Embed Size (px)
Citation preview
Azienda Ospedaliera Universitaria “Gaetano Martino”
Piano Strategico Aziendale
Il presente documento, è stato redatto da un gruppo di lavoro aziendale coordinato dalla Direzione Sanitaria e composto dal Geom. Amoroso, dott. Arcoraci, dott. Artemisia, prof. Barberi, prof. Caputi, prof. Davella, dott. De Pietro, dott. Gulletta, dott. Materia, dott. Panagia, dott. Salvatore, prof. Santamaria, prof. Scribano.
AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA “G. MARTINO”
1. PREMESSA................................................................................................................................................7
1.1 LE FINALITÀ DEL PIANO...............................................................................................................................7
1.2 NOTE METODOLOGICHE...............................................................................................................................9
1.3 TEMPI E DOCUMENTI DEL PIANO................................................................................................................10
1.4 IL PSA COME DOCUMENTO DI CONFRONTO CON LA REGIONE SICILIANA.................................................12
2. ANALISI DELL’AMBIENTE ESTERNO E DEL CONTESTO INTERNO....................................17
2.1 IL RUOLO E IL POSIZIONAMENTO DELL’AZIENDA NEL SSR E RISPETTO AGLI ALTRI POLICLINICI SICILIANI
.......................................................................................................................................................................................17
2.2 LA STRUTTURA ORGANIZZATIVA E I RISULTATI GESTIONALI.....................................................................28
2.3 LA QUESTIONE DELLA «MOBILITÀ»...........................................................................................................31
3. POLITICHE D’INTERVENTO E ORIENTAMENTI PER L’AZIONE...........................................35
3.1 MIGLIORARE L’APPROPRIATEZZA DELLE PRESTAZIONI..............................................................................35
3.2 SVILUPPARE LE LOGICHE DEL GOVERNO CLINICO.....................................................................................45
3.3 PROMUOVERE L’INTEGRAZIONE CON LE ATTIVITÀ TERRITORIALI E CON LA MEDICINA GENERALE..........47
3.4 GOVERNARE LA MOBILITÀ.........................................................................................................................49
3.5 SVILUPPARE LA RETE DELL’EMERGENZA-URGENZA E LA TERAPIA INTENSIVA.........................................52
3.6 PRESIDIARE LA FORMAZIONE E LO SVILUPPO PROFESSIONALE..................................................................56
3.7 RAFFORZARE LE LOGICHE DIPARTIMENTALI..............................................................................................60
3.8 PROCEDERE ALLA REINGEGNERIZZAZIONE DELLE ATTIVITÀ DI SUPPORTO...............................................63
3.9 VALORIZZARE I CENTRI DI RIFERIMENTO REGIONALE...............................................................................64
3.10 ALTRE LINEE D’INTERVENTO...................................................................................................................70
4. PROGETTI AZIENDALI.......................................................................................................................74
4.1 L’INFORMATIZZAZIONE..............................................................................................................................74
4.2 LE RISTRUTTURAZIONI EX ART. 20............................................................................................................76
4.3 L’ACCREDITAMENTO DELLE STRUTTURE E LA GESTIONE DELLA QUALITÀ...............................................77
4.4 FARMACOVIGILANZA E APPROPRIATEZZA NELLA PRESCRIZIONE DEI FARMACI.........................................81
4.5 IL POLO TORO-CARDIO-VASCOLARE...........................................................................................................84
4.6 L’AREA DELLE NEUROSCIENZE..................................................................................................................89
4.7 LA RIANIMAZIONE......................................................................................................................................91
4.8 La diagnostica e la terapia oncologica.......................................................................................................91
3
Sigle e acronomi utilizzati
AO: Azienda ospedaliera
AOU: Azienda ospedaliero-universitaria
ASL: Azienda sanitaria locale
ASSR: Agenzia per i servizi sanitari regionali
CDM: Classe di diagnosi maggiore
CUP: Centro unico di prenotazione
DA: Decreto assessoriale
DAI: Dipartimento attività integrata
DGR: Decreto di giunta regionale
DH: Day hospital
DLGS: Decreto legislativo
DM: Decreto ministeriale
DPCM: Decreto del presidente del consiglio dei ministri
DPR: Decreto Presidente della Repubblica
DRG: Diagnosis related group
DS: Day surgery
EBM: Evidence based medicine
ECM: Educazione continua in medicina
FSR: Fondo sanitario regionale
GC: Governo clinico
GU: Gazzetta ufficiale
GURS: Gazzetta ufficiale Regione Siciliana
IRCCS: Istituto di ricerca e cura a carattere scientifico
LC: Laboratorio centralizzato
LEA: Livelli essenziali di assistenza
LG: Linea guida
LR: Legge regionale
MDC: Major diagnostic category
NHS: National health service
PDT: percorso diagnostico terapeutico
PDTA: Percorso diagnostico terapeutico assistenziale
PET: Tomografia ad emissione di positroni
PRUO: Protocollo di revisione dell’uso dell’ospedale
PS: Pronto soccorso
PSA: Piano strategico aziendale
PSN: Piano sanitario nazionale
PSR: Piano sanitario regionale
PTO: Prontuario terapeutico ospedaliero
PVA: Protocollo per la valutazione dell’appropriatezza
RM: Risonanza magnetica
ROD: Raggruppamenti omogenei di diagnosi
SDO: Scheda di dimissioni ospedaliera
SSN: Servizio sanitario nazionale
SSR: Servizio sanitario regionale
STEN: Sistema trasporto neonatale
TAC: Tomografia assiale computerizzata
TAT: Turn around time
TC: Tomografia computerizzata
TIPO: Terapia intensiva post-operatoria
UO: Unità operativa
URP: Ufficio relazioni con il pubblico
UTIC: Unità terapia intensiva coronarica
UUOO: Unità operative
1. PREMESSA
___________________________
1.1 Le finalità del piano1.2 Note metodologiche1.3 Tempi e documenti del piano1.4 Il PSA come documento di confronto con la Regione Siciliana
___________________________
1.1 Le finalità del pianoIl Piano Strategico Aziendale (PSA) costituisce il documento attraverso cui l’Azienda
Ospedaliero-Universitaria (AOU) Policlinico «G. Martino» esplicita e diffonde le politiche
assistenziali e organizzative di medio periodo. Questo piano ha lo scopo di orientare l’azione
aziendale attraverso l’analisi e la condivisione degli obiettivi aziendali nel medio termine. Il piano
descrive gli orientamenti per l’azione, le politiche d’intervento, nonché i principali progetti
aziendali nei quali tali orientamenti e politiche troveranno attuazione.
Questo documento è diretto, allo stesso tempo, all'interno e all'esterno dell'azienda.
All'interno dell'azienda, il PSA contribuisce a orientare i comportamenti delle persone che vi
lavorano. Infatti, indicare una direzione chiara e condivisa per le attività da svolgere nel medio
periodo è condizione necessaria, anche se non sufficiente, perché il comportamento di ciascun
individuo possa essere coordinato verso il raggiungimento degli obiettivi stabiliti. Inoltre, il
processo di stesura e approvazione del piano è un momento per riflettere sulle priorità e operare
scelte esplicite e meditate riguardo l'allocazione della capacità manageriale dell'azienda per il
prossimo futuro. All'esterno dell'azienda, il PSA rappresenta uno strumento di comunicazione
istituzionale con la Regione Siciliana, l’Università, le altre aziende del servizio sanitario regionale e
gli enti locali. Il piano, infatti, serve a comunicare la direzione intrapresa e i traguardi che l’azienda
intende raggiungere a diversi attori istituzionali d’importanza centrale per l'azienda. Perché l'AOU
«G. Martino» possa raggiungere i suoi obiettivi, è infatti necessario coordinare le proprie azioni con
quelle dei portatori d’interesse esterni all’organizzazione, in primo luogo Regione e Università.
Il PSA non è l'unico documento di programmazione aziendale e, peraltro, la redazione di
documenti non è l'unico strumento di programmazione. In particolare il PSA, documento di
programmazione aziendale di medio termine, si colloca a un livello intermedio tra il Piano Sanitario
Regionale, che fornisce indicazioni di medio termine ma per tutto il sistema sanitario Siciliano e il
documento di budget, che fornisce indicazioni di breve termine alle unità organizzative interne
all’azienda. Inoltre, la visione che l'azienda ha del futuro viene elaborata e interpretata
costantemente in tutte le interazioni quotidiane tra i responsabili delle unità organizzative e la
direzione generale. È opportuno, però, che questa visione sia coerente con le politiche e gli
orientamenti espressi dal piano oppure che esso sia esplicitamente modificato se non fosse più
opportuno seguire la direzione stabilita in precedenza.
Nella selezione delle azioni per il triennio, si è scelto di fare leva sui punti di forza
dell’azienda, su ciò che di positivo essa è riuscita produrre all’interno dei propri confini e nei
rapporti con l’ambiente, piuttosto che concentrarsi esclusivamente su ciò che funziona meno. In
questo contesto il PSA rappresenta al tempo stesso:
- lo strumento di comunicazione istituzionale tra l’azienda, l’Università e la Regione in cui
si dà conto della direzione intrapresa, si fissano i traguardi che l’azienda intende
raggiungere, si rendono coerenti i traguardi con le condizioni più generali di sistema;
- un patto tra i diversi attori in cui ognuno s’impegna a contribuire secondo il proprio ruolo
e possibilità al risanamento e allo sviluppo dell’azienda a fronte di precisi impegni;
- la sfida e l’impegno che il management propone agli operatori, il quadro delle opportunità
di sviluppo e di crescita, ma anche dei possibili limiti di tali azioni e delle condizioni
necessarie per perseguire e sfruttare le opportunità;
- il messaggio che l’azienda propone alla collettività, il ruolo che essa intende giocare
nell’insieme delle istituzioni e degli altri attori che si danno carico del soddisfacimento di
bisogni collettivi di salute;
- il punto di riferimento per le decisioni del sistema aziendale che attorno alle logiche
delineate e alle priorità individuate si organizza e definisce gli opportuni strumenti.
In sintesi, questo PSA vuole essere un documento di facile lettura che rende noti ai portatori
di interesse interni ed esterni all'azienda l'orientamento di fondo dell'AOU nei prossimi anni e i
progetti considerati prioritari per lo sviluppo dell'organizzazione.
1.2 Note metodologicheLa missione istituzionale dell'AOU prevede il perseguimento congiunto di obiettivi di
didattica, ricerca e assistenza, in coerenza con gli stretti legami istituzionali e funzionali con
l’Università e la Facoltà di Medicina e Chirurgia in particolare.
L'AOU è in grado di pianificare, quindi di operare scelte e attuare le azioni conseguenti, solo
perché è dotata di autonomia sia formale che sostanziale. Come per ogni altra azienda pubblica o
privata, l'autonomia aziendale è esercitata all'interno di un insieme di regole nazionali e regionali e
attraverso una rete di rapporti con altri attori tra i quali la Regione Siciliana, la Facoltà di Medicina
e Chiurugia e i pazienti. L’esercizio dell’autonomia e la redazione di questo PSA, tengono presente
l'insieme di regole e di relazioni all'interno del quale l'azienda opera. Tra le regole in campo di
pianificazione ospedaliera, particolarmente rilevanti sono quelle stabilite a livello regionale.
In ogni caso, la definizione del PSA in un’AOU non può rispondere a una logica
meccanicistica di mera articolazione a livello aziendale degli orientamenti di fondo stabiliti a livello
regionale. Al contrario, è importante disporre del PSA anche nell’attesa di un Piano Sanitario
Regionale. Un approccio meccanicistico prevedrebbe un’articolazione rigidamente ordinata per cui
dagli obiettivi più generali e di più lungo periodo vengono fatti discendere gli obiettivi specifici da
conseguire nel breve. Quest'approccio sottovaluta la complessità del funzionamento aziendale e la
necessità di tenere distinti piani diversi della gestione. Inoltre. l’approccio meccanicistico ha
condotto a scarsi risultati nelle esperienze in cui è stato concretamente applicato.
Per questo motivo, visioni, politiche e azioni che l’azienda intende perseguire non devono
essere considerati come una catena di elementi collegati da relazioni di causa/effetto, ma come
elementi di un quadro unitario fatto di:
- impegni che l’Azienda assume nei confronti di tutti i portatori di interesse e che vengono
resi espliciti, se necessario oppure utile, attraverso una più dettagliata previsione delle
sequenze operative e gestionali atte a garantirne il rispetto;
- coerenze che non solo assicurano la possibilità che i diversi impegni possano essere
simultaneamente onorati, ma anche che essi convergano e si alimentino reciprocamente.
Di tali coerenze si può dare in parte conto nel piano, ma esse non possono che essere
complessivamente garantite dal management e dalla sua azione di conduzione
dell’azienda, in modo da ricondurre a sistema, insieme ai contenuti del piano, anche le
analisi e le informazioni derivanti dal bilancio di previsione, dal processo di budget, ecc.
Politiche e azioni illustrate nel piano non rappresentano un elenco esaustivo dei risultati che
l’azienda intende ottenere, ma segnalano i punti qualificanti, quelli di più elevato interesse o per i
quali si prevede la maggiore discontinuità rispetto alle dinamiche consolidate. Il PSA, infatti, è un
programma per il cambiamento dell'organizzazione, inteso in due accezioni:
- come insieme degli orientamenti e dei progetti necessari per far fronte alle esigenze
concrete e immediate dell'AOU;
- come competenza organizzativa indispensabile all’azione aziendale nel tempo. Cioè come
capacità delle persone e dell'azienda di migliorare continuamente la qualità
dell'organizzazione e anticipare le modifiche rilevanti nell'ambiente esterno.
È utile sottolineare come l’approccio prescelto nella costruzione del PSA non preveda
correlazione diretta ed esplicita tra politiche, azioni e grandezze economiche. È il management che
considera l’insieme degli obiettivi e degli impegni assunti compatibile e coerente con gli equilibri
economici e operativi. La programmazione di breve periodo, e in particolare il processo di budget,
esplicitano, invece, la coerenza tra le risorse utilizzate e i risultati attesi.
Infine, lo stesso processo di definizione del Piano è importante. Esso costituisce infatti un
momento di riflessione, coinvolgimento e responsabilizzazione per l’organizzazione.
In sintesi, la redazione del PSA rientra nell’esercizio dell’autonomia aziendale. Questa
autonomia non è assoluta ma si esercita all’interno di un insieme di relazioni e di regole. Inoltre, i
contenuti del PSA sono il risultato di un processo partecipativo che non può seguire procedure
meccanicistiche che lo renderebbero mera specificazione dei documenti di programmazione
regionali e nazionali. Nel PSA è presentata una veduta d’insieme sugli impegni dell’azienda verso i
portatori d’interesse interni ed esterni e sono delineate le logiche che assicurano la coerenza sia tra
gli impegni assunti che tra impegni e risorse disponibili. Una descrizione più analitica e quantitativa
degli impegni, dei progetti concreti e delle coerenze tra impegni e risorse esula dallo scopo di un
PSA e trova spazio in documenti di programmazione specifici.
1.3 Tempi e documenti del pianoLa definizione del PSA è un processo in cui sono chiamati a collaborare diversi soggetti che
fanno parte dell’organizzazione aziendale. Solo in tal modo il piano avrà a disposizione le
informazioni e le valutazioni rilevanti ai fini della sua costruzione e, al contempo, potrà essere
occasione e strumento d’informazione, responsabilizzazione e orientamento efficaci.
Il piano specifica orientamenti e azioni assumendo un orizzonte temporale di tre anni dalla
sua approvazione. Questi orientamenti e azioni devono essere coerenti con quelli determinati dal
Piano Sanitario Regionale (PSR) e Nazionale (PSN) in vigore nel triennio. Tuttavia, i livelli cui si
riferiscono i tre piani sono differenti e il ruolo istituzionale delle aziende universitarie (contribuire
alle funzioni di didattica e di ricerca attraverso l'assistenza e garantendo la capacità di mantenere un
solido e duraturo equilibrio economico) è relativamente stabile nel tempo. Per questi motivi, il
triennio oggetto del PSA non deve necessariamente coincidere con quello del PSR o PSN. Il PSA,
infatti, regola aspetti dell'organizzazione e degli investimenti interni all'azienda anche se la
rilevanza delle scelte che descrive è certamente esterna. È importante, quindi, che il PSA non sia in
conflitto con gli orientamenti di fondo regionali e nazionali e che sia coerente, soprattutto, con il
ruolo istituzionale, stabile nel tempo, che gli è assegnato nel Servizio Sanitario Regionale (SSR) e
Nazionale (SSN).
Passando alla struttura del documento, la parte 2 presenta un'analisi del contesto interno ed
esterno all'azienda, lasciando alle parti 3 e 4 il compito di descrivere politiche d’intervento,
orientamenti per l’azione e progetti dell’AOU per il triennio.
Nella parte 3, dedicata alle politiche d’intervento e agli orientamenti per l’azione, sono
descritti i criteri-guida per la scelta delle priorità concrete dell'AOU nel triennio. Esplicitare i
criteri-guida è utile rispetto alla sola descrizione dei progetti concreti su cui si prevede di investire.
Infatti, la diffusione di queste idee permette una maggiore comprensione degli obiettivi generali
dell'azienda da parte di tutti. Inoltre, queste politiche dal contenuto ampio sono strumenti di
pianificazione più flessibili rispetto ai singoli progetti e permettono di orientare i comportamenti
nell'arco del triennio anche in situazioni che non si è in grado di prevedere al momento della
redazione del PSA.
Nella parte 4, invece, sono descritti alcuni progetti aziendali realizzabili nel triennio e
importanti in base ai criteri descritti nella parte 3. Si tratta di progetti di diverse dimensioni in
termini di investimenti richiesti e d’impatto sull'AOU. Sono accomunati, però, dalla concretezza
delle azioni da attuare e dalla richiesta di risorse economiche e manageriali complessivamente
coerenti con quelle disponibili nel triennio.
Le politiche d’intervento e i progetti descritti nelle pagine che seguono trovano poi coerenza
con gli altri documenti di programmazione aziendale, e in particolare col piano degli investimenti,
con quello delle assunzioni, col piano della formazione e, quindi, col bilancio pluriennale, che qui si
allegano.
Infine, per i progetti che già oggi hanno raggiunto uno stadio avanzato di progettazione, la
documentazione disponibile è allegata al piano.
1.4 Il PSA come documento di confronto con la Regione Siciliana
Il PSA presenta alcune politiche per l’azione aziendale e alcuni progetti specifici. Esso,
quindi, contribuisce a rendere più esplicite le intenzioni dell’AOU anche nei confronti della
Regione Siciliana, chiamata a confrontarsi nel merito del documento, nel quadro più generale della
programmazione sanitaria regionale, sia sotto l’aspetto assistenziale, sia sotto l’aspetto economico.
In particolare, con riferimento alla dimensione economica, il Policlinico di Messina è
fortemente impegnato in un’azione che è, da un lato, di perseguimento di condizioni d’efficienza
organizzativa ed economica, dall’altro, di sviluppo e riqualificazione delle attività. L’azienda
ritiene, infatti, che tali due obiettivi, apparentemente non conciliabili, costituiscano in realtà gli
ingredienti necessari per perseguire al contempo le finalità istituzionali dell’azienda – in termini di
didattica, ricerca e assistenza – e condizioni di economicità nel medio periodo.
Per l’Azienda non è più rinviabile l’avvio di un serio percorso che possa condurre in tempi
accettabili ad equilibri di gestione coerenti con l’evoluzione dell’ambiente istituzionale ed
economico. Tale percorso di «sviluppo sostenibile», non può essere guidato dalla sola logica del
rientro economico e finanziario. Infatti, è fondamentale evitare che l’esigenza di compressione dei
costi si traduca nel semplice deperimento delle attività e delle capacità dell’Azienda, cui si
accompagnerebbe una perdita di capacità di controllo complessivo dell’attività senza miglioramenti
nei risultati economici. Un piano di rientro deve, quindi, essere inserito in un contesto di
programmazione di più lungo periodo che permetta il raggiungimento dell’equilibrio economico
senza compromettere il raggiungimento dei fini istituzionali. Le azioni programmatiche qui
proposte sono volte a determinare nel medio termine il pareggio di bilancio.
Il PSA pianifica dunque le azioni future sia attraverso la programmazione delle attività, sia
attraverso la condivisione di politiche che permettano il raggiungimento di risultati economici e
finanziari accettabili. L’accettabilità dei risultati è determinata dall’equilibrio tra attese
dell’ambiente ed esigenze di sviluppo e riqualificazione dell’azienda e delle persone che in essa
operano e, realisticamente, non è definita a priori come il raggiungimento di un pareggio di bilancio
in tempi strettissimi. Infatti, nonostante la necessità di riconquistare equilibri economici più
accettabili sia sentita come un’urgenza da parte della direzione aziendale, non risulta possibile
identificare cause o aree di funzionamento cui sia singolarmente imputabile il disequilibrio. I fattori
vanno quindi considerati come molteplici e ciò implica:
- da un lato la difficoltà di ricorrere come in passato a ricette «drastiche e presumibilmente
risolutive» e a mantenere una pressione elevata per periodi di tempo brevi su obiettivi
concreti e specifici;
- dall’altro la necessità di produrre uno sforzo di governo complessivo dei processi e delle
decisioni aziendali esteso e continuo nel tempo, che a sua volta necessita di un quadro di
relativo consenso all’azione del management da parte di tutti gli attori rilevanti.
Se un primo elemento della strategia di perseguimento dell’equilibrio economico passa
attraverso uno sforzo diffuso e persistente di governo dei processi interni e di razionalizzazione e da
alcuni interventi significativi, un contributo di non secondaria importanza dovrà venire dalle
condizioni di ambiente e segnatamente dalle risorse messe a disposizione.
La maggior parte delle azioni presenti in questo PSA sono trasversali all’azienda e mirano a
migliorare strutturalmente l’efficienza delle attività. Le altre, più specifiche, mirano ad investire su
alcuni punti di forza dell’AOU per incrementare il livello di specializzazione e complessità delle
prestazioni erogate.
Per realizzare queste azioni, soprattutto considerando che nel settore sanitario la crescita dei
costi è determinata anche da fattori tecnologici e demografici fuori dal controllo della
programmazione sanitaria, non è verosimile programmare un’immediata riduzione dei costi ma è
possibile programmare un contenimento della velocità con cui questi costi crescono. Contenendo il
tasso di crescita dei costi nell’AOU, è possibile raggiungere, nel medio periodo, l’equilibrio
economico considerato che nel medio periodo i finanziamenti messi a disposizione tendono
comunque a crescere. Come schematicamente rappresentato nella Figura 1, l’Azienda s’impegna a
raggiungere l’equilibrio economico nel medio periodo (al tempo t* della Figura) garantendo un
tasso di crescita dei costi aziendali ragionevolmente inferiori a quelli del finanziamento, cosicché
costi e risorse possano incontrarsi. La praticabilità di questa prospettiva dipende in maniera critica,
oltre che dai tassi di crescita dei costi di sistema (tecnologia, ecc.), da due elementi che vanno
attentamente considerati:
- il primo è quello relativo alle previsioni di medio periodo sulle risorse che la Regione
riuscirà a mettere a disposizione dell’Azienda;
- il secondo elemento concerne la fiducia che il sistema concede all’Azienda e che si
traduce nei tempi a disposizione per pervenire ad equilibri più sostenibili.
Evidentemente i tempi potrebbero dipendere anche dalle capacità di realizzazione
progressivamente dimostrate dall’Azienda di implementare le azioni di sviluppo e di
razionalizzazione. Da questo punto di vista la definizione della «velocità di rientro» assume
un’importanza primaria.
Le azioni messe in atto dall’azienda per migliorare i suoi gradi di efficienza sono numerose.
Tra questi, è utile ricordare almeno:
- il rafforzamento dei sistemi di contabilità analitica;
- l’avvio di un reale processo di budget;
- il rafforzamento dei dipartimenti e della messa in comune degli spazi, delle risorse umane
e delle tecnologie;
- le procedure di accreditamento istituzionale e lo sviluppo di sistemi di controllo della
qualità;
- la definizione di azioni volte a governare i comportamenti prescrittivi e la variabilità delle
prestazioni;
- un più puntuale controllo dell’appropriatezza organizzativa delle prestazioni;
- il rinnovamento e l’integrazione del sistema informatico aziendale.
L’azienda ritiene che l’insieme di tali azioni permetterà un marcato recupero di efficienza e
il controllo dei costi di produzione.
Inoltre, azioni come, ad esempio, la creazione del polo toro-cardio-vascolare, gli
investimenti nella diagnostica oncologica, e le azioni di sensibilizzazione dei professionisti
supportate anche da strumenti come il budget e il controllo della appropriatezza organizzativa,
permetteranno di migliorare il case-mix delle prestazioni erogate dall’Azienda e, quindi, da un lato
incrementare in valore assoluto dei finanziamenti ottenuti in base alle regole di finanziamento
attualmente in vigore, dall’altro di ricoprire al meglio il ruolo di struttura ad alta specializzazione.
D’altro canto, gli investimenti descritti nel documento intendono rispondere agli obiettivi
della Regione e alle reiterate richieste volte ad assicurare qualità, efficacia ed efficienza al SSR. In
particolare ci si riferisce alla qualità clinica, alla necessità di una migliore integrazione dei percorsi
assistenziali, all’obiettivo di ridurre le liste di attesa e a quello di recuperare la mobilità passiva.
Il punto di partenza è l’analisi delle concrete condizioni dell’azienda, con riferimento ai suoi
dati economici, alle infrastrutture fisiche, alla tecnologia disponibile, alla cultura organizzativa e
alle competenze professionali. Tale analisi rende inverosimili – e quindi irresponsabili – ipotesi di
rientro economico rapido e fanno invece propendere per un orizzonte temporale che sia
necessariamente di medio periodo. Il ragionamento fin qui condotto trova una sua esemplificazione
grafica nella Figura 1 in cui, pur in assenza d’indicazioni quantitative e puntuali, vengono
richiamate le dinamiche relative a: costi di produzione in assenza di misure di contenimento, costi
con azioni di contenimento, finanziamento.
Gli investimenti intrapresi dall’azienda e confermati nel presente PSA, insieme all’azione di
rinnovamento organizzativo e tecnologico cui l’azienda sta già lavorando, contribuiranno a
riconfigurare l’offerta clinico-assistenziale dell’azienda su livelli qualitativi più elevati. Tutto ciò si
accompagnerà nel breve periodo a un impegno anche economico importante, che verrà parzialmente
controbilanciato – e cioè sostenuto – dai guadagni di efficienza ottenibili dalle misure già citate.
D’altro canto risulta evidente che tale progetto debba svolgersi in coerenza con la programmazione
regionale e col supporto della Regione Siciliana. In particolare, i sistemi di finanziamento SSR in
essere, pur costituendo uno strumento di governo di sistema e dei comportamenti aziendali
estremamente efficace, dovranno tener conto dei progetti dell’AOU, così da supportare i suddetti
progetti di rinnovamento.
Il bilancio economico pluriennale 2005-07 stima i valori del conto economico per il
prossimo triennio ed evidenzia la particolare attenzione posta sul rispetto del vincolo del pareggio di
bilancio anche durante il periodo d’investimenti. Tra questi investimenti quelli di dimensioni più
Figura 1: Andamento previsto dei costi e dei finanziamento nel medio periodo
importanti sono l’acquisto del nuovo sistema informativo aziendale (§ 4.1 del Piano), della PET-TC
(§ 4.7) e lo sviluppo del polo toro-cardio-vascolare (§ 4.5).
Il valore della produzione stimato dal Bilancio Pluriennale è 150.970.067 € per l’esercizio
2005, 158.502.051 € per il 2006 e 162.857.340 per il 2007. Il leggero aumento dei ricavi stimati è
dovuto principalmente all’effetto dell’inflazione e dei ricavi di prestazioni ad alta complessità che il
sistema di finanziamento incentiva e che sono particolarmente coerenti con le finalità istituzionali di
un’azienda ospedaliera universitaria. Nella determinazione dei ricavi per il bilancio pluriennale si è,
inoltre, tenuto conto dell’integrazione del 5% del valore annuo dell’attività di ricovero previsto
dall’Art.13 del Protocollo d’Intesa tra la Regione Siciliana e l’Università degli Studi di Messina.
Gli investimenti previsti per gli anni 2005-2007 ammontano in totale a circa 76 milioni di
euro, ripartiti per circa il 50% in lavori di ristrutturazione, manutenzione ordinaria e straordinaria,
messa a norma per la sicurezza, trasferimenti interni di attività e adeguamenti strutturali vari e per il
restante 50% in apparecchiature elettromedicali, con investimenti particolarmente rilevanti per il
dipartimento di Diagnostica per immagini e radioterapia (cfr. Piano degli investimenti allegato).
Una marcata tendenza alla riduzione strutturale dei costi, effetto delle azioni già intraprese, è
riscontrabile nel bilancio economico preventivo 2005 e nelle proiezioni di spesa sullo stesso anno
che indicano un calo delle spese per l’acquisto dei beni sanitari, rispetto al 2004, dell’8,8% con un
risparmio di 2.830.000 € nell’anno 2005. Questa riduzione rappresenta una fonte di
autofinanziamento di parte del programma degli investimenti per il triennio. I ricavi che
deriveranno dagli investimenti citati in questo paragrafo, copriranno interamente i costi che
comportano secondo specifici studi di fattibilità richiamati in questo PSA, che hanno analizzato
oltre che alle ricadute assistenziali anche le sostenibilità economiche. Dal punto di vista meramente
finanziario le risorse necessarie per gli sono state reperite ricorrendo a mutui e leasing che, come
detto, saranno ripagati dagli stessi investimenti. Infine, il pareggio di bilancio può essere raggiunto
attraverso l’erogazione dell’integrazione del 5% riconosciuta dal Protocollo d’Intesa.
Per quanto riguarda le assunzioni di personale nel triennio, non sono previste radicali
trasformazioni. Fino al 2007 non sono previste cessazioni per raggiungimento dell’età pensionabile
per il personale a totale carico dell'Azienda. È comunque previsto che tra il personale universitario
non docente in servizio presso l'Azienda, circa cento persone vadano in pensione. La
programmazione per il 2005 di nuove assunzioni è allegata a questo piano e prevede
prevalentemente posizioni a tempo determinato.
2. ANALISI DELL’AMBIENTE ESTERNO E DEL CONTESTO INTERNO
___________________________
2.1 Il ruolo e il posizionamento dell’Azienda nel SSR e rispetto agli altri Policlinici siciliani2.1.1. Il contesto normativo2.1.2. L’AOU nella rete ospedaliera siciliana2.1.3. Il finanziamento dell’attività di ricovero e la classificazione delle strutture ospedaliere siciliane2.1.4 Il Policlinico e le altre strutture sanitarie della provincia
2.2 La struttura organizzativa e i risultati gestionali2.2.1. La struttura organizzativa2.2.2. I risultati economici
2.3 La questione della «mobilità»___________________________
2.1 Il ruolo e il posizionamento dell’Azienda nel SSR e rispetto agli altri Policlinici siciliani
L’Azienda Ospedaliera Universitaria «G. Martino» ha il compito di rispondere ai bisogni di
salute della popolazione fornendo assistenza, adeguata sotto il profilo quali-quantitativo, in un
processo inscindibile con la didattica, intesa come strumento di costruzione e miglioramento delle
competenze degli operatori e dei soggetti in formazione, e la ricerca, intesa come continuo
progresso delle conoscenze cliniche e biomediche.
Questa missione dell’AOU deve, naturalmente, svilupparsi all’interno di un processo di
organizzazione e programmazione coerente e conforme alle politiche sanitarie nazionali e regionali,
e ai bisogni del territorio di riferimento, interagendo inoltre con tutti gli altri enti istituzionali,
incluse le associazioni di tutela dei cittadini e le associazioni di volontariato (Figura 2).
Questo paragrafo descrive i principali elementi inerenti il contesto in cui opera l’AOU, con
particolare riguardo agli indirizzi normativi e alle altre strutture universitarie regionali.
Il contesto sociale e demografico all’interno del quale l’AOU svolge la propria attività è
caratterizzato da elementi noti ed esaustivamente descritti dai piani sanitari di riferimento, tra i quali
sembra utile ricordare almeno i seguenti:
- progressivo invecchiamento della popolazione;
- prevalenza di patologie cronico-degenerative, con relativa sfida agli ospedali orientati alla
gestione delle fasi acute da parte di strutture alternative;
- incremento delle fasce sociali a “rischio” a causa dei contraddittori processi economici in
corso e dell’espansione dei flussi d’immigrazione (stranieri irregolari con difficoltà di
accesso alle cure e con necessità d’intermediazione culturale, “nuovi poveri”, ecc.);
- crescente consapevolezza nei pazienti del sistema sanità, con maggiore disponibilità
d’informazioni, mobilità crescente sul territorio e selezione del “fornitore di prestazioni”;
- progressi della tecnologia diagnostica e terapeutica con incremento della domanda di
prestazioni e fenomeni di “medicalizzazione” della società;
- sviluppo e diffusione delle tecnologie dell’informazione, da cui l’opportunità di
automatizzare le procedure interne e le relazioni con l’esterno.
In questo scenario l’AOU deve mantenere un ruolo equilibrato, ponderando e distribuendo il
proprio impegno e le risorse disponibili al fine di perseguire, al contempo, obiettivi di:
- contenimento della domanda di assistenza generica proveniente dal territorio;
- promozione e potenziamento dei settori di alta specialità che contrastino la fuga dei
pazienti verso altre regioni;
- mantenimento, pur se in quota limitata, di un ampio spettro di prestazioni assistenziali che
comprendano la pratica clinica di base necessaria alla formazione e al bagaglio di
esperienza clinica degli studenti della facoltà di medicina e chirurgia.
Norme regionaliPSR
Protocolli intesa
Normativa nazionalePSN
Dls. 517/99
Contesto ambientaleAltre strutture
Mobilità
A.O.U.G. Martino
Figura 2: Il Policlinico all’interno nel suo contesto normativo e istituzionale
2.1.1 IL CONTESTO NORMATIVO
Il quadro di riferimento legislativo all’interno del quale l’AOU di Messina programma la
propria attività è principalmente il seguente:
Contesto Normativa
Nazionale D.Lgs 517/1999 «Disciplina dei rapporti fra Servizio Sanitario Nazionale e Università»PSR – Piano Sanitario Nazionale 2002-2004
Regionale PSR – Piano Sanitario Regionale 2000-2002D.A. 12/06/2002Protocolli d’intesa fra Regione e universitàD.A. 10/12/2003 «Attuazione dei Protocolli d’intesa tra la Regione Siciliana – Assessorato alla sanità, e le Università degli studi di Catania, Messina, Palermo»
In particolare, il D.Lgs. 517/1999 rappresenta un punto di svolta nel processo d’integrazione
dei policlinici universitari all’interno del SSN, rinnovando la struttura di tali aziende, pur
confermandone le finalità relative alla didattica e alla ricerca, rispetto alle quali la componente
assistenziale svolge una funzione sostanzialmente strumentale e quindi necessaria ed inscindibile.
Il decreto sancisce la collaborazione tra SSN e Università per il tramite di aziende
ospedaliero-universitarie (aziende ospedaliere universitarie integrate con il SSN – Policlinici
Universitari – e aziende ospedaliere integrate con l’Università - AO, IRCCS, presidi ospedalieri di
ASL – ai sensi dell’art. 2 D.lgs. 517/1999). Nello specifico, tra gli aspetti presi in considerazione
nel decreto, i più significativi sono:
- l’attività assistenziale delle università è determinata sulla base di protocolli d’intesa
stipulati dalla Regione con le Università ubicate nel territorio in modo da assicurare la
funzionalità e la coerenza con le esigenze della didattica e della ricerca (art. 1);
- l’organizzazione dipartimentale è il modello ordinario di gestione delle AOU così da
assicurare l’esercizio integrato delle attività assistenziali, didattiche e di ricerca (art. 3);
- gli organi delle AOU sono 1) il direttore generale (nei Policlinici è nominato dal rettore
dell’Università, nelle altre tipologie di aziende dalla Regione), 2) il collegio sindacale, 3)
l’organo d’indirizzo che propone iniziative e misure per assicurare la coerenza della
programmazione generale dell’attività assistenziale con la programmazione didattica e
scientifica dell’Università e verifica la corretta attuazione della programmazione (art. 4).
Il PSN 2002-04 prevede tra gli obiettivi strategici:
- il ridisegno della rete ospedaliera con la finalità di convertire la funzione di alcuni
ospedali minori e di attivare la ospedalità a domicilio, nonché di realizzare centri avanzati
di eccellenza;
- un potenziamento/miglioramento della comunicazione verso la popolazione per chiarire
le trasformazioni in corso, insieme alle finalità di fornire servizi efficaci e moderni,
modificando quelle condizioni strutturali e organizzative che assorbono risorse per
mantenere servizi di limitata utilità;
- una migliore integrazione tra territorio e ospedale, nonché della rete delle alte specialità
nell’ambito dell’emergenza;
- una formazione di alto livello in sanità.
I primi due obiettivi prendono atto delle trasformazioni demografiche, tecnologiche ma
anche socio-politiche degli ultimi anni, evidenziando la necessità di un marcato ripensamento
dell’organizzazione ospedaliera e della visione ospedale-centrica del passato che individuava
nell’ospedale il principale punto di riferimento per tutti i bisogni di salute della popolazione. Oggi
la patologia cronico-degenerativa, conseguenza dell’allungamento della vita media, s’impone
sempre più su quella dell’acuto, facendo emergere un crescente bisogno di servizi socio-sanitari,
domiciliari e territoriali che non possono essere di competenza di un moderno ospedale per acuti. In
parallelo l’incalzante evoluzione tecnologica ha messo in campo nuove apparecchiature e
metodiche sempre più sofisticate che, per l’elevato costo e le necessarie competenze specialistiche
di supporto, non possono che essere concentrate in pochi centri di alta specializzazione.
Alla luce di questo nuovo scenario i piccoli ospedali, non potendo spesso disporre delle
attrezzature e del personale che consentono di attuare cure moderne e tempestive, saranno più
funzionali nella qualità di Centri Distrettuali di Salute (Pronto Soccorso – o PS – di 1° livello,
diagnostica di base, reparto di osservazione), con il compito di inviare ai centri di alta specialità i
casi più complessi, rinunciando ad attuare procedure diagnostiche o terapeutiche non più
sufficientemente moderne. Indispensabile quindi individuare e/o potenziare un numero limitato di
centri di eccellenza di altissima specializzazione, distribuiti razionalmente sul territorio nazionale.
Con riguardo all’obiettivo d’integrazione tra ospedale e territorio, si manifesta l’esigenza di
collegare secondo modalità operative e tecnologiche efficienti ed efficaci gli “avamposti territoriali
sanitari” distribuiti nel territorio, con quelle strutture di elevato livello idoneo alla gestione integrale
del paziente in emergenza.
Infine, con riguardo alla formazione, il PSN sottolinea il ruolo delle aziende ospedaliere e
delle Università quali principali attori del sistema, in quanto sede naturale di formazione continua,
in grado di offrire una “formazione in contesto professionale”, eminentemente pratica, senza la
quale la formazione rimane mero esercizio cognitivo, privo di ricadute concrete sulle competenze.
Il PSR 2000-2002 rappresenta il piano strategico degli interventi per raggiungere gli
obiettivi di salute e soddisfare le specifiche esigenze della popolazione regionale sulla base degli
obiettivi del PSN allora vigente, articolando l’assetto istituzionale del SSR in tre livelli:
- la Regione, con compiti di:
o sviluppo di politiche regionali e piani generali e di settore per garantire alla
popolazione adeguati livelli di assistenza;
o indirizzo, coordinamento e verifica;
o valutazione delle aziende mediante indicatori di risultato collegati agli obiettivi
assegnati;
o coordinamento del sistema informativo sanitario regionale;
o assegnazione delle risorse in funzione della soddisfazione dei LEA e dei
programmi e dei progetti individuati nel documento;
o coordinamento della formazione e dell’aggiornamento;
o coordinamento e supervisione dei piani di qualità e di accreditamento;
- le aziende, tra le quali è individuata l’AOU;
- gli Enti Locali.
Il PSR afferma che l’AOU fa parte integrante della Rete ospedaliera regionale in qualità di
azienda di 3° livello (l’ASL è azienda di 1° livello e l’azienda ospedaliera di 2°). Si afferma inoltre
che le AOU sono sede di sperimentazione organizzativa e gestionale nei rapporti Regione–
Università. Infine, in quanto aziende autonome integrate col SSN e inserite nella rete ospedaliera
regionale, sussiste per i policlinici l’obbligo di attuare gli interventi di rimodulazione organizzativa
dettati dall’Amministrazione regionale ai sensi della 382/96 e della 662/96.
Tra gli obiettivi del PSR per l’attività ospedaliera dei policlinici, è opportuno segnalare:
- la qualificazione negli interventi per acuti e nelle patologie complesse, nella specialistica
medi alta e nell’emergenza urgenza;
- la funzione di garanzia per l’accesso alla rete ospedaliera e alle prestazioni più complesse
da ogni punto del territorio mediante specifici protocolli di accesso, collegamenti
funzionali infrastrutturali di telecomunicazione e telemedicina;
- il ruolo di terzo livello – di altissima specializzazione – nel sistema ospedaliero siciliano,
come identificato dal PSR per tutti i policlinici universitari;
- la spinta all’innovazione e alla ricerca delle Facoltà di Medicina e Chirurgia.
Il D.A. 10.12.2003 dà attuazione ai Protocolli d’Intesa tra Regione Siciliana e Università
degli Studi di Catania, Messina e Palermo, che riaffermano la connessione tra insegnamento clinico
e cura degli ammalati. Tra i punti salienti degli accordi si segnalano i seguenti:
- l’attività assistenziale è necessaria per lo svolgimento dei compiti istituzionali
dell’Università ed è determinata nel quadro della programmazione nazionale e regionale,
in modo da assicurare funzionalità e coerenza con le esigenze di didattica e ricerca;
- l’Università contribuisce all’elaborazione dei piani sanitari regionali, nonché alla
definizione di indirizzi di politica sanitaria e di ricerca mediante l’istituzione di una
commissione paritetica Regione-Università (tre membri nominati dall’Assessorato della
sanità e tre dai rettori delle Università);
- la programmazione aziendale e la relativa integrazione tra didattica, ricerca e assistenza è
garantita dalla concertazione tra Facoltà e AOU;
- ai sensi del D.Lgs. 517/99 e per un periodo sperimentale di 4 anni è individuata l’AOU
Policlinico Gaetano Martino di Messina;
- le attività assistenziali coerenti con le funzioni istituzionali dell’università devono essere
individuate per:
o tipologia in base alla programmazione concordata tra azienda e la Facoltà;
o volume adeguato al numero programmato degli iscritti del primo anno del corso di
laurea in Medicina e Chirurgia; in particolare per le strutture di degenza il numero
dei posti letto è determinato nella misura di 3 posti letto per studente con
l’eventuale integrazione per ulteriori fabbisogni di 1,5 posti letto per studente. Per
il periodo di sperimentazione le aziende ospedaliere s’impegnano a mantenere il
numero complessivo e la distribuzione dei posti letto già convenzionati nei
precedenti accordi (DGR 135/2003);
o il Dipartimento ad attività integrata (DAI) è il modello ordinario di gestione di
tutte le attività delle AOU e si connota come centro unitario di responsabilità e di
costo, garantendo l’unitarietà della gestione e l’ottimale collegamento tra
assistenza, didattica e ricerca;
- la determinazione della dotazione organica, prevista nell’atto aziendale, e la
programmazione delle attività delle singole strutture complesse, deve tenere conto che per
il personale docente, perseguendo integralmente le funzioni previste (assistenza, didattica
e ricerca), è previsto un monte orario per l’assistenza pari al 50% del debito orario totale;
- la Regione riconosce i maggiori costi indotti sulle attività assistenziali dalle funzioni di
didattica e ricerca, corrispondendo annualmente alle AOU un’integrazione pari al 5% della
valorizzazione annua della attività assistenziale complessiva (DRG).
2.1.2 L’AOU NELLA RETE OSPEDALIERA SICILIANA
I posti letto disponibili nei tre policlinici della Regione e nelle strutture di ricovero
pubbliche convenzionate con l’Università sono circa 3.000 (Tabella 1). Il Policlinico di Messina, in
particolare, risulta essere la principale struttura di ricovero del SSR, disponendo di 755 posti letto in
regime ordinario, 160 posti letto di day hospital, 4 poltrone, 13 posti letto per la dialisi e 7 posti
letto di hospice.
Tabella 1: Posti letto nei policlinici siciliani e nelle altre strutture convenzionate con le Università
Provincia Azienda N. posti letto Altro
Catania Azienda policlinico 499 + 9 poltrone
Azienda Ospedaliera Vittorio Emanuele 463
Azienda Ospedaliera Garibaldi 228
Azienda Ospedaliera Cannizzaro 136
ASL n. 3 CT 10
Totale 1336 + 9 poltrone
Messina Azienda policlinico 755 + 160 dh + 4 poltrone 13 posti rene + 7 p.l. hospice
Palermo Azienda policlinico
Azienda Ospedaliera Cervello
Presidio Ospedaliero Pediatrico Di Cristina
Presidi ASL n.6
Totale 893
2.1.3 IL FINANZIAMENTO DELL’ATTIVITÀ DI RICOVERO E LA
CLASSIFICAZIONE DELLE STRUTTURE OSPEDALIERE SICILIANE
Con il D.A. 12/06/2002 la Regione Sicilia ha articolato le tariffe delle prestazioni di
assistenza ospedaliera per classi di strutture sanitarie individuate sulla base della complessità
funzionale ed organizzativa, e della complessità della casistica trattata, come per altro previsto dal
PSR 2000-02. Tale sistema prevede la classificazione delle strutture ospedaliere in sei fasce (da A a
F) per le quali sono previste le seguenti tariffe:
- Fascia A: tariffe massime;
- Fascia B: tariffe massime abbattute del 2,5%;
- Fascia C: tariffe massime abbattute del 5%;
- Fascia D: tariffe massime abbattute del 7,5%;
- Fascia E: tariffe massime abbattute del 10%;
- Fascia F: tariffe massime abbattute del 12,5%.
L’attribuzione delle strutture sanitarie alle fasce ha seguito la seguente metodologia:
1. Definizione di Classi Omogenee per complessità tecnologica e organizzativa,
distinguendo le strutture sanitarie in tre classi come adottato dalle L.R. 30/1993:
Tabella 2: Classi di strutture sanitaria in base alla L.R. 30/1993
Classe Descrizione n. strutture1 Aziende Policlinici
Aziende di rilievo nazionaleAziende di riferimento regionale per emergenza di III livello
10
2 Aziende di riferimento regionale emergenza II livello e ospedali classificati 11
3 Presidi di ASL 60
2. Valutazione dell’attività sanitaria in base ai ricoveri ordinari 1996-’99, rielaborati
attraverso le MDC (Major Diagnostic Category) mediche e chirurgiche, analizzate attraverso le
variabili “n. ricoveri” e “peso medio ponderato”. I criteri di rilevanza della singola MDC sono:
- MDC rilevante per l’attività dell’azienda: MDC con % dei ricoveri, sul totale dei ricoveri
dell’azienda, maggiore del 2% per MDC chirurgiche e 5% per MDC mediche (valutazione
positiva peso 1);
- MDC rilevante per l’attività sanitaria della Regione: MDC di ciascuna azienda per la
quale le prestazione erogate rappresentino almeno il 20% del totale ricoveri della stessa
classe istituzionale alla quale appartiene l’azienda (valutazione positiva peso 2);
- MDC con peso medio superiore a quello della classe istituzionale di appartenenza
(complessità indice case mix) (valutazione positiva peso 1).
- La MDC è rilevante (positiva) ai fini del punteggio finale se ha un peso complessivo
superiore o uguale a 2.
Il procedimento ha determinato la classificazione delle strutture riportata nella Tabella 3.
L’AOU «G. Martino», in quanto azienda di alta specializzazione e polo di riferimento per il
territorio regionale, (ma anche extra regionale), si colloca quindi nella fascia più alta della nuova
classificazione della rete ospedaliera regionale.
Tabella 3: Classificazione delle strutture di ricovero della Regione Sicilia
Classe Descrizione N. strutture
A N. 1 Azienda di rilievo nazionale N. 1 Azienda di riferimento regionale emergenza III livelloN. 1 Azienda Policlinico (Messina)N. 1 Azienda con il triennio clinico di formazione dell’Università
4
B N. 2 Azienda di riferimento regionale emergenza III livelloN. 2 Azienda PoliclinicoN. 1 Azienda di riferimento regionale emergenza II liv.
5
C N. 2 Azienda di riferimento regionale emergenza III livelloN. 6 Azienda di riferimento regionale emergenza III livelloN. 1 Ospedale classificato N. 19 Presidi di ASL.
28
D N. 1 Azienda di riferimento regionale per l’emergenza di III livello N. 3 Azienda di riferimento regionale emergenza III livelloN. 18 Presidi ASL
22
E N. 9 Presidi ASL 9
F Case di cura private
L’importanza di erogare prestazioni di elevato livello e complessità, oltre che ai fini di
produrre assistenza appropriata ai bisogni del territorio, è confermata dalle disposizioni regionali in
tema di finanziamento contenute nel D.A. 22/12/2004 dove, nell’ambito dei criteri di riparto del
fondo sanitario nazionale alle aziende sanitarie, si tiene conto di:
- fatturato delle prestazioni di ricovero ordinario con peso ≥3 al fine di valorizzare i ricavi
derivanti da prestazioni rilevanti svolte a contrasto della mobilità passiva;
- fatturato delle prestazioni di ricovero in regime di day-hospital e/o day surgery con peso
≥2, in maniera da premiare l’utilizzo appropriato delle procedure di conversione dal
ricovero ordinario.
La Tabella 4 illustra alcuni dati relativi ai tre policlinici siciliani. Come risulta evidente,
l’azienda messinese risulta maggiormente spostata sui ricoveri in regime ordinario (a Catania e
Palermo questi risultano meno numerosi dei ricoveri in regime diurno).
Tabella 4: Dati di confronto tra i policlinici siciliani
Numero ricoveri AOU Palermo AOU Messina AOU Catania
Dh 2002 34.049 20.092 15.949
Ordinario 2002 29.579 27.847 10.873
Totale 2002 63.988 47.939 26.882
Dh 2003 38.745 19.347 12.969
Ordinario 2003 27.170 25.575 10.385
Totale 2003 65.915 44.922 23.354
Indicatori
Degenza media standardizzata
2002 4,89 5,85 4,52
2003 3,76 5,32 4,44
Tempo medio tra ricovero e intervento chirur.
2002 2,38 2,42 2,17
2003 2,69 2,28 2,22
%DRG complicati sul totale ricoveri
2002 16% 13% 12%
2003 16% 15% 12%
Indicatori di complessità
Case-mix 1,24 1,05 1,15
% casi complessi 5,52 4,83 17,16
Ricoveri chirurgici 20.232 11.008 4.842
Ricoveri medici 31,62 22,96 18,05
% ricoveri medici 43.756 36.931 21.980
Totale 63.988 47.939 26.882
2.1.4 IL POLICLINICO E LE ALTRE STRUTTURE SANITARIE DELLA
PROVINCIA
L’AOU «G. Martino» costituisce un punto di riferimento per le altre strutture sanitarie del
territorio cittadino e provinciale, pubbliche e private, determinato dalla propria capacità di offrire
prestazioni di natura multispecialistica, supportata dal valore delle competenze professionali
presentio, dall’elevato livello tecnologico diagnostico e dall’organizzazione dei percorsi
assistenziali interni che consentono di fornire risposte tempestive ai bisogni espressi dall’esterno.
La domanda di prestazioni all’AOU proviene da tutte le diverse strutture sanitarie pubbliche
e private distribuite nella provincia, comprese le case circondariali (quella di Messina è il primo
richiedente in assoluto; Figura 3).
Figura 3: I principali utenti esterni dell’AUO negli anni 2003 e 2004
principali utenti esterni 20003-2004
585,0
218,0
182,0
86,0
30,0 30,059,0
0
100
200
300
400
500
600
700
casa circ. messina osp. Papardo A.O. Piemonte ist. Ortopedico Osp. Milazzo Osp. PsichiatricoBarcellona
altre
La tipologia delle richieste è naturalmente composita, ma la domanda di prestazioni
specialistiche diagnostiche e/o terapeutiche risulta predominante (Figura 4).
Figura 4: Tipi di prestazioni richieste all’AOU negli anni 2003 e 2004
tipo di prestazioni richieste all AOU %2003-2004
CONS. SPECIALISTICA21%
RMN16%
SCINTIGRAFIA10%
TAC9%
ERCP7% RICHIESTA RICOVERO
5%AUDIOMETRIA
2%
ANGIOGRAFIA2%
ALTRO28%
Altro32%
2.2 La struttura organizzativa e i risultati gestionali2.2.1 LA STRUTTURA ORGANIZZATIVA
Il personale complessivo dell’Azienda Policlinico è di circa 2.550 persone, tra personale di
ruolo e incaricato. Tale organico è sostanzialmente stabile negli ultimi anni. A questi si aggiungono
poi numerose altre persone che, a vario titolo, prestano la propria attività in azienda: addetti a
servizi esternalizzati, specializzandi e altro personale in formazione, ecc.
Per svolgere le proprie attività, il Policlinico ha adottato una struttura organizzativa che si
basa sui Dipartimenti ad Attività Integrata (DAI), previsti dal D.Lgs. 517/1999 come il modello
ordinario di gestione operativo di tutte le attività delle AOU. All’interno dei DAI, le attività sono
poi ulteriormente organizzate all’interno di strutture complesse e semplici (in totale circa 120
strutture). La Tabella 5 riporta, per ciascun dipartimento clinico, le strutture complesse ad essi
afferenti (per ragioni di spazio, non riporta invece le strutture semplici).
Tabella 5: La struttura organizzativa dell’AOU al 10.06.2005, attività cliniche
Dipartimenti Strutture complesse
Medicina interna Medicina interna
Medicina geriatria
Terapia subintensiva metabolica e dialitica
Clinica medica e farmacologia clinica Clinica medica
Nefrologia e dialisi
Endocrinologia
Farmacologia clinica
Chirurgia generale Chirurgia generale
Chirurgia generale a prevalente indirizzo endocrino
Chirurgia dell’apparato dirigente
Chirurgia oncologica
Scienze chirurgiche Chirurgia generale e mininvasiva
Chirurgia d’urgenza e dei trapianti d’organo
Urologia
Metodologia chirurgica
Chirurgia specialistica Chirurgia plastica
Otorinolaringoiatria
Oftalmologia
Odontoiatria e odontostomatologia
Diagnostica per immagini e radioterapia Radiodiagnostica
Radiodiagnostica specialistica
Radioterapia oncologia
Medicina nucleare
Anestesia, rianimazione ed emergenze Anestesia e terapia sub e post-intensiva
medico-chirurgiche Anestesia e rianimazione
Medicina e chirurgia d’accettazione e d’urgenza con osservazione breve
Dipartimenti Strutture complesse
Medicina sociale Medicina del lavoro
Dermatologia
Medicina legale e delle assicurazioni
Igiene, epidemiologia, medicina Epidemiologia
preventiva e sanità pubblica Igiene ospedaliera
Diagnostica di laboratorio Patologia clinica
Micologia e microbatteriologia
Biochimica clinica
Virologia
Microbiologia
Pediatria medica e chirurgica Chirurgia pediatrica
Pediatria
Clinica pediatrica
Neuropsichiatria pediatrica
Patologia neonatale e UTIN
Ginecologia, ostetricia, fisiopatologia della Ginecologia e ostetricia
riproduzione umana e neonatologia Neonatologia
Scienze neurologiche Clinica neurologica
Neuropatologia
Clinica neurologica
Psichiatria
Scienze cardiovascolari e toraciche Chirurgia vascolare
Chirurgia toracica
Cardiologia e riabilitazione cardiologia
Emodinamica e cardiologia interventistica
UTIC
Cardiochirurgia (richiesta alla Regione per l’attivazione assistenziale)
Pneumologia
Oncologia e medica e medicina Oncologia medica e diagnostica patologica ultrastrutturale
specialistica Malattie infettive
Allergologia e immunologia clinica
Anatomia patologica Anatomia e istologia patologica
2.2.2 I RISULTATI ECONOMICI
Nel 2004 il valore della produzione è stato pari a 146,5 milioni di euro; la perdita di
esercizio è stata pari a 31,2 milioni di euro. Tale perdita è però almeno in parte da riferirsi a esercizi
precedenti. L’analisi della gestione caratteristica per l’esercizio 2004 mostra un risultato negativo di
circa sette milioni di euro. Si tratta di una situazione economica difficile, che richiede azioni rapide
e incisive capaci di recuperare risorse e rivedere il case-mix dei servizi attraverso il miglioramento
delle condizioni di efficienza e la graduale sostituzione di prestazioni a bassa complessità,
potenzialmente inappropriate per un Policlinico universitario, con prestazioni più complesse.
A tale proposito, è utile ricordare che l’attuale sistema di finanziamento del SSR (ribadito
dall’assegnazione della quota di Fondo sanitario regionale – FSR – di parte corrente relativa
all’anno 2004 e deliberata dall’Assessorato regionale il 22.12.2004) prevede contributi in conto
esercizio determinati dalla Regione e suddivisi in: 1. quota ospedaliera (fatturato con decrementi);
2. prestazioni ambulatoriali (file C); 3. somministrazione farmaci (file F); 4. compensazioni
prestazioni (file Z); 5. incentivazione attività trasfusionale; 6. ex art. 2 punto 5 del DM 14.12.1994.
In particolare, la voce principale (pari al 59% del totale della quota di FSR di parte corrente)
è quella relativa alla «quota ospedaliera (fatturato con decrementi)», che si riferisce al budget per le
prestazioni di ricovero annualmente assegnato dalla Regione alle singole strutture di ricovero. Il
Policlinico di Messina, così come le altre strutture, ricevono i rimborsi pieni per le prestazioni di
ricovero, fino al raggiungimento del «tetto» (o budget) ad esso assegnato. I rimborsi delle
prestazioni erogate oltre tale tetto subiscono decurtazioni crescenti: per le prestazioni che
oltrepassano il budget fino al 20%, i rimborsi riconosciuti sono pari al 90% delle tariffe piene; oltre
il 20%, il rimborso riconosciuto è pari soltanto al 10% della tariffa piena. Ciò significa che
l’aumento della produzione relativa a tali prestazioni comporta un aumento dei costi compensato
solo parzialmente dall’aumento nei trasferimenti da parte della Regione.
La seconda voce per importanza è quella « ex art. 2 punto 5 del DM 14.12.1994» (pari al
32% del totale della quota di FSR di parte corrente), riconducibile a due principali determinanti:
- i trasferimenti con i quali la Regione «premia» i DRG con peso maggiore di 3, ritenendo
in tal modo di contrastare la mobilità passiva dei residenti;
- il riconoscimento della rilevanza nazionale dell’azienda e quindi il finanziamento per
alcuni servizi particolarmente onerosi che sono disponibili in tali strutture.
Le finalità istituzionali del Policlinico rendono l’azione dell’Azienda parzialmente autonoma
rispetto ai sistemi di finanziamento. La sua missione riguarda infatti la risposta ai bisogni di salute,
insieme alle necessità della didattica e della ricerca. D’altro canto, è evidente che i sistemi di
finanziamento costituiscono allo stesso tempo un vincolo e un sistema di orientamento e di
pressione del quale l’AOU deve necessariamente tener conto, pena la non sostenibilità economica
nel medio-lungo termine.
A tale proposito, particolarmente incisivi risultano, da una parte, gli strumenti del «tetto» e
della decurtazione dei rimborsi per le prestazioni che vadano oltre tale tetto, dall’altra, il «premio»
per l’erogazione di prestazioni ad alto assorbimento di risorse (DRG con peso maggiore di 3).
Infine, è importante notare che alcuni dettagli delle regole di finanziamento in vigore nella
Regione, creino incentivi negativi per l’attività della AOU e i flussi di cassa della Regione. Ad
esempio, i pazienti provenienti da altre regioni, quota significativa in Sicilia soprattutto per questo
Policlinico che è il secondo in Italia per mobilità attiva (cfr. § 2.3 “Governare la mobilità”), sono
inclusi nel calcolo del tetto assegnato a questa struttura. Un cambiamento di tali regole di
finanziamento aumenterebbe per il Policlinico i ricavi potenziali e le economia di scala ottenibili.
2.3 La questione della «mobilità»La mobilità ospedaliera extra-regionale, cioè il ricorso da parte dei cittadini all’assistenza
presso strutture sanitarie di regioni diverse da quella di residenza, è un fenomeno in aumento e che
può indurre disagi per i pazienti ed un utilizzo inappropriato delle risorse economiche pubbliche.
Per questo, diversi elementi del contesto istituzionale spingono verso l’attuazione di politiche per
affrontare il tema della mobilità. Il PSR 2000-02 dichiara che «uno degli obiettivi che s’intende
perseguire riguarda il contenimento della spesa per prestazioni sanitarie erogate a cittadini rese in
strutture extra-regione». Pur garantendo la libertà di scelta del luogo di cura da parte dei pazienti,
valore fondante del SSN, è possibile intraprendere azioni che consentano di gestire il fenomeno (cfr.
§ 3.4), partendo da un’analisi dei dati sulla situazione attuale.
Secondo l’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR)1, la Regione Sicilia è quella che
ha avuto la seconda mobilità passiva più alta in valore assoluto (155.712 ricoveri ordinari di
residenti in Sicilia in strutture di altre regioni durante il triennio 2000-2002). La mobilità passiva è,
quindi, un fenomeno che interessa tutta la Regione. A causa della sua vicinanza con la Calabria,
l’area geografica in cui si trova l’AOU «G .Martino» è, inoltre, più esposta delle altre aree della
regione ad una tipologia di mobilità sanitaria «di confine». Si parla di mobilità di confine passiva,
quando i residenti in Sicilia trovano più comodo attraversare lo stretto e rivolgersi ad ospedali in
Calabria piuttosto che ad ospedali che offrono le stesse prestazioni nei confini della propria regione
ma sono geograficamente più lontani dal luogo di residenza. Si parla di mobilità di confine attiva,
invece, quando cittadini residenti in Calabria scelgono di farsi curare da strutture sanitarie siciliane.
Una quota di mobilità costituita da prestazioni erogate in strutture di regioni diverse da
quella di residenza è fisiologica e inevitabile. Si tratta dei ricoveri effettuati perché il paziente si
trovava fuori Regione nel momento in cui ha avuto bisogno di assistenza sanitaria, oppure di
ricoveri per quelle prestazioni che si è scelto (esplicitamente o implicitamente) di non erogare in
tutte le regioni perché molto rare o complesse. Una quota significativa di ricoveri, però, può essere
1 Dati pubblicati sulla rivista Monitor (n. 10, ottobre 2004), www.assr.it.
evitata e si riferisce a prestazioni ospedaliere di livello ordinario cui i pazienti scelgono di sottoporsi
in ospedali di altre regioni perché vi ripongono maggiore fiducia.
Qui di seguito sono analizzati i dati2 relativi alle prestazioni di ricovero effettuate a cittadini
residenti nella provincia di Messina presso strutture di regioni diverse dalla Regione Sicilia3.
Per quanto riguarda la mobilità passiva per i ricoveri ordinari, l’8% dei pazienti residenti
in provincia di Messina ha fatto ricorso a strutture sanitarie di altre regioni nel 2003. Le Classi di
Diagnosi Maggiori (CDM) per le quali si riscontra un’alta percentuale di cittadini assistiti fuori
Regione sono la CDM 2 – Malattie dell’occhio (718 pazienti, il 20% degli abitanti in provincia di
Messina ricoverati per questa categoria di diagnosi nel 2003) e la CDM 17 – Malattie e disturbi
mieloproliferative e neoplasie (704 pazienti, pari al 12% del totale).
La CDM per la quale la Regione Siciliana paga l’importo assoluto più alto alle altre regioni
è la CDM 8 - Malattie e disturbi del sistema nervoso. La cifra pagata per le prestazioni erogate in
altre regioni per prestazioni in questa CDM ad abitanti della provincia di Messina è stata di
5.635.890 euro nel 2003. Per le prestazioni nella CDM 5 – Malattie e disturbi dell’apparato
cardiocircolatorio, l’importo per i ricoveri fuori Regione è stato 5.579.560 euro.
Nella Tabella 5 invece, sono riportati i primi dieci ROD4 in base al valore assoluto della
spesa sostenuta dalla Regione Sicilia per i ricoveri fuori regione di residenti nella provincia di
Messina. Le principali regioni di destinazione dei pazienti sono: la Lombardia (cui si sono rivolte
2.899 persone, pari al 31% dei pazienti messinesi che sono stati ricoverati fuori Regione durante il
2003), la Calabria (il 12%), il Veneto, il Lazio e l’Emilia-Romagna (ciascuna con circa il 10% dei
ricoveri extra-regionali totali). La percentuale di pazienti che si rivolge a strutture calabresi scende a
circa il 5%5 se si considera la mobilità passiva di tutti i siciliani e non solo dei messinesi. Questo
dato indica che, al contrario della mobilità verso altre regioni, sono prevalentemente residenti a
Messina ad essere ricoverati in Calabria e che gran parte della mobilità passiva verso la Calabria è,
quindi, mobilità «di confine».
2 Dove non diversamente specificato, la fonte dei dati che sono qui sintetizzati e commentati è il rapporto sulla «Casistica ospedaliera 2003» riguardante i ricoveri ordinari ed in day hospital redatto per questa azienda dai consulenti della PriceWaterhouseCoopers (Versione 1.0 del 16 febbraio 2005) che utilizza i dati regionali delle schede di dimissione ospedaliera dell’anno 2003.
3 Per l’analisi svolta, la mobilità è costituita solo dalle prestazioni erogate in altre regioni e non sono, quindi, considerate mobilità le prestazioni erogate da altre aziende pubbliche o private che fanno parte del sistema degli erogatori della Regione Sicilia.
4 ROD (Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi) è la traduzione in italiano del più noto termine inglese DRG (Diagnosis Related Groups) sistema di classificazione delle diagnosi utilizzato dai tariffari regionali per rimborsare le prestazioni di ricovero alle aziende.
5 Secondo i dati ASSR il dato medio tra il 2000 e il 2002 è stato il 4,8% se riferito a tutti i residenti in Sicilia.
Tabella 5 – I primi 10 ROD per importo assoluto della spesa sostenuta dalla Regione Sicilia per i ricoveri fuori Regione di cittadini della provincia di Messina nel 2003.
ROD Descrizione Importo in euro
209 Interventi su articolazioni maggiori e reimpianti di arti inferiori 1.565.000
112 Interventi sul sistema cardiovascolare per via per cutanea 1.039.000
104 Interventi sulle valvole cardiache con cateterismo cardiaco 873.000
1 Craniotomia età > 17 eccetto per traumatismo 741.000
483 Tracheotomia eccetto per disturbi orali, laringei o faringei 736.000
75 Interventi maggiori sul torace 710.000
481 Trapianto di midollo osseo 683.000
410 Chemioterapia non associata a diagnosi secondaria di leucemia acuta 654.000
480 Trapianto di fegato 644.000
12 Malattie degenerative del sistema nervoso 614.000
Per quanto riguarda la mobilità attiva per i ricoveri ordinari, il Policlinico è in grado di
attrarre una significativa quota di pazienti dalle altre regioni italiane. Il 9% (2.140 ricoveri) dei casi
assistiti dal Policlinico nel 2003 è costituito da prestazioni erogate a residenti di altre regioni.
L’85% di questi ricoveri (1.816 casi) è stato erogato a pazienti residenti in Calabria. Il fenomeno
della mobilità «di confine» è, quindi, presente anche quando si parla di mobilità attiva, cioè di
residenti di altre regioni ricoverati in Sicilia. Le classi di diagnosi che hanno maggiormente attratto
cittadini Calabresi sono la 1 - Malattie e disturbi del sistema nervoso, la 10 – Malattie e disturbi
endocrini, nutrizionali e metabolici e la 5 – Malattie e disturbi dell’apparato cardiocircolatorio.
In totale, il 14% di tutte le prestazioni di ricovero erogate in Sicilia a non-residenti, è stato
erogato dall’AOU «G.Martino» (che ospita circa il 6% del totale dei posti letto della Regione) ed il
40% di tutte le prestazioni è stato erogato in provincia di Messina.
In base ad i dati sui ricoveri ordinari, nel 2003 i messinesi ricoverati in altre regioni sono
stati 9.230 mentre i residenti di altre regioni ricoverati in provincia di Messina sono stati 6.112. Le
considerazioni sul saldo tra mobilità attiva e passiva devono tenere presente che, se è vero che dal
punto di vista economico-finanziario i costi e i ricavi delle due mobilità si compensano in parte, è
anche vero che dal punto di vista dei disagi sofferti dai pazienti non si può assumere la stessa logica
di compensazione tra mobilità attiva e passiva.
Per quanto riguarda la mobilità passiva per i ricoveri in day hospital, il 4% dei pazienti
residenti in provincia di Messina ha fatto ricorso a strutture sanitarie di altre regioni nel 2003.
Questa percentuale è la metà di quella rilevata per i ricoveri ordinari perché i pazienti percepiscono
una minore complessità delle prestazioni erogate in day hospital e sono quindi meno disposti ad
affrontare un viaggio per usufruirne. Gran parte della mobilità passiva per i ricoveri diurni è
costituita, quindi, da mobilità di confine, da mobilità fisiologica (così come definita all’inizio del
paragrafo) oppure da ricoveri diurni collegati ad un ricovero ordinario erogato fuori Regione.
La CDM per la quale si riscontra un’alta percentuale di cittadini assistiti fuori Regione in
regime di day hospital è la CDM 17 – Malattie e disturbi mieloproliferative e neoplasie (475
ricoveri diurni, pari al 15% del totale) e, all’interno di questa classe, il ROD 410 – Chemioterapia
non associata a diagnosi secondaria di leucemia è quello più frequente. Per questa stessa CDM è
alto anche il valore della mobilità passiva per ricoveri ordinari, e i due valori sono correlati
trattandosi di ricoveri diurni che possono essere successivi ad un ricovero ordinario e molti pazienti
possono, quindi, scegliere di affrontare le difficoltà di recarsi fuori regione per essere seguiti dagli
stessi professionisti che li avevano presi in cura durante la degenza ordinaria.
Per quanto riguarda la mobilità attiva per i ricoveri in day hospital, il 13% dei casi assistiti
dal Policlinico nel 2003 (2.509 ricoveri diurni) è costituito da prestazioni erogate a residenti di altre
regioni. Quindi, in proporzione al numero dei ricoveri, la capacità del Policlinico di attrarre pazienti
da altre regioni è maggiore per i ricoveri diurni rispetto ai ricoveri ordinari (9% del totale). Il 94%
dei ricoveri diurni erogati dal Policlinico a cittadini non residenti in Sicilia è stato erogato a pazienti
calabresi. La mobilità di confine è, sul totale della mobilità, una quota molto maggiore nel caso dei
ricoveri in day hospital rispetto ai ricoveri ordinari.
3. POLITICHE D’INTERVENTO E ORIENTAMENTI PER L’AZIONE
___________________________
3.1 Migliorare l’appropriatezza delle prestazioni3.1.1 L’appropriatezza del ricovero ospedaliero e la sua valutazione3.1.2 La normativa3.1.3 I dati di appropriatezza dell’AOU3.1.4 Azioni per il miglioramento
3.2 Sviluppare le logiche del governo clinico3.3 Promuovere l’integrazione con le attività territoriali e con la medicina generale3.4 Governare la mobilità3.5 Sviluppare la rete dell’emergenza-urgenza e la terapia intensiva
3.5.1 La terapia intensiva pediatrica3.5.2 Progetto di laboratorio unificato del DAI di anestesia, rianimazione ed emergenze medico-chirurgiche
3.6 Presidiare la formazione e lo sviluppo professionale3.7 Rafforzare le logiche dipartimentali3.8 Procedere alla reingegnerizzazione dei processi di supporto3.9 Valorizzare i centri di riferimento regionale
3.9.1. Le cefalee3.9.2. La reumatologia3.9.3. Gli impianti cocleari3.9.4. La fibrosi cistica
3.10 Altre linee d’intervento3.10.1 Progetto REGEM – Rete genetica Messina3.10.2 Day hospital di oncoematologia pediatrica3.10.3 Fondazione Saverio D’Aquino3.10.4 Acquisto di prestazioni in regime di libera professione aziendale3.10.5 Ambulatorio ortodontico3.10.5 Dietologia e dietetica
___________________________
3.1 Migliorare l’appropriatezza delle prestazioniL’evoluzione della scienza, dell’economia, dell’epidemiologia e della tecnologia ha
determinato una continua e importante metamorfosi del sistema sanitario italiano ed europeo
nell’ultimo ventennio: l’incremento quali-quantitativo dell’offerta di servizi e prestazioni erogabili
dal SSN si è scontrato con un’esponenziale crescita della domanda di assistenza sanitaria generata
dall’innalzamento della vita media, dal correlato aumento delle patologie croniche degenerative e
delle disabilità, e dall’incremento delle informazioni disponibili all’utenza.
Tali condizioni hanno causato un’enorme crescita della spesa sanitaria (v. spesa
farmaceutica nella regione Sicilia), a fronte di risorse finanziarie evidentemente limitate, rendendo
necessaria l’adozione di nuovi modelli di offerta per operare processi di contenimento e
razionalizzazione della spesa, prevedendo interventi quali:
- produzione di servizi di assistenza sanitaria più efficienti soddisfacendo, a parità di risorse
consumate, una quantità superiore di bisogni della popolazione;
- controllo dell’impegno finanziario pubblico contenendo il numero di servizi offerto dal
sistema sanitario mediante la definizione esplicita di priorità;
- analisi dell’appropriatezza nell’utilizzo delle prestazioni e individuazione di eventuali
correttivi e di progetti alternativi all’ospedalizzazione.
D’altro canto se è complesso definire con parametri oggettivi il concetto di salute e misurare
gli esiti dei processi di cura, stante la scarsa standardizzazione delle procedure, è parimenti difficile
individuare quali prestazioni siano realmente efficaci ed appropriate per un determinato paziente.
È evidente, quindi, che in un contesto di ristrutturazione e razionalizzazione dell’offerta
sanitaria, è necessaria un’attenta valutazione, che coniughi evidenze scientifiche e necessità
economiche, al fine di non colpire indiscriminatamente anche le prestazioni utili e significative.
3.1.1. L’APPROPRIATEZZA DEL RICOVERO OSPEDALIERO E LA SUA
VALUTAZIONE
L’appropriatezza di una prestazione sanitaria si riferisce al suo grado di utilità rispetto al
problema di salute, misurato in relazione alle conoscenze scientifiche e alle potenzialità tecnico-
organizzative del momento.
Possiamo definire due tipi di appropriatezza: 1) specifica, che stabilisce la convenienza
dell’erogazione diagnostica o terapeutica, in rapporto ai benefici e rischi che questa determina; 2)
generica, che valuta il livello assistenziale nel quale un determinato caso clinico viene affrontato.
Considerando l’ambito dell’appropriatezza generica, indichiamo come «inappropriato» da
un punto di vista organizzativo quel ricovero ospedaliero effettuato per problemi clinici che si
potrebbe affrontare, con pari efficacia, minore rischio di iatrogenesi e maggiore economicità
nell’impegno delle risorse, ad un livello di assistenza meno intensivo.
Il sistema di remunerazione prospettico in vigore in Italia (i DRG), oltre a promuovere
l’efficienza operativa e l’equità distributiva, genera incentivi tali da determinare, in assenza di un
efficace sistema di controllo, l’aumento dei ricoveri non necessari e il trasferimento di prestazioni
verso i livelli assistenziali più intensivi. Infatti, a partire dal 1995 l’incremento dei ricoveri si è
tradotto in un aumento dei tassi di ospedalizzazione per acuti pari al 10% nel periodo 1994-97,
mentre l’unico decremento è stato riscontrato in Friuli-Venezia Giulia, la prima Regione che ha
sistematicamente associato il rimborso alla verifica di appropriatezza generica del ricovero.
Di contro la disponibilità di nuove tecnologie e conoscenze mediche, consente oggi il
trasferimento di molte prestazioni in regime diurno (day-hospital o DH, day-surgery o DS), o
talvolta anche in regime ambulatoriale.
L’appropriatezza generica può essere valutata mediante:
- dati clinici: l’analisi delle cartelle cliniche da parte di uno o più medici per valutare la
congruità dell’assistenza nei reparti per acuti risale agli anni ’70, facendo ricorso a criteri
impliciti non strutturati e mediante l’espressione di giudizi soggettivi sulla necessità del
ricovero. In seguito sono stati approntati metodi basati su criteri espliciti riferiti alle
condizioni cliniche dei pazienti, fra i quali il più utilizzato è il PRUO, Protocollo di
revisione dell’uso dell’ospedale, che classifica come appropriate o meno le giornate di
degenza e di ammissione analizzando una serie di requisiti clinici, diagnosi indipendenti, e
consente di individuare i motivi alla base dell’eventuale errata scelta assistenziale;
- dati amministrativi: un'altra fonte di dati è quella delle schede di dimissione ospedaliera,
le quali, pur se condizionate dalla possibile incompletezza e/o distorsione dei dati inseriti e
dalla mancanza d’informazioni di contesto, talvolta determinanti per motivare il
prolungamento della degenza, quali lo status sociale del paziente, presenta i vantaggi della
pronta disponibilità dei dati di processo e di esito del ricovero. Questa valutazione non
prevede il giudizio sul singolo ricovero, bensì lo studio di un gruppo di ricoveri (o di un
intero archivio). Il sistema di riferimento per questa analisi è l’APR-DRG, che opera
un’individuazione progressiva di ricoveri a bassa complessità assistenziale che, a motivo
di ciò, sono potenzialmente effettuabili in DH.
La Regione Sicilia utilizza entrambi i metodi per valutare l’operato del SSR.
3.1.2. LA NORMATIVA
Già il Dlgs. 229/1999 contiene riferimenti all’appropriatezza come condizione necessaria dei
livelli di assistenza erogati a carico del SSN, ma è principalmente durante l’Accordo Stato Regioni
22/11/2001 che viene sancito il principio secondo cui «le Regioni disciplinano i criteri e le modalità
per contenere il ricorso e l’erogazione di prestazioni che non soddisfano il principio di
appropriatezza organizzativa e di economicità nell’utilizzo delle risorse», e successivamente con il
DPCM del 29/11/2001 vengono identificati i 43 DRG «ad altro rischio di inappropriatezza» se
erogati in regime ordinario, per i quali le Regioni dovranno indicare un valore percentuale/soglia di
ammissibilità (Tabella 6).
Tabella 6: I 43 DRG «LEA» a rischio d’inappropriatezza organizzativa
Cod. Descrizione Cod. Descrizione
6 Decompressione tunnel carpale 222 interventi su ginocchio senza cc
19 mal. nervi cranici e periferici 232 artroscopia
25 convulsioni e cefalea 243 affezioni mediche del dorso
39 interventi sul cristallino con o senza vitrectomia 262 Biopsia mammella e esciss. locale non per neopl.
40 int. strutture extraoculari ecc. orbita >17 267 int. perianali e pilonidali
41 int. strutture extraoculari ecc. orbita <18 270 altri inter. Su pelle, sottcute e mammella senza cc
42 int. strutture intraoculari ecc.retina, iride e 276 patologie non maligne della mammella
55 miscellanea di interv. Orecchio, naso e gola 281 traumi pelle, sottocute e della mamm. >17 senza cc
65 alterazioni dell'equilibrio 282 traumi pelle, sottocute e della mammella <18
119 legatura e stripping di vene 283 mal. minori della pelle con cc
131 mal. vascolari periferiche senza cc 284 mal. minori della pelle senza cc
133 aterosclerosi senza cc 294 Diabete>35
134 ipertensione 301 mal. endocrine senza cc
142 sincope e collasso senza cc 324 calcolosi urinaria senza cc
158 int. ano e stoma senza cc 326 segni e sint. app. urinario >17 senza cc
160 int.. ernia, eccetto inguinale e fem. >17 senza cc 364 dilataz., raschiam. e conizzaz. non per neo. maligne
162 int. ernia inguinale e fem. >17 senza cc 395 anomalie globuli rossi
163 interventi per ernia <18 426 Nevrosi depressive
183 esofagite, g.enterite e pat. Digerente >17 senza cc 427 nevrosi eccetto nevrosi depressive
184 esofagite, g.enterite e pat. Digerente <18 429 disturbi organici e ritardo mentale
187 estrazioni e riparazioni dentali 467 altri fattori influenzanti stato di salute
208 mal. vie biliari senza cc
Tali disposizioni sono state recepite dalla regione Sicilia con i seguenti provvedimenti:
- decreto 27/06/2002 «Disposizioni relative all’erogazione di alcune prestazioni in
attuazione dei livelli essenziali di assistenza sanitaria»;
- nota Assessorale del 08/08/2004 con oggetto «Verifica dei Direttori Generali finalizzata
all’incentivo economico. Anno 2004» che introduce l’obiettivo dell’appropriatezza dei
ricoveri (area attività ospedaliera) (Tabella 7);
- LR 15/2004, art. 1 c. 8: «al fine di assicurare l’appropriatezza delle prestazioni […] viene
determinata […] la percentuale di decurtazione da applicare alla remunerazione dei DRG
ad elevato rischio di inappropriatezza, ferma restando la non remunerabilità delle
prestazioni inappropriate».
Tabella 7: Obiettivi, indicatori, risultati attesi per la verifica dei direttori generali delle aziende del SSR della Regione Siciliana
Area Obiettivo Sottobiettivo Indicatore Tendenza attesa
Attività ospedaliera
Andamento del numero di ricoveri (riferimento attività 2° semestre 2004)
Appropriatezza con trasferimento in D.H. dei ricoveri a bassa complessità assistenziale
1) Percentuale di appropriatezza della giornata di ammissione nei ricoveri ordinari relativi ai 43 DRG secondo metodologia RS-PVA
80%
2) Numero ricoveri in D.H. dei 43 DRG /N. totale ricoveri effettuati per i 43 DRG «a rischio»
47,5%
3) Numero totale ricoveri ordinari <2,5% (2003)
È di tutta evidenza che l’indicatore 1) della Tabella 7 si basa su criteri di appropriatezza
estrapolati da dati clinici (metodo RS-PVA; Box 1), mentre l’indicatore 2) riconosce la propria
fonte in quelli amministrativi (SDO).
Box 1 – Protocollo per la valutazione dell’appropriatezza (PVA)
Il PVA è uno strumento utile a valutare l’appropriatezza dell’ammissione al ricovero e di ogni singola
giornata di ricovero. Utilizza la documentazione presente nella cartella clinica e una serie di criteri espliciti (e quindi
oggettivi) diagnosi-indipendenti. Il PVA definisce inappropriata una prestazione non perché inutile o errata ma perché
potrebbe essere erogata, con maggiore efficienza del sistema, ad un altro livello assistenziale o con altri tempi.
Qualora il ricovero esaminato venga classificato inappropriato il rilevatore identifica i motivi di tale giudizio utilizzando
una apposita lista di motivi.
La Regione Sicilia ha approvato il 06/10/03 la versione esecutiva del programma regionale «RS-PVA
Regione Siciliana Protocollo di valutazione dell’appropriatezza dell’uso dell’ospedale», utilizzando l’esperienza e la
professionalità dei 150 valutatori preventivamente formati. Il programma ha avuto due obiettivi:
- diffondere l’utilizzo del PVA come strumento di valutazione delle prestazioni ospedaliere a supporto della
programmazione regionale e come strumento di autovalutazione delle aziende ospedaliere;
- determinare le soglie di appropriatezza dei 43 DRG riportati nell’allegato 2C del DPCM 29 novembre
2001.
La Regione ha calcolato i valori attesi degli indicatori in base alle valutazioni fatte sui
risultati dello studio RS-PVA, condotto nel 2003 sui ricoveri delle strutture ospedaliere siciliane,
mediante l’analisi dei 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza se effettuati in regime ordinario,
distinguendo i ricoveri in: a) totalmente appropriati; b) parzialmente appropriati con un a sola
giornata di ricovero appropriata; c) totalmente inappropriati.
Per ciascun’azienda il valore atteso è stato definito per il complesso dei 43 DRG ed è stato
calcolato con riferimento alla propria casistica, utilizzando come standard i valori DRG specifici
regionali. La scelta di utilizzare un parametro fissato sul totale dei DRG consente alle aziende di
raggiungere l’obiettivo incidendo in modo diversificato all’interno della propria organizzazione.
3.1.3. I DATI DI APPROPRIATEZZA DELL’AOU
Rilevazione mediante dati clinici. Il programma regionale «RS-PVA Regione Siciliana –
Protocollo di Valutazione dell’Appropriatezza d’uso dell’Ospedale 2004-05» ha preso in esame
l’attività di ricovero in regime ordinario nel primo semestre 2004 effettuata dalle strutture di
ricovero per acuti, pubbliche e private, mediante un sistema di campionamento, relativamente a tutti
i DRG prodotti.
La Figura 5 riporta il valore percentuale medio di appropriatezza della giornata di
ammissione in ambito regionale, ottenuta pesando le percentuali rilevate per tutte le aziende.
Figura 5: Percentuale di appropriatezza della giornata di ammissione negli istituti di ricovero pubblici e privati della Regione Siciliana
La Figura 6 rappresenta invece il risultato scaturito dall’analisi delle 373 cartelle cliniche
relative ai ricoveri dell’AOU di Messina, dimostrando una percentuale di appropriatezza
marcatamente superiore della media regionale. I valori raggiunti possono certamente essere indicati
come standard di riferimento per tutte le strutture di ricovero per acuti delle Regione Siciliana.
Figura 6: Valori dell’AOU «G. Martino»
Per quanto riguarda invece i ricoveri non appropriati, il motivo H1 – Esecuzione esami
diagnostici (57%) è risultato il più rappresentato, significando che durante la giornata di
ammissione l’unica prestazione rilevabile dalla cartella clinica è l’esecuzione di accertamenti
diagnostici, che non richiedevano il ricorso ad una struttura per acuti in quanto effettuabili in altro
regime assistenziale. Un’ulteriore disamina dei dati differenzia le diverse prestazioni diagnostiche
riscontrate nei ricoveri inappropriati (Figura 7), evidenziando il motivo H1a – esami di
laboratorio come il più rappresentato (35%).
È evidente che i punti critici rilevati, pur se numericamente limitati, devono costituire una
base di riflessione e di ricerca delle soluzioni miranti ad abbattere ulteriormente le quote
d’inappropriatezza emerse da questa valutazione.
Figura 7: Motivi d’inappropriatezza H1 legati all’esecuzione di esami diagnostici
Rilevazione mediante dati amministrativi. La Tabella 8 riporta il numero dei ricoveri in
DH dei 43 DRG, confrontato col totale dei ricoveri effettuati per i 43 DRG a rischio nel 2004
confrontati con i valori regionali, DRG specifici, della percentuale attesa e con i corrispondenti
valori ricavati dall’attività del 2003.
La comparazione dei dati configura un quadro eterogeneo e complesso, che nel suo insieme
comunque dimostra una tendenza positiva dell’AOU verso l’appropriatezza delle prestazioni. Infatti
il confronto 2003-2004 evidenzia un incremento dell’attività di ricovero effettuata in regime diurno
rispetto a quello ordinario che coinvolge la maggioranza delle prestazioni correlate ai DRG
potenzialmente inappropriate; particolarmente significativi gl’incrementi delle prestazioni in regime
diurno relativi ai DRG 6 (decompressione del tunnel carpale) e 84 (estrazioni e riparazioni dentali
grazie alla attivazione di posti letto in DH, e 134 (ipertensione) e 364 (dilatazione, raschiamento,
conizzazione non per neoplasie maligne) determinati da un processo di sensibilizzazione maturato
nelle rispettive aree di competenza.
Naturalmente il confronto con gli standard regionali fotografa alcune aree a tutt’oggi ancora
critiche, che necessitano di una specifica attenzione al fine di ottimizzare le modalità di erogazione
dell’assistenza (oculistica, specifici settori di medicina e chirurgia).
Tabella 8: Valori regionali, DRG specifici, della percentuale attesa di ricoveri DH/tot; 2004
DRG Denominazione IndiciRegione
%DH/tot
Scosta_mento
Aou/Reg.
Scosta_mento
2003/046 decompressione tunnel carpale 59 87,3 28,3 23,7
19 malattie nervi cranici e periferici 64 65,4 1,4 6,7
25 convulsioni e cefalea 73 73,2 0,2 3,6
39 interventi sul cristallino con o senza vitrectomia 43 21,1 -21,9 3,0
40 int. strutture extraoculari ecc. orbita >17 76 54,7 -21,3 18,6
41 int. strutture extraoculari ecc. orbita <18 53 32,3 -20,7 4,5
42 int. strutture intraoculari ecc. retina, iride e cristallino 51 3,0 -48,0 0,2
55 miscellanea di interv. Orecchio, naso e gola 29 37,1 8,1 8,0
65 alterazioni dell'equilibrio 55 55,7 0,7 2,6
119 legatura e stripping di vene 16 95,0 79,0 -0,1
131 malattie vascolari periferiche senza cc 54 42,5 -11,5 2,5
133 aterosclerosi senza cc 65 29,0 -36,0 1,3
134 ipertensione 61 61,5 0,5 18,9
142 sincope e collasso senza cc 27 42,0 15,0 1,3
158 int. ano e stoma senza cc 16 18,9 2,9 2,8
160 int. per ernia, eccetto inguinale e femorale >17 senza cc 4 3,6 -0,4 3,6
162 int. per ernia inguinale e femorale >17 senza cc 15 30,6 15,6 -1,6
163 interventi per ernia <18 6 2,3 -3,7 0,1
183 esofagite, g.enterite e pat. digerente >17 senza cc 61 52,9 -8,1 3,2
184 esofagite, gastroenterite e pat. digerente <18 26 63,4 37,4 0,8
187 estrazioni e riparazioni dentali 81 86,9 5,9 84,1
208 malattie vie biliari senza cc 34 31,9 -2,1 2,4
222 interventi su ginocchio senza cc 5 0,0 -5,0 0,0
232 artroscopia 9 0,0 -9,0 0,0
243 affezioni mediche del dorso 35 41,6 6,6 5,6
262 biopsia mammella e escissione locale non per neoplasia 43 13,6 -29,4 -5,3
267 int. perianali e pilonidali 40 27,6 -12,4 1,5
270 altri interventi su pelle, sottocute e mammella senza cc 84 84,4 0,4 -0,8
276 patologie non maligne della mammella 96 85,8 -10,2 -8,2
281 traumi della pelle, sottocute e mammella >17 senza cc 14 17,4 3,4 -3,4
282 traumi della pelle, sottocute e della mammella <18 7 0,0 -7,0 -11,1
283 mal. minori della pelle con cc 55 25,9 -29,1 9,8
284 mal. minori della pelle senza cc 87 75,5 -11,5 -1,3
294 diabete>35 45 60,8 15,8 3,0
301 mal. endocrine senza cc 91 78,2 -12,8 -2,0
324 calcolosi urinaria senza cc 43 39,3 -3,7 9,4
326 segni e sintomi app. urinario >17 senza cc 61 36,5 -24,5 18,3
364 dilataz., raschiamento e conizzaz. non per neopl. maligne 61 82,4 21,4 23,9
395 anomalie globuli rossi 60 67,6 7,6 1,2
426 nevrosi depressive 50 44,2 -5,8 9,1
427 nevrosi eccetto nevrosi depressive 63 77,1 14,1 -4,8
429 disturbi organici e ritardo mentale 57 74,6 17,6 4,2
467 altri fattori influenzanti stato di salute 80 79,4 -0,6 -5,4
TOTALE 60% 1,7
Dai dati delle SDO si ricava l’indicatore regionale 2.1.a.2 relativo all’attività ospedaliera
«numero di ricoveri in regime di DH effettuati per i 43 DRG dell’allegato 2C del DPCM 29
Novembre 2001/numero totale di ricoveri effettuati per i 43 DRG dell’allegato 2C del DPCM 29
Novembre 2001*100» che riporta nuovamente valori molto superiori agli standard regionali:
Tabella 9: I valori dell'indicatore regionale 2.1.a.2
Valore atteso regionale AOU 2003 AOU 200447,5% 58,4% 60%
Infine, deve essere considerata inappropriatezza generica o organizzativa anche la cura di un
paziente anche in una struttura che ha un livello di specializzazione non adatto alla patologia.
Questo problema è centrale in un’AOU, anche se più difficilmente quantificabile rispetto agli altri
tipi di inappropriatezza. Poiché il fine istituzionale del Policlinico prevede la contemporanea
presenza di ricerca, didattica e assistenza, esso eroga cure ad un costo potenzialmente maggiore per
il SSR rispetto ad un’azienda ospedaliera dedicata solo all’assistenza. La presenza della ricerca e
della didattica, d’altra parte, fornisce l’opportunità di disporre di una quantità e qualità di
conoscenza scientifica difficilmente disponibile in altre tipologie di aziende. Per questo motivo, è
inappropriato erogare nel Policlinico assistenza per patologie che possono essere curate con
modalità consolidate e diffuse nella pratica medica ad un numero di pazienti maggiore a quello
strettamente necessario per l’attività didattica.
3.1.4 AZIONI PER IL MIGLIORAMENTO
Le azioni che l’AOU deve mettere in campo per incrementare ulteriormente il proprio livello
di appropriatezza nell’erogazione delle prestazioni, focalizzando in particolare i settori che ancora
presentano ampi margini di miglioramento, possono essere distinte in dirette e indirette.
Le azioni dirette si distinguono in interne ed esterne all’azienda.
Tra le prime si citano:
- potenziare l’attività ambulatoriale;
- potenziare l’attività di ricovero programmato con preospedalizzazione;
- osservazione in pronto soccorso dei pazienti «borderline»;
- potenziamento del Day- hospital e del Day-surgery;
- adozione di protocolli diagnostici terapeutici;
- ottimizzazione della programmazione degli interventi chirurgici.
Tra le azioni extraospedaliere si citano:
- collaborazione con i medici della medicina di base;
- coordinamento con le strutture residenziali per anziani;
- coordinamento con i servizi territoriali deputati all’ADI (assistenza domiciliare integrata).
Le azioni indirette necessitano di un forte impegno da parte della dirigenza aziendale,
insieme al coinvolgimento formativo e operativo di tutto il personale medico e sanitario. A tal fine è
opportuno programmare le seguenti azioni:
- inserimento di obiettivi collegati ai processi di appropriatezza dei ricoveri nei meccanismi
di incentivazione e nei documenti di budget;
- formazione e addestramento del personale addetto alla rilevazione secondo il metodo RS-
PVA (corsi di formazione regionali);
- individuazione di un gruppo di lavoro formalizzato che, utilizzando il metodo RS-PVA,
operi un monitoraggio continuo sul corretto ricorso al settino assistenziale;
- organizzazione incontri formativi e informativi con il personale delle UUOO (diffusione e
condivisione dei risultati delle rilevazioni).
3.2 Sviluppare le logiche del governo clinicoL'AOU Policlinico, in considerazione della propria complessa attività, promuove la clinical
governance, cioè «il contesto organizzativo in cui professionisti e amministratori dei servizi sanitari
si rendono responsabili del miglioramento della qualità dell’assistenza e del percorso verso
l’eccellenza clinica nel limite delle risorse disponibili» (NHS White Paper 1999).
Le politiche per il Governo Clinico (GC), traduzione italiana di Clinical Governance, sono
dirette a orientare l'assistenza sanitaria verso interventi a sostegno dell’efficacia e della qualità. La
diffusione di politiche di sviluppo del governo clinico nell'AOU ha l'obiettivo di focalizzare
l'attenzione di tutto il personale dell'azienda su strumenti clinici di garanzia della qualità, integrando
le logiche manageriali e organizzative.
«Governance» si riferisce alla creazione di un ordine che è il risultato dell’interazione di una
molteplicità di attori che si autogovernano influenzandosi reciprocamente e che non è imposto con
l'autorità dall’esterno. Il governo clinico è, quindi, un insieme di politiche e di strumenti generali
che, attraverso l’utilizzo di metodologie adeguate, consente la lettura e la valutazione della qualità
dei processi assistenziali e della pratica clinica ai fini della promozione e del miglioramento della
qualità delle prestazioni erogate.
Le indicazioni normative che supportano il governo clinico sono contenute nel D.Lgs.
299/1999 e nel PSN 1998-2000. L'AOU intende seguire queste indicazioni per sviluppare politiche
e azioni volte al miglioramento costante della propria assistenza.
Gli elementi che caratterizzano il governo clinico sono rappresentati da un lato
dall’importanza attribuita alla dimensione prettamente clinica delle attività dei servizi sanitari e,
dall’altro dall’esigenza della valutazione della qualità delle attività ovvero dalla capacità di
monitoraggio e di conoscenza dei fenomeni.
Per la realizzazione del governo clinico è richiesto lo sviluppo di strumenti e di competenze
di tipo metodologico che devono integrarsi e supportare l’attività clinica ed assistenziale, orientando
sia le singole decisioni degli operatori, sia il funzionamento dell’organizzazione verso un’attenzione
sistematica all’erogazione di prestazioni efficaci ed appropriate ed alla valutazione della qualità
come parte integrante dell’attività istituzionale.
Appurato che l’applicazione nella pratica clinica dei principi di medicina basata sulle
evidenze scientifiche (EBM) è elemento imprescindibile, gli strumenti operativi principali per
l’esercizio del governo clinico sono:
- la valutazione critica della letteratura scientifica;
- l’adozione di metodologie adeguate per la definizione di linee guida/protocolli evidence
based;
- la traduzione delle linee guida in percorsi/profili di cura multidisciplinare;
- lo sviluppo di database clinici;
- la pianificazione di programmi di valutazione/audit clinico;
- l’adozione di modelli di gestione del rischio clinico.
In termini pratici, l'obiettivo di un approccio di sviluppo del governo clinico è,
essenzialmente, di rendere sistematico in tutti i dipartimenti dell’azienda l’utilizzo di strumenti a
garanzia della qualità clinica.
Il governo clinico prevede, per ogni aspetto clinico/organizzativo affrontato, un
processo/percorso di audit e peer-review che si sviluppa attraverso:
- raccolta delle informazioni riguardo l’offerta rispetto a quantità, qualità e modalità di
erogazione, le motivazioni dell’offerta e i risultati;
- analisi delle informazioni che sono state raccolte, attraverso la verifica della quantità e
qualità delle prestazioni, l'applicazione di strumenti che permettano il confronto dei
risultati, l'elaborazione delle informazioni e la loro presentazione in un formato
comprensibile;
- definizione di una proposta di cambiamento attraverso un processo che si articola in:
o condivisione delle informazioni ottenute dall’interno;
o recupero e condivisione di informazioni dall’esterno;
o creazione del gruppo di lavoro;
o discussione con esperti;
o elaborazione condivisa di un percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale (PDTA);
o implementazione del PDTA;
- applicazione nella prassi adottando il percorso condiviso e applicando nella pratica
clinica i PDTA elaborati;
- misurazione dei risultati ripetendo la fase di raccolta delle informazioni con particolare
attenzione a quelle relative all'applicazione del PDTA e l'eventuale ripetizione delle fasi
che ne hanno portato alla definizione.
3.3 Promuovere l’integrazione con le attività territoriali e con la medicina generale
Il patrimonio medico-scientifico, professionale, didattico e di contenuti maturato all’interno
del settore universitario rappresenta una grande opportunità per il miglioramento dei servizi socio-
sanitari distribuiti sul territorio, in particolare per quelli che richiedono progetti formativi specifici.
Questo patrimonio è di fondamentale importanza per un’efficace integrazione dei servizi
socio-sanitari, in linea anche con l’impianto organizzativo del SSN che, soprattutto a seguito del
D.lgs. 229/1999, rivaluta la centralità del paziente, come logica alternativa a quella della centralità
del servizio. L’impianto del SSN prevede infatti che il territorio costituisca il baricentro dell’offerta
assistenziale, in misura massima nel caso delle prestazioni integrate socio-sanitarie.
Occorre stabilire, quindi, quali sinergie sono possibili tra mondo universitario e territorio,
per sviluppare processi formativi basati sull’utilizzo delle nuove tecnologie e di processi in materia
di definizione, diffusione e adozione di percorsi diagnostico-terapeutici.
In tale visione, i Distretti della ASL e il Policlinico costituiscono strutture di offerta
complementari, con un focus sulla complessità assistenziale nei primi e sugl’interventi sanitari
complessi nell’AOU. Il buon funzionamento del Distretto valorizza il Policlinico in quanto fornisce
risposte alla domanda di salute espressa sul territorio, bloccando i ricoveri impropri e consentendo
un uso più appropriato delle risorse.
Bisognerà, quindi, analizzare i bisogni di salute del territorio e delineare la mappa dei
servizi, per poi valutare la corrispondenza domanda/offerta. In quest’ottica è evidente la necessità di
coinvolgere nell’elaborazione di tale programma i diversi soggetti operanti sul territorio: gli Enti
Locali, le ASL, il Policlinico, con il supporto del volontariato e dei rappresentanti degli utenti.
Inoltre, il programma delle attività territoriali è pensato per ricondurre a unità alcune problematiche
del SSN: la prevenzione e promozione della salute, le procedure per l’educazione e l’orientamento
della domanda, la continuità assistenziale, l’uso appropriato delle risorse, la cura e la riabilitazione.
Nello specifico, l’azienda persegue una sempre maggiore – e migliore – integrazione con
l’Ordine dei Medici e Odontoiatri della Provincia di Messina. Tale collaborazione ha già dato luogo
nel 2000 a un progetto d’istruzione permanente tra Ordine e Università per i medici di medicina
generale e i pediatri di libera scelta. Tale accordo è poi stato allargato, negli anni successivi, ad altre
componenti della sanità provinciale, come l’odontoiatria, l’ospedalità pubblica e privata e i medici
pubblici del territorio.
Il DM 445/2001 ha innovato in modo sostanziale lo svolgimento degli esami di abilitazione
all’esercizio della professione medica, prevedendo una significativa collaborazione tra Università e
Ordini. Il DM prevede infatti lo svolgimento di un tirocinio clinico di tre mesi, realizzato dopo il
conseguimento della laurea, presso Policlinici, Aziende ospedaliere o presso l’ambulatorio di un
MMG. Ciò ha dato luogo alla sottoscrizione di una convenzione tra Ordine e Università nel 2004.
La convenzione rappresenta solamente l’ultima tappa di un percorso seguito da Ordine e Università
in questi ultimi anni e che ha visto la collaborazione di tutte le figure professionali mediche presenti
nella provincia, tra le quali in particolare le figure mediche dell’ASL 5.
Inoltre, in accordo con le altre aziende che insistono sullo stesso territorio, l’Azienda intende
promuovere il sistematico incontro dei Direttori Generali per discutere le problematiche comuni e
sviluppare iniziative comuni. Le tipologie di collaborazione possibili che saranno discusse sono
diverse e vanno dalla creazione di organizzazioni comuni per la fornitura di servizi, al
coordinamento delle attività cliniche anche sui progetti discussi all’interno di questo piano.
3.4 Governare la mobilitàLa mobilità passiva extra-regionale rappresenta un fenomeno che può essere gestito dalla
Regione Siciliana e dalla rete di strutture regionali di cui il Policlinico è parte.
Il ricorso dei pazienti della Regione Siciliana in strutture di altre Regioni ha diversi fattori
determinanti. Una parte dei ricoveri in strutture extra-regionali è dovuta a problemi di salute che si
verificano durante permanenze fuori Regione di residenti in Sicilia. Una seconda tipologia di
ricoveri può essere considerata «mobilità di confine» e si verifica nei casi in cui una struttura di una
Regione limitrofa è geograficamente più vicina all’abitazione di un cittadino rispetto alla struttura
della propria Regione in grado di erogare la stessa prestazione. Una terza causa dei ricoveri fuori
Regione può essere l’assenza di una struttura regionale in grado di curare una patologia
particolarmente rara o che necessità una terapia od operazioni chirurgiche particolarmente
complesse. Infine, i pazienti possono decidere di farsi curare in strutture di altre Regioni, perché
ripongono in esse maggiore fiducia che nelle strutture regionali e preferiscono affrontare le
difficoltà di un viaggio nonostante la disponibilità ad accoglierli di strutture siciliane.
Le conseguenze della mobilità extra regionale sulla qualità e appropriatezza delle cure, sulle
difficoltà che il paziente affronta e sull’economicità della gestione del Servizio Sanitario Regionale
sono significative. Per quanto riguarda la qualità e appropriatezza delle cure, la lontananza
geografica tra la struttura sanitaria e l’abitazione del paziente rende più difficile il rapporto continuo
con il paziente e più complesso il follow-up dei casi che lo richiedono, inducendo così ricoveri più
lunghi del necessario. Tra le difficoltà che affronta il paziente non c’è solo il suo viaggio, affrontato
in un stato di salute non ottimale, e di un accompagnatore, ma anche la distanza psicologica da casa
e l’impossibilità di avere accanto amici e parenti. Dal punto di vista economico e gestionale, per la
compensazione della mobilità alle altre Regioni e per rimborsi ai pazienti delle spese sostenute si
utilizzano risorse che potrebbero essere investite nel miglioramento delle strutture siciliane. Per gli
investimenti già effettuati, le aziende vedono diminuire il numero di prestazioni attraverso cui
recuperare i costi fissi già sostenuti. Infine, la Regione non dispone, verso le strutture extra-
regionali, degli strumenti di controllo della spesa che può utilizzare verso le strutture regionali. Ad
esempio, non può modificare gli incentivi alle aziende attraverso modifiche alle tariffe o limitare la
produzione imponendo tetti di spesa.
Il governo della mobilità passiva extraregionale è un compito istituzionale
dell’amministrazione regionale e il Policlinico non intende sostituirsi ad essa nella gestione di
questo fenomeno. D’altra parte, la direzione e i professionisti di quest’azienda sono coscienti che le
proprie azioni hanno effetti rilevanti sulla mobilità e che, ricercando attivamente un coordinamento
con le istituzioni e le altre strutture sanitarie, possono contribuire con a un miglioramento del
fenomeno. Il coordinamento con le istituzioni e le strutture pubbliche e private siciliane permette di
evitare la duplicazione degli investimenti in conoscenza e tecnologie e, quindi, di rispondere ad un
maggior numero di bisogni di salute che attualmente trovano una risposta in strutture delle altre
Regioni. Inoltre, il coordinamento tra le strutture erogatrici permette di creare una rete di assistenza
che indirizzi i pazienti verso le strutture regionali di eccellenza e di gestire le fasi di diagnosi e di
follow-up nelle diverse strutture sul territorio regionale secondo un progetto unitario e orientato alla
continuità delle cure e alla centralità del paziente.
Le azioni che il Policlinico intende attuare per svolgere il proprio ruolo nel governo della
mobilità sono in parte determinate dalle peculiarità dell’azienda nel sistema delle strutture regionali.
In primo luogo, essendo un’AOU, il Policlinico dispone di professionisti altamente
specializzati e orientati alla ricerca. Per questo, il Policlinico ha l’opportunità e il dovere di
continuare ad aumentare la complessità della propria casistica e quindi di migliorare la capacità
di prendere in carico pazienti che oggi si rivolgono a strutture di altre Regioni.
Inoltre, la creazione di una rete – non necessariamente formalizzata – che favorisca il
coordinamento delle cure con le altre strutture regionali e che aiuti a indirizzare i pazienti verso
il centro specializzato regionale, è più facile per il Policlinico perché le persone che vi lavorano si
trovano in una posizione privilegiata nel network di relazioni tra i professionisti sanitari. Molti degli
operatori delle strutture sanitarie siciliane si sono infatti formati in quest’azienda e possono
mantenere relazioni professionali o di reciproca conoscenza con il Policlinico. Inoltre, l’attività di
ricerca e di divulgazione dei risultati ottenuti permette ai professionisti del Policlinico di attivare
molte più relazioni rispetto ai professionisti che lavorano in strutture non universitarie.
Allo scopo di comprendere le necessità dei pazienti e di coordinarsi con le altre strutture
erogatrici per progettare le azioni concrete da intraprendere, è necessario attivare meccanismi di
ascolto sistematico della popolazione e delle istituzioni. Per l’ascolto della popolazione, il primo
passo concreto può essere costituito dalla realizzazione d’incontri in cui i progetti di rinnovamento
del Policlinico contenuti in questo piano sono presentati alle associazioni dei pazienti e dei cittadini
attive nel territorio regionale. L’ascolto delle istituzioni questo sarà attivato attraverso i rapporti
della direzione e attraverso quanto previsto nel paragrafo 3.3.
Inoltre, la sistematica valutazione dei dati sulla mobilità ospedaliera permetterà di ottenere
indicazioni ulteriori sui risultati raggiunti e sul quadro di interventi mirati da attuare.
Infine, per ridurre la mobilità di quei pazienti che scelgono di rivolgersi a strutture extra-
regionali nonostante le prestazioni di cui hanno bisogno siano accessibili nel sistema degli erogatori
siciliani, è indispensabile intraprendere azioni di valorizzazione e comunicazione delle
competenze del Policlinico. Infatti, tra le cause della maggior fiducia dei siciliani in strutture extra-
regionali c’è anche una scarsa attenzione delle strutture regionali a valorizzare le competenze dei
propri professionisti. Alcuni dei pazienti che decidono di affrontare un difficile viaggio per farsi
curare in altre Regioni non sempre conoscono i risultati raggiunti dai professionisti nelle strutture
siciliane. Da un lato, quindi, è necessario intraprendere azioni che migliorino costantemente la
qualità effettiva della prestazioni, dall’altro, il miglioramento continuo della qualità tecnica delle
prestazioni non è sufficiente a ridurre la mobilità ed offrire ai pazienti un servizio migliore perché,
se le capacità dei professionisti del Policlinico ed i progetti di innovazione intrapresi dall’azienda
non sono comunicati in maniera adeguata, i pazienti continueranno a rivolgersi ad altre strutture. La
qualità effettiva deve essere comunicata ai pazienti attraverso i medici che lavorano sul territorio e
che li indirizzano verso le strutture specialistiche e attraverso la stampa e gli altri mezzi
d’informazione. La comunicazione attraverso i medici può essere attivata creando quelle reti di
coordinamento tra e strutture e gli specialisti di cui si è detto. La comunicazione attraverso la
stampa, invece, può essere migliorata aumentando il raggio di azione del servizio preposto alle
relazioni esterne (URP – ufficio stampa). Questa struttura può agire come collegamento tra i
professionisti del Policlinico e gli organi di stampa locali e nazionali che abbiano bisogno di
accedere a competenze medico-scientifiche. Inoltre, può trasmettere agli organi di stampa i risultati
delle ricerche scientifiche svolte al Policlinico. Infine, questa struttura può comunicare l’impegno
verso l’innovazione della direzione per migliorare l’immagine del Policlinico nel suo complesso.
In conclusione, il governo della mobilità è un elemento di politica sanitaria in cui l’attività
delle singole aziende sanitarie regionali è particolarmente rilevante. L’Azienda Policlinico «G.
Martino» sente in particolar modo la sua responsabilità sul controllo di questa variabile per due
ordini di motivi. In primo luogo, essendo un’azienda universitaria, il Policlinico può naturalmente
occuparsi di prestazioni ad alta complessità che sono quelle per le quali è più forte la mobilità
passiva. In secondo luogo, la posizione geografica della città di Messina rende l’area in cui opera il
Policlinico la più esposta in Sicilia al fenomeno della «mobilità di confine». Il governo della
mobilità e l’aumento della qualità reale e percepita mirano non solo a ridurre la mobilità passiva,
ma anche ad aumentare il numero di pazienti di altre Regioni che si rivolgono al Policlinico in
modo da migliorare il saldo complessivo della mobilità regionale.
3.5 Sviluppare la rete dell’emergenza-urgenza e la terapia intensiva
Il miglioramento della rete dell’emergenza-urgenza è parte integrante del processo di
accreditamento dell’AOU Policlinico «G. Martino», secondo le direttive dell’Assessorato della
Sanità «Direttive per l’accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie nella Regione Siciliana»
(GURS n.29 del 28/06/2002).
Il sistema di emergenza-urgenza si pone come obiettivo quello di assicurare un’assistenza
tempestiva ed efficace nelle emergenze-urgenze, dal territorio sino alla definitiva collocazione del
paziente, tramite un’organizzazione integrata, formazione specifica e interdisciplinare, linee guida
diagnostico-terapeutiche, con l’obiettivo di offrire a tutti i pazienti l’accesso ad una qualità di cura
uniformemente elevata, di assicurare la migliore assistenza possibile e la migliore qualità di vita. Un
sistema funzionale deve perseguire, per strutture, organizzazione, personale e mezzi tecnici,
l’offerta delle cure migliori, nel più breve tempo possibile, nella sede più adatta.
Il sistema si articola con la configurazione a rete:
- emergenza territoriale;
- centrale operativa 118;
- rete di strutture funzionalmente differenziate e in grado di rispondere alle necessità
d’intervento in base alle loro caratteristiche strutturali ed organizzative.
L’AOU Policlinico «G. Martino» si colloca fra queste strutture come Dipartimento di
Emergenza Urgenza Accettazione di II livello. Esso è costituito dalle seguenti strutture: DAI di
Anestesia, Rianimazione ed Emergenze medico-chirurgiche che comprende le seguenti unità
operative complesse: Medicina e Chirurgia d’accettazione e d’urgenza con osservazione breve;
Anestesia e rianimazione; Anestesia e terapia sub e post-intensiva. Pur non facendo parte del DAI,
il Pronto soccorso (PS) ostetrico e il PS pediatrico svolgono anch’essi uno specifico ruolo nella rete
di accettazione e di emergenza/urgenza. Sono altresì da considerare strutture connesse all’area delle
emergenze/urgenze la UTIC e la Terapia intensiva pediatrica. L’AOU dispone inoltre di
un’elisuperficie attiva sulle 24 h.
Nell’ambito di queste aree, sono da monitorare con particolare attenzione e, se
necessario, migliorare alcuni PDTA che rappresentano criticità di rilievo: trauma minore; traumi
maggiori ortopedico-vascolari; politrauma; stroke; paziente neurochirurgico; mielolesioni; sindrome
coronarica acuta, angioplastica primaria; cardiochirurgia; trasfusione in emergenza; trasporto e
trasferimento del paziente critico; grandi ustioni.
Inoltre, nel triennio l’Azienda si impegnerà a migliorare la risposta all’emergenza
intraospedaliera dell’AOU. L’obiettivo di tale programma di riorganizzazione è garantire una
assistenza di qualità elevata, cioè:
- di dimostrata efficacia, in base ai risultati della ricerca scientifica;
- appropriata, cioè indicata per quel particolare paziente;
- sicura, cioè tale da comportare il minimo rischio per il paziente;
- accessibile;
- attenta a considerazioni di costo, cioè corrispondente ad una utilizzazione ottimale delle
risorse disponibili.
Il servizio dev’essere strutturato in modo da fornire una assistenza non solo di elevato livello
qualitativo a garanzia di reale efficienza ed efficacia, ma in continuo miglioramento quanto ad
organizzazione e prestazioni. Occorre considerare la continua evoluzione che caratterizza, in
particolare, questo settore dell’assistenza sanitaria, ad elevato contenuto tecnologico, soprattutto per
gli aspetti strutturali e le dotazioni strumentali. Occorre pensare ad una risposta all’emergenza in
termini di «sistema», utilizzando una metodologia adeguata a risolvere le necessità da essa generate.
L’organizzazione del sistema di emergenza/urgenza di questa AOU è condizionato dalla sua
struttura che manca della centralizzazione dei servizi tipica del sistema monoblocco, e si
caratterizza invece per la distribuzione dei diversi servizi in padiglioni separati e distanti tra loro.
L’anestesista-rianimatore chiamato a prestare soccorso deve dunque affrontare difficoltà logistiche
connesse a tale strutturazione ed è chiamato a prestare soccorso in sedi distanti dalla postazione
basale sita al padiglione E. Per razionalizzare e ottimizzare tali prestazioni occorre:
- prevedere adeguati sistemi di comunicazione e richiesta soccorso;
- organizzare punti di primo intervento intra-ospedalieri;
- razionalizzare il sistema di spostamento interno dell’equipe di emergenza,
equipaggiandola adeguatamente;
- stabilire protocolli e linee guida;
- migliorare la risposta all’emergenza presso le sedi dei PS generale e pediatrico;
- migliorare i sistemi di archiviazione e documentazione;
- ripensare il trasporto e trasferimento del paziente critico;
- formare ad affrontare l’eventualità di corpi estranei nelle vie aeree nel paziente pediatrico;
- attivare la reperibilità per la Medicina Iperbarica.
3.5.1 LA TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA
La terapia intensiva in ambito pediatrico e neonatale rappresenta un elemento a cui prestare
particolare attenzione. Le numerose e complesse problematiche correlate ad una domanda
ineludibile e sempre crescente di cure intensive trovano una risposta adeguata in età neonatale ma
incontra difficoltà nella fascia pediatrica.
Il bacino di utenza del Policlinico per questo livello assistenziale è ampio ed è costituito da
popolazione siciliana e calabrese. L’attuale carenza di posti letto in Terapia Intensiva Pediatrica
condiziona in negativo le situazioni critiche in pazienti di età compresa tra un mese e dieci anni.
Sono svariate, infatti, le patologie per cui tali bambini necessitano di monitoraggio invasivo e di
manovre rianimatorie eseguibili soltanto in un centro di terapia intensiva pediatrica.
I bambini infatti non possono essere considerati solo come “piccoli adulti”, e hanno bisogno
di un’assistenza dedicata in ambienti progettati e strutturati per le loro esigenze. Per questo, la
soluzione del ricovero in reparti di rianimazione dell’adulto risulta inopportuna.
La citata carenza della strutture per fronteggiare le richieste, che interessa tutta la realtà
sanitaria siciliana e meridionale, comporta frequentemente il ricorso a soluzioni organizzative non
idonee, quali il trasferimento di tali bambini che non è possibile ricoverare per mancanza di posti
letto, di solito con elicottero o automezzo del 118 a Napoli o a Palermo, le soli realtà del Sud Italia
in grado di accoglierli.
È dunque impegno dell’AOU potenziare la Terapia Intensiva Pediatrica e dotarsi di un
adeguato sistema di trasporto neonatale (STEN) e, in tale ambito, sviluppare anche il Pronto
Soccorso Pediatrico con l’istituzione di posti letto di terapia semintesiva.
3.5.2 PROGETTO DI LABORATORIO UNIFICATO DEL DAI DI ANESTESIA,
RIANIMAZIONE ED EMERGENZE MEDICO-CHIRURGICHE
In diverse realtà sanitarie di tutto il territorio nazionale si stanno ripensando i cosiddetti
laboratori centralizzati con una riorganizzazione che prevede lo smantellamento dei megalaboratori
omnicomprensivi ridotti ad «esamifici» e la loro riconduzione all’interno dei dipartimenti. In genere
i laboratori correlati a tali scelte di funzionalità e peraltro rispondenti alle denominazioni di legge
sono: patologia clinica, chimica clinica, chimica analitica, microbiologia e virologia.
La più parte di queste ristrutturazioni prevedono un laboratorio da adibire esclusivamente
all’emergenza con percorsi propri e con utenza che riguarda le UUOO di emergenza e le terapie
intensive, tutte realtà che hanno bisogno di ridurre il TAT (Turn Around Time) o tempo di risposta
al quesito diagnostico al fine di un immediato intervento dei professionisti coinvolti.
Molte sono le ragioni che conducono a ipotizzare una struttura similare nell’AOU. La prima
è legata ai problemi logistici connessi alla fase d’inoltro e accettazione del prelievo data la distanza
fisica esistente tra il DAI di Emergenza ed Accettazione e le UUOO ad esso afferenti ed il
Laboratorio Centralizzato (LC). Una struttura a se stante adibita allo scopo, nello stesso padiglione,
azzererebbe tali tempi mentre è difficilmente ipotizzabile la creazione di una sezione a parte nel LC
stante l’affollamento umano e strumentale che in ogni caso non risolverebbe il problema distanza e
neppure il problema relativo alla fase di discriminazione tra prelievi di routine, urgenza ed
emergenza. La seconda ragione, di natura tecnico-strumentale, è relativa alla strumentazione tipica
di un laboratorio di grandi dimensioni che, per essere remunerativa, deve avere numeri molto alti di
analiti e analisi/ora: sospendere il ritmo per analisi di urgenza è controproducente sia per la routine
sia per l’analisi d’urgenza ed ancor di più per l’emergenza schiacciata dai processi di sospensione
delle analisi in corso. La terza ragione è relativa ai problemi di comunicazione tra LC ed utenti di
UUOO di emergenza e terapie intensive: anche se queste sono abbattibili tramite linee software
dedicate non saranno mai annullati i tempi di accettazione, processazione, validazione degli esami
richiesti. La quarta ragione è di natura economica: un laboratorio adibito all’emergenza che lavori
tramite strumentazione dimensionata al numero di analisi, specifica per i propri ritmi ed utilizzo,
garantirebbe costi inferiori rispetto ad una struttura che per necessità e peculiarità deve disporre di
almeno due unità di processazione e di backup che impegnano risorse lavorative e capacità
intellettuali in attività di routine e con costi adeguati a strumenti, ognuno, con ritmi di 1700 test/ora,
almeno 40 canali in linea, 100 metodiche memorizzabili ecc. Ai fini di un’eventuale allocazione
della struttura ipotizzata, si può pensare agli attuali laboratori insistenti nel DAI e che servono l’UO
Servizio Trasfusionale e l’UO Anestesia e Rianimazione, quindi nello stesso padiglione degli utenti
più interessati al sorgere di un tale laboratorio, ed ancora all’utilizzo delle attuali unità di personale
ivi operanti. Un’integrazione del personale, tramite trasferimenti interni, garantirebbe il servizio per
tutti i giorni per ventiquattro ore senza turni di reperibilità o guardia.
3.6 Presidiare la formazione e lo sviluppo professionale
Al cuore del funzionamento dell’AOU ci sono le persone che vi lavorano. Dalle loro
competenze professionali, dalla loro motivazione e dalle modalità di organizzazione del lavoro
dipendono la funzionalità e il successo dell’Azienda nel perseguire le proprie finalità istituzionali.
La gestione del personale riveste un ruolo centrale a ragione delle dimensioni dell’azienda,
degli alti livelli di professionalità diffusa, dei processi assistenziale che necessitano di alta
integrazione multiprofessionale e d’interazione continua con l’utenza. Per una gestione capace di
valorizzare appieno le caratteristiche e le potenzialità dell’azienda, di riconoscerne cioè la forte
connotazione professionale, è centrale la costruzione di un «patto» coi professionisti improntato a
un ampio coinvolgimento nella definizione dei sistemi e degli strumenti operativi e a un’ampia
delega delle attività di gestione alla linea clinica e quindi agli stessi professionisti. È in tal senso che
l’Azienda intende ripensare i propri sistemi di gestione del personale, anche grazie a una
riqualificazione dei ruoli degli uffici coinvolti (servizi amministrativi, direzione sanitaria e
infermieristica, formazione, servizi di staff per lo sviluppo organizzativo, ecc.), così da definire
modalità e obiettivi di un’efficace delega della gestione ai diversi livelli della linea clinica
(dipartimenti, unità operative, ecc.).
La gestione del personale sembra costituire oggi la frontiera dell’aziendalizzazione del
sistema sanitario italiano. Essa rappresenta la leva di responsabilizzazione e cambiamento
potenzialmente più importante per le aziende nel prossimo futuro, al pari del ruolo giocato dai
sistemi di programmazione e controllo (contabilità analitica, processo di budget, ecc.) nei dieci anni
passati. Un adeguato sviluppo del patto tra professionisti e azienda riveste anche presso il
Policlinico un’importanza centrale nel rinnovamento e nella capacità di orientare la propria azione
al perseguimento dei fini istituzionali. In ottica di medio periodo, ciò significa certamente saper
supportare la crescita professionale degli operatori, eventualmente saperne stimolare e orientare
l’«imprenditorialità», contribuendo allo sviluppo di un clima interno che sia responsabile ma
«caldo» e sempre più capace di riconoscere l’impegno mostrato e i risultati raggiunti.
A tal fine, l’azienda è interessata a coinvolgere (a vario titolo) il personale, non solo quello
dirigente, nelle decisioni aziendali e delle proprie unità organizzative di appartenenza, rendendolo
partecipe del cammino di continuo aggiustamento dell’offerta ai bisogni espressi dall’utenza e ai
vincoli posti dal contesto di riferimento. Le azioni previste per il triennio riguardano quattro
principali piani d’intervento.
Sviluppo delle competenze di gestione del personale. L’AOU deve procedere a un deciso
sviluppo delle proprie competenze di gestione delle risorse umane, improntato a un pieno
riconoscimento dell’autonomia aziendale nel definire politiche di gestione del personale adatte al
contesto culturale e operativo del Policlinico. Ciò implica un’azione di riqualificazione sia dei
servizi amministrativi, che devono supportare l’azione della linea clinica e al contempo devono
garantire affidabilità nella gestione dei rapporti d’impiego sotto il profilo retributivo, previdenziale,
assicurativo, ecc., sia di quelli di staff, che si occupano di definire standard e strumenti operativi.
Al contempo, è necessaria una parallela azione di coinvolgimento della linea clinica attraverso
un’adeguata formazione e quindi una crescente delega dei sistemi di gestione del personale, con
particolare riguardo alle attività di formazione, valutazione, progressioni di carriera.
Migliore specificazione delle responsabilità dirigenziali e valorizzazione delle
responsabilità di natura prettamente professionale. Nell’azienda convivono due tipologie di
ruoli organizzativi per il personale con qualifica dirigenziale: quelli gestionali e quelli professionali.
I ruoli di tipo gestionale risultano visibili nell’organigramma aziendale, costituendo centri di
responsabilità nei sistemi di programmazione e controllo e centri di costo nella contabilità analitica.
Il riconoscimento di un ruolo gestionale implica il concetto d’incarico, e porta con sé l’assunzione
di responsabilità circa l’uso delle risorse preventivamente assegnate all’unità operativa perché
questa persegua poi i propri obiettivi di gestione. È in tal senso che si esprime l’azione manageriale,
ovvero, la responsabilità di prendere decisioni discrezionali rispondendo delle conseguenze
gestionali ottenute. Per tali ruoli la graduazione dell’incarico è associata prioritariamente ai
contenuti della posizione in termini di responsabilità, complessità e professionalità richiesta.
Gran parte dei dirigenti non hanno incarichi di natura gestionale ma operano quali
professionisti all’interno delle unità organizzative aziendali. L’Azienda tutela, valorizza e garantisce
loro percorsi di crescita professionale e carriera sganciati dai ruoli gestionali. Per i ruoli
professionali assegnare obiettivi annuali individuali appare più difficile e il concetto d’incarico
perde di rilevanza concreta. In questi casi, il sistema di orientamento e valutazione si basa piuttosto
sulle competenze professionali e sui comportamenti. L’impegno dell’Azienda è quello di rendere
appetibili le carriere di tipo professionale e di sviluppare adeguati sistemi per la loro gestione.
Sviluppo dei sistemi di valutazione e di orientamento dei professionisti. Prima ancora
che essere un’attività richiesta dalle norme di legge e contrattuali, la valutazione è una leva chiave
per la gestione dei ruoli aziendali e delle responsabilità ad essi associate. In generale, i sistemi di
valutazione riguardano tre dimensioni: i risultati ottenuti su obiettivi assegnati; i comportamenti
organizzativi realizzati; le competenze tecnico-professionali sviluppate. Tali dimensioni avranno
importanza differenziata, in base ai diversi ruoli svolti dai singoli dipendenti.
I sistemi di valutazione del personale saranno tanto più efficaci nell’orientare il
comportamento dei singoli, quanto più confortati da informazioni e giudizi provenienti da più fonti
e attori. La sfida per il triennio è quindi quella di definire un sistema di orientamento e valutazione
dell’operato dei singoli professionisti che costituisca la sistematizzazione e la sintesi di
informazioni riguardanti i risultati di budget raggiunti dall’unità operativa di appartenenza,
l’impegno mostrato dal singolo nel perseguimento di quegli obiettivi, i comportamenti organizzativi
giudicati dal responsabile gestionale del dirigente e dai suoi collaboratori, la soddisfazione
dell’utenza, la capacità di attrazione del professionista e dell’unità operativa in cui opera, i fattori
d’impatto relativi alla produzione scientifica, le informazioni relative alla malpractice e quelle
provenienti dall’ufficio relazioni con il pubblico, la libera professione intramuraria svolta, ecc.
Soltanto lo sviluppo di un sistema d’informazioni, valutazione e giudizio «a 360°» può garantire un
apprezzamento ampio dell’operato del professionista, che prenda in considerazione le relazioni che
egli intrattiene coi colleghi, con l’utenza, ecc.
Per un’attività di valutazione efficace e capace di tener conto dei diversi ruoli giocati dai
professionisti che operano in Azienda, questa svilupperà i sistemi di valutazione in collaborazione
con la Facoltà di Medicina e Chirurgia, così da avere un sistema a 360° integrato Azienda-
Università, per come peraltro auspicato da quest’ultima. A tal fine, risulta cruciale un’opportuna
azione da parte del Collegio Tecnico istituito ai sensi dei protocolli d’intesa.
Il nucleo di valutazione aziendale e il collegio tecnico, organi previsti dalla normativa e
dalla contrattazione collettiva, partecipano alle attività di valutazione avvalendosi di informazioni
provenienti dalla linea operativa e danno pareri che, basati su quel sistema di orientamento
multidimensionale, costituiscono elementi utili alle decisioni aziendali in termini di assegnazione
della retribuzione variabile, di conferma o meno degli incarichi dirigenziali, di progressione di
carriera lungo la linea professionale, ecc.
Presidio delle attività di formazione. Le attività di aggiornamento e formazione
consentono di preservare e sviluppare le competenze individuali degli operatori. Esse rappresentano
quindi l’attività di «manutenzione» del capitale umano dell’azienda. A tale proposito l’Azienda
fornirà opportunità di formazione in linea con quanto richiesto dal programma nazionale di
Educazione Continua in Medicina (ECM) e, con impegno comparabile, anche per gli operatori che
non appartengono al ruolo sanitario.
La formazione riguarderà tanto le competenze tecnico-professionali, in linea con un
approccio di gestione del personale basato sui modelli delle competenze, quanto le competenze
relazionali e manageriali, per i dipendenti con responsabilità di coordinamento e gestionali.
La formazione sarà erogata all’interno dell’Azienda o ricorrendo a fornitori esterni, con un
mix capace di contemplare i seguenti obiettivi:
- valorizzare le competenze del personale e dell’organizzazione interna;
- favorire l’acquisizione di conoscenze e competenze comuni;
- acquisire competenze specialistiche non presenti in azienda;
- confrontarsi con le esperienze fatte da altre aziende o comunque all’esterno dell’Azienda.
L’obiettivo è quello di garantire il conseguimento dei crediti richiesti dal programma ECM
entro il triennio. Evidentemente è intenzione dell’Azienda valorizzare adeguatamente le
competenze della Facoltà di medicina e chirurgia, in un’ottica di “messa a sistema” delle esperienze
da questa sviluppate.
Più in particolare, il piano della formazione aziendale prevede che la definizione del
fabbisogno formativo derivi, in primo luogo, dalle necessità identificate dai singoli dipartimenti. A
queste si aggiungono le necessità proprie della direzione aziendale e quelle che derivano
direttamente dalla programmazione regionale. Anche in tal caso è quindi evidente la volontà
aziendale d’identificare i DAI come principali interlocutori e protagonisti della gestione.
Le iniziative formative programmate per il triennio – e in parte già cominciate – per il
personale infermieristico riguardano i seguenti temi:
- il triage in pronto soccorso;
- la formazione ai formatori in campo sanitario;
- le infezioni ospedaliere: misure di controllo e strumenti per la prevenzione;
- procedure, protocolli e linee guida per il personale infermieristico;
- la dirigenza del ruolo infermieristico, tecnico e della prevenzione;
- pianificare, gestire e valutare l’assistenza infermieristica;
- BLS-D;
- BTLS;
- sicurezza e gestione delle sale operatorie;
- la gestione dei conflitti (per il personale di coordinamento);
- il lavoro in équipe (per il personale di coordinamento);
- la gestione degli interventi formativi (per il personale di coordinamento);
- il mobbing (per il personale di coordinamento);
- la gestione delle risorse umane (per il personale di coordinamento);
- la valutazione da parte degli utenti (per il personale di coordinamento).
Per il personale amministrativo sono previste iniziative sui seguenti temi: 1) il budget, 2) la
semplificazione del linguaggio amministrativo e la redazione degli atti; 3) il controllo di gestione. A
ciò si aggiunge un ciclo di seminari – già iniziati – per il personale amministrativo sulle procedure
di aggiudicazione di appalti pubblici di forniture, servizi e lavori.
Infine, sono previsti corsi «trasversali» su: 1) il miglioramento continuo della qualità; 2) la
comunicazione efficace; 3) il processo di aziendalizzazione.
A questo Piano Strategico è allegato il Piano per la formazione dell’Azienda allo scopo di
fornire un quadro più dettagliato di questo importante elemento della strategia aziendale.
3.7 Rafforzare le logiche dipartimentaliL’organizzazione e le attività dell’AOU, nell’ambito delle risorse disponibili, sono
improntate a criteri di efficacia, efficienza ed economicità e sono rivolte ad assicurare, nel rispetto
della concertazione con l’Università e degli obiettivi posti dagli atti di programmazione nazionale e
regionale, l’erogazione delle prestazioni essenziali, lo sviluppo del sistema qualità, la miglior
accessibilità dei servizi al cittadino, il raccordo istituzionale con i diversi livelli di governo
pubblico, il collegamento con le altre organizzazioni sanitarie e con il volontariato.
Nel definire le propria organizzazione interna, l’Azienda si ispira ai seguenti principi:
- snellimento: l’AOU, coerentemente con il principio di responsabilizzazione diffusa,
adotta soluzioni organizzative finalizzate a garantire l’immediata individuazione delle
responsabilità gestionali sui risultati, attraverso una struttura fondata su un numero
limitato di livelli gerarchici in senso verticale ed orizzontale. Ciò è il portato dell’alta
professionalità che caratterizza le attività dell’Azienda e di chi vi lavora, professionalità
che richiede flessibilità, dinamicità, coinvolgimento, multidisciplinarietà e un’ampia
delega nei sistemi di gestione. L’efficacia dell’azione aziendale richiede
un’organizzazione che eviti di parcellizzare e segregare le responsabilità e che invece sia
orientata a integrare le attività in base ai percorsi assistenziali e a favorire la cooperazione
e la corresponsabilità, in un contesto di diffusa fiducia professionale;
- flessibilità: le scelte di organizzazione devono garantire condizioni di utilizzo delle risorse
orientate al miglior sfruttamento delle potenzialità produttive, anche attraverso la
concentrazione che genera economie di specializzazione e la condivisione che genera
economie di scala e di scopo;
- innovazione: l’azienda promuove l’innovazione gestionale e tecnologica, secondo un
approccio che richiede una continua analisi e valutazione del sistema e dei suoi risultati,
nonché un adattamento delle soluzioni innovative modulato sulle proprie specificità
organizzative. A tale scopo, l’azienda introduce innovazioni nelle modalità gestionali che
permettano di raggiungere gli obiettivi di promozione della salute nel suo contesto di
riferimento, di aumentare la qualità del sistema e di garantirne la sostenibilità economica;
- multiprofessionalità e multidisciplinarietà, che si realizza attraverso scelte
organizzative d’integrazione tra professionisti appartenenti alla diverse funzioni produttive
e tra questi e le funzioni amministrative e tecniche. L’organizzazione attorno ai processi,
in funzione del bisogno assistenziale e dell’ottimizzazione dei livelli di risposta, è
condizione fondamentale per la realizzazione della multidisciplinarietà.
I dipartimenti ad attività integrata (DAI) rappresentano una soluzione organizzativa adatta a
gestire la complessità organizzativa dell’AOU, caratterizzata da elevate dimensioni, alta
professionalità e ampia differenziazione dei servizi offerti. La soluzione dipartimentale, infatti, non
solo riduce la complessità aziendale, riducendo il numero d’interlocutori della direzione aziendale,
ma consente anche di coordinare meglio il momento diagnostico-medico con quello interventistico-
chirurgico, con quello assistenziale-riabilitativo e con quello della terapia intensiva e sub-intensiva,
nonché l’attività assistenziale con quella di ricerca e didattica.
Nel prossimo triennio l’AOU intende rafforzare il funzionamento dei DAI, attuando le
azioni necessarie a porre questa articolazione organizzativa in un ruolo centrale per l’integrazione
dell’assistenza e per la messa in comune delle risorse e delle conoscenze professionali. Il DAI
svolge, quindi, un’attività funzionale alle esigenze sia dell’organizzazione, sia del professionista.
Quest’attività è fondamentale per attuare le politiche e le azioni del PSA perché il DAI:
- continua ad agire positivamente sui costi fissi dell’ospedale, consentendo una
razionalizzazione degli spazi logistici e della dotazione tecnologica e di personale
condivisibile;
- recepisce il bisogno di smaterializzare i vincoli strutturali della specializzazione settoriale
attraverso un’organizzazione per gruppi di lavoro trasversali ad una o più UO a cui gli
stessi gruppi si appoggiano per svolgere l’attività operativa;
- promuove una maggiore attenzione agli aspetti di programmazione strategica, di
innovazione e sviluppo della attività.
La separazione delle responsabilità e la creazione di gruppi di lavoro. L’organizzazione
interna dei DAI dev’essere orientata all’utilizzo condiviso delle risorse dipartimentali e
all’attribuzione separata delle responsabilità cliniche e produttive a gruppi di lavoro
multidisciplinari e multiprofessionale; le responsabilità alberghiere e logistiche sugli spazi
assistenziali devono essere modulate in base all’intensità assistenziale. Si tratta ovviamente di una
modellizzazione che dovrà trovare attuazione graduale e che si basa su una distinzione dei ruoli di
clienti e fornitori interni: da un lato il cliente (il gruppo di lavoro/équipe clinica), il quale in
funzione della produttività richiede e utilizza le risorse assistenziali (ambulatori, posti letto,
tecnologia e conseguente personale), dall’altro il fornitore (il responsabile dello spazio assistenziale
– ambulatorio o posto letto), che ha il compito di mantenere ai massimi livelli lo sfruttamento delle
risorse produttive messe in comune nel DAI. Nell’ottica dell’introduzione graduale di questo
meccanismo di funzionamento nel triennio, si potrebbe cominciare dalla creazione di un primo
fornitore interno che si occupi della gestione di tutte le attività alberghiere e logistiche per il livello
assistenziale della riabilitazione.
I sistemi gestionali e gli strumenti operativi di supporto al dipartimento. Il DAI
dev’essere centro di programmazione strategica e centro di responsabilità di budget, con compiti di
stimolo all’individuazione dei sentieri di sviluppo e innovazione e compiti di coordinamento spazio-
temporale dell’attività dei gruppi di lavoro rispetto all’utilizzo dei macchinari messi in comune,
all’impiego della capacità alberghiera, alle relazioni con i servizi e funzioni centrali dell’ospedale.
A capo del DAI, dotato di personale amministrativo e sanitario dedicato, è posto UNo dei
responsabili di UO complessa, con compiti di supervisione sull’attività di ricerca scientifica, di
mediazione tra la direzione generale ed i gruppi di lavoro nei processi di pianificazione strategica e
di budget e di gestione della parte di personale infermieristico e di supporto condiviso nel DAI.
Compito del DAI sarà anche quello di sviluppare responsabili di staff (controllo di gestione,
formazione e gestione del personale, comunicazione, ecc.) dipartimentale capaci di fornire adeguato
supporto al direttore del DAI ed ai gruppi di lavoro, nonché di interfacciarsi con le funzioni centrali
dell’AOU per le materia di competenza.
L’obiettivo di medio periodo è che al DAI, da un lato, vengano delegate funzioni e attività
finora svolte dai servizi di staff e di supporto centrali, dall’altro, siano trasferite competenze e
attività finora gestite a livello delle singole UUOO. A tal fine, l’azienda individua nel DAI
l’interlocutore privilegiato e ordinario per le attività legate alla gestione.
L’integrazione per processo e il recupero della centralità del paziente. L’organizzazione
dipartimentale infine, permette di spostare l’asse di analisi dal prodotto (la prestazione) al processo
produttivo (percorso del paziente), rispetto al quale al momento manca una responsabilità
organizzativa formalizzata. La costituzione di gruppi di lavoro pluridisciplinari tra le UUOO che
compongono un DAI rappresenta un meccanismo d’integrazione fondamentale a supporto delle
logiche di gestione per processi, laddove per processo in ambito sanitario s’intende il percorso del
paziente all’interno dell’AOU.
In particolare, preme sottolineare come la gestione per PDTA fornisce non solo un concreto
contributo al governo clinico dell’azienda ma anche alla valorizzazione dei pazienti, che diventano
fulcro centrale attorno a cui progettare le modalità di offerta ed erogazione dei servizi. Integrare le
scelte e i comportamenti organizzativi fa sì che diversi operatori, non rinunciando all’autonomia e
alla ricerca specialistico-professionale, generino un circuito virtuoso di comportamenti non
uniformi ma coerenti con l’intero processo sanitario e al problema di salute globalmente inteso.
3.8 Procedere alla reingegnerizzazione delle attività di supporto
L’Azienda intende avviare un percorso di adeguamento dei processi amministrativi e logistici
allo scopo di implementare un sistema di controlli interni, attraverso lo sviluppo di strumenti di
governo aziendale in grado di:
- garantire l’attendibilità dei bilanci;
- assicurare la conformità degli atti e delle azioni poste in essere dal personale dell’Azienda
alla normativa vigente e alle direttive interne;
- migliorare l’efficacia e l’efficienza delle attività operative.
A tale fine l’Azienda avvierà un processo di riorganizzazione basato sull’adozione di
procedure che ottimizzino il livello di integrazione tra i diversi settori amministrativi e garantiscano
il corretto flusso dei documenti e delle informazioni verso le unità incaricate delle rilevazioni
contabili. Ciò al fine di:
- creare le condizione per un’ efficace implementazione di applicativi software ritenuti più
adeguati alle esigenze dell’Azienda;
- rendere chiaro a tutti i responsabili delle strutture aziendali i rispettivi ruoli e
responsabilità e, nello stesso tempo, renderli partecipi del cambiamento organizzativo;
- migliorare la tempestività, la completezza e la correttezza dei dati contabili;
- rendere più efficienti le procedure di acquisito e gestione dei magazzini.
Al momento la configurazione assunta dai processi amministrativi e di supporto
dell’Azienda è frutto della progressiva stratificazione delle prassi resesi necessarie per far fronte ad
esigenze operative manifestatesi nel tempo e influenzate dall’impostazione fornita dai diversi
dirigenti che si sono succeduti. I processi che ne sono derivati, risultato di stratificazioni successive,
sono talvolta privi di una logica progettuale riconoscibile. È proprio per far fronte a tali criticità che
l’azienda intende procedere con un progetto di reingegnerizzazione, che miri a:
- eliminare eventuali attività duplicate o a scarso valore aggiunto, consentendo di ottenere
più elevati standard di efficienza operativa;
- razionalizzare l’utilizzo delle risorse, consentendo di conseguire eventuali ulteriori
risparmi;
- perfezionare le modalità di utilizzo del software, alla luce dei nuovi processi in uso.
I processi amministrativi oggetto del progetto sono riconducibili a due grandi categorie:
- ciclo attivo: riguardano l’erogazione di una prestazione;
- ciclo passivo: riguardano l’acquisizione di un fattore produttivo.
I processi del ciclo attivo sono individuati in relazione alla natura delle prestazioni erogate,
quelli riconducibili al ciclo passivo in relazione alla natura dei fattori produttivi acquistati.
Una volta completata la mappatura, si procederà a definire i nuovi processi, tenendo conto
delle criticità riscontrate (attività duplicate, attività a scarso valore aggiunto, ecc.). Definiti i nuovi
processi, gli stessi verranno applicati nell’Azienda con un’adeguata formazione del personale.
3.9 Valorizzare i centri di riferimento regionaleLa Regione Siciliana riconosce ad alcune strutture dell’AOU il ruolo di “centro di
riferimento regionale” per la propria specialità. Valorizzare queste centri di riferimento è una
possibilità concreta di attuare una logica di rete con le strutture di ricovero e ambulatoriali della
Regione, all’interno della quale il Policlinico può assumere un ruolo di coordinamento.
3.9.1 LE CEFALEE
Particolare impegno dev’essere riposto nell’ambito delle cefalee per le numerose e
complesse problematiche connesse alla diagnostica e alla cura delle stesse. Infatti, in una fascia
molto ampia della popolazione siciliana e anche calabrese che afferisce a questo Policlinico, come
da rilievi epidemiologici e osservazionali, le cefalee condizionano negativamente la qualità della
vita dei pazienti e comportano pesanti ricadute in termini di costi socio-sanitari.
Alla diagnostica e alla cura delle cefalee all’interno dell’AOU è preposto il Centro
Specialistico per la diagnosi e terapia delle Cefalee, istituito nel 1984 e inserito nell’ambito della
Clinica Neurologica. Tale centro si è distinto per avere mantenuto livelli sempre alti di
professionalità e di efficienza nonostante la sua esigua effettiva consistenza. L’attività è stata
osservata ed apprezzata dalla Regione Siciliana che lo ha riconosciuto quale centro di riferimento
regionale, a conferma della qualità della attività assistenziale didattica e scientifica svolta,
prevedendone un potenziamento come statuito dall’art. 4 del DA 283/2002.
A fronte di una visibilità e di un prestigio riconosciuti in ambito nazionale e internazionale,
occorre rafforzare anche nella realtà locale il ruolo del centro, il quale costituisce sicuro e primario
riferimento per tale patologia, al fine di superare le difficoltà del corretto inquadramento
diagnostico di tali sindromi, spesso affrontate da altri specialisti di diverse discipline con approcci
a volte non focalizzati e con risultati non sempre soddisfacenti. È dunque obiettivo aziendale, fatte
le debite valutazioni in termini di budget, rafforzarne l’attività assistenziale, didattica, scientifica e
anche di formazione, migliorandone anche la strutturazione ambientale.
3.9.2 LA REUMATOLOGIA
L’unità operativa di reumatologia, centro di riferimento regionale per la diagnosi e cura
delle malattie reumatiche croniche nelle forme rare, rappresenta una struttura di riferimento per le
strutture di reumatologia di I e II livello del territorio siculo-calabro. Questo ruolo è garantito dalla
presenza di un’offerta assistenziale completa, costituita dalla degenza ordinaria, dal day hospital,
dagli ambulatori arricchiti dalla presenza della sezione di ecografia muscolo-scheletrica
esclusivamente reumatologica e della sezione di riabilitazione reumatologica che fornisce
trattamenti fisio-terapici che costituiscono un’efficiente integrazione ai trattamenti farmacologici,
sia preventivi che curativi. Inoltre l’unità operativa è sede della Scuola di Specializzazione in
Reumatologia, equiparata agli standard EULAR.
Di primaria competenza il ruolo svolto nella prevenzione e nel trattamento delle malattie
muscolo-scheletriche degenerative, quali l'osteoartrosi e l'osteoporosi e le patologie infiammatorie
croniche, quali l'artrite reumatoide, l'artrite psoriasica, le spondiliti, il lupus eritematoso sistemico,
la sclerodermia, la sindrome di Sjogren, la patologia autoimmune in gravidanza, le vasculiti e altre
malattie rare, come pure l'artrosi deformante nella sua forma grave.
L’attività ambulatoriale ha visto nell’ultimo triennio un costante incremento, raggiungendo
circa 2.000 prestazioni nel 2004, di cui il 60% a favore di pazienti residenti in altre regioni o ASL.
L'UO di Reumatologia ha fatto parte del gruppo di centri italiani scelti dal Ministero della
Salute per la somministrazione e il monitoraggio dei farmaci anti-TNFa (Infliximab e Etanercept) in
pazienti affetti da artrite reumatoide severa resistente alle terapie convenzionali basate sui
DMARD's, attraverso un progetto di studio della durata di 56 settimane, denominato ANTARES.
L’unità operativa è anche centro unico di riferimento per la Sicilia e la Calabria meridionale per la
tecnica d’infiltrazione dell’anca eseguita mediante guida ecografia, nonché membro
dell’Associazione Nazionale ANTIAGE. Dal 2005 l’unità operativa ospita la LESCOMAR, lega
siciliana contro le malattie reumatiche, con la quale ha approntato una serie d’incontri rivolti al
malato reumatico finalizzati a sviluppare in questi pazienti un’opportuna consapevolezza della
propria condizione, una maggiore capacità di autogestione e quindi una migliore qualità di vita.
L’interesse riposto nella potenzialità e nel valore della comunicazione nei confronti del
malato e degli interlocutori istituzionali (medico di famiglia, altre strutture sanitarie, ecc.), ha
indotto la creazione di una pagina web raggiungibile tramite il sito dell’Università di Messina, che
descrive le attività didattiche, scientifiche e assistenziali.
Infine, fra i principali obiettivi futuri della struttura possiamo segnalare l’implementazione
del network di comunicazioni con le strutture di reumatologia territoriali e, nel segno della
continuità di quanto svolto ad oggi, il contributo scientifico all’aggiornamento delle linee guida e
dei protocolli scientifici del settore.
3.9.3 GLI IMPIANTI COCLEARI
Presso l’UO di Otorinolaringoiatria è operante un Centro ad alta specializzazione per attività
d’Implantologia Cocleare, riconosciuto quale Centro di Riferimento della Regione Sicilia con DA
23/10/2003, pubblicato sulla GURS n. 53 del 5/12/2003.
L’équipe si avvale dell’apporto di diverse specialità e, in particolare, audiologia,
fonologopedia, neuroradiologia, psicologia, neuropsichiatria. L’approccio multidisciplinare di tale
équipe è da ritenersi fondamentale per lo sviluppo di una strategia unica, finalizzata al
miglioramento della qualità della vita dell’utente che può beneficiare dell’impianto cocleare.
La struttura è dotata delle più moderne attrezzature per l’intervento d’impianto e
precisamente è disponibile una sala operatoria attrezzata di microscopio ottico operatorio,
apparecchiatura per anestesia generale e adeguata strumentistica per interventi di microchirurgia
auricolare. Sono inoltre disponibili tutte le apparecchiature per la selezione audiologica dei pazienti
da impiantare. Per quanto concerne la selezione radiologica (indagini TC e RM) e la consulenza
psicologica e neuropsichiatria, sono presenti nell’AOU le relative strutture competenti. Per la
riabilitazione dei soggetti impiantati è presente presso l’UO di Otorinolaringoiatria una équipe di
fonoaudiologi e di tecnici della rieducazione del linguaggio in grado di mappare l’impianto e di
effettuare le successive regolazioni, nonché di condurre le sedute riabilitative.
La funzione uditiva riveste una notevole importanza nella vita di ogni individuo in quanto ne
permette la sintonizzazione con il mondo esterno attraverso l’acquisizione, l’elaborazione e il
riconoscimento dello stimolo sonoro. Pertanto l’insorgenza di una menomazione uditiva ha gravi
riflessi sul piano sociale: la situazione di frequente isolamento accompagnata da sentimenti di
solitudine appare infatti strettamente connessa all’incapacità di comprendere gli altri e alla relativa
sensazione di non essere compresi, assumendo i toni di una vera difficoltà o impossibilità a
comunicare. Tale stato si riconosce in varie problematiche psico-affettive, personologiche,
relazionali, che emergono a seconda dei diversi contesti di vita sperimentati dal soggetto affetto da
ipoacusia neurosensoriale, nel quale la deficitaria comprensione del linguaggio verbale
compromette lo stile e la qualità di vita.
Il gruppo di lavoro è in questo ambito concepito per valutare e intervenire, nell’ottica di un
approccio bio-psico-sociale, con interventi paralleli attuabili attraverso un’azione interdisciplinare,
in un processo che va dall’individuazione del reale bisogno alla prospettazione di linee funzionali e
percorsi metodologici ritenuti più adeguati al singolo caso. La linea portante di tale servizio è quindi
quella di un lavoro pro-agio, nella consapevolezza della complessità del dis-agio fisico, psicologico,
relazionale e ambientale.
L’obiettivo generale è quindi rappresentato dal recupero del paziente poacusico grave, che si
svolge in tre fasi, ciascuna con metodologie in rapporto alle specifiche competenze:
1. la fase pre-impianto, attraverso strategie metodologiche di valutazione dell’idoneità del
candidato all’impianto;
2. la fase di impianto;
3. la fase post-impianto, attraverso itinerari riabilitativi nel progressivo adattamento
all’impianto cocleare.
Gli operatori dell'Unità hanno già portato a termine, nel periodo aprile 2001-maggio 2005,
l’impianto di 24 pazienti affetti da grave sordità bilaterale. Inoltre altri due pazienti, adulti, erano
stati impiantati nel 1995 e rieducati presso la stessa Unità Operativa. In tutti i pazienti impiantati
sono stati raggiunti ottimi risultati che hanno portato ognuno di loro al reinserimento nel tessuto
sociale, grazie al recupero uditivo dell’orecchio impiantato. Nella stessa struttura, nel periodo
temporale 2001-2005, sono stati mappati e rieducati numerosi altri pazienti (22), impiantati presso
altri Centri italiani, con il ripristino della percezione uditiva in un numero limitato di mesi di
riabilitazione, determinando per il paziente la possibilità di recuperare la normale autonomia
relazionale sia in famiglia che sul lavoro.
Alla luce dei risultati fin qui conseguiti nella cura delle gravi sordità e di tutte le patologie
dell’orecchio si aprono numerose altre prospettive, che validamente potranno essere portate avanti
dall’unità operativa di otorinolaringoiatria. Ci riferiamo in particolar modo ai progetti: “Impianti al
tronco” e “Recupero delle sordità gravi mediante applicazione di cellule staminali”. Per quanto
riguardo gli impianti al tronco encefalico, essi sono di particolare utilità nei soggetti in cui non è
possibile applicare, per motivi anatomici, l’impianto coclearie. Per quel che riguarda l’utilizzo delle
cellule staminali, questo rappresenta un futuro di grande impegno per la struttura, non tanto per quel
che riguarda l’aspetto propriamente chirugico di applicazione, quanto per le problematiche di ordine
bio-genetico che l’utilizzo di esse comporta: ciò comporterà infatti la necessità di sviluppare
adeguate collaborazioni con i colleghi dei settori biologico e genetico.
3.9.4 LA FIBROSI CISTICA E LA MALATTIA CELIACA
L’UO di Fibrosi cistica e gastroenterologia pediatrica è sede dei centri regionali di
riferimento per la diagnosi e la cura della Fibrosi cistica e della Malattia Celiaca del bambino.
Il trend di afferenza a questa UO relativo agli ultimi 5 anni, riportato in tabella, è
rappresentato principalmente da pazienti affetti da celiachia, fibrosi cistica e malattie infiammatorie
croniche intestinali, con un incremento annuo dell’utenza che si attesta tra il 10 e 20%.
In particolare l’incremento di malattie infiammatorie croniche intestinali trattate riflette la
tendenza osservata nei principali centri di gastroenterologia pediatrica nazionali ed europei.
Celiaci FC MICI Celiaci FC MICI
1999 706 117 61 2002 1023 140 113
2000 803 122 79 2003 1122 154 123
2001 897 133 97 2004 1268 167 149
FC: Fibrosi cistica; MICI: Malattie infiammatorie croniche intestinali
Il bacino di utenza dei pazienti assistiti rivela la capacità di attrazione della UO in ambito
siciliano (Catania, Siracusa, Ragusa e naturalmente la provincia messinese) e calabrese (Reggio
Calabria, Vibo Valentia), evidenziando la validità delle capacità professionali e l’attitudine a
diffondere e far conoscere all’esterno i contenuti e la peculiarità della propria attività.
L’azione di dialogo con il territorio e le istituzioni è inoltre consolidata dalla periodica
organizzazione di corsi ECM, finalizzati all’aggiornamento dei medici di base sul Morbo Celiaco, e
in particolare sulle possibilità di intervento precoce, rappresentando questa patologia la causa più
frequente di malattia autoimmune prevenibile in età adulta.
L’afferenza delle patologie soprariportate e l’elevato profilo assistenziale garantito dalla
struttura, offre un’importante opportunità di formazione agli studenti pre e post laurea, ai medici in
formazione e a quelli che vogliano approfondire il settore della gastroenterologia e delle malattie
respiratorie croniche pediatriche.
Il riconoscimento in campo nazionale ed internazionale è testimoniato dal ruolo assegnato al
direttore della UO, nel triennio 1998-2001, come presidente della Società Italiana di
Gastrenterologia ed Epatologia Pediatrica.
Come Centro regionale di supporto per la Fibrosi Cistica, l’Assessorato per la Sanità della
Regione Siciliana, ai sensi della Legge 548 del 23 dicembre 1993 assegna dei fondi per la stipula di
contratti libero professionali, per l’aggiornamento e il potenziamento del centro stesso, consentendo
la stipula di contratti libero professionali per figure non mediche e mediche.
Per quanto riguarda le prospettive future della struttura è rilevante segnalare quanto segue:
- la UO di Gastronterologia Pediatrica, pur individuata come centro regionale di
riferimento per la diagnosi e la gestione del morbo celiaco nei bambini, in realtà eroga
assistenza ai pazienti celiaci rappresentati per circa il 50% da pazienti adulti; assorbendo
una domanda di salute non adeguatamente soddisfatta nel territorio siculo-calabro. Tale
esigenza ha indotto la struttura a potenziare l’organico medico con figure specialiste in
medicina Interna, ampliando lo spettro di competenze professionali al servizio
dell’utenza;
- i bambini e i ragazzi con sospetto di malattie infiammatorie croniche intestinali, in
un contesto regionale molto sviluppato per la diagnosi e la gestione di tali pazienti in età
adulta, rappresentano una delle principali cause di ricovero presso l’UO. Mentre per i
pazienti con Fibrosi cistica è presente nella Sicilia occidentale il Centro di riferimento, per
i pazienti di età pediatrica con malattie infiammatorie croniche intestinali, questa UO
rappresenta il punto di riferimento siciliano più noto per la diagnosi e la presa in carico di
tali pazienti e giustifica la loro presenza in reparto, ormai per almeno un terzo provenienti
dalla Sicilia occidentale.
Considerato quanto sopra esposto, le possibili azioni future sono:
- richiesta all’Assessorato regionale alla Sanità dell’estensione del centro regionale di
riferimento anche ai pazienti adulti di fatto già afferenti, che continuerebbero, comunque,
ad essere assistiti presso questa struttura per la capacità attrattiva dell’UO nei confronti di
tali pazienti ormai da molti anni;
- richiesta di formalizzazione all’Assessorato regionale alla Sanità di un Centro
regionale di riferimento per la diagnosi e la gestione dei pazienti con malattie
infiammatorie croniche intestinali pediatriche.
3.10 Altre linee d’interventoQuesto paragrafo descrive alcuni programmi che l’Azienda intende realizzare nel triennio e
che sono accomunati dall’essere strategici per l’AOU ma di ridotte dimensioni in termini di risorse
coinvolte oppure, come il progetto di acquisto di prestazioni in regime di libera professione (v.
infra), richiedono risorse significative ma non sono strategici perché sono una soluzione temporanea
ad un problema come quello delle liste d’attesa che può trovare soluzione definitiva solo in periodi
più lunghi attraverso la realizzazione di tutte le azioni descritte in questo Piano.
3.10.1 PROGETTO REGEM – RETE GENETICA MESSINA
L’AOU ha di recente stipulato una convenzione triennale con l’IRCCS Casa Sollievo della
Sofferenza di San Giovanni Rotondo per costituire una rete inter-regionale per la diagnostica e il
follow-up di malattie genetiche, rare e comuni. Il progetto coinvolge anche l’Istituto Mendel di
Roma, struttura dell’IRCCS pugliese. La convenzione comporta:
- la consulenza del Direttore Scientifico dell’IRCCS che, con cadenza mensile, effettuerà
una supervisione delle consulenze genetiche eseguite dall’unità operativa di genetica e
immunologia pediatrica dell’Azienda Policlinico;
- l’invio di personale medico, biologi e tecnici della struttura messinese presso le altre
strutture per acquisire tecniche di diagnostica genetica sofisticate;
- una più stretta collaborazione scientifica e assistenziale;
- l’effettuazione da parte dell’IRCCS e della sua struttura romana di indagini di diagnostica
citogenetica, di biologia molecolare e di genetica molecolare (prenatali e postatali),
limitatamente alle tecniche non disponibili presso l’AOU o a integrazione di attività che
non può essere gestita.
Il budget annuo previsto per le consulenze specialistiche, l’acquisto di materiale diagnostico,
lo scambio di esperienze tra le strutture è di 100.000 euro annui massimi. A questi, si
aggiungeranno i costi per l’acquisto delle prestazioni diagnostiche (valorizzate al 70% del tariffario
della Regione Lazio).
3.10.2 DAY HOSPITAL DI ONCOEMATOLOGIA PEDIATRICA
La costituzione di un day hospital di oncoematologia pediatrica è un progetto destinato a
portare un significativo vantaggio alla comunità che fa riferimento al Policlinico perché soddisfa
l’esigenza delle famiglie di non ricorrere ai Centri di Oncoematologia Siciliani o nel resto d’Italia
come accade oggi anche solo per un controllo clinico, per il posizionamento di un catetere venoso
centrale o per i cicli periodici di terapia. Il progetto è finalizzato alla costituzione di un day hospital
e non a quella di un nuovo centro e deve supportare e proseguire quanto impostato nei centri
esistenti cui attualmente i pazienti e le loro famiglie si rivolgono. Il progetto può trovare le risorse
finanziarie necessarie attraverso donazioni liberali dell’ABAL, che può finanziaria una borsa di
studio per il medico specialista che si occuperà dell’assistenza, e del club Lions Ionio, che può
finanziarie parte degli arredi necessari. Oltre all’importanza che l’apertura del day hospital per la
popolazione di riferimento, il progetto permette anche di sviluppare esperienza nei rapporti con la
società civile, nella raccolta fondi da fonti diverse da quelle principali e nella capacità dell’AOU di
rendere conto alla comunità del modo in cui utilizza le risorse che gli sono affidate.
3.10.3 FONDAZIONE SAVERIO D’AQUINO
L’Azienda intende prestare particolare attenzione, nell’ambito dell’Oncologia, ad un
rapporto di reciproca collaborazione con le altre istituzioni sanitarie e scientifiche deputate alla
diagnosi ed alla cura delle malattie tumorali.
In particolare, l’AOU si ripromette di sviluppare ed intensificare la collaborazione con la
“Fondazione Saverio D’Acquino”, centro oncologico d’eccellenza che sta iniziando la propria
attività presso l’Azienda Ospedaliera Papardo.
Tale collaborazione, che si estende sia nell’attività assistenziale, sia nella didattica e nella
ricerca, può rivelarsi di strategica importanza per il Policlinico allo scopo di gestire al meglio l’alta
complessità clinica della popolazione di riferimento.
3.10.4 ACQUISTO DI PRESTAZIONI IN REGIME DI LIBERA PROFESSIONE
AZIENDALE
La riduzione delle liste di attesa costituisce una preoccupazione centrale per l’AOU. In tal
senso, nel 2005 l’azienda ha deliberato l’acquisto di prestazioni in regime di libera professione
aziendale del personale medico per quelle attività le cui liste di attesa sfiorano i tempi massimi
previsti di 60 giorni (cfr, anche la nota del 7/12/2004 dell’Assessorato per la Sanità della Regione
Siciliana) o comunque non sono ritenute coerenti con le finalità istituzionali dell’azienda.
Le due aree d’intervento sono quella della diagnostica e quella dell’anestesia. Nel primo
caso, la preoccupazione principale è quella di ridurre le liste di attesa per l’utenza esterna. Nel caso
dell’anestesia, l’obiettivo è quello di ridurre le attese per gli interventi chirurgici nei servizi di
emergenza e in regime di elezione, e comunque di incrementare il numero delle sedute operatorie.
Per la diagnostica, le prestazioni interessate sono le indagini ecografiche, le visite
specialistiche, le prestazioni del dipartimento per immagini e radioterapia.
Le UUOO coinvolte, oltre al dipartimento per immagini e radioterapia, sono quelle di
ginecologia e ostetricia, di cardiologia e riabilitazione cardiocircolatoria (indagini ecografiche e
visite specialistiche), di medicina del lavoro (indagini ecografiche e visite specialistiche), di
medicina interna (indagini ecografiche e visite specialistiche), di metodologia chirurgica (indagini
ecografiche), di terapia intensiva cardiologia UTIC (ECG e visite specialistiche), di dermatologia
(angioscopia videodermatoscopica e visite specialistiche). La spesa complessiva prevista per la
seconda parte del 2005 è di circa 330.000 euro, al lordo IRAP.
Le prestazioni richieste al dipartimento per immagini e radioterapia riguardano esami TAC
compresa refertazione, radiologia convenzionale, esami RMN compresa refertazione, mammografie
ed ecografie mammarie, prestazioni ecografiche. La spesa complessiva prevista per la seconda parte
del 2005 è di circa 800.000 euro, al lordo IRAP.
L’accordo sottoscritto a metà 2005 con le UUOO di anestesia e rianimazione e di anestesia
e terapia sub e post intensiva prevede l’acquisto di prestazioni di anestesia per un massimo di circa
19.000 ore e una spesa di circa 1,23 milioni di euro, relativamente alla seconda parte del 2005.
L’azienda considera tali accordi come necessari ad assicurare adeguate condizioni di accesso
ai servizi e di appropriatezza clinica. Al contempo, l’azienda riconosce che tali condizioni devono
essere prioritariamente perseguite all’interno delle attività istituzionali del Policlinico e
costituiscono quindi misure che potrebbero essere riviste in futuro, anche grazie a un miglioramento
complessivo nei gradi di efficienza gestionale dell’azienda.
3.10.5 AMBULATORIO ORTODONTICO
Le cure odontoiatriche e odontostomatologiche rivestono un ruolo importante nelle
condizioni di salute della popolazione, essendo caratterizzate da una prevalenza estremamente
elevata. Per migliorare l’offerta su tale area di attività, l’azienda all’inizio del 2005 ha deliberato
l’apertura di un ambulatorio ortodontico per due pomeriggi alla settimana in grado di fornire
prestazioni per la cura delle malocclusioni dentarie e delle disfunzioni cranio-mandibolari. Le
attività prestate saranno considerate attività istituzionali dell’AOU.
Le prestazioni non previste né tra quelle di assistenza specialistica ambulatoriale erogabili
dal SSN (GURS 69 del 02.12.1995) né nella tariffa minima degli onorari per le prestazioni medico-
chirurgiche (GU 128 del 02.06.1992) prevederanno tariffe interamente a carico degli utenti. In ogni
caso, le tariffe dovranno essere remunerative dei costi sostenuti dall’azienda.
3.10.5 DIETOLOGIA E DIETETICA
Fin dagli anni Sessanta la Facoltà di Medicina e Chirurgia e, successivamente, la direzione
di questo Policlinico hanno riservato una particolare attenzione alle attività di “Scienza della
Alimentazione” avviate allora nell’ambito dell’Istituto di Fisiologia Umana. Dopo la costituzione
dell’AOU è stata esercitata dapprima nel Servizio autonomo di Dietologia e Dietetica afferente alla
Direzione Sanitaria e, attualmente, nella UO Clinica Medica.
Per una migliore valorizzazione delle attività svolte e per garantire la flessibilità di azione
necessaria agli sviluppi futuri, la collocazione di tali attività passerà presso la Direzione Sanitaria
dell’AOU.
4. PROGETTI AZIENDALI
___________________________4.1 L’informatizzazione4.2 Le ristrutturazioni ex art. 204.3 L’accreditamento delle strutture e la gestione della qualità4.4 La farmacovigilanza e l’appropriatezza prescrittiva4.5 Il polo toro-cardio-vascolare4.6 L’area delle neuroscienze4.7 La rianimazione4.8 La diagnostica e la terapia oncologica
___________________________
4.1 L’informatizzazioneL’AOU ha scelto, in coerenza con gli orientamenti regionali finalizzati alla realizzazione di
un unico sistema di governo, di acquisire un sistema informativo aziendale in grado di supportare
sia i processi dell’area clinico-sanitaria sia quelli dell’area amministrativo-contabile. Il nuovo
sistema informativo servirà a semplificare le procedure aziendali e a meglio rispondere alla
crescente domanda di servizi ed informazioni da parte dei cittadini. Inoltre, permetterà di ottenere
informazioni sull'attività più tempestive e dettagliate di quanto è possibile oggi.
L’attivazione del nuovo Centro Unico di Prenotazione (CUP), attualmente in fase avanzata,
è parallela e correlata al progetto di informatizzazione, sia perché ne sfrutta parte dell’infrastruttura
tecnica, sia perché risponde alla stessa logiche di interfaccia con l’interno e l’esterno e di favorire
l’accesso dell’utenza.
Il nuovo sistema informativo rappresenta un’importante azione dell’AOU perché interessa
tutte le UUOO e permetterà di ottenere e utilizzare informazioni utili a prendere decisioni informate
di tipo clinico e amministrativo. L'utilizzo costante di questi dati per prendere decisioni, permetterà
di razionalizzare i processi e offrire un'assistenza appropriata all'interno di un'organizzazione
efficiente. Quindi, il nuovo sistema informativo é una condizione necessaria perché, a tutti i livelli
decisionali dell'AOU, le singole scelte siano prese nelle migliori condizioni possibili. Nel medio
periodo decisioni informate possono permettere di recuperare risorse per i progetti d’investimento
perché facilitano una migliore gestione dell'attività quotidiana.
Allo scopo di rendere più rapida l'adozione e flessibile la gestione complessiva del sistema,
questa sarà affidata a un unico soggetto esterno che ha la funzione d’integrare i vari moduli del
software e l'hardware necessario. Per questo motivo l'AOU ha già avviato le procedure di
affidamento triennale del servizio della fornitura e la gestione del sistema informativo ospedaliero.
In base ai tempi definiti nel capitolato di gara, pubblicato nel maggio 2005, entro due anni il sistema
sarà operativo in tutte le UUOO. Il progetto prevede la fornitura di hardware e software, il
cablaggio delle aree ancora non coperte, la manutenzione e la gestione complessiva del sistema.
Per ridurre il grado di dipendenza dal fornitore per gli affidamenti successivi dopo quello del
triennio iniziale e allo scopo di facilitare l'integrazione tra i diversi moduli, il nuovo sistema
Figura 8: I moduli del progetto di nuovo sistema informativo
informativo dovrà essere basato su standard di comunicazione informatica aperti. I diversi moduli
che saranno acquisiti a seguito della gara sono raffigurati nella Figura 8. I moduli sono classificabili
in tre categorie: clinico-sanitari, amministrativi e portale sanitario aziendale. Tra i moduli clinico-
sanitari alcuni sono denominati “Sistemi dipartimentali” perché sono utilizzati solo all'interno di
alcuni dipartimenti dell'azienda quali, ad esempio, i moduli per il laboratorio o per i quartieri
operatori. I moduli clinici che operano in tutta l'azienda formano il cuore del sistema detto “Sistema
Informativo Sanitario”. Infine, i moduli amministrativi gestiranno i processi dei servizi di supporto
all'attività clinica, come ad esempio la gestione dei magazzini e la tenuta della contabilità analitica.
Strettamente collegato ai moduli utilizzati all'interno dell'azienda è il Portale Aziendale Sanitario. Si
tratta dell'insieme dei sistemi informativi che l'azienda utilizzerà per comunicare verso l'esterno
attraverso internet. Le informazioni fornite potranno essere sempre aggiornate perché condividono
parte della base di dati con le informazioni utilizzate nei processi interni all'azienda. In tal modo il
cittadino sarà in grado di prenotare visite ed esami da punti facilmente accessibili e,
preliminarmente, potrà acquisire tutte informazioni utili al miglioramento della qualità del rapporto
con i servizi sanitari. Il portale, insieme al CUP, rappresenta un fondamentale momento per rendere
più semplice l’accesso al pubblico ed, al tempo stesso, rendere la gestione più efficiente.
4.2 Le ristrutturazioni ex art. 20L'AOU ha iniziato un esteso programma di lavori di ristrutturazione ed adeguamento
normativo che hanno l'obiettivo di rendere gli edifici dell'azienda più confortevoli e sicuri per i
pazienti e i loro visitatori e più funzionali ad erogare servizi sanitari. In totale sono stati
programmati interventi, da realizzare con l’utilizzo di specifici finanziamenti statali, per un valore
complessivo di 26.132.722 euro. Questi interventi riguardano:
a) la ristrutturazione e l'ammodernamento impiantistico e tecnologico dei padiglioni
A, B e C (per un importo di circa 20 milioni di euro);
b) l'adeguamento delle aree di degenza ai requisiti minimi strutturali per l'esercizio
di attività sanitarie previsti dal DPR 14/01/1997 n° 37 (circa 4 milioni di euro);
c) l'allestimento locali per attività intramoenia nell'edificio della “ex-lavanderia”
(circa 2 milioni di euro);
d) la realizzazione al quarto piano del padiglione H di una struttura per le cure
palliative (Hospice) da sette posti letto (circa 300 mila euro).
Questi quattro interventi hanno obiettivi diversi e sono descritti in modo dettagliato nella
relazione del settore “Gestione Attività Tecniche” allegata a questo piano. Gli edifici che l'azienda
utilizza sono stati progettati e costruiti in epoche diverse e, per questo motivo, quelli di concezione
più lontana non rispondevano ai requisiti stabiliti dalla nuova normativa in materia di sicurezza,
prevenzioni incendi, agibilità e abbattimento delle barriere architettoniche. Inoltre, le direttive per
l’accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie nella Regione pongono obiettivi strutturali,
tecnologici e organizzativi che rendono necessari molti dei lavori di ristrutturazione programmati.
Il comfort alberghiero delle aree di degenza nei padiglioni oggetto dell'intervento sarà
notevolmente migliorato e, soprattutto, saranno resi più funzionali i percorsi delle diverse categorie
di utenti dell'AOU. Sarà possibile evitare, ad esempio, che il trasporto dei pazienti s’incroci con il
passaggio di visitatori e, quindi, incrementare la privacy e velocizzare le procedure.
L'intervento di dimensioni maggiori, e cioè la ristrutturazione e l'ammodernamento
impiantistico e tecnologico dei padiglioni A, B e C, è stato approvato dall'Assessorato Regionale
alla Sanità nel marzo 2005. Data la complessità dell'intervento, il tempo per l’esecuzione dei lavori
è previsto in 36 mesi dalla data della consegna delle aree. Dato il forte impatto che provoca
l’esecuzione dei lavori, previa apposita analisi è stato predisposto cronoprogramma di trasferimenti
delle varie UUOO interessate in modo tale da consentire la massima disponibilità di spazi,
possibilmente di interi edifici, alla ditta appaltatrice e limitare, nel contempo, i disagi delle varie
attività assistenziali. È in fase istruttoria il progetto di gara per l’appalto dei lavori.
4.3 L’accreditamento delle strutture e la gestione della qualità
L’AOU si trova di fronte ad una fase di revisione della sua attività gestionale puntando
all’implementazione di un Sistema Qualità improntato sui requisiti previsti dal DA 890/2002 per
l’accreditamento istituzionale. Tale fase coinvolge sia i DAI sia i dipartimenti amministrativi e
tecnici. Come previsto dal decreto assessoriale, in questo sistema qualità assumeranno un ruolo
fondamentale la Direzione Generale, gli uffici di staff adibiti al controllo della qualità e i Referenti
Qualità dei DAI. L’attuale applicazione di procedure e di realizzazione di un Sistema Qualità
previste per l’accreditamento sono una traccia da seguire, insieme al DPR 14 gennaio 1997, al quale
lo stesso decreto assessoriale s’ispira, e alle norme ISO che pare doveroso far salire nella
considerazione di tutti gli operatori e in particolare della Direzione. Pertanto L’AOU ha elaborato
un progetto per l’applicazione di un sistema di miglioramento continuo della qualità orientato alla
gestione per processi che accresca le singole professionalità e il lavoro interdisciplinare e consenta
di attuare un modello organizzativo volto all’efficienza ed economicità interna e alla soddisfazione
dei bisogni dell’utente.
4.3.1. TRATTAMENTO A LIVELLO AZIENDALE
Per “trattamento a livello aziendale” s’intendono quei trattamenti che coinvolgono tutte le
UUOO aziendali, cioè si basano sull’intervento dei Referenti della Qualità in servizio presso le
UUOO, ma richiedono al contempo una gestione “accentrata” con un unico polo Aziendale
responsabile di stabilire e coordinare le modalità operative cui tutti devono attenersi. Tale polo
Aziendale è stato individuato nell’unità operativa “sistema di controllo e qualità”.
Per i trattamenti sanitari e clinici e l’emanazione di linee guida, il polo è quello della
Direzione Sanitaria. Per i trattamenti di gestione aziendale e amministrativa il polo è quello del
Direttore Generale.
4.3.2. IL QUADRO NORMATIVO DI RIFERMENTO
Nonostante l’esistenza del DPR 42/1997 che definisce gli standard minimi istituzionali,
tecnologici ed organizzativi a cui avrebbero dovuto aderire tutte le organizzazioni sanitarie entro il
gennaio 2002, la Regione Sicilia è in ritardo nella sua applicazione. È recente il Decreto Regionale
dell’Assessore alla Sanità della Regione Siciliana 890/2002 che stabilisce i “Requisiti organizzativi,
tecnologici, generali e specifici per l’esercizio delle attività sanitarie e per l’accreditamento”,
prevedendo un tempo di due anni per l’applicazione da parte delle strutture del SSR. A seguito di
proroghe stabilite nel 2003 e nel 2005, la data di scadenza per richiedere l’accreditamento è
attualmente prevista per il 31 dicembre 2005.
4.3.3. STATO DELL’ARTE DELL’AOU G. MARTINO
Nell’ottica della realizzazione del sistema qualità che risponda ai requisiti
dell’accreditamento, la Direzione Generale ha investito energie per adeguare la struttura istituendo
dei gruppi operativi “DAI” per la gestione, il miglioramento e la verifica del sistema qualità,
formandoli con corsi specifici gestiti presso l’Azienda. La Direzione ha realizzato un sistema
premiante per la realizzazione di procedure di un sistema qualità, al fine di coinvolgere tutte le
UUOO nella stesura di un proprio sistema qualità. Nell’implementazione del sistema qualità
aziendale e nella stesura delle procedure idonee per l’accreditamento, la Direzione Generale ha
affidato ad una società esterna il compito di supportare le UUOO, in stretta collaborazione con
l’unità operativa “Sistema di Controllo e Qualità”.
4.3.4 OBIETTIVI
Il sistema qualità aziendale contribuisce al perseguimento dei seguenti obiettivi dell’azienda:
- coinvolgere e motivare manager, operatori e cittadini-utenti;
- ridurre i tempi e le liste di attesa;
- identificare e selezionare i processi e le procedure interne ed esterne suscettibili di
miglioramento, alla luce degli standard del DPR 14/01/1997 e del DA 17/06/2002;
- valutare l'assetto organizzativo, clinico, gestionale ed economico finanziario e verificarne
la coerenza operativa in termini di efficacia ed efficienza;
- identificare i bisogni formativi di tipo tecnico-professionale e organizzativo degli
operatori dei servizi coinvolti nel progetto ed attivare processi formativi coerenti per una
migliore risposta alle esigenze degli utenti;
- definire i requisiti o standard minimi tecnico-professionali a integrazione di quelli previsti
dal DPR e dal DA per garantire migliori interventi nei confronti degli utenti;
- verificare l'iter e le modalità della comunicazione aziendale ai vari livelli del macro e
microsistema per apportare opportune modifiche per migliorare l'efficienza, l'efficacia e il
gradimento nella globalità delle relazioni;
- analizzare il grado di soddisfazione dei "clienti interni ed esterni" in rapporto ai servizi ed
alle prestazioni ricevute e ricercare gli interventi realizzabili, anche in termini di
formazione e di indirizzo cognitivo, per il miglioramento del rapporto tra cittadini e
organizzazione sanitaria;
- migliorare l'appropriatezza delle prestazioni erogate.
4.3.5 RISULTATI ATTESI
Più specificamente, i risultati attesi del sistema qualità aziendale sono:
- la riduzione dei tempi di attesa per ricoveri ospedalieri di elezione, per attività
ambulatoriali e prestazioni specialistiche, erogate anche in regime di day hospital, dalle
UUOO coinvolte nel progetto;
- il contenimento dei costi conseguente alla diminuzione degli sprechi grazie ad una
migliore efficienza logistico-operativa;
- il coinvolgimento motivante degli operatori delle UUOO che partecipano al progetto;
- la definizione e l'adozione di linee guida;
- l'appropriatezza delle attività svolte e delle prestazioni erogate verificabile con la raccolta
campionaria di dati e l'utilizzo di indicatori specifici da utilizzare e monitorare
periodicamente;
- il miglioramento della qualità tecnico-professionale e la standardizzazione delle
prestazioni erogate;
- la garanzia di equità nell'accesso ai servizi erogati;
- l'incremento della produttività quali/quantitativa valutata periodicamente utilizzando
indicatori specifici;
- il miglioramento dei livelli di appropriatezza dei servizi erogati centrati su percorsi
assistenziali sempre di più focalizzati sul cittadino/cliente;
- la riduzione dei tempi di esecuzione e di risposta;
- il miglioramento della soddisfazione dell'utente anche in termini di accoglienza e
umanizzazione del rapporto.
4.3.6. PROGRAMMAZIONE DELLE ATTIVITÀ
Le attività cui tutte le UUOO dell’Azienda sono chiamate al fine di ottenere l’accreditamento e di
perseguire il miglioramento continuo previsto dal DA 890/2002 sono le seguenti:
- redazione di un piano annuale della qualità;
- realizzazione di procedure documentali;
- progettazione di strumenti di monitoraggio;
- progettazione di strumenti di monitoraggio per la soddisfazione degli operatori;
- progettazione di strumenti di monitoraggio dell’efficacia e dell’efficienza dei servizi
erogati e del grado di soddisfazione degli utenti;
- piano di verifiche ispettive interne annuale;
- piano annuale di formazione e aggiornamento del personale;
- piano di orientamento/inserimento del personale di nuova acquisizione;
- progettazione di piani di manutenzione annuale;
- progettazione di piani di sicurezza per gli operatori, pazienti e visitatori;
- progettazione di piani di aggiornamento del personale medico e non medico sull’utilizzo
sicuro delle apparecchiature;
- riesame trimestrale sui sistemi di qualità dell’AOU;
- riesame trimestrale da parte dell’unità operativa “sistema di controllo e qualità” sui grado
di soddisfazione dei pazienti;
- gestione del rischio clinico come strumento di miglioramento della qualità assistenziale.
4.4 Farmacovigilanza e appropriatezza nella prescrizione dei farmaci
Le politiche per il governo clinico dell'assistenza nell'AOU, descritte nel § 3.2, trovano
concreta applicazione nel triennio con riguardo alla razionalizzazione nell'utilizzo dei farmaci.
4.4.1 GOVERNO CLINICO APPLICATO AL PROBLEMA “FARMACI”
Il governo clinico dell’uso del farmaco avverrà attraverso un processo/percorso di audit e
peer-review che si svilupperà come segue.
Raccolta delle informazioni. I progetti collegati all’informatizzazione delle cartelle
cliniche (cfr. § 4.1) permetterà di conoscere, per UO, DRG o patologia, i dati su:
a) quali e quanti farmaci vengono utilizzati e come vengono forniti, in relazione alle
necessità del singolo paziente;
b) le motivazioni di uso;
c) l’effetto del farmaco rispetto ad altra alternativa farmacologia o meno.
In attesa che tali sistemi informatici siano disponibili, i dati saranno raccolti utilizzando i
sistemi attualmente in essere, acquisendo dati sulla tipologia e quantità di farmaci forniti in un anno
alle singole UO, sulle modalità di fornitura e sul costo del farmaco per degente o giorno di degenza.
Non sarà però possibile conoscere le motivazioni e l'esito dell’uso del farmaco.
Analisi delle informazioni. I dati raccolti saranno elaborati per valutare qualità, quantità e
costo dei farmaci. La valutazione qualitativa riguarda:
a) il numero di molecole differenti per UO;
b) il numero di molecole differenti della stessa categoria terapeutica per UO;
c) il tipo di molecola rispetto alla tipologia di pazienti e dei DRG dell’UO.
Per le singole molecole saranno poi valutati la quantità e il costo. Tutte le informazioni sulle
quantità verranno trasformate in DDD (dose media giornaliera per l’indicazione principale
nell’adulto di peso medio) e si procederà alla determinazione di diversi indicatori sul consumo di
farmaci che permettano il confronto tra diversi anni o tra diverse UUOO. Queste informazioni
verranno presentate in formato facilmente fruibile attraverso grafici e tabelle per quantità e costi.
L’analisi effettuata in diversi periodi di tempo permetterà di valutare eventuali incrementi di
consumo e/o spesa per categorie terapeutiche o all’interno di categorie omogenee per particolari
molecole. Il confronto tra diverse UUOO permetterà di evidenziare eventuali differenze per
categorie di farmaci con uguale indicazione.
Obiettivi e organizzazione del progetto. Gli obiettivi che il progetto persegue sono:
a) ridurre la variabilità prescrittiva;
b) creare un Prontuario Terapeutico Ospedaliero (PTO) provvisorio;
c) stimolare la cultura della misurazione routinaria dei dati di consumo e costo/paziente;
d) iniziare la stesura di un percorso per la generazione, acquisizione dei flussi
d’informazione.
A questo scopo, le informazioni ottenute nella raccolta ed analisi dei dati dovranno essere:
a) portate a conoscenza dell’intera struttura e non solo della o delle UUOO interessate. In
ciascuna UO saranno programmati incontri specifici per condividere le informazioni;
b) messe a confronto, in presenza di tutti i componenti delle UO, con le migliori evidenze
disponibili (EBM).
Sarà creato un gruppo di lavoro per elaborare una bozza preliminare del percorso/PTO. La
bozza andrà successivamente analizzata dalle UUOO che dovrebbero utilizzarlo. Tale processo di
analisi e condivisione dovrà essere pubblico e consenso o dissenso dovranno essere verbalizzati.
Alla fine di tale processo il percorso/PTO sarà approvato dall’AUO. Il personale sanitario dovrà
attenersi al percorso/PTO e ogni eventuale deroga dovrà essere motivata e classificata. L’analisi
delle deroghe e il loro numero sono parte integrante della possibilità di applicazione.
4.4.2 PDT PER LA PROFILASSI ANTIBIOTICA IN CHIRURGIA
La profilassi antibiotica in chirurgia è considerata inappropriata se la scelta del farmaco,
delle quantità, dei tempi e vie di somministrazione, a fronte di una riduzione del numero di infezioni
del sito chirurgico non significativa, incrementa il rischio d’interazioni tra farmaci, lo sviluppo e la
diffusione di resistenze batteriche, e determina uno spreco di risorse economiche. Diversi trial
clinici hanno dimostrato come la profilassi antibiotica, associata a una corretta procedura, sia
efficace nel ridurre l’incidenza d’infezioni della ferita chirurgica ed è, inoltre, costo-efficace con un
rapporto costo-beneficio pari a 1/17. L’uso inappropriato di antibiotici in profilassi rappresenta un
problema frequente in Europa e particolarmente in Italia e, nonostante diverse evidenze riportate
dalla letteratura scientifica abbiano chiarito i principi base su cui poggia una corretta profilassi
antibiotica delle infezioni chirurgiche, esistono notevoli differenze tra quanto suggerito nelle linee
guida internazionali e la pratica clinica.
Il governo clinico dell’uso del farmaco avverrà attraverso un processo/percorso di audit e
peer-review che si svilupperà nelle fasi qui di seguito descritte.
Raccolta delle informazioni. Per raccogliere i dati sulle prescrizioni sarà approntata
un’apposita scheda epidemiologica. Saranno coinvolte nella compilazione tutte le UUOO che
effettuano interventi chirurgici in anestesia. Ciascuna di esse dovrà compilare la scheda approntata
raccogliendo le informazioni dalle cartelle cliniche degli interventi effettuati nei sei mesi precedenti
l’inizio del monitoraggio. Tale scheda ci permetterà di conoscere:
a) tipo di intervento e rischio chirurgico (classe);
b) rischio anestesiologico (classe ASA);
c) tipo di antibiotico utilizzato, dose e tempo di somministrazione;
d) esito dell’intervento in rapporto alla infezione chirurgica.
Analisi delle informazioni. I dati delle cartelle saranno inseriti in un database
informatizzato e le analisi effettuate per dati aggregati stratificati per tipologia d’intervento e classi
di rischio d’infezione della ferita chirurgica, per tipologia di antibiotico utilizzato e protocollo
profilattico adottato (tempi, via di somministrazione, ecc.).
Obiettivi e organizzazione del progetto. Le informazioni ottenute dovranno essere:
a) portate a conoscenza delle UUOO coinvolte. Nell’ambito di queste ultime dovranno
essere programmati incontri specifici per condividere le informazioni;
b) messe a confronto, in presenza di tutti i componenti delle UUOO, con le migliori evidenze
disponibili (EBM). La condivisione delle informazioni è resa più facile dall'omogeneità
delle linee guida della profilassi antibiotica in chirurgia.
Sarà creato un gruppo di lavoro, costituito da 2 chirurghi e da un anestesista che proporrà
una bozza preliminare del PDT (anche alla luce dei dati di resistenza batterica locali forniti dalla
microbiologia dell'AOU). Tale gruppo deve avvalersi di esperti delle UUOO specialistiche. La
bozza andrà successivamente analizzata dalle UUOO che dovrebbero utilizzarlo. Tale processo di
analisi e condivisione dovrà essere pubblico e consenso o dissenso dovranno essere verbalizzati.
Alla fine di tale processo il percorso/PTO sarà approvato dall’AUO. Il personale sanitario dovrà
attenersi al percorso/PTO e ogni eventuale deroga dovrà essere motivata e classificata. L’analisi
delle deroghe e il loro numero sono parte integrante della possibilità di applicazione. A sei mesi dal
PDT la misurazione dei risultati avverrà analizzando le varie deroghe motivate all'applicazione del
PDT, i dati raccolti attraverso la farmacia e un nuovo questionario da sottoporre alle UUOO.
Eventuali modifiche dei PDT verranno proposte se reputate opportune.
4.5 Il polo toro-cardio-vascolareIl Policlinico intende creare un polo di eccellenza toracico-cardio-vascolare coerente con la
politica aziendale diretta a sostituire le prestazioni erogate attualmente con prestazioni ad elevata
complessità e con quella diretta a creare una rete con gli altri attori del sistema sanitario regionale e
nazionale. Per tale progetto l’Azienda ha già redatto un dettagliato piano di fattibilità, da cui sono
tratte le informazioni che seguono.
Gli obiettivi del nuovo polo toracico-cardio-vascolare sono i seguenti:
a) effettuazione di un trattamento combinato per quei pazienti con più patologie ed
effettuazione dell’intero percorso diagnostico all’interno dell’Azienda;
b) trattare i pazienti infartuati in tempi rapidi, riducendo i rischi legati alle emergenze;
c) riduzione della mobilità passiva verso altre Regioni, con conseguente potenziale
riduzione dei costi per il SSR;
d) sfruttamento delle sinergie derivanti dalla creazione del polo, mediante lo
spostamento delle attività verso patologie a maggiore complessità o con complicanze, alle
quali non si è potuto ad oggi far fronte;
e) insegnamento integrato delle patologie cardiovascolari e toraciche;
f) svolgere programmi di ricerca clinica in maniera più organica.
La creazione del polo si svilupperà in due fasi. La prima fase prevede interventi mirati al
miglioramento qualitativo delle prestazioni delle unità di chirurgia vascolare e toracica e nello
sviluppo delle attività di cardiochirurgia. La seconda fase prevede il potenziamento delle strutture
esistenti, con nuova dotazione di posti letto, di organico e con la redistribuzione degli spazi.
Il Polo sarà allocato nel Padiglione H, nei piani VI, IV e terra. La dotazione di posti letto
passerà dai 49 attuali (di cui 4 di terapia intensiva e 3 di terapia subintensiva non utilizzati) a 55
nella prima fase e 69 nella seconda fase.
L’attuale dotazione organica di 103 dipendenti sarà incrementata di 68 unità nella prima fase
(19 medici, 31 infermieri, 2 coordinatori infermieristici, 15 OTA e tecnici e 1 amministrativo) e di 8
nella seconda fase (2 medici, 1 coordinatore infermieristico, 5 OTA e tecnici ). Il costo delle nuove
assunzioni ammonta a circa 3,6 milioni di euro all’anno.
A regime si prevede una produzione di 2.472 casi ROD complessivi, che corrispondono a
ricavi per 14,6 milioni annui. Le prestazioni ambulatoriali saranno circa 43.000, a fronte delle quali
si prevedono ricavi per 1,2 milioni annui.
Gli investimenti necessari all’avvio del Polo ammontano a 3.98 milioni di euro nella prima
fase e a circa 1,8 milioni di euro nella seconda fase, per un totale di circa 5.78 milioni di euro.
Come evidenziato dal conto economico previsionale (cfr. Tabella 10 alla fine del paragrafo),
l’iniziativa può considerarsi economicamente valida a condizione che si raggiungano i volumi di
attività ipotizzati. I volumi di attività previsti corrispondono, a regime, a un tasso di utilizzo del
90% circa dei posti letti di degenza. I residui posti letto, possono essere utilizzati per aumenti di
volumi o diversificazione di attività e relativo miglioramento dei risultati economici.
Il risultato negativo evidenziato nei primi anni è dovuto al normale periodo di avvio
dell’attività. A partire dal quarto anno, ipotizzando di raggiungere un volume di attività pari al 93%
circa di quello a regime, potrà essere conseguito un risultato economico positivo. Il successo
dell’iniziativa passa per la dotazione di strutture di terapia intensiva e di personale dedicato di
anestesia e rianimazione, l’aggiornamento dello strumentario disponibile e l’accordo per la
definizione di linee preferenziali per la diagnostica. Con riferimento a questo ultimo aspetto, si
evidenzia che la riduzione dei tempi di attesa per le procedure diagnostiche consentirebbe di ridurre
notevolmente le giornate di degenza.
I Fase
La prima fase si svilupperà in due anni. Le UUOO che sostituiscono il polo sono la chirurgia
vascolare, la chirurgia toracica, la cardiochirurgia, l’unità terapia intensiva cardiologia (UTIC), la
cardiologia e riabilitazione cardiologia, l’emodinamica e cardiologia interventistica. Sarà
necessario, inoltre, garantire il servizio di anestesia con personale dedicato.
Nella prima fase di avviamento del polo, dal punto di vista logistico, si è ipotizzata la
seguente allocazione degli spazi:
VI Piano Pad. H UO di Chirurgia vascolare, di Chirurgia toracica, di Cardiochirurgia, terapia intensiva, terapia sub-intensiva, sale operatorie.
IV Piano Pad. H UO di Dermatologia, di DH oncologico, di Endocrinologia
Piano terra Pad. H UO di Malattie infettive e ambulatori di Pneumologia
Piano terra Pad. C UO di Emodinamica e di UTIC
Pad. A UOCardiologia e riabilitazione Cardiologia
La dotazione di posti letto ipotizzata è di seguito dettagliata:
Chirurgia vascolare 14Chirurgia toracica 12UTIC-emodinamica-cardiochirurgia 20Cardiologia e riabilitazione cardiologica (DH) 2Terapia intensiva 4Terapia sub-intensiva 3TOTALE 55
La dotazione organica nella prima fase comprenderà 53 medici, 80 infermieri, 5 coordinatori
infermieristici, 29 OTA e tecnici e 4 amministrativi, in seguito alle seguenti assunzioni:
MEDICI INFERMIERI OTA TECNICI AMMINISTRATIVI9 Anestesia 6 Terapia intensiva 2 Degenza 2 Sale operatorie 1 Amministrativo
5 Cardiochirurgia 6 Sub-intensiva 4 Terapia intensiva 1 Emodinamica
2 Chirurgia toracica 12 Sale operatorie 4 Sale operatorie
2 Chirurgia vascolare 2 Emodinamica 2 Emodinamica
1 Emodinamica
Le sale operatorie necessarie alla prima fase sono tre. Le sale di emodinamica sono due,
collocate nel padiglione C.
Nella prima fase si sono ipotizzati i seguenti volumi di attività, in termini di casi:
UNITÀ OPERATIVA ANNO 1 ANNO 2Chirurgia vascolare 475 495
Chirurgia toracica 308 319
Cardiochirurgia 110 170
UTIC 1.000 1.000
Cardiologia e riabilitazione cardiologia 46 69
Emodinamica 600 600
Si è, inoltre, ipotizzato un numero di prestazioni ambulatoriali esterne pari a 7.113 per il
primo anno e pari a 7.399 per il secondo anno. Il numero delle prestazioni ambulatoriali interne
(34.877) è stato ipotizzato costante nel tempo.
Il raggiungimento degli obiettivi della prima fase comporta:
a) l’adattamento di una delle due sale operatorie del VI piano padiglione H,
attrezzandola per la cardiochirurgia e la messa a punto di una terza sala operatoria, già
in uso all’oncologia chirurgica, per le esigenze delle chirurgie toracica e vascolare;
b) l’utilizzo del blocco di terapia subintensiva, attualmente utilizzato per il risveglio
post-operatorio, per l’unità di terapia intensiva chirurgica. Le strutture già esistenti sono
da riammodernare ed attrezzare;
c) la creazione di un’unità di terapia subintensiva chirurgica;
d) la creazione di un servizio di anestesia, che consentirà un aumento dei volumi di
attività grazie a un utilizzo più efficiente delle sale operatorie.
L’attività di emodinamica continuerà a operare nella strutture in cui già è allocata e sarà
trasferita in spazi contigui nella seconda fase. Sin dall’avvio è previsto l’acquisto di appropriate
attrezzature, che non possono prescindere dalla ristrutturazione degli attuali locali del servizio.
Gli investimenti necessari alla prima fase dell’avvio del polo sono i seguenti:
DESCRIZIONE IMPORTO (.000 EURO)Ristrutturazione/rimodulazione spazi laboratorio emodinamica 400
Attrezzature sanitarie 3.508
Mobili e arredi 69
II Fase
La seconda fase si svilupperà in tre anni e prevede i seguenti interventi logistici:
VI Piano Pad. H Sale operatorie, servizio di emodinamica, terapia intensiva e sub-intensiva, degenze di cardiologia, cardiochirurgia, U.T.I.C. ed emodinamica
IV Piano Pad. H Degenze di chirurgia vascolare, chirurgia toracica, uffici amministrativi e di Direzione e aule per la didattica
Piano terra Pad. H tutti gli ambulatori del polo, compresa l’unità operativa di cardiologia e riabilitazione cardiologia
A regime verranno utilizzati 69 posti letto, così distribuiti.
Chirurgia Vascolare Toracica 30
Degenze di cardiologia, emodinamica e cardiochirurgia 20
Terapia intensiva cardiologia 8
Terapia sub-intensiva 5
Terapia intensiva chirurgica 4
Cardiologia e riabilitazione cardiologia (DH 2
TOTALE 69
La dotazione organica a regime comprenderà 55 medici, 80 infermieri, 6 coordinatori
infermieristici, 34 OTA e tecnici e 4 amministrativi, in seguito alle seguenti ulteriori assunzioni:
MEDICI INFERMIERI OTA TECNICI2 Cardiologia 1 Emodinamica 1 U.T.I.C. 2 Sale operatorie
4 Emodinamica 1 Emodinamica
A regime, le sale operatorie a disposizione del polo saranno 4; le sale di emodinamica
saranno 3, situate nel padiglione H.
I volumi di attività di ricovero ipotizzati nella seconda fase sono di seguito dettagliati:
UNITÀ OPERATIVA ANNO 3 ANNO 4 ANNO 5Chirurgia vascolare 525 550 615
Chiururgia toracica 331 344 357
Cardiochirurgia 220 290 350
UTIC 1.000 1.000 1.000
Cardiologia e riabilitazione cardiologia 89 113 150
Emodinamica 1.000 1.000 1.000
Si è inoltre ipotizzato un numero di prestazioni ambulatoriali esterne pari a 7.562 per il terzo
anno, 7.805 per il quarto anno e 8.046 per il quinto anno. Il numero delle prestazioni ambulatoriali
interne (34.877) è stato ipotizzato costante nel tempo.
Per raggiungere gli obiettivi della seconda fase, operativamente saranno necessari:
a) il trasferimento della dermatologia e dell’endocrinologia dal padiglione H al padiglione C;
b) il trasferimento del servizio di emodinamica al VI piano del padiglione H e l’adeguamento
di tre sale ad hoc;
c) il trasferimento dell’UTIC al VI piano del padiglione H;
d) il trasferimento dei reparti di degenza della chirurgia toracica e della chirurgia vascolare dal
VI al IV piano del padiglione H;
e) l’utilizzo dell’area di degenza del VI piano per la cardiologia l’UTIC e la cardiochirurgia;
f) la creazione di una quarta sala operatoria, per l’attività di cardiochirurgia;
g) l’incremento di due posti letto di terapia subintensiva, mediante l’adattamento del locale
adiacente al blocco operatorio di cardiochirurgia;
h) il trasferimento della cardiologia e riabilitazione cardiologica al piano rialzato del padiglione
H, insieme agli ambulatori di UTIC, chirurgia vascolare, chirurgia toracica, cardiochirurgia.
Gli investimenti necessari nella seconda fase ammontano a circa 1,8 milioni di euro,
composti da 1.500.000 in lavori e 300.000 in attrezzature sanitarie.
Tabella 10: Il conto economico previsionale per il polo toro-cardio-vascolare
4.6 L’area delle neuroscienzeL’area delle neuroscienze costituisce tradizionalmente un punto di forza dell’Azienda per
motivi che possono essere così riassunti:
1. vi è una consolidata storia di eccellenza di Scuola, sia in ambito neurologico che chirurgico,
essendosi succedute alla guida dei rispettivi settori personalità di riconosciuto valore
nazionale in termini accademici, scientifici e assistenziali.
2. per quanto attiene alla neurochirurgia, la necessaria centralizzazione della attività in centri di
riferimento per macroaree regionali fa sì che la gran maggioranza delle emergenze e della
elezione neurochirurgica confluisca direttamente presso questa AOU;
3. esistono unità operative sviluppatesi sino a livelli di eccellenza parallelamente al settore
delle neuroscienze, di cui paradigma è la neuroradiologia;
4. vi è un’elevata capacità da parte dei docenti dell’area delle neuroscienze di attirare fondi e
ottenere finanziamenti da parte di Enti pubblici e privati. Questo si traduce non solo in
risultati di valore scientifico internazionale ma anche in miglioramenti della qualità
dell’assistenza per i pazienti ricoverati e, in complesso, dell’immagine pubblica dell’AOU.
Le linee di azione che l’Azienda intende perseguire, alla luce di queste premesse, per
utilizzare al meglio le potenzialità del settore delle neuroscienze e al tempo stesso a potenziarne
l’azione, può essere basata sulle linee di attività e sviluppo qui di seguito descritte.
1. Penetrazione nel territorio. Il settore delle neuroscienze dell’AOU attira pazienti dalle
altre province siciliane ma anche da fuori Regione. D’altra parte, non può essere disconosciuto che
il fenomeno dell’emigrazione sanitaria verso altre strutture è ancora esistente, seppure in riduzione
visto il costante incremento delle prestazioni assistenziali – chirurgiche e non – prestate dall’AOU.
Ne deriva l’obiettivo prioritario d’incrementare la consapevolezza dell’utenza territoriale circa
l’offerta sanitaria dell’area delle neuroscienze e di migliorare al contempo la nostra capacità di
ricezione e di risposta alla domanda.
Il triennio 2002-04 ha visto realizzarsi la prima concreta esperienza regionale di
telemedicina applicata al settore dell’emergenza neurochirurgica. Il programma, nato come Progetto
di Ricerca di Rilevante Interesse Nazionale (PRIN) cofinanziato dal Ministero dell’Università e
della Ricerca Scientifica ha successivamente coinvolto imprenditoria privata di rilevanza nazionale
e l’ASL 5. Le ricadute sul piano assistenziale di questo progetto sono: diminuzione dei ricoveri
inutili, accelerazione delle procedure per i casi con indicazione ad immediata centralizzazione,
ottimizzazione delle risorse, e alta formazione in periferia.
La successiva, logica fase di sviluppo prevede l’estensione dell’esperienza maturata a più
ampi settori di patologia. Per il biennio 2004-05 il MIUR ha cofinanziato un altro progetto di
telemedicina, questa volto rivolto agli eventi cerebrovascolari acuti e che coinvolge Unità Operative
dell’area delle Neuroscienze, del Dipartimento Clinico-Sperimentale di Medicina e Farmacologia,
di Medicina Interna e Terapia Medica, di Scienze Radiologiche, di Anestesia e Rianimazione.
Quest’attività rappresenta un mezzo concreto e d’immediata attuazione per potenziare la nostra
presenza e la nostra visibilità sul territorio.
2. Alte tecnologie. In pochi settori della medicina moderna si è realizzato un così rapido
progresso tecnologico come nelle neuroscienze, sia per quanto attiene all’imaging diagnostico, sia
per quanto riguarda le attrezzature di sala operatoria e terapia intensiva. È intenzione dell’AOU
supportare un aggiornamento tecnologici coerente con le competenze professionali presenti in
azienda, con gli sviluppi scientifici e tecnologici, con le esigenze della didattica e con gli indirizzi di
programmazione regionale (cfr. anche § 4.9).
3. Strutture “pluridisciplinari”. L’AOU attiverà entro il triennio oggetto di questo PSA
una Stroke Unit. Oggi i pazienti colpiti da evento cerebro-vascolare acuto ricadono, in ragione delle
caratteristiche della loro patologia, nelle competenze del neurologo, del neurochirurgo o
dell’intensivista, spesso sulla base di criteri non scientifico-organizzativi ma piuttosto legati alla
disponibilità di posto-letto. La strutturazione di questa patologia in un settore dedicato dell’area
della neuroscienze costituirebbe un vantaggio per la gestione dei pazienti, per l’efficienza delle cure
prestate e per la soddisfazione degli operatori. Analoghe considerazioni possono essere fatte
riguardo all’attivazione di una terapia intensiva dedicata alla neurochirurgia.
4.7 La rianimazioneLa rianimazione è connessa sia ad una sempre crescente domanda di cure intensive sia a
numerose complessità organizzative. Questo Policlinico è il punto di riferimento per una fascia
ampia di popolazione siciliana e calabrese, ma la carenza di posti letto di Terapia Intensiva Post-
Operatoria (TIPO) condiziona in negativo una molteplicità di situazioni post-operatorie in pazienti
critici sottoposti a interventi chirurgici e comporta pesanti ricadute in termini di costi socio-sanitari.
Tale carenza, che in realtà interessa in generale l’offerta sanitaria Siciliana e meridionale, comporta
frequentemente il ricorso a soluzioni organizzative non idonee, quali il trasferimento di pazienti
critici in altre province anche lontane o, addirittura, in altre regioni. In alcuni casi si ricorre al
ricovero “in soprannumero” nei posti esistenti presso la UO di Anestesia e Rianimazione.
È dunque impegno dell’AOU sviluppare l’ambito della Rianimazione e della
Neurorianimazione. La prima tra le azioni previste nel triennio è l’attivazione di otto posti letto di
TIPO presso la UO di Anestesia e Terapia Sub e Post Intensiva. Questa azione è parte di un
progetto integrato che prevede la destinazione all’UO di medici e infermieri qualificati e
specializzati pronti a impegnarsi in locali idonei già assegnati, con dotazioni tecnologiche oramai
solo parzialmente da completare.
4.8 La diagnostica e la terapia oncologicaNell’ambito dell’oncologia e delle neuroscienze essere sulla frontiera dell’innovazione
tecnologica diagnostica è particolarmente importante per la qualità dell’assistenza. Vi è, infatti, un
forte bisogno sul territorio espresso da un’elevata domanda di prestazioni erogate sia a pazienti
ricoverati sia a pazienti ambulatoriali. Inoltre, l’Azienda può valorizzare le elevate professionalità,
riconosciute dalla comunità scientifica e professionale, di cui dispone.
All’interno del Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radioterapia sono già presenti,
grazie degli investimenti degli ultimi anni, alcune tra le più avanzate tecnologie. Ala fine del 2004 è
stato installato un nuovo angiografo dell’ultima generazione che consente d’incrementare la
sicurezza del paziente e di ottenere elaborazioni migliori grazie al software in dotazione. Il
dipartimento dispone anche di una Risonanza Magnetica (RM) di 1,5 Tesla e di una Tomografia
Computerizzata (TC) volumetrica a 16 canali. Inoltre, è iniziato il processo di gestione delle
immagini in formato digitale che oggi consente di inviare le immagini TC, RM e Angiografiche di
un paziente alla sala operatoria di Neurochirurgia e Radiochirurgia.
Tra le altre innovazioni in atto nel dipartimento ci sono la sperimentazione della
“Elastosonografia” (la possibilità di valutare ecograficamente la comprimibilità e l’elasticità
tissutale), l’attivazione di un reparto di degenze protette in Medicina Nucleare e lo sviluppo
dell’attività interventistica in Neuroradiologia, con le prime esperienze del Sud Italia di
embolizzazione con spirali di un aneurisma intracranico e di embolizzazione a distacco elettrolitico.
L’AOU intende disporre sempre delle tecnologie diagnostiche più avanzate, e in base a
questa politica aziendale, acquisire una PET-TC, strumento che integra una Tomografia ad
Emissione di Positroni con una Tomografia Computerizzata. La PET-TC rappresenta una delle
avanguardie diagnostiche oggi disponibili in ambito oncologico, delle neuroscienze e nella
patologia cardiaca. La PET-TC rappresenterà un investimento significativo per l’azienda, valutabile
in circa cinque milioni di euro. Inoltre, la gestione del ciclotrone, sistema che consente la
produzione dei radiofarmaci positroni emittenti, rappresenta per l’azienda una sfida ed
un’opportunità. Rappresenta una sfida perché la gestione di questa apparecchiatura è complessa e
radicalmente diversa da quella degli strumenti normalmente utilizzati in un Policlinico. Rappresenta
un’opportunità grazie alle potenziali ricadute sulla ricerca e sull’assistenza della collaborazione tra
tutte le figure professionali coinvolte nella gestione del ciclotrone (medico curante, radiofarmacista,
fisico sanitario, bioingegnere, medico nucleare e radiologo). Nonostante le difficoltà gestionali e gli
investimenti richiesti, si è scelto di produrre direttamente il radiofarmaco acquisendo un ciclotrone
perché permette di utilizzare la PET-TC per una maggior numero di prestazioni giornaliere e di
ridurre i costi unitari di produzione.
La necessità clinica della PET-TC comporta oggi una notevole emigrazione di pazienti nelle
altre regioni. Sebbene nei prossimi anni siano previste altre installazioni in Sicilia, la PET-TC del
Policlinico può contribuire a ridurre la mobilità passiva regionale (cfr. § 3.4 “Governare la
mobilità”). Inoltre, l’utilizzo dei dati ottenibili con questa tecnica permette di migliorare
notevolmente l’appropriatezza delle terapie in oncologia.
Inoltre, insieme all’implementazione della RM con sequenze di diffusione e perfusione, per
lo studio dell’ischemia cerebrale in fase iperacuta e al nuovo angiografo, consentirebbe di costituire
una Stroke Unit di cui la regione è sprovvista.
Infine, l’acquisizione di una Cyberknife, innovazione tecnologica in ambito radioterapeutico
e radiochirugico, consentirebbe un’eccezionale accuratezza e una dose radiante massima sul
focolaio tumorale.
L’investimento nella PET-TC e, in generale, lo sviluppo della diagnostica sono un impegno
prioritario dell’AOU, sia perché questa scelta ha un impatto positivo per l’attività della maggior
parte dei dipartimenti e quindi dell’attività assistenziale, sia perché questa politica è coerente con i
fini istituzionali di un Policlinico.
