Enfoque Del Paciente Violento

Luis Fernando Giraldo FerrerMédico Psiquiatra E.S.E Carisma 2004

Ocurre con las ciudades como con los sueños:Todo lo imaginable puede ser soñado,pero hasta el sueño mas inesperado

es un acertijo que esconde un deseo, o bien su inversa, un miedo.

Las ciudades como los sueños están construidas de deseos y de miedos,

aunque el hilo del discurso sea secreto,sus reglas absurdas,

sus perspectivas engañosasy toda cosa esconda otra.

Italo Calvino

Objetivos de la charla

Definición de términos.Describir la relación entre neurobiología, sicopatología y conductas violentas.Recomendaciones generales.

Enfoque Del Paciente Violento

Desde la teoría evolucionista.Desde la sicología.Desde la psiquiatría.Desde las ciencias sociales.Desde la ley.Hacia el paciente.Hacia el personal que lo atiende.

Preguntas Iniciales

Debo enfocarlo para saber..? Para ayudarlo..? Para protegerme....?Para proteger a alguien mas....?

Preguntas Iniciales

Es la violencia una respuesta adaptativa, o se trata de una conducta anormal o enferma?

Preguntas Iniciales

Tienen la agresión y la violencia una base biológica?Cuales son los trastornos mentales relacionados con violencia?Quien es un paciente potencialmente violento?

Cuando Podemos Esperarla

Siempre que alguien se sienta atacado.Intoxicación agudaActividad delictiva (relacionada con consumo de sustancias).Trastorno mental en episodio agudoTrastornos de personalidad, los que comparten el rasgo agresivo o violentoSíndromes mentales orgánicos

1)La inquietud motora y la rápida expansión del espacio corporal, que comunica la necesidad de distancia.2)La falta de contacto visual así como la mirada fija. 3) La intensidad del afecto.4)La desorientación. 4) La expresión de ideas ilusorias o reales, en especial de ideas relacionadas con amenazas. 5) Las alucinaciones amenazantes, imperativas de naturaleza exigente y repetitiva. 6) Una historia anterior de conductas violentas en situación de estrés.

Algunos Indicios De Conducta Violenta

Definición De Violencia

Intención, acción u omisión mediante la cual intentamos imponer nuestra voluntad sobre otros, generando daños de tipo físico, psicológico, moral o de otros tipo. (Renny Yagosesky (Escritor))

La Violencia es: "el uso de la fuerza con la intención de causar lesiones o muerte a sí mismo o a otro individuo o grupo(s) e incluye las amenazas de uso de la fuerza para controlar a otro individuo o grupo", y "el comportamiento humano agresivo, involucrando el uso de la fuerza física, psicológica o emocional, con la intención de causar daño a sí mismo o a otros”.

Definiciones

Agresión. Se entiende como conducta orientada a causar daño. (Dolor) incluye intencionalidad.Agresividad. Inclinación comportarse de forma dañina intencionalmente. Estado o rasgos.Hostilidad. Actitud orientada a mantener límites por la intimidación.Violencia. Una de las formas de agresión, la agresión física.

Tipos De Agresiones

Leves, moderadas o severas.Impulsiva.Predatoria.Social.

Etiología De Las conductas Violentas

Factores socioeconómicos.Factores físicos.Factores biológicos.Factores del desarrollo.

Heredabilidad De La Agresión

Impulsividad.Labilidad afectiva.Disfunción atencional.

Neurobiología

HipotálamoSistema límbico– Amígdala– Corteza temporal– Corteza frontal“La agresión es un comportamiento innato no

aprendido”

Neurobiología De La Agresión

Sistema serotoninérgicoSistema adrenérgico.Otras alteraciones– Disritmias– Testosterona libre– Respuesta electrodérmica

Función FrontalEnfrentar tareas nuevas.Iniciar secuencias de comportamiento.Interrumpir tareas ya no apropiadas.Monitorear desempeño para corregir errores.Alterar planes.Reconocer oportunidades.Sostener la atención.Prevenir respuestas inapropiadas.

Función Frontal Alterada

Pobre juicio, pobre capacidad de decisión.Comportamiento controlado por el ambiente.Hiperactividad, distractibilidad, impulsividad.Déficit en habilidades sociales.Disminución de la iniciativa

Test Alterados

Fluencia verbal.Cambio de tarea.Memoria de trabajo.Decisión rápida.Atención.

Desordenes Asociados a Violencia

Cualquier situación médica o traumática con daño anatómico o funcional que altere la cognición o el afecto.Estudio de Blake PY, Pincus JH, Bucker C, aparecido en Neurology 1995. 31 hombres convictos de asesinato.

Desordenes Asociados a Violencia

Normales 9.7%Síndrome alcohólico fetal (5)Retardo mental (5)Demencia (1)Epilepsia (1)Daño cerebral traumático (3)Paranoia (31)Esquizofrenia (8)Depresión (9)

Desordenes Asociados a ViolenciaTAB (3)TDAH (11)Ttno. Conducta (15)Ttno. Aprendizaje (9)Alcoholismo (17)Test neurosicológico anormal (30)EEG anormal (8 de 20)RM anormal (9 de 19)Víctimas de abuso físico (26 de 31)Víctimas de abuso sexual (10 de 31)

Trastornos De Los Cuales La Violencia Es Uno De Los Criterios Diagnósticos

Trastorno explosivo intermitente.Trastorno antisocial de la personalidad.Trastorno límite de la personalidad.Trastorno paranoide de la personalidad. Trastorno de conducta.

Trastornos En Los Que La Violencia Puede Surgir Como Parte De La

Expresión Del Trastorno

Trastorno de abuso o dependencia de sustancias.Trastornos de la cognición.Esquizofrenia.Trastornos sicóticos.Trastorno afectivo bipolar.

Trastorno Explosivo Intermitente

Trastorno de control de impulsos.Episodios de pérdida de control de los impulsos agresivos.Agresión o destrucción de propiedad.Fuera de proporción con el precipitante.No hay signos ínter episódicos.Hay culpa y vergüenza y preocupación por consecuencias.Dx de descarte.

Trastorno De Personalidad AntisocialUn patrón de desprecio y violación de los derechos de los demásFalta de empatía.Actos ilegales.Deshonestidad, mentiras.Irritabilidad, agresividad.Despreocupación por la seguridad.Irresponsabilidad persistente.Ausencia de culpa.Impulsividad

Trastorno De Personalidad LímiteUn patrón de inestabilidad en las relaciones interpersonales, autoimagen y afectividadEsfuerzos frenéticos por evitar el abandono.Relaciones interpersonales inestables e intensas.Episodios de intensa ira y pérdida de control de esta.Intentos o amenazas suicidas, autoagresión.Impulsivos en varias áreas. Ej: drogas, gastos, actividad sexual, conducción arriesgada, comida.Problemas de identidad y sentimientos de vacío..Inestabilidad en el afecto.Ideación paranoide.

Trastorno De Personalidad Paranoide

Desconfianza y suspicacia general.Dudas de lealtad.Temor a confiar en los demás.Descubre significados ocultos.Conserva rencores.Percibe supuestos ataques.Sospechas de infidelidad.

Trastorno De Conducta

Uso de armas, vagancia, robos, crueldad con animales y con personas, destrucción de propiedad intimidación, para obtener relaciones sexuales, iniciar fuegos, fugas escolares, peleas físicas, mentiras.

Trastornos Sicóticos

No se encuentra en la mayoría de los casos.Derivado de la naturaleza del delirio.De las características de las alucinaciones.Del comportamiento desorganizado o la agitación.Puede venir de la patología de base como el trastorno neurológico, el abuso de sustancias o el retardo mental.Los trastornos delirantes pueden ejercerla para enderezar lo que ellos perciben como torcido.

Episodio Maniaco

Pueden responder violentamente a cualquier forma de contención o de límites.Derivado de su ánimo exaltado, irritable o eufórico y de su inquietud motora.

Trastornos Relacionados Con Sustancias

Alcohol.Cocaína.Alucinógenos.Benzodiacepinas.Heroína.

Trastornos CognitivosTrastorno mental orgánicoEpilepsia del lóbulo temporalTraumaInfeccionesHidrocefalia de presión normalACVTumoresEsclerosis múltipleTrastornos metabólicos

Laboratorio

Hemograma.Electrolitos.Función tiroidea.VDRL, VIH.EEG.Tóxicos en orina.TAC, resonancia magnética.

Pronóstico

Evaluar el potencial violento.Historia de violencia o de impulsividad.Patrón de violencia y de escalada.Consumo de sustancias.Patología cerebral.Ajuste a tratamientos.

Predictores De Peligrosidad Para Otros

Alto grado de intención de dañar.Presencia de la víctimaAmenazas frecuentes y abiertas.Acceso a armas.Historia de pérdida de control.Ira crónica hostilidad o resentimiento

Predictores De Peligrosidad Para Otros

Falta de compasión.Disfrute de mirar o causar dolor.Verse como víctima.Resentimiento con la autoridad.Abuso o deprivación en la infancia.Falta de calidez en casa.

Predictores De Peligrosidad Para Otros

Pérdida temprana de los padres.Realizar incendios, crueldad con animales, euresis.Actos violentos previos.Conducción arriesgada.

» Kenneth Tardiff Adult antisocial behavior and Criminaliti,

SeguridadEl manejo se hace difícil por las emociones que genera en el personal y los temores de seguridad.Tenemos el deber de proteger posibles víctimas, cambiando el plan de tratamiento, hospitalizándolo o comunicando a las posibles víctimas y a la policía.No intervenir en condiciones inadecuadas.Tener cuidado con el vestido y objetos presentes.

Secreto Profesional

Se entiende como aquello que no es ético o lícito revelar sin justa causa.Juramento hipocrático “aquello que yo viere u oyere en la sociedad durante el ejercicio de la profesión o fuera de ella, lo callaré pues jamás hay necesidad de divulgarlo, considerando siempre la discreción como un deber en tales casos..”

Revelación Del Secreto Profesional

En razón del bien comúnPara evitar daño grave que con seguridad se producirá a otra personaPor el bien del paciente (necesita ayuda)Cuando la fidelidad al secreto constituye un riesgo cierto y grave para el profesionalPor autorización del paciente

– Fundamentos constitucionales y legales

Conclusiones

La conducta violenta tiene su origen en una función biológica, la agresividad.La expresión de la agresión es modelada por el medio.Tiene importante componente genético.Aproximarse a la comprensión de los pacientes violentos y a su manejo requiere un enfoque interdisciplinario.

Conclusiones

En el ejercicio profesional es útil y muy importante identificar a las personas potencialmente violentas.

Recomendaciones

Con los pacientes potencialmente violentos es importante:– El manejo de la propia seguridad– Clima de ayuda con límites claros– La discreción con la información– El enfoque de grupos de trabajo interdisciplinarios– Ofrecer posibilidades de ayuda– Conocer las limitaciones de pronóstico– Ayudar a las personas cercanas

Asesinatos En Masa

“Un hombre blanco con gusto por las armas y temas militares”Un empleado marginado que se siente discriminado por la sociedad y paranoide acerca de esta.Un joven que se siente ridiculizado o rechazado por sus compañeros de clase o profesores y tienen acceso a armas.

Asesinos En Serie

Muertes una a una.Generalmente asesinan por razones sexuales.Cultos o razones satánicas.Personas ancianas “por piedad”.Asesinato- suicidio vinculado con celos.Asesinato por piedad.