Embed Size (px)
DESCRIPTION
Ponencia presentada en Congreso de los Diputados en jornada sobre seguridad aérea.
Citation preview
José Sánchez-AlarcosJosé Sánchez-AlarcosQuasar ÇAviationQuasar ÇAviation
[email protected]@quasaraviation.net
José Sánchez-AlarcosJosé Sánchez-AlarcosQuasar ÇAviationQuasar ÇAviation
[email protected]@quasaraviation.net
Dos preguntasDos preguntas
¿Cuál ha sido el motor del aprendizaje?¿Cuál ha sido el motor del aprendizaje?The accident rate for commercial aviation declined dramatically between 1950 and The accident rate for commercial aviation declined dramatically between 1950 and
1970…1970…
¿Por qué el aprendizaje parece haberse ¿Por qué el aprendizaje parece haberse detenido?detenido?
……. But, over the last two decades, that rate has remained low, but flat. . But, over the last two decades, that rate has remained low, but flat.
José Sánchez-AlarcosJosé Sánchez-AlarcosQuasar ÇAviationQuasar ÇAviation
[email protected]@quasaraviation.net
Posible respuestaPosible respuesta
El nivel de seguridad actual es muy El nivel de seguridad actual es muy elevado.elevado.
El coste de la mejora marginal es creciente.El coste de la mejora marginal es creciente. Hay una guerra de precios y se evita incurrir Hay una guerra de precios y se evita incurrir
en este coste.en este coste.
José Sánchez-AlarcosJosé Sánchez-AlarcosQuasar ÇAviationQuasar ÇAviation
[email protected]@quasaraviation.net
Previsiones contrarias a esta respuesta:Previsiones contrarias a esta respuesta:
Manteniendo los niveles de seguridad actuales y con los Manteniendo los niveles de seguridad actuales y con los aumentos de tráfico previstos es esperable un gran aumentos de tráfico previstos es esperable un gran accidente aéreo cada semana en 2015 (Boeing).accidente aéreo cada semana en 2015 (Boeing).Unless that rate is reduced, the actual number of accidents will grow as traffic Unless that rate is reduced, the actual number of accidents will grow as traffic
increases. Given the international nature of aviation, cutting the accident rate is an increases. Given the international nature of aviation, cutting the accident rate is an imperative not just for the United States, but for all countries involved in aviation. imperative not just for the United States, but for all countries involved in aviation. Accident rates in some areas of the world exceed those in the U.S. by a factor of ten Accident rates in some areas of the world exceed those in the U.S. by a factor of ten or more. or more. Boeing projects that unless the global accident rate is reduced, by the Boeing projects that unless the global accident rate is reduced, by the year 2015, an airliner will crash somewhere in the world almost weekly. year 2015, an airliner will crash somewhere in the world almost weekly.
Es imperativo mejorar los niveles actuales de seguridad en Es imperativo mejorar los niveles actuales de seguridad en un factor de cinco (Comisión de la Casa Blanca, 1997).un factor de cinco (Comisión de la Casa Blanca, 1997).
Focusing on the accident rate is critical because of the projected increases in Focusing on the accident rate is critical because of the projected increases in traffic.traffic.
José Sánchez-AlarcosJosé Sánchez-AlarcosQuasar ÇAviationQuasar ÇAviation
[email protected]@quasaraviation.net
En síntesis…En síntesis…
Se requiere un importante aumento en los Se requiere un importante aumento en los niveles de seguridad.niveles de seguridad.
Los recursos en que suelen apoyarse las Los recursos en que suelen apoyarse las mejoras de seguridad (normativa y mejoras de seguridad (normativa y tecnología) han avanzado a un ritmo muy tecnología) han avanzado a un ritmo muy elevado.elevado.
Los niveles de seguridad parecen haberse Los niveles de seguridad parecen haberse detenido.detenido.
¿POR QUÉ?¿POR QUÉ?
José Sánchez-AlarcosJosé Sánchez-AlarcosQuasar ÇAviationQuasar ÇAviation
[email protected]@quasaraviation.net
La forma clásica del aprendizajeLa forma clásica del aprendizaje Ensayo y error.Ensayo y error.
Recogida de información:Recogida de información:– Objetivo: Evitar ocultación.Objetivo: Evitar ocultación.
Trazabilidad:Trazabilidad:– Grabaciones.Grabaciones.– Documentación.Documentación.
Acumulación de nuevo conocimiento:Acumulación de nuevo conocimiento:– Nuevas normas.Nuevas normas.– Nueva tecnología.Nueva tecnología.– Nuevo entrenamiento.Nuevo entrenamiento.
José Sánchez-AlarcosJosé Sánchez-AlarcosQuasar ÇAviationQuasar ÇAviation
[email protected]@quasaraviation.net
Situación actual y sus efectos sobre Situación actual y sus efectos sobre el aprendizajeel aprendizaje
Evitación:Evitación:– Los accidentes salen muy caros.Los accidentes salen muy caros.– No se puede permitir el error.No se puede permitir el error.
Paternalismo de cara al pasajero:Paternalismo de cara al pasajero:– La aviación es segura.La aviación es segura.– No se compite en seguridad.No se compite en seguridad.
Aumento de la complejidad:Aumento de la complejidad:– Normativa.Normativa.– Tecnológica.Tecnológica.
Aparición de eventos autogenerados.Aparición de eventos autogenerados. Accidentes sistémicos.Accidentes sistémicos.
José Sánchez-AlarcosJosé Sánchez-AlarcosQuasar ÇAviationQuasar ÇAviation
[email protected]@quasaraviation.net
(MD-11 Swissair) El avión cubría la ruta desde JFK hasta Ginebra.(MD-11 Swissair) El avión cubría la ruta desde JFK hasta Ginebra. En la zona de Nova Scotia (Canadá) la tripulación informó de humo en cabina y solicitó aterrizaje En la zona de Nova Scotia (Canadá) la tripulación informó de humo en cabina y solicitó aterrizaje
de emergencia.de emergencia. El avión se estrelló cercano al aeropuerto en el que iba a aterrizar.El avión se estrelló cercano al aeropuerto en el que iba a aterrizar. Cumpliendo normas internacionalesCumpliendo normas internacionales....habían estado arrojando combustible para cumplir con los ....habían estado arrojando combustible para cumplir con los
máximos autorizados en aterrizaje y perdiendo en ese proceso un tiempo que fue vital.máximos autorizados en aterrizaje y perdiendo en ese proceso un tiempo que fue vital.
(DC-10 American Airlines) El avión estaba despegando del aeropuerto de Chicago.(DC-10 American Airlines) El avión estaba despegando del aeropuerto de Chicago. Por un fallo de mantenimiento, el avión perdió un motor.Por un fallo de mantenimiento, el avión perdió un motor. Por un fallo de diseño, las superficies hipersustentadoras del lado de ese motor se retrajeron.Por un fallo de diseño, las superficies hipersustentadoras del lado de ese motor se retrajeron. Los pilotos desconocían que el motor se había perdido y con la información disponible entendieron Los pilotos desconocían que el motor se había perdido y con la información disponible entendieron
que se había parado.que se había parado. Siguiendo normas del fabricanteSiguiendo normas del fabricante para situación de parada de motor en despegue redujeron la para situación de parada de motor en despegue redujeron la
velocidad con intención de volver a aterrizar.velocidad con intención de volver a aterrizar. Como las superficies hipersustentadoras se habían retraído, el avión quedó por debajo de la Como las superficies hipersustentadoras se habían retraído, el avión quedó por debajo de la
velocidad de pérdida estrellándose y pereciendo todos sus ocupantes.velocidad de pérdida estrellándose y pereciendo todos sus ocupantes.
(Concorde Air France) El avión estaba despegando del aeropuerto CDG en París.(Concorde Air France) El avión estaba despegando del aeropuerto CDG en París. Un reventón de un neumático arrojó caucho a un depósito y a dos de los motores.Un reventón de un neumático arrojó caucho a un depósito y a dos de los motores. El combustible derramado se incendió y los motores comenzaron a fallar.El combustible derramado se incendió y los motores comenzaron a fallar. Siguiendo normas de aviación Siguiendo normas de aviación el piloto despegó porque habían superado la velocidad de decisión.el piloto despegó porque habían superado la velocidad de decisión. Además del incendio, el fallo simultáneo de dos motores del mismo lado impidió cualquier acción.Además del incendio, el fallo simultáneo de dos motores del mismo lado impidió cualquier acción. El avión se estrelló pereciendo todos sus ocupantes y algunos más en el suelo.El avión se estrelló pereciendo todos sus ocupantes y algunos más en el suelo.
CASOS DE COMPLEJIDAD NORMATIVA:CASOS DE COMPLEJIDAD NORMATIVA:
José Sánchez-AlarcosJosé Sánchez-AlarcosQuasar ÇAviationQuasar ÇAviation
[email protected]@quasaraviation.net
COMPLEJIDAD NORMATIVA Y VISIBILIDAD DIFERENCIAL: COMPLEJIDAD NORMATIVA Y VISIBILIDAD DIFERENCIAL: Hechos realesHechos reales
Concorde París 25-7-99:Concorde París 25-7-99:– Fallo de motor e incendio Fallo de motor e incendio
tras V1.tras V1.– El piloto, El piloto, conforme a conforme a
normasnormas, despega (en las , despega (en las condiciones que muestra la condiciones que muestra la imagen).imagen).
– El avión se estrella matando El avión se estrella matando a todos sus ocupantes y a todos sus ocupantes y algunos más.algunos más.
– El comportamiento de la El comportamiento de la tripulación se considera tripulación se considera perfecto.perfecto.
Spantax Málaga 13-9-82:Spantax Málaga 13-9-82:– Después de V1 aparece Después de V1 aparece
una vibración extrema.una vibración extrema.– El piloto, El piloto, contrario a contrario a
normasnormas, decide no , decide no despegar.despegar.
– El avión sale de la pista y es El avión sale de la pista y es evacuado.evacuado.
– La gente vuelve a entrar en La gente vuelve a entrar en el avión y se produce un el avión y se produce un incendio con 48 víctimas.incendio con 48 víctimas.
– El piloto es considerado El piloto es considerado culpable.culpable.
José Sánchez-AlarcosJosé Sánchez-AlarcosQuasar ÇAviationQuasar ÇAviation
[email protected]@quasaraviation.net
COMPLEJIDAD NORMATIVA Y VISIBILIDAD DIFERENCIAL COMPLEJIDAD NORMATIVA Y VISIBILIDAD DIFERENCIAL ¿Qué habría pasado si…?¿Qué habría pasado si…?
Concorde París 25-7-99:Concorde París 25-7-99:– Fallo de motor e incendio Fallo de motor e incendio
tras V1.tras V1.– El piloto, El piloto, contrariocontrario a a
normasnormas, no despega (en , no despega (en las condiciones que las condiciones que muestra la imagen).muestra la imagen).
– El avión se sale de la pista y El avión se sale de la pista y en el accidente perecen 48 en el accidente perecen 48 personas.personas.
– ¿El comportamiento de la ¿El comportamiento de la tripulación se considera…?tripulación se considera…?
Spantax Málaga 13-9-82:Spantax Málaga 13-9-82:– Después de V1 aparece Después de V1 aparece
una vibración extrema.una vibración extrema.– El piloto, El piloto, conforme a conforme a
normasnormas, despega., despega.– El avión queda fuera de El avión queda fuera de
control pereciendo todos control pereciendo todos sus ocupantes en el sus ocupantes en el accidente.**accidente.**
– ¿El comportamiento de la ¿El comportamiento de la tripulación se considera...?tripulación se considera...?
**La investigación posterior mostró que la decisión de despegar habría sido correcta. No obstante, la información disponible en ese momento hizo que el comandante considerase como escenario más probable el señalado.
José Sánchez-AlarcosJosé Sánchez-AlarcosQuasar ÇAviationQuasar ÇAviation
[email protected]@quasaraviation.net
EJEMPLO DE ACCIDENTE SISTÉMICO POR EJEMPLO DE ACCIDENTE SISTÉMICO POR COMPLEJIDAD TECNOLÓGICA:COMPLEJIDAD TECNOLÓGICA:
UNITED 232 19-7-1989 UNITED 232 19-7-1989
En nivel de vuelo 370 (11.100 metros de altitud) se produjo una explosión en el En nivel de vuelo 370 (11.100 metros de altitud) se produjo una explosión en el
motor de cola del DC-10 que cubría la ruta.motor de cola del DC-10 que cubría la ruta.
La explosión rompió los conductos de los tres sistemas hidráulicos (probabilidad La explosión rompió los conductos de los tres sistemas hidráulicos (probabilidad estimada: < 1 en 1.000.000.000).estimada: < 1 en 1.000.000.000).
La carencia completa de control convencional dejó al avión en condiciones de un La carencia completa de control convencional dejó al avión en condiciones de un accidente inevitable.accidente inevitable.
A los pilotos se les ocurrió algo no previsto ni por el constructor ni entre las técnicas A los pilotos se les ocurrió algo no previsto ni por el constructor ni entre las técnicas de vuelo estándar:de vuelo estándar:
Intentar controlar el avión utilizando diferencialmente el empuje de Intentar controlar el avión utilizando diferencialmente el empuje de los dos motores restantes.los dos motores restantes.
Resultado: 111 víctimas Resultado: 111 víctimas y 172 supervivientesy 172 supervivientes. .
José Sánchez-AlarcosJosé Sánchez-AlarcosQuasar ÇAviationQuasar ÇAviation
[email protected]@quasaraviation.net
COMPLEJIDAD TECNOLÓGICA:COMPLEJIDAD TECNOLÓGICA:CUADROS DE INSTRUMENTOS ANTIGUO Y ACTUALCUADROS DE INSTRUMENTOS ANTIGUO Y ACTUAL
José Sánchez-AlarcosJosé Sánchez-AlarcosQuasar ÇAviationQuasar ÇAviation
[email protected]@quasaraviation.net
Problema: Paradoja de la Problema: Paradoja de la automatización.automatización.
La formación dirigida exclusivamente a la La formación dirigida exclusivamente a la operativa reduce costes:operativa reduce costes:– Personas menos cualificadas pueden servir como Personas menos cualificadas pueden servir como
operadores.operadores.– El coste de formación es menor.El coste de formación es menor.– A cambio, la capacidad de respuesta a contingencias A cambio, la capacidad de respuesta a contingencias
disminuye. disminuye.
Adicionalmente, los fabricantes no suelen revelar Adicionalmente, los fabricantes no suelen revelar el funcionamiento real de sus sistemas sino el funcionamiento real de sus sistemas sino metáforas sobre el mismo.metáforas sobre el mismo.
José Sánchez-AlarcosJosé Sánchez-AlarcosQuasar ÇAviationQuasar ÇAviation
[email protected]@quasaraviation.net
Algunos indicadores de riesgo Algunos indicadores de riesgo sistémico a considerarsistémico a considerar
La experiencia no sirve o es contraproducente: Aprende mejor alguien La experiencia no sirve o es contraproducente: Aprende mejor alguien recién entrado que alguien con experiencia.recién entrado que alguien con experiencia.
El operador no es capaz de correr cognitivamente el proceso que ejecuta El operador no es capaz de correr cognitivamente el proceso que ejecuta sino una metáfora del mismo.sino una metáfora del mismo.
Existen numerosas soluciones que el operador ha aprendido por ensayo y Existen numerosas soluciones que el operador ha aprendido por ensayo y error y sabe que funcionan pero no sabe por qué funcionan.error y sabe que funcionan pero no sabe por qué funcionan.
Ha disminuido el número de incidencias pero las que se producen son más Ha disminuido el número de incidencias pero las que se producen son más difíciles de resolver que antes.difíciles de resolver que antes.
Los sistemas de prevención de fallos interfieren con el funcionamiento Los sistemas de prevención de fallos interfieren con el funcionamiento normal.normal.
Los sistemas de prevención de fallos impiden en ocasiones la actuación Los sistemas de prevención de fallos impiden en ocasiones la actuación adecuada por el operador humano. adecuada por el operador humano.
Se producen incidencias que no son susceptibles de trazabilidad con los Se producen incidencias que no son susceptibles de trazabilidad con los propios recursos.propios recursos.
José Sánchez-AlarcosJosé Sánchez-AlarcosQuasar ÇAviationQuasar ÇAviation
[email protected]@quasaraviation.net
¿Cómo reducir el riesgo sistémico?¿Cómo reducir el riesgo sistémico?Soluciones contracorrienteSoluciones contracorriente
Introduciendo al pasajero:Introduciendo al pasajero:– Informando de niveles diferenciales de seguridad:Informando de niveles diferenciales de seguridad:
Directamente.Directamente. Con el asesoramiento de organizaciones profesionales.Con el asesoramiento de organizaciones profesionales. A través de organizaciones de consumidores especializadas.A través de organizaciones de consumidores especializadas. Creando listas blancas y/o listas negras.Creando listas blancas y/o listas negras.
Cambiando el enfoque tecnológico:Cambiando el enfoque tecnológico:– La lógica interna de los sistemas tiene que ser La lógica interna de los sistemas tiene que ser
comprendida por las personas que los operan.comprendida por las personas que los operan.– Suboptimización del diseño de los sistemas para hacerlos Suboptimización del diseño de los sistemas para hacerlos
comprensibles. comprensibles. Aumentando la capacidad del recurso alternativo:Aumentando la capacidad del recurso alternativo:
– Formación en la lógica de los sistemas más que en su Formación en la lógica de los sistemas más que en su manejo.manejo.
– Reducción de niveles de automatización.Reducción de niveles de automatización.
José Sánchez-AlarcosJosé Sánchez-AlarcosQuasar ÇAviationQuasar ÇAviation
[email protected]@quasaraviation.net
¿Por qué aplicar este tipo de ¿Por qué aplicar este tipo de soluciones?soluciones?
Las situaciones de alto riesgo se entienden como producto de gravedad * Las situaciones de alto riesgo se entienden como producto de gravedad * probabilidad pero...probabilidad pero...
¿Estamos en condiciones de evaluar correctamente la probabilidad en un ¿Estamos en condiciones de evaluar correctamente la probabilidad en un entorno de riesgo sistémico?entorno de riesgo sistémico?
Algunos ejemplos:Algunos ejemplos:– Caso United 232 donde se presentó algo no previsto en el diseño del avión.Caso United 232 donde se presentó algo no previsto en el diseño del avión.– ¿Por qué se cayó el vuelo TWA-800?¿Por qué se cayó el vuelo TWA-800?– ¿Por qué se cayó un avión de El-Al en Schipol?¿Por qué se cayó un avión de El-Al en Schipol?– ¿Por qué se cayeron las Torres Gemelas si estaban preparadas para soportar el ¿Por qué se cayeron las Torres Gemelas si estaban preparadas para soportar el
impacto de un avión?impacto de un avión?
Lo propio del saber del experto no es únicamente desconocer lo que escapa al cálculo, también es Lo propio del saber del experto no es únicamente desconocer lo que escapa al cálculo, también es ignorar las interacciones entre los campos parcelarios del conocimiento especializado y ser ignorar las interacciones entre los campos parcelarios del conocimiento especializado y ser incapaz de responder al desafío del evento imprevisto, puesto que su experiencia está incapaz de responder al desafío del evento imprevisto, puesto que su experiencia está consagrada a resolver los problemas que se plantean en términos ya conocidos. (Edgar Morin, consagrada a resolver los problemas que se plantean en términos ya conocidos. (Edgar Morin, 2001).2001).
