8
Dr. Epifanus Arie Tanoto Portofolio Kasus III SUBJECTIVE Tn. Idris, 61 tahun, laki laki datang ke IGD RSUD Dr. H. Andi Abdurrahman Noor, Tanah Bumbu pada tanggal 22 Maret 2015 dengan keluhan sesak nafas. Hal ini dirasakan pasien sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas awalnya dirasakan hilang timbul. Sesak nafas muncul saat beraktivitas dan membaik saat beristirahat. Beberapa hari terakhir pasien sering terbangun di malam hari akibat sesak nafas dan batuk-batuk. Pasien merasa sesak nafas berkurang apabila tidur dengan 2-3 bantal. Akibat sesak nafas tersebut, aktivitas pasien sehari-hari terhambat. Sesak nafas tidak berhubungan dengan cuaca. Selain sesak nafas, pasien juga mengeluhkan kaki bengkak. Hal tersebut dialami sekitar 1 minggu terakhir. Bengkak pada bagian tubuh lain tidak dijumpai. Keluhan juga disertai nyeri dada dijumpai sejak 1 bulan yang lalu, dirasakan seperti terhimpit benda berat dan terasa panas yang menjalar ke punggung dan bahu kiri. Keluhan ini dirasakan selama lebih 30 menit. Keluhan ini disertai jantung berdebar- debar, keringat dingin dan mual muntah (+). Riwayat hipertensi, DM dan dislipidemia tidak jelas. Riwayat merokok diakui pasien, selama 30 tahun sebanyak 1 bungkus

Portofolio 3 - CHF.docx

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Portofolio 3

Citation preview

Dr. Epifanus Arie Tanoto

Portofolio Kasus III

SUBJECTIVE

Tn. Idris, 61 tahun, laki laki datang ke IGD RSUD Dr. H. Andi Abdurrahman Noor, Tanah Bumbu pada tanggal 22 Maret 2015 dengan keluhan sesak nafas. Hal ini dirasakan pasien sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas awalnya dirasakan hilang timbul. Sesak nafas muncul saat beraktivitas dan membaik saat beristirahat. Beberapa hari terakhir pasien sering terbangun di malam hari akibat sesak nafas dan batuk-batuk. Pasien merasa sesak nafas berkurang apabila tidur dengan 2-3 bantal. Akibat sesak nafas tersebut, aktivitas pasien sehari-hari terhambat. Sesak nafas tidak berhubungan dengan cuaca.

Selain sesak nafas, pasien juga mengeluhkan kaki bengkak. Hal tersebut dialami sekitar 1 minggu terakhir. Bengkak pada bagian tubuh lain tidak dijumpai.

Keluhan juga disertai nyeri dada dijumpai sejak 1 bulan yang lalu, dirasakan seperti terhimpit benda berat dan terasa panas yang menjalar ke punggung dan bahu kiri. Keluhan ini dirasakan selama lebih 30 menit. Keluhan ini disertai jantung berdebar-debar, keringat dingin dan mual muntah (+).

Riwayat hipertensi, DM dan dislipidemia tidak jelas. Riwayat merokok diakui pasien, selama 30 tahun sebanyak 1 bungkus perhari. Riwayat keluarga yang pernah menderita hal yang sama disangkal oleh pasien.

OBJECTIVE

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah: 110/80 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Pernapasan : 36 x/menit

Suhu: 36oC

Status Generalisata

Mata: Konjungtiva palpebra inferior anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor diameter 3 mm

Telinga: Normotia, sekret (-/-)

Hidung: Septum deviasi (-), sekret (-), pernafasan cuping hidung (-)

Mulut: Bibir sianosis (-), mulut mencucu (-)

Leher: Pembesaran KGB (-)

TVJ = R+4 cmH2O

Thorax:

Inspeksi: Bentuk normal, gerak nafas simetris kanan dan kiri.

Palpasi: Stem fremitus kanan = kiri

Ictus cordis teraba 1 cm medial linea midklavikularis sinistra di ICR VI

Perkusi: Hipersonor

Auskultasi: Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-)

Suara napas vesikuler meningkat, ronkhi (-/-), ronkhi basah basal (+/+), wheezing (+/+)

Abdomen:

Inspeksi: Simetris, distensi (-)

Palpasi: Nyeri tekan (-), hepar, lien dan renal tidak teraba

Perkusi: Timpani

Auskultasi: Peristaltik (+) normal

Ekstermitas:

Superior: Akral hangat, Nadi teratur, T/V cukup, Edema (-)

Inferior: Akral hangat, Nadi teratur, T/V cukup, Pitting edema (+/+)

Anjuran Pemeriksaan:Darah Lengkap, Ureum/ Creatinine, GDS, EKG, Foto Rontgen Thoraks PA

Interpretasi EKG: ST depresi pada lead II, III, aVF dan hipertrofi atrium kanan

Interpretasi Rontgen Thoraks: Gambaran emfisematous

ASSESMENT

Berdasarkan anamnesis, pemerikasaan fisik dan pemeriksaan penunjang, maka pasien didiagnosis dengan CHF NYHA Class IV ec ACS disertai PPOK.

Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian volume diastolik secara abnormal. Ketika ini terjadi, darah tidak bergerak efisien melalui sistem peredaran darah dan mulai membuat cadangan, meningkatkan tekanan di dalam pembuluh darah dan memaksa cairan dari pembuluh darah ke jaringan tubuh. Apabila tekanan pengisian ini meningkat sehingga mengakibatkan edema paru dan bendungan di sistem vena, maka keadaan ini disebut gagal jantung kongestif.

Beberapa kondisi yang memiliki resiko untuk terjadinya gagal jantung seperti penyakit jantung koroner, kardiomiopati, hipertensi, aritmia, merokok dan penyakit paru kronis. Kondisi- kondisi tersebut apabila tidak teratasi atau terkontrol maka akan menyebabkan kegagalan dalam mekanisme kompensasi jantung (sesuai dengan hukum Frank-Sterling).

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarakan kriteria Frammingham (1 mayor + 2 minor) dan diklasifikasikan dengan menggunakan kalsifikasi NYHA. Ekokardiografi menjadi gold standard dalam menegakkan gagal jantung dikarenakan mampu pula menilai fungsi ejeksi jantung.

PLANNING

Terapi non-farmakologis pada pasien gagal jantung adalah mengajari pasien untuk melakukan olaharaga teratur yang baik untuk kesehatan miokardium, edukasi mengenai asupan nutrisi dan mengenali tanda-tanda kegawatdaruratan sehingga dapat mengurangi angka mortalitas.

Sedangkan terapi farmakologis dapat berupa pemberian loop-diuretic, antagonis aldosteron, ACE-inhibitor/ ARB, -bloker, Hydralizin & Isosorbide Dinitrat (ISDN), Digoxin dan antikoagulan. Dapat pula diberikan obat-obatan yang dapat mencegah peningkatan tekanan intratorakal seperti, laxantia dan mucolitic-expectorant-antitusive.

Terapi terhadap pasien dalam kasus ini sebagai berikut:

1. Posisi semifowler

2. Pemasangan Urine Catheter

3. O2 via nasal kanul 4 L/i

4. IVFD RL 10 gtt/menit

5. Inj. Furosemide 40 mg/ 12 jam

6. Inj. Dexametahsone 5 mg/ 8 jam

7. Ventolin nebulizer 3 x 2,5 cc

8. Bisoprolol 1 x 2,5 mg

9. ISDN 3 x 5 mg

10. Clopidogrel 1 x 75 mg

11. Aspilet 1 x 80 mg

DAFTAR PUSTAKA

1. Backer Guy De, Ambrosioni Ettore, Broch-Johnsen Knut, et al. European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice.Third Joint Task Force of Europian and Other Societied on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice.European Society of Cardiology 2003. Lippincott Williams & Wilkins S 2 S 10.

2. Suryadipraja, R.M., 2004, Gagal Jantung dan Penatalaksanaannya, dalam Moehadsjah., Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1, Edisi III. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 976,981-2.

3. O'Brien, Terrence. Congestive Heart Failure. South Carolina: Medical University of South Carolina: 2006. Available from URL: http://www.emedicinehealth.com/congestive_heart_failure/article_em.htm.

4. Klabunde, Richard E. Pathophysiology of Heart Failure. 2007. Available from URL: http://www.cvphysiology.com/Heart%20Failure/HF003.htm.

5. Figueroa, Michael S. Congestive Heart Failure: Diagnosis, Pathophysiology, therapy, and Implications for Respiratory Care. San Antonio: University of Texas Health Science: 2006. p; 403412.

6. Mann DL. Heart Failure and Cor Pulmonale. In: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, editor. Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: Mc graw hill; 2008. p. 1443.

7. Dickstain A, Filippatos G, Cohen SA, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. European Society Cardiology. European Heart Journal (2008) 29. 2388-2442.

8. Dumitru I. Heart Failure. April 2011, (http://emedicine.medscape.com/article/163062-overview#aw2aab6b2b5aa