17

Engr

ami

vol.

36

janu

ar-ju

n 20

14.

br. 1

-2

POREMEĆAJI SPAVANJAKOJE KARAKTERIŠE NARUŠENJE GRANICE IZMEĐU SPAVANJA I BUDNOSTI I POREMEĆENA MOTORNAKONTROLA STADIJUMASPAVANJA

Slavko M. Janković

UDK: 612.821.7.014:616.89-008

Centar za poremećaje spavanja, Klinika za neurologiju, Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija

Kratak sadržaj

Iako je proces spavanja verovatno star ko-liko i celokupan živi svet; iako spavanjeokupira 1/3 ljudskog života; iako je spava-nje vitalan oblik ponašanja čiju svrhu nepoznajemo; ipak su prvi koraci, koji sunam omogućili da udjemo u neke tajnespavanja načinjeni tek u prošlom veku. Pr-vi elektroencefalogram (EEG) je 1908. go-dine registrovao Hans Berger u Jeni, a svo-je otkriće je objavio dvadeset godina kasni-je, 1929. godine. Prvi zvanično priznatudžbenik o spavanju sa nazivom „Sleepand Wakefulness“ je u Čikagu napisaoamerički profesor Natanijel Klejtman tek1939. godine, a dualnu prirodu spavanja(NREM i REM) su prvi opisali Aserinski iKlejtman 1953 godine. U Srbiji je prvi udž-benik o spavanju, sa nazivom „Budnost,spavanje i sanjanje“, napasala AkademikVeselinka Šušić 1977. godine. Poslednje de-kade XX veka „prodrmale“ su domen spa-vanja sa novim otkrićima. Opisano je ne-koliko poremećaja uz patofiziološka sazna-nja (npr. (Sleep related eating kao NREM,i REM sleep behavior disorder kao REMsleep parasomnia). Okriven je CPAP apa-rat za tretaman sleep apnee.

Poslednje dekade XX veka sa otkrićemneuropeptida hipokretina/oreksina donelasu saznaja o prirodi narkolepsije, čija je te-rapija time značajno poboljšana. Patofizio-logija NREM parasomnija (hodanje u spa-vanju ili mesečarenje, konfuzno razbudji-vanje, noćni strahovi, ishrana ili seks veza-ni za spavanje) kao i nekih REM parasom-nija (poremećaj ponašanja u REM spava-nju) objašena je na novi način. Ova funda-mentalna otkrića dala su i nove poglede naprirodi procesa spavanja. Omogućila sunam da bolje percipiramo proces spavanja,njegovu fiziologiju i patologiju i da boljerazumemo tzv. procese “disocijacije fazasna”

Ključne reči: spavanje, NREM, REMparasomnia, narkolepsija

„Ukoliko spavanje nema apsolutnovitalnu funkciju, to bi bila najveća

greška koju je proces evolucijeikada napravio“.

Allan RechtschaffenUniversity of Chicago

Sleep Laboratory Smithsonian,Novembar 1978

Iako je proces spavanja verovatnostar koliko i celokupan živi svet; iakospavanje okupira 1/3 ljudskog života;iako je spavanje vitalan oblik ponašanjačiju svrhu ne poznajemo; ipak su prvi ko-raci, koji su nam omogućili da udjemo uneke tajne spavanja načinjeni tek u proš-lom veku. Prvi elektroencefalogram(EEG) je 1908. godine registrovao HansBerger [1] i to otkriće, posle 20 godinatajnovitosti, objavio tek 1929. godine [2].Prvi zvanično priznat udžbenik o spava-nju sa nazivom „Sleep and Wakefulness“je u Čikagu napisao američki profesorNathaniel Klejtman tek 1939. godine [3],a dualnu prirodu spavanja (NREM iREM) su prvi opisali Aserinsky i Kleit-man 1953 godine [4]. U Srbiji je prvi udž-benik o spavanju, sa nazivom „Budnost,spavanje i sanjanje“, napasala AkademikVeselinka Šušić 1977. godine [5]. Na In-stitutu za biološka istraživanja „Dr Sini-ša Stanković“, spavanjem na animalnimmodelima se vrlo uspešno bavila naučnisavetnik Dr sci Rosica Veskov.

Spavanje je u Srbiji vrlo rano postaopredmet proučavanja. Medju prvim ra-dovima koji su sačuvani do danas je radprofesora Vladimira Vujića iz 1932. go-dine o merenju pritiska cerebrospinalnoglikvora u budnosti i spavanju kod bole-snika sa različitim bolestima centralnognervnog sistema (CNS) [6]. Vrlo obimanrad profesora Dimitrija Dimitrijevića o

narkolepsiji koji je objavljen 1934. godi-ne daje opis narkolepsije kome, u najši-rem smislu, nemamo mnogo šta da doda-mo ni danas [7] (oba rada je moguće vi-deti u celini na sajtu Srpskog somnološ-kog društva: www.sss.rs).

Dalji prodor u shvatanju fiziologije ipatologije spavanja su tokom poslednjihnekoliko decenija prošlog veka obezbedi-la saznanja o prirodi NREM i REM pa-rasomnija [8] kao i, u njegovoj poslednjojdekadi, otkriće uloge hopokretin/oreksinneuropeptida u fiziologiji budnosti i spa-vanja [9].

Poslednjih decenija je više otkrića„potreslo“ svet spavanja. Opisano je ne-koliko bolesti („Ishrana vezana za spava-nje“ u okviru NREM parasomnija; „Po-remećaj ponašanja u REM spavanju“kao REM parasomnija) [10, 11] čija jepatofiziologija u velikom stepenu shvaće-na. Proizveden je i usavršen aparat (pozi-tivni kontinuirani vazdušni pritisak) kojigotovo u potpunosti sprečava prestankedisanja (apnoea ad somnum) u spavanju.Poslednja decenija XX veka je otkrićemneurotransmitera budnosti (hipokre-tin/oreksin) donela saznanja o prirodiNarkolepsije, bolesti spavanja u čijem le-čenju su napravljeni značajni koraci. Ot-krivena je patofiziologija NREM para-somnija (hodanje u spavanju ili meseča-renje, konfuzno razbudjivanje, noćnistrahovi, ishrana ili seks vezani za spava-nje) ali i REM parasomnija (poremećajponašanja u REM spavanju).

Ova fundamentalna dostignuća sudonela nov pogled na prirodu procesaspavanja. Ona su omogućila da bolje sa-gledamo fiziologiju i patologiju spavanjai da shvatimo procese koji se nazivaju„disocirana stanja spavanja“.

Kod čoveka postoje tri osnovna obli-ka vigiliteta (stanja budnosti). To su bud-

18

Engr

ami

vol.

36

janu

ar-ju

n 20

14.

br. 1

-2

nost, NREM spavanje (tokom koga sespava) i REM spavanje (tokom koga sesanja). To su tri biološka modusa našegpostojanja, od kojih je svaki „pod upra-vom“ odredjene grupe neurona koji suodgovorni za početak i kraj procesa. Di-hotomija procesa spavanja je poznata od1953. godine kada je, posle proučavanjana deci, shvaćeno da kako u bihevioral-nom tako i u elektrofiziološkom smislupostoji spavanje (non-rapid eye sleep =NREM) i sanjanje (rapid eye movementsleep = REM) [4]. (slika 1)

Slika 1. Tri stanja vigiliteta (svesti) kod čoveka.

Figure 1. Three states of vigility (concioussness) at humans

Postojanje disociranih stanja spavanjapodrazumevaju postojanje izmešanih sta-nja vigiliteta tj. prisustvo odredjenog sta-dijuma spavanja istovremeno sa nekimdrugim stadijumom spavanja ili prisustvonekih elemenata odredjenog stadijumaspavanja u budnosti (Slika 2).

Koncept disociranosti elemenata spa-vanja je nastao 1965. godine kada jeMichael Jouvet na univerzitetu ClaudeBernard izveo eksperimente na mačkamai primetio da povreda moždanog stablamože da dovede do poremećaja u komeREM spavanje nema fiziološku atoniju

[12]. Njegove životinje su bile u stanju da„odigraju“ ili „odglume“ svoje snove, tj.njihova REM faza sanjanja nije bila pra-ćena fiziološkom paralizom svih mišića(osim očnih i mišića disanja). Mačke su uskladu sa sadržajem sna (strah, napad,odbrana) odigrale svoj san. Otkriće RBDje omogućilo prepoznavanje drugih pato-loških stanja kao što su Sindrom prekla-panja parasomnija, udruženost narkolep-sije i RBD, i status dissociatus-a.

Slika 2. Preklapanje vigiliteta (stanja svesti)i motornih dogadjaja

Figure 2. Overlap of vigility (state of con-sciousness) and motoric events

Sledeći korak je načinio CarlosSchenck 1986. godine koji je kod ljudiopisao bolest koju je nazvao Poremećajponašanja u REM spavanju (REM sleepbehavior disorder, RBD) [10] u kojoj,obično stariji ljudi, odigraju svoje snove.Najčešće se dešava da sanjaju da ih napa-daju životinje ili ljudi tako da im je životu opasnosti. U pokušaju odbrane povre-de partnera s kojim spavaju (najčešće su-pruge koje trpe značajne torture u vidu fi-zičkog zlostavljanja a često i značajnihpovreda). Karakteristično je da je bolestpogadjala dobroćudne bolesnike, koji ubudnosti ne bi nikoga povredili a najma-nje dugogodišnjeg člana porodice. Od-mah je shvaćeno da se, umesto fiziološke

19

Engr

ami

vol.

36

janu

ar-ju

n 20

14.

br. 1

-2

paralize poprečno-prugastih mišića, ra-di o očuvanju tonusa u svim mišićimatokom REM stadijuma; normalno kodčoveka tokom sanjanja postoji potpunoodsustvo mišićnog tonusa i to je jediniperiod kod čoveka kada je potpuna pa-raliza tela – normalan tj. fiziološki na-laz. Disocijacija izmedju sadržaja (halu-cinatorni materijal sna) i motorne ak-tivnosti (prisustvo tonusa i aktivnostiumesto potpune paralize) predstavljaglavnu karakteristiku REM spavanja uokviru RBD. Godine 1990. RBD je kaobolest uključen u Medjunarodnu klasi-fikaciju poremećaja spavanja [14, 15]sa tačno odredjenim dijagnostičkim kri-terijumima.

NREM parasomnije, a medju njimamesečarenje (somnambulismus) je prvaparasomnija koja je ukazala na moguć-nost istovremene koegzistencije stadiju-ma ili delova stadijuma spavanja. Kon-cept da spavanje i budnost nisu uvek me-đusobno isključiva stanja svesti kao i darazličite varijable koje deklarišu stanjesvesti (budnost, NREM, REM) mogu dase jave simultano ili brzo da osciluju,predstavljao je novost. Ovakav stav jeujedno postavio osnov za shvatanje pri-marnih parasomnija. Oko 2000. godinesu se postavila pitanja u vezi mesečarenja:1) kako je moguće da neko spava i hoda?Ili, 2) kako je moguće da neko spava, ho-da i obavlja manje ili više složene (auto-matske) motorne radnje (počev od hoda-nja pa do upravljanja automobilom)? Ili,3) kako je moguće da neko spava, hoda,obavlja motorne radnje a da se ničega neseća. Otvorila su se i neka pitanja na ko-ja još nemamo odgovore, kao na primer:Da li je spavanje globalan ili lokalan pro-ces? Koji deo mozga spava, a koji je bu-dan? Koja je “minimalna jedinica spava-nja”? Kakva je njena gradja: tačkasta ili

stubičasta? Da li je spavanje regulisano“odozgo” ili “odozdo”? Za sada je mo-guć odgovor samo na pitanje kako je mo-guće da neko delom mozga spava - a de-lom je budan; kako je moguće da je mo-torno aktivan, i da misli - a da se ne sećaničega.

Parasomnije predstavljaju značajanklinički fenomen koji se javlja zajedno sareorganizacijom rada mozga tokom bud-nosti i stadijuma spavanja, pa se zato naj-češće javljaju u izmeni iz jednog u drugostanje. Tokom izmene budnosti i stadiju-ma NREM i REM spavanja odigrava seopsežna reorganizacija centralnog ner-vnog sistema (CNS). Veći deo CNS-a jeaktivan u sva tri stanja, ali na različite na-čine. Parasomnije su klinički dogadjajikoji se javljaju tokom reorganizacijeCNS-a u budnosti ili spavanju pa njiho-voj pojavi posebno odgovaraju brze tran-zicije jednog u drugo stanje. Obzirom daveći broj neuralnih mreža, neurotransmi-tera i drugih supstanci koje odredjuju sta-nje svesti moraju da deluju sinhrono dabi obezbedile jasnu deklaraciju stanjasvesti, kao i da postoje česte tranzicije iz-medju pojedinih stanja ciklusa budnost-spavanje, čudno je da greške u jasnomdeklarisanju stadijuma svesti nisu češće[16] od ovih koje smo naveli ili onih ko-je će tek uslediti. Osim fenomena disoci-jacije svesti (stanja budnosti i spavanja) ukome se dva stanja svesti preklapaju ili sejavljaju istovremeno, verovatno postoje idrugi uzročni fiziološki fenomeni koji do-prinose pojavi kompleksnog motornogponašanja tokom spavanja ko na primer1) aktivacija lokomotornih centara to-kom spavanja, 2) inercija spavanja (pe-riod konfuzije ili dezorijentacije tokomtranzicije iz spavanja u budnost) tokomrazbudjivanja i 3) nestabilnost stadijumaspavanja (oscilacija izmedju budnosti i

20

Engr

ami

vol.

36

janu

ar-ju

n 20

14.

br. 1

-2

spavanja). Postojanje parasomnija kojesu posledica mešanja stanja svesti, i nar-kolepsije, podržava koncept da budnost ispavanje nisu medjusobno isključiva sta-nja, a da spavanje nije obavezno problemmozga kao celine [17]. Zapravo, istovre-meno postojanje lokalne budnosti i lokal-nog spavanja predstavlja osnov za shva-tanje primarnih parasomnija. Ovakavnalaz ukazuje na postojanje generalizo-vanog poremećaja motorne kontrole to-kom NREM i REM spavanja. Poremećajponašanja u REM spavanju (RBD) je če-sto povezan sa „Periodičnim pokretimaekstremiteta u spavanju“ (PLMS) tokomNREM spavanja što je još jedan primerdisfunkcije motorne kontrole kod jednogistog bolesnika tokom sanjanja odnosnospavanja (Slika 3). Ovo nam ukazuje damotorne disfunkcije tokom spavanja za-hvataju više stanja vigiliteta: RBD uREM spavanju, PLMS u NREM spava-nju, a „Periodični poremećaji pokretaekstremiteta“ u budnosti (PLMW) i uspavanju (PLMS).

Slika 3. Video-polisomnografija bolesnikasa RBD. Primetiti visok tonus mišića ispod

brade (zelena boja).Figure 3. Video-polysomnography of pati-ent suffering REM disorder is sleep. Notice

high tension of submental muscle(green colour)

Često se dešava da kod istog čovekapostoji nekoliko poremećaja razbudjiva-nja. Na primer, nekada je kod odraslihteško razlikovati agitirani somnambuli-zam od noćnih mora/strahova. Ovaj pri-mer ukazuje na postojanje višestrukogpreklapanja simptoma medju poremeća-jima razbudjivanja. Povremeno se RBDvidja u vezi sa NREM parcijalnim razbu-djivanjem, u kom slučaju se može dijag-nostikovati nedavno opisan „Sindrompreklapanja parasomnija“. Ovakav nalazukazuje na postojanje generalizovanogporemećaja motorne kontrole tokomNREM i REM spavanja. RBD je čestopovezan sa Periodičnim pokretima eks-tremiteta u spavanju (PLMS) tokomNREM spavanja, što je još jedan primerdisfunkcije motorne kontrole tokomNREM i REM spavanja kod jednog istogbolesnika.

Osnovni poremećaj NREM parasom-nija (bilo da se radi o somnambulizmu,noćnim strahovima, konfuznom razbu-djivanju, ishrani ili seksu vezanim za spa-vanje) je istovremeno postojanje lokalnebudnost i lokalnog spavanja. Radi se orušenju granica izmedju budnosti iNREM spavanja, sa istovremenom koeg-zistencijom ova dva stanja kao osnovnimporemećajem. Prvi rad koji je dao nauč-nu potvrdu je SPECT studija tokom epi-zode somnambulizma koja je pokazalapostojanje povećanog regionalnog proto-ka krvi u posteriornom cingularnom kor-teksu, kao i smanjenje u frontoparijetal-nim asocijativnim kortikalnim regionima[18]. Drugi rad je kod bolesnika sa epi-lepsijom (intracerebralne elektrode i vi-deo postavljeni radi preoperativne pripre-me) pokazao da tokom epizode razbudji-vanja sa konfuznošću postoji: 1) preura-njena aktivacija motornog i cingularnogkorteksa sa postojanjem brze aktivnosti

21

Engr

ami

vol.

36

janu

ar-ju

n 20

14.

br. 1

-2

koja se vidja u budnosti; 2) frontoparije-talni asocijativni korteks je prikazao po-stojanje delta aktivnosti. Na taj način surazbudjenje motornog i cingularnog kor-teksa u konfliktu sa trajnim stanjem spa-vanja koje se vidi kod asocijativnog kor-teksa. Ovi nalazi predstavljaju neurofizi-ološki supstrat i potvrdu rezultata dobije-nih analizom SPECT-a kod bolesnika usomnambulnoj epizodi. Rad na bolesni-ku sa epilepsijom i implantiranim dubo-kim elektrodama kod koga je „uhvaće-na“ epizoda mesečarenja je pokazao dačovek ne spava celim mozgom. Prvi putje jedan vekovni stav koji kaže da „ceomozak spava“, uzdrman shvatanjem daneki delovi mozga spavaju (odgovorni suza spavanje i razmišljanje na nivou men-tacije) dok su drugi budni (odgovorni suza hodanje odnosno izvršavanje motor-nih zadataka). Kod ovog bolesnika jeEEG pokazao da prednji (frontalni, aso-cijativni) regioni mozga spavaju i odgo-vorni su za nastanak sporo-talasne aktiv-nosti (NREM); s druge strane, isto regi-strovanje je pokazalo da centralni (mo-torni) regioni pokazuju aktivnost budno-sti i da su odgovorni za istovremeno po-stojanje superpozicije brze aktivnostibudnosti na sporu aktivnost spavanjakod istog ispitanika i u istom momentu.Sve se dešavalo kod jednog istog bolesni-ka („jedan mozak“) u isto vreme ali iz-nad različitih regiona mozga. Time jeKartezijanska dogma koja predpostavljapostojanje isključivog dualiteta („ili spa-vam ili sam budan“) pala u vodu: bilo jemoguće da u jednom istom momentu ističovek bude i budan i da spava. Frontalniregioni koji spavaju su odgovorni za pot-punu amneziju za dogadjaje koji se desetokom mesečarenja, a motorni regioni suodgovorni za kretanje i izvršenje motor-nih zadataka (koji mogu biti prosti ili slo-

ženi, uključujući upravljanje mašinama,ali i seksualne ili kriminalne radnje uklju-čujući i homicid). Koegzistencija ova dvaprocesa (budnost i spavanje) je realnomoguća. Generatori motornih obrazacakoji su rasuti duž subkortikalnih (od di-encefalona – medjumozga, pa do kičme-ne moždine) struktura su u stvari izvršniorgani motornih centara korteksa. Odra-sle mesečare je teško, a decu gotovo ne-moguće probuditi pa se to i ne preporu-čuje. Kod mesečara postoji disocijativnifenomen koji je fascinantan paradoks:istovremena koegzistencija intenzivne en-dogene razbudjenosti i egzogene neraz-budljivosti kod istog čoveka u isto vreme(Slika 4) [16].

Slika 4. Funkcionalna kompartmentalizacijamozga kod parasomnija: koegzistencija bud-nosti i spavanja u istom mozgu u isto vreme.Figure 4. Functional comparmentalisation ofbrain in parasomnias: coexistence of wake-

fulness and sleep in the same brain in the sa-me time.

Saznanje da čovek ne spava celim većsamo odredjenim delom mozga zapravone iznenadjuje. Primeri u biološkom sve-tu koji nas okružuje su brojni a poznatisu od davnina. Medjutim, nije bilo po-znato da disocijativna „ponašanja“ mo-zga mogu da se vide i kod najviših prima-ta – čoveka.

22

Engr

ami

vol.

36

janu

ar-ju

n 20

14.

br. 1

-2

Prvi čovek koji je otkrio da sisari nespavaju celim mozgom je bio ruski nauč-nik Mukhametov koji je sedamdestih go-dina prošlog veka otkrio da delfini spava-ju polovinom mozga [19, 20]. Kasnije seto pokazalo i za kitove kao i za sve ceta-ceae. Delfini spavaju u trajanju od oko 2sata jednom polovinom mozga dok jeoko na suprotnoj hemisferi zatvoreno(postoji potpuno ukrštanje vidnih pute-va); zatim se strane menjaju a počinje daspava do tada budna hemisfera dok jeoko suprotne strane zatvoreno (hemisfe-ra koja je do tada spavala je sada budnaa odgovarajuće oko otvoreno). Tokomspavanja jedno peraje je nepokretno i„spava“, a drugo koje je „budno“ radi,tako da ono održava u pokretu delfinakoji spava, kružeći i skenirajući okolinuoko sebe. Kada se to ne bi odvijalo naopisani način delfini bi se udavili, jer kaoi svi morski sisari moraju da udahnu va-zduh. Interesantno je da delfini na sever-noj polulopti Zemlje tokom spavanjakruže u pravcu kretanja skazaljke na sa-tu, a na južnoj u suprotnom smeru, što jeverovatno još jedan primer Koriolisovogfenomena. Takodje je interesantno dadelfini posle radjanja mladih ne spavajupo mesec dana ili i znatno duži vremen-ski period, stalno su u pokretu a REMspavanje je odsutno [20a]. Kasnije ne po-stoji fenomen naknade izgubljenog spa-vanja.

S druge strane, poznato je da i pticespavaju (prema potrebi) jednom hemisfe-rom dok je druga budna, i obrnuto. Du-gotrajnim nespavanjem odnosno naizme-ničnim spavanjem hemisfera se objašnja-va sposobnost ptica da kod migracije pre-laze hiljade kilometara bez sletanja i spa-vanja. Unihemisferično spavanje ptica se-lica je verovatno izraz adaptacije na ba-zične zahteve opstanka.

Konačno, spavanje čoveka krije do-bro poznatu disocijaciju u funkcionisanjumozga. Tokom REM spavanja kod čove-ka postoji funkcionalna transekcija ilipotpuno odvajanje aktivnosti hemisfera,zbog čega se i epileptični napadi odvijajuu jednoj hemisferi [21, 22]. Obzirom daje interhemisferični (transkalozni) sao-braćaj odnosno celokupna komunikacijaizmedju dve hemisfere tokom REM-a uprekidu, favorizuje se opstanak fokalniha poništava nastanak generalizovanihepileptiformnih pražnjena kod ljudi saepilepsijom [23, 24]. U tom smislu REMspavanje ima protektivno odnosno antie-pileptično dejstvo.

U okviru ovih disocijativnih stanjavredi pomenuti da su francuski naučniciotkrili da su deca koja su sklona meseča-renju sposobna da, ukoliko ih tokomNREM spavanja uspravimo i postavimona noge, hodaju kao da su spontano ušlau epizodu somnambulizma.

Tokom poslednje 2 decenije 20. vekaopisane su još dve interesantne bolesti.Pokazano je da u okviru NREM spava-nja postoji parasomnija tipa „Ishrana ve-zana za spavanje“ (sleep related eating di-sorder, SRED) tokom koje, mahom žene,ustaju tokom spavanja, odlaze u kuhinjui jedu specifičnu hranu, a ujutru se ničegane sećaju. [25]. Obično se lekaru javezbog dobijanja na težini i gojaznosti(ugoje se i po nekoliko desetina kilogra-ma) iako su svesne da preko dana ne je-du gotovo ni malo. Tokom spavanja tibolesnici uzimaju obično visoko-kalorij-sku (ugljeni hidrati), ali i svaku drugu je-stivu materiju koja se može staviti u ustai progutati (počev od slatkiša, cele šerpepasulja, preko masti, imalina ili pomadau kupatilu). Obično ih probudi neprija-tan ukus odredjene hrane ili nered u kre-vetu nastao zbog odnošenja svega što je-

23

Engr

ami

vol.

36

janu

ar-ju

n 20

14.

br. 1

-2

du u postelju koja se tako i zaprlja. SREDje bolest koja spada u NREM parasom-nije i odlično se leči primenom specifičnihlekova [8].

Druga bolest koja je opisana je „sekstokom spavanja“ (sleep-sex) [26]. Bole-snici mogu da obave polni odnos sa oso-bom koja to ne želi, a da se sami toga nesećaju. Njihove žrtve su obično drugariceili prijateljice koje su imale nameru samoda prespavaju kod poznanika. Ti bolesni-ci kao i svi drugi sa nedovoljnom razbu-djenošću, prema našem zakonu, nisu kri-vično odgovorni za svoje postupke jer nepostoji svest o postupcima. Zato čestooslobadjajuća presuda za „izvršitelja“ či-ni žrtvu gnevnom i nezadovoljnom sud-skom odlukom.

Bolesnici sa narkolepsijom često ima-ju „automatsko ponašanje“ koje podra-zumeva da se negde upute i hodaju, a dase posle ne sećaju nijednog dela predje-nog puta. Jedan naš bolesnik je prvog ja-nuara 2012. godine tokom šetnje Sko-pljem, spavajući ušao u hladan Vardar dopojasa, pa ga je tek ledena voda razbudi-la. Radi se o tome da bolesnici predju deoili ceo put spavajući, pa je jasno zašto seničega i ne sećaju. Ovaj poremećaj se od-vija u NREM spavanju kada je mišićnitonus još uvek dovoljan da održi čovekana nogama [27].

Dešava se da bolesnici sa narkolepsi-jom imaju kataplektičku krizu tokom ko-je, premda su budni i potpuno svesni svo-je okoline, nemaju tonus karakterističanza budnost pa nisu u stanju da se pokre-nu ili kreću. Kod njih postoji potpuna pa-raliza svih poprečno-prugasti, voljno re-gulisanih, mišića (osim respitatornih i mi-šića pokretača očnih jabučica). Epizodekatapleksije traju kratko, posle čega bole-snik ili zaspi ili produži aktivnosti uz pot-puno očuvano sećanje za period budno-

sti. Radi se o specifičnom vidu disocijaci-je tokom koga u budnost „upada“ atoni-ja koja je karakteristična za REM spava-nje i održava se kraće vreme. Ovaj pore-mećaj nema karakteristike niti veze saepilepsijom. Ukoliko traje duže (npr. ne-koliko sati) radi se o status cataplecticus-u. S druge strane, bolesnici sa narkolepsi-jom često, obično posle budjenja ili to-kom usnivanja, imaju potpunu paralizusvih mišića („paraliza spavanja“) tokomkoje, kao i kod katapleksije, imaju oču-vano disanje i pokrete mišića bulbomoto-ra. Bolesnici se veoma uplaše jer su svesnida su budni ali i da su paralizovani i da utom stanju nisu sposobni nikoga da do-zovu u pomoć niti na bilo koji način skre-nu pažnju na sebe i svoj problem. Sre-ćom, i ovaj poremećaj je kratkotrajan(obično se trajanje meri sekundama, ma-da ponekad može da potraje i satima), aradi se o „intruziji“ atonije karakteristič-ne za REM spavanje u budnost. U pita-nju je bolesnik koji je potpuno budan iočuvane svesti, ali je delom zadržao ka-rakteristiku REM stadijuma spavanja,tokom koga se sanja. Kod bolesnika sanarkolepsijom se takodje dešava da, pri-likom uspavljivanja ili budjenja vide slikusna koji se odvija pred njihovim očima.Iako su još uvek budni, ideacioni ili hip-nagogni materijal se odvija, pa se čestosan preklapa sa realnom slikom (npr.obično vide svoju sobu u kojoj spavaju)kao kada se na televiziju dve slike prekla-paju. Ovaj poremećaj je posledica pojavesadržaja sna dok je bolesnik budan. Ka-rakterističan je za REM stadijum spava-nja čija je jedna komponenta (atonija)prodrla ili se zadržala u budnosti. Ukoli-ko se dešavaju pri usnivanju nazivaju sehipnagogne, a pri budjenju hipnapompnehalucinacije. Zapravo se radi o disocijaci-

24

Engr

ami

vol.

36

janu

ar-ju

n 20

14.

br. 1

-2

ji i istovremenoj pojavi snova i budnosti[28].

Opisane bolesti predstavljaju vrlo dis-kretne izraze narušene granice izmedjubudnosti i spavanja NREM ili REM tipa.Često se radi o upadu elemenata REMspavanja u budnost (paralize spavanja,hipnagogne halucinacije, lucidno spava-nje ili RBD), ili upadu NREM spavanja ubudnost ili obrnuto, kao posledica nedo-voljnog razbudjenja (mesečarenje, konfu-zno razbudjivanje, noćni strahovi, SREDitd). Navedeni poremećaji (prisustvo to-nusa budnosti u REM spavanju ili poja-va atonije REM spavanja u budnosti)predstavljaju izraz narušene granice iz-medju budnosti i datog stadijuma spava-nja.

Postojanje ovakvih disociranih stanjaodnosno ponašanja ukazuje da ona ima-ju odvojene neuronske sisteme kontrole,što znači da je spavanje regulisano neu-ronskom mrežom koja integriše i orke-strira funkciju odredjenog broja manjihneuronskih krugova koji su u stanju da,kod odredjenog poremećaja, nezavisno isamostalno obavljaju svoju funkciju.Proizilazi da je spavanje fundamentalno,samoorganizujuće svojstvo odredjenegrupe neurona.

Ne samo da je moguće da se odredje-na svojstva spavanja mešaju sa budnošćui medju sobom, nego je moguće i da se sa-me parasomnije medju sobom izmešaju.Na primer, istovremena pojava RBD i ne-kog poremećaja razbudjivanja NREM ti-pa (somnambulizam, noćni strahovi,konfuzna razbudjivanja) dovodi do na-stanka „Sindroma preklapanja parasom-nija“ (parasomnia overlap sindrom) [29,30, 31]. Ukoliko je gubitak granice izme-dju stadijuma spavanja i budnosti vrlo iz-ražen, nastaje video-polisomnografska iklinička slika stalnog disociranog stanja

(„status dissociatus“) kada nije moguće,ni klinički a ni pomoćnim metodama, od-rediti da li je bolesnik budan ili spava,kao ni kojim stadijumom [32]. Komplek-sna klinička slika koja se sastoji od “odi-gravanja snova” koje podseća na RBD uzsmenu ili preklapanje sa budnošću ilidrugim ponašanjima vezanim za spava-nje. PSG pokazuje miksturu NREM spa-vanja, budnosti i REM-a sa obrascem ko-ji ne odgovara u potpunosti ni jednom odovih stanja svesti. Ovaj poremećaj jeobično vezan sa narušenim funkcionisa-njem generatora motornih obrazaca pa jestanje povezano sa nevoljnim pokretimai halucinatornim (verovatno oneiroid-nim) sadržajem sna koje je prisutno ubudnosti. Bolest je deo sistemske bolestikoja zahvata više delova CNS-a i vero-vatno predstavlja formu degenerativnogoboljenja koje zahvata CNS. Posle prvogopisa od strane američkih somnologa[33], opisani su i drugi slučaji status dis-sociatus-a kod ljudi u kontekstu raznihbolesti: narkolepsije, Parkinsonove bole-sti, multiple sistemske atrofije, obustavezloupotrebe alkohola, nedavne hirurgijesrca, opstruktivne apneje u spavanju, le-zije moždanog stabla ili fatalne familijar-ne insomnije. Status dissociatus je stanjeu kome postoji nesloga duž granice stanjabudnosti i spavanja. Postojanje ovakvihdisociranih ponašanja ukazuje da imajurazličite kontrolne sisteme, pa je spavanjesinhronizovan rad grupa neuronskih si-stema. Povreda mozga menja sisteme od-govorne za održavanje i integritet budno-sti, NREM i REM spavanja. Kao posle-dica, bazični elementi stanja svesti se mo-gu pomešati i dovesti do izmena svesti,elektrofiziologije mozga i bihevioralne ipoligrafske ekspresije spavanja i budno-sti.

25

Engr

ami

vol.

36

janu

ar-ju

n 20

14.

br. 1

-2

26

Engr

ami

vol.

36

janu

ar-ju

n 20

14.

br. 1

-2

Postojanje parasomnija koje su posle-dica mešanja stanja svesti i hipersomnijetipa narkolepsija, podržava koncept dabudnost i spavanje nisu medjusobno is-ključiva već koegzistentna stanja, a daspavanje nije obavezno problem mozgakao celine.

Konačno, možda kao izraz terminal-nog stadijuma jednog hipotetičnog konti-nuuma, postoji i poremećaj koji se zove„uznemirena budnost“ (agrypnia excita-ta). Karakteriše se generalizovanom hipe-raktivnošću uz gubitak NREM spavanja,mentalnim oneirizmom (nemogućnostotpočinjanja i održavanja spavanja sasnovima u budnosti) i značajnim motor-nom i autonomnom simpatičkom aktiva-cijom [34]. Ovakva klinička slika se vidiu situacijama nagle obustave uzimanjaalkohola kod pijanaca (delirium tre-mens), ali i kod drugih poremećaja tipaMorvanov sindrom ili fatalna familijarnainsomnija. Navedene bolesti su izraz teš-kog degenerativnog oboljenja CNS sa na-rušenim granicama stanja vigiliteta i mo-torne kontrole koja prati odredjene stadi-jume spavanja i budnosti [35].

Vredi spomenuti poremećaj spavanjakoji je za sada registrovan samo kod ne-kih sisara (monotrema, npr. ehidna) kodkojih moždano stablo pokazuje REM ak-tivnost istovremeno sa NREM aktivnoš-ću hemisfera. Ovakav nalaz se označavakao „mozaično spavanje“ i predstavljaodličan model za izučavanje poremećajaspavanja kod čoveka [36, 32].

Izneti poremećaji spavanja prikazujusliku mozga čija disfunkcionalnost poga-dja sve oblike vigiliteta čoveka. Poreme-ćaji spavanja ukazuju da je spavanjekompleksan i visoko regulisan proces, ane prost prestanak aktivnosti. Svaki odporemećaja ukazuje da se mozak sastojiod diskretnih funkcionalnih celina od ko-jih je svaka, u posebnim uslovima (bo-lest), u stanju da funkcioniše samostalnoi odvojeno od celine.

Na kraju, kao što smo počeli, završa-vamo izrekom koja, verujem, odlično ilu-struje prirodu doživljaja vezanih za spa-vanje ljudi. „U svakome od nas, čak i udobrim ljudima, postoji priroda divljezveri, koja se javlja tokom spavanja“.(Platon, Republika, 1941) [37].

27

Engr

ami

vol.

36

janu

ar-ju

n 20

14.

br. 1

-2

DISORDERED SLEEP CHARACTERIZED BY DISORDERED FRONTIERSOF SLEEP STAGES ANDWAKEFULNESS, WITH DISORDER MOTOR CONTROL

Slavko M. Jankovic

Center for sleep and sleep disturbances,Clinic for neurology, Clinical Centerof Serbia, Belgrade, Serbia

Summary

Although the process of sleep is probablyas old as the whole living world and altho-ugh it occupies one third of our lives, andalthough it is a vital form of behavior who-se purpose we do not fully understand -still, the first steps enabling us to enter so-me of the secrets of the process of sleep we-re made only in the past century. The firsthuman electroencephalogram (EEG) wasperformed by the German neurologistHans Berger in 1908. in Jenna. He publis-hed his discovery some twenty years later,in 1929. Formally the first school-textbookon sleep, with the title „Sleep and Wakeful-ness“, was published in Chicago (USA) in1939. by professor Nathaniel Kleitmann.The dual nature of sleep was described byEugen Aserinsky and Nathaniel Kleitmannin 1953. In Serbia, the first textbook on sle-ep with the title “Wakefulness, sleep anddreaming” was written by the Academi-cian professor Veselinka Šušić in 1977. Thelast decades of the 20

thcentury “shook”

the world of sleep with new discoveries. Se-veral diseases were described (i.e., Sleep re-lated eating disorder as NREM sleep, andREM sleep behavior disorder as REM sle-ep parasomnia) whose pathophysiologywas comprehended. A CPAP apparatuswas produced and perfected for the treat-ment of sleep apnea. The last decades ofthe past century with the discoveries of ne-urotransmitters hypocretin/orexin broughtabout the knowledge on the nature of nar-colepsy whose therapy was significantlyimproved. The pathophysiology of NREMparasomnias (sleep walking or somnambu-lism and sleep terrors, confusional awake-nings and nightmares, sleep related eatingor sex) as well as some of the REM para-somnias (REM sleep behavior disorder)were explained in a novel manner. Thesefundamental discoveries threw new viewson the nature of the process of sleep. Theyenabled us to better perceive the nature ofthe sleep process its physiology and patho-logy, and to better comprehend the proces-ses called “the dissociation of sleep stages”.

Key words: sleep, NREM and REMparasomnia, narcolepsy

1. Brazier M. A. A history of electrical activityof the brain: the first half-century. Pitmanmedical publishing, 1961.

2. Berger H. Über das Elektrenkephalo-gramm des Menschen. Archiv für Psychia-trie und Nervenkrankheiten, 87: 527-70,1929.

3. Kleitman N. „Sleep and Wakefulness“. Chi-cago University press, 1939

4. Aserinsky E, Kleitman N. Regularly occu-ring periods of eye motility, and concomi-tant phenomena, during sleep. Science118: 273-274, 1953.

5. Šušić V. Budnost, spavanje i sanjanje. Insti-tut za stručno usavršavanje i specijalizacijuzdravstvenih radnika, Beograd, 1977.

6. Vujic V. „Schlaf und Liquordruck.Beitrag zurPhysiologie und Pathologie des Schlafes“.(Universitätsklinik für Geistes- und Nerven-krankheiten; vorstand Professor Dr L. Sta-nojević, Belgrad, Serbien). Sonderabdruckaus Heft 1/3, Band 49 der Jahrbücher fürPsychiatrie und Neurologie, Verlag von Ju-lius Springer aus Wien, p: 113-128, 1932.

7. Dimitrijević D. “Beitrag zur Kenntniss dertraumatischen Narkolepsie” (in Serbianand German), “Medical Review”, No 3,March 1934.

8. Schenck C. Paradox lost. Midnight in theBattleground of Sleep and Dreams. Extre-me-Nights, LLC, 2005.

9. De Lecea L, Kilduff T, Peyron C, Gao XB,Foye PE et al. The hypocretins: hypothala-mus-specific peptides with neuroexcitatoryactivity. Proc Natl Acad Sci USA, 95:322-327, 1998.

10. Schenck CH, Bundlie SR, Ettinger MG,Mahowald MW. Chronic behavioral disor-ders of human REM sleep: a new categoryof parasomnia. Sleep, 1986.

11. Schenck CH, Mahowald MW. REM sleepbehavior disorder: clinical, developmental,and neuroscience perspectives 16 yearsafter its formal identification in sleep. Sleep,2002.

12. Jouvet M, Delorme F. Locus coeruleus etsommeil paradoxal.C R Soc Biol; 159:895-9, 1965.

13. Thorpy M J. Classification of Sleep Disor-ders. Journal of Clinical Neurophysiology,1990.

14. ICSD—International classification of sleepdisorders: diagnostic and coding manual.Diagnostic Classification Steering Commit-tee, Thorpy MJ, Chairman. Rochester, MN:American Sleep Disorders Association,1990.

15. Mahowald MW, Schenck CH. Insights fromstudying human sleep disorders. Nature,437, 1279-1285, 2005.

16. Saper CB, Scammll TE, Lu J. Hypothala-mic regulation of sleep and circadianrhythms. Nature, 437: 1257-1263, 2005.

17. Bassetti C, Vella S, Donati F, Wielepp P,Weder B. SPECT during sleepwalking.TheLancet 356:484–485, 2000.

18. Mukhametov LM, Supin YA, Polyakova IG.Interhemispheric asymmetry of the electro-encephalographic sleep patterns in dolp-hins. Brain Research, 134, 581-584, 1977.

19. Mukhametov LM. Sleep in marine mam-mals. Experimental brain research. Suppl8, 227-238, 1984.

20. Mukhametov LM. Unihemispheric slow-wave sleep in the Amazonian dolphin, Iniageoffrensis. Neuroscience Letters, 79, 128-132, 1987.

21. Broughton RJ. Epilepsy and sleep: asynopsis and prospectus. In: Degen R, Ni-edermeyer E, Ed: Epilepsy, sleep and sle-ep deprivation. Elsevier, 1984.

22. Rossi GF, Colicchio G, Pola P, Roselli R.Sleep and epileptic activity. In: Degen R, Ni-edermeyer E, Ed: Epilepsy, sleep and sle-ep deprivation. Elsevier, 1984.

23. Halász P. Sleep, arousal and electroclinicalmanifestations of generalized epilepsy withspike-wave pattern. In: Degen R, Nieder-meyer E, Ed: Epilepsy, sleep and sleep de-privation. Elsevier, 1984.

24. Baldy-Moulinier M, Touchon J, Basset A,Billiard M, Cadilhac J, Passouant P. Sleeparchitecture and epileptic seizures. In: De-gen R, Niedermeyer E, Ed: Epilepsy, sleepand sleep deprivation. Elsevier, 1984.

25. Schenck C. A study of circadian eating andsleeping patterns in night eating syndrome

28

Engr

ami

vol.

36

janu

ar-ju

n 20

14.

br. 1

-2

Literatura

29

Engr

ami

vol.

36

janu

ar-ju

n 20

14.

br. 1

-2

(NES) points the way to future studies onNES and sleep-related eating disorder.Sleep Medicine, 7(8) 653–656, 2006.

26. Schenck CH, Mahowald MW.Parasomniasassociated with sleep-disordered breathingand its therapy, including sexsomnia as arecently recognized parasomnia. Somnolo-gie, 12: 38-49, 2008.

27. Zorick FJ, Salis PJ, Roth T, Kramer M. Jo-urnal of Clinical Psychiatry. 40(4), 194-197,1979.

28. Kryger MH, Roth T, Dement WC. Principlesand Practice of sleep medicine.Fifth Ed.El-sevier Saunders, 2011.

29. Schenck CH, Boyd JL, Mahowald. A para-somnia overlap disorder involving sleep-walking, sleep terror, and REM sleep beha-vior disorder in 33 polysomnographicallyconfirmed cases. Sleep, 20(11) 972-981,1997.

30. Provini F, Tinuper P, Bisulli F, Lugaresi E.Arousal disorders. Sleep Medicine 12S22–S26, 2011.

31. Thorpy MJ, Plazzi G.The parasomnias andother sleep-related movement disorders.Cambridge University Press, 2010

32. Vetrugno R, Montagna P. From REM sleepbehaviour disorder to status dissociatus: In-sights into the maze of states of being. Sle-ep Medicine, 12 S68–S71, 2011

33. Mahowald MW, Schenck H. Status dissoci-atus: A perspective on states of being. Jo-urnal of Sleep Research & Sleep Medicine,14(1), 69-79, 1991.

34. Guaraldi P, Calandra-Buonaura C, TerlizziR, Montagna P, Lugaresi E, Tinuper P, Cor-telli P, Provini F. Oneiric stupor: The peculi-ar behaviour of agrypnia excitata. SleepMedicine 12 S64–S67, 2011.

35. Lugaresi E, Provini F, Cortelli P. AgrypniaExcitata. Sleep Medicine 12 S3–S10, 2011

36. Krueger JM, Rector DM, Roy S, Van Don-gen HPA.Belenky G, Panksepp J. Sleep asa fundamental property of neuronal as-semblies. Nature Rev Neurosci 9:910–9,2008.

37. Plato. Republic. Oxford University press,1945

Slavko M. JankovićKlinika za neurologiju, Klinički centar Srbije, BeogradCentar za poremećaje spavanjaSrpsko somnološko društvo11000 Beograd, Dr. Subotića 6, Srbija,Tel: +381 63 8275748, Fax: +381 2684577,Web: http://neurologija.bg.ac.rs/Web: http://www.sss.rsslavko@sezampro.rs