczesne uruchomienie chorego

• stosowanie pończoch (urazy!)

Przerywany ucisk pneumatyczny

• Polecany zwłaszcza u pacjentów z krwotocznym udarem

• aparat wywierającym ucisk

• składa się z dwóch futerałów nakładanych na golenie, połączonych z pompą wypełniającą je naprzemiennie powietrzem. Futerały bywają pompowane z różną siłą i częstością, np.: raz na 3 minuty przez 10 sekund pod ciśnieniem 45 mm Hg (6,0 kPa).

• Aparaty bardziej skomplikowane mają większe, obejmujące całą kończynę.

Skale

• Uszkodzenia (skala Skandynawska, NIHSS-National Institute of Health Stroke Scale)

• Funkcjonalne (Barthel, Wskaźnik Mobilności Rivermead; Rankina)

NIHSS

• Poziom przytomności

• Odpowiedź na pytanie

• Spełnianie poleceń

• Ruchomość gałek ocznych

• Porażenie nerwu twarzowego

• Siła mięśniowa kończyn

• Ataksja

• Czucie

• Mowa

• Reakcja na bodźce zewnętrzne (zespół zaniedbywania połowiczego)

Skala Rankina

0-pacjent nie zgłasza żadnych skarg 1- pacjent zgłasza niewielkie skargi, które nie wpływają w sposób istotny na jego tryb życia 2- niewielki stopień inwalidztwa. Objawy nieznacznie zmieniają dotychczasowy tryb życia, lecz nie ograniczają możliwości samodzielnego funkcjonowania. Nie jest zależny od otoczenia 3- średni stopień inwalidztwa. Objawy znacznie zmieniają dotychczasowy tryb życia i uniemożliwiają całkowite niezależne funkcjonowanie 4- dość ciężki st. inwalidztwa. Objawy zdecydowanie uniemożliwiają samodzielne życie. Nie jest konieczna ciągła opieka i pomoc osoby drugiej 5- bardzo ciężki stopień inwalidztwa, pacjent całkowicie zależny od otoczenia. Konieczna stała pomoc osoby drugiej.

Udar mózgu-rehabilitacja

Podział na kategorie interwencyjne:

• Przywracanie funkcji chodu

• Przywracanie funkcji ręki

• Przywracanie funkcji w podstawowych czynnościach dnia codziennego (ADL)

• Inne

Trening wirtualny

Trening wirualny chodu przy pomocy komputera, który prowokuje do interakcji z otoczeniem,

pacjent otrzymuje zwrotną odpowiedz na temat wykonanego ruchu np. pokazuje jak pokonywać

przeszkody (brak pozytywnego wpływu na funkcję chodu, długość kroków, szybkość chodu)

Trening chodu przy pomocy urządzeń elektromechanicznych, wspomagających chód

Aparaty , które kierują cyklem chodu przy pomocy poruszanych elektromechanicznie podnóżków.

pozytywny wpływ na: szybkość chodu, dystans chodu, funkcję chodu, szybkość akcji serca, ADL

Trening chodu przy pomocy urządzeń elektromechanicznych z elektrostymulacją

Pozytywny wpływ na przywracanie funkcji chodu oraz równowagę jedynie u pacjentów we wczesnym

okresie rehabilitacji

Trening na bieżni z odciążeniem

• dla pacjentów, którzy nie tolerują wysiłku, mają duże trudności w chodzeniu

• Pozytywny wpływ: na szybkość chodu, kadencję

• Brak wpływu : siłę mięśniową niedowładnej kończyny, długość kroku, równowagę, funkcję chodu

Chód

• Lokomaty (pacjent podwieszony, co powoduje, że masa jest zmniejszona, maszyna zapewnia odtworzenie cyklu chodu dla pacjentów porażonych)

• pozytywny wpływ na szybkość, dystans chodu),

•brak wpływu na: funkcję kończyny niedowładnej , długość kroku, kadencję równowagę, jakość życia, wydolność tlenową, wydatek energetyczny, równowagę, funkcję chodu,

Rehabilitacja kończyny górnej

• CIMT - Constraint Induced Movement Therapy (Terapia Ruchowa Wymuszona Koniecznością opisana przez Tauba 1993r),

• do terapii nadają się przede wszystkim pacjenci, u których występują ruchy w zakresie nadgarstka i palców (dlatego metoda nie może być stosowana często).

• Intensywny, powtarzany trening czynności motorycznych nakierowanych na cel 3-6 godz./d przez 2-3 tygodni i unieruchomienie zdrowej kończyny przez 90% czasu czuwania,

• pozytywny efekt na: aktywność ramienia i ręki, na częstość używania kończyny w podstawowych czynnościach, pozytywny wpływ przede wszystkim na funkcję ramienia,

• znacznie mniejszy wpływu na: funkcję motoryczną ręki, we wczesnej i późnej fazie rehabilitacji

Przykład Ćwiczenie “Lisy” polegają, na uderzaniu lisów pojawiających się w losowej kolejności w swoich jamach. Jeżeli nie zostaną trafione w ściśle określonym czasie, lisy schowają się do nich ponownie.

Terapia lustrzana (mirror therapy)

• lustro umieszczone jest prostopadle do ciała, pacjent obserwuje w lustrze ruchy “zdrowej” kończyny, co powoduje sugestię poruszania się niedowładnej kończyny (która jest schowana), pacjent jest następnie proszony o próbę poruszania w ten sam sposób niedowładną ręką jak zdrową ręką. •1h tej terapii jako terapia dodana do innych technik rehabilitacji miała lepszy wpływ na funkcję motoryczną kkg niż sama metody konwencjonalne (Arch Fiz Med, Rehabil, 2008) •u pacjentów bez afazji, apraksji,

Udar mózgu - intensywność ćwiczeń

Szybkie wdrożenie oraz intensywność rehabilitacji

wydaje się mieć znaczącą rolę w efektywności terapii (Lancet,2011; PlosOne, 2014; J Neurol, 2012).

• 5 dzień optymalny do rehabilitacji intensywniejszej

• pierwsze 3-4 tygodnie wydają się być tym okresem, najbardziej dynamicznie przebiegających zmian o charakterze neuroplastyczności (Nat Rev Neurosci, 2009)

Udar mózgu-intensywność, szybkie wdrożenie

• Badania wieloośrodkowe nad intensywnością rehabilitacji w ciągu pierwszych 14 dni po udarze mózgu wykazały:

Pacjent w czasie dnia: • przebywa w łóżku ponad 50% czasu • 28% siedzi poza łóżkiem • 13% zaangażowany jest w różne aktywności

związane z poprawą funkcjonalną, zapobieganiu komplikacjom po udarze

• 60% czasu przebywa sam (Stroke, 2004)

Farmakoterapia

• Żaden z leków nie uzyskał rekomendacji • Amfetamina? • Agoniści dopaminy, L-dopa? • Antydepresanty? (fluoksetyna podawana 5-10 dni po

udarze, korzystnie wpływała na ADL, poprawiała funkcje motoryczne (Lancet Neurol, 2011)

• Cerebrolizyna Pacjent z problemem zmniejszonego napędu

badanie w kierunku depresji próby leczenia antydepresantami, L-dopą

Uszkodzenie półkuli mózgu

Zwiększone aktywność kory nieuszkodzonej

Zmniejszona aktywność korze uszkodzonej

zaburzony balans międzypółkulowy

Plastyczność w uszkodzeniach rdzenia

• Po urazie rdzenia (UR) dochodzi do zwiększonej pobudliwości kory ruchowej i czuciowej dla nieuszkodzonej części ciała powyżej części ciała.

• Zwiększa się reprezentacja korowa dla czucia i ruchu proksymalnie do uszkodzenia i dochodzi do przesunięcia przyśrodkowo reprezentacji twarzy w kierunku kończyn dolnych.

Po terapii HAL

• jest normalizacja nadpobudliwości w korze czuciowej S1, czyli reorganizacja kory czuciowej.

• HAL również powoduje terapię, która jest przewidywalnym ruchem, dodatkowo generuje powstanie biofeedbacku czuciowego (priopreceptywnego) dla móżdżku

Po terapii HAL

• W badaniach stwierdzono, że zmiany pobudliwości rdzeniowej, pre i postsynaptycznej nawet po latach po urazie rdzenia po treningu lokomocyjnym.

• odbudowuje obwody odruchowe rdzenia, powoduje to normalizację skurczu i koordynację mięśni agonistów i antagonistów zajętych mięśniach kkd.

Terapia robotem

• Poprawa w zakresie chodu

• Wzmocnienie siły mięśni

• Redukcja spastyczności

• Obniżenie poziomu czucia

• Poprawa funkcji pęcherza neurogennego

• Poprawa czucia prioprioceptywnego (świadomości w przestrzeni)

Dziękuję za uwagę