Dr. Epifanus Arie Tanoto
Portofolio Kasus III
SUBJECTIVE
Tn. Idris, 61 tahun, laki laki datang ke IGD RSUD Dr. H. Andi
Abdurrahman Noor, Tanah Bumbu pada tanggal 22 Maret 2015 dengan
keluhan sesak nafas. Hal ini dirasakan pasien sejak 1 bulan sebelum
masuk rumah sakit. Sesak nafas awalnya dirasakan hilang timbul.
Sesak nafas muncul saat beraktivitas dan membaik saat beristirahat.
Beberapa hari terakhir pasien sering terbangun di malam hari akibat
sesak nafas dan batuk-batuk. Pasien merasa sesak nafas berkurang
apabila tidur dengan 2-3 bantal. Akibat sesak nafas tersebut,
aktivitas pasien sehari-hari terhambat. Sesak nafas tidak
berhubungan dengan cuaca.
Selain sesak nafas, pasien juga mengeluhkan kaki bengkak. Hal
tersebut dialami sekitar 1 minggu terakhir. Bengkak pada bagian
tubuh lain tidak dijumpai.
Keluhan juga disertai nyeri dada dijumpai sejak 1 bulan yang
lalu, dirasakan seperti terhimpit benda berat dan terasa panas yang
menjalar ke punggung dan bahu kiri. Keluhan ini dirasakan selama
lebih 30 menit. Keluhan ini disertai jantung berdebar-debar,
keringat dingin dan mual muntah (+).
Riwayat hipertensi, DM dan dislipidemia tidak jelas. Riwayat
merokok diakui pasien, selama 30 tahun sebanyak 1 bungkus perhari.
Riwayat keluarga yang pernah menderita hal yang sama disangkal oleh
pasien.
OBJECTIVE
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah: 110/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Pernapasan : 36 x/menit
Suhu: 36oC
Status Generalisata
Mata: Konjungtiva palpebra inferior anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), pupil isokor diameter 3 mm
Telinga: Normotia, sekret (-/-)
Hidung: Septum deviasi (-), sekret (-), pernafasan cuping hidung
(-)
Mulut: Bibir sianosis (-), mulut mencucu (-)
Leher: Pembesaran KGB (-)
TVJ = R+4 cmH2O
Thorax:
Inspeksi: Bentuk normal, gerak nafas simetris kanan dan
kiri.
Palpasi: Stem fremitus kanan = kiri
Ictus cordis teraba 1 cm medial linea midklavikularis sinistra
di ICR VI
Perkusi: Hipersonor
Auskultasi: Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-)
Suara napas vesikuler meningkat, ronkhi (-/-), ronkhi basah
basal (+/+), wheezing (+/+)
Abdomen:
Inspeksi: Simetris, distensi (-)
Palpasi: Nyeri tekan (-), hepar, lien dan renal tidak teraba
Perkusi: Timpani
Auskultasi: Peristaltik (+) normal
Ekstermitas:
Superior: Akral hangat, Nadi teratur, T/V cukup, Edema (-)
Inferior: Akral hangat, Nadi teratur, T/V cukup, Pitting edema
(+/+)
Anjuran Pemeriksaan:Darah Lengkap, Ureum/ Creatinine, GDS, EKG,
Foto Rontgen Thoraks PA
Interpretasi EKG: ST depresi pada lead II, III, aVF dan
hipertrofi atrium kanan
Interpretasi Rontgen Thoraks: Gambaran emfisematous
ASSESMENT
Berdasarkan anamnesis, pemerikasaan fisik dan pemeriksaan
penunjang, maka pasien didiagnosis dengan CHF NYHA Class IV ec ACS
disertai PPOK.
Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologis berupa
kelainan fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah
untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya
hanya ada kalau disertai peninggian volume diastolik secara
abnormal. Ketika ini terjadi, darah tidak bergerak efisien melalui
sistem peredaran darah dan mulai membuat cadangan, meningkatkan
tekanan di dalam pembuluh darah dan memaksa cairan dari pembuluh
darah ke jaringan tubuh. Apabila tekanan pengisian ini meningkat
sehingga mengakibatkan edema paru dan bendungan di sistem vena,
maka keadaan ini disebut gagal jantung kongestif.
Beberapa kondisi yang memiliki resiko untuk terjadinya gagal
jantung seperti penyakit jantung koroner, kardiomiopati,
hipertensi, aritmia, merokok dan penyakit paru kronis. Kondisi-
kondisi tersebut apabila tidak teratasi atau terkontrol maka akan
menyebabkan kegagalan dalam mekanisme kompensasi jantung (sesuai
dengan hukum Frank-Sterling).
Diagnosis dapat ditegakkan berdasarakan kriteria Frammingham (1
mayor + 2 minor) dan diklasifikasikan dengan menggunakan
kalsifikasi NYHA. Ekokardiografi menjadi gold standard dalam
menegakkan gagal jantung dikarenakan mampu pula menilai fungsi
ejeksi jantung.
PLANNING
Terapi non-farmakologis pada pasien gagal jantung adalah
mengajari pasien untuk melakukan olaharaga teratur yang baik untuk
kesehatan miokardium, edukasi mengenai asupan nutrisi dan mengenali
tanda-tanda kegawatdaruratan sehingga dapat mengurangi angka
mortalitas.
Sedangkan terapi farmakologis dapat berupa pemberian
loop-diuretic, antagonis aldosteron, ACE-inhibitor/ ARB, -bloker,
Hydralizin & Isosorbide Dinitrat (ISDN), Digoxin dan
antikoagulan. Dapat pula diberikan obat-obatan yang dapat mencegah
peningkatan tekanan intratorakal seperti, laxantia dan
mucolitic-expectorant-antitusive.
Terapi terhadap pasien dalam kasus ini sebagai berikut:
1. Posisi semifowler
2. Pemasangan Urine Catheter
3. O2 via nasal kanul 4 L/i
4. IVFD RL 10 gtt/menit
5. Inj. Furosemide 40 mg/ 12 jam
6. Inj. Dexametahsone 5 mg/ 8 jam
7. Ventolin nebulizer 3 x 2,5 cc
8. Bisoprolol 1 x 2,5 mg
9. ISDN 3 x 5 mg
10. Clopidogrel 1 x 75 mg
11. Aspilet 1 x 80 mg
DAFTAR PUSTAKA
1. Backer Guy De, Ambrosioni Ettore, Broch-Johnsen Knut, et al.
European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in
Clinical Practice.Third Joint Task Force of Europian and Other
Societied on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical
Practice.European Society of Cardiology 2003. Lippincott Williams
& Wilkins S 2 S 10.
2. Suryadipraja, R.M., 2004, Gagal Jantung dan
Penatalaksanaannya, dalam Moehadsjah., Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam, Jilid 1, Edisi III. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia; 976,981-2.
3. O'Brien, Terrence. Congestive Heart Failure. South Carolina:
Medical University of South Carolina: 2006. Available from URL:
http://www.emedicinehealth.com/congestive_heart_failure/article_em.htm.
4. Klabunde, Richard E. Pathophysiology of Heart Failure. 2007.
Available from URL:
http://www.cvphysiology.com/Heart%20Failure/HF003.htm.
5. Figueroa, Michael S. Congestive Heart Failure: Diagnosis,
Pathophysiology, therapy, and Implications for Respiratory Care.
San Antonio: University of Texas Health Science: 2006. p;
403412.
6. Mann DL. Heart Failure and Cor Pulmonale. In: Fauci AS,
Braunwald E, Kasper DL, editor. Harrisons Principles of Internal
Medicine. 17th ed. New York: Mc graw hill; 2008. p. 1443.
7. Dickstain A, Filippatos G, Cohen SA, et al. Guidelines for
the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
2008. European Society Cardiology. European Heart Journal (2008)
29. 2388-2442.
8. Dumitru I. Heart Failure. April 2011,
(http://emedicine.medscape.com/article/163062-overview#aw2aab6b2b5aa
