POMR THT

Nama : Keke Tri F.Nim : 201110401011047DATA BASECLUE AND CUEPROBLEM LISTINITIAL DXPLANNING

DIAGNOSISTHERAPYMONITORINGEDUCATION

Identitas Pasien: Nama: Ny S Umur: 30 tahun

Alamat: Bratang Jaya, Surabaya

Agama: Islam Pekerjaan: IRT Suku: jawa

Anamnesa :KU : Hidung tersumbat dan keluar cairan dari hidung RPS: Pasien datang ke poli THT RSU Haji Surabaya dengan keluhan hidung tersumbat dan keluar cairan dari hidung sejak kurang lebih 1 bulan pada hidung sebelah kanan. Cairan yang keluar berwarna kuning kental dan berbau. Hidung pasien sering tersumbat dan hilang setelah bersin. 2 minggu ini px mengeluhkan hidung sebelah kanan berbau dan mengeluhkan pipi sebelah kanan terasa nyeri. Px juga sering mengeluh sakit kepala. Pasien tidak mengeluh demam dan batuk. RPD: HT (-), DM (-), riwayat alergi (-), riwayat sakit gigi dirasakan 2 bulan lalu dan gigi sudah dicabut. RPK: DM (-), HT (-), riwayat alergi (-)Pemeriksaan Fisik :

Keadaan umum: CM N : 84x/menit

RR : 20x/mnt Reguler T : 36,9 C

Kepala: anemia- /ikterus- /cyanosis- /dyspneu-Thorax

Inspeksi : tidak ada retraksi Palpasi : pergerakan dada simetris Perkusi : sonor Auskultasi : wheezing (-/-), ronkhi (-/-)Abdomen

Flat, soefl, BU + N, nyeri tekan (-)Extremitas: hangat, kering, merah Status Lokalis :

Telinga

Aurikula dex/sin Bentuk dbn/dbn Ulkus/ laserasi -/- Edema -/-

Hematom -/- Fistula preaurikula -/- Tumor -/- Nyeri tekan -/- Nyeri tarik -/-

MAE dex/sin Hyperemia -/- Edema -/- Furunkel -/- Granulasi -/-

Tumor -/-

Korpus alienum -/- Serumen (coklat,minimal,lunak)+/ -

Secret -/-

Membrane tympani dex/sin Pars flasida dbn/dbn Pars tensa dbn/dbn Umbo dbn/dbn

Manubrium malei dbn/dbn Reflek cahaya dbn/dbn Perubahan warna dbn/dbn Retraksi -/- Bombans -/- Sikatrik -/-

Kholesteatom -/-

Tes pendengaran dengan garpu tala dex/sin Tes rinne + / +

Tes weber tidak ada lateralisasi

Tes swabach sama/sama Kesan : normal HidungInspeksi Kerangaka dorsum nasi Lebar simetris Deviasi -/- Saddle nose -/- Abses -/- Luka -/- warna dbn/dbn Oedema -/-

Ulkus nasolabial -/- Maserasi bibir atas -/- Pinggir lubang hidung - krusta -/-Hyperemia -/-

Vestibulum nasi Polip -/-Palpasi: nyeri tekan fosa kanina DRhinoskopi anterior Vestibulum nasi dex/sin Sekret +/- Krusta -/- Furunkel -/-

Massa / polip -/-

Kavum nasi bagian bawah Konka inferior hipertrofi dan hiperemis/dbn Meatus inferior dbn/dbn Warna mukosa hiperemis/dbn Besar lumen kavum dbn/dbn Lantai kavum nasi dbn/dbn Deviasi septum +/- Secret +/-Kavum nasi bagian atas Konka media sulit dievaluasi/dbn Meatus medius sulit dievaluasi/dbn

Tenggorok

Mulut Ptialismus / trismus -/-

Gerak bibir dan sudut mulut dbn/dbn Mukosa dan gingivadbn/dbn Gigi (karies) -/- Lidah dbn Palatum durum, palatum mole hiperemiTonsil Besar tonsil T1/T1 Pseudomembran -/- Hemoragi -/- Sikatrik -/- Kripte melebar/melebar detritus -/-Faring Hiperemi -/- Edema -/- Granulasi -/-

Lateral band dbn/dbn Post nasal drip -/- Reflek muntah + Ny S , 30 tahun Obstruksi rhino Rhinorea

Foeter ex nasi

Nyeri kepala

Nyeri pipi kanan Vestibulum nasi Sekret +/- Konka inferior hipertrofi dan hiperemis/dbn 1. Rhinitis2. Sinusitis maksilaris dextraRhinosinusitis maksilaris akut dextra Foto wates

Amoxiciline 3x500mg

Mukolitik ( Ambroxol HCL 3x 30mg/hari Dekongestan ( pseudoefedrin 30 mg Keluhan pasien Menjelaskan tentang penyakit, penatalaksanaan, prognosis pasien.

Menjelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan.