Upload
shabrinaaulia
View
61
Download
4
Embed Size (px)
DESCRIPTION
PORTOFOLIO KASUS EMERGENCY ANAK.docx
Citation preview
PORTOFOLIO UJIAN
KASUS ANAK
Disusun Oleh:
Shabrina Narasati
0906639934
MODUL PRAKTIK KLINIK ILMU KEGAWATDARURATAN
RUMAH SAKIT CIPTO MANGUNKUSUMO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
2013
The Pediatric Assessment Triangle (PAT)
o Appearance: tampak sakit berat, status gizi buruk
tone : anak tidak aktif bergerak
interactibility : interaksi pasien dengan dokter/lingkungan
buruk
consolability : pasien mudah ditenangkan oleh dokter dan
ibunya
look: pasien dapat memfokuskan penglihatannya ketika
diberikan benda yang bergerak di depannya
speech/cry: pasien tidak menangis
o Work of Breathing: Pernapasan spontan, cepat, dan dangkal; tidak
terlihat penggunaan otot bantu napas, tidak terdengar suara nafas
tambahan, tidak tampak adanya flaring pada hidung, tidak terdapat
posisi abnormal
o Circulation: Tidak tampak pucat ataupun kebiruan, tidak terdapat
mottled skin
Primary Survey
a. Airway : bebas, tidak terdapat bunyi nafas tambahan
b. Breathing : spontan, cepat dan dangkal, frekuensi pernapasan 24
x/menit, Tidak terdengar suara nafas tambahan, tidak ada penggunaan
otot bantu pernafasan.
c. Circulation : nadi cepat, 144 x/menit, reguler , isi cukup. Pucat (-),
sianosis (-) , turgor kulit tidak cepat kembali, akral hangat, CRT < 2 s.
Mata cekung (+)
d. Disability :apatis, 39.0 0C
e. Exposure : tidak terdapat perdarahan, tidak terdapat luka, tidak
tampak deformitas pada seluruh tubuh.
Tanda Vital
TD : tidak diukur
Nadi : 144 x./menit
Pernapasan : 40x/menit, dalam, teratur, abdominal, tanpa bunyi
napas tambahan dan napas cuping hidung
Suhu : 38,1oC (aksila)
EVALUASI MASALAH
Penurunan kesadaran, mata cekung dan ubun-ubung cekung (dehidrasi),
demam.
TATALAKSANA AWAL
- Pasang IV line
- IVFD Ringer Laktat 30 cc/kgBB/1jam pertama = 96 cc;
70 cc/kgBB/5jam berikutnya = 224 cc; observasi dalam 15-30 menit
- Paracetamol 10 mg/kgBB
- Periksa DPL dan elektrolit
SECONDARY SURVEY
Identitas
Nama : An. S
Usia : 2 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Rawamangun
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Pendidikan orang tua: SMA
Data Antropometri : BB= 3200 gram, PB= 53cm, Lingkar Kepala=
35cm, Lingkar Dada= 33 cm
Anamnesis : Ibu pasien (Alloanamnesis)
Keluhan Utama : BAB cair sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien dikatakan mengalami BAB cair lebih
dari 4 kali/hari sejak 3 hari SMRS. BAB berbentuk cair, berwarna kuning,
tidak terdapat darah, lender ataupun ampas dan berbau asam. Banyaknya BAB
sekitar 2 sendok makan setiap kali BAB. Setiap kali diberi makan, anak
muntah dengan isi makanan, tidak ada darah. Sebelumnya anak tampak rewel
dan menangis tanpa mengeluarkan air mata. Anak malas makan dan minum.
BAK cair terakhir kira-kira 3 jam SMRS. Selain itu, anak mengalami demam
naik turun sejak 3 hari SMRS dan biasanya dirasakan tinggi saat malam hari.
Pasien tidak menggigil, tidak keringat dingin, tidak terdapat bintik-bintik
merah pada kulit, serta tidak terdapat riwayat bepergian. Sebelumnya anak
belum dibawa ke RS dan belum mendapat pengobatan apapun.
Riwayat Kehamilan Ibu : G3P3A0. Ibu periksa kehamilan ke bidan selama
hamil sebanyak 2 kali. Ibu tidak sakit saelama hamil. Konsumsi jamu dan obat
obatan disangakal.
Riwayat Kelahiran : Pasien lahir kurang bulan (32 minggu) ditolong oleh
bidan, lahir spontan. Saat lahir anak langsung menangis, anak tidak tampak
biru ataupun kuning. Berat badan waktu lahir 2500 gram.
Riwayat Nutrisi : Sejak lahir anak tidak mau minum ASI, hanya
mengonsumsi susu SGM 3-4 botol/hari. Sejak usia 1 bulan anak diberi makan
bubur 2 sendok makan 2x/hari dan pisang yang dihaluskan. Berat badan
sebelum sakit 3400 gram.
Riwayat Perkembangan : Pasien saat ini sudah dapat merespon terhadap
suara, tersenyum dan tertawa, serta melihat dan mengikuti gerak benda.
Riwayat Imunisasi : Hanya imunisasi sewaktu lahir
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada
Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan, dan Kebiasaan :
Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara, sehari-hari dirawat oleh
ibunya, tinggal bersama dengan ayah, ibu, dan kedua kakaknya. Pekerjaan
orang tua pasien adalah pedangan dengan sosio-ekonomi menengah ke bawah.
Tidak ada kebiasaan merokok di dalam keluarga.
PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan umum : Lethargy, tampak sakit berat, status gizi buruk
2) Kepala : Normocephal, tidak ada deformitas, ubun-ubun cekung
3) Mata : Mata cekung, konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil isokor,
refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
4) Hidung : Tidak tampak deformitas, tidak keluar sekret, tidak ada
penggunaan napas cuping hidung
5) Mulut : lidah, bibir, mukosa mulut kering
6) Leher : Pembesaran KGB (-), tidak terdapat penggunaan otot bantu napas
7) Jantung
Iktus kordis tidak terlihat, iktus kordis teraba ICS 4 midklavikula sinistra,
bunyi jantung I dan II normal, tidak ada murmur, tidak ada gallop
8) Paru
Dada simetris saat statis dan dinamis, trakea di tengah, tidak tampak
penggunaan otot bantu pernapasan dinding dada, bunyi napas vesikuler
(+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
9) Abdomen
Abdomen cembung, hati dan limpa tidak teraba, bising usus meningkat
10) Ekstremitas
Akral hangat, edema (-/-), CRT <2 detik
11) Kulit
Tidak tampak pucat, sianosis (-), kuning (-), ptekie (-), turgor kulit
kembali dengan sangat lambat (menurun)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb = 12,7 g/dL (N: 12 – 16 g/dL)
Ht = 37 % (N: 40 – 54%)
Leukosit = 16700/mm3 (N: 5000 – 18000/mm3)
Trombosit = 703000/mm3 (N: 150000 – 450000/mm3)
Natrium 139 mmol/L (N: 137 – 150 mmol/L)
Kalium = 5,99 mmol/L (N: 3,5 – 5,5 mEq/L)
Clorida = 120 mmol/L (N: 99 – 111 mmol/L)
DAFTAR MASALAH
Dehidrasi Berat, Diare Akut, Demam
PENGKAJIAN
Pasien seorang anak perempuan usia 2 bulan datang dengan keluhan BAB cair
lebih dari 4 kali per hari dengan konsistensi cair warna kuning tidak terdapat
lender, ampas, ataupun darah. Sehingga dapat dikatan diare. Pada pasien, diare
berlangsung kurang dari 14 hari sehingga dapat diklasifikasikan sebagai diare
akut. Setiap pasien diare perlu diperiksa apakah terdapat dehidrasi sehingga
dapat diklasifikasikan status dehidrasinya dan mendapatkan penanganan yang
sesuai.
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien didapatkan keadaan
umum apatis, lesu, malas minum, mata yang cekung, ubun-ubun yang cekung,
turgor kulit yang kembali sangat lambat, bibir kering, nadi 144 x/menit. Sesuai
dengan diagnosis dehidrasi, pasien diklasifikasikan sebagai dehidrasi berat.
Derajat beratnya dehidrasi ditentukan dengan menggunakan scoring seperti
dibawah ini
SCORE 0 1 2
Kondisi umum sehat Iritabilitas,
mengantuk,
apatis
Delirium,
koma, atau
syok
Elastisitas
kulit
Normal Menurun Sangat
menurun
Mata Normal Cekung Sangat cekung
Fontanel Normal Cekung Sangat cekung
Bibir Normal Kering Kering dan
sianotik
Nadi Normal 120-140 >140
0-2 : dehidrasi ringan
3-6 : dehidrasi sedang
7-12 : dehidrasi berat
Skor pasien adalah 8 sehingga dikategorikan sebagai dehidrasi berat.
Pasien memerlukan penanganan sesuai dengan Rencana Terapi C yaitu:
- Beri cairan intravena segera
Ringer Laktat atau NaCl 0,9% 100 ml/kgBB,dibagi sebagai berikut:
UmurPemberian pertama
30ml/kgBB
Pemberian berikutnya
70 ml/kgBB
Bayi<1 tahun 1 jam* 5 jam
Anak≥1 tahun 30 menit* 2 ½ jam
*Diulangi lagi bila denyut nadi masih lemah atau tidak teraba
Pada pasien An. S, pemberian pertama = 30 x 3,2 = 96 ml
Pemberian berikutnya = 70 x 3,2 = 224 ml
- Nilai kembali setiap 15-30 menit hingga denyut nadi radial anak teraba,
jika nadi belum teraba, beri tetesan lebih cepat.
- Jika pasien bisa minum, beri oralit (5ml/kgBB/jam); biasanya setelah 3-4
jam (bayi) atau 1-2 jam (anak).
Pemberian oralit pada An. S yaitu 5 x 3,2 =16 ml/jam
- Berikan tablet zinc selama 10 hari berturut-turut sesuai dosis dan jadwal
yang dianjurkan. Pada An. S, tablet zinc diberikan sebanyak ½ tablet (10
mg) selama 10 hari
- Periksa kembali setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) untuk menilai
status dehidrasi sehingga rencana terapi lanjutan yang sesuai dapat dipilih.
Penilaian kembali pada anak dengan memeriksa turgor kulit, tingkat kesadaran,
dan kemampuan anak untuk minum, sedikitnya setiap jam untuk memastikan
adanya perbaikan hidrasi. Jika jumlah cairan intravena seluruhnya telah diberikan,
status hidrasi anak perlu dinilai kembali:
a. Jika tanda dehidrasi masih ada, ulangi pemberian cairan intravena pada terapi
sebelumnya.
b. Jika kondisi anak membaik namun masih menunjukkan tanda-tanda dehidrasi
ringan, hentikan infus dan lanjutkan dengan Rencana Terapi B, yaitu:
- Beri oralit di sarana kesehatan dalam 3 jam pertama
Jumlah oralit yang diberikan = 75ml/kgBB anak
Bila BB anak tidak diketahui maka oralit diberikan sesuai dengan tabel:
Umur sampai 4 bulan 4-12 bulan 12-24 bulan 2-5 tahun
Berat Badan <6 kg 6-10 kg 10-12 kg 12-19 kg
Jumlah Cairan 200-400 400-700 700-900 900-1400
Jika anak menginginkan lebih banyak oralit, berikan sesuai dengan
kehilangan cairan yang sedang berlangsung
Untuk bayi <6 bulan yang tidak mendapatkan ASI berikan 100-200 ml air
matang selama periode ini
Lanjutkan pemberian ASI dan mulai berikan anak makanan segera setelah
anak ingin makan
- Ajarkan ibu cara pemberian oralit
- Berikan tablet zinc ½ tablet (10 mg) selama 10 hari
- Setelah 3 jam, ulangi penilaian dan klasifikasikan kembali derajat
dehidrasinya sehingga rencana terapi yang sesuai dapat dipilih.
c. Jika tidak terdapat tanda dehidrasi lakukan Rencana Terapi A : Penanganan
Diare di Rumah
1. Beri cairan tambahan
2. Beri tablet zinc sesuai dosis dan jadwal
3. Lanjutkan pemberian makan/ASI
4. Kapan harus kembali ke rumah sakit
Kondisi anak memburuk
Anak tidak mau makan atau malas minum
Terdapat darah dalam tinja
Timbul demam
Etiologi diare yang paling sering pada anak adalah infeksi rotavirus. Sehingga
tidak diperlukan pemberian antibiotic. Pada pasien suhu tubuh 38oC yang
merupakan pertanda terjadinya infeksi.
KESIMPULAN UMUM
Pasien seorang anak perempuan usia 2 bulan mengalami demam dan diare
akut sejak 3 hari SMRS. Pada pasien ditemukan tanda-tanda dehidrasi berat
sehingga perlu penanganan secara cepat yaitu dengan resusitasi cairan,
pemberian tablet zinc, dan observasi status hidrasi sesuai dengan rencana
terapi C serta perlu pemberian antipiretik untuk mengatasi demam.
PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanactionam: bonam
Daftar Pustaka
1. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson textbook of pediatrics,
17th Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2004.
2. Sastroasmoro S, et.al. Panduan pelayanan medis departemen kesehatan
anak RSCM. Jakarta: 2007.