Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif ( CHF) pada Ny. A diruang II B RSU Sari Mutiara Medan

NODiagnosa KeperawatanNOCNICRasionalImplementasiEvaluasi

1.Penurunan Curah Jantung b/d disfungsi miocard d/d Klien mengatakan sesak sejak 2 hari yang lalu, Klien menlgatakan ketika melakukan aktivitas berlebih sesaknya bertambah, T.vital TD 140/90 mmHg, Pols : 100 x/i, RR 26 x/I, Temp 37 c, Lab HB : 10 13 15, Hematokri : 35 40 48 hasil EKG Hasil/ Kesan : Irama Sinus, ST elevasi pada V4,Q, Patologi pada V1-V3

Tujuan :1. Amati perkembangan status2. Vital sign

K/H :1. Tanda Vital dalam rentan normal ( TD , nadi, RR)2. Dapat mentoleransi aktivitas. Tidak ada kelelahan3. Tidak ada penurunan kesadaranCardiac Care1. Catat adanya tanda dan gejala penurunan fungsi jantung

2. Pantau status pernafasan yang menandakan adanya gagal jantung

3. Pantau balance cairan

4. Pantau adanya perubahan tekanan darah

5. Pantau jumlah dan irama jantung

6. Amati adanya bentuk sianosis pada klien

7. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan

8. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian diuretic dan antibiotik

Untuk mengetahui seberapa besar rasa nyeri dan sesak yang dialami klien

Pemantauan RR dan aktivitas dapat mengetahui ada tidaknya distritmia pada jantung

Cairan berlebih meningkatkan kerja cardiovaskuler

Peningkatan TD secara tiba tiba menanndakan adanya penurunan curah jantung

Jumlah dan dan ketukan irama membuktikan adanya peningkatan kerja vaskulerisasi

Sianosis dapat membuktikan adanya penurunan curah jantung

Istirahat cukup dan posisi yang nyaman dapat membantu kerja jantung lebih aman

Untuk mengurangi rasa nyeri pada klien secara farmakologi

Pada tanggal 27/01/2015, pukul 09.30, mencatat adanya tanda dan gejala penurunan fungsi jantung ( HR : 100 x/I, adanya nyeri dada)

Pada tanggal 27/01/2015, pukul 09.45, Memantau status pernafasan yang menandakan adanya gagal jantung (RR : 26 x/I, pasien mengatakan sesak)

Pada tanggal 27/01/2015, pukul 10.30, memantau balance cairan (diet jantung III dengan 1700 kal, minum 750 cc/24 jam, urine 600 cc/ hari)

Pada tanggal 27/01/2015, pukul 10.50, memantau adanya perubahan adanya tekanan darah ( TD : 140/90 mmHg, Pols 100 x/I, RR 26 x/I, temp 37 c)

Pada tanggal 27/01/2015, pukul 11.00, mencatat jumlah dan irama jantung ( HR : 100 x/I)

Pada tanggal 27/01/2015, pukul 11.10,mengamati adanaya bentuk dan warna sianosi pada pasien ( pasien pucat, sianosis (-)

Pada tanggal 27/01/2015, pukul 11.30 Menganjurkan klien untuk melakukan teknik relaksasi dan dikstraksi (mengalihkan perhatian) dengan cara menonton atau membaca Koran.

Pada tanggal 27/01/2015, pukul 11.00, pemberian obat anti nyeri (keterolak 1 amp/ 1 hari).

Pada tanggal 27/01/2015, pukul 11.00S : Klien mengatakan masih merasakan sakit dan nyeri dada, sesak,

O :TD = 140/90 mmHg,HR = 100 x/i, RR = 26 x/i,Temp = 37 oCA :Masalah belum teratasiP :Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan

2.Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia d/d Pasien mengatakan kakinya terasa bengkak ,Jika malam hari kakiny terasa denyut, Pasien mengatakan lemas, Wajah pasien tampak pucat, Pasien tampak lemas, Kaki pasien terlihat oedem, T.vital TD 140/90 mmHg, Pols : 100 x/i, RR 26 x/I, Temp 37, HB Hasil :10 13 15, AGD PhHasil : 7,492, Po2 Hasil : 133, PCo2 Hasil : 23,6, HCO3Hasil 17,9 Sat O2 Hasil: 98,8

Tujuan :Setelah dilakukannya tindakan keperawatan diharapkan perkembangan status membaik

K/H :1. Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intra kranial2. Tidak mengalami tanda inflamasi3. Pasien dapat mendemostrasikan kemampuan kognitif dengan cara berkomunikasi dengan jelas dan sesuai kemampuan

1. Pantau adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/ dingin/tajam/ tumpul

2. Instruksikan pada keluarga untuk melaporkan pada tim medis jika ada kulit isi atau laserasi

3. Batasan gerakan pada kepala, leher dan punggung

4. Kolaborasi dalam pemberian analgetik

5. Pantau adanya tromboplebitis atau oedema pada area tertentu Keadaan fisik membuktikan ada tidaknya gannguan perfusi jaringan

Iritasi kulit atau oedema tertentu membuktikan adanya jaringan yang terganggu.

Posisi nyaman dapat mengurangi stress dan pengurangan oedem

Analgetik dapat mengurangi rasa nyeri pada daerah yang mengalami inflamasi

Oedema dapat membuktikan bahwa adanya gangguan perfusi jaringan

Pada tanggal 28/01/2015, pukul 09.00, memantau adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap pana/ dingin/ tajam tumpul ( klien mengatakan nyeri daerah kaki dan terasa panas)

Pada tanggal 28/01/2015 pukul 10.00, menginstruksikan pada keluarga untuk melaporkan pada tim medis jika ada kulit isi atau laserasi ( kulit kaki sebelah kanan dan kiri tampak merah dan bengkak)

Pada tanggal 28/01/2015 pukul 11.30, memberikan posisi semi fowler

Pada tanggal 28/01/2015 pukul 11.30, memberikan asien injeksi lasik 1amp/ 12 jam, ketorolak 1 amp)

Pada tanggal 28/01/2015 pukul 11.30, memantau adanya tromboplebitis atau oedema pada area tertentu ( oedema pada kaki kanan dan kiri )Pada tanggal 28/01/2015, pukul 13.00,S : Klien mengatakan nyeri di daerah kaki, dan terasa panas

O :TD = 140/90 mmHg,HR = 100 x/i, RR = 26 x/i,, Temp = 37 oC

A :Masalah belum teratasi

P :Intervensi 1,2,3, dilanjutkan

3.Intoleransi aktivitas b/d metabolism sel, lemah letih d/d Klien mengeluh sesak nafas sejak 2 hari yang lalu, Klien mengatakan jika melakukan aktivitas klien bertambah sesak, Tajam penglihatan menurun, Aktivitas dibantu, Kekuatan ekstremitas 3, T.vital TD 140/90 mmHg, Pols : 100 x/i, RR 26 x/I, Temp 37 c, Lab HB : 10 13 15, Hematokrit : 35 40 48 hasil EKG Hasil/ Kesan : Irama Sinus, ST elevasi pada V4,Q, Patologi pada V1-V3, Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga, Pasien hanya bisa duduk dan berbaring di tempat tidur

Tujuan :Aktivitas tidak tergangguKriteria Hasil:1. Mampu melakukan aktivitas sehari hari secara mandiri

1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan

3. Pantau respon kardiovaskuler terhadap aktivitas

4. Pantau pola tidur dan lamanya tidur/ istirahat pasien

5. Bantu pasien untuk lakukan aktivitas ringan di waktu luang

6. Pantau nutrisi dan sumber energy tenaga adekuat

Aktivitas berlebih dapat meningkatkan jantung untuk memopa lebih cepat

Kelehan terjadi karena keterbatasan karena adanya gangguan

Kardiovaskuler berperan aktif dalam proses srkulasi

Istirahat cukup dapat membuat perasaan lebih baik

Latihan aktivitas dapat mengurangi keram akibat kekakuan otot

Nutrisi yang bergizi dan tepat dapat membantu proses pemulihan Pada tanggal 28/01/2015 pukul 08.30, memantau adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas( oedema pada kaki kanan dasan klien n kiri ) Pada tanggal 28/01/2015 pukul 09.00 wib mengkaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan( pasien mudah lelah, pasien lemas, pasien mengatakan sesak) Pada tanggal 28/01/2015 pukul 10.30, memantau respon kardiovaskuler terhadap aktivitas ( Pols 96 x/I, TD 130/90 mmHg) Pada tanggal 28/01/2015 pukul 11.30, memantau pola tidur dan lamannya tidur/istirahat (Sebelum masuk RS Tidur pasien frekuensi 2 x/ hari, tidur siang 2 jam, tidur malam 8 jam Setelah Masuk RS Tidur Pasien Frekuensi 2x/ hari, tidur siang 1 jam, tidur malam susah dan sering terbangun karena sesak sering muncul malam hari, dan gelisah Pada tanggal 28/01/2015 pukul 12.00 wib ( pasien mudah lelah, pasien lemas, aktivitas pasien dibantu, pasien mengatak hanya bias duduk dan tidur di tempat tidur) Pada tanggal 28/01/2015 pukul 13.00 wib ( pasien makan 3 x1 Dj3)S : Pasien mengatakan sesak

O :Oedema pada kaki, aktivitas dibantu keluarga, pasien hanya bias duduk dan berbaring di tempat tidurA:Masalah belum teratasiP:Intervensi dilanjutkan

4.Cemas b/d Kurang pengetahuan mengenai penyakitnya d/d Pasien mengatakan malam hari tidak bias tidur, Pasien mengatakan dia merasa gelisah, Pasien tampak pucat,Pasien tampak gelisah, Pasien tampak lemas, Pasien bertanya tentang penyakitnya terhadap para medis, Hasil HB 10

Tujuan:Mengurangi rasa cemas, dan lebih memahami penyakitnyaK/ H:1. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala gejala cemas2. Vital sign dalam batas normal3. Cemas berkurang

1. Gunakan pendekatan yang menenangkan

2. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi rasa takut3. Identifikasi tingkat kecemasan

4. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan ketakutan dan alasa cemas5. Instruksikan pasien menggunakan tekhnik relaksasi

Pendekatan secara lembut dapat membuat pasien merasa tidak sendiri

Kebersamaan memberikan rasa aman dan nyaman pada pasien Kurang pengetahuan menigkatkan rasa cemas Terapeutik dapat meningkatkan status kesehatan pasien Relaksasi dapat mengurangi cemas

Pada tanggal 29/01/2015, pukul 09.00 s/d jam 10.00, perawat masuk kekamar pasien bercerita sambil mengamati kondisi pasien dan mengidentifikasi atau menanyakan kenapa pasien merasakan cemas Pada tanggal 29/01/2015, pukul 13.00, menginstruksikan pasien menggunakan tekhnik relaksasi ( mendengarkan pasien bercerita dan mendengarkanS : Mendengarkan pasien bercerita dan mendengarkan keluhannyaO:Pasien mulai bias diajak berinteraksi, wajah pasien mulai cerahA : Masalah teratasiP:Intervensi di hentikan

5Resiko tinggi kelebihan volume cairan b/d Retensi cairan dan natrium oleh ginjal d/d Pasien mengatakan kencingnya sedikit dan frekuensinya jarang, Pasien mengatakan kakinya bengkak, Kaki pasien tampak bengkak, Bila dibawa berjalan terasa nyeri, Urine pasien 600 cc / hari, Hasil Lab Ureum Hasil: 14, Kreatinin Hasil: 210, Na Hasil : 138, K Hasil: 5,3

Tujuan :Tidak terjadi kelebihan volume cairan

K/ H :1. Terbebas dari edema2. Dapat memelihara tekanan vena central, tekanan kapiler paru, output jantung, dan vital sign dalam batas normal3. Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan

1. Pertahankan catatan intake dan out put yang akurat

2. Pasang urin kateter bila diperlukan

3. Pantau Vital sign

4. Kaji lokasi dan luas edema

5. Monitor masukan makanan/ cairan dan intake kalori harian

6. Berikan diuretic sesuai intruksi

7. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk8. Pantau tanda dan gejala dari oedema

Intake dan output yang balance akan membuktikan bahwa tidak adanya kelebihan volume cairan

Kateter dapat membuktikan akurannya volume urine yang keluar Vital sign dalam batas normal dapat mengurangi resiko kelebihan volume cairan Lokasi dan luas edema dapat mengukur tingkat kehebatan nyeri Intake output perhari dapat membuktikan kehebatan kelebihan volume cairan Diuretic diperlukan untuk pengeluaran urine agar edema berkurang Laporan dan keluhan secara akurat dapat membantu untuk menentukan intervensi Manifestasi klinik dapat membantu dalam menentukan terapi Pada tanggal 29/01/2015 pukul 10.00 wib , memantau vital sign ( TD 130/90 mmhg pols 96 x/I, RR 24 x/i) Pada tanggal 29/01/2015 pukul 11.00 wib ( pasien makan 3 x1 Dj3, urine sudah mulai banyak frekuensi sering)

Pada tanggal 28/01/2015 pukul 13.00 wib, mengkaji lokasi dan luas edema ( pasien mengatakan kakinya bengkak, edema tampak di ekstremitas bawah) S:Pasien mengatakan urine sudh mulai banyak dan frekuensi seringO :diet jantung III dengan 1700 kal, minum 750 cc/24 jam, urine 600 cc/hari, TD 130/90 mmHg, pols 96 x/I, RR 24 x/iA:Masalah sudah teratasiP:Intervensi dihentikan