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Por la Dra. María José Lavilla Martín de ValmasedaMedico ORLResponsable de la Unidad de Implantes Cocleares e Hipoacusias del Hospital San Pedro de Alcántara de Cáceres

La importancia de la detección precoz de las hipoacusias leves-moderadas en la infancia

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Está ya bien documentado que la hipoacusia enlos primeros años de vida impide el desarrollonormal del habla y del lenguaje oral, por ello esfundamental detectar cualquier alteración audi-tiva por mínima que sea, a una edad temprana,e introducir las ayudas oportunas en el momen-to óptimo para, de ese modo, prevenir las se-cuelas del déficit auditivo y mejorar la calidad devida y las oportunidades de los niños afectados.

La hipoacusia es la disminución del nivel deaudición por debajo de lo que se considera nor-mal. Según la pérdida de intensidad, medidaen Decibelios (dB), la hipoacusia se clasifica en:

• Normoaudición – El umbral de audición nosobrepasa los 20 dB.

• Leve – Umbrales auditivos entre 20-40 dBen el mejor de los oídos.

• Moderada – Pérdida auditiva entre40-70 dB en el mejor de los oídos.

• Severa – Pérdida de audición entre 70-90 dBen el mejor de los oídos.

• Profunda – Pérdida de audición superior a90 dB en el mejor de los oídos.

• Cofosis – Pérdida auditiva mayor de120 dB.

A su vez, y según la localización, la hipoacu-sia puede ser conductiva: aquella en la que lostrastornos auditivos se encuentran en el oídoexterno o en el medio, o neurosensorial: aque-lla que afecta al oído interno, la cóclea, el ner-vio auditivo o las zonas auditivas del cerebro.

Nadie duda de la repercusión que tiene a estaedad infantil una hipoacusia severa y profun-da, pero las hipoacusias leves-moderadas corren el riesgo de pasar desapercibidas, tanto para padres y educadores como para pro-fesionales.

En las deficiencias auditivas profundas, eloído con una patología de este grado, sin am-plificación, percibe tan solo ruidos. Con fre-cuencia, la sensación no es sonora, sino táctil,a través del componente vibratorio de la ondasonora. Los restos de audición se conservan pre-ferentemente en las frecuencias graves, por lo

Es fundamental detectar cualquier alteración auditiva a una edad temprana

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que no pueden percibir la palabra. No aparecelenguaje de forma espontánea pero puede ini-ciarse una comunicación gestual dentro del ám-bito familiar. En estos casos, la comunicación seestablece a través del campo visual y táctil. Ca-rece de referentes auditivos. Como signo dealerta para hacer un diagnóstico diferencial conotros trastornos asociados, cuando un niño nodesarrolla ningún sistema alternativo de co-municación, puede padecer problemas de ori-gen distinto.

En las deficiencias auditivas severas, sin amplificación se pueden oír solamente vocesfuertes a unos 30 cm del oído. Con audífonosse pueden identificar sonidos ambientales y lapalabra de forma limitada, en situaciones óptimas.

Si la sordera es prelocutiva, el lenguaje oralno aparece de forma espontánea y natural o,si existe, es muy limitado y con muy graves al-teraciones, basado en pocas palabras o expre-siones simples y cotidianas, en general pococomprensibles con lo que la comunicación está

severamente comprometida y con ella el desarrollo global de la persona. La intervenciónespecífica es imprescindible. De manera natu-ral aparece una base de comunicación gestual,creada entre el niño y su entorno.

Si se trata de una pérdida postlocutiva y sinla debida atención correctiva, es posible que elhabla se deteriore en sus cualidades prosódicasy fonéticas haciéndolo poco agradable y enocasiones incomprensible. En este caso, la lec-tura labial no es sólo un complemento, sinouna ayuda básica para permitir la comunica-ción. Los audífonos y la intervención logopédi-ca permanentes se hacen absolutamente imprescindibles. Necesitará también apoyo pe-dagógico para las materias escolares. Pese a lagravedad de la pérdida, el niño o la niña tieneconciencia sonora, factor que resultará eficazpara mejorar habla y audición.

Las deficiencias auditivas moderadas puedenpasar fácilmente desapercibidas, ya que el niñova a oír muchos sonidos, de hecho, va a oír lamayoría de los sonidos del ambiente, y va a re-accionar con normalidad ante ellos. Así que vaa ser difícil que el entorno familiar más cerca-no considere que hay un problema, pero la re-alidad es que va a tener comprometida la es-cucha de algunos de los sonidos de la conver-sación.

En la figura 1 hemos representado todosestos sonidos en un gráfico que se denominaaudiograma. El eje horizontal es un desplieguede la frecuencia partiendo desde los sonidos de

Los audífonos y la intervención logopédica permanentes se hacen absolutamente imprescindibles

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frecuencia baja, sonidos graves en el ladoizquierdo a sonidos de frecuencia aguda en ellado derecho. La unidad de medidas defrecuencia es el Hertzio (Hz). Las frecuenciaso tonos van desde 125 Hz hasta 8.000 Hz (queson las frecuencias más relevantes a la horade escuchar los sonidos ambientales y delhabla).

El eje vertical es un despliegue de la intensidadpartiendo de una intensidad baja en la parte su-perior a una intensidad alta en la parte inferiordel audiograma. La unidad de medida es el deci-belio (dB). El sonido más bajo que un oído nor-mal puede percibir es de 0 dB mientras que unavión a reacción alcanza unos 120 dB al despegar.

Si observamos atentamente este audiogramaveremos que los fonemas de la conversaciónocupan un área determinada entre las frecuen-cias de 500 y 4.000 Hz y una intensidad que os-cila entre 20 y 60 dB. Esto quiere decir que estosson los umbrales necesarios para percibir el len-guaje hablado en condiciones normales, en-

tendiendo que nuestra voz durante una con-versación por lo general es emitida a una in-tensidad que oscila entre 50-70 dB, pero dán-donos cuenta que hay fonemas que necesitanuna intensidad menor para ser emitidos, y quesuelen ser los fonemas más agudos.

Esta zona, tan importante, donde se distribu-yen globalmente los fonemas de la conversa-ción tiene forma de plátano o banana y es co-nocida como banana de la conversación (speechbanana).

Las vocales son sonidos graves que necesitanmayor intensidad para su emisión que las consonantes. Las consonantes son sonidos defrecuencias agudas y que se emiten a muy bajaintensidad.

En los niños con pérdidas moderadas entre 20 y 40 dB (figura 2), en las frecuencias agudas elambiente de ruido afecta a la inteligibilidad delsonido consonántico mucho más que a la inteli-gibilidad de las vocales. Esto sucede porque los sonidos más intensos de las bajas frecuencias tien-den a enmascarar los menos intensos de los soni-dos de las altas frecuencias de la conversación queson sonidos críticos para el reconocimiento y discriminación de la palabra hablada.

Figura 2.

Figura 1.

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Sonidos como la s/z/f/t son distorsionados yaque son sonidos muy débiles y mucho más susceptibles a los efectos del ruido que las vocales.

Además, estos sonidos consonánticos se distorsionan también con el ruido debido a quesu energía de alta frecuencia es absorbida porlas superficies de las paredes del aula.

Resumiendo, incluso en niños con pérdidasde 20-40 dB limitadas a las frecuencias agudaspuede haber dificultades del entendimiento,del habla, especialmente en ambientes ruido-sos afectándose más la inteligibilidad de lasconsonantes. También puede haber dificulta-des con la lectura.

En niños con pérdidas de hasta 50 dB,sobre todo en agudos en las frecuencias a par-tir de 1.000 Hz (figura 3), a menudo no puedenoír terminaciones como “s” o “ed”. Esto dalugar a malos entendidos y mal uso de tiemposverbales, pluralización, mal uso del sujeto,del verbo y de los posesivos. Estos niños conpérdidas moderadas a menudo no pueden oír, incluso en silencio, sonidos como s/sh/f/t/k y porlo tanto no los incluyen en su discurso y el lenguaje puede ser difícil de entender.

Los niños con pérdidas moderadas de 40-60 dB pantonales (figura 4) podrán enten-der el habla coloquial cara a cara a menos de 1 metro de distancia del interlocutor, pero pue-den perder hasta un 50% de la conversaciónmás allá de esta distancia.

En general, estos niños con pérdidas auditi-vas de grado moderado alcanzan niveles esco-lares más bajos que sus compañeros con audi-ción normal a menos que se dé una adecuadagestión de los apoyos educativos.

Apoyos que vamos a pasar a analizar:Es muy importante tener en cuenta que estos

niños con hipoacusias moderadas también pue-den tener problemas en la lectura. Se ha anali-zado en muchos trabajos el impacto de la hipoacusia neurosensorial moderada-severa enel desarrollo de las habilidades lectoras. Perosolo unos pocos han estudiado el desarrollo delas habilidades fonológicas en los niños con sor-deras leve-moderadas.

Es necesaria una adecuada gestión de los apoyos educativos

Figura 3.

Figura 4.

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La sordera prelingual moderada tiene la ca-pacidad potencial de degradar la entrada(input) de la señal acústica que resulta inexactay con una representación fonológica de baja ca-lidad en el sistema léxico. Está muy bien esta-blecida la relación entre este procesamiento fo-nológico y las habilidades lectoras en los niñosde educación infantil. Es razonable esperar quelos niños con sordera moderada tengan empobrecida la representación fonológica y disminuida las habilidades del procesamientofonológico.

El empobrecimiento de la estimulación audi-tiva y las dificultades de la percepción en lasprimeras edades del niño pueden tener unefecto deletéreo en el desarrollo de la identifi-cación de las habilidades de la identificación fo-nológica en los niños con diagnóstico de sor-dera moderada.

Si llegamos a entender bien las relaciones dela hipoacusia neurosensorial, las habilidades deprocesamiento fonológico en los niños y la hi-poacusia leve-moderada en los niños podría-mos llegar incluso a dilucidar el grado de habi-lidades de este procesamiento que se ha diso-ciado, e informar a los profesionales acerca delas necesidades de proveer un apoyo en estesentido a estos niños durante los estadíos dedesarrollo emergente de la alfabetización (4-5 primeros años de vida). Rango de edad enel cual la mayoría de los niños con hipoacusiaya están identificados y que además es un importante periodo en el crecimiento de la ad-quisición del lenguaje y desarrollo lector de losniños.

Si la integridad de las representaciones fonológicas, del código fonológico, está comprometida por la sordera de un individuo

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con hipoacusia moderada puede tener dificul-tad para cumplimentar las operaciones segmentales de la representación auditiva de algunas palabras. (Un niño que no analiza correctamente los sonidos de las palabraspuede juntar dos palabras, sin hacer pausas yno ser consciente de ello).

Para asegurar que la percepción del hablaocurra, las bases del conocimiento almacenadodeben existir y estar intactas, una señal acústi-ca contiene marcas estratégicas que debemosreconocer y que ayudan a la percepción delhabla. En los principios de la adquisición dellenguaje, la información acústica es novedosa

y la señal es analíticamente procesada de talmanera que los patrones del habla son anali-zados, estructurados y almacenados. Cada palabra se desmenuza en sus sonidos indivi-duales. Al principio, las señales deben de ser diseccionadas para ser comprendidas y sentarunas buenas bases del aprendizaje. Una inade-cuada percepción del habla puede ocurrir cuan-do se sufre una pérdida de audición, aunquesea leve, ya que entonces, alguna de las marcasque acompañan al habla y nos ayudan a su discernimiento, pueden ser atenuadas, filtra-das o distorsionadas.

Además los niños con pérdida auditiva mo-derada pueden necesitar mayor esfuerzo paralograr la atención auditiva repercutiendo enque no se puedan concentrar en otras tareassemánticas y en el estrés del habla (ritmo, tim-bre). Si el niño tiene que analizar los fonemasse desconcentra de otras habilidades del siste-ma temporal, por todo ello estos niños requie-ren mayor nivel de atención que los niños desu edad y se cansan antes. No pudiendo conti-nuar con el ritmo de la clase por tiempo pro-longado, ya que para ellos supone una tareamuy ardua y mucha sobrecarga intelectual.

Todo esto tiene implicaciones clínicas. A pesarde que estos niños sean diagnosticados tem-pranamente, y se le coloquen audífonos tempranamente, estos niños tienen altas pro-babilidades de fallar en las habilidades del procesamiento fonológico esperado para suedad. Y tan necesario para adquirir habilidadeslectoras. Con lo cual estos niños necesitaránentrenamiento logopédico con instrucciones

Un equipo interdisciplinar debe valorar individualmente cada caso

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explícitas para su déficit. Por ejemplo, las habi-lidades de categorización de los sonidos antesde que empiecen a leer. Así, a medida queaprenden a leer se les debe enseñar la identifi-cación de los fonemas como parte de la deco-dificación temprana de las palabras. Estas ha-bilidades deberían de ser evaluadas con regu-laridad hasta que los niños alcancen lavelocidad y precisión de la lectura según sunivel de competencia apropiado para su edady grado escolar. La literatura de hoy en día estáinvestigando varias estrategias y alternativaspara este fin, tales como la visualización de lossonidos. Con ello se gana un acceso visual al sistema fonológico del lenguaje hablado.

Por otra parte, los niños con hipoacusias leve-moderadas se pierden información sobre todoen ruido, y es en el aula donde los niños pasanla mayor parte de su tiempo recibiendo esta va-liosa información para su futuro y aprendizajeposterior. En el aula va a haber tres factoresque limiten la capacidad de percepción, y son,el ruido, la reverberación y la distancia.

Fuentes de ruido serán el movimiento delprofesor, los otros estudiantes, los muebles, elmaterial como el aire acondicionado, ventila-dores, ordenadores, luces de flúor, las activida-des, el número de los niños en el aula y los materiales.

La reverberación es la prolongación del soni-do que rebota en las superficies duras de unahabitación pudiendo causar un efecto eco.

Y en relación a la distancia, hemos de teneren cuenta que cada metro que se aleje la fuen-te sonora del niño, la intensidad de la mismadisminuye en 6 dB.

Estos tres factores, ruido, reverberación y dis-tancia van a ser barreras acústicas que van a li-mitar la habilidad del estudiante para escucharde manera efectiva en el entorno escolar, asípues, necesitaremos ayudas para superar estasbarreras. En los casos de hipoacusias modera-das, estas ayudas van a consistir en el uso deFrecuencia Modulada (FM) en el aula.

Los objetivos de la adaptación de un sistemade FM son: garantizar que la voz del orador sepresente en un nivel consistente de decibelios,superar el efecto del ruido de fondo entre rui-dos que compiten y hablantes distantes, mejo-rar la escucha en aulas con mala acústica y re-ducir el esfuerzo de escucha maximizando elaprendizaje.

No hay que negar el problema,sino valorar cuales serían las consecuencias negativasde no poner ninguna solución

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En estos casos de hipoacusias leves–moderadas,según sea el perfil de la pérdida audiométrica,el número de alumnos y las características delaula, podremos optar por soluciones diferen-tes para ayudar a estos niños. Unas veces la op-ción será el uso de audífonos retroauricularescon sistema de FM en el aula, otras veces, laelección podrá ser el uso de audífonos RIC y,otras veces, la elección tomada será el uso deayudas auditivas en el aula sin audífonos, comoel sistema Isense micro que es un sistema defrecuencia modulada sin audífonos a modo deunos pequeños auriculares bluetooth.

En cualquier caso, hay que valorar indivi-dualmente cada caso conjuntamente por todoel equipo constituido por otorrinolaringólogos,

audiólogos, logopedas, profesores y padres yvalorar cuidadosamente la ayuda oportuna quenecesita cada niño y, en vez de negar el pro-blema, valorar cuales serían las consecuenciasnegativas de no poner ninguna solución a estashipoacusias leves-moderadas.

Me gustaría terminar con este sencillo men-saje en relación con el diagnóstico temprano yla importancia de la audiometría subjetiva como“gold estandar” de las pruebas objetivas (po-tenciales evocados de tronco y potenciales de es-tado estable). Ni que decir tiene la importanciadel diagnóstico precoz de la hipoacusia leve-moderada previo a cualquier tratamiento. Conel advenimiento de los programas de detecciónprecoz de la hipoacusia se está adelantando laedad del diagnóstico de la misma. Es muy importante que el niño desde el primer año devida, perciba los contrastes del habla y tenga acceso al imput de todas las frecuencias delhabla. Pero este diagnóstico no siempre es tanfácil, a pesar de estos sistemas de detección. Lautilidad de un sistema de detección de la hipoacusia depende de la habilidad para confir-mar el tipo y grado de hipoacusia en la infancia.El screening puede ser relativamente sencillo,pero el diagnóstico audiológico a esta edad no.La hipoacusia profunda puede identificarse tem-pranamente, con mínimo retraso en la infancia,pero la hipoacusia moderada se confirma mástarde. Se precisan test audiológicos subjetivos yseguimiento muy estrecho por audiólogos y lo-gopedas para confirmar afectación permanenteen los casos de hipoacusia moderada detectadapor screening.

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CONCLUSIONES

Las hipoacusias leves-moderadas en niñospueden pasar fácilmente desapercibidas.

La hipoacusia moderada neurosensorial se asociano solo con umbrales disminuidos de audiciónsino también, con distorsión de las señales delhabla y con una entrada del lenguaje deteriora-da lo que puede afectar al desarrollo de la repre-sentación fonológica de la palabra hablada y deotras habilidades del procesamiento fonológico.

Los niños con hipoacusias leve-moderadaspueden tener comprometidas las habilidadeslectoras.

Los niños con hipoacusias leve- modera-das se pierden información sobre todo enruido, en el aula.

Se van a cansar antes en la escuela, no pu-diendo mantener la concentración portiempo prolongado.

En general, estos niños con pérdidas auditivas de grado moderado alcanzan niveles escolares más bajos que sus com-pañeros con audición normal a menos quese dé una adecuada gestión de los apoyoseducativos.

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Mi agradecimiento a Eulalia Juan Pastor, Logopeda del Hospital Sont llatzer de Mallorca, por su inestimable ayuda.

AGRADECIMIENTOS

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BIBLIOGRAFÍA

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