POMR THT
Nama : Keke Tri F.Nim : 201110401011047DATA BASECLUE AND
CUEPROBLEM LISTINITIAL DXPLANNING
DIAGNOSISTHERAPYMONITORINGEDUCATION
Identitas Pasien: Nama: Ny S Umur: 30 tahun
Alamat: Bratang Jaya, Surabaya
Agama: Islam Pekerjaan: IRT Suku: jawa
Anamnesa :KU : Hidung tersumbat dan keluar cairan dari hidung
RPS: Pasien datang ke poli THT RSU Haji Surabaya dengan keluhan
hidung tersumbat dan keluar cairan dari hidung sejak kurang lebih 1
bulan pada hidung sebelah kanan. Cairan yang keluar berwarna kuning
kental dan berbau. Hidung pasien sering tersumbat dan hilang
setelah bersin. 2 minggu ini px mengeluhkan hidung sebelah kanan
berbau dan mengeluhkan pipi sebelah kanan terasa nyeri. Px juga
sering mengeluh sakit kepala. Pasien tidak mengeluh demam dan
batuk. RPD: HT (-), DM (-), riwayat alergi (-), riwayat sakit gigi
dirasakan 2 bulan lalu dan gigi sudah dicabut. RPK: DM (-), HT (-),
riwayat alergi (-)Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum: CM N : 84x/menit
RR : 20x/mnt Reguler T : 36,9 C
Kepala: anemia- /ikterus- /cyanosis- /dyspneu-Thorax
Inspeksi : tidak ada retraksi Palpasi : pergerakan dada simetris
Perkusi : sonor Auskultasi : wheezing (-/-), ronkhi
(-/-)Abdomen
Flat, soefl, BU + N, nyeri tekan (-)Extremitas: hangat, kering,
merah Status Lokalis :
Telinga
Aurikula dex/sin Bentuk dbn/dbn Ulkus/ laserasi -/- Edema
-/-
Hematom -/- Fistula preaurikula -/- Tumor -/- Nyeri tekan -/-
Nyeri tarik -/-
MAE dex/sin Hyperemia -/- Edema -/- Furunkel -/- Granulasi
-/-
Tumor -/-
Korpus alienum -/- Serumen (coklat,minimal,lunak)+/ -
Secret -/-
Membrane tympani dex/sin Pars flasida dbn/dbn Pars tensa dbn/dbn
Umbo dbn/dbn
Manubrium malei dbn/dbn Reflek cahaya dbn/dbn Perubahan warna
dbn/dbn Retraksi -/- Bombans -/- Sikatrik -/-
Kholesteatom -/-
Tes pendengaran dengan garpu tala dex/sin Tes rinne + / +
Tes weber tidak ada lateralisasi
Tes swabach sama/sama Kesan : normal HidungInspeksi Kerangaka
dorsum nasi Lebar simetris Deviasi -/- Saddle nose -/- Abses -/-
Luka -/- warna dbn/dbn Oedema -/-
Ulkus nasolabial -/- Maserasi bibir atas -/- Pinggir lubang
hidung - krusta -/-Hyperemia -/-
Vestibulum nasi Polip -/-Palpasi: nyeri tekan fosa kanina
DRhinoskopi anterior Vestibulum nasi dex/sin Sekret +/- Krusta -/-
Furunkel -/-
Massa / polip -/-
Kavum nasi bagian bawah Konka inferior hipertrofi dan
hiperemis/dbn Meatus inferior dbn/dbn Warna mukosa hiperemis/dbn
Besar lumen kavum dbn/dbn Lantai kavum nasi dbn/dbn Deviasi septum
+/- Secret +/-Kavum nasi bagian atas Konka media sulit
dievaluasi/dbn Meatus medius sulit dievaluasi/dbn
Tenggorok
Mulut Ptialismus / trismus -/-
Gerak bibir dan sudut mulut dbn/dbn Mukosa dan gingivadbn/dbn
Gigi (karies) -/- Lidah dbn Palatum durum, palatum mole
hiperemiTonsil Besar tonsil T1/T1 Pseudomembran -/- Hemoragi -/-
Sikatrik -/- Kripte melebar/melebar detritus -/-Faring Hiperemi -/-
Edema -/- Granulasi -/-
Lateral band dbn/dbn Post nasal drip -/- Reflek muntah + Ny S ,
30 tahun Obstruksi rhino Rhinorea
Foeter ex nasi
Nyeri kepala
Nyeri pipi kanan Vestibulum nasi Sekret +/- Konka inferior
hipertrofi dan hiperemis/dbn 1. Rhinitis2. Sinusitis maksilaris
dextraRhinosinusitis maksilaris akut dextra Foto wates
Amoxiciline 3x500mg
Mukolitik ( Ambroxol HCL 3x 30mg/hari Dekongestan (
pseudoefedrin 30 mg Keluhan pasien Menjelaskan tentang penyakit,
penatalaksanaan, prognosis pasien.
Menjelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan.
