Poród Poród patologicznypatologiczny

Klinika PerinatologiiKlinika PerinatologiiI Klinika Ginekologii i PołożnictwaI Klinika Ginekologii i Położnictwa

UM w ŁodziUM w Łodzi

Zaburzenia czynności Zaburzenia czynności skurczowej mięśnia macicyskurczowej mięśnia macicy - -

definicjadefinicja

Nieprawidłowe skurcze mięśnia Nieprawidłowe skurcze mięśnia macicy macicy

to skurczeto skurcze

które odbiegają od prawidłowychktóre odbiegają od prawidłowych

Zaburzenia czynności skurczowej Zaburzenia czynności skurczowej mięśnia macicymięśnia macicy - postacie - postacie

1.1. Słaba czynność skurczowaSłaba czynność skurczowa – – nieprawidłowość działania sił wydalających, nieprawidłowość działania sił wydalających, za słabe, za krótkie i za rzadkie ( < 3 za słabe, za krótkie i za rzadkie ( < 3 skurczów/min) skurcze, nie powodują postępu skurczów/min) skurcze, nie powodują postępu poroduporodu

a)a) pierwotne osłabienie czynności pierwotne osłabienie czynności skurczowej-skurczowej-

występuje od początku poroduwystępuje od początku porodu

Przyczyny:Przyczyny: otyłość, nadmierne otyłość, nadmierne rozciągnięcie macicyrozciągnięcie macicy

b)b) wtórne osłabienie czynności skurczowej-wtórne osłabienie czynności skurczowej- prawidłowe na początku skurcze słabną w prawidłowe na początku skurcze słabną w trakcie porodu (osłabienie z wyczerpania): są trakcie porodu (osłabienie z wyczerpania): są słabsze, krótsze, wydłuża się przerwa między słabsze, krótsze, wydłuża się przerwa między skurczamiskurczami

Przyczyny: Przyczyny:

Czynnościowe: Czynnościowe: niewspółmierność, wąska niewspółmierność, wąska miednica, nieprawidłowe wstawianie się lub miednica, nieprawidłowe wstawianie się lub ułożenie główkiułożenie główki

Przeszkody porodowe: Przeszkody porodowe: niepodatne części niepodatne części miękkie, ostry łuk łonowy, nadmierne zagięcie miękkie, ostry łuk łonowy, nadmierne zagięcie kości krzyżowej lub wystawanie kolców kości kości krzyżowej lub wystawanie kolców kości kulszowej kulszowej

2.2. Nadmierna czynność skurczowaNadmierna czynność skurczowa – – zbyt silne skurcze ( ciś. wewnątrzmaciczne > zbyt silne skurcze ( ciś. wewnątrzmaciczne > 80-90 mmHg) oraz zbyt częste skurcze (w 80-90 mmHg) oraz zbyt częste skurcze (w okresie rozwierania ≥ 4 skurczów/10 min, okresie rozwierania ≥ 4 skurczów/10 min, tachysystolia) tachysystolia)

3.3. Skurcze hipertoniczneSkurcze hipertoniczne – – nadmierne nadmierne napięcie spoczynkowe ściany macicy lub napięcie spoczynkowe ściany macicy lub ciśnienie w przerwie międzyskurczowej ciśnienie w przerwie międzyskurczowej

Przyczyny: Przyczyny: bierne nadmierne rozciągniecie bierne nadmierne rozciągniecie mięśnia macicy (np. wielowodzie, ciąża mięśnia macicy (np. wielowodzie, ciąża bliźniacza)bliźniacza)

4.4. Rozkojarzona czynność skurczowaRozkojarzona czynność skurczowa – – wynik wieloogniskowego tworzenia bodźców wynik wieloogniskowego tworzenia bodźców skurczowych, podwójne skurcze (skurcze skurczowych, podwójne skurcze (skurcze dwugarbne)dwugarbne)

Hiperstymulacja czynności Hiperstymulacja czynności skurczowej macicy- zagrożeniaskurczowej macicy- zagrożenia

Kwasica, niedotlenienie, zaburzenia czynności Kwasica, niedotlenienie, zaburzenia czynności serca płoduserca płodu

Ryzyko pęknięcia macicy ( ↑ ryzyka u kobiet po Ryzyko pęknięcia macicy ( ↑ ryzyka u kobiet po cięciach cesarskich lub innych operacjach na cięciach cesarskich lub innych operacjach na macicy), objawy: krwawienie i silny ból w macicy), objawy: krwawienie i silny ból w podbrzuszu utrzymujący się w przerwie pomiędzy podbrzuszu utrzymujący się w przerwie pomiędzy skurczami i nasilający się przy palpacjiskurczami i nasilający się przy palpacji

Zbyt gwałtowne przypieranie główki lub za Zbyt gwałtowne przypieranie główki lub za szybkie wchodzenie niezaadaptowanej główki do szybkie wchodzenie niezaadaptowanej główki do kanału rodnego- ucisk na ośrodki n. błędnego i kanału rodnego- ucisk na ośrodki n. błędnego i odruchowe zwolnienia czynności serca płoduodruchowe zwolnienia czynności serca płodu

Zaburzenia czynności skurczowej Zaburzenia czynności skurczowej mięśnia macicymięśnia macicy - leczenie - leczenie

Nasilenie słabej czynności Nasilenie słabej czynności skurczowejskurczowej

Metody fizykalneMetody fizykalne: :

Opróżnienie pęcherza moczowego i jelita Opróżnienie pęcherza moczowego i jelita grubegogrubego

Ciepła kąpiel, prysznicCiepła kąpiel, prysznic

Metody farmakologiczne -Metody farmakologiczne - leki kurczące leki kurczące macicęmacicę

1)1) Dożylny wlew kroplowy z oksytocyną ( 5jm Dożylny wlew kroplowy z oksytocyną ( 5jm oksytocyny w 500 ml płynu)oksytocyny w 500 ml płynu)

prędkość wlewu:prędkość wlewu: 1kropla/min do max 30 1kropla/min do max 30 kropli /minkropli /min

Uwaga !Uwaga ! przedawkowanie zagraża: przedawkowanie zagraża: pęknięciem macicy, pęknięciem macicy, niedotlenieniem wewnątrzmacicznym, niedotlenieniem wewnątrzmacicznym, atonicznym krwawieniem w okresie łożyskowymatonicznym krwawieniem w okresie łożyskowym

2)2) Doszyjkowe lub dopochwowe podanie Doszyjkowe lub dopochwowe podanie prostaglandyn PGE2prostaglandyn PGE2

3)3) Dożylny wlew kroplowy z prostaglandyn Dożylny wlew kroplowy z prostaglandyn PGE2PGE2

AmniocentezaAmniocenteza

Odpływanie płynu owodniowego Odpływanie płynu owodniowego

↓ ↓ objętości jamy macicyobjętości jamy macicy

nasilenie czynności skurczowejnasilenie czynności skurczowej po przejściowym osłabieniu (ok. 40 min)po przejściowym osłabieniu (ok. 40 min)

Zaburzenia czynności skurczowej Zaburzenia czynności skurczowej mięśnia macicymięśnia macicy - leczenie - leczenie

Osłabienie nadmiernej i Osłabienie nadmiernej i hipertonicznej czynności skurczowej – hipertonicznej czynności skurczowej – tokolizatokoliza

Dożylny wlew kroplowy fenoterolu w celu Dożylny wlew kroplowy fenoterolu w celu regulacji czynności skurczowej (4 amp. regulacji czynności skurczowej (4 amp. Pertusisten-po 2g fenoterolu w 500 ml roztworu)Pertusisten-po 2g fenoterolu w 500 ml roztworu)

prędkość wlewu:prędkość wlewu: ok. 10 ml/godz. ok. 10 ml/godz.

przeciwwskazania:przeciwwskazania: ciężka nadczynność gruczołu ciężka nadczynność gruczołu tarczowego, kardiomiopatia przerostowa, guz tarczowego, kardiomiopatia przerostowa, guz chromochłonnychromochłonny

Obfite krwawienia w okresie Obfite krwawienia w okresie poporodowympoporodowym

Definicja Definicja Krwawienie po porodzie ( lub późnym Krwawienie po porodzie ( lub późnym poronieniu) występujące w okresie poronieniu) występujące w okresie łożyskowym i w ciągu 2-4 h po porodzie, łożyskowym i w ciągu 2-4 h po porodzie, przekraczające zwykłą utratę krwi ( 200-300 przekraczające zwykłą utratę krwi ( 200-300 ml, po porodzie do 500 ml).ml, po porodzie do 500 ml).

Obfite krwawienia w okresie Obfite krwawienia w okresie poporodowympoporodowym

Podział:Podział:

1.1. Krwawienia z miejsca łożyskowegoKrwawienia z miejsca łożyskowegoa)a) Krwawienia okresu oddzielaniaKrwawienia okresu oddzielania

b)b) Krwawienia po wydaleniu łożyska – atoniczneKrwawienia po wydaleniu łożyska – atoniczne

2.2. Krwawienia z uszkodzeń tkanek Krwawienia z uszkodzeń tkanek miękkichmiękkich

3.3. Krwawienie spowodowane Krwawienie spowodowane zaburzeniami krzepnięciazaburzeniami krzepnięcia

Różnicowanie krwawień z niedowładu macicy Różnicowanie krwawień z niedowładu macicy (częste!)(częste!)

Oraz krwawień z uszkodzeń tkanek miękkich Oraz krwawień z uszkodzeń tkanek miękkich (rzadko!)(rzadko!)

Krwawienie z miejsca Krwawienie z miejsca łożyskowegołożyskowego

Krwawienie z uszkodzeń Krwawienie z uszkodzeń tkanek miękkichtkanek miękkich

1. Macica wiotka, miękka, 1. Macica wiotka, miękka, nieprawidłowo duża z wysoko nieprawidłowo duża z wysoko stojącym dnemstojącym dnem

2. Krwawienie rozpoczyna się kilka 2. Krwawienie rozpoczyna się kilka minut po urodzeniu płodu bo minut po urodzeniu płodu bo najpierw krwią wypełnia się jama najpierw krwią wypełnia się jama macicy, wydalenie krwi z macicy macicy, wydalenie krwi z macicy odbywa się falami-okresowe odbywa się falami-okresowe krwawienia z pochwykrwawienia z pochwy

3. Jeśli macica jest wiotka i po 3. Jeśli macica jest wiotka i po masowaniu lub lekach kurczących masowaniu lub lekach kurczących obkurcza się bardzo wolno, to obkurcza się bardzo wolno, to występuje krwawienie z niedowładu występuje krwawienie z niedowładu (atoniczne) z miejsca łożyskowego(atoniczne) z miejsca łożyskowego

1. Macica twarda, dobrze 1. Macica twarda, dobrze obkurczona, małaobkurczona, mała

2. Krwawienie następuje 2. Krwawienie następuje bezpośrednio po urodzeniu płodu, ma bezpośrednio po urodzeniu płodu, ma stałe nasilenie, konieczne jest stałe nasilenie, konieczne jest ustalenie miejsca krwawienia za ustalenie miejsca krwawienia za pomocą oglądania we wziernikachpomocą oglądania we wziernikach

3. Po masowaniu lub podaniu 3. Po masowaniu lub podaniu srodków kurczących macica jest srodków kurczących macica jest nadal twarda, a krwawienie nadal twarda, a krwawienie utrzymuje sięutrzymuje się

Powikłania okresu łożyskowego – Powikłania okresu łożyskowego – zatrzymanie łożyskazatrzymanie łożyska

Brak wydalenia łożyska w ciągu 30 -45 min, utrata Brak wydalenia łożyska w ciągu 30 -45 min, utrata krwi ≥400ml)krwi ≥400ml)

1.1. Łożysko przytwierdzoneŁożysko przytwierdzone (placenta adherens) (placenta adherens) zbyt słaba czynność skurczowa, np. po zbyt słaba czynność skurczowa, np. po

długotrwałym porodzie lub przy nadmiernym długotrwałym porodzie lub przy nadmiernym rozciągnięciu macicyrozciągnięciu macicy

2.2. Łożysko przyrośnięteŁożysko przyrośnięte (placenta accreta) - (placenta accreta) - trofoblast przerasta doczesnątrofoblast przerasta doczesną

3.3. Łożysko wrośnięte lub przerośnięteŁożysko wrośnięte lub przerośnięte (placenta (placenta increta, percreta)- trofoblast wrasta lub przerasta increta, percreta)- trofoblast wrasta lub przerasta mięsień macicymięsień macicy

4.4. Łożysko uwięźnięteŁożysko uwięźnięte (placenta incarcerata) – (placenta incarcerata) – skurcz ujścia wewnętrznego szyjki macicyskurcz ujścia wewnętrznego szyjki macicy

Powikłania okresu łożyskowego – Powikłania okresu łożyskowego – zatrzymanie łożyskazatrzymanie łożyska

Łożysko przytwierdzone; występuje często! Łożysko przyrośnięte lub

wrośnięte (wg Wilsona); występuje bardzo rzadko

Wzmożone krwawienie okresu Wzmożone krwawienie okresu oddzielania łożyska Postępowanieoddzielania łożyska Postępowanie

1)1) Oksytocyna 3 jm i.v, a następnie ciągły wlew Oksytocyna 3 jm i.v, a następnie ciągły wlew kroplowy z oksytocynąkroplowy z oksytocyną

2)2) Zabezpieczenie żyły i profilaktyka wstrząsu Zabezpieczenie żyły i profilaktyka wstrząsu hipowolemicznego (HES, FFP)hipowolemicznego (HES, FFP)

3)3) Opróżnienie pęcherza moczowego (stały Opróżnienie pęcherza moczowego (stały cewnik), masaż macicy, przyłożenie lodu w cewnik), masaż macicy, przyłożenie lodu w okolicę podbrzuszaokolicę podbrzusza

4)4) Oksytocyna bezpośrednio do pępowiny: 10j w Oksytocyna bezpośrednio do pępowiny: 10j w 20 ml 0,9% NaCl20 ml 0,9% NaCl

5)5) Chwyt CredChwyt Credèègo bez znieczulenia lub w go bez znieczulenia lub w znieczuleniu ogólnymznieczuleniu ogólnym

6)6) Ręczne oddzielenie i wydobycie łożyskaRęczne oddzielenie i wydobycie łożyska

Ręczne wydobycie łożyskaRęczne wydobycie łożyska

Poporodowe wynicowanie macicyPoporodowe wynicowanie macicy

SILNY BÓŁ I SILNY BÓŁ I WSTRZĄS przy WSTRZĄS przy porodzie łożyskaporodzie łożyska

Łożysko wrośnięteŁożysko wrośnięte Zabieg CredegoZabieg Credego Zabieg KristelleraZabieg Kristellera Wymaga Wymaga

nastychmiastowegnastychmiastowego działania!!!!!!!o działania!!!!!!!

Krwawienie poporodowe po Krwawienie poporodowe po wydaleniu łożyska ( krwawienie wydaleniu łożyska ( krwawienie

atoniczne)atoniczne)1.1. Niedowład macicy po wydaleniu Niedowład macicy po wydaleniu

niekompletnego łożyska niekompletnego łożyska Wyłyżeczkowanie jamy macicy – Wyłyżeczkowanie jamy macicy –

wskazania:wskazania: Wzmożone krwawienie z jamy macicy po Wzmożone krwawienie z jamy macicy po

porodzie łożyskaporodzie łożyska Łożysko niekompletneŁożysko niekompletne Płat dodatkowy łożyskaPłat dodatkowy łożyska Przerwanie naczyń Przerwanie naczyń

na brzegu łożyska na brzegu łożyska lub błon płodowychlub błon płodowych

Przyczep błoniasty Przyczep błoniasty pępowinypępowiny

Łyżka Bumma

2.2. Niedowład macicy po wydaleniu Niedowład macicy po wydaleniu kompletnego łożyska kompletnego łożyska

Wskazana profilaktyka Wskazana profilaktyka farmakologicznafarmakologiczna

1)1) Wywiad:Wywiad: Atoniczne krwawienia podczas poprzednich Atoniczne krwawienia podczas poprzednich

porodówporodów WieloródkiWieloródki Krótki odstęp czasu między porodamiKrótki odstęp czasu między porodami Poród ciąży przenoszonejPoród ciąży przenoszonej Przebyte (częste) poronieniaPrzebyte (częste) poronienia

2)2) Ocena sytuacji położniczej i przebiegu Ocena sytuacji położniczej i przebiegu poroduporodu

Szybkie opróżnienie macicy (zabieg kleszczowy, Szybkie opróżnienie macicy (zabieg kleszczowy, próżnociąg)próżnociąg)

Nadmierne rozciągnięcie macicy: ciąża bliźniacza, Nadmierne rozciągnięcie macicy: ciąża bliźniacza, wielowodzie, duży płoduwielowodzie, duży płodu

Zmęczenie macicy; niewspółmierność porodowa, Zmęczenie macicy; niewspółmierność porodowa, przedłużony poródprzedłużony poród

Wiotka macica: po długotrwałym znieczuleniu, Wiotka macica: po długotrwałym znieczuleniu, rozpoczęty poród przedwczesny z tokoliząrozpoczęty poród przedwczesny z tokolizą

Osłabienie czynności skurczowej mięśnia macicy; Osłabienie czynności skurczowej mięśnia macicy; pierwotnie lub wtórnie słaba czynność, długotrwały pierwotnie lub wtórnie słaba czynność, długotrwały dożylny wlew z oksytocynądożylny wlew z oksytocyną

Guzy macicy: macica mieśniakowataGuzy macicy: macica mieśniakowata Wady macicy: macica łukowata (uterus arcuatus), Wady macicy: macica łukowata (uterus arcuatus),

przegroda macicy (uterus septus)przegroda macicy (uterus septus)

5)5) Ciągły wlew z prostaglandynami (PGE2, Ciągły wlew z prostaglandynami (PGE2, PGF2PGF2αα))

6)6) Usuniecie skrzepów, kontrola jamy macicy Usuniecie skrzepów, kontrola jamy macicy

(resztki tkanki łożyskowej, pękniecie macicy)(resztki tkanki łożyskowej, pękniecie macicy)

Chwyt Hamiltona (tzw. Chwyt pięścią)

w celu zahamowania krwawienia po porodzie

za pomocą reki wewnętrznej i reki zewnętrznej

Ręczny ucisk aorty

Krwawienia atoniczne - Krwawienia atoniczne - postępowaniepostępowanie

1)1) Szybki wlew kroplowy z oksytocyną Szybki wlew kroplowy z oksytocyną

2)2) Wycisnąć skrzepy z macicyWycisnąć skrzepy z macicy

(Chwyt Cred(Chwyt Credèègo, masaż macicy)go, masaż macicy)

Leki kurczące macicę działają optymalnie Leki kurczące macicę działają optymalnie wtedy gdy macica jest pusta !wtedy gdy macica jest pusta !

3)3) Trzymanie macicyTrzymanie macicy

i kontrola stanu i kontrola stanu

jej obkurczeniajej obkurczenia

4)4) Podanie środków Podanie środków

wzmagającychwzmagających

krzepniecie (aktywnykrzepniecie (aktywny

czynnik VII)czynnik VII)

Krwawienia atoniczne - Krwawienia atoniczne - postępowaniepostępowanie

Wycięcie macicy- ostatecznośćWycięcie macicy- ostateczność

8)8) Leczenie wstrząsu, zaburzeń krzepnięcia Leczenie wstrząsu, zaburzeń krzepnięcia (ostry zespół krwotoczny, koagulopatia)(ostry zespół krwotoczny, koagulopatia)

( HES, FFP, Heparyna 10 000-15 000 jm./24h, ( HES, FFP, Heparyna 10 000-15 000 jm./24h,

antytrombina III 1 jm./kg mc., aprotynina, antytrombina III 1 jm./kg mc., aprotynina, uzupełnienie niedoboru płytek do stężenia > uzupełnienie niedoboru płytek do stężenia > 50 000/50 000/μμl)l)

Krwawienia z uszkodzeń tkanek Krwawienia z uszkodzeń tkanek miękkich kanału rodnegomiękkich kanału rodnego

EtiologiaEtiologia

Pęknięcia:Pęknięcia:1)1) Szyjki macicySzyjki macicy

2)2) PochwyPochwy

3)3) Sromu Sromu

4)4) kroczakrocza

Zaopatrzenie obrażeń porodowychZaopatrzenie obrażeń porodowych

Po porodzie popłodu należy we Po porodzie popłodu należy we wziernikach obejrzeć stan dróg wziernikach obejrzeć stan dróg rodnych:rodnych:

Pękniecie szyjki macicy jego uwidocznienie i szycie

Zaopatrzenie obrażeń porodowychZaopatrzenie obrażeń porodowych

Obejrzeć pochwę w poszukiwaniu Obejrzeć pochwę w poszukiwaniu ewentualnych pęknięć ścian i śluzówki, które ewentualnych pęknięć ścian i śluzówki, które należy zaopatrzyć szwami (uwaga na należy zaopatrzyć szwami (uwaga na przeszycie ściany odbytnicy!)przeszycie ściany odbytnicy!)

Pęknięcia okołocewkowe zaopatruje się po Pęknięcia okołocewkowe zaopatruje się po uprzednim scewnikowaniu pęcherza!uprzednim scewnikowaniu pęcherza!

Warstwowo zeszyć krocze (właściwe szycie Warstwowo zeszyć krocze (właściwe szycie naciętych mięśni krocza!!)naciętych mięśni krocza!!)