1 | O l d a l

Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet

ÁPOLÁS ELLÁTÁS

ÁLTALÁNOS RENDJE

2 | O l d a l

Dokumentum adatlap

Szervezet neve: Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet

Székhelye: 1121 Budapest Szanatórium u. 19.

Címe: 1121 Budapest Szanatórium u. 19.

Dokumentum: Ápolás ellátás általános rendje

Dokumentumazonosító: (………………………….)

Kiadta: Az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet Főigazgatója

Minősítés: Belső használatra

Kiadott verziók:

Verzió Lezárás Hatálybalépés Szerző

Elektronikus változatok

szerkeszthető közzétett

1 2016.08.29. 2016.09.01. Csépleő Viktória Az OORI Ápolás ellátás általános rendje.doc pdf, htm

2

3

Jóváhagyom:

……………………….

Dr. Cserháti Péter PhD.

főigazgató

3 | O l d a l

Tartalomjegyzék

I. A szabályzat célja 5.

II. A szabályzat hatálya 5.

2.1. A szabályzat személyi hatálya 5.

2.2. A szabályzat területi hatálya 5.

2.3. A szabályzat időbeli hatálya 5.

III. Felelősség meghatározása 5.

IV. Hivatkozások 5.

V. Fogalom meghatározások/magyarázatok 6.

VI. A szabályzat leírása 8.

6.1. Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet – Ápolási missziós nyilatkozata 8.

6.2. A szakdolgozókkal szemben támasztott alapvető követelmények 8.

6.2.1. Képzettség 8.

6.2.2. Személyiségfejlesztési és önképzési igény 8.

6.2.3. Személyiség 9.

6.2.4. Etikus viselkedés és jogszabály-ismeret 9.

6.3. Ápolásellátással kapcsolatos általános rendelkezések 10.

6.3.1. Ápolás irányítása 10.

6.3.2. Szakdolgozói létszám biztosítása 10.

6.3.3. Munkaköri feladatok szabályozása 10.

6.3.4. Napi ápolói tevékenység rendje 10.

6.3.5. A rehabilitációs ápolás ellátás megvalósulása 10.

6.3.6. Ápolási folyamat megvalósulása 10.

6.3.7. Ápolási dokumentáció 10.

6.3.8. Tárgyi feltételek biztosítása 11.

6.3.9. Szakdolgozók képzése, továbbképzése 11.

6.3.10. Új dolgozók fogadása 11.

6.3.11. Belső továbbképzések szervezése 11.

6.3.12. Szakdolgozók nyilvántartása 11.

6.3.13. Információáramlás 11.

6.3.14. Ápolás ellenőrzés 12.

6.3.15. Indikátorok alkalmazása 12.

6.4. Tevékenység kivitelezése 14.

6.5. Az ápolás rendje 15.

6.5.1. Az ápolási tevékenység 15.

6.5.2. A betegápolás irányelvei 15.

6.5.3. Az ápolás funkciói 16.

6.5.4. Az ápolási folyamat 16.

4 | O l d a l

6.6. Az általános ápolói kompetencia 16.

6.6.1. A beteg fogadása 16.

6.6.2. Biztonságos fizikai környezet biztosítása 16.

6.6.3. Alapápolási feladatok 17.

6.6.4. Veszélyhelyzetek felismerése és elhárítása 17.

6.6.5. Információközlés és kommunikáció 17.

6.7. Speciális ápolási feladatok Intézetünkben 18.

6.8. Az osztályok működési rendje 18.

6.8.1. A beteg fogadása, elhelyezése 18.

6.8.2. Értékmegőrzés 19.

6.8.3. Vizsgálatok, beavatkozások 19.

6.8.4. Orvosi vizitek 20.

6.8.5. A betegek gyógykezelése/rehabilitációja 20.

6.8.6. A betegek ápolása 20.

6.9. A betegek részére nyújtott, alapszükségleteiket, vagy biztonságukat és kényelmüket szolgáló ellátások

21.

6.9.1. A betegek étkeztetése 21.

6.9.2. Tiszta ágy és ágynemű biztosítása 21.

6.9.3. A beteg szállítása 22.

6.9.4. Az Intézet és az osztály higiénéje 22.

6.9.5. Pszichoszociális segítségnyújtás 23.

6.9.6. Betegtájékoztatás 23.

6.9.7. Betegazonosítás 23.

6.10. Gyógyszeres terápia/kezelés 24.

6.11. A beteg elhalálozásakor kapcsolatos teendők 24.

6.12. Sajtónyilvánosság rendje 24.

6.13. Személyzet azonosítása 24.

VII. Melléklet 24.

5 | O l d a l

I. A szabályzat célja

Az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet (továbbiakban: Intézet vagy OORI) fekvőbeteg ellátást nyújtó osztályain szabályozni az ápolás-szakápolás, a rehabilitációs szemléletű ápolás ellátás általános rendjét.

II. A szabályzat hatálya

2.1. A szabályzat személyi hatálya: kiterjed az OORI valamennyi fekvőbeteg ellátó osztályán ápolási tevékenységet folytató valamennyi dolgozóra/szakdolgozóra.

2.2. A szabályzat területi hatálya: kiterjed az OORI valamennyi fekvőbeteg ellátó osztályára. 2.3. A szabályzat időbeli hatálya: a szabályzat 2016. szeptember 1. napján lép hatályba.

III. Felelősség meghatározása

Jelen szabályzatban meghatározott és szabályozott tevékenységek végrehajtásában az alábbi személyek illetékesek, felelősek:

• A jelen szabályzat készítéséért és rendszeres felülvizsgálatáért: Minőségirányítási Irodavezető, ápolási igazgató

• A jelen szabályzat ellenőrzéséért: jogtanácsos, ápolási igazgató

• A jelen szabályzat jóváhagyásáért: főigazgató

• A jelen szabályzatban foglaltak alkalmazásáért meghatározott feladatkörben: o mindazok a személyek, akiknek kötelessége a szabályzatot megismertetni

munkatársaikkal, így különösen: - az Intézet főigazgatója; - az Intézet ápolás szakmai igazgatója; - az Intézet osztályos főápolói;

• A jelen szabályzat alkalmazásának ellenőrzéséért: belső ellenőr, Minőségügyi Bizottság.

IV. Hivatkozások

• 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről • 43/2003. (VII. 29.) ESZCSM rendelet a gyógyintézetek működési rendjéről, illetve szakmai

vezető testületéről • 60/2003. (X. 20.) ESZCSM rendelet az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges

szakmai minimumfeltételekről • OORI Szervezeti és Működési Szabályzata • Házirend • Etikai Kódex • Adatvédelmi Szabályzat • Infekciókontroll Kézikönyv • Kommunikációs Szabályzat • Gyógyszerellátási és gyógyszerelési Szabályzat • Betegazonosítási Szabályzat • Haldokló betegek és elhunytak ellátásának Szabályzata • Takarítási Szabályzat • Fekvőbeteg ellátó osztályok Ápolói munkarendjei • Az Intézet tevékenységére kidolgozott eljárások, protokollok,

6 | O l d a l

• Szakdolgozók munkaköri leírásai • BELLA standardok:

o 4.1. A fekvőbetegek előjegyzése, fogadása, felvétele o 4.2. Fekvőbetegek ellátása o 2.6. Fekvőbetegek áthelyezése, továbbutalása, elbocsátása o 4.13. Haldokló betegek és elhunytak ellátása

• Az ápolástudomány tankönyve (Szerk.: Oláh András, Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 2012)

V. Fogalom meghatározások/magyarázatok

• Ápolás: azoknak az ápolási és gondozási eljárásoknak az összessége, amelyek feladata az egészségi állapot javítása, az egészség megőrzése, fejlesztése és helyreállítása, a beteg állapotának stabilizálása, a betegségek megelőzése, a szenvedések enyhítése a beteg emberi méltóságának a megőrzésével, környezetének az ápolási feladatokban történő részvételre való felkészítésével és bevonásával.

Az ápolás o a beteg azon tevékenységének segítésére irányul, amely elvégzésére a beteg egészségi

állapota miatt önállóan képtelen vagy elvégzése jelentős nehézséggel, illetve állapotromlással járna, valamint amelynek elvégzése speciális felkészültséget igényel,

o a beteg önellátó képességének helyreállítására, a betegség okozta fájdalom csökkentésére és a szenvedés enyhítésére irányul,

o a tényleges vagy lehetséges egészségi problémákra bekövetkező reakciók, szükségletek felismerését szolgálja,

o a kezelőorvos által elrendelt terápiás tervben előírt beavatkozások végrehajtását szolgálja,

o egészségnevelési és tanácsadási feladatokat lát el.

Az ápolás o szerves része a beteg intézeti keretek között végzett egészségügyi ellátásának, o kiegészítő eleme a beteg otthonában történő gyógykezelésének, illetve

rehabilitációjának, o alapvető eleme a beteg intézeti keretek között végzett vagy otthonában történő ápolási

és gondozási célú ellátásának.

Az ápolási, gondozási tevékenység az ápolási, gondozási terv alapján segíti a beteget azon tevékenységek elvégzésében, amelyek hozzájárulnak egészségéhez, gyógyulásához, rehabilitációjához. Az ápolási, gondozási tervet az ápoló önállóan készíti és hajtja végre. . Az ápolási, gondozási tervet az orvosi diagnózis és a terápiás összefüggések tekintetében – a beteg kezelőorvosa hagyja jóvá.

• Ápolási modell: egy jelenség vagy jelenségcsoport leírása, az elmélet építőköve. Felismert vagy feltárt tények egymással illeszkedő/érintkező kapcsolatrendszere, amely az ápolás vonatkozásában a gondozás szándékának leírását, indoklását, a fejlemények előrelátását, vagy magának az ápolásnak a leírását tartalmazza. Az ápolásról tapasztalatilag szerzett ismeretek, gondolatok elvi általánosítása, ami a további gyakorlat alapját képezi. o Henderson-féle modell: az ápolást interperszonális folyamatnak tekintette, amelynek célja:

az egyén segítése önállósága mielőbbi visszanyeréséhez. Ehhez 14 alapvető szükségletet határozott meg.

o Orem-féle modell: az ápolás speciálisan az ember szükségleteivel foglalkozik. Az önellátás hiányosságára alapozott elmélet szerint az ápolással és segítségnyújtással kell a beteget önellátásra („self-care”-rel: önápolással) képessé tenni. Az ápolás három rendszerét veti fel:

7 | O l d a l

teljesen kompenzációs rendszer; támogató-fejlesztő rendszer; részlegesen kompenzációs rendszer.

• Rehabilitációs szemléletű, aktivizáló betegápolás: folyamata az alábbi lépésekből áll: 1. Passzív ápolás � önellátási szükségletek kielégítése 2. Alapápolás � azon tevékenységek segítése, amelyeket egészségesen a páciens maga

végezne el 3. Kezelő ápolás � olyan ápolási teendők, amelyeket a páciens betegsége speciálisan

megkíván (im. injekció, kötözés, oxigénkezelés, műtéti előkészítés, lázmérés) 4. Aktivizáló betegápolás � a beteg függetlenítése, az ápolástól való függetlenség

elérése, hozzásegíteni ahhoz, hogy önmagán tudjon segíteni (pl. öninjekciózás, önkatéterezés)

5. Kísérő/követő ápolás � személyes kontaktus és terápiás viszony kialakítása

• Ápolási folyamat: az egyének, családok és/vagy közösségek egészsége érdekében végzett jellegzetes ápolási beavatkozások rendszere. Magában foglalja tudományos módszerek alkalmazását a beteg vagy kliens, család vagy közösség egészségügyi szükségleteinek meghatározására, a szükségletek kielégítésének tervezését, az ápolási tevékenység megvalósítását és az eredmények értékelését.

• Ápolási dokumentáció: írásos adat, mely a betegről információt tartalmaz, tájékoztat, magában foglalja az ápoló személyzet feljegyzéseit.

• Felmérés: az egyén szükségleteinek, külső-belső erőforrásainak felmérése, olyan folyamatos szisztematikus tevékenység, amelynek része a megfigyelés, kommunikáció, az elemzés és az értelmezés. Cél: meghatározni az egyén és/vagy család ápolás iránti szükségleteit.

• Ápolási diagnózis: az ápoló önálló funkciójába tartozó, aktuális vagy fenyegető egészségi probléma írásbeli megfogalmazása. Olyan megállapítás, amely a betegnek az egészségi problémára adott tényleges és feltehető reakcióját írja le (ok-okozati összefüggésben).

• Ápolási terv: a beteg ápolásának írásos vezérfonala az ápolási kórismén, prioritásokon, célokon és várható eredményeken alapszik. Irányt mutat a kivitelezéshez és keretet nyújt a beteg állapotában az ápolás hatására létrejött változások értékeléséhez. Cél: kívánt állapot, magatartásforma elérése.

• Végrehajtás: az ápoló team vagy valamely tagja az ápolási tevékenységeket elvégzi. Cél: az ápolási folyamat megkezdése előtt kialakított ápolási terv végrehajtása.

• Ápolás értékelése: célkitűzésekkel kapcsolatos ismérveken nyugvó vizsgálat és ítéletalkotás. Méri a beteg ápolási beavatkozásokra adott reakcióját és állapotának a célkitűzésekhez mért javulását. Cél: felméri, hogy elértük-e a kívánt célt, hatékony volt az ápolás.

• Ápolási zárójelentés: ápolási összefoglaló, mely tartalmazza a beteg személyes adatait, ápolási diagnózisokat, elvégzett ápolási tevékenységet, ápolási eseményeket, az ápolás értékelését, otthoni ápolásra vonatkozó információkat. Rendelkezik arról, hogy milyen egészségügyi ellátást kapjon a beteg a távozása után. Cél: a beteg egészségügyi ellátását érintő információ közlése.

• Indikátor: olyan viszonyszám, mely az idő függvényében jelzi egy folyamat teljesítményének, vagy egy kimenet elérésének helyzetét vagy irányát a minőség mérésére, értékelésére, javítására.

8 | O l d a l

VI. A szabályzat leírása

6.1. Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet Ápolási missziós nyilatkozata

Az orvosi rehabilitáció az az irányított tevékenység, amely a páciens aktív részvételével a megmaradt készségeinek fejlesztésére szolgál, és célja a lehetséges mozgáskészség, önellátás és lelki egyensúly elérésével az optimális életminőség kialakítása.

Az ápoló hivatása, hogy a beteg ember egészségéért, gyógyulásáért, életéért munkálkodjék. Teszi azt úgy, hogy segíti az egyént azoknak a tevékenységeknek az elvégzésében, amelyeket elvégezne segítség nélkül, ha rendelkezne a szükséges erővel, akarattal, vagy tudással.

Az ápoló összekötő híd a rehabilitációs teamben, segíti, irányítja a beteget az orvos által előírt terápiás cél végrehajtásában, és részt vesz az intézeti teljes program megtervezésében, annak végrehajtásában.

Az ápoló munkája során olyan szolgálatot is végez, amellyel képes a páciens problémáinak befogadására, meghallgatására, támogatására, és segíti a hozzátartozók tanítását, hogy az elért eredmények otthon is megtarthatóak legyenek.

Olyan sokoldalúan közelíti meg a rábízottakat, hogy ismerhesse testi és lelki összetevőiket, partnernek tekintve elősegítse felépülésüket, és elérhető önállóságukat.

Az Intézet ápolói szemléletüket átadják és segítik azokat, akik akár a házi-, szociális-, vagy intézeti ellátásban dolgoznak, azért, mert csak együtt lehetséges a legjobb eredmény elérése.

6.2. A szakdolgozókkal szemben támasztott alapvető követelmények

6.2.1. Képzettség • Szakképesített az a személy, aki hivatása gyakorlásához előírt elméleti ismereteket és

gyakorlatot megszerezte, és hivatalos oktatási intézményben minősítő, illetve képesítő, vagy államvizsgát tett.

• Az Intézet ápolásvezetése arra törekszik, hogy lehetőség szerint ne foglalkoztasson szakképzetlen személyeket, illetve a szakképesítéssel nem rendelkezőket ösztönözze a munkakör betöltéséhez szükséges legmagasabb végzettség, szakképesítés megszerzésére.

• A gyakorlatban dolgozó ápolóknak és a gyógyító team többi szakemberének, akik a megfelelő szakképesítés mellett gyakorlattal, és a szükséges regisztrációs kártyával is rendelkeznek, az Intézet biztosítja a továbbképzési lehetőséget.

6.2.2. Személyiségfejlesztési és önképzési igény • Az ápolónak és a gyógyítási folyamatban résztvevő szakdolgozónak törekednie kell arra,

hogy megszerzett ismeretanyagát bővítse és elmélyítse. Az orvos- és ápolástudomány fejlődését figyelemmel kell kísérnie, és az őt érdeklő és érintő szakterület témáin belül jártasságot kell szereznie.

• A szakképesítéssel rendelkező ápolók esetében joggal elvárt, hogy vegyenek részt szakmai fórumokon, az ott elhangzottakat adják tovább. Ugyancsak fontos a szakmai megjelenés is, publikátumok, előadások formájában, mind intézeti, mind pedig regionális, vagy országos szinten.

• A gyakorló szakdolgozónak a hatékony munkavégzéséhez, valamint a munkahelyi terhelő tényezők kivédéséhez személyre szabott rekreációs tevékenységekre és önfejlesztésre van szüksége.

• Intézeti feladat is elősegíteni a dolgozók jó munkahelyi közérzetének kialakítását, megfelelő munkaszervezéssel, humánus magatartással, az önfejlesztési és kikapcsolódási lehetőségek biztosításával.

9 | O l d a l

6.2.3. Személyiség • A gyógyítás központjában a beteg ember áll, és a gyógyító közösség feladata bevonni őt a folyamatokba és hozzásegíteni, hogy eljusson a gyógyulásig.

• A segítő kapcsolatok lényege: o beteg ember elfogadása, o a magas fokú empátiás készség, o következetesség, o tolerancia, o jó kommunikációs készség, o hitelesség.

• A gyógyító közösség minden tagjának alkalmasnak kell lennie a segítő kapcsolatok létrehozására, amelynek alapja:

o normális pszichés státus, o mentális és fizikai egészség, o megfelelő stressztűrő képesség, o kialakult személyiség, o altruista magatartás, o erkölcsi alapokon nyugvó értékszemlélet, o interperszonális kapcsolatok felvételére és megtartására alkalmas verbális és non-

verbális kommunikációs készség.

• Az egészségügyi szakdolgozónak a szakmai szocializáció során kell elsajátítania és a személyiségébe beépítenie a segítő kapcsolatokra jellemző viselkedés- és magatartásformákat, ezért a közösség többi tagjának is feladata elősegíteni ezt a folyamatot, jó és követendő példát mutatni.

6.2.4. Etikus viselkedés és jogszabály-ismeret • Minden, a betegellátásban közvetve és közvetlenül részt vevő munkatárs a

munkájáért erkölcsi és jogi felelősséggel tartozik. • Ismernie kell és be kell tartania az alkotmányos jogokat, valamint a betegellátásra

közvetlenül vonatkozó hatályos jogszabályokat. • A betegellátó munka során olyan környezetet kell teremteni, amelyben a beteg ember

érdekeit, értékeit, szokásait, hitét védi és tiszteletben tartja. Nem élhet vissza a beteg ember kiszolgáltatottságával és függő helyzetével, tevékenységét önzetlenül végzi, az egyéntől nem várhat ezért ellenszolgáltatást.

• Munkáját körültekintően, kompetenciájának határait figyelembe véve kell végeznie, azok határain belül lévő döntéseit egyénre szabottan kell meghoznia, legjobb tudása és akarata szerint.

• A beteggel közvetlenül kapcsolatba kerülő szakszemélyzetnek (ápolók, gyógytornászok, asszisztensek, masszőrök, szociális gondozó stb.) különösen szem előtt kell tartania a személyiségi és betegjogokat, a titoktartás és az adatvédelem szabályait.

10 | O l d a l

6.3. Ápolásellátással kapcsolatos általános rendelkezések

6.3.1. Ápolás irányítása • Az ápolás irányítását intézeti szinten az ápolási igazgató, osztályos vonatkozásban az

osztályos főápoló látja el.

6.3.2. Szakdolgozói létszám biztosítása • Intézeti szinten a szakdolgozói létszám biztosítása az ápolási igazgató feladata. • Az egyes betegellátó osztályok szakdolgozói létszámának meghatározása az osztály

leterheltsége, struktúrája, ellátási profilja figyelembevételével történik, ami – szükség szerint – ápolási igazgatói hatáskörben átcsoportosítással biztosított.

• A szakdolgozói létszámról a betegellátási szintek figyelembevételével az osztályos főápoló gondoskodik, biztosítva valamennyi műszakban minimum 1 szakápoló jelenlétét.

• A munkaidő beosztást a szakdolgozók tekintetében egy hónapra készíti el az osztályos főápoló a hatályos jogszabályok és az intézeti szabályozás figyelembevételével, megszakítás nélküli munkarend alkalmazásával, melyet az ápolási igazgató hagy jóvá.

6.3.3. Munkaköri feladatok szabályozása • A szak- és kisegítő személyzet feladata, felelőssége, hatásköre, kompetenciája

munkaköri leírásban kerül megfogalmazásra.

6.3.4. Napi ápolói tevékenység rendje • Az ápolási tevékenység napi ütemezését az osztályos ápolói munkarend/napirend

tartalmazza.

6.3.5. A rehabilitációs ápolás ellátás megvalósulása • A rehabilitációs ápolás ellátás megvalósulásának formája team (csoportos) ápolás, illetve

funkcionális (feladatorientált) ápolás, melyek kivitelezésénél a szakmai kompetenciák betartása kötelező, a szakmai előírások, az Intézet szabályzatai, eljárásrendjei, protokolljai az irányadók.

6.3.6. Ápolási folyamat megvalósulása • A fekvőbeteg intézeti szakápolási folyamatát, tevékenységét a szükségletre épített,

rehabilitációs szemléletű ápolás elveinek figyelembevételével „ápolási folyamat” módszerét alkalmazva kell végezni.

6.3.7. Ápolási dokumentáció • Az ápolási dokumentáció az ápolási folyamat kivitelezésének feljegyzésére szolgáló

dokumentum, melynek készítése a szakdolgozó feladata; o az ápoló interjú formájában felveszi az ápolási anamnézist, o megfelelő hely, idő kiválasztása az interjú készítéséhez (betegtársaktól távol, nyugodt

légkör biztosítása, olyan időpontban, amikor az ápolónak nincs sürgős dolga és a beteg sem fáradt),

o a kommunikáció során nyert információt és a megfigyelések eredményeit rögzíti az ápolási dokumentációban,

o a kapott adatok birtokában elvégzi az adatok rendezését, osztályozását, o összefoglalja az információt és megállapítja azokat a problémákat, szükségleteket,

amelyek megoldásait terveznie kell, o a megállapított szükségletek alapján felállítja az ápolási diagnózist, o a prioritások figyelembe vételével meghatározza az ápolási tervet, amit a kezelő

orvossal egyeztet, elfogadtat.

11 | O l d a l

• Folyamatosan, illetve távozáskor értékeli az eredményeket. Ápolási összefoglalót ad a betegnek, ha o otthonában további ápolás, szakápolás szükséges; o más egészségügyi szolgáltatóhoz történik az áthelyezés; o szociális ellátás keretében történik a további ellátás.

• Az ápolási összefoglaló tartalmi követelményeit az e célra szolgáló dokumentáció tartalmazza.

• Az ápolási dokumentáció tartalmi elemeinek kötelező minimuma a fekvőbeteg-szakellátást nyújtó egészségügyi intézményekben az 1. számú Mellékletben található.

6.3.8. Tárgyi feltételek biztosítása • Az ápoláshoz szükséges tárgyi feltételek megteremtéséről, anyag- és eszközellátásról az

osztályos főápoló köteles gondoskodni.

6.3.9. Szakdolgozók képzése, továbbképzése • A szakdolgozók képzésére, továbbképzésére éves tervet az osztályos főápoló készít – az

osztályvezető főorvossal történt egyeztetés után –, jóváhagyása az ápolási igazgató feladata.

6.3.10. Új dolgozók fogadása • Az újonnan belépő szakdolgozókkal az intézeti szabályozásban (Képzési-oktatási

szabályzat) foglaltak alapján többek közt meg kell ismertetni az Intézet szabályozó dokumentumait, adatvédelmi előírásait, intézetspecifikus munka-, tűz-, egészségbiztonsági előírásait, melynek tényét dokumentálni, és a dolgozóval tudomásulvétel végett aláíratni szükséges.

6.3.11. Belső továbbképzések szervezése • A szakdolgozó munkatársak részére az intézeti működéssel, új szakmai eljárásokkal

kapcsolatos elvárásokat az ápolási igazgató, illetve az osztályos főápoló ismerteti, esetenként más szakember bevonásával. Ezen intézeti továbbképzésekre a főápoló ütemtervet készít. A megvalósulás eredményének értékelésére az év végi szakdolgozói értekezleten kerül sor.

6.3.12. Szakdolgozók nyilvántartása • A szakdolgozók alapnyilvántartásáról, továbbá MESZK tagságáról az ápolási igazgató

vezet nyilvántartást. A működési nyilvántartás lejárta előtt az Ápolási Igazgatóság értesíti a szakdolgozót a meghosszabbítás szükségességéről.

6.3.13. Információáramlás • A szakdolgozók részére az információáramlás a havonta tartandó főnővéri értekezletek

illetve ad hoc megbeszélések formájában biztosított. Az értekezleteken kell értékelni az ellenőrzések tapasztalatait, a betegelégedettségi vizsgálatok eredményét, indikátorok alakulását és az eltelt időszak ápolási tevékenységét. A főnővéri értekezletek témáját az értesítőben (meghívóban) közli az ápolási igazgató. Az értekezletről jegyzőkönyv készül, melynek egy példányát az Intézet főigazgatójának, valamint a szakmai igazgatóknak, a meghívott vendégeknek és főnővéri kar tagjainak kell megküldeni 10 munkanapon belül.

12 | O l d a l

6.3.14. Ápolás ellenőrzés

a.) Az ápolási igazgató havi beosztás alapján, heti rendszerességgel, ütemezetten ellenőrzi a fekvőbeteg osztályok ápolási tevékenységét, az ápoláshoz kapcsolódó környezetet, higiénét, a szervezettséget, rendet, az ápolási munkához kapcsolódó előírások, elvárások megvalósulását. Ellenőrzéséről feljegyzést készít, azonnali intézkedéseket vezet be, saját hatáskörében-, illetve az Intézet főigazgatójával, vagy az orvos, illetve a gazdasági igazgatóval történt egyeztetés után intézkedik.

Halmozott hiányosság esetén intézkedési tervet készíttet az osztályos főápolóval, melynek megvalósulását figyelemmel kíséri.

b.) Az osztályos főápoló feladata a betegellátó osztály ápolási munkájának folyamatos ellenőrzése, irányítása, a hiányosságok megszüntetésével kapcsolatos intézkedés megtétele, továbbá az ápolási igazgató felé jelzés a kompetencia körébe nem tartozó eltérések megszüntetésére.

c.) Az osztályos főápoló saját szervezeti egységében, havonta kétszer a megadott szempontok alapján főnővéri szúrópróbaszerű ellenőrzést tart, melynek során vizsgálja:

o az ápolási tevékenységet és a higiénés rendet szabályozó dokumentumokban foglaltak teljesülését,

o a betegellátást,

o a munkaköri leírásokban foglaltak érvényesülését,

o az ápolási dokumentáció szabályos vezetését,

o az ápolói munkarend betartását,

o az ápolók megjelenését,

o a gyógyszerelés rendjét, a gyógyszerkezelést,

o az etikai szabályok betartását.

Az ápolásellenőrzésről két példányban készített jegyzőkönyv egy példányát az osztályos főápoló irattárazza, egy példányt az ápolási igazgató titkárságára ad át az ellenőrzést követő munkanapon.

A hatáskörök betartása mellett intézkedés történik a hiányosságok megszüntetésére.

Az ápolásellenőrzés (ápolási igazgatói és osztályos főápolói) részletes szabályait az Ápolásellenőrzések intézeti rendje tartalmazza.

6.3.15. Indikátorok alkalmazása

a) Az ápolási dokumentáció retrospektív elemzésénél, melyet az ápolási igazgató irányít, az alábbi ápolási indikátorokat kell alkalmazni:

• összes ápolási dokumentációból a helyesen és olvashatóan kitöltött személyi adatokat tartalmazó ápolási dokumentációk aránya;

• összes ápolási dokumentációból a helyesen és olvashatóan kitöltött anamnézist tartalmazó ápolási dokumentációk aránya;

• ápolási dokumentációkban feltüntetett diagnózisok aránya és olvashatósága;

• összes ápolási dokumentációból a helyesen és olvashatóan meghatározott ápolási tervet tartalmazó ápolási dokumentációk aránya, továbbá az ápolási terv készítés idejének feltüntetése és az ápolási tervet jóváhagyó orvosi aláírás megléte;

• összes ápolási dokumentációból a helyesen és olvashatóan elkészített összefoglaló értékelést tartalmazó ápolási dokumentációk aránya;

13 | O l d a l

• összes ápolási dokumentációból a szakdolgozói aláírást tartalmazó ápolási dokumentációk aránya;

• összes ápolási dokumentációból a főnővéri felülvizsgálatot tartalmazó ápolási dokumentációk aránya;

Gyakorisága: havonta, valamennyi, az Intézetből távozott beteg és bent fekvő betegek dokumentációjából – véletlenszerű kiválasztással – minimum 10 ápolási dokumentációt vizsgálni.

b) Mérni kell a betegellátás során előforduló decubitusok arányát az összes ellátott beteghez viszonyítva. Értékelni kell a decubitusok megoszlását a behozott és az Intézetben kialakult decubitusok vonatkozásában.

c) Az ápolási balesetek aránya a kibocsátott betegek számához viszonyítva (havonta intézeti/osztályos bontásban).

Az összes balesetből az ellátó személyzet hibájából adódó betegbalesetek aránya.

Az b) és c) pontok vonatkozásában az osztályos főápolónak kell az előző hónapra vonatkozó adatokat az ápolási igazgatónak minden hónap 10-ig jelenteni.

A mért értékeket az ápolási igazgatónak kell értékelni, kedvezőtlen változás esetén írásban megindokolni az okot, illetve intézkedést hozni a helyesbítésre, szükség szerint megelőző intézkedés kidolgozására.

Intézeti értékelésre a főnővéri értekezleten kerül sor.

A mérendő indikátorok száma bővíthető, az ápolási igazgató feladata ezek további meghatározása.

14 | O l d a l

6.4. Tevékenység kivitelezése

Tevékenységben/kivitelezésben résztvevő személyek Magyarázat/dokumentálás

standardkritérium

1. Beteg megjelenés Közvetlenül a betegellátó osztályon az osztályos adminisztrátornál. Amennyiben

még nem történt meg az első orvos-beteg találkozás, a szakdolgozó értesíti az orvost a megjelenésről.

2. Betegfelvétel, elhelyezés,

tájékoztatás szakdolgozó, adminisztrátor

Ha az elhelyezésre az orvos külön utasítást nem ad, a beteg állapotának függvényében történik. Az ápolási dokumentáció személyi adat részének kitöltésével egy időben a betegazonosítást is el kell végezni. Az ápolási folyamat dokumentálása az ápolási dokumentáción történik. Házirend ismertetése, általános tájékoztatás.

3.

Szükségletfelmérés, anamnézis felvétel, ápolási

státuszfelvétel szakdolgozó

A szakdolgozó tájékozódik a beteg szükségleteiről, felméri a jelen állapotot (ápolási anamnézis, ápolási státusz) és dokumentálja. Kiemelten foglalkozik a szociális szükséglet felmérésével, mely a beteg hazabocsátás utáni ellátásának biztonságára utal. Felméri a páciens vallási igényét. Kritérium: beteg bizalmának megnyerése, nyugodt légkör. Az állapotfelmérés részeként decubitus és esési kockázatfelmérés történik. Szükség esetén családtagok, hozzátartozók bevonására is szükség lehet. Felvétellel egy időben, akadályoztatás esetén legkésőbb a műszak végéig megtörténik a felmérés dokumentálása.

4. Ápolási diagnózis

felállítása szakdolgozó

A betegtől szerzett információk, a jelen panaszok alapján megállapított ápolásra vonatkozó – pszichés, szomatikus vagy szociális – szubjektív vagy objektív probléma meghatározása, megítélése.

5. Ápolás megtervezése szakdolgozók

Az ápolói team tagjai vesznek részt az ápolás megtervezésében. Az orvos által készített ellátási, kezelési terv a szükségletek (oktatási szükségletet is ideértve), panaszok figyelembevételével, a beteg bevonásával történik az ápolás tervezése és dokumentálása.

6. Ápolási terv jóváhagyása osztályos főápoló, orvos

Az ápolási tervet alapápolás vonatkozásában az osztályos főápoló-, kezelési ápolás terv vonatkozásában a kezelőorvos hagyja jóvá. Amennyiben az ápolási terv nem kerül jóváhagyásra, tervmódosítás, kiegészítés és annak dokumentálása történik.

7.

Ápolás kivitelezése, beteg állapotának nyomon

követése osztályos főápoló,

szakdolgozó, ápolási asszisztens, terapeuta

Kompetenciakörök, szakmai előírások betartásával, eljárási rendek, protokollok, utasítások, jogszabályok figyelembevételével, beteg, szükség szerint hozzátartozó bevonásával. Az ápolás önálló, függő és együttműködő funkciói alapján, szükség szerint terapeuták közreműködésével. Kezelési ápolás vonatkozásában az orvos utasításának megfelelően. Folyamatos megfigyelés, mérés, orvosnak jelzés, tevékenység dokumentálás (ápolási dokumentáció, lázlap, megfigyelő lap, betétlap), ápolói műszak végén szóban és írásban ágytól-ágyig történő betegátadás.

8. Felülvizsgálat,

ápolás ellenőrzés orvos, osztályos főápoló

A kezelőorvos a beteg állapotának felülvizsgálatával-, az osztályos főápoló az ápolási tervben meghatározott célkitűzések alapján az ápolás hatásosságát ellenőrzi, elemzi az ápolási tevékenységek megvalósulásával.

8.a.

Döntés az ápolás eredményességéről

orvos, osztályos főápoló, ápolói team

Célkitűzések értékelése, dokumentálás

9. Ápolási terv módosítása,

kiegészítése szakdolgozó

Az ápolási célkitűzések megvalósulásának, a beteg állapotának függvényében történik a tervmódosítás, illetve kiegészítés, dokumentálás.

9.a.

Módosított terv kivitelezése osztályos főápoló,

szakdolgozó, ápolási asszisztens

7. pont szerint

Exitus esetén a szabályozás szerint kell eljárni.

10.

Ápolás összefoglalása, értékelése

osztályos főápoló, szakdolgozó, ápolási

asszisztens

Az ápolási team értékeli az ápolási tervben meghatározott célkitűzések megvalósulását folyamatosan, illetve elbocsátás előtt. Az értékelés eredményét ápolási összefoglalás rögzíti. Felkészíti a beteget a hazaadásra, szükség szerint a hozzátartozó-, szociális gondozó-, otthoni szakápolási szolgálat bevonásával, értesítésével, szociális férőhely előzetes biztosításával.

11.

Betegtájékoztatás, felvilágosítás

osztályos főápoló, szakdolgozó

Kompetencia körben, beteg állapotának függvényében. Ha a szakdolgozó hatáskörébe nem tartozó kérdés merül fel, az orvost tájékoztatni kell.

12. Távoztatás

A beteg állapotának függvényében az orvos határozza meg. Mentőszállítás esetén szállítási utalvány kitöltése, mentő megrendelése. Értékmegőrzőben elhelyezett tárgyak dokumentált átadása. Ápolási összefoglaló átadása további ellátásra/ápolásra szoruló betegnek.

15 | O l d a l

6.5. Az ápolás rendje

6.5.1. Az ápolási tevékenység • Az ápolási tevékenység olyan munkafolyamat, amelynek során az ápolási, gondozási,

egészségnevelési feladatok mindenkor igazodnak a beteg állapotához, korlátozottságának mértékéhez, fiziológiai és pszichoszociális szükségleteihez.

� Az ápolás eredendő feladata: • a beteg vagy egészséges ember segítése mindazon tevékenységek elvégzésében,

amelyek hozzájárulnak egészsége fejlesztéséhez, megtartásához, helyreállításához, gyógyulásához, vagy szenvedésének csökkentéséhez.

� Az ápolás elsődleges feladata: • segíteni az egyént abban, hogy az orvos által előírt terápiás tervet be tudja tartani és

végre tudja hajtani, valamint minél előbb függetlenedni tudjon a segítségtől.

6.5.2. A betegápolás irányelvei:

� Betegközpontúság, holisztikus szemlélet elve: • Holisztikus az a szemlélet, amely az embert a maga teljességében: testi, lelki,

szellemi egységében vizsgálja és írja le. A beteg személyisége, életvitele, az őt körülvevő környezeti tényezők, továbbá a betegségek multidimenzionális, több tényező befolyásoló hatására visszavezethető volta, szükségessé teszik az egyén komplex, testi, lelki és szociális kontextusban való megközelítését, ezáltal kezelését és ápolását.

� Pozitív szemlélet elve: • A betegség leküzdésével szemben tanúsított, a beteget erősítő magatartás elve,

amely egyúttal tiszteletben tartja a beteg véleményét és hitét.

� Hatékonyság és gazdaságosság elve: • Az egyén és a gyógyító közösség munkaszervezésének alapelve a hatékony idő

kihasználás, valamint az ápolás-gyógyítás folyamán szem előtt tartott gazdaságossági, takarékossági szemlélet, amely semmilyen esetben sem válhat a beteg kárára.

� Nil nocere elve: • Az ápolási munkafolyamat alatt törekedni kell arra, hogy a beteg megfelelő

védelemben részesüljön, úgy a fizikai, mind a lelki egészségkárosító hatásokkal szemben. Be kell tartani a nozokomiális infekciók elkerülésének összes szabályát, melyek mind a betegek, mind az ellátó személyzet védelmét is szolgálják.

� Biztonság elve: • A betegnek a kórházi tartózkodás alatt nyugodt és biztonságos környezetet kell

létrehozni, ami elősegíti a pihenését és a gyógyulását. Korlátozó intézkedésekre csak a beteg védelme érdekében kerülhet sor. Az alkalmazott korlátozó intézkedés kizárólag veszélyeztető, illetve közvetlen veszélyeztető magatartás megszüntetésére irányulhat, nem alkalmazható büntetésként. Ez esetben a beteget vagy a hozzátartozót tájékoztatni kell ennek indokáról, gyakran kell a korlátozást ellenőrizni, valamint amilyen hamar csak lehet, meg kell azt szüntetni. Ilyen korlátozó intézkedés az övek (derék, csukló, stb.) felhelyezése.

16 | O l d a l

6.5.3. Az ápolás funkciói: • Az ápolási tevékenységet meghatározzák azok a funkciók, amelyeket az ápolónak a saját

kompetenciáján belül kell elvégeznie. Ezek lehetnek: o független (independens, önálló) funkciók, amelyeket az ápoló saját hatáskörén

belül önállóan, saját felelősségére végez, mely során szakmai ismereteit alkalmazza, főként az alapápolásra vonatkozóan;

o együttműködő (interdependens, kölcsönösen függő) funkciók keretén belül az ápoló az orvossal együttműködve végzi el a feladatokat, segíti az orvost (asszisztál) és a beteget a beavatkozás során. A saját tevékenységükért önállóan, a beavatkozás sikeréért közösen felelnek.

o függő (dependens, nem önálló) funkciók esetében az orvosi rendelkezések teljesítésére kerül sor, mely során az ápoló orvosi utasításra, de önállóan, saját felelősségére végzi el ezeket a tevékenységeket;

• Az ápolási funkciók ismerete a felelősségi kérdések tisztázásakor a legfontosabb. A funkciók az ápolói kompetencia leírásban válnak élővé.

6.5.4. Az ápolási folyamat • Ápolási anamnézis

o A beteg felvételét követően kerül sor a beteg ápolási szükségleteinek felmérésére, az ápolási problémák meghatározására. Az ápolási anamnézis felvétele papír alapon történik, melyre a beteggel történő személyes találkozáskor kerül sor. Az ápoló a kérdésekre adott válaszokból felméri a beteg ápolási szükségleteit, felállítja az „ápolási diagnózisokat”, melyek alapján lehet az ápolási tervet elkészíteni. Az ápolási terv elkészítése során a Henderson- és Orem-féle ápolási modellek iránymutatását szükséges alkalmazni. Az anamnézist felvevő ápoló rögzíti az időpontot (dátum/óra/perc), majd aláírásával hitelesíti az okiratot.

• Az ápolási terv végrehajtása, dokumentálása o Az ápolási terv végrehajtásának naprakész dokumentálása az ápolási dekurzus lapon

történik naponta, ahova minden, a beteggel történt ápolási beavatkozás, a beavatkozásra történő változás rögzítésre kerül. Minden ápolási beavatkozás tükrözze annak végrehajtóját (aláírás), a végrehajtás idejét, hatását. Az ápolási folyamat csak akkor igazolható, ha dokumentált a beteg állapotában bekövetkezett valamennyi változás és/vagy annak rögzítése, hogy állapota változatlan. A beteg állapotára vonatkozó minden rendkívüli esemény, probléma rögzítése szükséges.

• Az ápolási terv lezárása o A beteg távozása előtti utolsó felmérés a beteg állapotáról, az ápolás hatására

bekövetkező változások dokumentálásáról.

6.6. Az általános ápolói kompetencia

6.6.1. A beteg fogadása: • bemutatkozás, a beteg elhelyezése • bemutatás a betegtársaknak • osztályos rend ismertetése • házirend ismertetése • mellékhelyiségek, kiszolgáló helyiségek, zárható szekrény megmutatása

6.6.2. Biztonságos fizikai környezet biztosítása: • esztétikus, tiszta, biztonságos környezet létrehozása • aszeptikus betegellátásra vonatkozó szabályok betartása • a beteg védelme az infekciókkal, balesettel, tűzesettel szemben

17 | O l d a l

• gyógyászati, kényelmi eszközök biztosítása • zárt rendszerű, steril technikák biztosítása • biztonsági és sürgősségi eljárások betartása • megfelelő ágy biztosítása • megfelelő pihenés biztosítása • fertőtlenítő takarítás folyamatos ellenőrzése • kártevők, rovarok jelentése

6.6.3. Alapápolási feladatok: • a beteg állapotának megfigyelése és rögzítése • a beteg komfortérzetének biztosítása, segítségnyújtás ezek kivitelezésében • betegmozgatás • a beteg étkezés és folyadék beviteli szükségleteinek kielégítése • vitális funkciók megfigyelése és dokumentálása • gyógyszerelés • laboratóriumi mintavételek • terápiás eljárások kivitelezése, azokban asszisztálás

o injekciózás o oxigénterápia o légutak leszívása, toilette biztosítása o katéterezés (állandó, intermittáló) o beöntés o EKG-készítés

• mindennapos beavatkozások kivitelezése, azokban asszisztálás • beteg szállításának megszervezése • segédkezés vizitnél • segédkezés a gyógyító team más tagja által végzett diagnosztikus vagy terápiás

beavatkozásoknál • haldokló beteg ápolása, az elhunyt ellátása

6.6.4. Veszélyhelyzetek felismerése és elhárítása • klinikai halál • shock • kómák (különös tekintettel a hypo -és hyperglikémiás kómára) • acut miocardialis infarktus (AMI), angina pectoris (AP) • tüdőembólia, tüdővizenyő • agyi katasztrófák • krízisállapotok (hypertóniás, hormonális eredetű) • külső és belső vérzések • gyógyszerallergia

6.6.5. Információközlés és kommunikáció • a beteggel, a hozzátartozóval való kapcsolattartás, • a gyógyító team tagjaival való kapcsolattartás, információátadás és csere

o ápolók egymás közti kapcsolattartása verbálisan, és rögzített dokumentáció (lázlap, ápolási lap) alapján,

o ápoló – orvos közti kapcsolattartás verbálisan, valamint rögzített dokumentáció (lázlap, ápolási lap) alapján,

o ápoló – mozgásterapeuta szakemberek közti kapcsolattartás verbálisan, valamint rögzített dokumentáció (kezelőlap, lázlap, ápolási lap) alapján,

18 | O l d a l

• egyéb szakemberek bevonása a gyógyító csoportba, a velük való kapcsolattartás és információ átadás a betegről o pszichológus o gyógypedagógus o logopédus o ergoterapeuta o szociális munkás o lelkész, pap

• életviteli tanácsadás a betegnek és a hozzátartozóknak • segítségnyújtás az önellátás újratanulásában • családtagok felkészítése az otthoni ápolásra, gondozásra • ápolási dokumentáció pontos, naprakész vezetése

6.7. Speciális ápolási feladatok az Intézetben

• Az Intézetben kezelt, rehabilitációs ellátásban részesülő betegek ápolását elsődlegesen meghatározza az a tény, hogy az állapotuk többnyire mozgáskorlátozottsággal jár, ami a beteg életvitelének módosulásához vezet. Az ápolást végző ápoló az ápolási anamnézis és az ápolási diagnózis birtokában megtervezi az ápolási célokat, amelynek legfontosabb célja, hogy a beteg önállóságát, környezettől való függetlenségét minél hosszabb időn keresztül, minél magasabb fokon képes legyen megőrizni.

• Fentiekből eredően a legfontosabb speciális ápolási feladatok: o megfigyelés: fájdalomra, mozgástérre, önellátási funkciókra vonatkozóan o az aktuális állapotból eredő, a betegségből fakadó káros következmények,

szövődmények megelőzése, elkerülése o fájdalomcsillapítás o megfelelő betegelhelyezés, a kényelem és az ízületvédelem céljából o meglévő mozgásfunkciók erősítése, mozgásképesség erősítése o károsodott vagy elveszett funkciók pótlása (orvosi javallatra) o beteg pszichés vezetése o testsémájában sérült beteg pszichés vezetése o gyógyászati segédeszközök használatának megismertetése a beteggel és a

hozzátartozóval o gyógyászati segédeszközök beszerzésére vonatkozó ismeretek átadása a betegeknek és

a hozzátartozóknak o segédkezés speciális vizsgálatoknál, beavatkozásoknál o rehabilitációs tevékenységekben aktív részvétel

6.8. Az osztályok működési rendje

6.8.1. A beteg fogadása, elhelyezése • A cél, hogy az Intézetbe érkező betegek a felvétel pillanatától érezzék a velük való

törődést, figyelmet és tiszteletet. • A beteget a felvételt követően minél előbb el kell helyezni a kórházi ágyon, esetleges

akadályoztatása esetén tájékoztatni kell a beteget, illetve a hozzátartozót ennek okáról. • Az osztályon a beteget fogadó ápoló feladatai:

o lehetőség szerint el kell kerülni a beteg várakoztatását o adminisztratív feladatok: kölcsönös bemutatkozás után elintézik a felvétellel

kapcsolatos adminisztrációt, a személyi adatok egyeztetését o az ápoló előkészíti/„megfejeli” a lázlapot, elkészíti az ápolási dokumentációt

19 | O l d a l

o tájékoztatás, felvilágosítás: az ápoló tájékoztatja a beteget: � a felvétel napjának eseményeiről, � bekíséri a kórterembe, � bemutatja a betegtársaknak, � ismerteti az osztály munkarendjét, a vizsgálatok, vizitek, étkezések rendjét és

idejét, � felhívja a beteg figyelmét a házirend betartására, értékei védelmére, � megmutatja a nővérhívó működését, � bemutatja a kezelőorvost és az osztályos ápolókat, � ismerteti a betegjogi képviselő intézeti tartózkodási helyét és idejét, felajánlja

segítségét a betegnek o mellékhelyiségek, kiszolgáló helyiségek, zárható szekrény megmutatása o szükség esetén betegazonosító karszalag felhelyezése o szükség esetén a beteg fürdetése o értesíti az orvost az új beteg érkezéséről o sürgős esetben azonnal megkezdi a beteg ápolását, ellátását

6.8.2. Értékmegőrzés • A beteg felvételét követően az ápolónak értékleltárt kell készítenie, melyet a beteg

aláírásával kell ellátni. Amennyiben szükséges, a beteg az értékeit magánál tarthatja, ezekért felelősséget az Intézet nem vállal. Szükség esetén a beteg értékeit az osztályon kell megőrizni, melyről értékleltárt kell készíteni. Az Intézet Pénztárában lehetőség van arra is, hogy a beteg – átvételi elismervény ellenében – értékeit letétbe helyezze. Az Intézet kizárólag ez esetben vállal felelősséget a beteg értékeiért.

6.8.3. Vizsgálatok, beavatkozások • A beteg vizsgálati tervét, annak tartalmát és ütemét az orvos határozza meg. • Az ápoló célja, hogy a vizsgálatokat, beavatkozásokat szakszerűen készítse elő,

könnyítve ezzel az azt végző személy munkáját, és biztosítsa az egyes vizsgálatokhoz szükséges feltételeket.

• Az adott fekvőbeteg osztályon történő vizsgálatokhoz, beavatkozásokhoz segítőként az orvos az ápoló vagy asszisztens személyét igényelheti.

• A vizsgálatok és beavatkozások alkalmával az adott helyszínen a betegek megfelelő ellátásáért, a vizsgálatot végző orvos értesítéséért, a beteg kényelmének biztosításáért az adott osztály/részleg/munkacsoport asszisztensei a felelősek.

• Az ápoló feladatai: o a beteg azonosítása a vizsgálatra küldés előtt o a beteg előkészítése vizsgálatra o segédkezés a vizsgálatnál o a beteg konzíliumokra való előkészítése o nem helyben végzett vizsgálat lebonyolításának megszervezése o a vizsgálatról visszaérkező beteg fogadása o a beteg megfigyelése o szükség esetén a vitális paraméterek észlelése o a megfigyelt tények rögzítése o vizsgálati lapok, eredmények kórlapokhoz rendezése

20 | O l d a l

6.8.4. Orvosi vizitek • A vizit a gyógyító team információszerzésének és a beteggel való kapcsolattartásnak az

egyik hatékony módszere. Az orvosi vizitek gyakoriságát az osztályvezető főorvos az osztály működési rendjében határozza meg. A vizit alkalmával az orvos a gyógyító team munkáját is ellenőrzi.

• Az ápoló feladatai: o a kórterem és a beteg előkészítése vizitre o vizittálca, vizitkocsi előkészítése o referálás a beteg állapotáról, az előző időszak fontosabb történéseiről o segédkezés a vizsgálatok alatt o a viziten elrendeltek feljegyzése (ápolási dokumentációban), az elrendelt feladatok

felelősökre bontása, elrendeltek végrehajtása, dokumentálása

6.8.5. A betegek gyógykezelése/rehabilitációja • A betegek gyógykezelési/rehabilitációs tervét az orvos állítja össze. • A gyógykezelés/rehabilitáció célja a beteg ember részleges vagy teljes gyógyulásának

elérése, betegségének leküzdése vagy szinten tartása, és az egyén komplex rehabilitációja.

• A gyógykezelésben/rehabilitációsban több szakember együttesen vesz részt, pl. gyógytornász, fizioterápiás asszisztens, pszichológus, logopédus, dietetikus, stb. Feladatukat a kezelőorvos irányítja és hangolja össze.

• Az ápoló feladatai: o a gyógykezelési/rehabilitációs folyamat céljának megismerése o ismertetni a beteggel (az ápolói kompetenciába tartozó)

gyógykezelésekkel/terápiákkal kapcsolatos tudnivalókat o gondoskodni a kezelések kivitelezéséről, azok körülményeinek biztosításáról o gondoskodni a betegnek a kezelés helyére való szállításáról és a kórterembe való

visszaszállításáról, o a gyógykezelés keretébe tartozó gyógyszerelés orvosi utasításra történő

végrehajtása, a kiadott gyógyszernek és bevételének ellenőrzése, dokumentálása, o segédkezés az egyes gyógykezeléseknél

6.8.6. A betegek ápolása • Az ápolás a gyógyító-megelőző munka alapvető része, amelyet a fekvőbeteg

gyógyintézetben az ápolók látnak el. • Az ápolási munka szakmai irányításáért az ápolási igazgató felelős, aki koordinálja és

ellenőrzi az osztályos főápolók ápolási, irányítási és szervezési tevékenységeit. • Az ápolási munka napi, heti és havi beosztása az osztályos főápoló feladata, aki ezáltal is

gondoskodik a folyamatos munkavégzésről. • Az ápolás során arra kell törekedni, hogy az ápolók, képzettségüknek megfelelően

vegyék ki részüket a napi munkából, kompetenciájuknak megfelelően.

• Az ápolási munka során a beteg részére biztosítani kell: o a rendszeres, tervezett megfigyelést o az észlelt tünetek, panaszok, állapotváltozások rögzítését és jelentését o mindazon általános szükségletek kielégítését, amelyek életfenntartása és gyógyulása

érdekében nélkülözhetetlenek, vagy amelyeket önmaga részben vagy egészben képtelen kielégíteni

o a gyógyuláshoz és a gyógyulásba vetett hithez szükséges környezet kialakítását o folyamatos törődést, segítést a rászorultság fokának megfelelően o jogai érvényesítésének lehetőségét

21 | O l d a l

• Az ápolási folyamatról az ápoló dokumentációt vezet, amely tartalmazza az ápolással kapcsolatos megfigyeléseket, elvégzett, vagy elvégzendő feladatokat, egy vagy több meghatározott cél érdekében.

• Az ápoló naprakészen vezeti a lázlap általa kitölthető részeit és az ápolási dekurzust, amelybe a betegről szerzett legfontosabb észleleteket írja be, a műszak végeztével. Ezek a dokumentumok adják felelősségének egyik alapját.

� A fekvőbeteg ellátó osztályok osztályspecifikus 24 órás napi tevékenysége az Ápolói Munkarendekben található.

6.9. A betegek részére nyújtott, alapszükségleteiket, vagy biztonságukat és kényelmüket szolgáló ellátások

6.9.1. A betegek étkeztetése • A beteg étkeztetésének rendjét (diéta, étkezés módja, étkezések száma) a betegség

természetétől, a beteg állapotától, a végzendő vizsgálatok és a gyógykezelés jellegétől függően a kezelőorvos a dietetikussal együttműködve állapítja meg.

• Egy élelmezési napon belül a távozó betegnek reggelit, az érkező betegnek ebédet és vacsorát szükséges biztosítani. Ettől eltekinteni a távozó beteg mentővel, betegszállítóval történő szállítása, vagy egyéb indokolt esetben lehetséges.

• Az ápoló feladata: o a betegétkeztetés időbeli megoldása o kulturált körülmények biztosítása o higiénikus környezetet, tálalási rendszert biztosítani o segédkezés ételosztásnál o a beteg segítése az étkezésnél és a folyadékfelvételnél o a beteg részére rendelt diéta betartása és betartatása a beteggel és a

hozzátartozókkal

• A kórtermekben ételt tárolni nem szabad. Kijelölt hűtőben a betegek tárolhatnak élelmiszert, de azt csak saját felelősségükre fogyaszthatják el. A hűtő hetente történő átvizsgálása ápolói feladat.

• A kiosztott étel mennyiségét és minőségét a dietetikus ellenőrzi, ugyancsak rajta keresztül történik az osztályos pótrendelés és a lerendelés is, szem előtt tartva azt, hogy azok jelentése csak meghatározott időtartamig lehetséges.

• Higiénés és közegészségügyi szempontok miatt az osztályon nem maradhat ételmaradék. Az élelmezési tálcákat, edényeket hiánytalanul kell visszaküldeni az Élelmezési Osztályra. Az adott étkeztetés edényeit az étkezés után, de legkésőbb a követező étkezést követően vissza kell küldeni, mely az adott műszakban dolgozó ápoló felelőssége.

6.9.2. Tiszta ágy és ágynemű biztosítása • A beteget az ápoló érkezésekor fertőtlenítő lemosásnak alávetett, tiszta ágyneművel

felhúzott ágyba helyezi el. • A tiszta ágyneműről külső szolgáltató szerződés szerint gondoskodik. • Az Intézet részéről a mosodai szolgáltatást ellenőrző és felügyelő személy gondoskodik a

szennyes ruha (textília) mosodába juttatásáról, leméréséről, dokumentálásáról, az esetleges meghibásodások megoldásáról, és az osztályra történő visszajuttatásról.

22 | O l d a l

• Az ápoló feladata: o a tiszta ruha raktárba való elhelyezése o gondoskodni a megfelelő mennyiségű és minőségű ágyneműről o hetente egy alkalommal teljes ágyneműcserét végrehajtani (heti ápolói munkarendbe

építetten), szükség esetén a részleges vagy teljes ágynemű cserét végrehajtani o szennyes ágyneműt a szennyestartó zsákba helyezni, és azt a megfelelő helyiségben

elkülöníteni, mint lehetséges fertőzőforrást o a matracvédő és matrac szennyeződése esetén gondoskodni annak cseréjéről,

tisztíttatásáról

6.9.3. A beteg szállítása • A betegnek – amennyiben erre maga nem képes, vagy biztonsági okok azt indokolják – a

különféle kezelésekre, vizsgálatokra elszállítását kérheti az ápoló. • A betegszállítók az osztályos főápolóval/műszakvezető ápolóval együttműködve

határozzák meg a betegszállítások közti prioritást, előnyt adva a sürgős és nehezen szállítható, mozgatható eseteknek.

• A betegszállítás a beteg állapotától és az orvos által előírtaktól függően történhet o személyes kísérettel o ülőkocsival o fekvőkocsival.

• A hazaszállításról gondoskodhat a beteg, illetve térítésmentesen kérheti az OMSZ segítségét ebben.

• Ápolói feladatok: o felmérni a napi szállítási igényt o szükség esetén értesíteni az OMSZ illetékeseit a hazaszállításról o tájékoztatni a beteget a szállítás módjáról és idejéről

6.9.4. Az Intézet és az osztály higiénéje • A betegek biztonságának, a nozokomiális infekciók elkerülésének egyik legfontosabb

alapja a beteget körülvevő tárgyi és személyi környezet higiénéje, tisztasága. • A személyi higiéné betartásában érintett mindenki, aki közvetetten, vagy közvetlenül

kontaktusba kerül a beteggel.

• Az ápoló feladata: o a beteg környezetének tisztán tartása o a beteg személyi higiénéjének biztosítása o megfelelő védőöltözet használata a beavatkozásoknál o a biztonsági előírások betartása az ápolási feladatok ellátása közben o fertőző beteg észlelése és azonnali elkülönítése o lehetőség szerint elkerülni a cseppfertőzések és egyéb fertőzések átvitelét a

személyek között

• A beteg testüregeivel, vagy nyálkahártyájával közvetlenül kapcsolatba kerülő tárgyaknak sterileknek kell lenniük. A fentieket érintő beavatkozásokat, gyógykezeléseket, vagy más ellátási formákat az aszeptikus betegellátás szabályait figyelembe véve kell végrehajtani (aszepszis-antiszepszis szabályainak betartása).

• A beteg közvetlen kórházi környezetének a tisztaságáért az osztályos takarítók felelnek. Feladatukat a takarítók vezetője és az osztályos főápoló irányítása és ellenőrzése alatt végzik el, maximálisan szem előtt tartva a fertőtlenítő takarításra vonatkozó követelményeket.

• Az intézeti takarítási technológia bevezetéséért és kivitelezésének ellenőrzéséért az ápolási igazgató és a kórházi higiénikus, valamint a gazdasági igazgató a felelős.

23 | O l d a l

� Munkája során minden egészségügyi dolgozónak körültekintően kell eljárnia az ápolásetikai kérdésekben. Tiszteletben kell tartania a személyiségi és betegjogokat. Fontos kötelezettsége az adatvédelem és a titoktartás, amelyet az ide vonatkozó, hatályos jogszabályok és intézeti szabályzatok tartalmaznak.

6.9.5. Pszichoszociális segítségnyújtás • Az Intézetbe bekerülő betegek nagy része krónikus betegségben szenved. Gyakran

szenvednek megváltozott testsémájuk és a környezetük stigmatizációja miatt. Sokszor előfordul, hogy a betegség az egyén életében egzisztenciális vagy magánéleti krízist idéz elő. Ezeknek a megoldásában segítenek a gyógyító team azon tagjai, akiknek napi feladata a betegek pszichés vagy szociális segítése.

• A szociális munkás a kezelő orvos, az osztályos főápoló bejelentése, vagy a beteg megkeresése alapján végzi a feladatát, aminek elsődleges célja a beteg ember segítése a kórházban töltött időszak alatt, a további otthonápolási vagy szociális elhelyezési teendők bonyolítása. Ezen felül tevékenyen kiveszi a részét a beteg komplex rehabilitációjából is.

• Az Intézetben időszakosan megforduló pap/lelkész (illetve a felekezetnek megfelelő egyházi személy) a betegek vallási alapon nyugvó lelki vezetését vállalja föl. A betegnek joga van a szabad vallásgyakorláshoz, ezért ezt számára biztosítani kell.

• Az ápoló feladatai: o felismerni a segítségre szoruló beteget o értesíteni a megfelelő segítőt o dokumentálni a segítő tevékenységét az ápolási folyamatra vonatkozóan o sürgős esetben biztosítani a beteg vallásgyakorlásának feltételeit (pl. haldokló beteg

esetén)

6.9.6. Betegtájékoztatás • A felvételre kerülő beteggel (hozzátartozóval) az osztály házirendjét szóban is ismertetni

kell, akkor is, ha ez írásban is rendelkezésre áll.

• A felvételkor tájékoztatni kell a beteget (hozzátartozót): o a tulajdonát képező értékek védelmének lehetőségéről o a látogatás rendjéről o a betegjogi képviselő elérhetőségéről o az osztály napirendjéről.

• A beteg állapotáról kizárólag kezelőorvosa adhat személyesen tájékoztatást. Az ápolószemélyzet és a képesítés nélküli dolgozók (segédápoló, betegszállító, takarító, stb.) sem a betegnek, sem a hozzátartozónak nem adhatnak felvilágosítást.

• A beteg állapotáról telefonon keresztül szintén nem adható tájékoztatás.

6.9.7. Betegazonosítás • A beteget a fekvőbeteg ellátó osztályra történő felvétele során tájékoztatni kell a

betegazonosítás lehetőségéről, annak céljáról, igénybevételének módjáról. A betegnek írásban nyilatkoznia kell, hogy kéri-e a betegazonosító használatát, és az ápolási vagy orvosi dokumentációban az erről szóló nyilatkozatot a beteggel vagy törvényes képviselőjével kell aláíratni. A beteget – szükség esetén törvényes képviselőjét – tájékoztatni kell arról, hogy kérelme ellenére is sor kerülhet a betegazonosító használatára, amennyiben állapotában olyan változás következik be, amely azt indokolttá teszi. A betegazonosító karszalag felhelyezésének tényét, annak eltávolítását az ápolási dokumentációban rögzíteni kell. Ezzel kapcsolatban lásd részletesen a Betegazonosítási Szabályzatot.

24 | O l d a l

6.10. Gyógyszeres terápia/kezelés

• Az ápoló mindennapi munkája során aktívan részt vesz a beteg gyógyszeres kezelésében. A gyógyszerkészlet ellenőrzése az intézeti főgyógyszerész, az osztályos főápoló és a betegellátó osztályon a gyógyszerfelelős orvos feladata. A gyógyszert adagoló ápoló is köteles a gyógyszeres fiola, bliszter tartalmáról és használhatóságáról (lejárati idő) meggyőződni. A gyógyszerelést a gyógyszerelés szabályainak előírásai szerint kell elvégezni (gyógyszerelés 3-as és 5-ös szabálya). Gyógyszerelést csak szakképzett ápoló végezhet a lázlap adatainak megfelelően, illetve az orvos utasítására. A beteg saját magánál nem tarthat gyógyszert. A beteg által a kórházba behozott gyógyszert a hozzátartozónak vissza kell szolgáltatni, vagy a betegazonosításkor használt adatokkal a kijelölt helyen elzártan kell tárolni, és azt a beteg távozásakor vissza kell szolgáltatni. Indokolt esetben a beteg által hozott gyógyszer is adható (pl. egyedi import gyógyszer, melynek beszerzése több napot is igénybe vehet). A gyógyszereléssel kapcsolatos egyéb előírásokat részletesen a Gyógyszerellátási és gyógyszerelési szabályzat tartalmazza.

6.11. A beteg elhalálozásakor kapcsolatos teendők

• A haldokló beteghez az ápoló köteles orvost hívni. A halál beálltát orvosi halott vizsgálattal kell megállapítani. A teendőket a Haldokló betegek és elhunytak ellátásának Szabályzata részletesen tartalmazza.

6.12. Sajtónyilvánosság rendje

• Az Intézet területén kizárólag az SZMSZ-ben és a Kommunikációs Szabályzatban rögzített módon a főigazgató, vagy az általa megbízott személy tehet nyilatkozatot. A média képviselője kép- és/vagy hanganyagot a betegről csak a beteg és az Intézet vezetőjének beleegyezésével készíthet.

6.13. Személyzet azonosítása

• A betegnek joga van megismerni az ellátásban közvetlenül közreműködő személyek nevét, szakképesítését és beosztását. Minden dolgozónak azonosítására szolgáló névkitűzőt kell viselnie. A kitűzőnek tartalmaznia kell a dolgozó nevét és beosztását.

VII. Mellékletek

7.1. számú Melléklet: Az ápolási dokumentáció tartalmi elemeinek kötelező minimuma a fekvőbeteg-szakellátást nyújtó egészségügyi intézményekben

25 | O l d a l

1. számú Melléklet: Az ápolási dokumentáció tartalmi elemeinek kötelező minimuma a fekvőbeteg-szakellátást nyújtó egészségügyi intézményekben

A)

Az ápolási dokumentáció tartalmi elemeinek kötelező minimuma a fekvőbeteg-szakellátást nyújtó egészségügyi intézményekben

I. Általános rész

1. Az ápolási tevékenységről teljes körű ápolási dokumentációt kell vezetni. Teljes körű az ápolási

dokumentáció, ha tükrözi az ápolási folyamat minden elemét, valamint tartalmazza az ápolási és gondozási tevékenységet ellátó valamennyi egészségügyi dolgozó speciális szakmai feljegyzéseit.

Ebben a tekintetben az Eütv. szerinti egészségügyi dolgozók közül ide értendő az egyéb felsőfokú egészségügyi szakképesítéssel rendelkező személy, az egészségügyi szakképesítéssel rendelkező személy, továbbá az egészségügyi tevékenységben közreműködő, egészségügyi szakképesítéssel nem rendelkező személyek közül a logopédus és a szociális munkás.

2. Az ápolási dokumentáció célja: a. rendezett adatgyűjtés a beteg ápolási szükségleteinek és ellátási igényeinek feltárására,

megállapítására, b. az ápolási feladatok tervezéséhez és meghatározásához szükséges és elégséges információk

halmazának kezelése, c. az ápolási szolgáltatások teljesítésének dokumentálása, a felelősség megállapíthatósága, d. a biztonságos és megfelelő szakmai kommunikáció, e. az ápolási és egyéb egészségügyi szakdolgozói tevékenységek és szolgáltatások

• ellenőrzésének, • értékelésének,

• költségfigyelésének, • statisztikai elemzésének, • tudományos kutatásának

támogatása,

• a minőségügyi megfelelőség bizonyítása, • a jogszabályi előírásoknak való megfelelés.

3. A teljes körű ápolási dokumentáció szerkezeti és tartalmi elemeiben az aktuális egészségügyi szolgáltatás szakmai specifikumainak tükröződniük kell (pl. aktív ellátás, krónikus ellátás; belgyógyászati vagy sebészeti típusú tevékenység; speciális ellátási szempontok, ezek között hangsúlyosan az intenzív terápiás ellátás és a sürgősségi ellátás; gyógytorna-fizioterápia, dietetika; gyermekkorú vagy felnőtt beteg stb.).

4. Az ápolási dokumentáció kezelésének és alaki megfelelőségének általános szabályai: a. Minden ellátási eseményt annak kell dokumentálnia, aki azt észlelte, megállapította, mérte,

végrehajtotta. b. Az ápolói beavatkozások és az ellátási események, jelenségek időbeni folyamatát az ápolási

dokumentációnak pontosan kell tükröznie. c. A lényeges ápolói beavatkozások vagy ellátási események időpontját percnyi pontossággal kell

dokumentálni. A lényeges ápolói beavatkozások meghatározását az adott osztály profiljának megfelelően belső szabályozás rögzíti.

d. Az adott tevékenységet, ápolói beavatkozást végző személynek az ápolási dokumentációt azonosításra alkalmas módon kell aláírnia, azzal, hogy informatikai eszközzel vezetett dokumentáció esetén nevének rögzítése szükséges.

26 | O l d a l

e. Az ápolási dokumentációt csak jól olvasható, tiszta, világos, tartós írásképet adó eszközzel (tollal, informatikai eszközzel stb.) lehet vezetni.

f. Informatikai eszközzel vezetett ápolási dokumentáció esetén a számítógépes programnak alkalmasnak kell lennie a bejegyzések időpontjának és a bejegyzést végző személy nevének rögzítésére és naplózására.

g. Esetleges tévesztés esetén kötelező betartani a dokumentumok javításának általános szabályait. Az egészségügyi dokumentációban szereplő hibás egészségügyi adatot – az adatfelvételt követően – úgy kell javítani vagy törölni, hogy az eredetileg felvett adat megállapítható legyen.

II. Részletes rész

Az ápolási dokumentáció kötelező tartalmi elemei

1. AZ AZONOSÍTÁST SZOLGÁLÓ ADATOK

a) A beteg azonosító adatai: • családi és utónév,

• születéskori név, • anyja neve, • születési év/hó/nap, • lakóhely vagy tartózkodási hely, • társadalombiztosítási azonosító jel (TAJ).

b) Az egészségügyi, ápolási szolgáltatás helyszínének, időpontjának és az ellátásért felelős személy azonosítására szolgáló adatok:

• a beteget ellátó intézmény, osztály/részleg megnevezése, kórterem és ágy jelölése, • a beteg felvételének, áthelyezésének/elbocsátásának időpontja, módja, • a beteget felvevő és az elbocsátó ápoló neve,

• a folyamatos ápolói munkarendnek és a beosztásnak megfelelően a beteg ellátásáért aktuálisan felelős ápoló neve, aláírása.

c) A betegek egyes jogaival összefüggő adatok: • a beteg kinek az értesítését kéri szükség esetén (név, elérhetőség), • cselekvőképtelen vagy korlátozottan cselekvőképes kiskorú, valamint a

cselekvőképességében az egészségügyi ellátással összefüggő jogok gyakorlása tekintetében részlegesen korlátozott beteg esetében a betegjogokat és egyéb, a beteggel kapcsolatos jogokat gyakorló személy neve, elérhetősége,

• a beteg, illetve cselekvőképtelen vagy korlátozottan cselekvőképes kiskorú, valamint a cselekvőképességében az egészségügyi ellátással összefüggő jogok gyakorlása tekintetében részlegesen korlátozott beteg esetében a szülő/törvényes képviselő nyilatkozata a házirenddel, az ápolási beavatkozásokkal kapcsolatban (lehet külön beleegyező nyilatkozaton is),

• a beteg, illetve cselekvőképtelen vagy korlátozottan cselekvőképes kiskorú, valamint a cselekvőképességében az egészségügyi ellátással összefüggő jogok gyakorlása tekintetében részlegesen korlátozott beteg esetében a szülő/törvényes képviselő nyilatkozata a betegazonosító alkalmazásához történő hozzájárulásról, vagy az alkalmazás elutasításáról (lehet külön beleegyező nyilatkozaton is).

27 | O l d a l

2. AZ ÁPOLÁSI FOLYAMAT DOKUMENTÁLÁSA

2.1. Az ápolási helyzetfelmérés adatai

Az ápolási anamnézis felvételének időpontja dátum, óra, perc pontossággal, mely történjen meg a felvételt követő 4 órán belül, amely nem feltétlenül kell, hogy azonos legyen az orvosi felvétel időpontjával.

Az ápolást jelentősen befolyásoló tényezők: a) a beteg egészségi helyzetét és az ápolást jelentősen befolyásoló szomatikus és pszichés

tünet/panasz/állapot, b) az önellátás foka és mértéke, területei, c) lényeges egészségkárosodások, d) veszélyeztető állapot adatai.

2.2. A beteg ápolási tervének meghatározása a) Közvetlenül az ápolási helyzetfelmérés után az ápolónak elemeznie és értelmeznie kell az

összegyűjtött adatokat, és ennek alapján meg kell állapítania az ápolási diagnózisokat, priorizálva azokat.

b) Ha az ellátás során változik a beteg ápolási szükséglete, vagy az egészségi problémára adott reakciója, akkor azt be kell jegyezni az ápolási dokumentációba, a változás időpontjával együtt.

2.3. Az ápolás céljának meghatározása a) A beteg ápolási szükségleteinek alapján meg kell fogalmazni az ápolás céljait és elvárható

eredményeit. b) Az ápolónak ennek alapján célzottan kell az ápolói beavatkozásokat és ápolási eljárásokat

megválasztania.

2.4. Ápolási beavatkozások tervezése

A felmért szükségletek alapján az ápolási diagnózisoknak megfelelően a cél elérése érdekében tervezett ápolói beavatkozások összessége, beleértve az ápolási tevékenységben közreműködőket is.

A 2.2, 2.3., 2.4. pontok egységként kezelve, dátummal, aláírással ellátva.

2.5. Az ápolási folyamat értékelése

Az ápolási célkitűzések megvalósulásának értékelése. Ideje: a megvalósulás ideje, elbocsátáskor, szükségletekben bekövetkező változások. Amennyiben az ápolási célkitűzést nem sikerült megvalósítani, úgy a szükségletek újra felmérésével az ápolást újra kell tervezni.

3. Napi ápolási tevékenység dokumentálása

A napi ápolási lap tartalmazza: az orvos elrendelésének és a beteg állapotának megfelelően az ápolási megfigyelések pontos dokumentálását, az ápolói tevékenységek pontos megjelölését, a betegmegfigyelés eredményeinek dokumentálását, a tevékenységgel összefüggésben esetleg bekövetkező rendkívüli eseményt és az ezzel kapcsolatos ápolói/orvosi intézkedés adatait, idejét, azonosítható aláírást. Belső szabályozás szerint, az osztály profiljának megfelelően kell szabályozni a különböző betétlapok szükségességét (decubitus dokumentáció, intenzív észlelő lap, mobilizációs lap, folyadék lap, transzfúziós észlelő lap).

28 | O l d a l

4. Távozási dokumentáció*

a) Intézetből való elbocsátás esetén:

• az ápolás rövid összefoglalása, az elbocsátás dátuma, az elbocsátó ápoló és az osztályos főápoló vagy helyettesének aláírása;

• amennyiben a beteg további szakápolást igényel, úgy az ápolás rövid összefoglalása a következők szerint: o elbocsátáskori fizikális állapot, jelentős ápolási problémák, o csökkent önellátás mértéke, területei, o további ápolásra vonatkozó javaslatok, o szükség esetén rövid életmódbeli tanácsok.

* Vezetése 2014. január 1-jétől kötelező.

B)

A betegdokumentáció ápolásszakmai tartalmi elemeinek kötelező minimuma az egynapos sebészeti és kúraszerűen végezhető ellátások során

I. Általános rész

1. Az egynapos sebészeti és a kúraszerűen végezhető ellátás során az ápolási tevékenységről ápolási dokumentációt kell vezetni. Az ápolási dokumentáció tartalmazza az ápolási tevékenységeket ellátó valamennyi egészségügyi szakdolgozó speciális szakmai feljegyzéseit. Az ápolási dokumentáció vezetése az ápoló önálló, saját felelősségére végzett feladata. A dokumentáció helyes, pontos vezetéséért a műszakján belül felel.

2. Az ápolási dokumentáció célja: a) az ápolási tevékenység teljesítésének dokumentálása, a felelősség megállapíthatósága, b) a biztonságos és megfelelő szakmai kommunikáció, c) az ápolási és egyéb egészségügyi szakdolgozói tevékenységek és szolgáltatások

• ellenőrzésének,

• értékelésének, • költségfigyelésének, • statisztikai elemzésének, • tudományos kutatásának

támogatása,

d) a minőségügyi megfelelőség bizonyítása, e) a jogszabályi előírásoknak való megfelelés.

3. Az ápolási dokumentáció kezelésének és alaki megfelelőségének általános szabályai: a) Minden ellátási eseményt annak kell dokumentálnia, aki azt észlelte, megállapította, mérte,

végrehajtotta. b) Az ápolói beavatkozások és az ellátási események időbeni folyamatát az ápolási

dokumentációnak pontosan kell tükröznie. c) Az ápolási beavatkozások vagy ellátási események időpontját percnyi pontossággal kell

dokumentálni. d) Az adott tevékenységet, az ápolói beavatkozást végző személynek az ápolási dokumentációt

azonosításra alkalmas módon alá kell írnia, informatikai eszközzel vezetett dokumentáció esetén nevének rögzítése szükséges.

e) Az ápolási dokumentációt jól olvashatóan, egyértelműen, tartós írásképet adó eszközzel (tollal, informatikai eszközzel stb.) kell vezetni.

29 | O l d a l

f) Informatikai eszközzel vezetett ápolási dokumentáció esetén a számítógépes programnak alkalmasnak kell lennie a bejegyzések időpontjának és a bejegyzést végző személy nevének rögzítésére és naplózására.

g) Esetleges tévesztés esetén kötelező betartani a dokumentumok javításának általános szabályait. Az egészségügyi dokumentációban szereplő hibás egészségügyi adatot – az adatfelvételt követően – úgy kell javítani vagy törölni, hogy az eredetileg felvett adat megállapítható legyen.

II. Részletes rész

Az ápolási dokumentáció kötelező tartalmi elemei

1. Az azonosítást szolgáló adatok a) A beteg azonosító adatai:

• családi és utónév, • születéskori név, • anyja neve, • születési hely, év/hó/nap, • lakóhely és tartózkodási hely,

• társadalombiztosítási azonosító jel (TAJ).

b) Az egészségügyi, ápolási szolgáltatás helyszínének, időpontjának és végrehajtójának azonosítására szolgáló adatok:

• a beteget ellátó intézmény, osztály/részleg megnevezése, kórterem és ágy jelölése, • a beteg felvételének, áthelyezésének/elbocsátásának időpontja dátum, óra, perc

pontossággal, • a folyamatos ápolói munkarendnek és a beosztásnak megfelelően a beteg ellátásáért

aktuálisan felelős ápoló neve.

c) A betegek egyes jogaival összefüggő adatok:

• a beteg, illetve cselekvőképtelen vagy korlátozottan cselekvőképes kiskorú, valamint a cselekvőképességében az egészségügyi ellátással összefüggő jogok gyakorlása tekintetében részlegesen korlátozott beteg esetében a szülő/törvényes képviselő nyilatkozata a betegazonosító (karpánt) alkalmazásához történő hozzájárulásról, vagy az alkalmazás elutasításáról.

2. Az ápolási tevékenység megvalósítására, kivitelezésére vonatkozó adatok a) az orvos utasításának és a beteg állapotának megfelelően az ápolási megfigyelések pontos

dokumentálása, b) ápolói tevékenységek pontos megjelölése, c) betegmegfigyelés eredményeinek pontos dokumentálása, d) betegmegfigyelés és az ápolói tevékenység pontos időpontja, e) betegmegfigyelést és az ápolói tevékenységet végrehajtó ápoló neve és aláírása, f) a tevékenységgel kapcsolatos ápolói megfigyelés adatai, g) a tevékenységgel összefüggésben esetleg bekövetkező rendkívüli esemény és az ezzel kapcsolatos

ápolói intézkedés adatai.

3. Az elvégzett ápolói tevékenységek értékelése a) az ápolás rövid összefoglalása, b) elbocsátáskori fizikális állapot rögzítése, c) az ápolási dokumentációt lezáró ápoló aláírása.