POREMEĆAJI STANJA SVIJESTI

KLINIKA ZA NEUROLOGIJU

JEDINICA INTENZIVNOG LIJEČENJA

Dr.sc. Siniša Dunatov, dr. med.

SVIJEST

Svijest se ne može lako definirati

Svijest - stanje svjesnosti o sebi i okolini, pri čemu osoba može reagirati na vanjske i unutarnje podražaje

POREMEĆAJI STANJA SVIJESTI

U kliničkoj praksi poremećaje svijesti dijelimo na kvantitativne i kvalitativne

Prvi podrazumijeva poremećaj budnosti, a drugi sadržaja

svijesti

Svijest =  budnost + sadržaj

INTRAKRANIJSKI UZROCI EKSTRAKRANIJSKI UZROCI

ozljede glave, moždani udari, infekcije tumori povišeni intrakranijski tlak

vaskularni poremećaji (šok ili hipotenzija zbog krvarenja ili infarkta miokarda),

metabolički poremećaji (dijabetička acidoza, hipoglikemija, uremija, hepatalna koma, elektrolitski poremećaji),

intoksikacije (alkoholom, barbituratima, narkoticima, analgeticima, CO, teškim metalima),

drugi uzroci (hipertermija, hipotermija, teške sistemske infekcije)

Tri su osnovna tipa oštećenja koja direktno ili indirektno dovode do poremećaja funkcije retikularnog aktivacijskog sustava, a time i poremećaja svijesti

Indirektno oštećenja dubokih moždanih struktura kompresijom ili istezanjem

Direktno oštećenje destruktivnom lezijom talamusa i mezencefalona

Bilateralno oštećenje kore velikog mozga i bijele tvari

U zdrave osobe u budnom stanju intenzitet pažnje se ne može uvijek održavati na istoj razini, već postoje oscilacije kao što je to za vrijeme umora, iscrpljenosti ili pospanosti

Svijest nije uvijek potpuno prisutna ili potpuno odsutna i stoga govorimo o stupnjevima poremećaja svijesti

POREMEĆAJI STANJA SVIJESTI

Koma je najdublji poremećaj stanja svijesti

Bolesnika u komi ne može se probuditi nikakvim vanjskim podražajem

Mogu se izazvati neki primitivni obrambeni mehanizmi poput kornealnog refleksa i povlačenja ekstremiteta na bolni podražaj

POREMEĆAJI STANJA SVIJESTI

Sopor je poremećaj stanja svijesti kod kojeg bolesnik reagira samo na grube podražaje

Somnolencija ili patološka pospanost je poremećaj svijesti kod kojeg se kontakt održava kratko nakon taktilnog ili bolnog podražaja

POREMEĆAJI STANJA SVIJESTI

Praktična metoda procjene stupnja poremećaja svijesti je Glasgow Coma Scale

Bazira se na procjeni otvaranja očiju, verbalnog i motoričkog odgovora

OTVARANJE OČIJU

4 SPONTANO

3 NA POZIV

2 NA BOL

1 NE OTVARA

VERBALNA REAKCIJA

5 ORIJENTIRAN

4 KONFUZAN

3 NEODGOVARAJUĆE RIJEČI

2 NERAZUMLJIVE RIJEČI

1 NEMA ODGOVORA

MOTORNA REAKCIJA

6 IZVRŠAVA VERBALNE NALOGE

5 LOKALIZIRA BOLNI PODRAŽAJ

4 FLEKSIJSKO POVLAČENJE NA BOL

3 DEKORTIKACIJSKA FLEKSIJA NA BOL

2 DECEREBRACIJSKA EKSTENZIJA NA BOL

1 NEMA MOTORNE REAKCIJE NA BOL

Neurološki pregled bolesnika poremećenog stanja svijesti

Slijedi nakon brze procjene vitalnih funkcija i tjelesnog statusa

Usmjeren je na procjenu uzroka poremećaja svijesti (oštećenje mozga ili metabolički poremećaj)

Pregledom je potrebno ispitati:

razinu svijesti,

motoričku reakciju i

reflekse moždanog debla (reakciju zjenica na svjetlost, bulbomotoriku i kornealni refleks)

Pacijenti koji prežive komu ne ostaju komatozni više od 2-3 tjedna

Perzistira stanje u kojem ne reagiraju na vanjske podražaje, ali uz oporavak ciklusa budnosti i spavanja

Oporavlja se funkcija moždanog debla, pacijenti otvaraju oči i oporavlja se kontrola respiracije

U fazi oporavka više ne govorimo o komatoznom stanju svijesti jer se zbog oštećenja retikularne formacije iznad moždanog debla u području talamusa i hipotalamusa potpuna slika kome postupno gubi

Obzirom da je neoštećen dio retikularne formacije u moždanom deblu inervacija jezgara ekstraokularnih živaca je intaktna i bolesnik može otvoriti oči i gledati

Međutim, moždana kora nije dovoljno stimulirana da bi mogla izazvati voljne kretnje i govor

Za ove bolesnike kažemo da su u stanju poput kome U ova stanja ubrajamo: akinetski mutizam, trajno vegetativno stanje, locked in sindrom i minimalno svjesno stanje

VEGETATIVNO STANJE

LOCKED IN SINDROM

VEGETATIVNO STANJE

Bolesnik u perzistentnom vegetativnom stanju je budan uz potpuni nedostatak kognitivnih funkcija i održan ciklus budnosti i spavanja

Bolesnik nema voljnih kretnji ili su rijetke i uglavnom su to primitivni

posturalni refleksi

Oči su otvorene, ne vokalizira osim povremenih jecaja i krikova

Mišićni tonus je povišen s ekstremitetima u fleksiji, pojačanim refleksima i prisustvom patoloških refleksa

Perzistentno vegetativno stanje posljedica je difuznog oštećenja moždane kore ili njenih veza s dubljim moždanim strukturama, stoga je često posljedica anoksije, hipoglikemije, cirkulacijskih i metaboličkih poremećaja ili encefalitisa

LOCKED IN SINDROM

U locked in sindromu bolesnik je očuvane svijesti jer je neoštećena dorzalna retikularna formacija

Bolesnik je anartričan zbog oštećenja kortikobulbarnih vlakana za donje kranijske živce

U spastičkoj tetraplegiji zbog bilateralnog oštećenja kortikospinalnog puta

Ima otvorene oči i očuvane vertikalne kretnje očnih jabučica i

treptanje

Locked in sindrom je najčešće posljedica tromboze bazilarne arterije s posljedičnim infarktom ventralnog dijela ponsa, a može biti i posljedica krvarenja u ponsu

AKINETSKI MUTIZAM

Bolesnik s akinetskim mutizmom izgleda kao budan bolesnik, ali bez kretnji i govora

Unatoč nedostatku kretnji bolesnik na bolni podražaj pomiče npr.

ruku po uvijek istom obrascu Oči usmjerava prema objektima koji se pomiču

Nakon stimulacije može vokalizirati kratke fraze

Mogu biti prisutni refleksi sisanja i hvatanja

Najčešće je posljedica okluzije malih krvnih žila koje ulaze u moždano deblo iz vrha bazilarne arterije

MINIMALNO SVJESNO STANJE

Bolesnici povremeno pokazuju ograničenu interreakciju s okolinom:

Praćenjem pogledom

Izvršavanjem jednostavnih naloga

Signaliziranjem da ili ne

Razumljivom verbalizacijom ili ograničenim svrsishodnim ponašanjem

Održan ciklus budnosti i spavanja (sporovalno i REM)

MOŽDANA SMRT

Jedan dio bolesnika nakon provedenog liječenja ostaje komatozan, odnosno potpuno bez reakcija na sve načine stimulacije

Ovisan o mehaničkoj ventilaciji zbog respiratornog aresta Ukoliko su odsutni refleksi moždanog debla (uključujući spontanu

respiraciju) govorimo o ireverzibilnom oštećenju moždanog debla odnosno smrti mozga

Zdrava osoba Moždana smrt Vegetativno stanje

PET - metabolizam glukoze /100g moždanog tkiva/min.

Zdrava osoba Moždana smrt Vegetativno stanje

Funkcionalni neuroimaging – kortikalni odgovor na bolni podražaj

FOUR score

RAZVIJENA ZBOG OGRANIČENJA I NEDOSTATAKA GCS

KORISNA U JEDINICAMA INTENZIVNOG LIJEČENJA

ZADRŽAVA JEDNOSTAVNOST

DAJE VIŠE INFORMACIJA POGOTOVO KOD INTUBIRANIH PACIJENATA

FOUR score

OTVARANJE OČIJU

4 OTVORENE OČI, PRATI POGLEDOM ILI TREPĆE

3 OTVORENE OČI, NE PRATI POGLEDOM

2 ZATVORENE OČI, ALI OTVARA OČI NA POZIV

1 ZATVORENE OČI, ALI OTVARA OČI NA BOL

0 ZATVORENE OČI I NAKON BOLNOG PODRAŽAJA

MOTORNA REAKCIJA

4 PALAC GORE, STISNUTA ŠAKA, ILI “PEACE SIGN”

3 LOKALIZIRA BOL

2 FLEKSIJSKI ODGOVOR NA BOL

1 EKSTENZIJSKI ODGOVOR NA BOL

0 BEZ ODGOVORA NA BOL ILI GENERALIZIRANI MIOKLONI STATUS

REFLEKSI MOŽDANOG DEBLA

4 PRISUTNI REFLEKSI KORNEE I ZJENICA

3 JEDNA ZJENICA ŠIROKA I FIKSIRANA

2 ODSUTNI REFLEKSI KORNEE ILI ZJENICA

1 ODSUTNI REFLEKSI KORNEE I ZJENICA

0 ODSUTNI REFLEKSI KORNEE, ZJENICA I REFLEKS KAŠLJANJA

DISANJE

4 NORMALAN OBRAZAC DISANJA

3 OBRAZAC DISANJA CHEYNE – STOKES

2 NEPRAVILNO DISANJE

1 POKREĆE VENTILACIJU ILI DIŠE VIŠE OD ZADANE FREKVENCIJE VENTILACIJE

0 APNEA ILI DISANJE ZADANOM FREKVENCIJOM VENTILACIJE

FOUR score

VEĆI POTENCIJAL U PREPOZNAVANJU

- LOCKED IN SINDROMA

- UNKALNE HERNIJACIJE

- MOŽDANE SMRTI

- VEGETATIVNOG STANJA

- MINIMALNOG SVJESNOG STANJA

KONFUZIJA

Gubitak pažnje je vodeći simptom

Dezorijentiranost u vremenu, prostoru i prema sebi

Mišljenje nije bistro i obično je usporeno

Pamćenje je otežano

Pogrešna interpretacija vanjskih podražaja

DELIRIJ

Akutno stanje teške konfuzije s izmijenjenim stanjem svijesti

Smanjenom sposobnošću za usmjeravanje, održavanje i promjenu pažnje

Rezultat je poremećaj u percepciji i kogniciji

S pojavom vizualnih halucinacija i/ili deluzija

Bolesnik je “izvan kontakta” s okolinom i ljudima te “nedostupan” liječniku