Porto Lisa Apendik Igd Raza

8/12/2019 Porto Lisa Apendik Igd Raza

1/9

PORTOFOLIO KASUS BEDAH

Borang Portofolio

No. ID dan Nama Peserta : dr Lisa Haerunisa

No. ID dan Nama a!ana : RSUD Ratu Zalecha Martapura

To"i# : Nyeri perut kanan bawah suspek appendisitis akut

Tanggal $#as%s& : maret 20!

Pendam"ing : dr" Laily N#$iyani

O'(e#tif Presentasi :

%eilmuan %eterampilan &enye'aran (in)auan &ustaka

Dia'n#stik Mana)emen Masalah (i *stimewa

Ne#natus +ayi ,nak Rema)a Dewasa Lansia +umil

Des#ri"si:

Laki-laki .! tahun/ datan' den'an keluhan nyeri perut kanan bawah"

T%)%an:

Mene'akkan dia'n#sis dan menetapkan mana)emen medis

Ba!an 'a!asan : (in)auan &ustaka Riset %asus ,udit

*ara mem'a!as : Diskusi &resentasi dan Diskusi mail s

DATA PASIEN

Nama : (n Mawardi

Usia : .! tahun

1enis %elamin : Laki-laki

N#" RM : 0033333

Data %tama %nt%# 'a!an dis#%si+

" Dia'n#sis 4 5ambaran %linis:%eluhan Utama : nyeri perut kanan bawah

Riwayat &enyakit Sekaran' :

&asien datan' ke *5D RS Ratu Zalecha den'an keluhan nyeri perut kanan bawah

se)ak 2 hari yan' lalu " Nyeri pertama kali dirasakan di sekitar pusar kemudian

berpindah ke perut kanan bawah" Nyeri dirasakan menetap dan bertambah berat

saat ber)alan" &asien )u'a men'eluhkan demam se)ak 2 hari yan' lalu" &asien

merasa mual/ tetapi tidak sampai muntah" +uan' air besar dan buan' air kecil

pasien tidak ada keluhan" &asien merasa na6su makannya a'ak berkuran'" Riwayat


2/9

trauma atau ter)atuh di ba'ian perut kanan bawah disan'kal" &asien memiliki

kebiasaan makan tidak teratur/makan pedas/ dan kuran' sayur serta buah"

2" Riwayat pen'#batan:

&asien sudah minum #bat dan periksa ke puskesmas"

." Riwayat kesehatan4 penyakit:

Riwayat keluhan serupa 7-8

Riwayat hipertensi 7-8

Riwayat asma/ penyakit )antun'/ 'in)al/ DM disan'kal

!" Riwayat keluar'a:

Riwayat keluhan serupa 7-8

Riwayat hipertensi/ asma/ penyakit )antun'/ 'in)al/ DM disan'kal

" Riwayat peker)aan:

+uruh

9" %#ndisi lin'kun'an s#cial dan 6isik:

Lin'kun'an s#cial baik/ status ek#n#mi cukup

" Riwayat *munisasi: -

Daftar P%sta#a+

- S)amsuhida)at/ R"/ ;im de 1#n'" 200!" +uku ,)ar *lmu +edah disi 2" 1akarta:

5


3/9

Nyeri perut kanan bawah

II.-.Ria(at Pen(a#it Se#arang +

&asien datan' ke *5D RS Ratu Zalecha den'an keluhan nyeri perut kanan bawah

se)ak pa'i" Nyeri pertama kali dirasakan di sekitar pusar kemudian berpindah ke

perut kanan bawah" Nyeri dirasakan menetap dan bertambah berat saat ber)alan"

&asien )u'a men'eluhkan demam se)ak 2 hari yan' lalu " &asien merasa mual/

tetapi tidak sampai muntah" +uan' air besar dan buan' air kecil pasien tidak ada

keluhan" &asien merasa na6su makannya a'ak berkuran'" Riwayat trauma atau

ter)atuh di ba'ian perut kanan bawah disan'kal" &asien memiliki kebiasaan makan

tidak teratur/makan pedas dan kuran' sayur serta buah"

II./.Ria(at Pen(a#it Da!%l% +

&asien belum pernah men'alami keluhan serupa

II.0.Ria(at Pen(a#it Kel%arga +

Riwayat an''#ta keluar'a den'an keluhan serupa disan'kal"

II.1. Anamnesis Sistem

Sistem 8/ mual 7>8/ muntah 7-8

Sistem 5enit#urinari : +,% dbn

Sistem Muskul#skeletal : nyeri sendi 7-8/ kaku 7-8

Sistem *nte'umen : ruam 7-8

III. PE2ERIKSAAN FISIK

%eadaan Umum : sakit sedan'/


4/9

,bd#men Datar/ tidak tampak pulsasi epi'astrium/ Umbilikus tidak

men#n)#l/ Hiperpi'mentasi tidak ada/ +unyi usus 7>8 n#rmal/

perkusi timpani/ / nyeri tekan Mc" +urney 7>8/nyeri lepas 7>8 ps#as

si'n 7>8/#bturat#r si'n 7>8 hepar dan lien dalam batas n#rmal"

kstremitas : akral han'at/ nadi kuat/ per6usi )arin'an baik"

I3. PE2ERIKSAAN PENUN4AN5

Hb : / 'r4dl

Leuk#sit : A"C004mm.

(r#mb#sit : 20"0004mm.

Hemat#krit : / 9

-. Assessment $"enalaran #linis&+

Nyeri perut kanan bawah suspek appendisitis akut" Dia'n#sis ditetapkan

berdasarkan anamnesis dan tanda #byekti6 yan' ditemukan pada pemeriksan 6isik

dan penun)an'"

/. PlanDiagnosis #er)a+

Ebser$asi abd#minal pain dd suspect appendisitis akut

Pengo'atan +

,. Non farma#ologi +

" &uasakan pasien

-. Farma#ologi +

" *@=D RL 20 tetes4 menit

2" *n)"


5/9

Di)elaskan secara rasi#nal akan pentin'nya k#nsultasi den'an d#kter spesialis

bedah seba'ai upaya a'ar penyakit dapat ditan'ani den'an tepat"

R%)%#an +

Direncanakan pasien akan diru)uk ke spesialis bedah"

Pem'a!asan

A. A"endisitis

,. Definisi A"endisitis

,ppendisitis disebabkan karena adanya #bstruksi pada lumen appendiks $ermi6#rmis/

penyebab sumbatan lumen yan' palin' serin' adalah 6ec#lit/ diikuti hiperplasia )arin'an

lim6#id submuk#sa yan' dikenal den'angut associate limphoid tissue (GALT)/ tum#r/ parasit

usus atau benda asin' seperti bi)i buah-buahan atau bubur barium dari pemeriksaan radi#l#'i

sebelumnya" =akt#r lain yan' san'at berperan dalam per)alanan penyakit appendisitis akut

adalah kuman dalam lumen appendiks" %uman yan' ada dalam lumen apendiks sama den'an

kuman yan' ada di dalam k#l#n/ seperti kuman E.coli, Klebsiella, Pseudomonas,

Peptostrepcoccus, dll.

Setelah ter)adi #bstruksi lumen/ appendiks akan menyerupai suatu kant#n' tertutup yan'

disebut closed loop/ di dalam lumen akan ter)adi penumpukan sekret appendiks dan pada saat

bersamaan ter)adi perkemban'biakan kuman-kuman dalam lumen/ yan' men'akibatkan

ter)adinya reaksi peradan'an dan distensi appendiks" Distensi ini men'akibatkan bendun'an

aliran lim6e/ aliran $ena dan arteri/ yan' pada akhir pr#ses peradan'an ini akan men'enai

seluruh dindin' appendiks"

-. Patogenesis

&ada tahap awal ter)adinya reaksi peradan'an appendiks/ yan' men'alami iritasi baru

muk#sa dari appendiks sehin''a pada saat ini keluhan nyeri semata hanya akibat distensi dari

appendiks atau akibat k#ntraksi #t#t p#l#s appendiks dalam usaha men'hilan'kan sumbatan

lumen tadi" Secara pat#l#'i stadium ini disebut stadium kataral atau akut fokal" 1ika reaksi

peradan'an telah sampai ke ser#sa disertai adanya pr#ses supurati6 akibat ekspansi kuman ke

dindin' disebut appendisitis supurativa" Stadium selan)utnya bila telah terdapat daerah yan'

men'alami 'an'ren makan disebut appendisitis akut stadium gangrenosa/ yan' )ika tidak

dilakukan pert#l#n'an akan men)adi appendisitis perforasi"

&er)alanan penyakit appendisitis akut bisa terhenti pada stadium akut 6#kal/ namun muk#sa

yan' telah men'alami iritasi akan menyisakan )arin'an parut dalam pr#ses penyembuhannya/


6/9

sehin''a hal ini akan men'akibatkan keluhan nyeri sekitar pusar berulan'/ secara pat#l#'i

stadium ini disebut appendisitis kronis" &ada stadium supurati6 F 'an'ren#sa atau

mikr#per6#rasi akibat adanya daya tahan tubuh yan' baik yan' salah satu tandanya adanya

pr#ses pendindin'an dari appendiks yan' meradan' #leh #mentum 7wallin' #668 makan akan

terbentuk suatu in6iltrasi di kanan bawah yan' disebut appendisitis infiltrat

/. 5e)ala #linis

5e)ala utama pada apendisitis akut adalah nyeri abd#men" &ada mulanya ter)adi nyeri

$isceral/ yaitu nyeri yan' si6atnya hilan' timbul seperti k#lik yan' dirasakan di daerah

umbilikus den'an si6at nyeri rin'an sampai berat" Hal tersebut timbul #leh karena apendiks dan

usus halus mempunyai persara6an yan' sama/ maka nyeri $isceral itu akan dirasakan mula-

mula di daerah epi'astrium dan periumbilikal" Secara klasik/ nyeri di daerah epi'astrium akanter)adi beberapa )am 7!-9 )am8 seterusnya akan menetap di kuadran kanan bawah dan pada

keadaan tersebut sudah ter)adi nyeri s#matik yan' berarti sudah ter)adi ran'san'an pada

perit#neum parietale den'an si6at nyeri yan' lebih ta)am/ terl#kalisir serta nyeri akan lebih

hebat bila batuk ataupun ber)alan kaki"

Hampir tu)uh puluh lima persen penderita disertai den'an $#mitus akibat akti$asi

N"$a'us/ namun )aran' berlan)ut men)adi berat dan kebanyakan $#mitus hanya sekali atau dua

kali" &enderita apendisitis )u'a men'eluh #bstipasi sebelum datan'nya rasa nyeri dan beberapa

penderita men'alami diare/ hal tersebut timbul biasanya pada letak apendiks pel$ikal yan'

meran'san' daerah rektum" 5e)ala lain adalah demam yan' tidak terlalu tin''i/ yaitu suhu

antara ./0F .A/0< tetapi bila suhu lebih tin''i/ didu'a telah ter)adi per6#rasi"

Pemeri#saan fisi#+

&ada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc +urney"

Nyeri lepas muncul karena ran'san'an perit#neum/ sementara rebound tenderness 7nyeri lepas

tekan8 adalah rasa nyeri yan' hebat 7dapat den'an melihat mimik wa)ah8 di abd#men kanan

bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan yan'perlahan dan dalam di titik Mc +urney" &ada apendisitis retr#sekal atau retr#ileal diperlukan

palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri" Den'an pemeriksaan Rectal (#ucher akan

ditemukan nyeri tekan pada arah )am" &emeriksaan u)i ps#as dan u)i #bturat#r merupakan

pemeriksaan yan' lebih ditu)ukan untuk men'etahui letak apendiks" Ri'iditas ps#as dapat

ditemukan bila appendiks letak retr#caecal/ terutama bila appendiks melekat pada #t#t ps#as"

&emeriksaan )umlah leuk#sit membantu mene'akkan dia'n#sis apendisitis akut" &ada

kebannyakan kasus terdapat leuk#sit#sis/ terlebih pada kasus den'an k#mplikasi"

a. Tanda

9


7/9

%adan' sudah terlihat waktu penderita ber)alan sambil bun'kuk dan meme'an'

perut" &enderita tampak kesakitan" &ada inspeksi perut tidak ditemukan

'ambaran spesi6ik" %embun' serin' terlihat pada penderita den'an k#mplikasi

per6#rasi" &en#n)#lan perut kanan bawah bisa dilihat pada massa atau abses

appendiculer" Den'an palpasi di daerah titik Mc" +urney didapatkan tanda-

tanda perit#nitis l#kal yaitu nyeri tekan di Mc" +urney/ nyeri tekan lepas/

de6ans muscular l#kal" De6ans muscular menun)ukkan adanya ran'san'an

perit#neum parietal" &ada appendi3 letak retr#perit#neal/ de6ans muscular

mun'kin tidak ada/ tetapi yan' ada nyeri pin''an'" &eristaltik usus serin'

n#rmal" &eristaltik dapat hilan' karena ileus paralitik pada perit#nitis

'eneralisata akibat appendicitis per6#rata"

Pemeri#saan *olo# D%'%r

,kan didapatkan nyeri kuadran kanan pada )am C-2" &ada appendicitis

pel$ika akan didapatkan nyeri terbatas sewaktu dilakukan c#l#k dubur"

Tanda6Tanda K!%s%s

- &s#as Si'n

Dilakukan den'an ran'san'an m" ps#as den'an cara penderita dalam p#sisi

terlentan'/ tun'kai kanan lurus ditahan pemeriksa/ penderita disuruh

hiperekstensi atau 6leksi akti6" &s#as si'n 7>8 bila terasa nyeri di abd#men

kanan bawah"

- R#$sin' Si'n

&erut kiri bawah ditekan/ akan terasa sakit pada perut kanan bawah"

- Ebturat#r Si'n

Dilakukan den'an menyuruh penderita tidur terlentan'/ lalu dilakukan

'erakan 6leksi dan end#r#tasi sendi pan''ul" Ebturat#r si'n 7>8 bila terasanyeri di perut kanan bawah"

(anda-tanda lain adalah demam 7kuran' dari .AG


8/9

Diagnosis

5e)ala dan pemeriksaan 6isik appendisitis bisa dinilai untuk mene'akkan dia'n#sa

appendisitis den'an men''unakanAlvarado Score"

Skor AlvaradoSemua penderita den'an suspek ,ppendicitis acuta dibuat sk#r ,l$arad# dan diklasi6ikasikan

men)adi 2 kel#mp#k yaitu: sk#r 9 dan I9" Selan)utnya dilakukan ,ppendect#my/ setelah

#perasi dilakukan pemeriksaan &, terhadap )arin'an ,ppendi3 dan

hasilnya diklasi6ikasikan men)adi 2 kel#mp#k yaitu: radan' akut dan bukan radan' akut"

%eteran'an:

0-! : kemun'kinan ,ppendicitis kecil

-9 : bukan dia'n#sis ,ppendicitis-A : kemun'kinan besar ,ppendicitis

C-0 : hampir pasti menderita ,ppendicitis

+ila sk#r -9 dian)urkan untuk di#bser$asi di rumah sakit/ bila sk#r I9 maka tindakan bedah

sebaiknya dilakukan"

Dari anamnesis dan pemeriksaan 6isik pasien pada kasus ini/ dapat dilakukan penilaian

,l$arad# sc#re:

Mi'rati#n #6 pain :

,n#re3ia : -

Nausea4$#mitin' :

RLJ tenderness : 2

Reb#und : le$ated temperatur :

Leuk#cyt#sis : 2

Le6t shi6t : -

(#tal p#ints : A

Dari penilaian ,l$arad# sc#re dapat ditarik kesimpulan bahwa pasien ini kemun'kinan besar

menderita ,ppendisitis akut"

Penatala#sanaan

+ila dia'n#sis appendisitis telah dite'akkan/ maka tindakan yan' palin' tepat adalah

appendekt#mi dan merupakan pilihan terbaik" &enundaan tindakan bedah sambil pemberian

antibi#tik dapat men'akibatkan abses dan per6#rasi" &ada appendisitis yan' dia'n#sisnya tidak

)elas sebaiknya dilakukan #bser$asi/ maka dian)urkan melakukan pemeriksaan lab#rat#rium

dan ultras#n#'ra6i

A


9/9

&enatalaksanaan pasien yan' dicuri'ai ,ppendicitis :

- &uasakan

- +erikan anal'etik dan antiemetik )ika diperlukan untuk men'uran'i 'e)ala"

&enelitian menun)ukkan bahwa pemberian anal'etik tidak akan menyamarkan 'e)ala saatpemeriksaan 6isik"

- &ertimban'kan %( terutama pada wanita usia repr#duksi"

- +erikan antibi#tika *@ pada pasien den'an 'e)ala sepsis dan yan' membutuhkan Lapar#t#my

- &erawatan appendicitis tanpa #perasi

&enelitian menun)ukkan pemberian antibi#tika intra$ena dapat ber'una untuk ,ppendicitis

acuta ba'i mereka yan' sulit mendapat inter$ensi #perasi 7misalnya untuk peker)a di laut

lepas8/ atau ba'i mereka yan' memilki resik# tin''i untuk dilakukan #perasi

- Ru)uk ke d#kter spesialis bedah"

- ,ntibi#tika pre#perati$e

&emberian antibi#tika pre#perati$e e6ekti6 untuk menurunkan ter)adinya in6eksi p#st

#perasi" Diberikan antibi#tika br#adspectrum dan )u'a untuk 'ram ne'ati$e dan anaer#b"

,ntibi#tika pre#perati$e diberikan den'an #rder dari ahli bedah" ,ntibi#tik pr#6ilaksis harus

diberikan sebelum #perasi dimulai" +iasanya di'unakan antibi#tik k#mbinasi/ seperti

Documents

Porto Lisa Apendik Igd Raza