POLITRAUMATISMO DEFINICION Corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento, con compromiso de más de un sistema o aparato orgánico y a consecuencia

POLITRAUMATISMOPOLITRAUMATISMO

DEFINICIONDEFINICION

Corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismoCorresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo

violento, con compromiso de más de un sistema oviolento, con compromiso de más de un sistema o

aparato orgánico y a consecuencia de ello tiene riesgoaparato orgánico y a consecuencia de ello tiene riesgo

de vida.de vida.

La evaluación inicial en emergencias comprende tres La evaluación inicial en emergencias comprende tres fases: fases:

1.1. Revisión Primaria Revisión Primaria

2.2. Resucitación Resucitación

3.3. Revisión Secundaria Revisión Secundaria


REVISION PRIMARIAREVISION PRIMARIA GeneralidadesGeneralidadesDebido a que el tiempo es un factor en contra, se debeDebido a que el tiempo es un factor en contra, se debeactuar en base a un esquema que sigue las letras delactuar en base a un esquema que sigue las letras delabecedario:abecedario: A: (Airway) Mantenimiento de la vía aérea con control de A: (Airway) Mantenimiento de la vía aérea con control de

la columna cervical. la columna cervical. B: (Breathing) Respiración y ventilación. B: (Breathing) Respiración y ventilación. C: (Circulation) Circulación con control de hemorragias. C: (Circulation) Circulación con control de hemorragias. D: (Disability) Déficit neurológico. D: (Disability) Déficit neurológico. E: (Exposure / Envirommental) Exposición: desvestir E: (Exposure / Envirommental) Exposición: desvestir

completamente al paciente. Prevenir la hipotermia. completamente al paciente. Prevenir la hipotermia.


A: Airway (Manejo de la Vía Aérea)A: Airway (Manejo de la Vía Aérea)Lo primero que debemos hacer es acercarnos al paciente y Lo primero que debemos hacer es acercarnos al paciente y

preguntarle su nombre: preguntarle su nombre: Si contesta: nos indica que su vía aérea está permeable Si contesta: nos indica que su vía aérea está permeable

y su cerebro perfundido. Entonces, administramos y su cerebro perfundido. Entonces, administramos oxígeno a alto flujo (50%). oxígeno a alto flujo (50%).

Si el paciente no contesta: debemos abrir la boca y Si el paciente no contesta: debemos abrir la boca y mirar. Si la vía aérea está obstruida por sangre o líquido mirar. Si la vía aérea está obstruida por sangre o líquido lo aspiramos, si son sólidos, se sacan con pinzas o con lo aspiramos, si son sólidos, se sacan con pinzas o con los dedos, y si es por la lengua se coloca una cánula de los dedos, y si es por la lengua se coloca una cánula de Guedel. Si el problema no se resuelve se procede a Guedel. Si el problema no se resuelve se procede a intubación orotraqueal. Excepcionalmente si no se intubación orotraqueal. Excepcionalmente si no se consigue la intubación, se realiza traqueotomía. consigue la intubación, se realiza traqueotomía.


Debe tenerse un riguroso control cervical.Debe tenerse un riguroso control cervical. Medidas iniciales: administración inmediata de Medidas iniciales: administración inmediata de

oxígeno, la remoción de detritus, vómito, sangre, oxígeno, la remoción de detritus, vómito, sangre, secreciones, piezas dentales u otros cuerpos extraños secreciones, piezas dentales u otros cuerpos extraños que puedan obstruir la vía aérea superior. La cavidad que puedan obstruir la vía aérea superior. La cavidad oral se explora con los dedos y mediante un aspirador. oral se explora con los dedos y mediante un aspirador.

Medidas de mantenimiento: cuando hay compromiso Medidas de mantenimiento: cuando hay compromiso de la conciencia, la lengua cae hacia atrás y obstruye de la conciencia, la lengua cae hacia atrás y obstruye la hipofaringe; se debe elevar la parte anterior del la hipofaringe; se debe elevar la parte anterior del mentón, el levantamiento de la mandíbula desde los mentón, el levantamiento de la mandíbula desde los ángulos maxilares o el empleo de cánulas naso u ángulos maxilares o el empleo de cánulas naso u orofaríngeas. El uso de cánulas nasofaríngeas debe orofaríngeas. El uso de cánulas nasofaríngeas debe evitarse cuando existe equimosis periorbitaria, evitarse cuando existe equimosis periorbitaria, hemorragia nasal o rinoliquia por el riesgo de producir hemorragia nasal o rinoliquia por el riesgo de producir lesión cerebral. lesión cerebral.

No se utilizan cánulas orofaríngeas en pacientes No se utilizan cánulas orofaríngeas en pacientes conscientes por la posibilidad de inducir vómito y conscientes por la posibilidad de inducir vómito y broncoaspiración. broncoaspiración.


Vía Aérea DefinitivaVía Aérea Definitivaconsiste en colocar un tubo dentro de la tráquea, inflar elconsiste en colocar un tubo dentro de la tráquea, inflar elbalón para prevenir la aspiración de contenido gástrico,balón para prevenir la aspiración de contenido gástrico,asegurarlo debidamente y conectarlo a una fuente deasegurarlo debidamente y conectarlo a una fuente deoxígeno. oxígeno. 1.1. Intubación orotraqueal: Es útil en casi todas las Intubación orotraqueal: Es útil en casi todas las

situaciones, pero puede ser difícil cuando existe trauma de situaciones, pero puede ser difícil cuando existe trauma de las estructuras de la boca, del maxilar inferior o sangrado las estructuras de la boca, del maxilar inferior o sangrado de la cavidad oral. de la cavidad oral.

2.2. Intubación nasotraqueal: es una técnica útil cuando se Intubación nasotraqueal: es una técnica útil cuando se confirma o sospecha lesión de columna cervical y en confirma o sospecha lesión de columna cervical y en aquellos pacientes con traumatismo extenso de las aquellos pacientes con traumatismo extenso de las estructuras de la boca y el maxilar inferior. Sin embargo, no estructuras de la boca y el maxilar inferior. Sin embargo, no es posible practicarla en pacientes apneicos y es peligrosa es posible practicarla en pacientes apneicos y es peligrosa cuando existe evidencia de lesión cerebral.cuando existe evidencia de lesión cerebral.


3. Vía aérea quirúrgica: cuando existe un traumatismo 3. Vía aérea quirúrgica: cuando existe un traumatismo facial extenso o sangrado orofaríngeo profuso, es facial extenso o sangrado orofaríngeo profuso, es necesario instaurar una vía aérea por métodos necesario instaurar una vía aérea por métodos quirúrgicos. Inicialmente puede practicarse punción con quirúrgicos. Inicialmente puede practicarse punción con aguja de la membrana cricotiroidea para administrar aguja de la membrana cricotiroidea para administrar oxígeno, y posteriormente realizar cricotiroidotomía oxígeno, y posteriormente realizar cricotiroidotomía quirúrgica. La traqueostomía es un procedimiento quirúrgica. La traqueostomía es un procedimiento complejo, con alta incidencia de complicaciones; por complejo, con alta incidencia de complicaciones; por esta razón su empleo durante la fase inicial no se esta razón su empleo durante la fase inicial no se recomienda.recomienda.


B: Breathing (Respiración y Ventilación)B: Breathing (Respiración y Ventilación)Intercambio gaseoso normal, lo cual implica la integridad Intercambio gaseoso normal, lo cual implica la integridad uncional del aparato respiratorio. uncional del aparato respiratorio. Para evaluar la ventilación se debe exponer Para evaluar la ventilación se debe exponer

completamente el tórax:completamente el tórax: Inspeccionar la simetría de la caja torácicaInspeccionar la simetría de la caja torácica La amplitud de movimientos de ambos hemitóraxLa amplitud de movimientos de ambos hemitórax Buscar heridas y distensión de las venas del cuelloBuscar heridas y distensión de las venas del cuello Palpar el tórax para identificar fracturas, dolor, o Palpar el tórax para identificar fracturas, dolor, o

enfisema subcutáneoenfisema subcutáneo El cuello para establecer la posición de la traqueaEl cuello para establecer la posición de la traquea Percutir para evaluar la matidez o hiperresonancia del Percutir para evaluar la matidez o hiperresonancia del

tóraxtórax Auscultar la calidad y simetría de los ruidos Auscultar la calidad y simetría de los ruidos

respiratorios. respiratorios.


Se debe excluir el diagnóstico de tres lesiones que ponen Se debe excluir el diagnóstico de tres lesiones que ponen en riesgo la vida del paciente traumatizado:en riesgo la vida del paciente traumatizado:

Neumotórax a tensión. Neumotórax a tensión. Neumotórax abierto. Neumotórax abierto. Tórax inestable con contusión pulmonar. Tórax inestable con contusión pulmonar. Manejo de la VentilaciónManejo de la Ventilación Se debe verificar la permeabilidad de la vía aérea y Se debe verificar la permeabilidad de la vía aérea y

continuar el suministro de oxígeno. continuar el suministro de oxígeno. Un neumotórax abierto debe convertirse en neumotórax Un neumotórax abierto debe convertirse en neumotórax

cerradocerrado Lo urgente es descartar la presencia de neumotórax a Lo urgente es descartar la presencia de neumotórax a

tensión. El silencio absoluto en la auscultación o la tensión. El silencio absoluto en la auscultación o la presencia de enfisema subcutáneo rápidamente presencia de enfisema subcutáneo rápidamente progresivo.progresivo.


C: Circulation (Control de la circulación y de la C: Circulation (Control de la circulación y de la hemorragia)hemorragia)

Se debe controlar inmediatamente la hemorragia Se debe controlar inmediatamente la hemorragia externa aplicando compresión local directa.externa aplicando compresión local directa.

Evaluación y tratamiento del shock:Evaluación y tratamiento del shock: Estado de conciencia. Cuando el volumen sanguíneo se Estado de conciencia. Cuando el volumen sanguíneo se

reduce a la mitad, la perfusión cerebral disminuye y reduce a la mitad, la perfusión cerebral disminuye y causa alteraciones de la conciencia. causa alteraciones de la conciencia.

Color de la Color de la piel. piel rosada especialmente en cara y . piel rosada especialmente en cara y extremidades descarta una hipovolemia crítica. extremidades descarta una hipovolemia crítica.

Pulso. Un pulso débil y rápido es un signo precoz de Pulso. Un pulso débil y rápido es un signo precoz de hipovolemia. hipovolemia.


Se colocarán dos vías venosas en el sitio más accesibleSe colocarán dos vías venosas en el sitio más accesible

deberán ser de grueso calibre, vías centrales para la fasedeberán ser de grueso calibre, vías centrales para la fase

de estabilización, requieren radiografía para confirmar lade estabilización, requieren radiografía para confirmar la

correcta colocación. correcta colocación.

Se debe tomar muestra de sangre para hemograma,Se debe tomar muestra de sangre para hemograma,

bioquímica (fundamental conocer la glucemia), estudiobioquímica (fundamental conocer la glucemia), estudio

completo de coagulación, gasometría venosa y para cruzarcompleto de coagulación, gasometría venosa y para cruzar

y reservar sangre.y reservar sangre.


Tratamiento enérgico del shock con cristaloides, Tratamiento enérgico del shock con cristaloides, coloides y sangre, inmediata o diferida según la coloides y sangre, inmediata o diferida según la situación hemodinámica del paciente, como evitar una situación hemodinámica del paciente, como evitar una sobreinfusión innecesaria que pueda empeorar la sobreinfusión innecesaria que pueda empeorar la situación del paciente hemodinámicamente estable, situación del paciente hemodinámicamente estable, sobre todo en niños, ancianos y en el caso de sobre todo en niños, ancianos y en el caso de traumatismo craneoencefálico grave con hipertensión traumatismo craneoencefálico grave con hipertensión endocraneal. Se finaliza con la monitorización endocraneal. Se finaliza con la monitorización electrocardiográfica del paciente. electrocardiográfica del paciente.

Descartar taponamiento cardiaco con compromiso vital. Descartar taponamiento cardiaco con compromiso vital. Los signos clínicos son: hipotensión refractaria a la Los signos clínicos son: hipotensión refractaria a la sobrecarga líquida, aumento de la presión venosa sobrecarga líquida, aumento de la presión venosa central (PVC), disminución o abolición de los tonos central (PVC), disminución o abolición de los tonos cardiacos a la auscultación y disminución de los cardiacos a la auscultación y disminución de los complejos electrocardiográficos en el monitor. complejos electrocardiográficos en el monitor.


Tratamiento es la pericardiocentesis, el tratamientoTratamiento es la pericardiocentesis, el tratamientodefinitivo es quirúrgico. definitivo es quirúrgico. D: Disability (Déficit Neurológico)D: Disability (Déficit Neurológico) Examen neurológico.Examen neurológico.Presencia o no de focalidad neurológica y valorar laPresencia o no de focalidad neurológica y valorar lanecesidad de TAC. necesidad de TAC. Se debe explorar: Escala de Coma de Glasgow, tamaño ySe debe explorar: Escala de Coma de Glasgow, tamaño yreacción pupilar y nivel de conciencia. reacción pupilar y nivel de conciencia. El puntaje máximo es de 15 y el mínimo es de 3 que indicaEl puntaje máximo es de 15 y el mínimo es de 3 que indicamuerte cerebral. El criterio para intubación de un pacientemuerte cerebral. El criterio para intubación de un pacientees un Glasgow de 7 o menos. es un Glasgow de 7 o menos.


E: Exposure and Enviromental (Desnudar E: Exposure and Enviromental (Desnudar completamente al paciente y colocar sondas)completamente al paciente y colocar sondas)

Se debe desnudar por completo, cuidándolo de hipotermia. Se debe desnudar por completo, cuidándolo de hipotermia. Se colocan sondas: Se colocan sondas: Gástrica por vía nasal, excepto si hay fractura de fosa Gástrica por vía nasal, excepto si hay fractura de fosa

anterior de cráneo (hematoma palpebral, nasorragia o anterior de cráneo (hematoma palpebral, nasorragia o crepitación de rebordes orbitarios o nasal), se colocara la crepitación de rebordes orbitarios o nasal), se colocara la sonda por vía oral, dado el riesgo de introducirla en la sonda por vía oral, dado el riesgo de introducirla en la cavidad craneal. cavidad craneal.

La sonda vesical, verificar hematuria y para calibrar el La sonda vesical, verificar hematuria y para calibrar el correcto tratamiento del shock (la diuresis horaria es uno correcto tratamiento del shock (la diuresis horaria es uno de los mejores parámetros), no se colocará si existiesen de los mejores parámetros), no se colocará si existiesen signos de rotura uretral (sangre en meato, hematoma signos de rotura uretral (sangre en meato, hematoma escrotal o perineal y tacto rectal con próstata desplazada), escrotal o perineal y tacto rectal con próstata desplazada), dejando que la pase el urólogo. dejando que la pase el urólogo.

Radiografía de columna cervical lateral, Radiografía tórax Radiografía de columna cervical lateral, Radiografía tórax AP, Radiografía de pelvis, lavado peritoneal y la ECO AP, Radiografía de pelvis, lavado peritoneal y la ECO abdominalabdominal


VALORACION SECUNDARIAVALORACION SECUNDARIA

Consiste en una anamnesis o evaluación medica completaConsiste en una anamnesis o evaluación medica completa

y una exploración sistemática y detenida de pies a cabeza,y una exploración sistemática y detenida de pies a cabeza,

buscando signos y lesiones concretas. buscando signos y lesiones concretas.

La revisión secundaria comprende cuatro aspectos: La revisión secundaria comprende cuatro aspectos: Reevaluación frecuente del ABC Reevaluación frecuente del ABC Anamnesis Anamnesis Examen físico Examen físico Estudios diagnósticos.Estudios diagnósticos.


REEVALUACIÓN FRECUENTE DEL ABCREEVALUACIÓN FRECUENTE DEL ABC Estado de la vía aéreaEstado de la vía aérea Protección de la columna cervicalProtección de la columna cervical Función respiratoriaFunción respiratoria Estado circulatorio Estado circulatorio Evolución neurológica Evolución neurológica

Deben ser periódicamente reevaluados buscandoDeben ser periódicamente reevaluados buscando

cualquier signo de deterioro.cualquier signo de deterioro.


ANAMNESISANAMNESISAspectos relacionados con los mecanismos del trauma, laAspectos relacionados con los mecanismos del trauma, laescena del accidente, el estado inicial, la evolución y losescena del accidente, el estado inicial, la evolución y losantecedentes se averiguan interrogando al paciente, a susantecedentes se averiguan interrogando al paciente, a susfamiliares o al personal que prestó la atenciónfamiliares o al personal que prestó la atenciónprehospitalaria. prehospitalaria. En el registro de los antecedentes deben incluirse lasEn el registro de los antecedentes deben incluirse lasalergias, el empleo de medicamentos, las enfermedadesalergias, el empleo de medicamentos, las enfermedadessufridas con anterioridad al trauma, la hora de la últimasufridas con anterioridad al trauma, la hora de la últimacomida y la ingestión de alcohol o el consumo de otrascomida y la ingestión de alcohol o el consumo de otrassubstancias psicoactivas.substancias psicoactivas.


EXAMEN FISICOEXAMEN FISICOExamen completo y detallado del paciente, desde la cabeza hasta losExamen completo y detallado del paciente, desde la cabeza hasta lospies, por delante y por detrás, pasando por todos y cada uno de lospies, por delante y por detrás, pasando por todos y cada uno de lossegmentos corporales.segmentos corporales.CabezaCabeza: para identificar heridas, contusiones, depresiones,: para identificar heridas, contusiones, depresiones,Hemorragia nasal u otorragia, equimosis periorbitarias o Hemorragia nasal u otorragia, equimosis periorbitarias o retroauriculares; estas últimas hacen sospechar fracturas de la baseretroauriculares; estas últimas hacen sospechar fracturas de la basedel cráneo. Se examinan cuidadosamente los ojos, los oídos y la nariz.del cráneo. Se examinan cuidadosamente los ojos, los oídos y la nariz.

EXAMEN NEUROLÓGICOEXAMEN NEUROLÓGICO::Detallado, completo, repetido y continuo del estado neurológico delDetallado, completo, repetido y continuo del estado neurológico delpaciente traumatizado que permita detectar precozmente cualquierpaciente traumatizado que permita detectar precozmente cualquierdeterioro. Evaluación del estado de conciencia mediante la Escala dedeterioro. Evaluación del estado de conciencia mediante la Escala deComa de Glasgow, simetría y respuesta pupilar a la luz y la simetría deComa de Glasgow, simetría y respuesta pupilar a la luz y la simetría delos movimientos de las extremidades.los movimientos de las extremidades.


Escala de Coma de GlasgowEscala de Coma de Glasgow: : Se califica de 3 a 15 y el puntaje obtenido es elSe califica de 3 a 15 y el puntaje obtenido es elresultado de la sumatoria de tres componentes:resultado de la sumatoria de tres componentes:a.a. Apertura OcularApertura Ocular: se califica de 1 a 4 puntos. No: se califica de 1 a 4 puntos. Nose evalúa cuando los ojos están cerrados porse evalúa cuando los ojos están cerrados poredema.edema.• • Espontánea (normal): 4.Espontánea (normal): 4.• • Al llamado: 3.Al llamado: 3.• • Al dolor: 2.Al dolor: 2.• • Ninguna respuesta: 1.Ninguna respuesta: 1.


b. b. Respuesta VerbalRespuesta Verbal: se califica de 1 a 5 puntos. No se : se califica de 1 a 5 puntos. No se evalúa cuando el paciente no puede hablar (por ejemplo, evalúa cuando el paciente no puede hablar (por ejemplo, por intubación):por intubación):

• • Orientado: 5.Orientado: 5.• • Conversación confusa: 4.Conversación confusa: 4.• • Lenguaje Incoherente: 3.Lenguaje Incoherente: 3.• • Sonidos Incomprensibles: 2.Sonidos Incomprensibles: 2.• • Ninguna respuesta: 1.Ninguna respuesta: 1.


c. c. Mejor respuesta motoraMejor respuesta motora: se califica de 1 a 6. Evalúa la : se califica de 1 a 6. Evalúa la mejor respuesta motora de cualquiera de las mejor respuesta motora de cualquiera de las extremidades:extremidades:

• • Obedece órdenes: 6.Obedece órdenes: 6.• • Localiza un estímulo doloroso: 5.Localiza un estímulo doloroso: 5.• • Retirada ante el estímulo doloroso: 4.Retirada ante el estímulo doloroso: 4.• • Flexión anormal (decorticación): 3.Flexión anormal (decorticación): 3.• • Respuesta en extensión (descerebración): 2.Respuesta en extensión (descerebración): 2.• • Sin movimiento: 1.Sin movimiento: 1.


Respuesta de las pupilasRespuesta de las pupilas: el examen de las pupilas tiene : el examen de las pupilas tiene dos componentes: simetría y respuesta a la luz. dos componentes: simetría y respuesta a la luz.

El hallazgo de una diferencia mayor de 1 mm entre las El hallazgo de una diferencia mayor de 1 mm entre las dos pupilas se considera anormal. dos pupilas se considera anormal.

La respuesta a la luz se evalúa por la rapidez. Una La respuesta a la luz se evalúa por la rapidez. Una respuesta lenta es anormal. respuesta lenta es anormal.

Déficit motor lateralizadoDéficit motor lateralizado: movimiento espontáneo de las : movimiento espontáneo de las extremidades o en su defecto ante un estímulo doloroso. extremidades o en su defecto ante un estímulo doloroso. Un movimiento retardado, disminuido o que requiere Un movimiento retardado, disminuido o que requiere mayor estímulo se considera anormalmayor estímulo se considera anormal


Máxilo - facialMáxilo - facialEl tratamiento del traumatismo maxilo-facial que noEl tratamiento del traumatismo maxilo-facial que noocasiona obstrucción de la vía aérea o hemorragiaocasiona obstrucción de la vía aérea o hemorragiaimportante puede diferirse hasta que se haya estabilizadoimportante puede diferirse hasta que se haya estabilizadocompletamente el paciente. completamente el paciente. Sin embargo, debe tenerse cuidado especial en detectarSin embargo, debe tenerse cuidado especial en detectaraquellos casos que durante su evolución tienen el riesgoaquellos casos que durante su evolución tienen el riesgode presentar compromiso de la vía aérea para manejarlosde presentar compromiso de la vía aérea para manejarlosprecozmente.precozmente.


Columna Cervical y CuelloColumna Cervical y CuelloTraumatismo cerrado por encima de los hombros existeTraumatismo cerrado por encima de los hombros existelesión de la columna cervical. lesión de la columna cervical. La ausencia de dolor, espasmo muscular, escalones óseosLa ausencia de dolor, espasmo muscular, escalones óseoso signos neurológicos no la descartan. o signos neurológicos no la descartan. Se requiere de estudio radiológico con proyeccionesSe requiere de estudio radiológico con proyeccionesanteroposterior y lateral y otras transaxilares que permitananteroposterior y lateral y otras transaxilares que permitanexaminar completamente las siete vértebras cervicales y laexaminar completamente las siete vértebras cervicales y laprimera torácica. Mientras esta lesión se descarta, elprimera torácica. Mientras esta lesión se descarta, elpaciente debe permanecer con un collar semirígido tipopaciente debe permanecer con un collar semirígido tipoFiladelfia. Filadelfia.


El examen del cuello se completa inspeccionando laEl examen del cuello se completa inspeccionando la

simetría, la existencia de hematomas o signos desimetría, la existencia de hematomas o signos de

sangrado, la presencia de heridas y el estado de las venassangrado, la presencia de heridas y el estado de las venas

del cuello; palpando la posición de la tráquea, la existenciadel cuello; palpando la posición de la tráquea, la existencia

de enfisema subcutáneo y las características de los pulsos;de enfisema subcutáneo y las características de los pulsos;

finalmente, auscultando los trayectos vasculares enfinalmente, auscultando los trayectos vasculares en

búsqueda de soplos. búsqueda de soplos.


TóraxTóraxSe inspecciona la simetría de la caja torácica y laSe inspecciona la simetría de la caja torácica y laamplitud de los movimientos respiratorios; seamplitud de los movimientos respiratorios; seexploran heridas o segmentos costales conexploran heridas o segmentos costales conrespiración paradójica; se palpa buscandorespiración paradójica; se palpa buscandocrepitación secundaria a fracturas o a la existencia decrepitación secundaria a fracturas o a la existencia deenfisema subcutáneo; se percute para identificar zonas deenfisema subcutáneo; se percute para identificar zonas dematidez o hiperresonancia; finalmente se ausculta lamatidez o hiperresonancia; finalmente se ausculta lasimetría y características de los ruidos respiratorios, y lasimetría y características de los ruidos respiratorios, y laintensidad, ritmo y frecuencia de los ruidos cardíacos.intensidad, ritmo y frecuencia de los ruidos cardíacos.


AbdomenAbdomenEl examen debe ser tanto la cara anterior como laEl examen debe ser tanto la cara anterior como laposterior, la parte baja del tórax y los glúteos. posterior, la parte baja del tórax y los glúteos. En la inspección se investigan contusiones, laceraciones,En la inspección se investigan contusiones, laceraciones,equimosis, o heridas y se observa su contorno; se palpaequimosis, o heridas y se observa su contorno; se palpabuscando fracturas de los últimos arcos costales, zonas debuscando fracturas de los últimos arcos costales, zonas dedolor, defensa muscular o signos de irritación peritoneal;dolor, defensa muscular o signos de irritación peritoneal;se percute para identificar áreas de matidez o de dolor quese percute para identificar áreas de matidez o de dolor quealertan sobre la existencia de irritación peritoneal.alertan sobre la existencia de irritación peritoneal.Se ausculta registrando la calidad de los ruidosSe ausculta registrando la calidad de los ruidosintestinales. intestinales. Ecografía para establecer la presencia de líquidoEcografía para establecer la presencia de líquidointraperitoneal.intraperitoneal.


Periné, recto y vaginaPeriné, recto y vaginaEl periné debe ser inspeccionado en busca deEl periné debe ser inspeccionado en busca decontusiones, heridas, equimosis o sangrado uretral. contusiones, heridas, equimosis o sangrado uretral. El tacto rectal nunca debe omitirse durante la evaluaciónEl tacto rectal nunca debe omitirse durante la evaluaciónsecundaria; permite establecer la presencia de sangre ensecundaria; permite establecer la presencia de sangre enel tracto intestinal, la posición de la próstata, la integridadel tracto intestinal, la posición de la próstata, la integridadde las paredes réctales y el tono del esfínter anal. de las paredes réctales y el tono del esfínter anal. El tacto vaginal puede mostrar la presencia deEl tacto vaginal puede mostrar la presencia delaceraciones vaginales o sangrado genital.laceraciones vaginales o sangrado genital.


Músculo-esqueléticoMúsculo-esqueléticoEl examen del aparato músculo-esquelético incluye laEl examen del aparato músculo-esquelético incluye lainspección y palpación de las extremidades en busca deinspección y palpación de las extremidades en busca decontusiones, heridas, deformidades o dolor que hagancontusiones, heridas, deformidades o dolor que hagansospechar fracturas sobre el pubis y las crestas ilíacassospechar fracturas sobre el pubis y las crestas ilíacaspara examinar la pelvis y las articulaciones que separa examinar la pelvis y las articulaciones que sepresuman lesionadas. presuman lesionadas. La evaluación de las extremidades incluye siempre elLa evaluación de las extremidades incluye siempre elexamen de los pulsos, color, perfusión y temperatura de laexamen de los pulsos, color, perfusión y temperatura de lapiel, a fin de establecer la integridad del sistema vascular.piel, a fin de establecer la integridad del sistema vascular.


ESTUDIOS DIAGNÓSTICOSESTUDIOS DIAGNÓSTICOS Columna cervical : las siete vértebras cervicales y la Columna cervical : las siete vértebras cervicales y la

primera torácica. Que sea normal no excluye ninguna primera torácica. Que sea normal no excluye ninguna lesión, por lo tanto, la inmovilización cervical debe lesión, por lo tanto, la inmovilización cervical debe mantenerse hasta tener una valoración especializada mantenerse hasta tener una valoración especializada del paciente. del paciente.

Tórax: neumotórax a tensión, neumotórax abierto o tórax Tórax: neumotórax a tensión, neumotórax abierto o tórax inestable, la prioridad es lograr óptimo intercambio inestable, la prioridad es lograr óptimo intercambio gaseoso mediante una adecuada expansión pulmonar. gaseoso mediante una adecuada expansión pulmonar. La radiografía se realiza una vez que se haya La radiografía se realiza una vez que se haya completado este objetivo durante la resucitación. completado este objetivo durante la resucitación.

Pelvis: existencia de lesión traumática de la pelvis en Pelvis: existencia de lesión traumática de la pelvis en paciente víctima de trauma cerrado, especialmente en paciente víctima de trauma cerrado, especialmente en aquellos casos que no es posible establecer el origen de aquellos casos que no es posible establecer el origen de un estado hipovolémico o cuando el examen de la pelvis un estado hipovolémico o cuando el examen de la pelvis es equívoco. es equívoco.


Ecografía AbdominalEcografía AbdominalMétodo rápido, portátil, no invasor, poco costoso. Por estasMétodo rápido, portátil, no invasor, poco costoso. Por estasrazones su uso se ha extendido y ha llegado a sustituir enrazones su uso se ha extendido y ha llegado a sustituir enla práctica diaria al lavado peritoneal diagnóstico. la práctica diaria al lavado peritoneal diagnóstico. La presencia de líquido intraperitoneal, morfología de losLa presencia de líquido intraperitoneal, morfología de losórganos abdominales. Se examinan secuencialmente laórganos abdominales. Se examinan secuencialmente laregión subxifoidea para determinar la presencia de líquidoregión subxifoidea para determinar la presencia de líquidointrapericárdico, posteriormente la fosa hepato-renal (Sacointrapericárdico, posteriormente la fosa hepato-renal (Sacode Morrison), la fosa espleno-renal y finalmente el áreade Morrison), la fosa espleno-renal y finalmente el áreasuprapúbica, el contorno vesical y la ocupación pélvica porsuprapúbica, el contorno vesical y la ocupación pélvica porhematoma. hematoma.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICOTRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

DEFINICION (TCE): DEFINICION (TCE): Cualquier lesión física, o deterioro funcional del contenidoCualquier lesión física, o deterioro funcional del contenidocraneal, secundario a un intercambio brusco de energíacraneal, secundario a un intercambio brusco de energíamecánica, producido por accidentes de tráfico, laborales,mecánica, producido por accidentes de tráfico, laborales,caídas o agresiones. caídas o agresiones. EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍAPoblación de 15 a 45 años.Población de 15 a 45 años.Las causas más frecuentes son:Las causas más frecuentes son: Accidentes de tráfico: alrededor del 75%.Accidentes de tráfico: alrededor del 75%. Caídas: alrededor del 20%.Caídas: alrededor del 20%. Lesiones deportivas: alrededor del 5%.Lesiones deportivas: alrededor del 5%.


Varones: tres veces más frecuente que en mujeres.Varones: tres veces más frecuente que en mujeres.Edad: mayor frecuencia entre los 15 y los 29 años.Edad: mayor frecuencia entre los 15 y los 29 años.Atropellos y caídas, más frecuentes en los niños y en losAtropellos y caídas, más frecuentes en los niños y en losmayores de 65 años.mayores de 65 años.Los accidentes de moto se centran fundamentalmente enLos accidentes de moto se centran fundamentalmente enlos jóvenes menores de 25 años.los jóvenes menores de 25 años.


CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

TCE LEVETCE LEVE

Pérdida de conocimiento menor de 15 minutos y un GCSPérdida de conocimiento menor de 15 minutos y un GCS

después de la resucitación inicial de 14-15después de la resucitación inicial de 14-15

TCE MODERADOTCE MODERADO

Pérdida de conocimiento mayor de 15 minutos y un GCSPérdida de conocimiento mayor de 15 minutos y un GCS

después de la resucitación inicial de 9-12.después de la resucitación inicial de 9-12.

TCE GRAVETCE GRAVE

Lesión con pérdida de conciencia por más de 6 horas y unLesión con pérdida de conciencia por más de 6 horas y un

GCS después de la resucitación inicial de 3-8. GCS después de la resucitación inicial de 3-8.


SEGÚN REPORTE DE TOMOGRAFIASEGÚN REPORTE DE TOMOGRAFIAGRADO I: GRADO I: Lesión difusa I :Lesión difusa I :Sin patología visible en la TACSin patología visible en la TACGRADO II:GRADO II:Lesión difusa II :Lesión difusa II :Cisternas presentes con desplazamientos de la líneaCisternas presentes con desplazamientos de la líneamedia de 0-5 mm y/o lesiones densas presentes. Sinmedia de 0-5 mm y/o lesiones densas presentes. Sinlesiones de densidad alta o mixta > 25 cm3. Puede incluirlesiones de densidad alta o mixta > 25 cm3. Puede incluirfragmentos óseos y cuerpos extraños.fragmentos óseos y cuerpos extraños.GRADO III: GRADO III: Lesión difusa III:Lesión difusa III:(Swelling) Cisternas comprimidas o ausentes con(Swelling) Cisternas comprimidas o ausentes condesplazamiento de la línea media de 0-5 mm. Sin lesionesdesplazamiento de la línea media de 0-5 mm. Sin lesionesde densidad alta o mixta > 25 cm3.de densidad alta o mixta > 25 cm3.


GRADO IV: GRADO IV: Lesión difusa IV:Lesión difusa IV:

(Shift) Desplazamiento de la línea media > 25 cm3. Sin(Shift) Desplazamiento de la línea media > 25 cm3. Sin

lesiones de densidad alta o mixta > 25 cm3.lesiones de densidad alta o mixta > 25 cm3.

GRADO V: GRADO V: Lesión focal evacuada:Lesión focal evacuada:

Cualquier lesión evacuada quirúrgicamente. Cualquier lesión evacuada quirúrgicamente.

GRADO VI: GRADO VI: Lesión focal no evacuada:Lesión focal no evacuada:

Lesión de densidad alta o mixta >25 cm3 no evacuadaLesión de densidad alta o mixta >25 cm3 no evacuada

quirúrgicamente.quirúrgicamente.


DiagnósticoDiagnóstico Interrogatorio inicial:Interrogatorio inicial:Al propio paciente o a sus acompañantes. Hay queAl propio paciente o a sus acompañantes. Hay queconocer el tipo de traumatismo, los acontecimientos desdeconocer el tipo de traumatismo, los acontecimientos desdeel momento del trauma hasta la llegada a la consulta,el momento del trauma hasta la llegada a la consulta,sucesos como pérdida de conciencia, convulsiones,sucesos como pérdida de conciencia, convulsiones,confusión, etc. y los síntomas del paciente: vómitos, dolorconfusión, etc. y los síntomas del paciente: vómitos, dolorde cabeza, visión doble, debilidad en miembros, alteraciónde cabeza, visión doble, debilidad en miembros, alteraciónde la marcha, etc. de la marcha, etc.


Exploración inicialExploración inicialSe valoran los problemas que precisen actuaciónSe valoran los problemas que precisen actuacióninmediata y se toman las constantes básicas: pulso,inmediata y se toman las constantes básicas: pulso,tensión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura, glucosa entensión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura, glucosa ensangre, etc.sangre, etc. Examen físico hay que determinar los signos de traumaExamen físico hay que determinar los signos de traumacomo quemaduras, laceraciones de cara y cuello cabelludo,como quemaduras, laceraciones de cara y cuello cabelludo,fracturas abiertas, hemotímpano o hematoma en región mastoideafracturas abiertas, hemotímpano o hematoma en región mastoidea(signo de Battle) que indica fractura de peñasco, hematoma(signo de Battle) que indica fractura de peñasco, hematomaperiorbitario (hematoma en ojos de mapache) signo de fractura de fosaperiorbitario (hematoma en ojos de mapache) signo de fractura de fosaposterior. La pérdida de líquido cefalorraquídeo por oídos o narizposterior. La pérdida de líquido cefalorraquídeo por oídos o narizindican facturas de base de cráneo.indican facturas de base de cráneo.


El examen neurológico inicial debe incluir: El examen neurológico inicial debe incluir: Signos vitales Signos vitales

Estado de conciencia y escala de Glasgow Estado de conciencia y escala de Glasgow Estado pupilar: tamaño, forma, simetría y reactividad a la Estado pupilar: tamaño, forma, simetría y reactividad a la luz luz Signos de focalización, déficit motor, compromiso de Signos de focalización, déficit motor, compromiso de pares craneales, lenguaje pares craneales, lenguaje Patrón de respiración Patrón de respiración Reflejos de tallo: Oculocefálicos, corneal. Reflejos de tallo: Oculocefálicos, corneal. Descartar trauma raquimedular cervical (inmovilizar con Descartar trauma raquimedular cervical (inmovilizar con collar de Filadelfia si se sospecha) collar de Filadelfia si se sospecha) Buscar trauma a otros niveles e iniciar tratamiento Buscar trauma a otros niveles e iniciar tratamiento primario específico. primario específico. Inspección heridas.... Inspección heridas.... Auscultación carótida y globo ocular Auscultación carótida y globo ocular Fondo de ojo (en TCE moderado y grave) Fondo de ojo (en TCE moderado y grave)


ExploracionesExploraciones1.1. Gasometría y analítica (en TCE moderado y Gasometría y analítica (en TCE moderado y

grave) grave) 2.2. Radiografía de cráneo: Siempre. Radiografía de cráneo: Siempre. 3.3. Rx cervicales con exposición C7-D1, dorsales y Rx cervicales con exposición C7-D1, dorsales y

lumbares ( en moderados y graves, en leves que lumbares ( en moderados y graves, en leves que refieran dolor cervical). refieran dolor cervical).

4.4. TAC Cerebral y craneal : Es el examen inicial de TAC Cerebral y craneal : Es el examen inicial de elección. (se debe realizar siempre que hubo elección. (se debe realizar siempre que hubo episodio de pérdida de conciencia): episodio de pérdida de conciencia):

5.5. Indicaciones de la práctica de una TC cerebral en Indicaciones de la práctica de una TC cerebral en los TCElos TCE


Indicaciones de la práctica de una TC cerebral en los TCEIndicaciones de la práctica de una TC cerebral en los TCE Puntuación en la escala de Glasgow = 15Puntuación en la escala de Glasgow = 15

- Alteraciones de la coagulación- Alteraciones de la coagulación- Sospecha de intoxicación etílica, abuso de drogas- Sospecha de intoxicación etílica, abuso de drogas- Alcoholismo crónico- Alcoholismo crónico- Edad avanzada- Edad avanzada- Demencia- Demencia- Epilepsia- Epilepsia- Patología neurológica previa- Patología neurológica previa- Pérdida transitoria de conciencia- Pérdida transitoria de conciencia- Amnesia postraumática- Amnesia postraumática- Cefalea persistente- Cefalea persistente- Náuseas y vómitos- Náuseas y vómitos- Síndrome vestibular - Síndrome vestibular

Puntuación en la escala de Glasgow < 14Puntuación en la escala de Glasgow < 14- Siempre - Siempre


PATOLOGIAS PATOLOGIAS

Contusión hemorrágica- Hematomas intracerebrales Contusión hemorrágica- Hematomas intracerebrales HSA-traumática o Hemorragia ventricular (Averiguar si HSA-traumática o Hemorragia ventricular (Averiguar si pudo haber una hemorragia espontánea previa al pudo haber una hemorragia espontánea previa al accidente) accidente) Hematoma subdural Hematoma subdural Hematoma epidural Hematoma epidural Hidrocefalia Hidrocefalia Edema cerebral focal o generalizado Edema cerebral focal o generalizado Neumoencéfalo Neumoencéfalo Isquemia Isquemia Fracturas y hundimientos, o cuerpos extraños Fracturas y hundimientos, o cuerpos extraños intracerebrales intracerebrales


TRATAMIENTOTRATAMIENTO Los barbitúricos y la hipotermia. El mantenimiento Los barbitúricos y la hipotermia. El mantenimiento

de perfusiones cerebrales por encima de 70 mm Hg de perfusiones cerebrales por encima de 70 mm Hg conlleva un riesgo importante de complicaciones conlleva un riesgo importante de complicaciones cardiovasculares.cardiovasculares.

La cranectomía descompresiva La cranectomía descompresiva La meta es evitar el llamado daño secundario La meta es evitar el llamado daño secundario

previniendo que se presente hipotensión arterial, previniendo que se presente hipotensión arterial, hipoxia, hipercapnia y alteraciones electrolíticas y hipoxia, hipercapnia y alteraciones electrolíticas y metabólicas.metabólicas.

DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLEDISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE

DEFINICIONDEFINICION““El fallo fisiológico progresivo de varios sistemas orgánicosEl fallo fisiológico progresivo de varios sistemas orgánicosinterdependientes". interdependientes". " La presencia de diversas alteraciones de la función" La presencia de diversas alteraciones de la funciónorgánica en pacientes graves, en los que no es posibleorgánica en pacientes graves, en los que no es posiblemantener la homeostasis sin una acción terapéutica".mantener la homeostasis sin una acción terapéutica".Suelen aparecer tras la reanimación de pacientes conSuelen aparecer tras la reanimación de pacientes contraumatismos graves, intervenciones quirúrgicastraumatismos graves, intervenciones quirúrgicasimportantes, sepsis abdominal y otras formas de trastornosimportantes, sepsis abdominal y otras formas de trastornos

críticos.críticos.


SEPSIS: cuadro clínico y patológico caracterizado por la SEPSIS: cuadro clínico y patológico caracterizado por la presencia de un foco infeccioso acompañado de fiebre, presencia de un foco infeccioso acompañado de fiebre, y asociado alteraciones múltiples en órganos y/o y asociado alteraciones múltiples en órganos y/o sistemas.sistemas.

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍASe producen diversas interacciones complejas entre Se producen diversas interacciones complejas entre

células inflamatorias, mediadores bioquímicos y células inflamatorias, mediadores bioquímicos y proteínas plasmáticas. La disfunción orgánica se proteínas plasmáticas. La disfunción orgánica se produce por:produce por:a) Adherencia de los neutrófilos a la superficie endotelial a) Adherencia de los neutrófilos a la superficie endotelial vascular y liberación de mediadores tóxicos.vascular y liberación de mediadores tóxicos.b) Efectos directos de estos mediadores sobre las b) Efectos directos de estos mediadores sobre las células endoteliales de parénquimas orgánicos.células endoteliales de parénquimas orgánicos.c) Trastornos metabólicos.c) Trastornos metabólicos.d) Insuficiente aporte y consumo de oxigeno por los d) Insuficiente aporte y consumo de oxigeno por los diferentes órganos.diferentes órganos.



La injuria produce la activación neuroendócrina comoLa injuria produce la activación neuroendócrina comorespuesta al estrés, liberándose hormonas en la circulaciónrespuesta al estrés, liberándose hormonas en la circulación( hormona del crecimiento, ACTH, y glucocorticoides,( hormona del crecimiento, ACTH, y glucocorticoides,adrenalina, noradrenalina, y endorfinas). Permitiendoadrenalina, noradrenalina, y endorfinas). Permitiendoestablecer mecanismos compensatorios como la pérdidaestablecer mecanismos compensatorios como la pérdidade líquidos, la hipotensión y la invasión microbiana; otrosde líquidos, la hipotensión y la invasión microbiana; otroscambios como el incremento del flujo sanguíneo, de lacambios como el incremento del flujo sanguíneo, de lapermeabilidad capilar y de la glicemia. permeabilidad capilar y de la glicemia. El proceso de respuesta inflamatoria se pone de manifiestoEl proceso de respuesta inflamatoria se pone de manifiestoComo mecanismo de defensa, pero ante la pérdida de laComo mecanismo de defensa, pero ante la pérdida de laregulación del mismo provoca una respuesta incontroladaregulación del mismo provoca una respuesta incontroladaque determine daños o injuria al organismo que determine daños o injuria al organismo


Este proceso provoca la liberación de numerososEste proceso provoca la liberación de numerososmediadores producidos por células endoteliales ymediadores producidos por células endoteliales yleucocitos activados: el factor de necrosis tumoral (FNT), laleucocitos activados: el factor de necrosis tumoral (FNT), lainterleucina 1 (IL;1), los radicales libres derivados de[interleucina 1 (IL;1), los radicales libres derivados de[oxigeno (RLDO), metabolitos del ácido araquidónico (AA) yoxigeno (RLDO), metabolitos del ácido araquidónico (AA) yproteasas.proteasas.La injuria ocasiona lesión endotelial. En el endotelio seLa injuria ocasiona lesión endotelial. En el endotelio sesintetizan mediadores vinculados con la hemostasis y otrassintetizan mediadores vinculados con la hemostasis y otrasfunciones metabólicas del organismo; si éste se lesiona sefunciones metabólicas del organismo; si éste se lesiona seproducen cambios en la coagulación y en el flujoproducen cambios en la coagulación y en el flujosanguíneo sanguíneo


En general una infección grave suele activar o alterar la En general una infección grave suele activar o alterar la hemostasia, son frecuentes la coagulación intravascular hemostasia, son frecuentes la coagulación intravascular diseminada (CID) y otras coagulopatías. Los trombos diseminada (CID) y otras coagulopatías. Los trombos microvasculares que se producen en la CID obstaculizan microvasculares que se producen en la CID obstaculizan aún mas el flujo sanguíneo a los lechos vasculares, aún mas el flujo sanguíneo a los lechos vasculares, contribuyendo a la lesión orgánica isquémica y a la contribuyendo a la lesión orgánica isquémica y a la inflamación sistémica.inflamación sistémica.

Frente a mediadores como el complemento, la histamina Frente a mediadores como el complemento, la histamina y la cinina, las Células endoteliales se ensanchan y la cinina, las Células endoteliales se ensanchan provocando el aumento de la permeabilidad capilar y el provocando el aumento de la permeabilidad capilar y el edema, salida de proteínas plasmáticas y leucocitos.edema, salida de proteínas plasmáticas y leucocitos.


CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN1.1. PrimarioPrimario2.2. Secundario.Secundario.El El DOM primarioDOM primario::Consecuencia directa de la injuria (el agente provoca laConsecuencia directa de la injuria (el agente provoca lainjuria sin intermediarios). Ejemplo: politraumatizado: elinjuria sin intermediarios). Ejemplo: politraumatizado: elagente viene, actúa y produce la disfunción.agente viene, actúa y produce la disfunción.El El DOM secundario:DOM secundario:Puede manifestarse en forma latente e implicar órganos noPuede manifestarse en forma latente e implicar órganos nodirectamente lesionados por la injuria o causa inicial. directamente lesionados por la injuria o causa inicial.


Ejemplos: infección (sepsis), pancreatitis necrótica Ejemplos: infección (sepsis), pancreatitis necrótica hemorrágica, revascularización tardía de los miembros hemorrágica, revascularización tardía de los miembros inferiores, y el shock prolongado. inferiores, y el shock prolongado.

DISFUNCIONESDISFUNCIONES 1. encéfalo1. encéfalo

2. pulmón2. pulmón3. hemodinamia3. hemodinamia4. riñón4. riñón5. hígado5. hígado6. hematológico6. hematológico7. tubo digestivo7. tubo digestivo


1) ENCEFALO1) ENCEFALOSe caracteriza por alteración de las funciones generales ySe caracteriza por alteración de las funciones generales yde la conciencia, no se presentan afectaciones focales, porde la conciencia, no se presentan afectaciones focales, porejemplo no se producen hemiplejías, no se producenejemplo no se producen hemiplejías, no se producenconvulsiones, no aparecen afasias, sino que se afecta elconvulsiones, no aparecen afasias, sino que se afecta elconjunto de la conciencia, especialmente las funcionesconjunto de la conciencia, especialmente las funcionescognoscitivas y de relación.cognoscitivas y de relación.El sujeto se altera, se confunde, puede delirar en unEl sujeto se altera, se confunde, puede delirar en unestado de excitación general, se obnubila y después entraestado de excitación general, se obnubila y después entraen coma, por lo tanto es el conjunto de la conciencia lo queen coma, por lo tanto es el conjunto de la conciencia lo quecaracteriza la alteración encefálica.caracteriza la alteración encefálica.


2) PULMONAR 2) PULMONAR Se manifiesta por la presencia de disnea, polipnea,Se manifiesta por la presencia de disnea, polipnea,estertores subcrepitantes difusos, sin foco pulmonar, yestertores subcrepitantes difusos, sin foco pulmonar, yshunt intrapulmonar (hipoxemia). Se debe a lashunt intrapulmonar (hipoxemia). Se debe a lahiperpermeabiliadad capilar alveolar. La lesiónhiperpermeabiliadad capilar alveolar. La lesiónpredominante es el distrés (SDRA).predominante es el distrés (SDRA).Injuria: PaFio2 300 y 200. Distrés: PaFio2 menor de 200 Injuria: PaFio2 300 y 200. Distrés: PaFio2 menor de 200 Requiere ventilación artificial en la mayoría de los casos.Requiere ventilación artificial en la mayoría de los casos.Edema agudo de pulmón por hiperpermeabilidad, porEdema agudo de pulmón por hiperpermeabilidad, poraumento de la permeabilidad capilar. Las secreciones enaumento de la permeabilidad capilar. Las secreciones eneste tipo de paciente son espumosas, de color rosado. este tipo de paciente son espumosas, de color rosado.


3) HEMODINAMIA3) HEMODINAMIALa disfunción se caracteriza por hipotensión eLa disfunción se caracteriza por hipotensión ehipoperfusión tisular mantenidas. La hipoperfusión tisularhipoperfusión tisular mantenidas. La hipoperfusión tisulares la más importante. La hipotensión se puede corregires la más importante. La hipotensión se puede corregircon volumen. Si no puede ser corregida con volumen y secon volumen. Si no puede ser corregida con volumen y sehace necesaria la utilización de inotrópicos estamos enhace necesaria la utilización de inotrópicos estamos enpresencia de un shock séptico (SS) o sepsis con shock:presencia de un shock séptico (SS) o sepsis con shock:presión arterial disminuida, hipoperfusión tisular que sepresión arterial disminuida, hipoperfusión tisular que setraduce en oliguria, depresión de conciencia y además lastraduce en oliguria, depresión de conciencia y además lasresistencias vasculares sistémicas (RVS) bajan, el gastoresistencias vasculares sistémicas (RVS) bajan, el gastocardiaco por lo general está normal o aumentadocardiaco por lo general está normal o aumentado..


4) RENAL4) RENALPuede cursar con diuresis normal o disminuida (oliguria),Puede cursar con diuresis normal o disminuida (oliguria),pero en todos los casos se presenta un aumento de la ureapero en todos los casos se presenta un aumento de la ureay la creatinina.y la creatinina.La necrosis tubular aguda es la alteración renal más típicaLa necrosis tubular aguda es la alteración renal más típicadel DOM, se produce una falla funcional, con disminucióndel DOM, se produce una falla funcional, con disminuciónde la excreción de urea, de la eliminación de creatinina,de la excreción de urea, de la eliminación de creatinina,con retención de potasio y ácidos.con retención de potasio y ácidos.5) HEPÁTICA5) HEPÁTICAHepatomegalia: de crecimiento rápido y de gran tamaño,Hepatomegalia: de crecimiento rápido y de gran tamaño,puede llegar hasta el ombligo en dos o tres días.puede llegar hasta el ombligo en dos o tres días.Hepatalgia: dolor el hígado, se produce ictericia por laHepatalgia: dolor el hígado, se produce ictericia por labilirrubina directa, y alteración de las enzimas. El hígadobilirrubina directa, y alteración de las enzimas. El hígadoaumenta cuando el paciente se agrava, por el contrarioaumenta cuando el paciente se agrava, por el contrariocuando el paciente mejora el hígado disminuye de tamaño.cuando el paciente mejora el hígado disminuye de tamaño.


6) HEMATOLÓGICO6) HEMATOLÓGICOAnemia se produce en forma rápida, en dos o tres días cae elAnemia se produce en forma rápida, en dos o tres días cae elhematocrito a menos del 30%, no es por hemólisis ni porhematocrito a menos del 30%, no es por hemólisis ni porhemorragia, es por falta de liberación de la serie roja de lahemorragia, es por falta de liberación de la serie roja de lamédula y que no se liberan a la circulación la cantidad demédula y que no se liberan a la circulación la cantidad deglóbulos rojos necesarios. glóbulos rojos necesarios. La plaquetopenia y la coagulación intravascular diseminadaLa plaquetopenia y la coagulación intravascular diseminada(CID), hipocoagulabilidad. La cifra normal de las(CID), hipocoagulabilidad. La cifra normal de lasplaquetas 200.000/mm3. La plaquetopenia es el elementoplaquetas 200.000/mm3. La plaquetopenia es el elementocentral en la sepsis. central en la sepsis. La CID es otra razón por la cual puede haber sangrado: seLa CID es otra razón por la cual puede haber sangrado: seactiva la coagulación y la fibrinolisis, los productos de laactiva la coagulación y la fibrinolisis, los productos de lacoagulación se van consumiendo: las plaquetas y elcoagulación se van consumiendo: las plaquetas y elfibrinógeno (petequias, equimosis, sangrados en los sitios defibrinógeno (petequias, equimosis, sangrados en los sitios depunción, y de trauma). punción, y de trauma). Hiperfibrinogenemia (trombosis venosa y embolia)Hiperfibrinogenemia (trombosis venosa y embolia)


DIGESTIVODIGESTIVOLas disfunciones digestivas son dudosas para incluirlasLas disfunciones digestivas son dudosas para incluirlasdentro del síndrome o como una complicación. En ladentro del síndrome o como una complicación. En laprimera etapa es la retención gástrica, se puedeprimera etapa es la retención gástrica, se puedeconsiderar como normal una retención de 200 a 300cc porconsiderar como normal una retención de 200 a 300cc pordía. día. Otro elemento de disfunción digestiva es la diarrea sinOtro elemento de disfunción digestiva es la diarrea sininfección intestinal, también puede manifestarse en formainfección intestinal, también puede manifestarse en formaopuesta a través del ileo.opuesta a través del ileo.


ACTIVIDADES DE ENFERMERIAACTIVIDADES DE ENFERMERIALavado de manos. Lavado de manos. Técnicas asépticas. Técnicas asépticas. Cuidados de catéteres, heridas, zonas de punción.Cuidados de catéteres, heridas, zonas de punción.Paraclínica: hemograma, glicemia, función hepática,Paraclínica: hemograma, glicemia, función hepática,ionograma, azoemia, creatininemia, VES. Cultivosionograma, azoemia, creatininemia, VES. Cultivosbacteriológicos. bacteriológicos. Seguimiento radiológico. Seguimiento radiológico. Temperatura. Temperatura. Aporte de nutrientes. Aporte de nutrientes. Peso diario del paciente. Peso diario del paciente. Balance hídrico y nitrogenado. Balance hídrico y nitrogenado. Administración de ATB.Administración de ATB. Medidas de aislamiento.Medidas de aislamiento.


Monitoreo hemodinámico de: Presión arterial. PresiónMonitoreo hemodinámico de: Presión arterial. Presión

venosa central. Pulso periféricos y centrales. Ritmovenosa central. Pulso periféricos y centrales. Ritmo

cardíaco. Frecuencia cardiaca. Gasto cardíaco. Presióncardíaco. Frecuencia cardiaca. Gasto cardíaco. Presión

capilar pulmonar. Presiones pulmonares. Ritmo diurético.capilar pulmonar. Presiones pulmonares. Ritmo diurético.

Administración de drogas vasoactivas e inotrópicas, y susAdministración de drogas vasoactivas e inotrópicas, y sus

efectos.efectos.

Seguimiento a través de la escala de coma de Glasgow.Seguimiento a través de la escala de coma de Glasgow.

Monitoreo hemodinámico. Piel y mucosas. Oximetría yMonitoreo hemodinámico. Piel y mucosas. Oximetría y

gasometría. Paraclínica (ionograma).gasometría. Paraclínica (ionograma).


Auscultación de ruidos respiratorios. Auscultación de ruidos respiratorios. Control de la mecánica respiratoria (frecuencia,Control de la mecánica respiratoria (frecuencia,ritmo, amplitud, tirajes, aleteos, profundidad).ritmo, amplitud, tirajes, aleteos, profundidad).Mantener la permeabilidad de la vía aérea Mantener la permeabilidad de la vía aérea (eliminación de secreciones).(eliminación de secreciones).Fluidificación. Hidratación. Fisioterapia.Fluidificación. Hidratación. Fisioterapia.Movilización. Movilización. Parámetros ventilatorios (frecuencia, volumen corriente,Parámetros ventilatorios (frecuencia, volumen corriente,Peep, FIO2, relación I/E). Gasometría.Peep, FIO2, relación I/E). Gasometría.Radiografía de tórax. Radiografía de tórax. Analgesia.Analgesia.


Aporte nutricional. Peso diario. Balance hídrico yAporte nutricional. Peso diario. Balance hídrico ynitrogenado. nitrogenado. Palpación de abdomen: tamaño y forma (distensión,Palpación de abdomen: tamaño y forma (distensión,globuloso), ruidos intestinales, retención gástrica, tránsitoglobuloso), ruidos intestinales, retención gástrica, tránsitointestinal, presencia de hemorragias, úlcerasintestinal, presencia de hemorragias, úlcerasgastrointestinales por estrés. gastrointestinales por estrés. Nutrición parenteral: comprobar la velocidad, solución yNutrición parenteral: comprobar la velocidad, solución yaditivos. aditivos. Controlar la aparición de complicaciones de la alimentaciónControlar la aparición de complicaciones de la alimentaciónenteral (aspiración, distensión, diarrea, desequilibrioenteral (aspiración, distensión, diarrea, desequilibriohidroelectrolítico). hidroelectrolítico). Cuidado de los tubos, las líneas y los puntos de entrada.Cuidado de los tubos, las líneas y los puntos de entrada.Administrar protectores gástricos.Administrar protectores gástricos.


Apoyo psicológico. Apoyo psicológico.

Apoyo a la familia. Apoyo a la familia.

Explicar los procedimientos a realizar y la dinámica delExplicar los procedimientos a realizar y la dinámica del

servicio. servicio.

Proporcionar un ambiente tranquilo. Calmar el dolor.Proporcionar un ambiente tranquilo. Calmar el dolor.

Administrar sedación y ansiolíticos. Administrar sedación y ansiolíticos.

Proveer al paciente de tablillas para poder comunicarse.Proveer al paciente de tablillas para poder comunicarse.

Programar las actividades respetando las horas deProgramar las actividades respetando las horas de

descansodescanso

INFECCIONINFECCION

Las infecciones están producidas por gérmenesLas infecciones están producidas por gérmenespatológicos, ya sean bacterias, virus u hongospatológicos, ya sean bacterias, virus u hongosmicroscópicos, que invaden el organismo y semicroscópicos, que invaden el organismo y semultiplican en él, produciendo sustancias tóxicas. Enmultiplican en él, produciendo sustancias tóxicas. Enla actualidad se combaten y previenen mediante losla actualidad se combaten y previenen mediante losantibióticos, las vacunas, la higiene y la mejora de lasantibióticos, las vacunas, la higiene y la mejora de lascondiciones sanitarias. condiciones sanitarias.

Una infección se origina cuando el organismo esUna infección se origina cuando el organismo esinvadido por un agente viviente patógeno, como, porinvadido por un agente viviente patógeno, como, porejemplo, un virus o una bacteriaejemplo, un virus o una bacteria

INFECCIONINFECCION

CAUSAS CAUSAS Las infecciones son provocadas por microbios queLas infecciones son provocadas por microbios queinvaden el organismo y se multiplican y difunden en élinvaden el organismo y se multiplican y difunden en élde diferentes maneras. de diferentes maneras. Estos, para reproducirse, utilizan diversas sustanciasEstos, para reproducirse, utilizan diversas sustanciasnutritivas y, algunos de ellos, oxígeno, que sustraen anutritivas y, algunos de ellos, oxígeno, que sustraen alas células del organismo invadido. las células del organismo invadido. Los microbios pueden obstruir los vasos sanguíneos oLos microbios pueden obstruir los vasos sanguíneos olos conductos, y producen materiales de desecho quelos conductos, y producen materiales de desecho queson tóxicos para el organismo infectado. son tóxicos para el organismo infectado. Los microbios que producen enfermedades seLos microbios que producen enfermedades sedenominan "patógenos".denominan "patógenos".

INFECCIONINFECCION

VIRUS VIRUS Los virus son los microbios más pequeños, y atacan a casiLos virus son los microbios más pequeños, y atacan a casitodos los seres vivos, incluidas las bacterias.todos los seres vivos, incluidas las bacterias.Los virus no son organismos completos, ya que sonLos virus no son organismos completos, ya que sonincapaces de vivir y de reproducirse fuera de las células deincapaces de vivir y de reproducirse fuera de las células deotro organismo.otro organismo.Éstos se reproducen por medio del ácidoÉstos se reproducen por medio del ácidodesoxirribonucleico (DNA). El virus penetra en el interior dedesoxirribonucleico (DNA). El virus penetra en el interior deuna célula del organismo, y libera en ella su DNA, luego, eluna célula del organismo, y libera en ella su DNA, luego, elvirus se reproduce dentro de la célula, posteriormente, losvirus se reproduce dentro de la célula, posteriormente, losnuevos virus pueden invadir otras células o bien se rompenuevos virus pueden invadir otras células o bien se rompela membrana de la célula infectada y los virus se liberanla membrana de la célula infectada y los virus se liberaninfectando el torrente sanguíneo.infectando el torrente sanguíneo.

INFECCIONINFECCION

BACTERIAS BACTERIAS

son organismos unicelulares mucho mayores que los virus,son organismos unicelulares mucho mayores que los virus,

que pueden sobrevivir por sí mismas. que pueden sobrevivir por sí mismas.

Se las puede encontrar en hábitat muy diversos, y muchasSe las puede encontrar en hábitat muy diversos, y muchas

de ellas son inofensivas para los seres humanos.de ellas son inofensivas para los seres humanos.

INFECCIONINFECCION

SINTOMASSINTOMAS

Los síntomas de una infección son consecuencias de los Los síntomas de una infección son consecuencias de los efectos y de las reacciones que producen los microbios efectos y de las reacciones que producen los microbios en los tejidos u órganos afectados, y también de los en los tejidos u órganos afectados, y también de los propios mecanismos orgánicos de defensa activados propios mecanismos orgánicos de defensa activados para combatir a los agentes patógenos. para combatir a los agentes patógenos.

Los síntomas pueden clasificarse en inespecíficos y Los síntomas pueden clasificarse en inespecíficos y específicos.específicos.

INFECCIONINFECCION

SÍNTOMAS INESPECÍFICOS SÍNTOMAS INESPECÍFICOS Se producen por que el organismo se encuentraSe producen por que el organismo se encuentrainvadido por gérmenes patógenos. invadido por gérmenes patógenos. Fiebre: la temperatura corporal se eleva para Fiebre: la temperatura corporal se eleva para

intentar destruir los gérmenes patógenos con el intentar destruir los gérmenes patógenos con el calor. Es el signo principal y más característico de la calor. Es el signo principal y más característico de la presencia de una infección. presencia de una infección.

Dolor de cabeza o cefalea. Dolor de cabeza o cefalea. Dolores musculares o mialgias Dolores musculares o mialgias Dolores articulares o artralgias. Dolores articulares o artralgias. Pérdida del apetito o anorexia. Pérdida del apetito o anorexia. Cansancio. Cansancio. Sudoración.Sudoración.

INFECCIONINFECCION

SÍNTOMAS ESPECÍFICOSSÍNTOMAS ESPECÍFICOS

Son particulares de cada infección, acompañan a losSon particulares de cada infección, acompañan a los

anteriores y dependen de los órganos afectados por elanteriores y dependen de los órganos afectados por el

proceso infeccioso. proceso infeccioso.

Por ejemplo, en el caso de infecciones respiratoriasPor ejemplo, en el caso de infecciones respiratorias

aparecerá tos, secreción bronquial y, si la afección esaparecerá tos, secreción bronquial y, si la afección es

importante, dificultad respiratoria; si es una infecciónimportante, dificultad respiratoria; si es una infección

digestiva, se producirán diarreas y vómitos.digestiva, se producirán diarreas y vómitos.

INFECCIONINFECCION

TRANSMISIÓNTRANSMISIÓN

La mayoría de estos organismos son contagiosos;La mayoría de estos organismos son contagiosos;

esto significa que se transmiten directamente de unesto significa que se transmiten directamente de un

sujeto enfermo a uno sano, o de forma indirecta, asujeto enfermo a uno sano, o de forma indirecta, a

través del agua, de los alimentos o de los utensiliostravés del agua, de los alimentos o de los utensilios

contaminados. contaminados.

Se expulsan al toser o al estornudar:"infección porSe expulsan al toser o al estornudar:"infección por

gotitas", otros se transmiten mediante contacto directogotitas", otros se transmiten mediante contacto directo

saliva , por animales o de los alimentos de origensaliva , por animales o de los alimentos de origen

animal: carne y leche.animal: carne y leche.

INFECCIONINFECCION

PERÍODO DE INCUBACIÓNPERÍODO DE INCUBACIÓNTiempo transcurrido entre la invasión del organismo y laTiempo transcurrido entre la invasión del organismo y laaparición de los síntomas.aparición de los síntomas.

CONTAGIO DIRECTOCONTAGIO DIRECTOCuando el agente infeccioso no necesita un elementoCuando el agente infeccioso no necesita un elementointermediario para penetrar en otro organismo. intermediario para penetrar en otro organismo. El contagio directo puede producirse por contacto físico, aEl contagio directo puede producirse por contacto físico, através de la piel, de las mucosas o de la sangre.través de la piel, de las mucosas o de la sangre.

INFECCIONINFECCION

CONTAGIO INDIRECTOCONTAGIO INDIRECTOCuando interviene un vehículo para transportar losCuando interviene un vehículo para transportar losmicrobios infecciosos a distancia .microbios infecciosos a distancia .Dicho vehículo, o agente transmisor, puede ser el aire,Dicho vehículo, o agente transmisor, puede ser el aire,que lleva los gérmenes en forma de gotas o de polvo,que lleva los gérmenes en forma de gotas o de polvo,el agua contaminada, los alimentos,el agua contaminada, los alimentos, las heces, lalas heces, laorina, las verduras y las hortalizas regadas con aguaorina, las verduras y las hortalizas regadas con aguacontaminadacontaminada . Por objetos contaminados: las toallas,. Por objetos contaminados: las toallas,las sábanas, los cepillos, la vajilla o los utensilios paralas sábanas, los cepillos, la vajilla o los utensilios paraafeitar y algunos insectos pueden transportarafeitar y algunos insectos pueden transportar

organismos patógenosorganismos patógenos

INFECCIONINFECCION

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Algunas infecciones pueden prevenirse mediante laAlgunas infecciones pueden prevenirse mediante la

vacunación y otras pueden combatirse convacunación y otras pueden combatirse con

antibióticos, ya que éstos tienen la capacidad deantibióticos, ya que éstos tienen la capacidad de

destruir o de impedir el desarrollo de determinadosdestruir o de impedir el desarrollo de determinados

microbios; con sulfamidas, y con quimioterápicos. microbios; con sulfamidas, y con quimioterápicos.

Infecciones producidas por virus, hongos y protozoos Infecciones producidas por virus, hongos y protozoos

son tratadas con fungicidasson tratadas con fungicidas

INFECCIONINFECCION

INFLAMACIÓNINFLAMACIÓN

Es una respuesta defensiva del organismo ante unEs una respuesta defensiva del organismo ante un

agente irritante o infectivoagente irritante o infectivo..

CLASES:CLASES:

Aguda: cuando presentan un período de hinchazón,Aguda: cuando presentan un período de hinchazón,

dolor e incapacidad crecientes, que luego disminuyendolor e incapacidad crecientes, que luego disminuyen

en poco tiempoen poco tiempo

Crónicas: cuando se prolongan durante meses o años,Crónicas: cuando se prolongan durante meses o años,

presentando períodos de mayor o menor intensidad,presentando períodos de mayor o menor intensidad,

de acuerdo con factores como la humedad, la dieta o elde acuerdo con factores como la humedad, la dieta o el

estado del propio sistema inmunitarioestado del propio sistema inmunitario. .


SINTOMAS: SINTOMAS:

HinchazónHinchazón EnrojecimientoEnrojecimiento CalorCalor Dolor Dolor Alteración en el funcionamiento del área u órgano Alteración en el funcionamiento del área u órgano

afectadosafectados


FISIOPATOLOGIA:FISIOPATOLOGIA:Cuando un tejido es dañado, por un golpe sus célulasCuando un tejido es dañado, por un golpe sus célulasliberan una sustancia llamada histamina, que produce laliberan una sustancia llamada histamina, que produce ladilatación de los vasos sanguíneos y el aporte de grandesdilatación de los vasos sanguíneos y el aporte de grandescantidades de sangre hacia el área afectada. cantidades de sangre hacia el área afectada. Los tejidos inflamados liberan líquido intracelular, conocidoLos tejidos inflamados liberan líquido intracelular, conocidocomo exudado inflamatorio, que puede acumularsecomo exudado inflamatorio, que puede acumularseinfiltrando los tejidos y dificultando o imposibilitando elinfiltrando los tejidos y dificultando o imposibilitando elfuncionamiento del órgano o de la región afectada. funcionamiento del órgano o de la región afectada.


TRATAMIENTOTRATAMIENTO

El tipo de tratamiento que se debe aplicar ante unaEl tipo de tratamiento que se debe aplicar ante una

inflamación también está supeditado a lasinflamación también está supeditado a las

características de la zona afectada y a las causas quecaracterísticas de la zona afectada y a las causas que

la hayan provocado. la hayan provocado.

Las pequeñas heridas deben lavarse con agua y jabón, yLas pequeñas heridas deben lavarse con agua y jabón, y

mantenerse limpias mediante el uso de antisépticos ymantenerse limpias mediante el uso de antisépticos y

vendajes o apósitos estériles, para evitar una posiblevendajes o apósitos estériles, para evitar una posible

infección y la consiguiente inflamación.infección y la consiguiente inflamación.


Para infección bacteriana es necesario un tratamiento conPara infección bacteriana es necesario un tratamiento con

Antibióticos.Antibióticos.

Las inflamaciones pueden resultar peligrosas si afectanLas inflamaciones pueden resultar peligrosas si afectan

órganos vitales, como las vías respiratorias debiendo serórganos vitales, como las vías respiratorias debiendo ser

tratadas con corticosteroides. tratadas con corticosteroides.

TIPOS DE INFLAMACIONTIPOS DE INFLAMACION

CATARRAL:CATARRAL: Abundante producción de moco y acumulación deAbundante producción de moco y acumulación deleucocitos. Se presenta en las mucosas del intestino y deleucocitos. Se presenta en las mucosas del intestino y delas vías respiratorias superiores.las vías respiratorias superiores.

ERITEMATOSA:ERITEMATOSA: Predomina la hiperemia activa, o aumento de la cantidadPredomina la hiperemia activa, o aumento de la cantidadde sangre circulante en un área o un órgano. Aparece conde sangre circulante en un área o un órgano. Aparece confrecuencia en la piel o en las membranas mucosas, comofrecuencia en la piel o en las membranas mucosas, comoresultado de la dilatación y la congestión de los vasosresultado de la dilatación y la congestión de los vasoscapilares superficiales. Un ejemplo de eritema es lacapilares superficiales. Un ejemplo de eritema es laquemadura solar leve.quemadura solar leve.


EXUDATIVA:EXUDATIVA:Exudación de líquidos y otros materiales de lasExudación de líquidos y otros materiales de lascélulas y de los tejidos. Son los casos de inflamacióncélulas y de los tejidos. Son los casos de inflamaciónde la pleura, o pleuresía, del peritoneo, o peritonitis, yde la pleura, o pleuresía, del peritoneo, o peritonitis, ydel pericardio, o pericarditis.del pericardio, o pericarditis.

HEMORRÁGICA FIBRINOSA: HEMORRÁGICA FIBRINOSA: Debida a la rotura de vasos sanguíneos, estaDebida a la rotura de vasos sanguíneos, estainflamación se caracteriza por la precipitación deinflamación se caracteriza por la precipitación defibrina, proteína que proporciona el carácterfibrina, proteína que proporciona el caráctersemisólido al coágulo sanguíneo. Afecta sobre todosemisólido al coágulo sanguíneo. Afecta sobre todolos tejidos muy irrigados, como el pulmonarlos tejidos muy irrigados, como el pulmonar..


NECROTIZANTE: NECROTIZANTE: Predomina el fenómeno de la necrosis o muerte de losPredomina el fenómeno de la necrosis o muerte de lostejidos afectados. Un ejemplo grave de este tipo detejidos afectados. Un ejemplo grave de este tipo deinflamación es la producida por la gangrenainflamación es la producida por la gangrena..

PRODUCTIVA O HIPERPLÁSTICA: PRODUCTIVA O HIPERPLÁSTICA: La hiperplasia es un aumento de número de células.La hiperplasia es un aumento de número de células.Puede afectar, por ejemplo, las adenoides oPuede afectar, por ejemplo, las adenoides ovegetaciones, dificultando la respiración nasal. Esvegetaciones, dificultando la respiración nasal. Estípica de las inflamaciones crónicas.típica de las inflamaciones crónicas.


PURULENTA:PURULENTA:

Abundante exudado inflamatorio rico en leucocitos, esAbundante exudado inflamatorio rico en leucocitos, es

decir pus, que si no se elimina de manera natural debedecir pus, que si no se elimina de manera natural debe

ser extraído.ser extraído.

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POLITRAUMATISMO DEFINICION Corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento, con compromiso de más de un sistema o aparato orgánico y a consecuencia