POMR

SUMMARY OF

DATA BASECLUE AND CUEPROBLEM LISTINITIAL DXPLANNING

DIAGNOSISTERAPIMONITORINGEDUKASI

Identitas :Ny.S/ 35tahunKU : Nyeri perut kanan atasRPS: Nyeri perut kanan atas sejak 7 bulan yll. Nyeri seperti ditusuk-tusuk. Nyeri terus-menerus. Perut terasa sebah, mual (+), muntah (-). Nafsu makan menurun. Muntah darah (-), BAB darah (-) Perut membesar sejak 4 bulan terakhir. Awalnya terdapat benjolan di perut sebelh kiri atas berdiameter 10x10 cm, lalu semakin membesar hingga sekarang.

Demam (+) sejak 1 bulan yll sumer-sumer. Demam naik turun dan tidak diberi terapi. BB menurun ( 60 (45 kg) dlm 4 bula terakhir. BAB dbn warna kecoklatan. BAK berwarna keruh seperti tehRPD :

DM (-). HT (-)RPK : -RSOS : -Pem.Fisik :

KeadaanUmum :

KU : Cukup, CMGCS 456

TD 140/90N 120x/mntRR 20x/mnt

T 36,6C

Kepala/leher :

a(+) i(-/-) c(-/-) d(-/-), Konjungtiva anemis (+), sclera ikterik (-), pembesaran KGB (-)Thorax :I: Normochest, simetris ,retraksi dinding dada (-), Iktus cordis (-)trakea di tengahP: Gerak dada simetris, ictus tidakterabaP: Sn Sn

Sn Sn

R R

batas jantung kanan PSL ICS 4 Batas jantung kiri MCL ICS 5A: Vesikuler, rh -/-, wh -/- S1 S2 tunggal m (-) g (-)

Abdomen :

I: Distended, massa (+) diameter 30cmP: NT +, Hepar teraba 6 cm dibawah arcus costae konsistensi padat keras perm. Berungkul-dungkul tepi tumpul, Lien teraba pada schuffner 7/8.P: Pekak pada seluruh perm. abdomenA: BU sde.Extrimitas :

Akral hangat, edema -.-CRT < 2 detik. PemeriksaanLab :Tanggal 24/2/2015

Hb: 7 gr/dlMCV : 81,6

MCH : 25,7

MCHC : 31,5

RDW- SD : 74,4RDW- CV : 27 %Leukosit: 12.990Diff count :

Eo : 0,1 %

Baso 0,2 %

Neutrofil : 78,9%

Lymph : 13,3 %

Mono : 7,5 %Trombosit 385.000HCT: 22,22GDA 100SC 0,4OT 140 PT 13Albumin 3,3K 4,5Na 129Cl 85Imunoserologi :

HbsAg (+)Wanita, 35 tahun Nyeri perut kanan atas

Nausea

Anorexia

Hepatomegali, hepar teraba padat keras, berdungkul-dugkul, tepi tumpul.

Splenomegali

HbsAg (+)

BB menurun

BAK seperti the

Leukositosis

SGOT 140 Anemia

Hipoalbumin

Hiponatremi

HipocloridaWanita, 35 tahun Malaise

Konjungtiva anemis (+)

Hb = 7 g/dlMCV : 81,6

MCH : 25,7

MCHC : 31,5

RDW- SD : 74,4

RDW- CV : 27 %

HepatitisAnemia hipokrom mikrositik, anisositosis

Hepatitis B kronik dd Hepatitis B kronik kompl. hepatomaAnemia defisiensi besi dd anemia karena penyakit kronik

UL,Bilirubin d.i T, AFP, USG abdomen, CT scan abdomen, SE Hapusan darah tepi SI, TIBC

MRS, bed rest Infus Nacl 3% 250 cc dalam 24 jam Inj. Ondancentron 3x8 mg

Inj. Ranitidin 2x1

Inj. Antrain 3x1

Curcuma 3x1

Hepamax 1x1 Transfusi PRC 1 kolf/ hari

VSKeluhan pasienVS

Keluhan pasien

DL post koreksi

Menjelaskan penyakit yang dideritaMenjelaskan rencanapemeriksaan, terapi, dan pemeriksaan penunjangMenjelaskan efek samping dari rencana terapi yang diberikan