Poročilo o pacientu - Admir Keranovic3

Srednja zdravstvena šola Ljubljana

POROČILO O ZDRAVSTVENI NEGI PACIENTAUčni dokumentacijski obrazec za program Zdravstvena nega – praktični pouk

Šolsko leto 2012/13

Ime in priimek dijaka: Admir KeranovićZdravstvena ustanova: DUC CenterPodročje ZN: Zdravstvena nega starostnikaEnota, oddelek: Enota Poljane

Čas obravnave pacienta (od – do): 07 – 14.30Datum(od-do) pisne obravnave pacienta: 07 – 14.30Mentor/ica praktičnega pouka: Prof. Karolina JenkoŠolsko leto/ razred: ZN 3Datum oddaje poročila: 11.04.2013.

1


.1.DEL NEGOVALNA ANAMNEZA IN STATUS

1.1 OSEBNI PODATKI PACIENTA

Začetnici imena in priimka pacienta:

Z.D.

Datum rojstva: 1936.Starost: 77Spol: MPogovorni jezik: slovensčina

1.2 PODATKI O BOLEZNI:

Medicinske diagnoze in kratka razlaga: Demenca, ?????Vzrok sedanje obravnave oziroma sprejema: Zmedenost zaradi demence in nezmožnost samooskrbeČas hospitalizacije/institucionalizacije: Datum sprejemaDan po operaciji/po porodu:

1.2.1 NEGOVALNA ANAMNEZA

1.3 ALERGIJE

ALERGIJE: Nima alergij

1. 4 ZAVEST, MENTALNO STANJE PACIENTA

2


Kvantitativna motnja zavesti: SomnolencaKvalitativna motnja zavesti: delno orientiranSpoznavne (kognitivne) sposobnosti: Delna orientacija v času in prostoru, slaba možnost presojeZnaki telesne prizadetosti: Nima znakov telesne prizadetostiČustvovanje in razpoloženje: Čustvena otopelost

1.5 PREHRANSKI STATUS:

Ocena prehranjenosti: Normalna teža, subjektivna ocena teže in višine??

Indeks telesne mase: 22,4

1.6 MEDICINSKO TEHNIČNI PRIPOMOČKI:

Medicinsko tehnični pripomočki, ki jih ima pacient s seboj ali jih uporablja v ustanovi:

Delna zobna proteza, poteljna ograjca, trapez, invalidski voziček

1.7 DRUGI POMEMBNI PODATKI O PACIENTU:

Posebne želje in /ali pričakovanja pacienta: Uporablja koncentrator kisika

3


2. DEL TRENUTNO STANJE PACIENTA

2. 1 VITALNE FUNKCIJE

DATUM: URA:30.03.2013. NORMALNA

VREDNOSTIZMERJENA VREDNOST

VRSTA MERITVE

INTERPRETACIJA

KRVNI TLAK 110-140/60-90mmHg

119/73 mmHg / Normotenzija

PULZ 60-80 utrip/min 66 utrip/min NormokardijaDIHANJE 16-18 vdih/min 18 vdih/min / EvpnejaTELESNA TEMPERATURA

36-37,2 36,6 aksilarno Normotermija

SpO2SpO2 s kisikom:

95-100 92 hipoksija

Ocena stopnje bolečine:

Ni bolečin

4


2.2 OPISNI STATUS ŽIVLJENJSKIH AKTIVNOSTI (PO V. HENDERSON)

ŽIVLJENJSKA AKTIVNOST OPISNI STATUS STANDARDIZIRANO IME INTERVENCIJE ZN

PODATKI O IZVEDENI INTERVENCIJI ZN

1. DIHANJE IN KRVNI OBTOK Ni zaznanih negativnih kazalcev, normalno dihaHipoksija, zasluzenost

Opazovanje (frekvenca, ritem, globino in motnje pri dihanju), ustrezna mikroklima, spreminjanja??? položaja pacienta, pomoč pri kašljanju in izkašljevanju (ekspektoracija),podpora s kisikom (dvonosni kateter), seturacija, ureditev pacienta, pripomočkov in dokumentiranje

1 X dnavno merimo dihanje in saturacijo

Dvignjeno vzglavje

Kisik 2l/min

Samostojno, normopneja (f=18/min), SpO2 znižena vrednost (92%),dihanje primerno globoko, prsno, ritem enakomeren, brez slišnih motenj, položaj (ležeči, polsedeči)

2. PREHRANJEVANJE IN PITJE ureditev pacienta pred hranjenjem, ureditev okolja pred in po hranjenu in pitju, dokumentiranje in opazovanje.

Kje je?

Delno odvisen, per os, nima motnje pri prehranjevanju, primerno prehranjen

3. IZLOČANJE IN ODVAJANJE Ni zaznanih negativnih kazalcev, normalno izloča in odvaja?? Inkontinencan,

Higiensko odstranjevanje izločkov, dokumentiranje ,????Opazovanje izločkovMenjava p.h.p.Nesamostojno uporablja pripomoček za

ikontinenco, urinira v plenico,inkontitenten – urin,inkontinenten – blatoRitewm izločanj

5



6


7



4. GIBANJE IN USTREZNA LEGA

Pacient večinoma leži Dvigovanje pacienta z in brez uporabe pripomočkov, pomoč pri hoji,namestitev v fiziološki položaj, pomoč pri posedanju na posteljo in na invalidski voziček, pomoč pri vstajanju, skrb za varnost pacienta

Pri obrokih sedi v i.v. pri mizi

Telo ni v ravnovesju med mirovanjem in gibanjem, potrebuje pomoć pri hoji, sposoben za presedanje, sposoben za obraćanje v postelji, dviguje zgornje in spodnje ude, prejema se za trapez, sklepi gibljivi

5. SPANJE IN POČITEK Nezadostna dnevna aktinost, težave pri zavzemanju udobega položaja

Higiensko vzdrževanje postelje, postiljanje zasedene in nezasedene postelje, priprava pacienta za spanje in počitek, dokumentiranje opazovanj in odstopanj v zvezi s spanjem in počitkom

Aktiviranje podnevi??

spi veliko čez dan, po obrokih, pacient je buden ob obroku

6. OBLAČENJE IN SLAČENJE Pacient ni zmožen oblečit in slečit spodnjega in zgornjega dela telesa, ni zmožen obuti in sezuti čevljev, obuti in sezuti nogavic uporabljati pripomočkov za oblačenje in slačenje, zapenjati in odpenjati gumbov, zavezati in odvezati vezalkeVzroki motenj oblačenja in slačenja:

- Telesna oslabelost ali utrujenost

Izbira ustreznega perila, oblačenje in slačenje pižame, oblačenje in slačenje srajce, ravnanje s čistim in umazanim perilom.

Pacinet je popolnoma odvisen od MS pri oblačenju, oblečen v bolnišnična oblačila,oblačenje in slačenje sp. in zg. dela, zapenjanje in odpenjanje, obuvanje in sezuvanje nogavic


8





7. VZDRŽEVANJE NORMALNE TELESNE TEMPERATURE

Ni negativnih kazalcev, telesna temperatura normalna - normotermija

Merjenje telesne temperature (aksilarno – pod pazduho), beleženje izmerjene vrednosti, higiensko vzdrževanje pripomočkov za merjenje TT, pokrivanje pacienta, vzdrževanje ustrezne mirkoklime

36,6 C stopinjdokumentirano

Ob 9.00 izmjerjena TT aksilarno, vrednost= 36,6 C stopinj, ni sposoben za samostojno uravnavanje telesne temperatureNe more vzsdrževati mikroklime

8. OSEBNA HIGIENA IN UREJENOST

Motnje zaznavanja Higiensko vzdrževanje pripomočkov za osebno higieno in urenostjo, umivanje, izvajanje anogenitalne nege, menjava plenice, ustna nega, umivanje zob.

???Pretežno odvisen od MS pri umivanju in kopanju, umivanje v postelji, umivanje spodnjeg in zgornjeg dela telesa, hrbta, umivanje anogenitalnega področja, odvisen od MS pri izvajanju ustne nege, MS v celoti izvede ustno nego,ni okvarjena ustna sluznica.Roke ima pacient lepo urejene, nohte tudi zelo lepo urejene, ni znakov gljivic na nohtih, pacient je odvusen od MS pri britju.

9. IZOGIBANJE NEVARNOSTIM V OKOLJU

Slabo oceni nevarnosti v okolju, motnja pozornosti, motnja ravnotežja

Nadzor v zvezi z zagotavljenjem varnega okolja, nameščanje postelje v varno višino, odstranjevanje nevarnih predmetov in snovi iz pacientovega dosega, posredovanje navodil za varnost

????

Pacient je delno sposoben zaznati in prepoznati nevarnosti, ni bilo padcev, poskodb v tem času,

9


bivanja

10


,2.2 OPISNI STATUS ŽIVLJENJSKIH AKTIVNOSTI (PO V. HENDERSON)



1O. KOMUNIKACIJA, ODNOSI Z LJUDMI, IZRAŽANJE ČUSTEV, OBČUTKOV IN POTREB

Spremenjena sposobnost govora, spremenjena sposobnost razumevanja, zelo kratki odgovori, omejena sporočilna jasnost

Pomoč pacientu pri komuniciranju, poslušanje pacienta, prepoznavanje pacientove drugačnosti,

Govorimo počasi, razločno, mu damo čas za odgovor, opazujemo odziv

Uporaba govora in neverbalne komunikacije, interpretacija glasnovnega jezikovnega sporočila, prepozna vsakodnevne predmete, pacient je bil zelo zadovoljen z oskrbo

11. IZRAŽANJE DUHOVNIH POTREB

Ni negativnih kazalcev pri izražanju verskih čustev in duhovnih potreb

Upoštevanje pacientovega verskega prepričanja, spremljanje potreb v zvezi z izražanjem verskih čustev

Verski prazniki???

Pacient se ni sploh pogovarjal o verskim načelima

12. DELO, USTVARJALNA ZAPOSLITEV

Delno pomanjkanje motivacije za spremembo vedenja, zaprtost vase.

Ocena sposobnosti za delo, prepoznavanje pacientovih želja za koristno delo, motiviranje pacienta za koristno delo

Navodila in spodbujanje za sodelovanje pri ukrepih ZN s ciljem večje samostojnosti pacientaOpisna izjava življenjske aktivnosti:

11





13. RAZVEDRILO IN REKREACIJA

Ugotavljanje stanja - negativni kazalci: Motiviranje pacienta za razvedrilo in rekreacijo, nadzor v zvezi z razvedrilom in rekreacijo, omogočanje obiskov, prepoznavanje želje po razvedrilu in rekreaciji,

Branje???

Pacient nima / ne izraža potrebe po razvedrilu

14. UČENJE IN PRIDOBIVANJE ZNANJA

Ugotavljanje stanja - negativni kazalci: Motiviranje v zvezi z učenjem in pridobivanjem znanja, spodbujanje pacienta in učenje za krepitev zdravja, spodbujanje in učenje pacienta za ohranjanje zdravja, spodbujanje in učenje pacienta za samostojno opravljanje življenskih aktivnosti.

Učenje sosdelovanja pri negi v smeri možne samostojnosti

Pacient ne izraža potreb po učenju in pridobivanju znanja

12


2.2.1 INTERVENCIJE ZDRAVSTVENE NEGE:1. ORGANIZACIJA DELA IN RAZVOJ STROKE

2. PREPREČEVANJE IN OBVLADOVANJE BOLNIŠNIČNIH OKUŽB

13

STANDARDIZIRANO IME INTERVENCIJE ZN PODATKI O IZVEDENI INTERVENCIJI ZNDokumentiranje aktivnosti in intervencij ZN, ugotavljanje potreb po ZN

Predaja službe ????

STANDARDIZIRANO IME INTERVENCIJE ZN PODATKI O IZVEDENI INTERVENCIJI ZN

Natikanje zaščitnih rokavic, oblačenje zaščitne halje, razkuževanje aparatov in opreme, razkuževanje površin, razkuževanje pripomočkov za večkratno uporabo, uporaba zaščitne maske, ravnanje z bolnišničnim perilom skladno z navodilih, vzpostavitev čistih in nečistih poti predmetov, materialov in ljudi, zagotavljanje minimalnih standardov prezračevanje prostorov.

Kdaj, kako???


3. PSIHIČNA IN FIZIČNA PRIPRAVA PACIENTOV

4. DAJANJE ZDRAVIL

DIAGNOSTIČNO TERAPEVTSKI POSEGI

14

STANDARDIZIRANO IME INTERVENCIJE ZN PODATKI O IZVEDENI INTERVENCIJI ZNIzvajanje posebnih varovalnih ukrepov v bolnišničnem okolju, izvajanje tehnik zmanjševanja napetosti

Psihična in fizična priprava pacienta na ukrepe ZN

STANDARDIZIRANO IME INTERVENCIJE ZN PODATKI O IZVEDENI INTERVENCIJI ZNNadzor nad infuzijsko terapijo (subkutana infuzija), nadzor pacienta pri jemanju zdravil, opazovanje pacienta med in po aplikaciji zdravil, pomoč pacientu pri jemanju zdravil, dajanje zdravil per os

Pod nadzorom

STANDARDIZIRANO IME INTERVENCIJE ZN PODATKI O IZVEDENI INTERVENCIJI ZN


3. DEL: DIAGNOSTIČNO – TERAPEVTSKI PROGRAM

3.1 FARMAKOTERAPIJA:

DATUM, URA

ATC KLASIFIKACIJA

ZDRAVILO (IME)

ODMEREK OBLIKA NAČIN APLIKACIJE

ČASOVNI REŽIM APLIKACIJE

IZVEDBA APLIKACIJE

POSEBNOSTI PRI APLIKACIJI TH

NEŽELENI UČINKI ZDRAVILA

URA: 09:00ANTIHIPERTENZIV

CORYOL 125 MG TABLETA PER OS 2X1TBL. NA DAN

POD NADZOROM

SRČNO POPUŠČANJE, NIZEK KRVNI TLAK

URA: 19:00ANTIDEMENTIV YASNAL 10 MG TABLETA PER OS 1 TBL.

ZVEČERPOD NADZOROM

DRISKA, SLABOST, GLAVOBOL

URA: 09:00ANTIKOAGULANT EUTHYROX 25 MG TABLETA PER OS 1 TBL.

ZJUTRAJPOD NADZOROM

TAHIKARDIJA, PALPITACIJA, SRČNA ARITMIJA

15


URA: 09:00PPI – PROTON PUMP INHIBITOR

NOLPAZA 20 MG TABLETA PER OS 1 TBL NA DAN

POD NAZOROM

BOLEČINE V TREBUHU, ZAPRTJE, VETROVI

URA:ANALGETIK DORETA 37,5 MG TABLETA PER OS 2X1 TBL

P.P.POD NADZOROM

BRUHANJE, NAPETJE, DRISKA

URA: ANTIPSIHOTIK KVENTIAX 25 MG TABLETA PER OS 2 TBL. ZVEČER + 1 TBL P.P. ČEZ DAN

POD NADZOROM

OMOTIČNOST, SUHA USTA, GLAVOBOL

URA: ANALGETIK ASPIRIN 100 MG TABLETA PER OS 1+1 TBL POD NADZOROM

BOLEČINA V TREBUHU, ZGAGA, SLABOST, BRUHANJE

16


URA: 09:00 PERINDOPRIL VOXIN 4 MG TABLETA PER OS ½ TBL. NA DAN

POD NADZOROM

OTAKANJE OBRAZA, USTNIC, JRZKA IN ŽRELA, TEŽAVE PRI DIHANJU

ANTIBIOTIK AMOKSIKLAV

457 SIRUP PER OS 2 MER/12 UR

POD NADZOROM

DRISKA, NAVZEA, BRUHANJE

17


3.2 DIAGNOSTIČNE PREISKAVE V ČASU OBRAVNAVE PACIENTA:

3.3 DRUGE OBLIKE TERAPEVTSKEGA PROGRAMA, V KATEREGA SE VKLJUČUJE SMS/SZN:

DATUM:URA:

OBLIKA TERAPEVTSKEGA PROGRAMA NAČIN IZVAJANJA

18


3. 4 OCENJEVALNE LESTVICE:

3.4.1 OCENA OGROŽENOSTI ZA NASTANEK RAZJEDE ZARADI PRITISKA:

0-9 točk manj ogrožen

3.4.2 OCENA TVEGANJA ZA PADEC IN AKTIVNOSTI ZN: Veliko tveganje za padec, ocena???

3.5 OBRAVNAVA PACIENTA S KRONIČNO RANO:

DATUM:URA:

OCENA KRONIČNE RANE: OSKRBA RANE:

4. DEL: NAČRTOVANJE INTERVENCIJ ZDRAVSTVENE NEGE

Načrtovane intervencije ZN in medicinsko-tehnični posegi pri zdravstveni negi pacienta:Korak št.1.

2.

Priprava negovalnih vozičkov – delo po vrsti izvedbeDihalne poti očiščene, zmanjšana možnost infekcije, pacient spi brez težav.

19


3.

4.

5.

Uživa primerno količino hrane, uživa dovolj tekočine, kontrola zaužite hrane, ustna nega prej in po obrokuZmanjšati moznost poškodb, pomoč pri ustajanju, posedanju, komuniciranje prilagojeno pacientu

Pacient bo negovan, čist, urejen, umivanje v postelji, anogenitalna negaPomoč pri oblačenju in slačenju,???????????

5. DEL: VREDNOTENJE

5.1 Zaključno vrednotenje ZN:

Pacient je urejen, poskrbljeno je za njegovo udobje in varnost. Stanje pacienta izboljšano glede psihičnega počutja, osebne higiene in urejenosti, nege, spanja. Ni se ni poslabšalo, ostalo nespremnjeno.

5.2 Pacient odpuščen, premeščen:

6.DEL: TEHNIČNO PRAVNI DEL:

S podpisom potrjujem, da je poročilo o zdravstveni negi pacienta moj lastni izdelek!

Podpis mentorice/ mentorja:

Število doseženih točk:

20


21

Documents

Poročilo o pacientu - Admir Keranovic3