H. Karkoszka i wsp.62
Membranous nephropathy. Pathophysiology, morphology and recommendations concerning diagnosis and treatment
Adres do korespondencji:Prof. dr hab. Andrzej WicekKatedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorb Wewntrznych lskiego Uniwersytetu Medycznego w KatowicachEmail: [email protected]
Dr hab. Agnieszka Perkowska-PtasiskaPracownia Histopatologii, Klinika Medycyny Transplantacyjnej, Nefrologii i Chorb Wewntrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznegoul. Nowogrodzka 59; 02-006 WarszawaEmail: [email protected]
Henryk KARKOSZKA1Andrzej WICEK1Agnieszka PERKOWSKA-PTASISKA2*
1Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorb Wewntrznych lskiego Uniwersytetu Medycznego w KatowicachKierownik: Prof. dr hab. med. Andrzej Wicek
2Pracownia Histopatologii Kliniki Medycyny Transplantacyjnej, Nefrologii i Chorb Wewntrznych. Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orowskiego. Warszawski Uniwersytet MedycznyKierownik: Dr hab. med. Agnieszka Perkowska-Ptasiska
Sowa kluczowe: Pierwotna nefropatia boniasta PLA2R1 receptor dla fosfolipazy A2 Przeciwciaa anty-PLA2R1 Charakterystyka morfologiczna Zalecenia terapeutyczne
Key words: Primary membranous nephropathy PLA2R1 phospholipase A2 receptor Anti-PLA2R1 antibody Morphologic characteristic Therapeutic guidelines
*Autor odpowiedzialny za obraz morfologiczny i dokumentacj fotograficzn.
Pierwotna nefropatia boniasta. Patofizjologia, morfologia oraz zalecenia dotyczce diagnostyki i leczenia
PRACE POGLDOWE
DefinicjaNefropatia boniasta (NB) jest okrele-
niem patomorfologicznym opisujcym cha-rakter uszkodzenia kbuszkw nerkowych, ktry cechuje pogrubienie cian kapilar kbuszkowych. Dochodzi do tego w nastp-stwie odkadania krcych kompleksw immunologicznych po nabonkowej stronie
bony podstawnej kapilar kbuszkowych lub ich powstawania in situ z udziaem endo- lub egzogennych antygenw.
EpidemiologiaPrzyjmuje si, e u 75% dorosych
chorych NB ma charakter pierwotny (PNB), natomiast w pozostaych przypadkach, na
Nefropatia boniasta (NB) jest jedn z najczstszych przyczyn zespou nerczycowego (ZN) u osb dorosych rasy biaej nie chorujcych z powodu cukrzycy. Rokowanie odlege u chorych z NB jest zalene od uzyskania remi-sji ZN. Pierwotna nefropatia boniasta (PNB) stanowi drug lub trzeci co do czstoci przyczyn schykowej niewydolnoci nerek. PNB jest take jedn z najczciej nawracajcych glomerulopatii w nerce przeszczepionej prowadzc do upoledzenia jaj czynnoci. Kluczowe znaczenie w patogenezie PNB (70%) odgrywa antygen PLA2R1 bdcy receptorem dla fosfolipazy A2 zlokalizowany na powierzchni podocyta. Z uwagi na du swoisto (>90%) oraz czuo (70-80%) oznaczanie przeciwcia anty PLA2R1 znajduje zastosowanie w diagnostyce i monitorowaniu terapii PNB. Pozostali pacjenci (30%) wymagaj szczegowej diagnostyki celem ustalenia czynnika etiologicznego odpowiedzialnego za rozwj wtrnych postaci NB. Naprzemienne comiesiczne podawanie glikokortykoste-roidw oraz cyklofosfamidu lub chlorambucylu przez okres szeciu miesicy stanowi skuteczn opcj terapeutyczn dla pacjentw z PNB i penoobjawowym ZN i/lub pogarszajc si czynnoci wydalnicz nerek. Leczenie to wie si jed-nak z du czstoci powika infekcyjnych, epizodw sercowo-naczyniowych i ryzykiem rozwoju schorze nowotworowych. W zwizku z tym, due nadzieje wie si z tzw. lekami biologicznymi, ktrych dziaanie ukierunkowane jest na niszczenie komrek produkujcych przeciwciaa terapie celowane. Pierwszym lekiem z tej grupy zastosowanym w leczeniu PNB jest Rytuksymab przeciw-ciao monoklonalne skierowane przeciwko limfocytom B posiadajcym antygen powierzchniowy CD20.
(NEFROL. DIAL. POL. 2016, 20, 62-70)
Membranous nephropathy (MN) is one of the most common causes of ne-phrotic syndrome (NS) in white non-diabetic adults. Long term outcome of MN depends on the occurrence of remission of NS. MN is considered the second or third major cause of end-stage renal disease among primary glomerulonephritis. Additionally, MN is the leading type of glomerulopathy that reoccurs in trans-planted kidney and deteriorates its function. The role of podocyte membrane autoantigen phospholipase A2 receptor (PLA2R1) in the pathogenesis of pri-mary membranous nephropathy (PMN) has been well recognized. Anti-PLA2R1 antibodies are widely used in the diagnosis of PMN (70%) and monitoring of therapy due to their high specificity (>90%) and sensitivity (70-80%). In rema-ining patients (30%) detailed differential diagnosis is mandatory to establish etiologic factor(s) of disease secondary membranous nephropathy. Cyclical therapy with alternating monthly intravenous and oral glucocorticoids com-bined with cytotoxic agent is established. It is an effective first line treatment option for patients with PMN and persistent full-blown nephrotic syndrome or deteriorating kidney function. However, this regimen induces high rate of septic complications, cardio-vascular events and development of neoplastic diseases. Therefore, biologic agents selectively destroying antibody producing cells, are widely implemented into the clinical practice. Rituximab monoclonal antibody directed against CD20+ B cells, is the first biologic agent used for the treatment of patients with PMN.
(NEPROL. DIAL. POL. 2016, 20, 62-70)
63Nefrologia i Dializoterapia Polska 2016 20 Numer 2
podstawie wywiadw, badania fizycznego i bada dodatkowych (serologicznych, im-munologicznych i obrazowych) oraz badania bioptatu nerki w mikroskopie wietlnym, flu-orescencyjnym oraz elektronowym udaje si rozpozna czynnik etiologiczny prowadzcy do rozwoju choroby postacie wtrne. Naj-czstsze przyczyny prowadzce do rozwoju postaci wtrnych NB przedstawiono w tabeli I. Na uwag zasuguje wykazanie czste-go wspwystpowania NB z chorobami nowotworowymi, co powinno zwikszy czujno onkologiczn wrd nefrologw. Szacuje si, e u ok. 10% pacjentw w chwili rozpoznania NB rozwija si ju cho-roba nowotworowa lub choroba ta rozwinie si w cigu najbliszego roku. Czsto wystpowania chorb nowotworowych u pacjentw z NB wzrasta wraz z wiekiem, i po 60 r.. wynosi 20-25%. Szczeglnie czsto w tej grupie chorych rozwijaj si nowotwory zoliwe puc, nerki, sutka, od-ka, okrnicy, gruczou krokowego i macicy. Zalecenia dotyczce diagnostyki schorze nowotworowych u pacjentw z NB w zale-noci od wieku przedstawiono w tabeli II. Wrd pierwotnych kbuszkowych zapale nerek PNB jest jedn z najczstszych (20%) przyczyn zespou nerczycowego (ZN) u osb dorosych rasy biaej nie chorujcych z powodu cukrzycy. Czsto wystpowania PNB w populacji oglnej szacowana jest na 1 przypadek na 2000 osb. Choroba czciej wystpuje u mczyzn (70%) a szczyt zachorowalnoci przypada midzy 30 a 50 rokiem ycia. U wikszoci (60-80%) pacjentw PNB klinicznie manifestuje si pod postaci penoobjawowego zespou nerczycowego. W momencie rozpoznania PNB u okoo 50% pacjentw stwierdza si krwinkomocz, natomiast wikszo (80%) pacjentw ma prawidowe wartoci cinienia ttniczego oraz czynno wydalnicz ne-rek. Cech charakterystyczn w przebiegu naturalnym PNB jest wystpowanie remisji samoistnych zarwno penych jak i czcio-wych definiowanych zgodnie z zaleceniami KDIGO z 2012 odpowiednio jako biakomocz dobowy < 0,3 g lub iloraz wydalania biaka do kreatyniny w przygodnej prbce moczu (uPCR) < 300 mg/g lub < 30 mg/mmol po-twierdzony w dwch badaniach wykonanych w odstpie tygodnia przy prawidowym st-eniu albuminy we krwi oraz czynnoci wy-dalniczej nerek i biakomocz dobowy < 3,5 g lub uPCR < 3500 mg/g lub < 350 mg/mmol przy ponad 50% jego redukcji w porwnaniu do wartoci maksymalnej potwierdzonej w dwch badaniach wykonanych w odstpie tygodnia oraz wzrocie lub normalizacji stenia albuminy we krwi i stabilnej czyn-noci wydalniczej nerek. Remisje pene jak i czciowe obserwuje si w rwnym odsetku u okoo 30% pacjentw najczciej w okre-sie pierwszych dwch lat od rozpoznania choroby. Prawdopodobiestwo wystpienia remisji samoistnej jest odwrotnie proporcjo-nalne do wielkoci dobowej utraty biaka z moczem oraz zalene od pci, wieku oraz czynnoci wydalniczej nerek w momencie rozpoznania choroby. Rokowanie odlege w przypadku wystpienia remisji samoistnej ZN jest bardzo korzystne zarwno w aspek-cie miertelnoci - 2% jak i ryzyka rozwoju schykowej niewydolnoci nerek (SNN) - 0%. Pozosta 1/3 pacjentw, u ktrej nie
doszo do remisji samoistnej ZN cechuje wysoka miertelno sigajca 11% oraz ryzyko rozwoju SNN oceniane na 19-40% w okresie 10-letniej obserwacji. Nawroty ZN obserwuje si u okoo 25% -50% pacjentw, ktrzy osignli zarwno remisj samoistn jak i remisj pod wpywem terapii. Naley pamita rwnie, e niemal u 1/3 pacjen-
tw z PNB nie stwierdza si biakomoczu nerczycowego w momencie rozpoznania choroby, a 40% spord nich nie rozwija zespou nerczycowego w trakcie wieloletniej obserwacji. Uwzgldniajc zrnicowane podejcie poszczeglnych orodkw do wykonywania biopsji nerki, wydaje si, e odsetek pacjentw z PNB, u ktrych nigdy
Tabela IPrzyczyny nefropatii boniastej wtrnej.Causes of secondary membranous nephropathy.
Schorzenia autoimmunologiczneTocze trzewny ukadowy
Zapalenie ttnicy skroniowejZapalenie skrno-miniowe
Mieszana choroba tkanki cznejChoroba przeszczep przeciw gospodarzowi
Autoimmunologiczne zapalenie tarczycyTwardzina ukadowa
Zesp SjogrenaReumatoidalne zapalenie stawwChoroba Leniowskiego-Crohna
Zesztywniajace zapalenie staww krgosupaMiastenia
Pcherzyca
ZakaeniaWirusowe zapalenie wtroby typu B i C
Zakaenie wirusem HIVBakteryjne zapalenie wsierdzia spowodowane enterokokami
MalariaSchistosomiaza
FilariosaKiaTrd
Nowotwory zoliwe (raki)Puc
OkrnicySutkaNerki
Gruczou krokowegoNosogardzieli
PrzeykuodkaJajnika
Nowotwory inneChoniaki Hodgkinowskie i nie-HodgkinowskieBiaaczki (przewleka biaaczka limfatyczna)
rdboniakCzerniak
Guz WilmsaGruczolak wtrobowo-komrkowy
Otoczk
