PORTOFOLIO

STROKE ISKEMIK

Presentan

Dr. Melisa Ratnawati Tjandra

Pendamping

Dr. Dedi Suryadi

PROGRAM DOKTER INTERNSIP

RSUD EMBUNG FATIMAH

2015-2016

FORMAT PORTOFOLIO

Kasus 1

Topik : Stroke Iskemik

Tanggal (kasus) : 5 Agustus 2015 Persenter : dr. Melisa Ratnawati Tjandra

Tanggal Presentasi: 10 Agustus 2015 Pendamping: dr. Dedi Suryadi

Tempat Presentasi: RSUD Embung Fatimah, Batam

Obyektif presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Laki-laki, 41 tahun, lemah tubuh sisi kanan dan sulit bicara.

Tujuan : Mendiagnosis dan menangani stroke iskemik yang disertai tanda dan gejala.

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi E-Mail Pos

Data pasien: Nama: Tn. A No. Registrasi: 131756

Nama klinik: RSUD Embung Fatimah Telp : - Terdaftar sejak: 5 Agustus 2015

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis/ Gambaran klinis : Stroke Iskemik2. Riwayat Pengobatan : tidak ada3. Riwayat kesehatan/ Penyakit : tidak ada4. Riwayat keluarga/ masyarakat : tidak ada5. Riwayat pekerjaan : karyawan6. Lain-lain : tidak ada

SubyektifLaki-laki, 41 tahun datang ke IGD RSUD Embung Fatimah dalam keadaan sadar dan

tampak lemah. Pasien lemah tubuh di sisi kanan dan sulit bicara beberapa jam SMRS. Kelemahan muncul tiba-tiba saat istirahat. Pasien tidak mengalami penurunan kesadaran, tidak merasakan adanya nyeri kepala hebat, tidak ada baal/kesemutan, tidak mengeluhkan mual dan muntah. BAB dan BAK normal.

Obyektif

Keadaan Pasien : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital :

TD : 140/100 mmHg Nadi : 80 kali/menit

RR : 20 kali/menit Suhu : 36,5’C

BB/TB : 70 kg/167 cm

Pemeriksaan Fisik :

Kepala : tidak ditemukan kelainan

Leher : tidak ditemukan kelainan

Thorax : tidak ditemukan kelainan

Abdomen : tidak ditemukan kelainan

Kelamin : tidak ditemukan kelainan

Ekstremitas : tidak ditemukan kelainan

Status Neurologis :

GCS : E4M6V5

Tanda Rangsang Meningeal / Meningeal sign :

Kaku kuduk : tidak ada

Tanda laseque : tidak ada

Tanda kerniq : tidak ada

Brudzinski I : tidak ada

Brudzinski II : tidak ada

Saraf Kranialis :

N. I : tidak ditemukan kelainan

N. II : tidak ditemukan kelainan

N. III, IV, VI : tidak ditemukan kelainan

N. V : tidak ditemukan kelainan

N. VII :

Sikap mulut istirahat : sudut bibir lebih menurun di sisi kanan

Kembung pipi : tidak simetris Menyeringai : senyuman tidak simetris, terlihat otot wajah kanan lebih

lemah dan bibir tertarik ke kiri.

N. VIII : tidak dilakukan

N. IX,X : uvula terlihat deviasi ke kiri

N. XI : tidak ada kelumpuhan

N. XII : lidah saat dijulurkan terlihat deviasi ke kanan

Motorik :

Ekstremitas atas : 2/5

Ekstremitas bawah : 2/5

Sensorik :

Raba : +/+

Nyeri : +/+

Reflek Fisiologis :

Ekstremitas atas : +/+

Ekstremitas bawah : +/+

Reflek Patologis :

Babinski : +/-

Pemeriksaan Lab darah :

Hb : 15,4 g/dL

Leukosit : 10.000/uL

Trombosit : 160.000/uL

Ht : 42%

Eritrosit : 5,3 juta/uL

GDS : 97 mg/dl

SGOT : 13 U/L

SGPT : 27 U/L

Ureum : 27 mg/dL

Creatinin : 1,0 mg/dL

Natrium : 139 mmol/L

Kalium : 3,6 mmol/L

Clorida : 108 mmol/L

Assessment

Hemiparese dekstra ec. Stroke iskemik

Plan

Penatalaksanaan

Di IGD:

Oksigen 3 L/menit dengan nasal canul Infus NaCl 0,9% 20 tetes/menit Injeksi ranitidin 1amp IV Injeksi neurobion 1 amp IV Pemasangan kateter Pantau tekanan darah

Konsul dokter spesialis saraf, advis :

Infus RL 20 tetes/menit Injeksi Citicholin 250 mg / 8 jam IV Injeksi Ranitidin 250 mg / 12 jam IV Injeksi Neurobion 1 ampul / 24 jam IV Aspilet 1 x 1 tab (extra) Diet lunak rendah garam CT scan kepala non kontras

Follow up

6/8/15 – S : lemah sisi kanan, muntah (-), nyeri kepala (-)

O : Kesadaran : E4M6V5

KU : Sedang

TD: 150/100 T : 36.3 C

Nadi : 80x/mnt RR: 20x/mnt

motorik : ekstremitas atas 2/5, ekstremitas bawah 2/5

reflek fisiologis : ekstremitas atas +/+, ekstremitas bawah +/+

reflek patologis : Babinski +/-

A: hemiparese dekstra ec. Stroke iskemik

P : Infus RL 20 tpm, Ranitidin 1 ampul / 12 jam IV, Citicholin 250 mg / 8 jam IV, Neurobion 1 ampul / 24 jam IV, Ceftazidime 1 gr / 12 jam IV, Aspilet 80 mg 1 x 1 tab, Alprazolam 0,5 mg 1 x 1 tab

7/8/15 – S: lemah sisi kanan, muntah (-), nyeri kepala (-)

O : Kesadaran : E4M6V5

KU : Sedang

TD: 140/90 T : 36.3 C

Nadi : 80x/mnt RR: 20x/mnt

motorik : ekstremitas atas 2/5, ekstremitas bawah 2/5

reflek fisiologis : ekstremitas atas +/+, ekstremitas bawah +/+

reflek patologis : Babinski +/-

A: hemiparese dekstra ec. Stroke iskemik

P : Infus RL 20 tpm, Ranitidin 1 ampul / 12 jam IV, Citicholin 250 mg / 8 jam IV, Neurobion 1 ampul / 24 jam IV, Ceftazidime 1 gr / 12 jam IV, Aspilet 80 mg 1 x 1 tab, Alprazolam 0,5 mg 1 x 1 tab

Pendidikan

Penjelasan mengenai penyebab penyakit yang terjadi dan keadaan yang dapat memperberat keadaan pasien.

Konsultasi

Penjelasan secara rasional mengenai pengobatan dan tindakan lanjut yang diberikan oleh spesialis saraf.