Podręcznik profilaktyki i kontroli rozprzestrzeniania się

Praktyczny, tymczasowy podręcznik wspomagający wdrażaniewytycznych dotyczących profilaktyki i kontroli opornych na karbapenemyEnterobacterales, Acinetobacter baumannii i Pseudomonas aeruginosaw placówkach opieki zdrowotnej

Podręcznik profilaktyki i kontrolirozprzestrzeniania się bakterii opornychna karbapenemy prowadzonej na poziomie krajowymi w placówkach opieki zdrowotnej

Podręcznik profilaktyki i kontrolirozprzestrzeniania się bakterii opornychna karbapenemy prowadzonej na poziomiekrajowym i w placówkach opieki zdrowotnej

WHO/UHC/SDS/2019.6© World Health Organization 2021

Zgodnie z warunkami niniejszej licencji zezwala się na kopiowanie, rozpowszechnianie i adaptację niniejszego dokumentu do celówniekomercyjnych, pod warunkiem, że jest on prawidłowo cytowany, zgodnie z poniższymi wytycznymi. Wykorzystanie dokumentuw żaden sposób nie może sugerować, że Światowa Organizacja Zdrowia popiera jakąkolwiek organizację, produkty bądź usługi.Nie zezwala się na korzystanie z logo Światowej Organizacji Zdrowia. Adaptacja dokumentu wymaga objęcia jej taką samąlub równoważną licencją Creative Commons. W przypadku tłumaczenia dokumentu należy dodać zastrzeżenie o następującejsugerowanej treści: „Niniejsze tłumaczenie nie zostało wykonane przez Światową Organizację Zdrowia (WHO). Światowa OrganizacjaZdrowia nie ponosi odpowiedzialności za treść ani wierność tłumaczenia. Wiążącym i autentycznym wydaniem jest oryginalnewydanie angielskie: Implementation manual to prevent and control the spread of carbapenem-resistant organisms at the nationaland health care facility level. Geneva: World Health Organization; 2019”.

Niektóre prawa zastrzeżone. Niniejszy dokument dostępny jest w ramach licencji Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo).

Oryginał wydany w języku angielskim przez główne biuro Światowej Organizacji Zdrowia w Genewie pod tytułem„Implementation manual to prevent and control the spread of carbapenem-resistant organisms at the nationaland health care facility level”.

Wszelkie mediacje dotyczące sporów wynikających z niniejszej licencji będą prowadzone zgodnie z zasadami mediacjiŚwiatowej Organizacji Własności Intelektualnej (http://www.wipo.int/amc/en/mediation/rules).

Sugerowany sposób cytowania. Podręcznik profilaktyki i kontroli rozprzestrzeniania się bakterii opornych na karbapenemyprowadzonej na poziomie krajowym i w placówkach opieki zdrowotnej. Kopenhaga, Regionalne Biuro WHO dla Europy, 2021.Licencja: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

Katalogowanie w publikacji (CIP). Dane CIP dostępne są na stronie http://apps.who.int/iris.

Sprzedaż, prawa i udzielanie licencji. Nabycie publikacji Światowej Organizacji Zdrowia, patrz http://apps.who.int/bookorders.Wnioski o komercyjne wykorzystanie publikacji oraz zapytania o prawa do utworu i udzielanie licencji,patrz http://www.who.int/about/licensing.

.

Materiały osób trzecich. W przypadku wykorzystania znajdujących się w niniejszym dokumencie materiałów,których autorstwo przypisane jest osobom trzecim, np. tabel, rysunków lub wizerunków, obowiązek ustalenia,czy potrzebna jest zgoda właściciela praw autorskich oraz jej uzyskania spoczywa na użytkowniku licencji.Odpowiedzialność za wszelkie roszczenia z tytułu naruszenia praw osób trzecich do treści zawartych w niniejszymdokumencie spoczywa wyłącznie na użytkowniku licencji.

Zastrzeżenia ogólne. Określenia zastosowane w niniejszym materiale i sposób jego prezentacji nie stanowią opiniiwyrażonych przez Światową Organizację Zdrowia, dotyczących statusu prawnego jakiegokolwiek kraju, terytorium,miasta lub obszaru, władz bądź przebiegu granic. Przerywane linie na mapach odpowiadają przybliżonym liniom granicznym,które mogą nie być jeszcze w pełni uzgodnione. Wzmianki o konkretnych firmach lub wyrobach konkretnych producentów nie sugerują, że są one popierane bądź zalecane przezŚwiatową Organizację Zdrowia jako preferowane w stosunku do innych firm lub wyrobów niewymienionych w niniejszym dokumencie.Nazwy własne wyrobów zastrzeżonych pisane są wielką literą z wyjątkiem pomyłek i przeoczeń.

Światowa Organizacja Zdrowia podjęła wszelkie możliwe starania, aby zweryfikować informacje zawarte w niniejszej publikacji,niemniej opublikowany materiał rozpowszechniany jest bez jakiejkolwiek gwarancji, wyraźnie określonej lub domniemanej.Odpowiedzialność za interpretację i wykorzystanie niniejszego materiału spoczywa na czytelniku. Światowa Organizacja Zdrowianie ponosi żadnej odpowiedzialności za szkody powstałe na skutek wykorzystania niniejszego materiału.

Projekt: Harri Aittasalo.

Wydrukowano w Szwajcarii

3SPIS TREŚCI

SPIS TREŚCI ROZDZIAŁ 5. SPRZĄTANIEBEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIAPACJENTA

....................................... 66

Aspekty praktyczne

............................... 67Zasady ogólne

........................................ 68

........... 71

................................................... 76

................................. 85

................................ 88

........................................ 89

Załącznik 1.

................................... 90

Załącznik 2.

.................... 92Załącznik 3.– przykład ............................................... 94Załącznik 4.

................................ 95

Załącznik 5.

................................................... 97

ROZDZIAŁ 1. PODEJŚCIE NA POZIOMIEKRAJOWYM ...................................... 18

....................................................... 18Kluczowe aspekty wdrożeniawytycznych na poziomie krajowym

..... 18

Kwestie dodatkowe ............................... 21 Wdrażanie – bariery i rozwiązania ....... 23

................................. 27

ROZDZIAŁ 2. PRAKTYCZNE ASPEKTYWDROŻENIA NA POZIOMIEPLACÓWEK

....................................... 29

......................................... 29 ....................... 30

Działania wynikającez poszczególnych zaleceń ................... 32

........................................ 33

ROZDZIAŁ 3. BADANIA PRZESIEWOWEI NADZÓR EPIDEMIOLOGICZNY

............ 34

Aspekty praktyczne

Narzędzia i zasoby

............................... 35

................................................... 37

................................. 49 ........................................ 50

ROZDZIAŁ 4. ŚRODKI ZAPOBIEGAJĄCEROZPRZESTRZENIANIU SIĘ ZAKAŻEŃDROGĄ KONTAKTOWĄ, W TYM HIGIENARĄK I IZOLACJA

................................ 51

Aspekty praktyczne

............................... 52Najważniejsze uwarunkowania,bariery, rozwiązania i przykładyrealizacji

................................................... 54

................................. 63

PodziękowaniaSkróty i akronimy

........................................ 4 .................................... 6

.................................................... 7

WSTĘP .............................................. 9 ................. 9

..............................................10

działań

......................................................10

......................10

..........................................11

....................................................12

............................13

......................14

............................................16

..............................................16

.........................................17

Wykaz kluczowych pojęći definicji

Cel niniejszego podręcznikaDo kogo skierowany jestpodręcznik?CRO – pilna potrzeba podjęcia

W jaki sposób profilaktyka i kontrolazakażeń CRO wiąże się z głównymielementami programów profilaktykii kontroli zakażeń – dlaczegoprofilaktyka i kontrola zakażeńsą tak ważne?

Profilaktyka i kontrola zakażeń CROoraz globalny plan działaniadotyczący oporności na lekiprzeciwdrobnoustrojowe

Skuteczna realizacja zaleceń zawartychw wytycznych dotyczących zakażeńCRO opiera się na skutecznymwdrożeniu wszystkich głównymelementów profilaktyki i kontrolizakażeńEtapowe podejście WHOdo wdrażania zaleceńPodsumowanie działań dotyczącychprofilaktyki i kontroli zakażeń CROw pięcioetapowym cykluJak korzystać z niniejszegopodręcznika?Podejście uproszczone– skondensowanie zaleceń w trzechrozdziałachPiśmiennictwo

Wstęp

Narzędzia i zasoby

Kontekst strategii multimodalnej WHOmającej na celu wspieranie wdrażaniawszystkich zaleceń zawartychw wytycznychPodejście multimodalne

Piśmiennictwo

Najważniejsze uwarunkowania,bariery, rozwiązania i przykładyrealizacji

Piśmiennictwo

Narzędzia i zasobyPiśmiennictwo........................................ 65

Terminologia, definicje, produktyi częstotliwość ich użyciaNajważniejsze uwarunkowania,bariery, rozwiązania i przykładyrealizacjiNarzędzia i zasobyNarzędzia wspomagającesprzątanie bezpośredniegootoczenia pacjentaPiśmiennictwo

Kluczowe składnikikrajowych programów profilaktykii kontroli zakażeń– Lista kontrolna

Przykład stratyfikacjiryzyka w celu określeniaczęstotliwości sprzątania

Stratyfikacja ryzyka

Produkty wykorzystywanedo dekontaminacji bezpośredniegootoczenia pacjenta

Podsumowanie metodmonitorowania sprzątaniabezpośredniego otoczeniapacjenta

4 PODZIĘKOWANIA

PODZIĘKOWANIA

KOORDYNACJA I TWORZENIEDOKUMENTUBenedetta Allegranzi i Julie Storr(Department of Service Deliveryand Safety, WHO) koordynowałyopracowanie niniejszego dokumentu.Julie Storr i Benedetta Allegranzisą autorkami niniejszego opracowania.Jolanta Griskeviciene (Departmentof Service Delivery and Safety, WHO)sporządziła spis dostępnych dokumentówi przykładów krajowych związanychz wdrażaniem środków profilaktykii kontroli zakażeń CRE. RosemarySudan zapewniła profesjonalną pomocw redakcji tekstu.

Departament WHO ds. Realizacjii Bezpieczeństwa Świadczeń(Department of Service Deliveryand Safety, WHO) pragnie podziękowaćnastępującym osobom i organizacjomza wkład wniesiony w opracowanieniniejszego podręcznika.

GRUPA ROBOCZA DS. ZEBRANIAI PRZEGLĄDU WIEDZY EKSPERCKIEJGłówne pojęcia zawarte w niniejszympodręczniku po raz pierwszy omówionow ramach konsultacji technicznychw maju 2018 r. z udziałem następującychekspertów:Anucha Apisarnthanarak (ThammasatUniversity Hospital, Tajlandia); BatyrbekAslanov (North Western State MedicalUniversity, Rosja); Sanjay Bhattacharya(Tata Medical Center - Kalkuta, Indie);An Caluwaerts (Médecins SansFrontières/Doctors Without Borders,Belgia); Roderick Chen Camano (CajaSeguro Social Hospital, Panama); AnaPaula Coutinho Rehse (Regionalne Biuro

WHO na Europę); George L. Daikos(szpitale „Laikon" i „Attikon", Grecja);Nizam Damani (Department of ServiceDelivery and Safety, WHO); NinoDayanghirang (Regionalne Biuro WHOdla Afryki); Devika Dixit (InfectiousHazard Management, WHO); SergeyEremin (AMR Secretariat, WHO); CoreyForde (Queen Elizabeth Hospital,Barbados); Laetitia Gahimbare(Regionalne Biuro WHO dla Afryki);M. Lindsay Grayson (Austin Health,Australia); Neil Gupta (CentrumZapobiegania i Kontroli Chorób [CDC],Stany Zjednoczone Ameryki [USA]);Stephan Harbarth (Genewskie SzpitaleUniwersyteckie, Szwajcaria); ImanHeweidy (Ain Shams University, Egipt);Joost Hopman (Radboud UniversityHospital i Médecin Sans Frontières/Lekarze bez Granic, Holandia); ShahdanBijie Hu (Chinese Infection ControlAssociation, Chiny); Kushlani Jayatilleke(Sri Jayewardenapura General Hospital,Sri Lanka); Marimuthu Kalisvar (SzpitalTan Tock Seng, Singapur); ClaireKilpatrick (Department of ServiceDelivery and Safety, WHO); IwamotoKotodji (Health Technologies andPharmaceuticals, WHO); Maria LuisaMoro (Agenzia Sanitaria e SocialeRegionale, Włochy); Huynh Tuan Minh(University Medical Center, Wietnam);Saskia Andrea Nahrgang (RegionalneBiuro WHO na Europę); Babacar Ndoye(Regionalne Biuro WHO dla Afryki);Folasade Ogunsola (University of Lagos,Nigeria); Josephine Okine (WinnebaMunicipal Hospital, Ghana); Mauro Orsini(Ministerstwo Zdrowia, Chile); IyerRanganathan (Global Hospital, Indie);Annicka Reuss (Instytut Roberta Kocha,Niemcy); Hatim Sati (PanamerykańskaOrganizacja Zdrowia [PAHO]); MitchellJ Schwaber (National Center for InfectionControl, Izrael); Karen Shaw

5PODZIĘKOWANIA

(Public Health England, WielkaBrytania); Nalini Singh (GeorgeWashington University Schoolsof Medicine & Health Sciencesand Public Health and Children'sNational, USA); Rachel M. Smith(CDC, USA); Astrid Wester (WHOEnvironment and SocialDeterminants); Marie Louise Wright(Regionalne Biuro WHO na Europę);Danilo Lo Fo Wong (Regionalne BiuroWHO na Europę); Bassem Zayed(Regionalne Biuro WHOdla Wschodniego RejonuŚródziemnomorskiego); Peta AnneZimmerman (Griffith University,Australia).

e Sociale Regionale, Włochy); Babacar Ndoye(Regionalne Biuro WHO dla Afryki); JosephineOkine (Winneba Municipal Hospital, Ghana);Iyer Ranganathan (Global Hospital, Indie);Benjamin Park (CDC, USA); Molly Patrick(CDC, USA); Hatim Sati (PAHO); MitchellJ Schwaber (National Center for InfectionControl, Izrael); Karen Shaw (Public HealthEngland, Wielka Brytania); Rachel M. Smith(CDC, USA); Valeska Stempliuk (PAHO); JoãoToledo (Regionalne Biuro WHO dla Ameryk).

Niniejsze opracowanie powstało dziękiwsparciu finansowemu amerykańskiegoCentrum Zapobiegania i Kontroli Chorób(CDC), które stanowiło uzupełnienie funduszyzapewnionych przez WHO. Wyrażonew niniejszym dokumencie poglądynie stanowią oficjalnego stanowiska CDC.

Anucha Apisarnthanarak (ThammasatUniversity Hospital, Tajlandia); RichardAschbacher (Bolzano Central Hospital,Włochy); Batyrbek Aslanov (NorthWestern State Medical University, Rosja);Sanjay Bhattacharya (Tata Medical Center- Kalkuta, Indie); An Caluwaerts (MédecinSans Frontières/Doctors Without Borders,Belgia); Roderick Chen Camano (CajaSeguro Social Hospital, Panama);Alessandro Cassini (DepartamentRealizacji i Bezpieczeństwa Świadczeń,WHO); George L. Daikos (szpitale „Laikon”i „Attikon”, Grecja); Nizam Damani(Departament Realizacji i BezpieczeństwaŚwiadczeń, WHO); Becaye Fall (HôpitalPrincipal de Dakar, Senegal); Corey Forde(Queen Elizabeth Hospital, Barbados);Wendy Graham (SOAPBOX Collaborative);M. Senegal. Lindsay Grayson (Austin Health,Australia); Stephan Harbarth (GenewskieSzpitale Uniwersyteckie, Szwajcaria); ImanHeweidy (Ain Shams University, Egipt);Joost Hopman (Radboud University Hospitali Médecin Sans Frontières/Lekarze bezGranic, Holandia); Marimuthu Kalisvar(Tan Tock Seng Hospital, Singapur); ShaheenMehtar (Infection Control Network Africa,RPA); Maria Luisa Moro (Agenzia Sanitaria

Następujący eksperci wnieśliznaczący wkład w powstanie i/lubprzegląd niniejszego podręcznika:

PODZIĘKOWANIA ZA WSPARCIEFINANSOWE

6 SKRÓTY I AKRONIMY

SKRÓTY I AKRONIMY

AMR Oporność na środki przeciwdrobnoustrojoweCentrum Zapobiegania i Kontroli Chorób (Atlanta, USA)Podłoże ubogie w cystynę, laktozę, elektrolityInstytut Norm Klinicznych i LaboratoryjnychWytwarzający karbapenemazyEnterobacterales wytwarzające karbapenemazyOporne na karbapenemy Acinetobacter baumanniiEnterobacterales oporne na karbapenemy Organizmy oporne na karbapenemyOporne na karbapenemy Pseudomonas aeruginosaEuropejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli ChoróbEuropejski Komitet ds. Oznaczania LekowrażliwościGlobalny system monitorowania oporności na środkiprzeciwdrobnoustrojoweZakażenie związane z opieką zdrowotnąPodstawy samooceny higieny rąkMiędzynarodowe Przepisy ZdrowotneProfilaktyka i kontrola zakażeńOceny środków profilaktyki i kontroli zakażeńKebsiella pneumoniae wytwarzająca karbapenemazyKraje o wysokich, niskich i średnich dochodachMinimalne stężenie hamująceEnzym z grupy metalo-β-laktamaz typu New DelhiOksycylinazyReakcja łańcuchowa polimerazyŚrodki ochrony indywidualnejCele zrównoważonego rozwojuStandardowa procedura operacyjnaStany Zjednoczone AmerykiEnzym Verona integron kodujący metalo-β-laktamazęWoda, warunki sanitarne i higienaŚwiatowa Organizacja Zdrowia

CDC CLEDCLSI CPCPE CRABCRECRCRPsAECDCEUCASTGLASS

HAI HHSAFIHRIPC IPCAFKPC LMICMICNDMOXA PCR PPESDGSOP USAVIMWASH WHO

7WYKAZ GŁÓWNYCH POJĘĆ I DEFINICJI

Alkoholowy środek do dezynfekcji rąkoznacza preparat na bazie alkoholuprzeznaczony do dezynfekcji rąk,w celu inaktywacji drobnoustrojów i/lubtymczasowego zatrzymania ich wzrostu.Tego typu preparaty mogą zawieraćjeden lub więcej rodzajów alkoholuoraz inne substancje czynneoraz substancje pomocniczei humektanty.

Biofilm oznacza śluzowatą warstwętworzoną przez drobnoustrojena powierzchniach zanurzonychlub pokrytych cieczą.

Dezynfekcja oznacza proces, któryzmniejsza liczbę żywych drobnoustrojówdo mniej szkodliwego poziomu. Procesten może jednak nie unieszkodliwiaćzarodników bakterii, prionów i niektórychwirusów.Higiena rąk to ogólne pojęcie obejmującekażde działanie związane z oczyszczaniemrąk.Miejsca higieny rąk to specjalnieprzeznaczone do tego celu miejscaz niezbędnymi środkami umożliwiającymiutrzymanie higieny rąk.

Placówki opieki zdrowotnej obejmująwszystkie placówki opiekujące siępacjentami.Pracownik ochrony zdrowia oznaczalekarza, pielęgniarkę i personel techniczny.Kraje o wysokich, niskich i średnichdochodach: Kraje członkowskie WHOsą podzielone na cztery grupy wedługdochodów (niskie, niższe-średnie, wyższe-średnie oraz wysokie) na podstawie klasyfikacji gospodarek według dochodówza rok obrachunkowy, sporządzonej metodąAtlas Banku Światowego. W rokuobrachunkowym 2019 gospodarki

Zakażenie związane z opieką zdrowotną,zwane również zakażeniem „szpitalnym”,to zakażenie pojawiające się u pacjentapodczas świadczenia opieki w szpitalulub innej placówce opieki zdrowotnej,które nie występowało ani nie rozwijałosię w momencie przyjęcia do szpitala.Zakażenia związane z opieką zdrowotnąmogą ujawniać się również po wypisieze szpitala. Stanowią one najczęstszezdarzenie niepożądane związanez hospitalizacją.

Zanieczyszczenie mikrobiologiczneto ilość i rodzaje zdolnych do życiamikroorganizmów, które zanieczyszczająsprzęt/urządzenie.Sprzątanie oznacza istotny, pierwszyetap fizycznego usuwania z powierzchnilub urządzeń zanieczyszczeń materiałamiobcymi, na przykład pyłem, ziemiąi materiałami organicznymi.Środek czyszczący oznacza wszelkieprodukty używane do czyszczeniapowierzchni lub urządzeń.Detergent oznacza środek czyszczący,który zwiększa zdolność wodydo przenikania substancji organicznychi rozkładania tłuszczu i brudu.Skuteczne sprzątanie wymaga użyciadetergentów.Zarządzanie diagnostyką polega napodejmowaniu skoordynowanychdziałań, mających na celu zapewnieniewłaściwego wykorzystania diagnostykimikrobiologicznej w podejmowaniudecyzji terapeutycznych. Powinno onopromować odpowiednie i terminowebadania diagnostyczne, włączniez pobieraniem próbek i identyfikacjąpatogenów, co pozwoli na uzyskaniena czas dokładnych wyników,umożliwiających podjęcieodpowiedniego leczenia.Brudownik odnosi się do miejsca naoddziale, gdzie usuwane są płynyustrojowe.Środek dezynfekcyjny oznacza środek

Podstawowe źródło zaopatrzenia w wodęoznacza regularne zaopatrzenie w wodę

Podstawowe obiekty sanitarnezapewniają higieniczną separacjęludzkich odchodów i uniemożliwienieich kontaktu z człowiekiem poprzezspłukiwanie/wylewanie do kanalizacji,szamb lub latryn, toalet wolnostojących,ubikacji kucanych lub toalet kompostujących.Zaspokajają potrzeby wszystkichużytkowników (tzn. personelu i pacjentów,kobiet i osób o ograniczonej mobilności).Miejsce takie powinno posiadać drzwi,które pozostają odblokowane, gdy miejscenie jest używane (lub do których kluczjest dostępny w dowolnym momencie),które można zablokować od wewnątrzpodczas korzystania. Konstrukcjanie powinna posiadać większychotworów, a jakikolwiek otwórlub zagłębienie nie powinno byćw żaden sposób zablokowane.Powinna być dostępna wodado spłukiwania/opróżniania toalety,a w samej konstrukcji toalety nie powinnobyć pęknięć ani nieszczelności. Ponadtopowinna być dostępna przynajmniej jednaoddzielna toaleta do użytku tylkodla kobiet/dziewcząt oraz pojemnikz pokrywą i/lub woda i mydło do mycia.

chemiczny, który w określonych warunkachjest zdolny zabić większość drobnoustrojówchorobotwórczych, ale niekoniecznieprzetrwalniki bakterii. Zaleca sięstosowanie takich substancji napowierzchniach nieożywionych w celueliminacji drobnoustrojów.

WYKAZKLUCZOWYCH POJĘĆI DEFINICJI

z ulepszonego źródła (np. bezpieczneprzyłącze wodociągowe, pion wodny,studnia/odwiert, chroniona studniawykopana w ziemi lub chronioneźródło naturalne lub woda deszczowa)znajdującego się w placówce opiekizdrowotnej.

8 WYKAZ GŁÓWNYCH POJĘĆ I DEFINICJI

Personel sprzątający w szpitalu oznaczakażdego pracownika placówki opiekizdrowotnej, którego głównym obowiązkiemjest dbanie o bezpieczeństwo i higienęotoczenia. W niektórych krajach osobytakie określane są następującymiterminami: serwis porządkowy, osobysprzątające, salowe, zespół ds. higieny etc.

Strefa pacjenta obejmuje pacjentai jego bezpośrednie otoczenie. Dotyczy tozasadniczo wszystkich powierzchninieożywionych, które są tymczasowoprzeznaczone wyłącznie dla pacjenta.Miejsce świadczenia opieki odnosi siędo miejsca, w którym łączą się trzyskładowe: pacjent, pracownik ochronyzdrowia oraz opieka lub leczenie,wymagające kontaktu z pacjentemlub jego otoczeniem (w obrębie strefypacjenta).Wystarczająca ilość wody oznaczawystarczającą ilość wody do picia,przygotowywania żywności, higienyosobistej, wykonywania czynnościmedycznych, sprzątania i prania.Zapotrzebowanie na konkretną ilośćwody zależy od placówki opiekizdrowotnej i realizowanych świadczeń.Sprzątanie końcowe (całkowitadezynfekcja sali chorych) oznaczaczynności wymagane w celuzapewnienia, że obszar zostałodpowiednio zdekontaminowanypo wypisaniu pacjenta z zakażeniem(tj. pacjenta będącego nosicielemorganizmu sklasyfikowanego jakoniebezpieczny lub z chorobą zakaźną)w celu zapewnienia bezpiecznegootoczenia dla następnego pacjenta.Ścieki oznaczają zużytą wodępochodzącą z dowolnej działalnościgospodarczej, przemysłowej, handlowejlub rolniczej, spływu powierzchniowegolub wodę deszczową, oraz wszelkie wody

Ognisko epidemiczne oznaczawystąpienie przypadków choroby w ilościprzekraczającej normalny poziom. Liczbaprzypadków różni się w zależnościod czynnika chorobotwórczego oraz czasui rodzaju uprzedniej i bieżącej ekspozycjina działanie tego czynnika.

Neutralny detergent oznacza środekczyszczący (patrz „detergent”)

Strategia multimodalna składa sięz kilku elementów lub składników(trzy lub więcej; zazwyczaj pięć)wdrażanych w zintegrowany sposóbw celu poprawy wyniku końcowegooraz zmiany postaw. Zawiera narzędzia,takie jak pakiety i listy kontrolne,opracowane przez zespołyinterdyscyplinarne i uwzględniającelokalne warunki. Do pięciunajpowszechniejszych elementów należą:(i) Zmiana systemowa (dostępnośćodpowiedniej infrastruktury i materiałówumożliwiających realizację dobrych praktykw zakresie profilaktyki i kontroli zakażeń);(ii) Szkolenia i edukacja pracownikówopieki zdrowotnej oraz osób na kluczowychstanowiskach (np. kierowników);(iii) Monitorowanie infrastruktury, praktyk,procesów, wyników końcowychoraz przekazywanie informacji zwrotnych;(iv) Przypomnienia w miejscu pracy,komunikacja; (v) Zmiana kulturowaw placówce, wzmacnianie atmosferybezpieczeństwa.

o niskim dochodzie to gospodarki,które w 2017 r. osiągnęły dochódnarodowy brutto (DNB) na osobęw wysokości 995 USD lub niższy;gospodarki o niższym-średnim dochodzieuzyskały DNB na osobę powyżej 996 USD,lecz poniżej 3895 USD; gospodarkio wyższym-średnim dochodzie osiągnęłyDNB na osobę powyżej 3896 USD,lecz poniżej 12 005 USD, a gospodarkio wysokim dochodzie uzyskały DNBna osobę w wysokości 12 056 USDlub wyższy.

o neutralnym pH (tzn. pH 6-8),który zwiększa zdolność wodydo przenikania substancji organicznychi rozkładania tłuszczu i brudu. Skutecznesprzątanie wymaga użycia detergentów.

infiltracyjne i przypadkowe z siecikanalizacyjnych.

Niniejszy wykaz głównych pojęći definicje opracowano na podstawienastępujących publikacji: Wytycznychdotyczących profilaktyki i kontroli opornychna karbapenemy Enterobacterales,Acinetobacter baumannii i Pseudomonasaeruginosa w placówkach opieki zdrowotnejz 2017 r.; Wytycznych WHO dotyczącychhigieny rąk w opiece zdrowotnej z 2009 r.;WHO Decontamination and reprocessingof medical devices for health-care facilitiesmanual. 2016; Global AntimicrobialResistance Surveillance System (GLASS):manual for early implementation. Geneva:World Health Organization; 2015(https://www.who.int/antimicrobial-resistance/publications/surveillance-system-manual/en/); Ontario Agencyfor Health Protection and Promotion(Public Health Ontario), ProvincialInfectious Diseases Advisory Committee.Best practices for environmental cleaningfor prevention and control of infectionsin all health care settings, 3rd edition.Toronto: Queen’s Printer for Ontario; 2018;Tilley E, Ulrich L, Lüthi C, Reymond P,Zurbrügg C, editors. Compendiumof Sanitation Systems and Technologies.2nd revised edition. Dübendorf (Switzerland): Swiss Federal Institute of Aquatic Scienceand Technology; 2014: 175; WHOEnvironmental health in emergencies.Disease outbreaks (https://www.who.int/environmental_health_emergencies/disease_outbreaks/en/); HealthProtection Scotland. Transmissionbased precautions literature review.Environmental decontaminationand terminal cleaning. 2015 (http://www.nipcm.hps.scot.nhs.uk/documents/tbp-environmental-decontamination-and-terminal-cleaning/; oraz uwag ekspertów.

9CZĘŚĆ I: WSTĘP

WSTĘP

CEL NINIEJSZEGO PODRĘCZNIKA

Niniejszy podręcznik przedstawia argumenty przemawiające za podjęciem działańzapobiegających rozprzestrzenianiu się bakterii opornych na karbapenemy (CRO)oraz opisuje korelacje pomiędzy profilaktyką i kontrolą zakażeń CRO a Globalnymplanem działania na rzecz zwalczania oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe(AMR). W niniejszej publikacji opisano, w jaki sposób osiem zaleceń zawartychw wytycznych WHO dotyczących profilaktyki i kontroli opornych na karbapenemyEnterobacterales, Acinetobacter baumannii i Pseudomonas aeruginosaw placówkach opieki zdrowotnej odnosi się do ogólnych środków (czyli głównychelementów programów profilaktyki i kontroli zakażeń [IPC]), które muszą byćwdrożone we wszystkich krajach i placówkach opieki zdrowotnej w celuprofilaktyki i kontroli zakażeń związanych z opieką zdrowotną. Proponuje się,aby do wdrażania i doskonalenia rozwiązań o udowodnionej skutecznościzastosować podejście etapowe, wykorzystując doświadczenia zebranew placówkach opieki zdrowotnej na całym świecie. Nacisk położony jestna informacje, które można łatwo wykorzystać i adaptować.

Zakażenia związane z opieką zdrowotną(HAI) są jednymi z najczęstszych zdarzeńniepożądanych związanych z realizacjąświadczeń opieki zdrowotnej. Zarównoobciążenia endemiczne, jak i ogniskaepidemiczne tego rodzaju zakażeństanowią poważny problem dla systemówochrony zdrowia. Zakażenia związanez opieką zdrowotną wywoływanesą często przez drobnoustroje opornena antybiotyki. Oporność na środkiprzeciwdrobnoustrojowe i zakażeniazwiązane z opieką zdrowotną mająznaczący wpływ na zachorowalność,śmiertelność i jakość życia oraz stanowiąobciążenie ekonomiczne dla społeczeństw.Dużej części tych zakażeń można jednakzapobiec poprzez wdrożenie skutecznychśrodków profilaktyki i kontroli zakażeń(1-3).Gram-ujemne bakterie opornena karbapenemy – oporne na karbapenemypałeczki Enterobacterales (CRE)(na przykład Klebsiella pneumoniae,Escherichia coli), oporne na karbapenemyA. baumannii (CRAB) i opornena karbapenemy P. aeruginosa (CRPsA) -są coraz częstszą przyczyną zakażeńzwiązanych z opieką zdrowotną,stanowiących znaczące zagrożeniedla zdrowia publicznego (4) w skalikrajowej i międzynarodowej.

Celem niniejszego podręcznika jestzapewnienie wsparcia dla krajowychprogramów profilaktyki i kontrolizakażeń oraz placówek opiekizdrowotnej w skutecznym wdrażaniuwytycznych WHO dotyczących profilaktykii kontroli opornych na karbapenemyEnterobacterales, A. baumanniii P. aeruginosa w placówkach opiekizdrowotnej w kontekście działańpodejmowanych na rzecz poprawyjakości i bezpieczeństwa świadczeńopieki zdrowotnej oraz wyników leczeniaosób z nich korzystających. Zasadyi wskazówki zawarte w niniejszympodręczniku dotyczą wszystkich krajówi kładą szczególny nacisk na placówkiopieki zdrowotnej dysponująceograniczonymi zasobami.

Termin „CRO” używany w niniejszympodręczniku ma charakter ogólnyi odnosi się do wszystkich wyżejwymienionych bakteriiGram-ujemnych.

10 CZĘŚĆ I: WSTĘP

kierownictwa wyższego szczebla.Podręcznik ten będzie także przydatnydla pracowników placówek opiekizdrowotnej odpowiedzialnych za poprawęjakości, bezpieczeństwo pacjentów,akredytacje placówek, przestrzeganieprzepisów z zakresu zdrowia publicznegoi kontroli chorób, jak również dla osóbzaangażowanych we wdrażanie i ocenęMiędzynarodowych PrzepisówZdrowotnych (ang. International HealthRegulations, IHR), odpowiedzialnychza zaopatrzenie w wodę, warunkisanitarne i higieną (WASH), BHP,programy zarządzania środkamiprzeciwdrobnoustrojowymi, mikrobiologię kliniczną i zdrowie środowiskowe. Ponadto może on być cennym źródłem informacji dla urzędników szczeblakrajowego i powiatowego oraz partnerówi organizacji pozarządowych aktywniedziałających w placówkach opiekizdrowotnej.

przed możliwymi do uniknięcia zakażeniami.Międzynarodowe Przepisy Zdrowotne (IHR)wskazują skuteczną profilaktykę i kontrolęzakażeń jako kluczową strategię postępowaniaw przypadku zagrożeń dla zdrowia publicznegoo międzynarodowym zasięgu. W opracowanychprzez Organizację Narodów Zjednoczonychcelach zrównoważonego rozwoju, zwłaszczadotyczących zaopatrzenia w wodę, warunkówsanitarnych i higieny (WASH),a także powszechnego ubezpieczeniazdrowotnego podkreślono, że profilaktykai kontrola zakażeń przyczynia się do bezpieczneji skutecznej realizacji wysokiej jakości świadczeńzdrowotnych. Wszyscy zgadzają się z tym,że wysokiej jakości opieka zdrowotna musizwiększać prawdopodobieństwo osiągnięciapożądanych wyników zdrowotnych,a świadczenia muszą być realizowane zgodniez aktualną wiedzą medyczną (6). Niniejszypodręcznik ma stanowić pomoc we wdrażaniuopartych na dowodach wytycznych WHOdotyczących profilaktyki i kontroli CRO,a tym samym przyczyniać się do osiąganiapozytywnych wyników zdrowotnych i wysokiejjakości opieki zdrowotnej na całym świecie.

W ciągu ostatnich 10 lat nastąpiłniepokojący wzrost wykrywaniai rozprzestrzeniania się CRO w skaliglobalnej. Z powodu wysokiego poziomuoporności tych organizmów na środkiprzeciwdrobnoustrojowe zakażenia przeznie wywołane są trudne do wyleczeniai łączą się z wysoką zachorowalnościąi umieralnością. Ponadto mają onepotencjał do wywoływania ogniskepidemicznych i przekazywania opornościza pośrednictwem ruchomych elementówgenetycznych (5). Kolonizacja CRO prawiezawsze poprzedza lub współistniejez zakażeniem. Wczesne rozpoznaniekolonizacji CRO może pomócw identyfikacji pacjentów narażonychna największe ryzyko zakażenia. Umożliwito również wcześniejsze zastosowanieśrodków profilaktyki i kontroli zakażeńw placówkach opieki zdrowotnej służącychograniczaniu przenoszenia patogenówna innych pacjentów oraz środowiskoszpitalne.Profilaktyka i kontrola zakażeń mają zapewnićpacjentom i pracownikom szpitali ochronę

Należy zauważyć, że wdrażanie środkówprofilaktyki i kontroli zakażeń jestobowiązkiem wszystkich pracownikówochrony zdrowia, a nie tylko dedykowanychzespołów. Działania opisane w niniejszympodręczniku wymagają szerokiej gamyumiejętności, nieustannego rozwojukompetencji i współdziałania wieluinteresariuszy oraz zaangażowania

CRO – PILNA POTRZEBAPODJĘCIA DZIAŁAŃ

DO KOGO SKIEROWANY JESTPODRĘCZNIK?

Odbiorcy docelowiNiniejszy podręcznik prezentujepraktyczne sposoby realizacji wytycznychWHO dotyczących profilaktyki i kontrolizakażeń CRO. Skierowany jest do osóbodpowiedzialnych lub zaangażowanychwe wdrażanie środków mających na celupoprawę lub wzmocnienie profilaktykii kontroli zakażeń w placówkach opiekizdrowotnej, ze szczególnym uwzględnieniemzwalczania organizmów opornychna antybiotyki.

Podstawową grupą docelową są zespołyprofilaktyki i kontroli zakażeń,ich kierownicy/osoby odpowiedzialneza profilaktykę i kontrolę zakażeńw placówkach przyjmujących pacjentóww stanach nagłych (placówkachspecjalistycznych), czyli osobyodpowiedzialne za wdrażanieśrodków profilaktyki i kontroli zakażeń,w tym dyrektorzy placówek opiekizdrowotnej. W przypadku placówek,w których nie było dotychczas tego typustanowisk i funkcji, podręcznik będzieprzydatnym narzędziem dla pielęgniareki innych członków personeluodpowiedzialnych za profilaktykę i kontrolęzakażeń. Można go również zaadaptowaćna potrzeby placówek podstawowej opiekizdrowotnej i zakładów leczniczo-opiekuńczych. Osobom odpowiedzialnymza profilaktykę i kontrolę zakażeńoraz zespołom działającym na poziomiekrajowym zobrazuje znaczenie krajowegoplanu zwalczania CRO oraz najlepszychstrategii monitorowania i ograniczaniatransmisji zakażeń w placówkach opiekizdrowotnej.

PROFILAKTYKA I KONTROLA ZAKAŻEŃCRO ORAZ GLOBALNY PLAN DZIAŁANIADOTYCZĄCY OPORNOŚCI NA ŚRODKIPRZECIWDROBNOUSTROJOWE

Profilaktyka i kontrolazakażeń odgrywają kluczowąrolę w ograniczaniu zarównorozprzestrzeniania sięorganizmów opornych na

antybiotyki, jak i występowania zakażeń.Co za tym idzie, konieczne jest stosowanieantybiotyków, które są w stanie ostateczniewyeliminować zjawisko oporności na środkiprzeciwdrobnoustrojowe. Globalny plandziałania dotyczący oporności na środkiprzeciwdrobnoustrojowe (7) został zatwierdzonyw 2017 r. przez wszystkie państwa członkowskie,które zobowiązały się do opracowania krajowychplanów działania. Temat profilaktyki i kontrolizakażeń (IPC) stanowi element trzeciego z pięciucelów strategicznych globalnego planu działania(7). Skuteczne programy profilaktyki i kontrolizakażeń we wszystkich krajach oraz sprawnewdrożenie wytycznych WHO dotyczących CROmają kluczowe znaczenie dla osiągnięcia tegostrategicznego celu.

11CZĘŚĆ I: WSTĘP

PROGRAMME LINKAGES

EDUKACJAI SZKOLENIA

WYTYCZNEMONITOROWANIE,

AUDYT IINFORMACJA

ZWROTNA

NADZÓR

SPRZYJAJĄCE OTOCZENIE

WARUNKI LOKALOWE, MATERIAŁY I SPRZĘT

OBCIĄŻENIE PRACĄ, PERSONEL I OBŁOŻENIE ŁÓŻEK

i wszystkie istotne programy powiązane

PROGRAMY PROFILAKTYKII KONTROLI ZAKAŻEŃ

Rys. 1. Główne elementy programów profilaktyki i kontroli zakażeń (IPC)

W JAKI SPOSÓB PROFILAKTYKAI KONTROLA ZAKAŻEŃ CROWIĄŻE SIĘ Z GŁÓWNYMI ELEMENTAMIPROGRAMÓW PROFILAKTYKI I KONTROLIZAKAŻEŃ - DLACZEGO PROFILAKTYKAI KONTROLA ZAKAŻEŃ SĄ TAK WAŻNE

Dobrze funkcjonującyi skuteczny programprofilaktyki i kontrolizakażeń, zarówno na

poziomie krajowym, jak i na poziomieplacówek doraźnej pomocy medycznej,ma zasadnicze znaczenie dla skutecznejprofilaktyki i kontroli CRO. W 2016 r.Światowa Organizacja Zdrowia wydaławytyczne, w których nakreśliła podstawoweelementy takiego programu (8). Wytyczneopisują główne elementy skutecznegoprogramu profilaktyki i kontroli zakażeń

i stanowią „mapę drogową”dla wszystkich placówek opiekizdrowotnej (i krajów) w celu skutecznegowdrożenia i doskonalenia profilaktykizakażeń związanych z opieką zdrowotną(HAI) oraz działań dotyczących opornościna środki przeciwdrobnoustrojowe(AMR) (rys. 1). Opublikowano równieżpodręczniki, które mają pomócw promowaniu wdrażania podstawowychelementów programów profilaktykii kontroli zakażeń na poziomie krajowymoraz na poziomie placówek opiekizdrowotnej (9, 10). Dla osób zajmującychsię doskonaleniem działań z zakresuprofilaktyki i kontroli zakażeń CROprzydatne może być zapoznanie sięz poprzednimi podręcznikami WHO.

STRATEGIE MULTIMODALNE


Główny element 1 ma znaczenieszczególne, ponieważ jest on związanyze stworzeniem lub ugruntowaniempozycji programu i zespołu profilaktykii kontroli zakażeń. Stanowi podstawęskutecznego wdrożenia wszystkichaspektów profilaktyki i kontroli CRO.

Podejście to zostało szczegółowoopisane w rozdziale 2. Przydatnejest przy wdrażaniu wszystkichzaleceń wynikających z wytycznychdotyczących CRO.

Główny element 2 podkreśla znaczenieopartych na dowodach naukowychwytycznych dotyczących profilaktykii kontroli zakażeń w celu określeniastandardów i najlepszych praktyk.Przy tworzeniu i wdrażaniu programówprofilaktyki i kontroli zakażeń pomocnesą wytyczne WHO dotyczące CRO.

Główny element 6 dotyczy znaczeniaregularnego monitorowania/audytui terminowego przekazywania informacjizwrotnych na temat praktyk opiekizdrowotnej. Skuteczne wdrożeniezaleceń dotyczących CRO zależyod monitorowania, prowadzeniaaudytów i udzielania informacjizwrotnych w ramach multimodalnejstrategii doskonalenia.

Główny element 8 dotyczy warunkówlokalowych, materiałów i urządzeńwykorzystywanych w profilaktycei kontroli zakażeń na poziomie placówkiopieki zdrowotnej. Skuteczne wdrożeniezaleceń dotyczących CRO zależyod wszystkich elementów będącychczęścią strategii multimodalnej.

Główny element 7 podkreśla potrzebęuwzględnienia w profilaktyce i kontrolizakażeń związanych z opieką zdrowotnątakich aspektów, jak obciążenie pracą,personel i obłożenie łóżek. Wdrożenieśrodków higieny rąk, środkówzapobiegających zakażeniom drogąkontaktową oraz w szczególności izolacjizależy od wszystkich elementów będącychczęścią strategii multimodalnej.Główny element 3 podkreśla znaczenie

szkoleń dla pracowników ochronyzdrowia przy wprowadzaniu nowychlub aktualizowanych wytycznych.Skuteczne wdrożenie zaleceńdotyczących CRO zależy od edukacjii szkoleń prowadzonych w ramachmultimodalnej strategii doskonalenia.Główny element 4 dotyczy krytycznejroli, jaką nadzór nad zakażeniamizwiązanymi z opieką zdrowotnąodgrywa w pozyskiwaniu informacjii ukierunkowywaniu strategiiprofilaktyki i kontroli zakażeń.Ma szczególnie istotne znaczeniedla wdrażania zaleceń wynikającychz wytycznych dotyczących CROzwiązanych z nadzorem.Główny element 5 koncentruje sięna multimodalnych strategiachdoskonalenia. Strategia multimodalnaskłada się z kilku elementówlub składników (trzy lub więcej;zazwyczaj pięć) wdrażanychw sposób zintegrowany w celupoprawy wyniku końcowegooraz zmiany postaw.

WZAJEMNE POWIĄZANIA DOBRZE ILUSTRUJE PRZYKŁAD GŁÓWNYCH ELEMENTÓWOTOCZENIA SPRZYJAJĄCEGO PROFILAKTYCE I KONTROLI ZAKAŻEŃ(RYS. 1, CZĘŚĆ FIOLETOWA)

Sprzyjające otoczenie - odpowiednie obciążenie pracą, obsada personelu i obłożeniełóżek (główny element 7) oraz niezbędne warunki lokalowe, materiały i urządzenia(główny element 8) tworzą otoczenie sprzyjające profilaktyce i kontroli zakażeń.

Profilaktyka i kontrola CRO oraz sprzyjające otoczenie - wdrożenie wielu zaleceńzawartych w wytycznych dotyczących CRO zależy od sprzyjającego otoczenia.Stworzenie sprzyjającego otoczenia ma zasadnicze znaczenie dla pomyślnegowdrożenia wytycznych. Przykładowo, brak stałego dostępu do wody lub wahaniajej jakości, jak również braki w infrastrukturze sanitarnej mogą znacząco utrudniaćwdrożenie zaleceń przedstawionych w wytycznych dotyczących CRO związanychz higieną rąk, środkami zapobiegającymi zakażeniom drogą kontaktową i sprzątaniembezpośredniego otoczenia pacjenta. W takiej sytuacji priorytetowym działaniemz zakresu profilaktyki i kontroli CRO jest podjęcie działań mających na celu poprawęwarunków sanitarnych, dostępu do wody i higieny (WASH).

Podejście etapowe - w niniejszym podręcznik podkreślono etapowe podejściedo wdrażania poszczególnych zaleceń.

SKUTECZNA REALIZACJAZALECEŃ ZAWARTYCHW WYTYCZNYCH DOTYCZĄCYCHZAKAŻEŃ CRO OPIERA SIĘNA SKUTECZNYM WDROŻENIUWSZYSTKICH GŁÓWNYCHELEMENTÓW PROFILAKTYKII KONTROLI ZAKAŻEŃ


RAMKA 1. PIĘCIOETAPOWY CYKL DOSKONALENIA PROFILAKTYKI I KONTROLIZAKAŻEŃ NA POZIOMIE PLACÓWKI OPIEKI ZDROWOTNEJ

Etap 1. Przygotowanie do działania - krok ten ma na celu uwzględnieniewszystkich warunków wstępnych, które muszą być spełnione, aby działanielub program profilaktyki i kontroli zakażeń zostały skutecznie wdrożone.Etap ten obejmuje refleksję nad niezbędnymi zasobami (ludzkimi i finansowymi),infrastrukturą, planowanie i koordynację działań oraz określenie zadań i obo-wiązków (w tym kluczowych liderów opinii i ekspertów). Na tym etapie kluczowąrolę odgrywają kierownicy/dyrektorzy placówek opieki zdrowotnej. Warto zauważyć,że poczynione przygotowania można jeszcze dopracować po przeprowadzeniuetapu 2, który umożliwia dokładniejszą ocenę potrzeb. Ponadto, nawet jeśliwszystkie warunki wstępne nie zostaną w pełni spełnione na etapie 1,nadal możliwe jest przejście przez pięcioetapowy cykl.

Etap 2. Ocena sytuacji wyjściowej - dokonanie oceny sytuacji wyjściowej,w tym określenie mocnych i słabych stron, ma zasadnicze znaczenie dlaopracowania dostosowanego do potrzeb planu działania, który będzieodpowiadał realiom placówki opieki zdrowotnej. Na etapie 2 można skorzystaćz gotowego narzędzia oceny uwzględniającego główne elementy programówprofilaktyki i kontroli zakażeń (Ocena środków profilaktyki i kontroli zakażeń –– IPCAF) (11). Optymalne byłoby wykorzystanie narzędzi oceny dodatkowychelementów profilaktyki i kontroli zakażeń (na przykład podstaw samoocenyhigieny rąk [HHSAF (12)] i/lub opartych na obserwacji narzędzi do oceny praktykprofilaktyki i kontroli zakażeń) przez placówki opieki zdrowotnej i krajowychdecydentów.

Etap 3. Opracowanie i realizacja planu działania - wyniki przeprowadzonejoceny wykorzystywane są podczas opracowania i realizacji planu działaniaopartego na założeniach multimodalnej strategii doskonalenia.

Etap 4. Ocena wpływu - przeprowadzenie oceny uzupełniającej przy użyciutych samych narzędzi, które wykorzystano na etapie 2 ma zasadnicze znaczeniedla określenia skuteczności planu. Nacisk kładziony jest na ocenę działańz perspektywy ich wpływu, akceptowalności i efektywności kosztowej.

Etap 5. Kontynuacja programu w perspektywie długoterminowej - ważnymkrokiem jest opracowanie bieżącego planu działań i harmonogramu przeglądówprzyjętego planu dla zapewnienia długoterminowej skuteczności i korzyścipłynących z programu profilaktyki i kontroli zakażeń. Dzięki temu zwiększa sięogólne oddziaływanie i trwałość efektów programu.

ETAPOWE PODEJŚCIE WHODO WDRAŻANIA ZALECEŃ

Światowa Organizacja Zdrowiaproponuje pięcioetapowy cykl wdrażaniazaleceń (Ramka 1) w celu wsparciakażdego działania lub programuzmierzającego do poprawy profilaktykii kontroli zakażeń (IPC). Podejście tozostało przedstawione w praktycznychpodręcznikach opracowanychna poziomie krajowym oraz na poziomieplacówek opieki zdrowotnej (9, 10).Wdrożenie skutecznej strategiiprofilaktyki i kontroli zakażeń CROjest działaniem złożonym – dowodywskazują, że realna zmiana jest możliwajedynie przy zastosowaniu kilkuzintegrowanych środków, czyli strategiimultimodalnej. Należy także odpowiedniodoszacować ilość pracy niezbędnejdo zapewnienia odpowiedniej gotowościplacówki opieki zdrowotnej do zmiany,przy czym nie można tego rozpatrywaćodrębnie. Wymaga to zastosowaniaszerszego podejścia do profilaktykii kontroli zakażeń oraz zaangażowaniaplacówki w proces ogólnego doskona-lenia i zapewniania bezpiecznej opiekii wysokiej jakości świadczeń.


PODSUMOWANIEDZIAŁAŃ DOTYCZĄCYCHPROFILAKTYKI I KONTROLI ZAKAŻEŃCRO W PIĘCIOETAPOWYM CYKLU

Etap 1. Przygotowanie do rozpoczęciaprogramu pracy lub zintensyfikowaniebieżących działań służącychprofilaktyce i kontroli CRO w placówceopieki zdrowotnej.

Etap 1 obejmuje refleksję nad decyzjąlub potrzebą zainwestowaniaw rozwiązanie problemu, określeniepoczątkowych zasobów i warunkówniezbędnych do wsparcia pomyślnejrealizacji przyszłych działańoraz rozpoczęcie przygotowańdo ich wdrożenia (na przykładprzemyślenie kwestii zamówieńoraz infrastruktury, organizacjiprogramu profilaktyki i kontrolizakażeń, a także wszelkichniezbędnych szkoleń).

W ramach tego kroku niezbędne będziezabezpieczenie początkowegozaangażowania, komunikacji i rzecznictwa.Uwaga: w zależności od placówki, ten etapmoże potrwać kilka miesięcy. Należy jednak

Dostosowanie pięcioetapowego cykludziałań służących zmniejszeniurozprzestrzeniania się CRO w konkretnejplacówce opieki zdrowotnej może byćstosunkowo proste i w skutecznysposób zapewnić poprawę wyników.

Wiąże się z zaangażowaniem wyższejkadry kierowniczej, kluczowych liderówi interesariuszy w celu uzyskania ichformalnego wsparcia dla realizacji planów, szczególnie w tych obszarach klinicznych, gdzie aktualnie lub potencjal-nie CRO stanowi problem. Decydujące znaczenie będzie miał dobór personelu do zespołu odpowiedzialnego za wdrażanie planów oraz przekonanie jego członków do pełnego zaangażowania. Wymaga to ustanowienia powiązańz innymi kluczowymi programami/świadczeniami (np. laboratorium mikrobiologicznym, apteką lub inżyniera-mi budownictwa specjalizującymi sięw projektach szpitalnych) w celu wspierania trwałości osiągniętych efektów działań. Nie należy zaczynaćod wdrażania działań na wielką skalę. Warto zacząć od niewielkiego obszaru – miejsca, w którym istnieje wysokie obciążenie, a skuteczność działań można zmierzyć - a następnie powielać odnie-sione w pierwszym okresie sukcesy.

Multimodalna strategiadoskonalenia wpisana

w każdy etap cykluciągłego doskonalenia

Etap 1Przygotowanie

do działania

Etap 5Kontynuacja programu

w perspektywiedługoterminowej

Etap 2Ocena sytuacji

wyjściowejEtap 4

Ocena wpływu

Etap 3Opracowanie

i realizacja planu

pamiętać, że konieczne będzie podjęcieszybkich działań w ramach przedstawionegopodejścia etapowego i odpowiednie ichrozszerzenie w sytuacji wystąpienia ogniskaepidemicznego.

Etap 2. Rozpoznanie i ocena aktualnejsytuacji dotyczącej CRO w placówceopieki zdrowotnej.

W ramach etapu 2 należy skupić sięna zaleceniu wskazanym w wytycznychdotyczących CRO odnoszącym się domonitorowania/audytu i informacjizwrotnej (zalecenie 8) oraz na oceniedziałań przeprowadzonych w celuwdrożenia wszystkich zaleceń profilaktykii kontroli zakażeń CRO. Ocena ta możeobejmować następujące działania.

Należy uzgodnić harmonogramprzeprowadzania takiej oceny i zasadysprawozdawczości wyników.

Prowadzenie nadzoru i/lubgromadzenie danych dotyczącychobecnego poziomu opornościi przestrzegania krytycznych praktyk/wskaźników profilaktyki. Przydatnejest zestawienie danych wedługoddziału lub obszaru szpitala.Ten element stanowi ważną częśćoceny sytuacji wyjściowej.Przegląd danych pochodzącychz bieżącego nadzoru i/lubmonitorowania zakażeń związanychz opieką zdrowotną i środkówprofilaktyki CRO, jeśli są dostępne –poparty solidną wiedzą z zakresuepidemiologii (tzn. pacjenci zakażeniw momencie przyjęcia do szpitalaw odróżnieniu od zakażenia nabytegopodczas hospitalizacji). Przykładowoprzydatne mogłoby być przeprowadzenieretrospektywnego przeglądu dostępnychdanych mikrobiologicznych.Wykorzystanie IPCAF lub innychnarzędzi oceny (na przykład WASH FIT(13), ze szczególnym uwzględnieniemkluczowych elementów profilaktykii kontroli CRO), takich jak narzędziaczwartej części IPCAF, skupiającej sięna nadzorze prowadzonym w placówceopieki zdrowotnej.


skoncentrować się na osiągnięciucelów krótkoterminowych. Na tymetapie przydatne może byćprzetestowanie niektórych planówdziałań.Istotne jest, aby w planie działaniauwzględnić obowiązki, terminy, budżetyi wiedzę /inne potrzebne zasoby,a także terminy przeglądu/sprawozdań.Niezbędne mogą być zasoby ludzkiei/lub materiałowo-sprzętowe. Wiele zmiandotyczyć będzie procesów mającychwpływ na aktualny sposób pracylub kulturę organizacji (więcej informacjioraz przykładowe plany działaniaprzedstawiono w „Praktycznymtymczasowym podręcznikuwspomagającym wdrażanie wytycznychWHO dotyczących kluczowych elementówprogramów profilaktyki i kontroli zakażeń”(9), patrz: Rozdziały 1-5).

Etap 4. Gromadzenie dowodówpozwalających stwierdzić,które rozwiązania sprawdziły sięw praktyce i gdzie występują braki,umożliwiających zmierzenie efektówprogramu i zaangażowanie kluczowychdecydentów.

Ocena realizacji przeprowadzonaza pomocą tego samego narzędzia,które wykorzystano do oceny sytuacjiwyjściowej, pozwoli na śledzeniepostępów w realizacji. W ocenie powinniuczestniczyć wszyscy kluczowi liderzy,interesariusze i pozostałe osobywskazane w poprzednich etapach.Na tym etapie możliwa jest aktualizacjaplanu działania. Zaktualizowane mogą

Należy zaplanować, kto otrzyma wynikioceny i jak będą one wykorzystywane,aby zapewnić podjęcie niezbędnychdziałań.Etap ten wyraźnie uwypukla mocnei słabe strony, zagrożenia i potrzebyoraz prawdopodobnie braki w zasobach,które dotychczas nie były przedmiotemżadnych działań. W szczególności ułatwizrozumienie, w jaki sposób stwierdzonemocne i słabe strony placówki wpływająna transmisję zakażeń CRO (na przykład,jeśli nie wdrożono nadzoru nad CRO,a niezbędne jest przeprowadzeniepunktowych badań kolonizacji, krok tenpomaga ocenić zdolność laboratoriumdo prowadzenia stałego nadzoru,jak również niezbędne zasoby finansowei ludzkie, zaopatrzenie w sprzęt itp.)Istotne jest podkreślenie istniejącychatutów i osiągnięć, aby przekonaćdecydentów i pozostałych interesariuszy,że możliwe są dalsze postępy i sukcesy.

Przewidywanie ryzykalub niezamierzonych konsekwencjizwiązanych z wdrażaniem planuoraz określenie środków zaradczych(np. potencjalne konsekwencjeorganizacyjne związane z wprowadzeniemizolacji lub kohortowania pacjentów,w tym przydzielenie dedykowanegopersonelu).Plan działania należy przedstawićdo zatwierdzenia kierownictwuwyższego szczebla, aby zdobyćpoparcie i środki na jego realizację.

Identyfikacja szczególnie istotnychinformacji lub danych pomoże równieżw budowaniu zaangażowaniainteresariuszy, prowadzeniu komunikacjii rzecznictwa.Uwaga: Realnym zagrożeniem jest„zmęczenie oceną”, stąd istotne jestopracowanie metod włączeniatego typu zadań do bieżącychdziałań/celów placówki.

Etap 3. Podjęcie działań na podstawiewyników oceny sytuacji wyjściowej.

Opracowanie i wdrożenie planu działaniaw oparciu o wyniki oceny sytuacjiwyjściowej. Konieczne może byćomówienie i wypracowanie konsensusuz kluczowymi liderami i innymizainteresowanymi stronami w oparciuo wyniki oceny sytuacji wyjściowej.Rozdziały od 1 do 5 pomogąw opracowaniu planu działaniai konkretnej strategii wdrażaniadotyczącej CRO.Kluczowe znaczenie ma realistycznyplan działania, z jasno określonymipriorytetami, oparty na ocenie sytuacjiwyjściowej i uwzględniający kontekstlokalny. Ważne jest, aby na początku

Niezbędne jest wdrożenie regularnegoi realistycznego harmonogram oceny,np. prowadzonej w ramach audytów.

być działania priorytetowe, jak równieżzadania i obowiązki. W miarę możliwościnależy uwzględnić ocenę efektywnościkosztowej.

Etap 5. Podejmowanie lokalnych decyzjio sposobach trwałego doskonaleniadziałań z zakresu profilaktyki i kontrolizakażeń oraz eliminowania braków.

Ten krok polega na włączeniu strategiiprofilaktyki i kontroli CRO do „zestawuzwyczajowo wykonywanych czynności”.Może wymagać dodatkowych środków.Istotne jest uwzględnienie zdobytychdoświadczeń i wypracowanychwniosków, zrozumienie bieżącej sytuacjilokalnej oraz takie zorganizowanieprogramu profilaktyki i kontroli zakażeń,aby zarówno ogólna profilaktykai kontrola zakażeń oraz profilaktykaCRO stały się kluczowym elementemcodziennej działalności placówki.Na tym etapie należy również rozważyćnowe działania niezbędnedo przeciwdziałania „zmęczeniu” zmianą,na przykład rozpoczęcie nowej kampaniidotyczącej wybranego aspektuprofilaktyki CRO.Świętowanie „małych zwycięstw”pozwala utrzymać tempo praci poziom zaangażowania.Wszyscy kluczowi interesariuszepowinni ogrywać wiodącą rolęw prowadzonych na tym etapiedyskusjach.Wyzwania związane z tym etapemto m.in. ryzyko, że kierownicywyższego szczebla mogą wycofać sięi/lub kluczowi liderzy odejść z placówkilub zająć się realizacją nowychprojektów.Należy pamiętać o tym,aby systematycznie powracaćdo wszystkich opisanych tutaj etapówi nieustannie skupiać się na bieżącychplanach doskonalenia.


JAK KORZYSTAĆ Z NINIEJSZEGOPODRĘCZNIKA

Rozdział 1Wyjaśnia znaczenie podręcznikadla osób pracujących na szczeblukrajowym, w tym kluczowe kwestiezwiązane z wdrażaniem zaleceńw placówkach dysponującychograniczonymi zasobami.

Zarys wymagań wdrożeniowychspecyficznych dla konkretnejplacówki.

Odnosi się do wdrażania zaleceń zawartych w wytycznych dotyczących profilaktykii kontroli CRO związanych z nadzorem i badaniami przesiewowymi.

Odnosi się do wdrażania zaleceń zawartych w wytycznych dotyczących profilaktykii kontroli CRO związanych ze środkami zapobiegającymi zakażeniom drogąkontaktową, w tym z higieną rąk i izolacją.

Odnosi się do wdrażania zaleceń zawartych w wytycznych dotyczących profilaktykii kontroli CRO związanych ze sprzątaniem bezpośredniego otoczenia pacjenta.

Poniżej zamieszczono krótki opisgłównych elementów każdegorozdziału. Ma on ułatwić znalezienieposzukiwanych informacji, które sąniezbędne w konkretnej sytuacji.

Osiem zaleceń wskazanych w wytycznych dotyczących profilaktyki i kontroliCRO jest wzajemnie ze sobą powiązanych. Z punktu widzenia wdrożeniamożna je rozpatrywać w trzech ogólnych kategoriach, które stanowią trzyostatnie rozdziały niniejszego podręcznika, podsumowane w poniższej tabeli:

W celu pełniejszego wyjaśnienia,w jaki sposób pokonać barieryi wyzwania związanez wdrażaniem, w tym rozdzialepokazano przykłady krajowychrozwiązań oraz studia przypadków.Na końcu rozdziału znajduje sięwykaz narzędzi i zasobów,które mogą być wykorzystywanena poziomie krajowym.

Rozdział 2

Tabela 1. Rozdziały 3-5 w pigułce

Rozdział 3 Rozdział 4 Rozdział 5

Tytuł Nadzór Środki zapobiegającezakażeniu drogąkontaktową, w tymhigiena rąk i izolacja

Sprzątaniebezpośredniegootoczenia pacjenta,środowiskoweposiewy kontrolne

Zalecenie Zalecenia1, 3, 7, 8.

Zalecenie 8 zostałouwzględnionew części dotyczącejstrategiimultimodalnych.



Zalecenia1, 2, 4, 5, 8.

Zalecenia1, 6, 7, 8.

PODEJŚCIE UPROSZCZONE - SKONDENSOWANIE ZALECEŃW TRZECH ROZDZIAŁACH!

Rozdział 3

Rozdział 4

Rozdział 5


10.

Report on the burden endemic health care-associated infection worldwide. Geneva:World Health Organization; 2011 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/80135/9789241501507_eng.pdf;jsessionid=1C17AC87FCF2C17743EB5CD50BC95348? sequence=1, dostęp 5.02.2019).Allegranzi B, Bagheri-Nejad S, Combescure C, Graafmans W, Attar H, Donaldson L. et al. Burden of endemic health-care-associated infection in developing countries: systematic review and meta-analysis. Lancet 2011; 377: 228-41.Shekelle PG, Pronovost PJ, Wachter RM, McDonald KM, Schoelles K, Dy SM, et al. Top 10 patient safety strategies that can be encouraged for adoption now.Ann Intern Med 2013; 58: 365-68.Cerceo E, Deitelzweig S, Sherman BM, Amin AN. Multidrug-resistant gram-negativebacterial infections in the hospital setting: overview, implications for clinical practice,and emerging treatment options. Microb Drug Resist 2016; 22: 412-31.Tangden T, Giske CG. Global dissemination of extensively drug-resistant Carbapenemase producing Enterobacteriaceae: clinical perspectives on detection, treatment and infection control. J Int Med 2015; 277: 501-12.Delivering quality health services: a global imperative for universal health coverage. Geneva: World Health Organization; 2018 (http://www.who.int/iris/handle/10665/272465, dostęp 5.02.2019).Global action plan on antimicrobial resistance. Geneva: World Health Organization; 2015 (https://www.who.int/antimicrobial-resistance/global-action-plan/en/, dostęp 6.02.2019).Guidelines on core components of infection prevention and control programmes at the national and acute health care facility level. Geneva: World Health Organization; 2016 (http://www.who.int/infection-prevention/publications/ipc-components-guidelines/en/, dostęp 5.02.2019).Interim practical manual supporting national implementation of the WHO guidelines on infection prevention and control programmes. Geneva: World Health Organization; 2017 (http://www.who.int/infection-prevention/tools/core-components/cc-implementation-guideline.pdf, dostęp 26.02.2019).

PIŚMIENNICTWO

Improving infection prevention and control at the health facility: interim practical manual supporting implementation of the WHO Guidelines on core componentsof infection prevention and control programmes. Geneva: World Health Organization; 2018 (http://www.who.int/infection-prevention/tools/core-components/facility-manual.pdf, dostęp 5.02.2019).

11. Infection prevention and control assessment framework (IPCAF). Geneva:World Health Organization (https://www.who.int/infection-prevention/tools/core-components/IPCAF-facility.PDF, dostęp 5.02.2019).

12. Hand hygiene self-assessment framework (HHSAF). Geneva: World Health Organization; 2010. (http://www.who.int/gpsc/country_work/hhsa_framework_October_2010.pdf?ua=1, dostęp 5.02.2019).

12. Water and sanitation for health facility improvement tool (WASH FIT). Geneva: World Health Organization; 2017 (https://www.who.int/water_sanitation_health/publications/water-and-sanitation-for-health-facility-improvement-tool/en/, dostęp 5.02.2019).

18

WSTĘP KLUCZOWE ASPEKTY WDROŻENIAWYTYCZNYCH NA POZIOMIEKRAJOWYM

Uwagi ogólne

Aspekty dotyczące CRO

W dostępnym w językuangielskim Praktycznympodręczniku wspomagającymwdrażanie wytycznych WHOdotyczących kluczowych

Zalecenia zawarte w wytycznych WHOjasno określają działania, które powinnypodjąć wszystkie placówki opiekizdrowotnej na całym świecie w celuprofilaktyki i kontroli CRO. Kwestia tanie dotyczy wyłącznie osób pracującychw placówkach opieki zdrowotnej.Dla wdrożenia zaleceń niezbędne sąrównież działania na szczeblu krajowym.

W wytycznych WHO podkreślano,że CRO stanowią znaczące zagrożeniedla zdrowia publicznego. Są dużymwyzwaniem dla wielu krajówpodejmujących działania w celuwzmocnienia profilaktyki i kontrolizakażeń oraz zapewnienia pacjentomi społeczeństwu bezpieczeństwai ochrony przed zakażeniami związanymiz opieką zdrowotną i organizmamiopornymi na środki przeciwdrobnoustro-jowe. Wdrożenie na poziomie placówkiopieki zdrowotnej opisanych w wytycznychstrategii profilaktyki i kontroli zakażeńo udowodnionej skuteczności ma równieżistotne znaczenie dla organów rządowychi decydentów politycznych (w tym agencjii partnerów międzynarodowych) odpowie-dzialnych za profilaktykę i kontrolę zakażeńna wszystkich szczeblach systemu ochronyzdrowia, a także dla decydentów politycz-nych odpowiedzialnych za realizacjękrajowych planów działania dotyczącychoporności na środki przeciwdrobnoustro-jowe i innych powiązanych z tym przed-sięwzięć, m.in. WASH.

Uważne podejście do profilaktyki i kontrolizakażeń oraz dojrzałość programówkrajowych stanowią istotny czynnikwpływający na postępy w zakresie profilaktykii kontroli CRO w placówkach opieki zdrowotnej.

W niniejszym rozdziale omówionodziewięć zagadnień dotyczących CRO,istotnych we wdrażaniu programuna szczeblu krajowym.

elementów programów profilaktyki i kontrolizakażeń na szczeblu krajowym (1)podkreśla się, że opracowanie i utrzymaniedobrze funkcjonującego krajowegoprogramu profilaktyki i kontroli zakażeńuważa się za podstawę wdrażaniawszystkich działań w tym zakresie.Gwarantuje on dostęp do odpowiedniejwiedzy merytorycznej i wsparcie organówszczebla krajowego, niezbędnego dlarealizacji wszystkich działań związanychz profilaktyką i kontrolą zakażeń w kraju.

Krajowy konsultant do spraw profilaktykii kontroli zakażeń, Afrykański Region WHO

Dla profilaktyki i kontroli CRO istotneznaczenie ma opracowanie odpowie-dniego programu krajowego.

1. Krajowe programy profilaktykii kontroli zakażeń

Istotne jest określenie statusu krajowegoprogramu profilaktyki i kontroli zakażeń,odnosząc się do kluczowych elementówzdefiniowanych przez WHO (w szczegól--ności tych najbardziej istotnych dla CRO).Podręcznik (1) dotyczy każdego z pięciuetapów wdrażania programów profilaktykii kontroli zakażeń na poziomie krajowymopisanych w poprzedniej części.Narzędzie oceny profilaktyki i kontrolizakażeń (IPCAT2) (2) stosowane w 2etapie ułatwia zrozumienie sytuacji

„Nie wygramy walkiz zakażeniami związanymiz opieką zdrowotną i opornościąna środki przeciwdrobnoustrojowebez profilaktyki i kontroli zakażeń.Nie jest możliwa skutecznaprofilaktyka i kontrola zakażeńw miejscu świadczenia opiekizdrowotnej bez dedykowanychliderów i zintegrowanegoprogramu profilaktyki i kontrolizakażeń. Gdzie tylko mogliśmy –na każdym istotnymposiedzeniu i spotkaniuw ministerstwie zdrowia –mówiliśmy o profilaktycei kontroli zakażeń, podkreślającjak duże mają znaczenie,aż w końcu zdobyliśmy poparciekierownictwa i zaczęliśmysię rozwijać.”

ROZDZIAŁ 1.PODEJŚCIE NAPOZIOMIE KRAJOWYM

Obecnie wspólne zaangażowaniei działania interesariuszy na szczeblukrajowym są w stanie powstrzymać to,co wielu ekspertów uważa zanadchodzący kryzys w dziedziniezdrowia publicznego. W niniejszymrozdziale opisano kluczowezagadnienia związane z wdrażaniemprogramów, które powinny uwzględnićosoby opracowujące krajowe programyi strategie profilaktyki i kontrolizakażeń.

ROZDZIAŁ 1. PODEJŚCIE NA POZIOMIE KRAJOWYM

19ROZDZIAŁ 1. PODEJŚCIE NA POZIOMIE KRAJOWYM

wyjściowej w kraju, określenie działańniezbędnych do wzmocnienia kluczowychelementów profilaktyki i kontroli zakażeńna poziomie krajowym i zidentyfikowaniebraków w celu zaplanowania odpowiednichdziałań. Podjęcie działań mających na celuprofilaktykę i kontrolę CRO wymagasolidnego fundamentu.Przedstawiono także prostą listę kontrolną,która ma służyć jako „przypomnienie”i nadawać kierunek wstępnym koncepcjomrozpatrywanym na szczeblu krajowym(Załącznik 1).Ważną kwestią jest związek międzykrajowym programem profilaktykii kontroli zakażeń a stanem realizacjidziałań z zakresu profilaktyki i kontroliCRO. W niektórych krajach i placówkachte ostatnie mogą być objęte krajowymprogramem dotyczącym opornościna środki przeciwdrobnoustrojowelub programem dotyczącym krajowychsytuacji nadzwyczajnych. Kluczoweznaczenie ma skoordynowanie wysiłkówi współpraca.Dlatego też, jak to wyszczególnionow podręczniku dotyczącym działańwdrożeniowych na szczeblu krajowym,zasadnicze znaczenie ma współpracai koordynacja wdrażania programuprofilaktyki i kontroli zakażeń (w szcze-gólności działań związanych z CRO)z innymi powiązanymi projektami i pro-gramami (na przykład programamijakości i bezpieczeństwa, nadzoru,laboratoriami referencyjnymi, politykąantybiotykową, zagrożeniami zdrowot-nymi). Strategie profilaktyki i kontroliCRO mają charakter multimodalnyi obejmują różnorodne działania, od nad-zoru epidemiologicznego po sprzątanie,włącznie z zasadami WASH, co wymagarzeczywistej i ciągłej integracji, ponieważwiele programów funkcjonujących nie-zależnie od siebie może mieć zbieżnecele. Skuteczna współpraca pozwalazredukować marnotrawstwo i powielaniewysiłków oraz umożliwia wspólne korzy-stanie z zasobów, zarówno ludzkich,jak i finansowych.

3. Przepisy/ramy regulacyjnei akredytacja

CRO to rosnący problem, który w więk-szości przypadków można jednak opa-nować, ale wymaga on pilnych działań.Podnoszenie świadomości znaczeniaproblemu i propagowanie działań mają-cych na celu profilaktykę i kontrolę CROma kluczowe znaczenie dla osiągnięciasukcesu.Dzięki prostym, jasnym i zrozumiałym ko-munikatom rośnie siła oddziaływania ini-cjatyw mających na celu podnoszenieświadomości i rzecznictwo. Przełożeniewysoce technicznej tematyki CRO na językzrozumiały dla szerokiego grona odbiorcówwymaga zaangażowania kluczowych inte-resariuszy i krajowych organów przygoto-wanych do prowadzenia komunikacjii kampanii (Ramka 2).Wyzwaniem dla skutecznego rzecznictwajest dostępność danych (w tym ich gene-rowanie i agregowanie) oraz technicznazłożoność tematu. Międzynarodowi eks-perci są jednak przekonani, że w perspek-tywie krótkookresowej nie powinno być tobarierą dla inicjatyw rzecznictwa i podno-szenia świadomości.

RAMKA 2. POTENCJALNE SPOSOBYPODNOSZENIA ŚWIADOMOŚCI

Istnieje wiele sposobówna upowszechnianie wiedzyi zwiększenie świadomości CRO.Poniżej przedstawiono listę wybranychdziałań, które potencjalnie mogłybyzostać podjęte na różnych poziomach.

1. Wykorzystywanie autorytetuorganów krajowych do podnoszeniaświadomości kierownictwa placówekopieki zdrowotnej i stymulowaniadziałań. Przykładowo, ostrzeżeniedotyczące bezpieczeństwa pacjentawydane przez organ krajowy lub pismood dyrektora medycznego sieciszpitali do wszystkich kierownikówplacówek należących do tej sieci(lub ich odpowiedników).Wykorzystanie dostępnej na szczeblukrajowym wiedzy specjalistyczneji zasobów w celu zwiększeniaświadomości pracowników ochronyzdrowia i przełożenia wysocetechnicznych informacji na jasneinstrukcje. Na przykład: bardzokonkretne kampanie i wykorzystanietechnologii internetowejdo rozpowszechniania informacji.Wykorzystanie autorytetu OrganizacjiNarodów Zjednoczonych do eskalacjiproblematyki CRO na najwyższy między-narodowy poziom. Zaangażowaniedyrektora generalnego WHOlub Sekretarza Generalnego ONZw działania mające na celu uwrażliwianiepaństw członkowskich na tematykę CROna świecie lub wsparcie MiędzyagencyjnejGrupy Koordynującej ONZ ds. Opornościna Środki Przeciwdrobnoustrojowe mogąprzyczynić się do zwiększenia świado-mości i przeznaczenia większych zaso-bów na działania z zakresu rzecznictwa,obejmujące m.in. wydanie broszurlub wytycznych politycznych skierowa-nych do krajowych decydentów wysokiegoszczebla. Tego typu przedsięwzięciewymaga wspólnych działań podejmowa-nych w wielu krajach.

2.

3.

2. Podnoszenie świadomości/upowszechnianie wiedzy

W niektórych sytuacjach stosowaniekrajowych przepisów ustawowychi wykonawczych może pomóc w egzek-wowaniu wytycznych i norm na szczebluregionalnym i w poszczególnych placów-kach (Ramka 3). Podręcznik wdrażaniapodstawowych elementów profilaktykii kontroli zakażeń na poziomie krajowymzawiera również konkretne odniesieniado odpowiedzialności, akredytacjii monitorowania oraz systemów nagród.Dane z nadzoru i wyniki ocen powinnybyć wykorzystywane do poprawy,a nie karania. Ponadto należy wprowa-dzić solidne mechanizmy odpowiedzial-ności, aby władze krajowe i lokalne(w tym kierownictwo placówki) ponosiłyodpowiedzialność za wdrażanie zaleceńdotyczących profilaktyki i kontroli CROoraz innych organizmów wielolekoopor-nych.

20 ROZDZIAŁ 1. PODEJŚCIE NA POZIOMIE KRAJOWYM

Strategicznym priorytetem powinna byćanaliza danych dotyczących nadzoru nadopornością na środki przeciwdrobnoustro-jowe oraz korelacja z profilaktyką i kontrolązakażeń. Przykładowo dane GLASS powinnybyć zwyczajowo analizowane. Należy takżestworzyć kanały wymiany informacjina temat profilaktyki i kontroli zakażeńw celu podejmowania działań na podstawieuzyskanych danych, zwłaszcza w przypadkuwystąpienia ognisk choroby. Dane powinnybyć również wykorzystywane do określaniapriorytetów dla poszczególnych placówekoraz w celu prowadzenia rzecznictwana wyższych szczeblach.Szereg obszarów wymaga większej uwagi(Ramka 4).

RAMKA 4. KLUCZOWE ELEMENTYDO ROZWAŻENIA

Kultura niewskazywania winnych– zachęcanie do przekazywania informacjibez obawy, że zostanie się obwinionym.Klasyfikacja chorób podlegającychzgłoszeniu – włączenie opornościna środki przeciwdrobnoustrojowe(oraz zakażeń wywoływanych przezCRO) do wykazu chorób wymagającychzgłoszenia lub do zintegrowanych ramnadzoru i reagowania na choroby.Klasyfikacja ognisk chorobowych– przeanalizowanie czy zakażenia/ogniska zakażeń wywołanych CROspełniają kryteria zdarzenia dotyczącegozdrowia publicznego o znaczeniu między-narodowym zgodnie z zasadamiraportowania IHR.Systemy Informacyjne Ochrony Zdrowia(ang. Health Management InformationSystems, HMIS) – czy CRO są rutynowouwzględniane w Systemach Informa-cyjnych Ochrony Zdrowia?Role i zakresy odpowiedzialności– jaką rolę odgrywają władze lokalnew zbieraniu i agregowaniu danych,promowaniu dialogu na poziomielokalnym oraz budowaniu lokalnegopoparcia i intensyfikacji działań?

RAMKA 3. STUDIUM PRZYPADKU -AUTORYTET ORGANÓW KRAJOWYCH

W 2006 r. w odpowiedzi na wystąpienieogniska CRO (Klebsiella spp.) w Izraelu,opisywanego wówczas jako „cichasytuacja zagrożenia zdrowia”, podjętodwa kluczowe działania. Na szczeblukrajowym nie było wówczas żadnegomechanizmu pozwalającego minister-stwu zdrowia na wykrycie zagrożeniai interwencję, dlatego Klebsiella spp.zbierała śmiertelne żniwo. Działaniagrupy specjalistów do spraw profilaktykii kontroli zakażeń stały się bodźcemdo wdrożenia dwóch kluczowych działań.Po pierwsze wydano wytyczne „dlawszystkich szpitali przyjmującychpacjentów w przypadkach nagłychdotyczące skutecznego izolowanianosicieli opornego organizmu”.Po drugie na poziomie ministerstwazdrowia utworzono stały organ posia-dający ustawowe uprawnienia dozbierania danych z placówek opiekizdrowotnej i nadzorowania realizacjiwytycznych dotyczących CRO. Dziękinowym uprawnieniom i nowym wytycz-nym grupa zadaniowa ministerstwazdrowia, która później została przekształ-cona w Krajowe Centrum KontroliZakażeń odegrała ważną rolę w opano-waniu narastającego zagrożenia.

dr Mitchell Schwaber, Krajowe CentrumKontroli Zakażeń, Izrael

4. Zarządzanie/koordynacja

5. Zasoby i możliwości laboratoriów

6. Nadzór

Istotne znaczenie dla zapewnieniaspójności, synergii, konsekwentnegoi zrównoważonego podejścia ma rolaorganów regionalnych, krajowychlub niższego szczebla (w tym krajowychgrup zadaniowych) w koordynowaniuzaangażowania kluczowych podmiotów(np. samorządów lokalnych, ekspertów,stowarzyszeń zawodowych) we wspólneopracowanie standardowych metodnadzoru/wykrywania zakażeń oraz wy-tycznych dotyczących profilaktykii kontroli CRO, jak również ich wdrażaniai monitorowania. Ważne jest takżezaangażowanie sektora prywatnegoi placówek opieki zdrowotnej spoza

Laboratoria mikrobiologiczne odgrywająkluczową rolę w profilaktyce i kontroliCRO, ponieważ badania przesiewowei nadzór epidemiologiczny są niezbędnedla prawidłowego stosowania środkówprofilaktyki i kontroli zakażeń.Poziom dojrzałości i możliwościsystemów laboratoryjnych w poszcze-gólnych krajach jest zróżnicowany.Oczywiście najbardziej pożądane jestposiadanie pełnych możliwości labora-toryjnych, ale ważne jest, aby sprostaćminimalnym wymaganiom dotyczącymskutecznych strategii profilaktykii kontroli.Przykładowo, w przypadku ograniczonychzasobów, bardziej zasadne z punktuwidzenia logistyki może być wspieraniei koordynowanie pracy krajowych/regionalnych sieci laboratoriów.

sektora publicznego. Funkcja koordyna-cyjna ma krytyczne znaczenie zarównow normalnych warunkach, jak i w przy-padku wybuchu epidemii.

Krajowe programy profilaktyki i kontrolizakażeń i monitorowania odgrywają klu-czową rolę we wspieraniu, koordynacjii egzekwowaniu nadzoru nad CRO. Równieistotne jest zapewnienie dostępu do wszel-kich danych. Poszczególne kraje musząwiedzieć, czy występuje u nich ten problem,a można to zrobić jedynie w oparciu o danez nadzoru laboratoryjnego (stałychlub punktowych badań). W szczególnościw krajach o niskich i średnich dochodachnależy rozważyć ocenę rodzaju danych,które powinny być dostępne na szczeblukrajowym, zarówno w sytuacji idealnej,jak i jako minimum. Pomocne w tym mogąbyć zasoby stworzone w celu wdrożeniaGlobalnego systemu monitorowania opor-ności na środki przeciwdrobnoustrojowe(GLASS) (3). Tego typu rozważania mogąbyć prowadzone w kontekście krajowychdziałań na rzecz przystąpienia do GLASS,jeśli jest to możliwe.Debaty powinny koncentrować sięna wartości punktowych zakażeńw odróżnieniu od gromadzenia standar-dowych danych na temat CRO.

21ROZDZIAŁ1. PODEJŚCIE NA POZIOMIE KRAJOWYM

Skuteczne działania dotyczące profilakty-ki i kontroli zakażeń w placówkach opiekizdrowotnej wymagają odpowiednichwarunków lokalowych, materiałów i sprzętu. Zalecenia zawarte w wytycz-nych dotyczących profilaktyki i kontroliCRO są w równym stopniu uzależnioneod systemu wsparcia, a co za tym idziepodmioty działające na szczeblu krajo-wym odgrywają istotną rolę, zapewniającwsparcie dla placówek opieki zdrowotnej.Należy rozważyć włączenie profilaktykii kontroli CRO do działań mających na celuwzmocnienie i planowanie rozwoju systemuochrony zdrowia.Obecnie trwają prace nad określeniemminimalnych kryteriów profilaktyki i kon-troli CRO. Ponadto zapewnione zostaniewsparcie dla działań podejmowanychna rzecz osiągnięcia minimalnych stan-dardów we wszystkich placówkach opiekizdrowotnej w celu umożliwienia stopnio-wej lub etapowej poprawy. Prace te będąkoncentrować się na opracowaniu modelikalkulacji kosztów, stanowiących wytycznedla władz krajowych w procesie podejmo-wania decyzji.

przeanalizować dostępność szkoleńi wsparcia na szczeblu międzynarodowym.Wystandaryzowany w skali całego krajupakiet szkoleniowy powinien być wdra-żany przez władze krajowe lub regio-nalne. Treści przekazywane podczasszkolenia powinny pomóc pracownikomochrony zdrowia w zrozumieniu epide-miologii i terminologii związanej z CRO,jak również mechanizmów przenoszeniachoroby, oceny ryzyka, wykrywaniai profilaktyki.W ramach krajowego programu pro-filaktyki i kontroli zakażeń należy koordy-nować działania szkoleniowe z instytucjamikształcenia lekarzy/pielęgniarek orazkrajowymi lub regionalnymi organamiakredytacji placówek edukacyjnych.Należy wykorzystać instytucje kształcącei prowadzące szkolenia i ich możliwoścido przeprowadzenia kursów dotyczącychCRO na poziomie krajowym i regionalnym.Praktyczny podręcznik WHO wspierającywdrażanie na szczeblu krajowym wytycz-nych WHO dotyczących podstawowychelementów programów profilaktyki i kontrolizakażeń (1) opisuje kluczowe podmioty,proces opracowywania programów naucza-nia oraz docelowych odbiorców szkoleńi działań edukacyjnych.

9. Występowanie endemicznea wybuch epidemii

Krajowa profilaktyka zakażeń, oparta nasolidnym fundamencie, ma zasadniczeznaczenie zarówno w przypadku wybuchuogniska epidemicznego jak i w przypadkachendemicznego występowania zakażeń– decyduje o właściwym, uzasadnionymnaukowo reagowaniu na przypadki CRO.

Najistotniejsze znaczenie ma odpowie-dnie skorelowanie danych i działańoraz jasne zdefiniowanie ról i zakresówodpowiedzialności na każdym szczeblusystemu ochrony zdrowia.Zalecenie 3 (nadzór nad zakażeniamiCRE-CRAB-CRPsA i monitorowanieza pomocą posiewów wykonywanychw celu wykrycia bezobjawowej koloni-zacji CRE) podkreśla znaczenie badańprzesiewowych u pacjentów,którzy w niedawnej przeszłości bylihospitalizowaniu w placówkachendemicznego występowania CRE.

We wszystkich kontekstach i we wszys-tkich krajach kluczowe znaczenie mawykrywanie CRO, a w szczególnościdziałania mające na celu wzmocnienienadzoru na szczeblu krajowym.

7. Zmiana systemowa

8. EdukacjaDziałania na poziomie placówki mającena celu zapobieganie i kontrolę CROzależą od skutecznego przeszkoleniapracowników ochrony zdrowia. Krajoweprogramy profilaktyki i kontroli zakażeńpowinny kłaść nacisk na kształceniei szkolenie personelu ochrony zdrowia(m.in. przed podjęciem zatrudnieniaoraz na poziomie przed- i podyplomo-wym) jako jeden z fundamentalnychelementów strategii multimodalnej,z uwzględnieniem dostępności materia-łów szkoleniowych w lokalnym języku.Jednym z kluczowych aspektów szkoleniaosób odpowiedzialnych za programy pro-filaktyki i kontroli zakażeń jest zdolnośćdo wykorzystywania i interpretowaniadanych udostępnianych przez krajowylub lokalny system nadzoru. Niezbędnejest poświęcenie odpowiedniej ilości czasuna krytyczny przegląd danych i określeniedziałań, które należy podjąć. Ich realizacjawymaga szczególnej wiedzy specjalistycznej.Jeżeli w danym kraju nie ma jeszcze takichmożliwości, należy jak najszybciej

KWESTIE DODATKOWE

profilaktyki i kontroli zakażeń (1) podkreślaznaczenie zaangażowania politycznegona szczeblu krajowym, regionalnymi lokalnym oraz przedstawia etapowepodejście do osiągnięcia tego celu.Podano w nim wiele przykładów osią-gnięcia stawianych celów w sytuacjach,gdy dysponowano niewielkimi zasobami.Wiele przykładów odnosi się do profila-ktyki i kontroli zakażeń w kontekścieoporności na środki przeciwdrobnoustro-jowe i jest bezpośrednio związanychz wdrażaniem krajowych środkówprofilaktyki i kontroli zakażeń CRO.Wnioski ze studiów przypadkóww poszczególnych krajach (Ramki 5,6 i 7) uwypuklają znaczenie zintegro-wania profilaktyki i kontroli zakażeńz profilaktyką oporności na środkiprzeciwdrobnoustrojowe oraz poprawą jakości.

Praktyczny podręcznikwspomagający wdra-żanie wytycznych WHOdotyczących kluczowychelementów programów


RAMKA 5. PRZYKŁADY KRAJOWE

Przykład krajowy 1 „Kluczowe znaczenie ma połączenie programu profilaktyki i kontroli zakażeń z priorytetowymi za-daniami profilaktyki systemów ochrony zdrowia, m.in. profilaktyki zakażeń wywoływanych przezpatogeny przenoszone drogą krwi, takie jak wirusy zapalenia wątroby i wirus ludzkiego niedoboruodporności (HIV), oraz zwalczaniem oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe. Dekret ministraw sprawie utworzenia organu odpowiedzialnego za profilaktykę i kontrolę zakażeń ma zasadniczeznaczenie dla określenia misji i funkcji takiej jednostki oraz przydzielenia jej odpowiednich zasobów.”

Krajowy konsultant do spraw profilaktyki i kontroli zakażeń z Afrykańskiego Regionu WHO

Przykład krajowy 2 „Najpierw znaleźliśmy eksperta profilaktyki i kontroli zakażeń zainteresowanego współpracą

z nami i przygotowanego do wskazania głównych standardów, opartych na dowodach nauko-wych, a następnie rozpoczęliśmy działania w samej organizacji w celu adaptacji standardówdo specyfiki lokalnej. Spotkaliśmy się ze wszystkimi kierownikami programów zwalczania cho-rób, m.in. HIV, gruźlicy oraz oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe, a także programówopieki zdrowotnej dla matek i dzieci. Następnie przeanalizowaliśmy włączenie zasad profilaktykii kontroli zakażeń do stosowanych przez nich wytycznych, aby upewnić się, że zostały onezharmonizowane z naszymi wytycznymi. Wykorzystaliśmy te działania do budowania współ-pracy i tworzenia odpowiednich powiązań programowych (tj. udostępniania dokumentówtechnicznych i podejmowania wspólnych działań).”

Krajowy konsultant do spraw profilaktyki i kontroli zakażeń, WHO, Afryka

Przykład krajowy 3

„Pomocne było wykorzystanie działań prowadzonych w związku ze zwalczaniem opornościna środki przeciwdrobnoustrojowe i globalnym bezpieczeństwem zdrowotnym do wzmocnienianadzoru nad zakażeniami związanymi z opieką zdrowotną i integracji z HMIS."

Regionalny punkt kontaktowy do spraw profilaktyki i kontroli zakażeń ze Wschodniego RegionuŚródziemnomorskiego WHO

RAMKA 6. STUDIUM PRZYPADKU - ZINTENSYFIKOWANIE NADZORU W INDIACH

„Ministerstwo zdrowia (wraz z partnerem rozwojowym) współpracuje z siecią szpitali w celupoprawy praktyk z zakresu profilaktyki i kontroli zakażeń, profilaktyki zakażeń związanychz opieką zdrowotną i nadzoru nad opornością na środki przeciwdrobnoustrojowe. Głównyszpital należący do sieci szpitali w New Delhi koordynuje działania w imieniu ministerstwazdrowia. W ramach podejścia etapowego sieć szpitali wdraża nadzór nad zakażeniami krwii dróg moczowych. Personel szpitala koordynującego oraz czterech dodatkowych szpitalizostał po raz pierwszy przeszkolony w zakresie monitorowania odcewnikowych zakażeń krwiw lipcu 2016 r. podczas dużych warsztatów prowadzonych przez naszego partnera. Personelszpitala koordynującego został dodatkowo przeszkolony w zakresie protokołów nadzoru epi-demiologicznego oraz sugerowanych metod wdrażania działań i mentoringu. Przeszkoleni pracownicy szpitala koordynującego odwiedzili następnie cztery szpitale nadzoru-jące w okresie październik–listopad 2016 r. Celem wizyt było zapewnienie pomocy, praktycznegowsparcia i zagwarantowanie przestrzegania protokołu nadzoru epidemiologicznego we wszy-stkich placówkach. Praktyki laboratoryjne w poszczególnych szpitalach są zróżnicowane. Małoprawdopodobne jest, aby wszyscy wdrożyli protokół nadzoru epidemiologicznego w ten samsposób, ale istnieje zgoda co do tego, że kluczowym krokiem jest stosowanie jednakowychdefinicji. Tego rodzaju działania mają duże znaczenie dla zapewnienia właściwego nadzoru,mentoringu, oceny jakości danych i ich wykorzystania. Oczekujemy, że wraz z rozwojem siecibędą one przeprowadzane co najmniej dwa razy w roku we wszystkich szpitalach.”

Specjalista do spraw profilaktyki i kontroli zakażeń z międzynarodowej organizacji działającejw Indiach

RAMKA 7. STUDIUM PRZYPADKU -ZINTENSYFIKOWANIE NADZORUW SENEGALU

„Jeśli chodzi o higienę i zapobieganieinfekcjom, od wielu lat jesteśmy na etapiedobrych chęci i prób, które najczęściejkończą się porażką z powodu brakukonsekwentnego działania. Zadaniai osiągnięcia można podzielić na różnepoziomy: a) piwnica: wskaźniki dotycząceWASH, które należy spełnić; b) parter:standardowe środki ostrożności do wpro-wadzenia; c) pierwsze piętro: dodatkoweśrodki ostrożności, zależne od ryzykazakażenia; d) drugie piętro: specjalnezalecenia bardziej wymagające podwzględem zasobów ludzkich i materialnych,jak również sprzętu i infrastruktury. Obecnabardzo negatywna sytuacja (przy poziomiewydajności pomiędzy „piwnicą a parterem”)może ulec poprawie za sprawą bardzosprzyjającego otoczenia. Wszystkie państwasą w trakcie opracowywania krajowychplanów walki z opornością na środki prze-ciwdrobnoustrojowe, których integralnączęścią jest profilaktyka i kontrola zakażeń.Dostępnych jest obecnie wiele narzędzitechnicznych, a wykorzystanie strategiimultimodalnych niewątpliwie zwiększyskuteczność podejmowanych działań,jak również dostępność partnerówtechnicznych i finansowych w walcez opornością na środki przeciwdrobno-ustrojowe. Przyszłość napawa nasoptymizmem, nawet jeśli przeszłośći teraźniejszość wydają się małozachęcające.”

Profesor Babacar Ndoye,ekspert profilaktyki i kontroli zakażeń,Senegal


Na szczeblu krajowym może pojawić się szereg wyzwań, które będą miały wpływna powodzenie realizacji programu. W tabeli 1 wymieniono niektóre z powszechnychbarier we wdrażaniu, które zaobserwowano na szczeblu krajowym wraz z kilkomapotencjalnymi rozwiązaniami i przykładami realizacji.

WDRAŻANIE - BARIERY I ROZWIĄZANIA

Tabela 1. Przezwyciężanie barier i wyzwań związanych z wdrażaniem

Potencjalna(-e)bariera(-y) Potencjalne rozwiązanie(-a) Przykład(-y) realizacji

1. Brakprzywództwaw dziedzinieprofilaktykii kontrolizakażeń

„Jednym z kluczowych wyzwań jest komunikacja i wola polityczna.Dużo udało nam się osiągnąć dzięki stowarzyszeniom pacjentów,które podjęły działania uwrażliwiające oraz prowadziły szkoleniadotyczące profilaktyki i kontroli zakażeń dla pracowników ochronyzdrowia.” Krajowy konsultant do spraw profilaktyki i kontrolizakażeń, Burkina Faso

Budowanie powiązań i promowanie integracjiz innymi obszarami działania, na przykład opornościna środki przeciwdrobnoustrojowe, innymi pionami(np. pion pielęgniarski), bezpieczeństwem pacjentów,zarządzaniem jakością, opieką nad matkamii noworodkami.

„W Republice Południowej Afryki uruchomiono program profila-ktyki i kontroli zakażeń w placówkach opieki zdrowotnej. Wielupracowników zostało przeszkolonych w dziedzinie profilaktykii kontroli zakażeń, ale dziedzina ta nie stanowi odrębnej specjali-zacji, więc zdecydowali się przejść do innych działów. Niedawnoutworzono program profilaktyki i kontroli zakażeń w ramach działudoskonalenia jakości. Krajowa polityka profilaktyki i kontroli zakażeń(z 2007 r.) jest obecnie poddawana przeglądowi (2019 r.), zgodniez kluczowymi aspektami profilaktyki i kontroli zakażeń zidentyfiko-wanymi przez WHO. Prowadzimy konsultacje z ministerialnymkomitetem doradczym ds. oporności na środki przeciwdrobno-ustrojowe, co zapewni widoczność programu profilaktyki i kontrolizakażeń opracowanego zgodnie z zaleceniami opartymi na dowo-dach naukowych. Wszystkie te działania powinny zmierzaćw kierunku stworzenia osobnej ścieżki kariery i specjalizacjiw dziedzinie profilaktyki i kontroli zakażeń, co wzmocniłobysystem ochrony zdrowia.” Lekarz chorób zakaźnych, RPA„Mieliśmy w programie zapewnienia jakości osobę, która byłapasjonatem profilaktyki i kontroli zakażeń. Na początku promowałainicjatywę, która przewidywała przeznaczenie określonego czasuwyłącznie na pracę poświęconą profilaktyce i kontroli zakażeń.Następnie dostała „zielone światło” do budowy małego dedykowanegozespołu złożonego z przedstawicieli regionalnych stowarzyszeńdziałających w obszarze ochrony zdrowia. Zespół wygłaszał pre-zentacje na spotkaniach wyższego szczebla oraz indywidualnychspotkaniach z kierownikami programów. Organizowano spotkaniaw celu upowszechnienia planów pracy i określenia wspólnych działań.Udało się także wykorzystać powszechne obawy dotyczące czystościszpitali do zwiększenia świadomości znaczenia profilaktyki zakażeń.Zespół współpracował z placówkami opieki zdrowotnej, przekonywałkierowników i dyrektorów o potrzebie wyznaczenia specjalistówdo spraw profilaktyki i kontroli zakażeń, którzy na początku moglibypoświęcić tym zagadnieniom 1-2 dni w tygodniu.

Zapewnienie wsparcia na wysokim szczeblupoprzez zaangażowanie organizacji pacjentów

2. Brakkrajowegoprogramuprofilaktykii kontrolizakażeń

Oparcie się na tworzonych programach –integracja/współdziałanie/włączanie profilaktykii kontroli zakażeń do innych programów.

Integracja z innymi programami



3. Brak wolipolitycznejdo działaniaw sprawie CRO

Wykorzystanie w jak największym stopniu danychlokalnych i globalnych dla wykazania, że jest topriorytet. Skupienie się na konsekwencjach CROo charakterze ludzkim i finansowym. Przykładowo,należy wykorzystać osobiste historie pacjentówi wskazać argument ekonomiczny opisującyfinansowe konsekwencje zakażeń związanychz opieką zdrowotną (HAI), aby zwiększyć wolępolityczną i zrozumienie problemu.Wykorzystanie mediów społecznościowych.Współpraca z krajowymi biurami WHO, organizacjamipacjentów i towarzystwami naukowymi w celulobbowania rządów i decydentów politycznych,aby uświadomić im, że CRO to znaczące zagrożeniedla zdrowia publicznego.Nadanie problemowi konkretnego wymiaru– odniesienie się do lokalnych przypadków,doświadczeń pacjentów i pracowników ochronyzdrowia.

4. Niedoszacowanieskali problemu

Niezbędne jest informowanie o rosnącymzagrożeniu CRO z użyciem mechanizmówodpowiednich dla danego kraju. Przykładowo,koszty związane z wybuchem epidemiiw porównaniu z kosztami środków zapobiegawczych,a także potencjalne szkody dla pacjentów i reputacjiinstytucji ochrony zdrowia.Upowszechnianie artykułów naukowychpublikowanych przez renomowane czasopisma(patrz publikacja autorstwa Cassini i in. w częściNarzędzia i zasoby), aby organy odpowiedzialneza zdrowie publiczne i kluczowi decydenci zdalisobie sprawę ze skali obciążeń i konsekwencjizdrowotnych wywoływanych przez CRO.

Wykorzystanie siły podmiotów krajowych

W miarę upływu czasu i osiąganych wyników, ilość czasupoświęconego na profilaktykę i kontrolę zakażeń w całym krajui w poszczególnych placówkach rosła.” Krajowy konsultantdo spraw profilaktyki i kontroli zakażeń, WHO, Afryka

W Ramce 3 opisano pozytywną rolę ministerstwa zdrowiaw nadzorowaniu wdrażania wytycznych.

Wykorzystanie wniosków wyciągniętych z epidemii

„Niedawne ognisko zakażeń oporną na karbapenemy bakteriąKlebsiella pneumoniae (KPC-1) w jednym z państwowych szpitalina Barbadosie unaoczniło niestabilność programu profilaktykii kontroli zakażeń w naszym systemie ochrony zdrowia i brakwyszkolonego personelu. Na początku epidemii w 600-łóżkowymszpitalu im. Królowej Elżbiety na Barbadosie profilaktyką i kontrolązakażeń zajmowała się tylko jedna pielęgniarka (nieposiadającaformalnego wykształcenia kierunkowego). Dokonano gruntownejmodyfikacji struktury i programu przekazywania informacji i spra-wozdań. Przeprowadzono szybkie szkolenie, którego pierwszymetapem było zidentyfikowanie kluczowych specjalistów w dzie-dzinie profilaktyki i kontroli zakażeń na poszczególnych oddziałach.Przez pierwsze 6 miesięcy prowadzone były intensywne szkoleniaz zakresu higieny rąk (teoretyczne i praktyczne) przez nowegolekarza specjalistę chorób zakaźnych z pomocą przeszkolonejpielęgniarki. Administracja nałożyła na pracowników obowiązekudziału w tych szkoleniach, a wszyscy nowi pracownicy odbywająpodstawowe szkolenie z zakresu profilaktyki i kontroli zakażeń(higiena rąk i stosowanie środków ochrony indywidualnej). Odbycieszkolenia jest warunkiem zatrudnienia. 85% personelu liczącego2400 osób na wszystkich szczeblach zostało przeszkolonychz zakresu podstawowych zasad profilaktyki i kontroli zakażeń(symulacja w grupach 15-osobowych), higieny rąk, z uwzględnieniemprawidłowego prowadzenia audytu i udzielania informacji zwrotnych.Zdjęcia biorących udział w szkoleniach przedstawicieli administracji

Tabela 1. Przezwyciężanie barier i wyzwań związanych z wdrażaniem, kontynuacja



(dyrektora naczelnego i innych), plakaty („Stop, Think, Go” –ang. „Zatrzymaj się, pomyśl, ruszaj”) oraz programy telewizyjnei materiały wideo przygotowane przez lokalny zespół kontrolizakażeń (znajome twarze) udostępniono we wszystkich pocze-kalniach dla pacjentów, aby zapewnić dużą widoczność kampanii„Stop, Think and Go”. Profilaktyka i kontrola zakażeń stały siętematem bliskim dla personelu, administracji i pacjentów.Następnie szkolenie personelu było realizowane na poziomieoddziałów. Obecnie odpowiedzialne są za nie po trzy osobyna każdym oddziale i w pionie personelu niemedycznego,a wsparcie zapewniają pracownicy wyznaczeni do kontaktówz innymi oddziałami. Wraz z rozszerzaniem zakresu szkoleńw 2016 r. administracja wsparła szkolenia podyplomowe,finansując realizowany zewnętrznie międzynarodowy programstudiów magisterskich dla nowych pracowników odpowiedzialnychza profilaktykę i kontrolę zakażeń. W placówkach o ograniczonychzasobach, np. na Barbadosie, równie ważne było wzmocnienieprocesu szybkiego szkolenia poprzez powiązanie go z możliwościązatrudnienia i oceną poziomu wyszkolenia medycznego.”Konsultant profilaktyki i kontroli zakażeń, Barbados

„W trudnym okresie epidemii zakażeń wywołanych przez opornąna karbapenemy K. pneumoniae w 2011 r., zespół kontroli zakażeńnie dysponował wystarczającą liczbą przeszkolonego personelu,aby skutecznie wdrożyć środki, które były pilnie potrzebne do opa-nowania epidemii. Zespół został przeszkolony i zwiększono jegoliczebność, zwiększono również personel pielęgniarski. Bardzoważne było silne poparcie polityczne i współpraca PanamerykańskiejOrganizacji Zdrowia i amerykańskich Centrów Zapobiegania i KontroliChorób. Wszystkim pracownikom ochrony zdrowia, którzy nie odbyliformalnego szkolenia z zakresu praktyk kontroli zakażeń (pozarutynowymi elementami dbałości o pacjenta w każdej specjalnościmedycznej) zapewniono wybrane, oparte na dowodach środki kont-roli zakażeń (higiena rąk, środki zapobiegające zakażeniom drogąkontaktową, izolacja itp.). Jednocześnie zespół kontroli zakażeńmonitorował, czy środki te były skutecznie wdrażane. Dzięki temunowi członkowie zespołu byli postrzegani jak równy z równymi szybko udało się zbudować kulturę zmiany, nie szukając winnych.”Lekarz chorób zakaźnych, Panama, we współpracyz Panamerykańską Organizacją Zdrowia i amerykańskimiCentrami Zapobiegania i Kontroli Chorób„Możemy podzielić się doświadczeniami z regionu Emilia-Romania(Włochy) dotyczącymi profilaktyki i kontroli zakażeń oraz zarządzaniaśrodkami przeciwdrobnoustrojowymi. Zorganizowaliśmy roczny kurszarówno dla lekarzy chorób zakaźnych, jak i pielęgniarek koordynu-jących pracę zespołu kontroli zakażeń oraz lekarzy chorób zakaźnychkoordynujących pracę zespołów ds. zarządzania środkami przeciw-drobnoustrojowymi wszystkich lokalnych funduszy zdrowia w regionie(4,5 mln mieszkańców). Kurs (zatytułowany „Janus”, jak rzymskiebóstwo o dwóch twarzach) miał na celu budowanie przywództwa


5. Brak personeluposiadającegofachową wiedzęz zakresuprofilaktykii kontroli zakażeńw momenciewybuchu epidemii

Stworzenie programu szybkich szkoleńdla instruktorów, prowadzonego przez krajowyzespół profilaktyki i kontroli zakażeń przy wsparciuze strony szpitali-centrów doskonałości.Możliwość wykorzystania wsparciamiędzynarodowego.Wyniki oceny kontroli zakażeń, możliwościw zakresie higieny w szpitalach i potrzebszkoleniowych ujęte w raporcie Unii Europejskiejmogą dostarczyć przydatnych informacji pomocnychw ukierunkowaniu działań (patrz Narzędzia i zasoby)

Wsparcie krajowe i regionalne




„Specjalizacje medyczne wskazywane są na podstawie krajowych„celów kształcenia”, ale obecnie nie ma specjalizacji w dziedzinieprofilaktyki i kontroli zakażeń. W Tromsø (podobnie jak w pozostałejczęści Norwegii) lekarze odpowiedzialni za kontrolę zakażeńsą mikrobiologami i/lub lekarzami chorób zakaźnych. Interesują sięprofilaktyką i kontrolą zakażeń, a kwalifikacje zdobywają w terenie.Warto byłoby uzyskać dostęp do międzynarodowego programuszkoleniowego w dziedzinie profilaktyki i kontroli zakażeń,ale w wielu szpitalach problemem byłyby koszty. W celurozwiązania tego problemu stworzyliśmy niedawno wspólnyprogram dla pielęgniarek ze specjalizacją w dziedzinie profilaktykii kontroli zakażeń w Göteborgu, który finansowany jest przez krajeskandynawskie. Rozwiązaniem było usprawnienie działaniai synergia z bliskimi partnerami.” Kierownik Zakładu MikrobiologiiSzpitala Uniwersyteckiego w Norwegii Północnej; KierownikNorweskiego Programu Monitorowania Antybiotykooporności

6. Brak przyjętychkryteriów odnośniepraktyki profilak-tyki i kontrolizakażeń(szczególniena szczeblu lekar-skim) oraz brakuniwersalnychkryteriów szkoleniaz zakresu profilak-tyki i kontrolizakażeń

Wezwanie do działania na szczeblu krajowym(i międzynarodowym) w celu opracowania programukształcenia z zakresu profilaktyki i kontroli zakażeńdla lekarzy i pielęgniarek wraz z krajowymmechanizmem certyfikacji.Intensyfikacja współpracy i koordynacja z innymiorganami, np. w zakresie jakości i bezpieczeństwa,w celu wzmocnienia powyższego wezwaniado działania.Krajowe i międzynarodowe wsparcie dla kierownikówodpowiedzialnych za profilaktykę i kontrolę zakażeńw zakresie profilaktyki i kontroli CRO, certyfikowanispecjaliści do spraw profilaktyki i kontroli zakażeń.

Ogólnokrajowa współpraca w celu budowania zdolnościinstytucjonalnych

w programach profilaktyki i kontroli zakażeń oraz programachochrony antybiotyków, ze szczególnym uwzględnieniem: analizysytuacji wyjściowej, określenia bezpiecznych praktyk, wdrożeniaprogramów mających na celu osiągnięcie zmiany zachowań,stworzenia systemów nadzoru i oceny oddziaływania, stworzeniaskutecznych programów szkoleniowych i informacyjnych oraz pla-nowania i oceny działań rocznych. Uzupełnieniem kursu byływykłady na temat zagadnień postrzeganych jako priorytetowe,w których wykorzystano wywiady z międzynarodowymi ekspertamiw formie filmów z napisami w języku włoskim. Wszystkich uczest-ników poproszono o przygotowanie roboczego projektu dotyczącegoistotnych kwestii lokalnych, promującego jednocześnie tworzeniesieci kontaktów pomiędzy lokalnymi funduszami zdrowia.Uważam, że programy szkoleniowe skierowane zarówno do lekarzyi pielęgniarek posiadających doświadczenie w dziedzinie profilaktyki kontroli zakażeń, jak i do lekarzy chorób zakaźnych odpowiedzialnychza ochronę antybiotyków, mają kluczowe znaczenie dla sukcesu.”Konsultant do spraw profilaktyki i kontroli zakażeń,region Emilia-Romagna, Włochy

„Ponieważ w naszym kraju brak było oficjalnego programu profilaktykii kontroli zakażeń, szkoląc personel zdalnie lub w tradycyjny sposób,opieraliśmy się na zewnętrznych podmiotach publicznych i prywatnych(w tym Panamerykańskiej Organizacji Zdrowia/Światowej OrganizacjiZdrowia, Amerykańskim Towarzystwie Epidemiologii Opieki Zdrowotnej(SHEA), amerykańskich Centrach Zapobiegania i Kontroli Chorób,Europejskim Towarzystwie Mikrobiologii Klinicznej i Chorób Zakaźnych,Amerykańskim Towarzystwie Mikrobiologii, Stowarzyszeniu APIC –Stowarzyszeniu Specjalistów Kontroli Zakażeń i Epidemiologiioraz lokalnych świadczeniodawcach). Pracownicy byli delegowanina szkolenia z zakresu profilaktyki i kontroli zakażeń odpowiednio

Dostęp do krajowych i międzynarodowych kursów i szkoleń




Narzędzia Światowej Organizacji Zdrowia i innych instytucji oraz linki internetowe

Wytyczne, narzędzia, instrumenty oceny ryzykaNational guidelines for the prevention and control of multidrug-resistant organisms in health care facilities(Hellenic Center for Disease Control and Prevention, Greece)Solter E, Adler A, Rubinovitch B, Temkin E, Schwartz D, Ben-David D, et al. Israeli national policy for carbapenem-resistantEnterobacteriaceae screening, carrier isolation and discontinuation of isolation. Infect Control Hosp Epidemiol 2018; 39: 85-89(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29241475).Friedman ND, Carmeli Y, Walton AL, Schwaber MJ. Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae: a strategic roadmap for infection control.Infect Control Hosp Epidemiol 2017; 38: 580-94 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28294079).Public Health England. Acute trust toolkit for the early detection, management and control of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae(December 2013). London: Public Health England, United Kingdom (https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/329227/Acute_trust_toolkit_for_the_early_detection.pdf). *Obecnie w fazie przeglądu. Data wydania przewidziana jest na lipiec 2019 r. z racji konieczności przeprowadzenia konsultacji i testów.Public Health England. Toolkit for managing carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in non-acute and community settings (2015).London: Public Health England, United Kingdom (https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/439801/CPE-NonAcuteToolkit_ CORE.pdf).*Obecnie w fazie przeglądu. Data wydania przewidziana jest na lipiec 2019 r. z racji konieczności przeprowadzenia konsultacji i testów.Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae: risk assessment matrix for infection prevention and control.London: Public Health England, United Kingdom*Obecnie w fazie przeglądu. Data wydania przewidziana jest na lipiec 2019 r. z racji konieczności przeprowadzenia konsultacji i testów.

NARZĘDZIA I ZASOBY

Poniżej przedstawiono wybrane przykłady narzędzi wspierających wdrożenia, odnoszących się do działań,które mogą być prowadzone przez podmioty szczebla krajowego (jak wynika z prowadzonych przez ekspertówposiedzeń konsensualnych). Narzędzia i zasoby stanowią uzupełnienie narzędzi i zasobów wspierającychwdrażanie na szczeblu krajowym wytycznych WHO dotyczących głównych elementów profilaktyki zakażeń(http://www.who.int/infection-prevention/toolss/core-components/en/). Podmioty krajowe powinny równieżmieć wiedzę na temat narzędzi i zasobów wspierających wdrażanie na poziomie placówek, wymienionychw kolejnych rozdziałach.

do kategorii zatrudnienia. Przykładowo, dla lekarzy choróbzakaźnych przewidziano priorytetowy dostęp do kursu zawiera-jącego dużo scenariuszy klinicznych z ekspozycją na chorobyzakaźne, podczas którego omawiano odpowiednie elementyprofilaktyki i kontroli zakażeń. Z kolei pielęgniarki zajmujące sięprofilaktyką i kontrolą zakażeń były priorytetowo kierowanena szkolenia w zakresie profilaktyki zakażeń związanychz inwazyjnymi procedurami medycznymi (monitorowanie, audyti informacja zwrotna), dezynfekcji, sterylizacji lub sprzątania.Ustalenie priorytetów miało na celu przerobienie zalecanegoprogramu w jak najkrótszym czasie. Niektóre działania byłyfinansowane we własnym zakresie, inne - przez instytucję.”Lekarz chorób zakaźnych, Panama


R eferences

Interim practical manual supporting national implementation of the WHO guidelines on core components of infection prevention and control programmes. Geneva: World Health Organization; 2017(http://www.who.int/infection-prevention/tools/core-components/cc-implementation-guideline.pdf, dostęp 6.02.2019).Infection prevention and control assessment tool (IPCAT2). Geneva: World Health Organization; 2017 (http://www.who.int/infection-prevention/tools/core-components/IPCAT2.xls, dostęp 6.02.2019).Global Antimicrobial Resistance Surveillance System: manual for early implementation. Geneva: World Health Organization: 2016(https://www.who.int/antimicrobial-resistance/publications/surveillance-system-manual/en/, dostęp 6.02.2019).

3.

Zaangażowanie społeczności

Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae management and control: questions and answers for health professionals.London: Public Health England, United Kingdom*Obecnie w fazie przeglądu. Data wydania przewidziana jest na lipiec 2019 r. z racji konieczności przeprowadzenia konsultacji i testów.National technical regulations for the prevention of AMR transmission of agents of public health importance in hospitals. Ministerstwo Zdrowia Chile;2015 [w języku hiszpańskim] (https://www.minsal.cl/wp-content/uploads/2015/09/Exento-n-132-Aprueba-normas-Tecnicas-de-prevencióndiseminación-de-agentes-con-resistencia-a-los-antimicrobianos-importantes-en-Salud-Pública-ARAISP.pdf, dostęp 5.03.2019 r.).National technical regulations for the prevention of AMR transmission of agents of public health importance in hospitals. Supporting documents:methodology. Ministerstwo Zdrowia Chile; 2015 [w języku hiszpańskim] (https://www.minsal.cl/wp-content/uploads/2015/09/Metodologia-Elaboracio%CC%81n Documento-Contencio%CC%81n-resistencia-antimicrobianos-Final.pdf, dostęp 5.03.2019 r.).National technical regulations for the prevention of AMR transmission of agents of public health importance in hospitals. Supporting documents:appendix. Ministerstwo Zdrowia Chile; 2015 [w języku hiszpańskim] (https://www.minsal.cl/wp-content/uploads/2015/09/Metodologia-Elaboracio%CC%81nDocumento-Contencio%CC%81n-resistencia-antimicrobianos-Final-Anexo.pdf, dostęp 5.03.2019 r.).National Plan for Antimicrobial Resistance Prevention and Control in Health Services, Brazil, 2018 [w języku angielskim](https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/national-plan-for-antimicrobial-resistance-prevention-and-control-in-health-services, dostęp 18.03.2019 r.).Plan Nacional para la Prevención y el Control de la Resistencia Microbiana em los Servicios de Salud, Brasilia, 2018 [w języku hiszpańskim](https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/plan-nacional-para-la-prevencion-y-el-control-de-la-resistencia-microbiana-en-losservicios- de-salud, dostęp 18.03.2019 r.).Magiorakos AP, Burns K, Rodríguez Baño J, Borg M, Daikos G, Dumpis U, et al. Infection prevention and control measures and tools for the preventionof entry of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae into healthcare settings: guidance from the European Centre for Disease Prevention and Control.Antimicrob Resist Infect Control 2017; 6: 113 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29163939).Narzędzie clustertrack do wizualizowania ognisk zakażeń (https://www.clustertrack.com).Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae control and prevention toolkit. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2014(https://www.ahrq.gov/sites/default/files/publications/files/cretoolkit.pdf).Measures to be applied following the emergence of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in Belgium (High Council for Health, 2011)[w języku francuskim i niderlandzkim](https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/directory-guidance-prevention-and-control/prevention-and-control-infections-1).Assessment of infection control, hospital hygiene capacity and training needs in the European Union.Sztokholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2017(https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/assessment-infection-control-hospital-hygiene-capacity-and-training-needs).

WHO community engagement framework for quality, people-centered and resilient health services. Geneva: World Health Organization; 2017 r.(http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259280/WHO-HIS-SDS-2017.15-eng.pdf?sequence=1).

Publikacje naukoweBrusaferro S, Arnoldo L, Cattani G, Fabbro E, Cookson B, Gallagher R, et al. Harmonizing and supporting infection control training in Europe.J Hosp Infect 2015; 89: 351-56 (http://medlib.mef.hr/2377/1/brusaferro_s_et_al_rep_2377.pdf).Cassini A, Högberg LD, Plachouras D, Quattrocchi A, Hoxha A, Simonsen GS, et al. Attributable deaths and disability-adjusted life-years causedby infections with antibiotic-resistant bacteria in the EU and the European Economic Area in 2015: a population-level modelling analysis.Lancet Infect Dis 2019; 19: 56-66 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30409683).

*W przypadku gdy nie podano linków internetowych, należy skonsultować się z władzami krajowymi lub lokalnymi w poszczególnych krajachw celu uzyskania dostępu do wymienionych dokumentów.

29ROZDZIAŁ 2. PRAKTYCZNE ASPEKTY WDROŻENIA NA POZIOMIE PLACÓWEK

Wszystkie praktyczne sugestie należyrozpatrywać w kontekście lokalnym.Celem jest wspieranie celowanychdziałań doskonalących wynikającychz poszczególnych zaleceń zawartychw wytycznych WHO dotyczących CROoraz ogólnego wzmacniania profilaktykii kontroli CRO. Zastosowanie pięcio-etapowego podejścia do poprawyprofilaktyki i kontroli zakażeń pozwolina ustalenie priorytetów działań wedługrodzaju i zaawansowania postępówkonkretnej placówki opieki zdrowotnej.

KONTEKST STRATEGIIMULTIMODALNEJ WHO MAJĄCEJNA CELU WSPIERANIE WDRAŻANIAWSZYSTKICH ZALECEŃ ZAWARTYCHW WYTYCZNYCH

Proponowane podejście wdrożenioweopiera się na multimodalnej strategiiWHO na rzecz poprawy higieny rąk.Strategia początkowo okazała sięopłacalna i skuteczna w ograniczaniuprzypadków HAI w GenewskichSzpitalach Uniwersyteckich (Genewa,Szwajcaria) (1, 2). Jej skutecznośćzostała następnie potwierdzona w wieluinnych miejscach na świecie (3, 4).Strategia multimodalna składa sięz kilku elementów lub składników (trzylub więcej; zazwyczaj pięć) wdrażanychw zintegrowany sposób w celu poprawypunktu końcowego oraz zmiany postaw.Strategię tę mogą wspierać narzędziaopracowane przez multidyscyplinarnezespoły, z uwzględnieniem lokalnychwarunków, list kontrolnych i pakietówdziałań.

W oparciu o doświadczenia praktyczne,konsensus ekspertów i badania (5)Światowa Organizacja Zdrowiadostosowała multimodalną strategięhigieny rąk do wszelkich działańw zakresie profilaktyki i kontrolizakażeń. Obecnie proponuje sięjej wykorzystanie do profilaktykii kontroli CRO.

Dwa kluczowe filary stanowiąpodwaliny działań omawianychw niniejszym podręczniku i powinnybyć zawsze brane pod uwagę

Pięcioetapowe podejście ŚwiatowejOrganizacji Zdrowia do doskonaleniapraktyk profilaktyki i kontroli zakażeń(przedstawione we wprowadzeniu).Multimodalna strategia ŚwiatowejOrganizacji Zdrowia (wspomnianawe wstępie i przedstawiona bardziejszczegółowo poniżej).

2.

ROZDZIAŁ 2.PRAKTYCZNE ASPEKTYWDROŻENIA NA POZIOMIEPLACÓWEKW niniejszym rozdziale przedstawionopodstawy teoretyczne niektórych prak-tycznych aspektów wdrożeń dotyczącychplacówki opieki zdrowotnej. Bardziejszczegółowo opisano je w rozdziałach3-5. Ich celem jest przełożenie zaleceńŚwiatowej Organizacji Zdrowia na możliwedo zrealizowania działania i praktykę.

30 ROZDZIAŁ 2. PRAKTYCZNE ASPEKTY WDROŻENIA NA POZIOMIE PLACÓWEK

PODEJŚCIE MULTIMODALNE

Dowody naukowe i doświadczeniaświatowe pokazują, że można osiągnąćskuteczny i trwały wpływ na poprawęwyników pacjentów i praktyk opiekizdrowotnej poprzez działania związanez zapobieganiem i kontrolą zakażeń,integrując wdrażanie różnych elementówstrategii WHO w sposób komplementarnyi jednoczasowy. Każdy element strategiima kluczowe znaczenie i żaden nie możebyć uznany za fakultatywny. Samastrategia wdrażania jest tak skonstru-owana, aby można było ją adaptowaćbez naruszania podstawowych założeńi zamierzonych rezultatów. W związkuz tym, w zależności od sytuacji lokalneji dostępnych zasobów, na niektóreelementy można położyć większy naciskniż na inne lub poszczególne elementymogą być realizowane na różne sposoby.Na przykład placówka mogła już podjąćzakrojony na szeroką skalę programszkoleniowy, ale nie kładzie wystarcza-jącego nacisku na poprawę klimatubezpieczeństwa lub nie monitorujewpływu szkoleń na rzeczywiste praktykiw ochronie zdrowia.

Osoby kierujące wdrażaniem wytycznychdotyczących kontroli CRO powinny zatemdążyć do tego, by „myśleć multimodalnie”.Ponadto powinny rozważyć wdrożeniekażdego zalecenia zawartego w wytycznych(w tym potencjalnych wyzwań i rozwiązań)z perspektywy multimodalnej. Przykładowo,przy rozważaniu jakiegokolwiek aspektuprofilaktyki i kontroli zakażeń, takiego jakopracowanie planu działania mającegona celu poprawę profilaktyki CROlub likwidowanie zidentyfikowanych luk,myślenie multimodalne oznacza,że zespoły i ich liderzy powinni rozumiećponiższe koncepcje, a także systema-tycznie rozważać kluczowe kwestie,które skłonią ich do podjęcia lokalnychdziałań (Ramka 8).

Podsumowując, stosowanie multimodalnych strategii doskonalenia wspiera wszystkieaspekty profilaktyki i kontroli zakażeń, i stanowi podstawę wszystkich zaleceń zawartychw wytycznych dotyczących profilaktyki i kontroli zakażeń (Załącznik 1). Multimodalna strategiaŚwiatowej Organizacji Zdrowia stanowi, że podmioty wdrażające powinny zająć się systemem(w tym zasobami i infrastrukturą), szkoleniem i edukacją, monitorowaniem i przekazywanieminformacji zwrotnych, komunikacją i przypominaniem właściwych praktyk oraz budowaniematmosfery bezpieczeństwa i przeprowadzeniem zmiany kulturowej. Dlatego też praktycykontroli zakażeń oraz wszystkie osoby zaangażowane we wspieranie wdrażania nie powinnykoncentrować się tylko na pojedynczych strategiach zmiany praktyk (na przykład wyłącznieszkoleniach i edukacji), lecz rozważyć szereg strategii ukierunkowanych na różne czynnikikształtujące ludzkie zachowania. Poniższa tabela podsumowuje strategię multimodalną.

RAMKA 8. PIĘĆ KLUCZOWYCH BODŹCÓW WSPIERAJĄCYCH MYŚLENIE MULTIMODALNE

1. Jakie zasoby, infrastruktura lub materiały są niezbędne do usprawnienia praktyk?

Kogo należy przeszkolić i/lub kształcić, aby zlikwidować zidentyfikowaną lukę

Obejmuje to kwestie związane z zaopatrzeniem i dostępnością materiałów (w tym sprzętui odczynników dla laboratorium mikrobiologicznego), dostępnością i jakością wodyoraz czynnikami ergonomicznymi, w tym procesami działań. Przykładowo, odpowiedniadostępność i umieszczenie środków ochrony indywidualnej do wykorzystania w celu należy-tego wdrożenia środków zapobiegających zakażeniu drogą kontaktową(zmiana systemowa/„buduj”).

– jak ma się to odbywać i kto się tego podejmie? Obejmuje to informacje pisemne i/lub instrukcje ustne i/lub e-learning oraz praktycznei interaktywne sesje szkoleniowe, w tym symulację i/lub szkolenie praktyczne bezpośrednioprzy łóżku pacjenta. Przykładowo, szkolenie zespołów klinicznych poświęcone pacjentomw izolacji lub kohortacji z powodu zakażenia lub kolonizacji CRO (szkolenia i edukacja/„ucz”).

3. Skąd wiadomo, że praktyki wymagają poprawy - skąd będzie wiadomo, że nastąpiłapoprawa? Zazwyczaj obejmuje to monitorowanie zgodności procesu i praktyki ze wskaźnikami,a także monitorowanie wyników. Przykładowo, audyty dotyczące skuteczności i jakościsprzątania (monitorowanie i informowanie/„sprawdzaj”).

W jaki sposób będą nagłaśniane działania dotyczące konkretnych środkóworaz jak promować poprawę i najlepsze praktyki w tej dziedzinie? Może się to wiązać z wykorzystaniem przypomnień, plakatów lub innych narzędziupowszechniania wiedzy/podnoszenia świadomości oraz motywowaniem do działańw celu promowania środków i metod/inicjatyw służących poprawie komunikacji w zespolezłożonym z przedstawicieli różnych jednostek i dyscyplin. Przykładowo, umieszczanieostrzeżeń lub naklejek w celu identyfikacji pacjentów w izolacji kontaktowej lub odpowiedniakomunikacja podczas przekazywania i przenoszenia pacjentów między oddziałami,np. za pomocą formularzy przeniesienia (komunikacja i przypominanie/„sprzedawaj”).

5.

W jaki sposób sprawić, aby takie działania stały się trwałym priorytetem dla placówkiopieki zdrowotnej i jak wraz z upływem czasu angażować kierownictwo wyższegoszczebla/dyrektorów/liderów opinii? Ma to na celu zapewnienie, że kierownicy/liderzy okażą konkretne wsparcie i będą wzoremdla innych; będą podejmować odpowiednie decyzje i promować podejście adaptacyjneoraz wzmacniać kulturę wspierającą profilaktykę i kontrolę zakażeń, bezpieczeństwopacjentów i jakość. Dzięki tej strategii zespoły i poszczególne osoby są upodmiotowione,przez co czują się „właścicielami” poszczególnych działań. Przykładowo, omówienielokalnych danych dotyczących nadzoru epidemiologicznego nad CRO oraz doniesieńo zwiększonej śmiertelności i kosztach opieki nad pacjentami dotkniętymi zakażeniamiCRO w celu podkreślenia skali problemu dla decydentów i innych istotnych podmiotów,w tym personelu klinicznego (atmosfera bezpieczeństwa i zmiana kulturowa/„wykonuj”).


Tabela 2: Elementy strategii multimodalnej - „jak” osiągnąć poprawę

ZMIANA SYSTEMOWA„BUDUJ”

Ma gwarantować, że placówka opieki zdrowotnej dysponuje niezbędną infrastrukturą (np. procedurami zamówieńpublicznych i protokołami) oraz zasobami (w tym zasobami ludzkimi), umożliwiającymi realizację zaleceń zawartychw wytycznych, na przykład posiada laboratoria zdolne do prowadzenia badań przesiewowychi nadzoru/monitorowania.Uwzględnia zaopatrzenie i dostępność zasobów, dostępność i jakość wody oraz czynniki ergonomiczne,w tym przepływ prac i algorytmy.

SZKOLENIAI EDUKACJA„UCZ”

Kto powinien zostać przeszkolony, jak ma odbywać się szkolenie i kto podejmie się szkolenia/działań edukacyjnychw celu wdrażania zaleceń zawartych w wytycznych? Przykładowo, szkolenie pielęgniarek z zakresu pobieraniawymazów lub pomocy pacjentom przy pobieraniu wymazów z odbytu.Szkolenie obejmuje informacje pisemne i/lub instrukcje ustne i/lub e-learning oraz praktyczne i interaktywne sesjeszkoleniowe, w tym symulację i/lub szkolenie praktyczne bezpośrednio przy łóżku pacjenta.

MONITOROWANIEI INFORMOWANIE„SPRAWDZAJ”

CHECK IT

W jaki sposób można stwierdzić, że należy poprawić dotychczasową praktykę? Skąd będzie wiadomo, że nastąpiłapoprawa? Na przykład audyty dotyczące przestrzegania środków zapobiegających zakażeniom drogą kontaktowąi terminowe przekazywanie lekarzom i pielęgniarkom informacji zwrotnych o wynikach.Zazwyczaj monitoruje się zgodność ze wskaźnikami procesu i praktyki, a także wyniki.

KOMUNIKACJAI PRZYPOMINANIE„SPRZEDAWAJ”

W jaki sposób będą nagłaśniane działania dotyczące konkretnych środków oraz jak promować doskonaleniei najlepsze praktyki w tej dziedzinie? W jaki sposób informacje będą przekazywane pacjentom i ich rodzinom?Przykładowo, można wykorzystać ulotki lub adresy stron internetowych udostępniane pacjentom i ich krewnym.W komunikacji można wykorzystywać przypomnienia, plakaty lub inne narzędzia służące upowszechnianiuinformacji i podnoszeniu świadomości oraz wskazówki dotyczące działań prowadzonych w celu promocjiśrodków i metod/inicjatyw służących lepszej komunikacji w zespole złożonym z przedstawicieli różnychjednostek i dyscyplin.

ATMOSFERABEZPIECZEŃSTWAI ZMIANA KULTUROWA„WYKONUJ”

W jaki sposób sprawić, aby tego rodzaju interwencja stała się trwałym priorytetem dla placówki opiekizdrowotnej i jak w miarę upływu czasu angażować kierownictwo wyższego szczebla/dyrektorów/liderów opinii?Dotyczy to również wzmocnienia pozycji zespołów i jednostek, tak aby mogły uważać się za „właścicieli”niezbędnych działań. Przykładowo, omówienie przypadków CRO na spotkaniach kierownictwa placówki.Celem jest doprowadzenie do tego, aby kierownicy/liderzy udzielili konkretnego wsparcia i służyli za wzór dla innych,podejmowali odpowiednie decyzje i promowali podejście adaptacyjne oraz wzmacniali kulturę sprzyjającą profilaktycei kontroli zakażeń, bezpieczeństwu pacjentów i jakości.

32 ROZDZIAŁ 2. PRAKTYCZNE ASPEKTY WDROŻENIA NA POZIOMIE PLACÓWEK

DZIAŁANIA WYNIKAJĄCEZ POSZCZEGÓLNYCH ZALECEŃ

Zalecenie 1 - Wdrażanie multimodalnychstrategii profilaktyki i kontroli zakażeń,czyli higieny rąk, monitorowania, środkówzapobiegających zakażeniom drogąkontaktową, izolacji pacjenta (pokójjednoosobowy lub kohortowanie)i dekontaminacji bezpośredniegootoczenia pacjenta.Zalecenie 2 - Znaczenie przestrzeganiahigieny rąk dla kontroli CRE-CRAB-CRPsA.Zalecenie 3 - Nadzór nad zakażeniamiwywołanymi przez CRE-CRAB-CRPsAi monitorowanie posiewów pod kątembezobjawowej kolonizacji CRE.Zalecenie 4 - Środki ostrożnościzapobiegające zakażeniom przeno-szonym drogą kontaktową.Zalecenie 5 - Izolacja pacjenta.

Zalecenie 8 - Monitorowanie, audyti informacje zwrotne.

Zalecenie 6 - Dekontaminacjabezpośredniego otoczenia pacjenta.Zalecenie 7 - Monitorowanie posiewówśrodowiskowych pod kątem kolonizacji/skażenia CRE-CRAB-CRPsA.

Pozostałe rozdziały podręcznikazawierają informacje na temat wdrażaniaośmiu zaleceń zawartych w wytycznych:

W wytycznych stwierdza się, że wielopłaszczyznowe strategie powinny obejmowaćco najmniej: higienę rąk (zalecenie 2), nadzór, szczególnie w przypadku CRE(zalecenia 3 i 7), środki ostrożności zapobiegające zakażeniom drogą kontaktową(zalecenie 4), izolację pacjenta – izolację/kohortowanie w jednym pomieszczeniu(zalecenie 5), oraz dekontaminację bezpośredniego otoczenia pacjenta (zalecenie 6).Zważywszy, że zalecenie 1 odnosi się do środków krytycznych, które są przedmioteminnych szczegółowych zaleceń, nie zostało ono szczegółowo omówione w podręczniku.

W zaleceniu 8 podkreślono potrzebę monitorowania wdrażania strategii multimodalnychi przekazywania pracownikom ochrony zdrowia i decydentom informacji zwrotnycho wynikach. W związku z tym w każdym z poprzedzających zaleceń wynikającychz wytycznych (1-7) pojawia się potrzeba monitorowania, audytowania i przekazywaniainformacji zwrotnych. We wstępie zaprezentowano monitorowanie i ewaluację(„sprawdzaj”) jako podstawowe elementy strategii multimodalnej, w szczególnościodnośnie CRE-CRAB-CRPsA. Dlatego też nie przewidziano odrębnego rozdziałupoświęconego monitorowaniu, audytowi i informacji zwrotnej. Temat zostałszczegółowo omówiony w rozdziałach 3-5, co podkreślono w tabeli 3 w kontekściestrategii multimodalnej.

Położenie szczególnego naciskuna zalecenie 1 - Wdrażaniemultimodalnych strategii profilaktykii kontroli zakażeń (działania)W bieżącym kontekście termin„multimodalny” podkreśla potrzebępołączenia działań/środków, które będązapobiegać i kontrolować CRO.W pozostałej części podręcznika termin„wielopłaszczyznowy” będzie używanyzamiennie z terminem „multimodalny”w odniesieniu do zalecenia 1, aby uniknąćpomyłki z terminem „multimodalny”, któryzostał już omówiony i jest powszechniestosowany w innych podejściachwdrożeniowych WHO (6).

Położenie szczególnego nacisku na zalecenie 8 - Monitorowanie, audyti informacja zwrotna

RAMKA 9. STRUKTURA ROZDZIAŁÓW OD 3 DO 5

Rozdziały od 3 do 5 mają tę samą strukturę, co ułatwia wyszukiwanie informacji

Szybkie podsumowanie celu każdego z zaleceń zawartych w wytycznych.Tabela opisująca kwestie praktyczne, istotne z perspektywy każdego zalecenia,czyli co, dlaczego, kiedy, kto i jak. Przedstawia wstępny zarys tego, co placówkaopieki zdrowotnej musi posiadać, aby wdrożyć zalecenia i wyjaśnia, dlaczego jest toważne, kto powinien być zaangażowany i kiedy należy podjąć działania. Nacisk położonona aspekty uznawane za niezbędne, które mogą być traktowane priorytetowo w krótkiejperspektywie czasowej, równolegle do działań, które mogą stanowić część planudługoterminowego.Lista kluczowych aspektów, które zgodnie ze strategią multimodalną należy uwzględnić.Opis potencjalnych barier przy wdrażaniu każdego z zaleceń i rozwiązań,wraz z przykładami i doświadczeniami niektórych krajów. Celem jest ukierunkowaniedziałań lokalnych na profilaktykę i kontrolę CRO. Mimo że szczególny nacisk kładzie sięna LMIC, strategia ma być przydatna i ma motywować do działania, tak, aby wymaganąpoprawę można było osiągnąć w każdej placówce, niezależnie od posiadanych zasobów.Wszystkie sugestie dotyczące usprawnień stojące w sprzeczności z zaleceniami WHOpowinny być rozpatrywane w kontekście lokalnym. Wykaz narzędzi i zasobów.


Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, Mourouga P, Sauvan V, Touveneau S, et al.Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with handhygiene. Lancet 2000; 356: 1307-12.Pittet D, Sax H, Hugonnet S, Harbarth S. Cost implications of successful handhygiene promotion. Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25: 264-66Allegranzi B, Gayet-Ageron A, Damani N, Bengaly L, McLaws ML, Moro ML, et al.Global implementation of WHO’s multimodal strategy for improvement of handhygiene: a quasi-experimental study. Lancet Infect Dis 2013; 13: 843-51.Luangasanatip N, Hongsuwan M, Limmathurotsakul D, Lubell Y, Lee AS,Harbarth S, et al. Comparative efficacy of interventions to promote hand hygienein hospitals: systematic review and network meta-analysis. BMJ Glob Health 2015;351: h3278.Luangasanatip N, Hongsuwan M, Limmathurotsakul D, Lubell Y, Lee AS, Harbarth S,et al. Comparative efficacy of interventions to promote hand hygiene in hospitals:systematic review and network meta-analysis. BMJ Glob Health 2015; 351: h3278WHO multimodal impovement strategy. Geneva: World Health Organization(www.who.int/infection-prevention/publications/ipc-cc-mis.pdf, dostęp 7.02.2019).

PIŚMIENNICTWO

34

carbapenemase production

ROZDZIAŁ 3. BADANIAPRZESIEWOWE I NADZÓREPIDEMIOLOGICZNY

„Realizacja zaleceń dotyczącychnadzoru epidemiologicznegoi badań przesiewowych wciąż leżydaleko poza zakresem możliwościwiększości placówek w krajacho niskim poziomie dochodów,niemniej można byłoby wykonywaćniektóre proste i tanie testy,co wymagałoby wprowadzeniaodpowiedniego systemu. Rozpo-częcie działań w placówkachpilotażowych umożliwiłobyzgromadzenie lokalnych danych,które zwiększałyby świadomośći ułatwiałyby podejmowaniedecyzji politycznych dotyczącychtraktowania problemu w sposóbpriorytetowy.”Mikrobiolog kliniczny, specjalista profilaktykii kontroli zakażeń, Senegal

ZALECENIE 3

(b) należy wykonywać posiewy kontrolnepod kątem kolonizacji CRE, zgodniez lokalną sytuacją epidemiczną i ocenryzyka.

(a) konieczne jest monitorowanie zakażeńCRE-CRAB-CRPsA; oraz

Populacje, które mogłyby zostać objętemonitorowaniem:

pacjenci z kolonizacją lub zakażeniemCRE w wywiadzie;osoby powiązane epidemiologiczniez pacjentami skolonizowanymilub zakażonymi CRE;pacjenci po niedawnej hospitalizacjiw warunkach endemicznegowystępowania bakterii CRE.

Silne zalecenie

RAMKA 10. CEL ROZDZIAŁU

Niniejszy rozdział przedstawiapodstawowe informacje i praktycznewskazania dotyczące realizacjiZalecenia 3.Podkreślono w nim znaczeniemonitorowania zakażeń CROi badań przesiewowych w kierunkukolonizacji CRE.Wskazano metody mikrobiologicznei testy wykrywające opornośćna karbapenemy i wytwarzaniekarbapenemaz, które są odpowiedniedla placówek opieki zdrowotnejdysponujących ograniczonymizasobami.

W tym rozdziale nie przedstawionopełnej listy norm i metod wykrywaniaoporności na karbapenemy i wytwarzaniakarbapenemaz.

ROZDZIAŁ 3. BADANIA PRZESIEWOWE I NADZÓR EPIDEMIOLOGICZNY

35

CO Monitorowanie zakażeń CRO.

DLACZEGO Monitorowanie zakażeń CRO jest ważne:dla zdefiniowania lokalnej sytuacji epidemicznej oraz określenia gdzie, kiedy i którzy pacjenci chorują,by lepiej alokować zasoby do obszarów problemowych i odpowiednio dopasować działania profilaktykii kontroli zakażeńdla właściwej izolacji pacjentów oraz wdrożenia środków służących zapobieganiu zakażeniom drogąkontaktową i innych działań.

KIEDY Zawsze istotne, niezależnie od lokalnej częstości występowania CRO/CRE i ognisk epidemicznych.

KTO Wszyscy pacjenci z objawami przedmiotowymi i podmiotowymi, które można wiązać z zakażeniemCRO (np. bakteriemia, zapalenie płuc), ze szczególnym uwzględnieniem pacjentów najwyższegoryzyka na oddziałach intensywnej terapii, transplantologii, stacji dializ lub po wcześniejszejszerokospektralnej antybiotykoterapii, itp.).

JAK Zastosowanie strategii multimodalnej (patrz: Tabela 5) z uwzględnieniem następujących elementów:monitorowanie zakażeń związanych z opieką zdrowotną w poszczególnych placówkach zgodniez zaleceniami WHO przedstawionymi w Podręczniku (strony 75-83;http://www.who.int/infection-prevention/tools/core-components/facility-manual.pdf?ua=1);inne programy monitorowania prowadzone w placówce (np. monitorowanie laboratoryjnew kierunku oznaczania patogenów alarmowych, w tym organizmów wielolekoopornych)mogą wspierać monitorowanie CRO.

ASPEKTY PRAKTYCZNE

CO, DLACZEGO, KIEDY, KTO I JAK

Zalecenie 3a. Monitorowanie zakażeń CRO

Zalecenie 3.b. Monitorowanie bezobjawowej kolonizacji CRE (badania przesiewowe)

CO Należy wykonywać posiewy kontrolne pod kątem bezobjawowej kolonizacji CRE, zgodniez lokalną sytuacją epidemiczną i oceną ryzyka.

DLACZEGO Dla zdefiniowania lokalnej sytuacji epidemicznej oraz określenia gdzie, kiedy i którzy pacjencichorują i odnieśliby największą korzyść z programów monitorowania zakażeń CRE (ocena ryzyka),aby lepiej alokować zasoby do obszarów problemowych i odpowiednio dopasować działaniaprofilaktyki i kontroli zakażeń.Dla właściwej izolacji pacjentów oraz wdrożenia środków służących zapobieganiu zakażeniomdrogą kontaktową i innych działań.

KIEDY Zawsze w przypadku wybuchu ogniska epidemicznego.W miarę możliwości również w placówkach epidemicznego (wysoka częstość) występowania bakteriiw celu ograniczenia jej rozprzestrzeniania. Może być to trudne, wymaga uwzględnienia lokalnychmożliwości i priorytetów. Przy niskiej częstości występowania bakterii tego typu działanie zapobiegadalszemu rozprzestrzenianiu się/narastaniu problemu.Kiedy należy pobierać próbki:

następnie raz w tygodniu do wypisu lub uzyskania wyników ujemnych, jednak optymalna częstośćbadań nie została zdefiniowana i powinna być uzależniona od lokalnych możliwości;cotygodniowe badanie może nie być konieczne w pierwszym miesiącu po rozpoznaniu nosicielstwa.

możliwie najszybciej; zwykle przy przyjęciu do placówki opieki zdrowotnej lub w przypadkuzwiększonego ryzyka narażenia (np. przyjęcie na oddział intensywnej terapii);

Należy rozważyć wprowadzenie okresowych (np. rocznych) badań punktowych w placówkach,w których nie ma możliwości prowadzenia monitorowania ciągłego/długotrwałych badańprzesiewowych.Próbki powinny być badane szybko. W porozumieniu z personelem laboratorium można wyznaczyćjeden dzień w tygodniu na badanie próbek.


36

KTO Grupy pacjentów wymagające badań przesiewowych zgodnie z oceną ryzyka:

pacjenci po niedawnej (np. <6 miesięcy) hospitalizacji w placówce, dla której regionalne daneepidemiologiczne wskazują na podwyższone ryzyko nabycia CRE (np. hospitalizacja w placówcez potwierdzeniem lub podejrzeniem CRE);

pacjenci z kolonizacją lub zakażeniem CRE w wywiadzie;osoby powiązane epidemiologicznie z pacjentami, u których niedawno wykryto kolonizację lub zakażenie CRE (pacjenci na tej samej sali, oddziale);

pacjenci wysokiego ryzyka nabycia lub zakażenia CRE (np. pacjenci w immunosupresjioraz na oddziałach intensywnej terapii, w szczególności noworodki i dzieci na oddziałachintensywnej terapii, transplantologii, hematologii etc.).

Na ogół za badania przesiewowe odpowiedzialna jest pielęgniarka epidemiologiczna lub zespółkontroli zakażeń.

JAK Zastosowanie strategii multimodalnej (patrz: Tabele 5 i 6) z uwzględnieniem następującychelementów. Inne systemy nadzoru działające w placówce (np. nadzór laboratoryjny w kierunku wykrywaniapatogenów alarmowych, w tym organizmów wielolekoopornych) mogą wspierać monitorowanie CRE.Gdzie należy przeprowadzać badania przesiewowe: zwykle na SOR lub w ramach kwalifikacjido przyjęcia (u pacjentów będących w grupach ryzyka) lub w momencie przyjęcia na oddział(zwłaszcza w przypadku oddziałów wysokiego ryzyka) lub na oddziale, na którym znajdują się chorzy,którzy mieli styczność z osobami z niedawnym rozpoznaniem CRE.Rodzaje pobieranych próbek: próbki kału, wymazy z odbytu lub okolic odbytu (rodzaje próbekwymieniono w kolejności preferencji).

Jak nie dopuścić do potencjalnego uszczerbku na zdrowiu pacjentów i negatywnych następstw:Liczba próbek: minimalna liczba posiewów - jeden; preferowane są większe ilości.

należy przekazywać pacjentom informacje na temat problemu, wyjaśniać powody badańprzesiewowych, tłumaczyć konieczność otaczania opieką osób, które miały kontakt z chorymi ochrony populacji ogólnej;należy edukować personel medyczny, wskazywać na etyczny wymiar badań przesiewowych,uczyć właściwych zachowań w kontakcie z pacjentami oraz postępować taktownie i dyskretnieprzy pobieraniu próbek.

RAMKA 11. ZWIĘKSZANIE UŻYTECZNOŚCI MONITOROWANIAI BADAŃ PRZESIEWOWYCH

O użyteczności monitorowania i badań przesiewowych decydują:

odpowiednie podejście do poboru próbek: terminowość działań, jasno określone zakresyobowiązków ze wskazaniem kto powinien pobierać próbki i jaką techniką;

zasoby przeznaczone na realizację zadań;jasno zdefiniowane cele;

jasne wytyczne dotyczące działań podejmowanych w zależności od uzyskanych

wyników.

sprawdzone metody identyfikacji mikroorganizmów i wykrywania oporności;szybki dostęp do wyników badań;

Zalecenie 3.b. Monitorowanie kolonizacji CRE (badania przesiewowe), c.d.


37ROZDZIAŁ 3. BADANIA PRZESIEWOWE I NADZÓR EPIDEMIOLOGICZNY

NAJWAŻNIEJSZE UWARUNKOWANIA,BARIERY, ROZWIĄZANIA I PRZYKŁADYREALIZACJI

Metody badań mikrobiologicznychw kierunku wykrywania mechanizmówoporności na karbapenemy/wytwarzaniakarbapenemazSformułowano następujące sugestiei wskazania z uwzględnieniem ichwykonalności i kosztów – zwłaszczaw odniesieniu do placówek dysponują-cych ograniczonymi zasobami –oraz wiarygodności i celowości nadzorunad realizacją zadań z zakresu profilaktykii kontroli zakażeń. Karbapenemy to grupaantybiotyków beta-laktamowych spokrew-nionych z penicylinami. Uznaje się je zajedne z najsilniejszych leków w terapiizakażeń bakteryjnych i z tego względupojawianie się i rozprzestrzenianieoporności na karbapenemy (CR)stanowi poważne zagrożenie dla zdrowiapublicznego. W 2019 r. Europejski Komitetds. Oznaczania Lekowrażliwości(EUCAST) (1) oraz Instytut NormKlinicznych i Laboratoryjnych (CLSI) (2)zdefiniowały CR w tabelach interpretacjiwartości granicznych minimalnych stężeńhamujących (MIC) oraz średnich strefzahamowania wzrostu* (stref zahamowaniawzrostu wokół krążków z ertapenememlub meropenem) w pożywce.

Oporność Enterobacterales, A. baumanniii P. aeruginosa może powstawać w wynikudziałania licznych mechanizmów. Niektóreszczepy posiadają naturalną opornośćna karbapenemy. Głównym mechanizmemoporności na karbapenemy u Enterobacte-rales jest wytwarzanie różnych enzymówhydrolizujących karbapenem czyli karba-penemaz (głównie metalo-β-laktamaz[IMP], karbapenemaz wytwarzanychprzez Klebsiella pneumoniae [KPC],oksacylinaz [OXA], np. typu OXA-48,metalo-β-laktamazy kodowanej przezintegron Verona [VIM] oraz metalo-β-laktamaz typu New Delhi [NDM]. Podobnymechanizm występuje w przypadkuA. baumannii (głównie karbapenemazytypu OXA), podczas gdy u P. aeruginosaobserwuje się kombinację różnych mecha-nizmów oporności (utrata poryny, pompybłonowe efflux, ekspresja AmpC i innychbeta-laktamaz) współwystępującychz wytwarzaniem karbapenemazy (głównieVIM i enzymów typu IMP). Karbapenemazysą kodowane przez geny znajdujące sięw ruchomych elementach genetycznych(takich jak plazmidy, transpozony).Rozkładają one większość antybiotykówbeta-laktamowych, w tym karbapenemy.W obliczu faktu, że zdolność do wytwarzaniakarbapenemaz, zwłaszcza u Enterobacte-rales, może być przekazywana międzydrobnoustrojami przez ruchome elementygenetyczne, wykrywanie wytwarzaniakarbapenemaz (a nie tylko opornościna karbapenemy) ma ogromne znaczeniedla profilaktyki i kontroli zakażeń (badaniaprzesiewowe połączone z potwierdzeniemwystępowania karbapenemazy) (3).

W krajach o wysokim poziomie dochodówlub w bogato wyposażonych placówkach,po identyfikacji organizmów do poziomugatunku, dokonuje się potwierdzeniai identyfikacji pałeczek wytwarzającychkarbapenemazy, zwykle z wykorzystaniemtestów wrażliwości na antybiotyki wyko-rzystujących metody EUCAST lub CLSI.Do dalszego wykrywania obecnościenzymów lub genów karbapenemazywykorzystuje się różne metody,w tym podłoża chromogenne, a następniewykonuje dodatkowe badania fenotypowelub molekularne, zwłaszcza badanie PCR.

W krajach o niskich i średnich dochodachpożywki specjalistyczne i inne metody,zwłaszcza molekularne, są na ogółniedostępne lub zbyt drogie. Niemniejjednak w kontekście multimodalnychstrategii profilaktyki i kontroli CRO,wykrywanie oporności na karbapenemy,a zwłaszcza drobnoustrojów wytwarza-jących karbapenemazy powinno byćmożliwe we wszystkich placówkachopieki specjalistycznej. Bardzo ważnejest, aby w każdym kraju, równieżw krajach o niskich i średnich dochodach,opracowane zostały plany i podejmowanebyły działania zmierzające do wdrożeniasystemu potwierdzania wynikóww laboratoriach placówek opiekispecjalistycznej i utworzenia krajowegolaboratorium referencyjnego, które nie tylkopotwierdzałoby wszystkie testy CRO,ale również dostarczało wiarygodnychdanych z nadzoru epidemiologicznegona poziomie krajowym w ramach GLASS.W ramce 12 przedstawiono najważniejszeinformacje dotyczące prowadzenia badańmikrobiologicznych w placówkachdysponujących ograniczonymi zasobami.

W krajach o wysokich dochodach,szybkie wykrywanie opornościna karbapenemy i wytwarzaniakarbapenemaz powinno być możliwewe wszystkich placówkach opiekizdrowotnej przyjmujących pacjentóww stanach nagłych i w zewnętrznychlaboratoriach referencyjnychw kontekście multimodalnych strategiiprofilaktyki i kontroli CRO. Idealnymrozwiązaniem byłoby zapewnienietakiej możliwości zakładomopiekuńczo-leczniczym oraz placówkompodstawowej opieki zdrowotnej poprzezwysyłanie próbek do zewnętrznegolaboratorium referencyjnego.

*EUCAST: Oporność Enterobacterales, Pseudomonas spp.i Acinetobacter spp. na karbapenemy definiuje się dla izolatów z meropenemem, gdy MIC >8 mg/L lub strefa zahamowania wzrostu <16 mm, <15 mm, <18 mm odpowiednio dla Enterobacterales, Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. (wrażliwe, zwiększona ekspozycja:MIC 2-8 mg/L). Ponadto, odnośnie Enterobacteralesw fenotypowych testach przesiewowych w kierunku wytwarzania karbapenemaz, dla meropenemu zalecana wartość odcięcia MIC >0.125 mg/L (wielkość strefy<28 mm); zaleca się wykonanie testu potwierdzającego. CLSI: Oporność Enterobacterales na karbapenemydefiniuje się dla izolatów z meropenemem, gdy MIC≥4 mg/L (średniowrażliwe: 2 mg/L) lub średnica strefy zahamowania wzrostu ≤19 mm (średniowrażliwe: 20-22 mm); u Pseudomonas spp. z meropenemem, gdy MIC ≥8 mg/L (średniowrażliwe: 4 mg/L) lub średnica strefy zahamowania wzrostu ≤15 mm (średniowrażliwe: 16-18 mm); u Acinetobacter spp. z meropenemem, gdy MIC ≥8 mg/L (średniowrażliwe: 4 mg/L) lub średnica strefy zahamowania wzrostu ≤14 mm (średniowrażliwe: 15-17 mm).

Europejski Komitet ds. Oznaczania Lekowrażliwości.Tabele interpretacji wartości granicznych minimalnych stężeń hamujących (MIC) oraz wielkości stref zahamowania wzrostu. Wersja 9.0, obowiązuje od 1 stycznia 2019 r.http://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EU-CAST_files/ Breakpoint_tables/v_9.0_Breakpoint_Tabe-las.pdf Performance standards for Antimicrobial Susceptibility testing, (2). Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) document M100, 29th edition. Wayne.PA.

38

RAMKA 12. BADANIAMIKROBIOLOGICZNE W KIERUNKUWYTWARZANIA KARBAPENEMAZW PLACÓWKACH O OGRANICZONYCHZASOBACH

Wskazania dotyczące nadzoru epidemiologicznego w krajacho niskich i średnich dochodach:w kontekście multimodalnych strategii profilaktyki i kontroli CRO, wykrywanie oporności na karbape-nemy powinno być możliwewe wszystkich szpitalach specja-listycznych oraz co najmniejw obszarach krytycznych(np. oddziały intensywnej terapii) placówek opieki zdrowotnej przyjmujących pacjentóww przypadkach nagłych (zwłaszcza w krajach o średnich dochodach) oraz zewnętrznych laboratoriach referencyjnych. Dane dotyczące wykrywanego wytwarzania karbapenemaz i zidentyfikowanych typów karbapenemaz powinny być wykorzystywane do tworzenia strategii profilaktyki i kontroli zakażeń oraz analiz sytuacji epidemicznej.Wskazania dotyczące badań przesiewowych w krajach o niskichi średnich dochodach: badania przesiewowe w kierunku oporności na karbapenemy (oraz, najlepiej, wytwarzania karbapenemaz) powinny uwzględniać lokalne dane epidemiologiczne i koncentrować się na obszarach najwyższego ryzyka (np. oddziały intensywnej terapii) i/lub pacjentach najbardziej zagrożonych (patrz: w/w kategorie). W przypadku wystąpienia ognisk epidemicznych, należy zapewnić odpowiednie zasoby i proceduryna poziomie placówki lub wysyłać próbki do laboratoriumreferencyjnego.

Pierwszym krokiem w wykrywaniu oporności na karbapenemy w hodowlachz próbek klinicznych i badań przesiewowych jest dokładna identyfikacja drobnoustro-jów Gram-ujemnych do poziomu rodzaju lub gatunku. Pozwoli to na analizęwzorców oporności i gromadzenie danychepidemiologicznych. Manualną identyfikacjęmożna przeprowadzić w sposób prostyi niedrogi w ciągu 24-72 godzin, wykonującwstępne badania (np. barwienie metodąGrama, test na obecność oksydazy),w połączeniu z komercyjnymi testamibiochemicznymi (test API [ang. analyticalprofile index], probówki Enterotube,RapID, MicrobactTM czy inne standardowemetody). W krajach o wysokich dochodachoraz w bogato wyposażonych placówkachkorzystać można z automatycznychsystemów do identyfikacji biochemicznejlub techniki MALDI-TOF MS.

Potwierdzenie opornościna karbapenemyNależy zauważyć, że żaden pojedynczytest nie wykrywa wszystkich znanychgenetycznych markerów hydrolizykarbapenemów i żaden nie jest wolnyod ograniczeń (4). Przy wyborze metodybadania, należy uwzględnić jej koszt, czasoczekiwania na wynik, czułość i swoistośćtestu, wiedzę techniczną (kształcenieustawiczne i szkolenia odpowiadająceszybkim zmianom w dziedzinie epide-miologii), dostępność materiałów, wymogikonserwacji sprzętu oraz informacjedostarczane przez test. Warto zaznaczyć,że po wykryciu oporności na karbapenemyw standardowym badaniu wrażliwościopartym o uznane na całym świeciemetody (CLSI lub EUCAST), dodatkowetesty fenotypowe mogą pomóc w wykryciukarbapenemaz, nie dostarczą jednakpełnych informacji na ich temat. Opornośćna karbapenemy może w prosty i tanisposób wykryć dowolne laboratoriummikrobiologiczne, stosując krążki z ertape-nemem lub meropenemem na podłożuMacConkeya lub podłożu ubogimw cystynę, laktozę i elektrolity (CLED).EUCAST preferuje meropenem. Z koleiertapenem nie powinien być wykorzysty-wany w przypadku Acinetobacter spp.

i Pseudomonas spp. są one bowiemnaturalnie oporne na ten karbapenem.W analizach próbek klinicznychi przesiewowych (wymaz z odbytulub badanie kału), preferowane jestraczej podłoże CLED niż MacConkeyaze względu na lepsze różnicowaniedrobnoustrojów. Wyniki dostępne sąpo ok. 24-48 godzinach. W celu maksy-malizacji czułości należy przyjmowaćprzesiewowe, a nie kliniczne wartościgraniczne (wg EUCAST dla meropenemuu Enterobacterales: >125 mg/L, średnicastref zahamowania wzrostu <28 mm).Przyjęcie klinicznych wartości granicznychprowadzi niekiedy do przeoczenia karba-penemaz, takich jak enzymy typu OXA-48czy VIM. Samo zaobserwowanie wzrostunie pozwala na identyfikację drobno-ustrojów ani potwierdzenie obecności CP.Jak wspomniano powyżej, wymaganajest pełna identyfikacja i testypotwierdzające.

Tabela 4 przedstawia metody wykrywaniawytwarzania karbapenemaz uznawaneza najbardziej odpowiednie dla placóweko ograniczonych zasobach.


39ROZDZIAŁ 3. BADANIA PRZESIEWOWE I NADZÓR EPIDEMIOLOGICZNY

Tabela 4. Laboratoryjne metody wykrywania oporności na karbapenemy/identyfikacji drobnoustrojów wytwarzających karbapenemazyodpowiednie dla placówek o ograniczonych zasobach

Metoda Opis testu OgraniczeniaCzułość (%)

Swoistość (%)

Czasoczekiwaniana wynik(cena w Euro)

Wykonalność*

RapidecCarba NP

To kolorymetryczny test szybkowykrywający aktywnośćkarbapenemaz u bakteriiGram-ujemnych, takich jakEnterobacterales, P. aeruginosai A. baumannii. Test oparty jest nawykrywaniu hydrolizy imipenemu(pierścień beta-laktamowycząsteczki karbapenemu).Hydroliza zakwasza pożywkę,co skutkuje zmianą koloru wskaźnikapH (roztwór czerwieni fenolowej).Zmiana barwy jest widoczna gołymokiem; odczyt nie wymaga użyciażadnych instrumentów ani narzędzi.

Należy zaznaczyć, że test Carba NPnie jest odpowiedni do badaniakolonii wyhodowanych na podłożachselektywnych (płytkach z dodatkiemantybiotyków lub innych czynnikówdziałających wybiórczo na pewnebakterie, np. agar MacConkeya lubCLED) i nie umożliwia wiarygodnejidentyfikacji wszystkich typówkarbapenemaz (niska czułośćw stosunku do OXA-48). Nie możebyć stosowany do badaniaA. baumannii ze względu na niskączułość.

Test szybkowykrywa aktywnośćkarbapenemazwytwarzanych przezEnterobacterales,zwłaszczanajczęściejwystępującychobecnie wariantów:KPC, NDM, VIM,IMP i OXA-48.Cechuje się jednakniską czułościąw stosunku doOXA-48.

82-98 (5, 6) (7) 2-3 godz. (7) ++

Agarchromogenny

Kolonie rozpoznawane sąw zależności od ich koloru.

Bardzo prosty odczyt. Agarchromogenny produkowany jestprzez wielu wytwórców.

Podłożechromogenneumożliwiawykrywaniebakterii opornychna karbapenemy,wytwarzającychszeregkarbapenemaz,w tym KPC, NDM,VIM, IMP i OXA-48.

100 (7)

(8)

Czułośći swoistośćtestów różniąsię znaczącozależnie odproducentai rodzajówwykrywanychenzymów.

Czułośći swoistośćtestów różniąsię znaczącozależnie odproducentai rodzajówwykrywanychenzymów.

18-24 godz.70-90

(~ 1)

zależnie odproducenta

++

40 ROZDZIAŁ 3. BADANIA PRZESIEWOWE I NADZÓR EPIDEMIOLOGICZNY

NG-Test CARBA 5

Multipleksowy testimmunochromatograficznywykrywa obecność KPC, NDM, VIM,IMP i typu OXA-48. Nie wykrywaenzymów typu OXA u A. baumanii.

Test wykrywakarbapenemazyKPC, OXA-48, NDM,VIM i IMP.Interpretacja wynikówma charaktersubiektywny,zwłaszcza jeśli kolornie jest wyraźny.

(9) 93 (9) Szybki test: ~15 minut

(15-20)

++

Test mCIM –zmodyfikowanametodainaktywacjikarbapenemu10,11

Test polega na inkubacji meropenemu(10 μg) znajdującego się w krążkuantybiogramowym w zawiesiniebadanego izolatu, a następnieprzeniesieniu krążka z meropenememna podłoże pokryte szczepem E. coliATCC 25922 i inkubacji przez2 godziny. Krążek z meropenememjest następnie przenoszony na podłożeagarowe Mueller-Hinton posianezawiesiną szczepu wzorcowegoE. coli ATCC 25922 i inkubowanyprzez 6 godz. w temp. 35°C.

Ta prosta, szybkai niedroga metodanie wymagaspecjalistycznegosprzętu, odczynnikówani umiejętności.Wykazuje wysokązgodność z wynikamiuzyskanymi metodąPCR. Pozwala naprostą i szybkąidentyfikacjęaktywnościkarbapenemazyu Enterobacteralesi Pseudomonas spp.(KPC, NDM, VIM,IMP, IMI, SPM, SMEi typu OXA).

91 (6)

(80% typuOXA-48, 83%wytwarzającychIMP, 91%wytwarzającychKPC i 92%wytwarzającychNDM, 92%wytwarzającychNDM).

99 (6) 8-9 godz.

(1)

+++


Swoistość (%)


Wykonalność*

41


Swoistość (%)


Wykonalność*

GeneXpert(XpertCarba-R)

Aparat GeneXpert CarbaR, opartyna multipleksowej metodzie RT-PCR,może być wykorzystywany dowykrywania genów karbapenemazbezpośrednio w próbkach klinicznychi przesiewowych, lecz może teżsłużyć do szybkiego wykrywaniaobecności sekwencji genówzwiązanych z wytwarzaniemkarbapenemaz w hodowlachEnterobacteriaceae, P. aeruginosai A. baumannii.

Test Xpert Carba-R jest odpowiednido oznaczania KPC, NDM, VIM, IMPi OXA-48). Istnieją oporne fenotypy,które mogą nie być zbieżnez testowanymi genami, dlategoniewykrycie genów opornościw teście GeneXpert nie oznaczabraku oporności na karbapenemy.

W krajach o niskichi średnich dochodachzwykle dostępnesą urządzeniado szybkiegooznaczaniawielolekoopornychbakteriiMycobacteriumtuberculosis.Jeżeli są sprawne,mogą być równieżwykorzystywanedo szybkiegowykrywaniaobecności sekwencjigenów związanychz niewrażliwościąna karbapenemy.Niestety, istotnąbarierę mogąstanowić zakupyodczynnikówi kartridży, koszty,regularne dostawymateriałów, szkoleniadla pracownikówlaboratorium.Test jest drogi,wymagaspecjalistycznychurządzeń i wiedzy;nie jest powszechniewykorzystywany.

98 -100 (8) 100

*Zależnie od wymaganych możliwości laboratoryjnych i kosztów: od + (niska) poprzez ++ (średnia) do +++ (wysoka) NB: Testy służące identyfikacji określonych typów karbapenemaz u CRAB oparte są o metody molekularne. Zmodyfikowany test Hodge’a nie jest zalecany, ponieważ jego wyniki trudno poddają się interpretacji, swoistość testu jest niska oraz, w niektórych przypadkach,czułość również nie jest najlepsza.

~ 1 godz.

(Koszty mogąróżnić sięlokalnie)

+


42

Szybki dostęp do informacji

Sposoby optymalizowania czasu raportowania i obiegu informacji

Szybka informacja telefoniczna poprzedzająca oficjalną informację na piśmie. Wykorzystanie poczty elektronicznej i elektronicznego systemu rejestrowania do szybkiegorozpowszechniania oficjalnych pisemnych raportów.Dokładny przekaz informacji pomiędzy oddziałami, szpitalami oraz między szpitalamia placówkami opieki zdrowotnej (np. z wykorzystaniem dedykowanych formularzyprzeniesienia pacjenta, patrz: przykłady w części Narzędzia i zasoby).

Koszty i efektywność kosztowa nadzoru epidemiologicznegoi badań przesiewowych

Zarówno w krajach o wysokich jak i niższych dochodach ogromne znaczenie maodpowiednie postępowanie z próbkami oraz szybkie i skuteczne informowanieo wynikach oznaczeń CRO. Wyniki powinny być przekazywane możliwie najszybciejpersonelowi medycznemu (głównie w odniesieniu do badania próbek materiałuklinicznego w celach diagnostycznych) oraz służbom odpowiedzialnym za nadzóri profilaktykę zakażeń (należy dążyć do tego, by wyniki były dostępne nie później niżw ciągu 2 dni). Warto pomyśleć o wykorzystaniu smartfonów/aplikacji dla skróceniaczasu oczekiwania na wynik. Ważne jest zapewnienie powszechnej dostępnościstandardowych wytycznych postępowania z próbkami (w tym pobierania próbek),ich transportu i przechowywania. Metody mikrobiologiczne i kanały komunikacji powinnyzostać wystandaryzowane i zoptymalizowane. Czas transportu próbek z miejsca pobraniado laboratorium powinien być maksymalnie krótki. Należy wdrożyć specjalny systemtransportu próbek mikrobiologicznych (np. z wykorzystaniem rozwiązań pomocniczych),odpowiednio wzmacniany na wypadek wystąpienia ognisk. Szybkie przekazywanieinformacji mają również zapewnić wewnętrzne procedury i szkolenia.

Jak wskazano powyżej i jak czytamy w wytycznych WHO (3), koszty nadzoruepidemiologicznego i badań przesiewowych CRO/CRE stanowią główną barieręwe wdrażaniu rozwiązań rekomendowanych przez WHO i inne organizacje.Nawet w krajach o wysokich dochodach kwestie finansowe wpływają na wybórtestów mikrobiologicznych, zwłaszcza w przypadku badań przesiewowych CREoraz decyzji refundacyjnych. W poprzednich rozdziałach omówiono rozwiązanianiewymagające wysokich nakładów, którymi warto zainteresować decydentów,zwłaszcza w przypadku ograniczonych zasobów. Istnieje coraz więcej dowodówwskazujących, że nadzór epidemiologiczny nad CRE pozwala ograniczać kosztynie tylko w warunkach endemicznych (12). Korzyści wynikające z monitorowaniaorganizmów wielolekoopornych będą ogromne, jeśli zasady profilaktyki i kontrolizakażeń zostaną odpowiednio wdrożone, a w zestawieniach finansowychuwzględniane będą oszczędności wynikające z ograniczenia transmisji czynnikazakaźnego (13). Tego rodzaju wyliczenia warto brać pod uwagę, opracowującbiznesplany placówek opieki zdrowotnej i stosować jako argument w rozmowiez kierownictwem i pracownikami.

Tabela 5 powinna być analizowana w zestawieniu z wyjaśnieniami i informacjamidotyczącymi multimodalnej strategii WHO zaprezentowanej w Rozdziale 2.Przedstawione w niej działania pomogą w praktycznym wdrażaniu zaleceńdotyczących sprzątania. Zebrane tu sugestie mogą przyczynić się do trwałejzmiany, wymagają jednak podjęcia lokalnych decyzji uwzględniających potrzebyi cele placówek.


43

Tabela 5. Elementy strategii multimodalnej – czyli „jak” osiągnąć poprawę – badania przesiewowe i nadzór epidemiologiczny

ZMIANA SYSTEMOWA„BUDUJ”

Zapewnij/wzmocnij potencjał laboratoriów i możliwości diagnostyczne, aby sprawnie wykrywać opornośćna karbapenemy i wytwarzanie karbapenemaz.Zapewnij/wzmocnij system sprawnego zamawiania i dostarczania testów i odczynników dla laboratoriówmikrobiologicznych.

Zharmonizuj i połącz systemy nadzoru z GLASS, uwzględniając stosowanie standardowych definicji.

Opracuj standardowe procedury nadzoru epidemiologicznego i badań przesiewowych. Zoptymalizujmożliwości i procedury postępowania z próbkami (jeśli konieczne), przechowywania i transportu próbekdo laboratoriów referencyjnych (zewnętrznych).

SZKOLENIAI EDUKACJA

„UCZ”

Oceń lokalne potrzeby szkoleniowe, zwłaszcza w odniesieniu do pobierania próbek, laboratoryjnego oznaczania CROi interpretacji antybiogramów.Wprowadź/usprawnij mechanizmy opracowywania/wykorzystywania aktualnych zasobów szkoleniowychi informacyjnych dla personelu dotyczących zaleceń z akcentem na:

znaczenie diagnostyki i zarządzania diagnostyką;najbardziej odpowiednie metody laboratoryjne wykrywania oporności na karbapenemy i wytwarzania karbapenemaz;pobieranie próbek i zarządzanie nimi (przetwarzanie-przechowywanie-transport);określanie działań profilaktyki i kontroli zakażeń na podstawie wyników badań mikrobiologicznych.

Rozmawiaj o tym, jaką rolę odgrywa nadzór epidemiologiczny i śledzenie kontaktów we wczesnym wykrywaniui kontroli rozprzestrzeniania się zakażeń i ognisk.

MONITOROWANIEI INFORMOWANIE

„SPRAWDZAJ”

Wprowadź/usprawnij mechanizmy monitorowania, zgłaszania i przekazywania informacji zwrotnych (w tym zadańi obowiązków) dotyczących:

Prowadź regularne punktowe badania nosicielstwa (istotne zwłaszcza w krajach o niskich i średnich dochodach),jeśli nie wdrożono jeszcze długotrwałych badań przesiewowych.Dokumentuj proces poprawy i monitoruj skuteczność systemu nadzoru.Zachęcaj placówki opieki zdrowotnej do formułowania wytycznych dotyczących leczenia na podstawie wynikównadzoru epidemiologicznego i wdrażaj programy zarządzania antybiotykoterapią.

dostępności laboratoryjnych testów mikrobiologicznych i odczynników;zgodności z procedurami/protokołami nadzoru epidemiologicznego i badań przesiewowych;dokumentowania (w tym stopnia wykorzystania Klinicznego Laboratorium Mikrobiologicznego), zgodnościz wytycznymi odnośnie monitorowania, izolacji i leczenia zgodnie z zasadą zapewniania bezpiecznej atmosferyi zmiany kulturowej.

KOMUNIKACJAI PRZYPOMNIENIA

„SPRZEDAWAJ”

Wskazuj i wdrażaj skuteczne i szybkie sposoby informowania o kolonizacji pacjentów/stanie zakażenia w miejscachświadczenia opieki, np. przypomnienia elektroniczne/alerty, systemy znaczników (przy przyjęciu/wypisie/ponownymprzyjęciu), uwzględniając kwestie kulturowe i językowe. Wykorzystuj dane z nadzoru epidemiologicznego w komunikacji dotyczącej wagi problemu i niezbędnych działań(np. w przypadku braku ciągłego nadzoru i badań przesiewowych prowadź coroczne punktowe badania nosicielstwa,a ich wyniki przekazuj pracownikom i kierownictwu szpitala, przypominając o problematyce CRO).Wyraźnie zaznaczaj stan zakażenia/kolonizacji CRO w karcie pacjenta lub dokumentacji elektronicznej, zrób odniesieniedo działań profilaktyki i kontroli zakażeń i odpowiedniej antybiotykoterapii. Upowszechniaj wyniki badań przesiewowych.Podkreślaj znaczenie badań przesiewowych w kontekście nadzoru epidemiologicznego – konieczność izolacjii ograniczenie kontaktów mogą mieć szkodliwe, niezamierzone konsekwencje dla pacjenta i implikacje natury etycznej(ważną rolę odgrywa skuteczna komunikacja).


Rozmawiaj o problematyce CRO z kierownictwem wyższego szczebla, prezentuj dane epidemiologiczne, koszty,perspektywę pacjenta; wskaż na bezpieczeństwo i potrzebę wymiernych działań – przede wszystkim możliwośćwykrywania CRO w placówce.Motywuj personel medyczny i pielęgniarski do przestrzegania procedur nadzoru epidemiologicznego i badańprzesiewowych; podkreślaj wagę problemu i znaczenie nadzoru w kontekście profilaktyki i kontroli zakażeńoraz prowadzenia skutecznej antybiotykoterapii.Wskaż osoby, które mogą być wzorem realizacji procedur nadzoru epidemiologicznego i badań przesiewowych.


44

W trakcie realizacji programu napotkać możemy szereg trudności i barier.W Tabeli 6 przedstawiono niektóre z najczęstszych problemów, z którymi stykają sięosoby odpowiedzialne za program profilaktyki i kontroli zakażeń wraz z propozycjamirozwiązań. Przykłady wdrożeń uwzględniają potrzeby (choć nie ograniczają się do)placówek o ograniczonych zasobach. Elementy zawarte w tabeli pogrupowanozgodnie ze strategią multimodalną WHO.

Tabela 6. Potencjalne bariery i rozwiązania (badania przesiewowe i nadzór epidemiologiczny u ludzi)

Potencjalne bariery/problemy Proponowane rozwiązania Przykłady wdrożeń

Brak systemu monitorowania opornościna środki przeciwdrobnoustrojowew specjalistycznych placówkach opiekizdrowotnej w krajach o niskichdochodach.Ograniczone możliwości laboratoriummikrobiologicznego, w tym niedoborypersonelu.

Przedstaw silne argumenty uzasadniającekonieczność prowadzenia nadzoru,stwórz biznesplan.Zapoznaj administrację szpitala i pracownikówodpowiedzialnych za finanse z rzeczywistymiprzypadkami pacjentów, uzasadniająckonieczność zainwestowania w systemmonitorowania oporności na środki przeciw-drobnoustrojowe. Wskaż koniecznośćwystąpienia do ministerstwa zdrowiaz wnioskiem o wsparcie epidemiologicznychprojektów badawczych dotyczących CRE(rozwiązanie krótkoterminowe) i systemumonitorowania ciągłego (rozwiązanie długo-terminowe). Rozwiązanie to nie będzie właściwew przypadku wystąpienia ogniska epidemicznego.Zaczynaj małymi krokami – rozpocznijbudowanie potencjału badań mikrobio-logicznych, korzystając z prostych technik.W przypadku wystąpienia ogniska epidemicznego,jeśli placówka nie dysponuje laboratorium mikro-biologicznym, maksymalizuj wykorzystanielaboratorium centralnego lub zewnętrznego(np. krajowego lub wojewódzkiego).Prowadź punktowe badania kolonizacjiwe współpracy z laboratorium centralnymlub zewnętrznym, by zobrazować wagęproblemu; wykorzystuj wyniki do szacowaniakosztów CRO w szpitalu.Jeśli nie ma dostępnych lokalnych danych,rozmawiaj o danych epidemiologicznych innychplacówek medycznych działających w najbliższejokolicy, będących w podobnej sytuacji lub danychdotyczących całego kraju.Połącz procedury nadzoru epidemiologicznegoi badań przesiewowych z akredytacją,wskaźnikami realizacji czy innymi bodźcamiistotnymi dla kierownictwa. Inicjatywa powinnamieć charakter regionalny lub ogólnokrajowy,natomiast zespoły kontroli zakażeń mogąprowadzić działania lobbingowe na poziomiekrajowym (np. poprzez profesjonalnestowarzyszenia).

Zaczynaj małymi krokami –skup się na badaniach punktowych „Musimy sprostać ogromnemu zagrożeniu dlazdrowia publicznego jakim są bakterie CRE, zanimbędzie za późno. Wiemy, że wprowadzenie nadzoruepidemiologicznego w większości placówekspecjalistycznych w naszym kraju nie będzie łatwe.Fakt ten nie może być jednak uzasadnieniem brakudziałań z naszej strony. Musimy niezwłocznie zrobić to,co jest możliwe w obecnych warunkach, stopniowowdrażać zalecenia monitorowania i profilaktyki zakażeńbakteriami opornymi na karbapenemy. W naszymośrodku rozpoczęliśmy pewne projekty badawcze(np. badania punktowe), by poznać przynajmniejskalę problemu.”Mikrobiolog kliniczny, specjalista profilaktykii kontroli zakażeń, Senegal

Odsyłaj do istniejących programów regionalnych/krajowych„Przy braku rozwiązań regionalnych/ogólnokrajowych,brak nadzoru epidemiologicznego w ośrodkachmedycznych doprowadzi w końcu do sytuacji,gdy niezdiagnozowani, skolonizowani lub zakażenipacjenci trafią do innych ośrodków lub wrócądo domów. Regionalny system monitorowaniasłużyłby wykrywaniu takich zdarzeń i ograniczaniuich skutków.”Krajowy koordynator programu profilaktykii kontroli zakażeń, Włochy


45


Brak możliwości skutecznegowykorzystywania danych z nadzoruepidemiologicznego i badańprzesiewowych w działaniachprofilaktyki i kontroli zakażeńze względu na brak doświadczeniaw interpretowaniu danych,sprawozdawczości i efektywnymprzekazywaniu informacji zwrotnych.

Zwróć się z prośbą o pomoc w interpretacjii korzystaniu z danych z nadzoru epidemio-logicznego do osób kontaktowych zajmującychsię zagadnieniami profilaktyki i kontroli zakażeńoraz oporności na środki przeciwdrobno-ustrojowe, ekspertów lub pracownikówlokalnego laboratorium mikrobiologicznego.W ramach regularnych spotkań z kierownictwemwyższego szczebla przedstawiaj dane epidemio-logiczne dotyczące CRO, omawiaj działaniaz zakresu profilaktyki i kontroli zakażeń.Śledź i omawiaj „zdarzenia ostrzegawcze”,przeoczone przypadki skutkujące przeniesieniemczynnika zakaźnego, aby zwiększać świadomośćproblemu wśród kadry zarządzającej szpitalem.Raz w miesiącu spotykaj się z szefemi personelem każdego obszaru objętegonadzorem epidemiologicznym i rozmawiajo wynikach.Buduj relacje pomiędzy interesariuszami,gwarantujące szybki i precyzyjny obieginformacji.

Znaczenie regularnych działań i szybkiegoprzekazywania informacji zwrotnych„Regularnie otrzymujemy dane z nadzoruepidemiologicznego i informacje z lokalnegoi krajowego laboratorium. Przekazujemy jecodziennie zespołowi kontroli zakażeń,który poddaje je głębszej analizie. W przypadkuwykrycia organizmów wielolekoopornychkierownicy placówki są niezwłocznie informo-wani i zwoływane jest spotkanie z klinicystamiw celu omówienia dalszych działań.Decyzje są podejmowane i wdrażanezgodnie z zasadami skutecznej praktykiklinicznej. Najczęściej system działa sprawnie,przekazywanie ważnych komunikatów możejednak wymagać czasu, zwłaszcza gdykonieczne jest poniesienie nakładówfinansowych.”Szef Sieci Kontroli Zakażeń w Afryce,Republika Południowej Afryki

„Izraelski krajowy system przekazywania w czasierzeczywistym informacji o częstości występowaniabakterii CRE i nosicielstwie przez placówki opiekizdrowotnej przyjmujące pacjentów w przypadkachnagłych i zajmujące się dalszą opieką nad chorymido centralnej bazy danych pozwala nadzorowaćprzepływ informacji na temat stanu pacjentapomiędzy podmiotami wykonującymi świadczeniaopieki zdrowotnej.”Krajowy koordynator programu profilaktykii kontroli zakażeń, Izrael

„Utworzyliśmy w naszym ośrodku zespół nadzoruepidemiologicznego odpowiedzialny za typowaniepacjentów do badań, sprawną komunikacjęz oddziałami, kontakty z zespołem kontroli zakażeńw celu przyjęcia odpowiednich rozwiązań. Szpitalnykomitet kontroli zakażeń angażuje do działaniawszystkich kierowników, administratora i dyrektoramedycznego szpitala.”Główna pielęgniarka profilaktyki i kontroli zakażeń,placówka specjalistycznej opieki zdrowotnej, Ghana

Tabela 6. Potencjalne bariery i rozwiązania (badania przesiewowe i nadzór epidemiologiczny u ludzi) c.d.


46


Wadliwa komunikacja/organizacjapracy w związku z identyfikacjąnosicieli CRO i osób zakażonych(zwłaszcza dotyczy to zespołuprofilaktyki i kontroli zakażeń,personelu laboratorium mikro-biologicznego, lekarzy, pielęgniareki kierownictwa szpitala).

W krajowych/regionalnych wytycznychwyraźnie określ pacjentów z grup ryzykawymagających badań przesiewowych.Opracuj wizualizację procesu postępowaniaw przypadku wykrycia CRO.Rejestruj stan nosicielstwa/zakażeń CROi uwzględnij w informacjach na temataktualnych problemów zamieszczanychna pierwszej stronie raportu.Wymagaj od szpitali wprowadzenia zasadinformowania pacjentów i lekarzy podstawowejopieki zdrowotnej o wynikach nadzoruepidemiologicznego w czasie hospitalizacjii po wypisie.Wykorzystaj telefony/aplikacje mobilne,by skrócić czas oczekiwania na wynik.Wymagaj od szpitali utworzenia zespołówprofilaktyki i kontroli zakażeń, kierowanychprzez wykwalifikowanych specjalistówz tej dziedziny (patrz: Rozdział 1, Tabela 1,potencjalna bariera nr 5), których zakresobowiązków obejmuje regularne informowaniekierownictwa szpitala o wynikach monitorowaniaCRO i działaniach z zakresu profilaktykii kontroli zakażeń.

Wyraźnie określ zadania i obowiązki

„Pomimo posiadania laboratorium mikrobiolo-gicznego wykonującego oznaczenia do poziomugatunku (również odnośnie wytwarzania karba-penemaz), w momencie wystąpienia ogniskai wykrycia CRO, działania z zakresu profilaktykii kontroli zakażeń podjęto z opóźnieniem z powodubraku koordynacji działań poszczególnych stron.Po kilku spotkaniach uzgodniono co następuje:(1) po identyfikacji CRO, laboratorium mikro-biologiczne powiadamia personel pielęgniarskioddziału, na którym znajduje się pacjent i zespółprofilaktyki i kontroli zakażeń; (2) zespółpielęgniarski powiadamia lekarza dyżurnego,który jest odpowiedzialny za wdrożenie odpowiednichdziałań terapeutycznych; (3) zespół profilaktykii kontroli zakażeń sprawdza, czy zlecono i wykonanowłaściwe działania, w przeciwnym wypadkupodejmowane są odpowiednie czynności naprawcze.W czasie dni wolnych od pracy pracownicy nadzoruwypełniają swoje zadania przez 8 godzin(zwykle od 7:00 do 15:00), aby zapewnić ciągłośćdziałania.” Epidemiolog szpitalny, Panama

Nieprzestrzeganie procedur nadzorunad CRO przez personel.

Regularnie przekazuj lokalne daneepidemiologiczne dotyczące CRO i informujo związanych z nimi działaniach z zakresuprofilaktyki i kontroli zakażeń.Regularnie przekazuj informacje na tematprzestrzegania procedur nadzoruepidemiologicznego przez lokalny personel.Opracuj pakiety edukacyjne dotyczącenadzoru epidemiologicznego z praktycznymiwskazaniami dotyczącymi identyfikacjipacjentów z grupy ryzyka, poboru próbek,ich transportu i obróbki.Wprowadź system nagród i działańdyscyplinujących zgodny z przyjętymizwyczajami (np. uwzględnienie wynikówpracy w rocznej ocenie).

Podejście wielodyscyplinarne

„Ze względu na niedobór personelu i wielkośćszpitala (ok. 900 łóżek), w momencie wystąpieniaogniska podjęto decyzję o powierzeniu badańprzesiewowych (wymazy z odbytu i okolicy odbytu,pachy, pachwiny, nosa) odpowiednio przeszko-lonemu personelowi dyżurnemu (lekarze, stażyści,dyplomowana pielęgniarka), a zespół kontrolizakażeń (lekarze i pielęgniarki) odpowiedzialny byłza monitorowanie, audyty i przekazywanie informacjina temat udokumentowanych działań podjętychw ramach nadzoru epidemiologicznego.”Epidemiolog szpitalny, Jamajka



47


Brak zaangażowania kierownictwawyższego szczebla w programprofilaktyki i kontroli zakażeńskutkujący niedofinansowaniemnadzoru nad opornością na środkiprzeciwdrobnoustrojowe.

Przedstaw silne argumenty uzasadniającekonieczność prowadzenia profilaktyki i kontrolizakażeń oraz kontroli CRO, stwórz biznesplan.Przedstaw wyniki badań efektywnościkosztowej, aby zobrazować korzyściwynikające z nadzoru epidemiologicznegoi programu profilaktyki i kontroli zakażeńw kontekście kontroli transmisji CRO.Wykorzystaj popularne media, aby zwrócićuwagę na istniejący problem. Wywiadyze specjalistami, artykuły pisane przezosoby zawodowo zajmujące się profilaktykązakażeń, informacje prasowe etc. pomogązmobilizować opinię publiczną i zwrócą uwagęna konieczność przeznaczenia większychzasobów na profilaktykę i kontrolę zakażeńw szpitalach.

Wykorzystanie platform elektronicznych

„Po gruntownej restrukturyzacji szpitalnegoprogramu profilaktyki i kontroli zakażeń i wygaszeniuogniska KpKPC w 2011 r., przed szpitalem stanęłynowe wyzwania. W wyniku przyjęcia nowychregulacji więcej obszarów szpitalnych zostałoobjętych regularnym monitorowaniem, rozbudowanoanalizy comiesięczne i tematyczne. Przy 900 łóżkachmanualne obliczanie wskaźników epidemiologicznychstało się bardzo czasochłonne i, pomimo starań,obciążone było błędem ludzkim. Szukając rozwiązań,złożyliśmy wniosek do Krajowego SekretariatuTechnologii i Innowacji o wsparcie projektupolegającego na opracowaniu i uruchomieniuplatformy elektronicznej do gromadzenia i analizydanych dotyczących zakażeń związanych z opiekązdrowotną. Platformę zaprojektowali pracownicyszpitala na potrzeby szpitala, powstało więcrozwiązanie „szyte na miarę”, będące odpowiedziąna złożony problem. Otrzymaliśmy grant. Jesteśmyna końcowym etapie uruchamiania platformy.Już teraz narzędzie to oszczędza czas zespołuprofilaktyki i kontroli zakażeń potrzebny na działaniaprewencyjne. Platforma odpowiada krajowymnormom prawnym. Wykorzystywana jest równieżjako narzędzie sprawozdawczości.”Epidemiolog szpitalny, Panama



48

RAMKA 13. STUDIUM PRZYPADKU – ZNACZENIE LOKALNYCH DANYCHEPIDEMIOLOGICZNYCH„Jesteśmy na etapie budowy, która musi przebiegać stopniowo, a działania powinny byćpodejmowane w pewnej logicznej kolejności, przynajmniej w głównych obszarach.Z drugiej strony musimy zmierzyć się z ogromnym zagrożeniem dla zdrowia publicznego,nawet jeśli zdecydowana większość jednostek ochrony zdrowia w poszczególnych krajachbędzie miała trudności w realizacji nowych zaleceń. Chodzi o kontynuowanie „budowy”.Róbmy to, co jest możliwe w obecnych warunkach, stopniowo wdrażając wszystkiezalecenia nadzoru epidemiologicznego i profilaktyki zakażeń, zapobiegając transmisjibakterii opornych na karbapenemy. Proponowane podejście przewiduje dwa cele:(1) szybkie udostępnianie danych lokalnych stanowiących wsparcie a równocześniebazę do działań profilaktycznych; (2) stopniowe budowanie stabilnego i skutecznegokrajowego systemu nadzoru epidemiologicznego. Róbmy to, co możliwe i istotne –nawet jeśli musimy działać stopniowo, uwzględniając lokalne możliwości –czyli: (a) wybierzmy ośrodki pilotażowe: szpitale specjalistyczne, w których – po zbudowaniuodpowiedniego potencjału – można będzie prowadzić badania chorobowości (przy wsparciutechnicznym partnerów takich jak WHO); (b) włączajmy kraje do globalnego systemumonitorowania oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe (GLASS), wskazujmy centrakoordynacji i krajowe laboratoria referencyjne, które współpracując z ośrodkamipilotażowymi uczynią z nich „placówki medyczne uczestniczące w nadzorze sentinel”;(c) wpiszmy monitorowanie szczepów opornych na karbapenemy na listę celów „placówekopieki zdrowotnej uczestniczących w nadzorze sentinel”; oraz (d) stopniowo rozszerzajmydziałalność ośrodków pilotażowych na inne obszary krajowego nadzoru epidemiologicznego.”

Prof. Babacar Ndoye, WHO Senegal


49

NARZĘDZIA I ZASOBY

Dostępne narzędzia WHO i innych agencji

ECDC-Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae rapid risk assessment (https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/ Publications/carbapenem-resistant-enterobacteriaceae-risk-assessment-april-2016.pdf).ECDC-Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii in healthcare settings. Rapid risk assessment(https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/ en/publications/Publications/8-Dec-2016-RRA-Acinetobacter%20baumannii-Europe.pdf).Anglia (Public Health England). Acute trust toolkit for the early detection, management and control of carbapenemase-producingEnterobacteriaceae (https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/329227/Acute_trust_toolkit_for_the_early_detection.pdf).Niemcy. Mandatory notification of carbapenem-resistant gram-negative bacteria(https://rp-giessen.hessen.de/sites/rp-giessen.hessen.de/files/content-downloads/2015_Hygiene-Medizin_Hauri.pdf).Irlandia - SAOLTA. National carbapenemase-producing Enterobacteriaceae reference laboratory users guide(https://saolta.ie/documents/nationalcarbapenemase-producing-enterobacteriales-cpe-reference-laboratory-users-guide).

Polska. Wykrywanie karbapenemaz – zalecenia 2015r.(http://antybiotyki.edu.pl/pdf/Wykrywanie%20karbapenemaz_Zalecenia%20KORLD_2015.pdf).

Polska. Definicja przypadku CPE. (http://antybiotyki.edu.pl/pdf/Definicja%20przypadku%20CPE.pdf).

Polska. Procedura badania przesiewowego w ognisku epidemicznym w kierunku pałeczek Enterobacteriaceae wytwarzających karbapenemazy(http://antybiotyki.edu.pl/pdf/Procedura%20badania%20przesiewowego.pdf).Polska. Test CARBA NP i CarbACINETO do wykrywania karbapenemaz wytwarzanych przez Gram ujemne bakterie Enterobacteriaceae,Pseudomonas i Acinetobacter (http://www.antybiotyki.edu.pl/pdf/Test%20CARBA%20NP_KORLD_2015.pdf).Szkocja. Standardisation of testing for carbapenemase producing organisms (CPO) in Scotland(http://www.hps.scot.nhs.uk/resourcedocument.aspx?id=6464).Szwecja. Recommendation for laboratory diagnostic and screening of carbapenemase-producing gram negatives(https://thl.fi/documents/10531/163131/Rekommendation_för_diagnostik_av_karbapenemasproducerande_bakterier_v1.0.pdf).Wielka Brytania. Acute trust toolkit for the early detection, management and control of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae(https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/329227/Acute_trust_toolkit_for_the_early_detection.pdf).Wielka Brytania. Electronic reporting system. Enhanced surveillance of carbapenemase-praducing gram negative bacteria. NHS trustand microbiology laboratory user guide (https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/656134/electronic_reporting_system_ERS_user_guide_trust_micro.pdf).Wielka Brytania. Electronic reporting system. Enhanced surveillance of carbapenemase-producing negative bacteria. Data collection manual(https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/536988/ERS_Data_Collection_Manual_v0_2.pdf).Wielka Brytania. UK standards for microbiology investigations. Detection of bacteria with carbapenem-hydrolysing beta-lactamases(carbapenemases) (https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/554654/B_60i2.1.pdf).Wielka Brytania. Example of Patient Transfer Form, included on page 26 of Acute trust toolkit for the early detection, management and controlof carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (see previous)USA. Multiplex real-time PCR detection of Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) and New Delhi metallo.beta-lactamase (NDM-1)(https://www.cdc.gov/hai/pdfs/labsettings/KPC-NDM-protocol-2011.pdf).Narzędzie Clustertrack (dostępne nieodpłatnie na https://www.clustertrack.com/).


50

Narzędzia obecnie niedostępne

Narzędzia wspomagające zmianę systemowąPraktyczny algorytm ułatwiającypodejmowanie decyzji (np. drzewkodecyzyjne), kiedy i kogo należy poddaćbadaniom przesiewowym (równieżnosicieli), uwzględniający lokalne daneepidemiologiczne i kontekst. Procedury nadzoru epidemiologicznegoi badań przesiewowych (którzy pacjenci,kto rozpoczyna, jakie pożywki, jakie testypotwierdzające).Standardowe formularze zleceń badańprzesiewowych, pobierania próbeki wyników badań.

Informacje na temat metody pobieraniapróbek, miejsca i częstotliwości.

Narzędzia wspomagające szkoleniai edukację

Istnieje szereg obszarów, w którychopracowanie nowych narzędzipomogłoby w realizacji programu.Narzędzia takie mogłyby powstaćna poziomie międzynarodowym,krajowym lub lokalnym. Autorzypodręcznika zachęcają do podjęciadziałań w tym zakresie. Przedstawionaponiżej lista wskazuje narzędzia,które należy opracować w pierwszejkolejności.

Narzędzia wspomagającemonitorowanie i informowanie

Listy kontrolne służące monitorowaniuodsetka pacjentów przebadanychw grupie kwalifikującej się do badania.Narzędzie usprawniające przekazywaniewyników badań laboratoryjnychi nadzoru.Wytyczne dotyczące prezentacji danych.Narzędzie śledzące powstawanie ognisk.Narzędzie weryfikujące, czy osobywytypowane do badań przesiewowychprzez personel profilaktyki i kontrolizakażeń (pracownicy oddziału) zostałyprzebadane – weryfikacja (równieżw połączeniu z izolacją).Coroczne badania punktowe jakonarzędzie monitorowania nosicielstwaCPE u mieszkańców krajów o niskichi średnich dochodach.

Narzędzia wspierające komunikacjęi przypomnienia

Dedykowane formularze przenoszeniapacjentów pomiędzy oddziałamii szpitalami lub do jednostekpodstawowej opieki zdrowotnej.

Europejski Komitet ds. OznaczaniaLekowrażliwości. Tabele interpretacjiwartości granicznych minimalnychstężeń hamujących (MIC) oraz wielkościstref zahamowania wzrostu. Wersja 9.0,obowiązuje od 1 stycznia 2019 r. 2019(http://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/Breakpoint_tables/v_9.0_Breakpoint_Tables.pdf).Performance standards for antimicrobialausceptibility testing. Document M100.Wyd. 29. Wayne, PA; Clinical andLaboratory Standards Institute; 2018.WHO guidelines for the preventionand control of carbapenem-resistantEnterobacteriaceae, Acinetobacterbaumannii and Pseudomonasaeruginosa in health care facilities.Geneva: World Health Organization;2017 (http://www.who.int/iris/handle/10665/259462,dostęp 13.02.2019 r.).Kost K, Yi J, Rogers B, Jerris R.Comparison of clinical methodsfor detecting carbapenem-resistantEnterobacteriaceae. Pract Lab Med2017; 8: 18-25.Girlich D, Halimi D, Zambardi G, i wsp.Evaluation of E-test strips for detectionof KPC and metallo-carbapenemasesin Enterobacteriaceae. Diagn MicrobiolInfect Dis 2013; 77: 200-201.Tamma PD, Opene BNA, Gluck A, et al.Comparison of 11 phenotypic assaysfor accurate detection of carbapenemaseproducing Enterobacteriaceae.J Clin Microbiol 2017; 55: 1046-1055.Maurer FP, Castelberg C, Quiblier C, et al.Evaluation of carbapenemase screeningand confirmation testswith Enterobacteriaceae and developmentof a practical diagnostic algorithm. J ClinMicrobiol 2015; 53: 95-104.

PIŚMIENNICTWO

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Lutgring JD, Limbago BM. The problemof carbapenemase producing-carbapenem-resistant-Enterobacteriaceae detection.J Clin Microbiol 2016; 54: 529-534.Hopkins KL, Meunier D1, Naas T, et al.Evaluation of the NG-Test CARBA 5multiplex immunochromatographicassay for the detection of KPC,OXA48-like, NDM, VIM and IMPcarbapenemases. J AntimicrobChemother 2018; 73: 3523-3526.Pierce VM, Simner PJ, Lonsway DR,Roe-Carpenter DE, et al. Modifiedcarbapenem inactivation methodfor phenotypic detectionof carbapenemase productionamong Enterobacteriaceae.J Clin Microbiol 2017; 55: 2321–2333.

8.

9.

10.

Van der Zwaluw K, de Haan A,Pluister GN, Bootsma HJ, de NeelingAJ, Schouls LM. TheCarbapenemInactivation Method (CIM), a Simpleand Low-Cost Alternative for the CarbaNP Test to Assess PhenotypicCarbapenemase Activity in Gram-Negative Rods. PLoS ONE 2015;10: e0123690.

11.

Ho KW Ng WT, Ip M, You JH. Activesurveillance of carbapenemresistantEnterobacteriaceae in intensive careunits: Is it costeffective in a nonendemicregion? Am J Infect Control 2016;44: 394-99.

12.

Mutters NT Gunther F, Frank U,Mischnik A. Costs and possiblebenefits of a two-tier infectioncontrol management strategyconsisting of active screeningfor multidrug-resistant organismsand tailored control measures.J Hosp Infect 2016; 93: 191-96.

13.


51ROZDZIAŁ 4. ŚRODKI ZAPOBIEGAJĄCE ROZPRZESTRZENIANIU SIĘ ZAKAŻEŃ DROGĄ KONTAKTOWĄ, W TYM HIGIENA RĄK I IZOLACJA

ZALECENIE 2 - Znaczenie higieny rąkw kontroli zakażeń CRE-CRAB-CRPS:Zaleca się wdrożenie najlepszych praktykz zakresu higieny rąk zgodniez wytycznymi WHO dotyczącymi higienyrąk w opiece zdrowotnej. (Silne zalecenie)

ZALECENIE 4 - Środki zapobiegającerozprzestrzenianiu się zakażeń drogąkontaktową: Zaleca się, aby podczasświadczenia opieki nad pacjentamiskolonizowanymi lub zakażonymibakteriami CRE-CRAB-CRPsA stosowaćśrodki zapobiegające rozprzestrzenianiusię zakażeń drogą kontaktową.(Silne zalecenie)

ZALECENIE 5 - Izolacja pacjentów.Zaleca się, aby pacjenci skolonizowanilub zakażeni bakteriami CRE-CRAB-CRPsAbyli fizycznie oddzieleni od pacjentównieskolonizowanych lub niezakażonychpoprzez (a) izolację w jednoosobowej salichorych lub (b) kohortację pacjentówz tym samym opornym patogenem. (Silne zalecenie)

Środki zapobiegające rozprzestrzenianiusię zakażeń drogą kontaktową, izolacjai higiena rąk to triada interwencji/praktykuznawanych za krytyczne w zapobieganiui kontroli CRO.

Mikrobiolog kliniczny i konsultant kontrolizakażeń, Indie [parafraza sentencjiHipokratesa, ok. 460 – ok. 370 p.n.e.]


Niniejszy rozdział skupia sięna trzech zaleceniach WHOdotyczących bezpośrednio pacjenta,jego miejsca na oddziale szpitalnymi środków ostrożności podejmowanychprzez personel medyczny,w tym na higienie rąk.Zebrano w nim podstawoweinformacje na temat wdrażaniawymienionych wyżej, wzajemniepowiązanych zaleceń dotyczącychizolowanych przypadków CRO i ognisk.Treść rozdziału powinna byćanalizowana w zestawieniuze standardowymi środkamiostrożności, strategiami ich realizacjii zasobami stosowanymi w odniesieniudo wszystkich pacjentów, niezależnieod statusu zakażenia czy kolonizacji(Ramka 15).Należy zaznaczyć, że przyjętew niniejszym rozdziale rozróżnieniepomiędzy środkami zapobiegającymizakażeniom drogą kontaktowąa izolacją/kohortacją jest w pewnymstopniu rozróżnieniem sztucznym.Z punktu widzenia wdrożeniaomawiane interwencje są ze sobąwzajemnie powiązane. Dla ichskutecznej realizacji i zapewnieniabezpieczeństwa pacjenta należystosować podejście etapowe,uzależnione od dostępnych,podstawowych zasobów profilaktykii kontroli zakażeń.

ROZDZIAŁ 4. ŚRODKIZAPOBIEGAJĄCEROZPRZESTRZENIANIUSIĘ ZAKAŻEŃ DROGĄKONTAKTOWĄ, W TYMHIGIENA RĄK I IZOLACJA

„Lepiej zapobiegać i stosowaćśrodki ostrożności niż leczyć.”

52 ROZDZIAŁ 4. ŚRODKI ZAPOBIEGAJĄCE ROZPRZESTRZENIANIU SIĘ ZAKAŻEŃ DROGĄ KONTAKTOWĄ, W TYM HIGIENA RĄK I IZOLACJA

ASPEKTY PRAKTYCZNE


HIGIENA RĄKZAPOBIEGANIE ZAKAŻENIOMDROGĄ KONTAKTOWĄ IZOLACJA I KOHORTACJA

CO Higiena rąk wykonywanawe właściwym momencie(„Pięć kroków higieny rąk”,patrz: Narzędzia i zasoby),z użyciem odpowiedniegoproduktu i techniki(„Jak dezynfekować ręce”i „Jak myć ręce”, patrz: Narzędziai zasoby) (W większości sytuacjidbanie o higienę rąk ułatwiająalkoholowe środki do dezynfekcjirąk w miejscach świadczeniaopieki medycznej).

Dotyczy to głównie stosowaniaśrodków ochrony indywidualnej(z naciskiem na odzież ochronnąi rękawice), higieny rąk, sprzętudedykowanego i jednokrotnegoużytku, ograniczeń w transporcie/przenoszeniu pacjentówi priorytetów w sprzątaniui dezynfekcji sal chorych(patrz: Rozdział 5).

Dotyczy to przede wszystkimmiejsca pacjenta, tzn. fizycznejseparacji pacjentów skolonizo-wanych lub zakażonych CROod nieskolonizowanych/niezakażonych, z wykorzystaniem:(a) izolacji w salach jednoosobo-wych; lub (b) kohortacji pacjentówz tym samym opornym patogenem(patrz: Ramka 16).

DLACZEGO Liczne dowody potwierdzają,że higiena rąk wykonywanawe właściwym czasie i przy użyciuodpowiedniej techniki korzystniewpływa na zapobieganiezakażeniom i kontrolę CRO.

Procedura ta w większościsystemów ochrony zdrowiajest standardem w opiece nadpacjentami skolonizowanymilub zakażonymi CRO orazgłównym elementem skutecznejprofilaktyki i kontroli zakażeń.

Udowodniono, że separowaniepacjentów skolonizowanych/zakażonych od nieskolonizowanych/niezakażonych, w tym separowaniepacjentów z różnymi szczepamiopornymi ogranicza transmisjękrzyżową.

KIEDY Zgodnie z podejściem WHO„Pięć kroków higieny rąk”(patrz: Narzędzia i zasoby).

Standard w opiece nadpacjentami skolonizowanymilub zakażonymi CRO(w zdecydowanej większościsystemów ochrony zdrowia).W niektórych sytuacjach, zanimdostępne będą wyniki badaniana obecność CRO, niezbędnemoże być wprowadzenieprewencyjnej izolacji/kohortacjioraz zapobieganie zakażeniomdrogą kontaktową. Pacjencipo niedawnej hospitalizacjiw miejscach podwyższonegoryzyka CRE.

Zawsze w sytuacji wystąpieniaogniska epidemicznego.W niektórych sytuacjach, zanimdostępne będą wyniki badaniana obecność CRO, niezbędne jestwprowadzenie prewencyjnejizolacji/kohortacji oraz zapobieganiezakażeniom drogą kontaktową(np. pacjenci po niedawnejhospitalizacji w miejscachpodwyższonego ryzyka CRE).

KTO Pracownicy ochrony zdrowia,pacjenci i ich krewni (pozostającyw bliskim kontakcie).

Osoby opiekujące się pacjentamiz CRO.Pracownicy ochrony zdrowiamogący mieć kontaktz pacjentami z CRO musząstosować środki zapobiegającerozprzestrzenianiu się zakażeńdrogą kontaktową.

Pacjenci skolonizowani/zakażeniCRO

JAK Stosuj strategie multimodalne(patrz: Tabela 7).

Stosuj strategie multimodalne(patrz: Tabela 7).

Stosuj strategie multimodalne(patrz: Tabela 7).


RAMKA 16. KONIECZNOŚĆ PRZYJĘCIA JASNYCH DEFINICJI – IZOLACJAI KOHORTOWANIE

Rozbieżności w rozumieniu terminów „izolacja” czy „kohortacja” mogą utrudnić skutecznąrealizację wytycznych. Zastosowanie języka codziennego, słów takich jak „zapobieganiezakażeniom”, unikanie niejasności ułatwi przekazanie treści wytycznych (1).Sugeruje się przyjęcie następujących standardowych definicji.

Izolacja

Dotyczy umieszczenia pacjenta w określonym miejscu.Pacjent w izolacji powinien, jeśli to możliwe, zostać umieszczony w sali jednoosobowej,z dedykowanym sprzętem (najlepiej z oddzielną toaletą) i personelem.Pacjenta w izolacji należy traktować jak kohortę jednoosobową.W przypadku braku sal jednoosobowych chorych należy kohortować.

Kohortowanie

Dotyczy grupowania pacjentów skolonizowanych lub zakażonych tym samymdrobnoustrojem opornym. Celem jest ograniczenie opieki nad takimi pacjentamido jednego obszaru i zapobieganie kontaktom z innymi wrażliwymi pacjentami(np. wszyscy pacjenci zakażeni lub skolonizowani CRE tworzą jedną kohortę a wszyscypacjenci skolonizowani MRSA tworzą drugą kohortę).Kohortowanie zalecane jest jedynie w sytuacjach, gdy brakuje sal jednoosobowychlub jeśli zgrupowanie pacjentów skolonizowanych lub zakażonych tym samym patogenempozwoli na efektywniejsze wykorzystanie szpitalnych pomieszczeń i sprzętu.W obszarze kohortowania korzystać należy z dedykowanego sprzętu (również toalet)i personelu.

Należy unikać kohortowania pacjentów z różnymi drobnoustrojami opornymi(np. CRE z CRPsA lub CRAB). Idealnie byłoby kohortować pacjentów z uwzględnieniemtypu karbapenemaz wytwarzanych przez wykryte u nich drobnoustroje, tzn. pacjenciz różnymi organizmami wytwarzającymi karbapenemazy powinni tworzyć odrębne kohorty.Jeśli nie jest to możliwe, pacjenci powinni być przynajmniej fizycznie oddzieleni od siebiew obszarze kohortacji, a do każdej kohorty powinna być dedykowana pielęgniarka.

RAMKA 15. STANDARDOWE ŚRODKIOSTROŻNOŚCI

Standardowe środki ostrożnościstanowią wymóg minimalny (nazywanyrównież złotym standardem) w opiecenad wszystkimi pacjentami, zawsze,niezależnie od rozpoznania. Podejmo-wane są na podstawie analizy ryzykai wymagają przemyślanego postępowaniaoraz korzystania ze środków ochronyindywidualnej zabezpieczającychpracowników ochrony zdrowia przedzakażeniem i przenoszeniem zakażeniaz pacjenta na pacjenta.

Standardowe środki ostrożności to:

higiena rąkkorzystanie ze środków ochronyindywidualnejzapobieganie zakłuciom i skaleczeniomprzestrzeganie zasad higienyoddychania/kaszlusprzątanie bezpośredniego otoczeniapacjentapostępowanie z pościelą/praniemusuwanie nieczystościumieszczenie pacjenta w odpowiednimmiejscubezpieczeństwo pracowników ochronyzdrowia.

Przypominamy, że środki zapobiegającerozprzestrzenianiu się zakażeń drogąkontaktową to interwencje dodatkowe(omawiane w tym rozdziale),podejmowane w wyjątkowychokolicznościach, w przypadkupotwierdzenia lub podejrzenia kolonizacjilub zakażenia CRO. Standardowe środkiostrożności dotyczą wszystkichpacjentów i nie ma od nich odstępstw.

(Na podstawie definicji WHO i CDC:https://www.who.int/csr/resources/publications/EPR_AM2_E7.pdf;https://www.cdc.gov/infectioncontrol/basics/standard-precautions.html.)


NAJWAŻNIEJSZE UWARUNKOWANIA, BARIERY, ROZWIĄZANIA I PRZYKŁADY REALIZACJI

Tabela 7 powinna być analizowana w zestawieniu z wyjaśnieniami i informacjami dotyczącymimultimodalnej strategii WHO zaprezentowanej w Rozdziale 2. Przedstawione w niej działaniapomogą w praktycznym wdrażaniu zaleceń dotyczących sprzątania. Zebrane tu sugestie mogąprzyczynić się do trwałej zmiany, wymagają jednak podjęcia lokalnych decyzji uwzględniającychpotrzeby i cele placówek.

Tabela 7: Elementy strategii multimodalnej – czyli „jak” osiągnąć poprawę

ZMIANA SYSTEMOWA“BUDUJ”

Wprowadź/usprawnij skuteczny system zamówień i dostaw niezbędnych materiałów, aby zapewnić: (a) zgodnośćz wymogami higieny rąk określonymi w dokumencie „Pięć kroków higieny rąk”, tzn. płyn do dezynfekcji dłoni w miejscachświadczenia opieki, woda, mydło i ręczniki jednorazowe; (b) zgodność z zaleceniami dotyczącymi profilaktykirozprzestrzeniania się zakażeń drogą kontaktową, tzn. środki ochrony indywidualnej w odpowiednich rozmiarach.W miejscach z utrudnioną dostępnością/niską jakością wody, opracuj plan zwiększenia dostępności i poprawy jej jakości.W miejscach, w których do mycia rąk używa się mydła w kostkach, należy zadbać, aby było ono suche i aby były dostępnejednorazowe ręczniki.Zalecenia dotyczące umywalek w placówkach opieki zdrowotnej, ich wykonania i lokalizacji zamieszczono w części„Zmiana systemowa” w rozdziale 5 (Sprzątanie bezpośredniego otoczenia pacjenta).Opracuj/dostosuj obowiązujące protokoły postępowania i udostępnij je w miejscu świadczenia opieki: (a) kto decydujeo izolacji pacjenta (decydować powinny pielęgniarki, bo to one są obecne na oddziale przez całą dobę i mogą działaćszybko); (b) obecność jakich drobnoustrojów wymaga wdrożenia środków zapobiegających zakażeniom drogą kontaktowąi izolacji; (c) kryteria zamknięcia oddziału, np. wystąpienie ognisk; (d) kiedy pacjenci z różnymi CRO mogą byćzakwalifikowani do tej samej kohorty i jak zapewnić ich fizyczną separację (w przypadku braku oddzielnych sal,z uwzględnieniem lokalnej sytuacji epidemiologicznej); (e) jakie materiały muszą być regularnie zamawianei dystrybuowane.Określ i uzgodnij zadania i obowiązki w ramach systemu zamówień z akcentem na profilaktykę i kontrolę zakażeń. W placówkach, w których jednoosobowe sale chorych są nieliczne/niedostępne, w zapobieganiu transmisji zakażeńdrogą kontaktową i oddzieleniu kohortowanych pacjentów może pomóc wyklejenie na podłodze kolorową taśmą granicposzczególnych stref.


Oceń lokalne potrzeby szkoleniowe.Wprowadź/usprawnij mechanizmy opracowywania/wykorzystywania aktualnych materiałów szkoleniowychi informacyjnych dla personelu z naciskiem na: (a) analizę ryzyka; (b) praktyczne pokazy i ćwiczenia (np. korzystanieze środków ochrony indywidualnej); (c) materiały szkoleniowe w języku ojczystym.Podkreślaj konieczność przestrzegania zasad „Pięciu kroków higieny rąk” w przypadku stosowania inwazyjnegosprzętu medycznego (patrz: Higiena rąk, Narzędzia i zasoby).Upewnij się, czy kadra kierownicza i osoby zarządzające szpitalem w pełni rozumieją wszystkie aspekty CRO,w tym znaczenie „Pięciu kroków higieny rąk”, zasad korzystania ze środków ochrony indywidualnej oraz wskazaniado wdrożenia środków zapobiegających zakażeniom drogą kontaktową i izolacji pacjentów.Uzgodnij plany szkoleniowe z kierownictwem wyższego szczebla (np. Komitetem Kontroli Zakażeń).Zapewnij personelowi regularne szkolenia na temat w/w zaleceń (przed zatrudnieniem, w okresie wstępnym,okresowo – szkolenia przypominające), umożliwiaj osobom przeszkolonym szkolenie innych.Przygotuj materiały informacyjne/edukacyjne dla pacjentów i ich opiekunów z akcentem na konsekwencje zakażeńi kolonizacji; zadbaj o wsparcie psychologiczne.Szkolenia powinny prowadzić osoby kompetentne w danej dziedzinie.



CHECK IT

Wprowadź/usprawnij mechanizmy monitorowania, raportowania i przekazywania informacji zwrotnych(określ zadania i obowiązki) dotyczące:

dostępności infrastruktury i produktów do higieny rąk, np. umywalki, mydło, woda, jednorazowe ręczniki,alkoholowy płyn dezynfekcyjny;odsetka pracowników przestrzegających procedur/protokołów, np. zasad higieny rąk zgodnie z dokumentem„Pięć kroków higieny rąk”; zapobiegania zakażeniom przenoszonym drogą kontaktową, w tym zgłaszania brakówmateriałów czy wad środków ochrony indywidualnej;dostępności miejsc izolacji i kohortacji;właściwego wykorzystania miejsc izolacji i kohortacji;dostępności i wykorzystania materiałów informacyjnych dla pacjentów i osób odwiedzających;poprawnego i szybkiego wdrażania środków zapobiegających zakażeniom drogą kontaktową, izolacji, kohortacji(tzn. izolacja wszystkich pacjentów z dodatnim wynikiem badania w kierunku CRO w ciągu ostatnich 24 godz.).

Dopilnuj, by mechanizmy monitorowania, raportowania i przekazywania informacji zwrotnych, oprócz personelumedycznego, dotyczyły również osób odpowiedzialnych za podejmowanie decyzji.Opracuj codzienne/cotygodniowe listy kontrolne.

KOMUNIKACJAI PRZYPOMNIENIA„SPRZEDAWAJ”

We współpracy z personelem opracuj/dostosuj:materiały identyfikacyjne przy łóżku pacjenta odpowiadające zasadzie poszanowania prywatności i godności;materiały zwiększające świadomość (np. plakaty) umieszczane w odpowiednich miejscach, przypominającepersonelowi o właściwych praktykach;gotowe materiały do wykorzystania w komunikacji na temat niezbędnych działań profilaktyki i kontroli zakażeń CRO(np. bezwzględne przestrzeganie zasad zapobiegania transmisji zakażeń drogą kontaktową);komunikaty przypominające (elektroniczne/papierowe) pozwalające na szybkie, masowe przekazywanie informacji,np. w przypadku wystąpienia ognisk;filmy obrazujące poprawne użycie środków ochrony indywidualnej;materiały informacyjne dla pacjentów (ulotki i materiały wizualne dla osób, które mogą mieć trudność z czytaniem).

Wspieraj i wzmacniaj komunikację pomiędzy pracownikami różnych obszarów (laboratorium, mikrobiologia, zespółprofilaktyki i kontroli zakażeń, klinicyści).


Zachęcaj kierownictwo do podkreślania działań placówki na rzecz walki z opornością na środki przeciwdrobnoustrojowei szczepami opornymi na karbapenemy oraz upowszechniania protokołów/procedur postępowania.Namawiaj doświadczonych lekarzy i pielęgniarki do tłumaczenia współpracownikom, jakie znaczenie ma higiena rąk,zapobieganie transmisji patogenów i izolacja/kohortacja.Wskazuj dobre przykłady właściwego użycia środków ochrony indywidualnej.W widocznych miejscach umieść apele o przestrzeganie zasad higieny rąk i zapobieganie zakażeniom drogą kontaktową.


W realizacji programu napotkać możemy szereg trudności i barier. Tabela 8 przedstawianajczęstsze z nich wraz z propozycjami rozwiązań. Zaprezentowane przykłady wdrożeńdotyczą głównie (lecz niewyłącznie) placówek o ograniczonych zasobach.Elementy pogrupowano zgodnie ze strategią multimodalną WHO.

Tabela 8. Potencjalne bariery i rozwiązania (środki zapobiegające zakażeniom drogą kontaktową, w tym higiena rąk i izolacja)

Potencjalne bariery Proponowane rozwiązania Przykłady wdrożeń

Brak wsparcia finansowegoskutkujący niedoborami produktów(np. alkoholowego preparatudo dezynfekcji rąk, odzieży ochronnej)i ryzykiem wielokrotnego użyciajednorazowych środków ochronyindywidualnej.Brak protokołów skutkującyniejasnościami w specyfikacjachśrodków ochrony indywidualnej.Brak jednoosobowych sal chorych.Duże obciążenie pracą i niedobórpersonelu medycznego opiekującegosię pacjentami w izolacji.Pacjenci wymagający opiekidługoterminowej umieszczanina oddziałach dla pacjentóww stanach nagłych.

Przedstaw administracji i osobomodpowiedzialnym za finanse szpitalarzeczywiste przypadki chorych, przekonujdo inwestycji, w tym zmian architektonicznychjako rozwiązania długoterminowego(patrz: Ramka 17).Opracuj specyfikacje środków ochronyindywidualnej we wspólnym formacie,np. jednostronicowy dokument poglądowy,stosuj elementy wizualne, ikonki.Opracuj procedury/protokoły dotyczące:(a) korzystania z dedykowanego sprzętupacjenta i dedykowanego personelupielęgniarskiego dla kohort pacjentóww przypadku braku sal jednoosobowych;(b) priorytetów w stosowaniu środków ochronyindywidualnej zgodnie z oceną ryzyka w celuzapobiegania ich zbędnemu użyciu (np. środkiochrony indywidualnej stosowane powinny byćwyłącznie wtedy, gdy pracownik ochronyzdrowia dotyka pacjenta; fartuchy wyłącznieprzy procedurach inwazyjnych, gdy istniejeryzyko kontaktu z płynami ustrojowymi);(c) użycia odzieży wielokrotnego użytku,sterylizowanej po użyciu, w celu obniżeniakosztów i ilości odpadów w krajach o niskichi średnich dochodach; d) szerokiegoinformowania o zakazie wielokrotnegoużycia/przetwarzania rękawic medycznychze względu na brak standardowych,zwalidowanych, dostępnych procedur;e) algorytmów i tabel priorytetów ryzykasłużących podejmowaniu decyzji, kiedyizolować/kohortować pacjentów i kiedyprzerwać izolację. W niektórych przypadkachnależy zastanowić się nad wyboremnajlepszego miejsca opieki nad pacjentem(patrz: Ramka 17).

Wyznaczanie priorytetów„Dużym problemem są dla nas ograniczonezasoby. W wielu przypadkach pacjenci musząpłacić za środki ochrony indywidualnej. Jeślipacjent nie jest w stanie zapłacić, koszty ponosiszpital i to jest duża trudność. Mamy czyste, pranefartuchy oraz jednorazowe maseczki i rękawice,które zakładamy w czasie opieki nad pacjentami,zwłaszcza pacjentami z obniżoną odpornością.Określamy priorytety – wskazujemy, którzy pacjenciwymagają korzystania ze środków ochronyindywidualnej. Mikrobiolog kliniczny i konsultantprofilaktyki i kontroli zakażeń, Indie

„Gdy zaczyna brakować sprzętu (zwłaszczafartuchów) lub pojawia się ognisko, zgodnie z ocenąryzyka ustalamy priorytety na podstawie prawdopodo-bieństwa krzyżowego przeniesienia CRO. W ten sposóbwydłużamy użycie środków ochrony indywidualnejbez znacznego zwiększenia ryzyka dla pacjenta.Priorytety określamy w sposób następujący: oddziałyintensywnej terapii (dorośli, noworodki); następnieoddziały wzmożonej opieki; potem pozostałe oddziały.”Epidemiolog szpitalny, Panama

Zalety kohortacji

„W warunkach endemicznych, w przypadku niedoborupersonelu, dobrym rozwiązaniem jest kohortowaniepacjentów skolonizowanych lub zakażonychtymi samymi CRO i przypisanie im na każdejzmianie jednej pielęgniarki.”Lekarz chorób wewnętrznych, Grecja

„W placówkach o ograniczonych zasobach stosujemykohortację, ponieważ mamy niewiele izolatek i oddziałówizolowanych. Pacjentów z rozpoznanymi zakażeniamiumieszczamy w narożniku jednego z dużych oddziałów– tworzymy przestrzennie wydzieloną kohortę –i dbamy o zaspokojenie potrzeb pacjentów. Mamydedykowaną pielęgniarkę do opieki nad pacjentamiw kohorcie. Każda pielęgniarka opiekująca się kohortąma własny wózek pielęgniarski.” Specjalista profilaktykii kontroli zakażeń, Egipt


„W naszym szpitalu mamy problemyz Acinetobacter baumanii. Ze względu naograniczone zasoby kohortujemy pacjentówskolonizowanych i zakażonych Acinetobacterbaumanii-calcoaceticus na piętrach i na oddzialeintensywnej opieki. Postępujemy tak, bo brakujenam sal jednoosobowych. Kłopoty zaczynają się,gdy trzeba zdjąć pościel, wykładziny, zasłony,pokrycia krzeseł, zdezynfekować, wyprać,wymienić na nowe dla kolejnego pacjenta.Bakterie mają wyjątkową zdolność zasiedlanianieożywionego, suchego środowiska w otoczeniupacjenta. Problem jest więc jeszcze większy niżw przypadku opornych na karbapenemyEnterobacterales.” Mikrobiolog klinicznyi konsultant kontroli zakażeń, Indie


Zalety systemu oznaczania pacjentów

„Wszyscy pacjenci przed planowanymi zabiegamitrafiają na specjalny oddział, gdzie przeprowadzanajest ocena ryzyka. Pacjenci są badani raz lub dwarazy w tygodniu. Chorzy z wynikiem dodatnimsą izolowani. Poddawani są badaniom przesie-wowym raz w tygodniu w czasie hospitalizacjii dwa miesiące po wypisie. W przypadku wynikuujemnego kolejne badanie przeprowadzamypo 12 miesiącach. Przy kolejnym przyjęciudo szpitala pacjent jest specjalnie oznaczany.Po uzyskaniu dwóch wyników ujemnych w ciąguroku oznaczenie jest usuwane.”Mikrobiolog kliniczny, koordynator profilaktykii kontroli zakażeń, Holandia

Tabela 8. Potencjalne bariery i rozwiązania (środki zapobiegające zakażeniom drogą kontaktową, w tym higiena rąk i izolacja), c.d.



Brak wiedzy, świadomościi zrozumienia: (a) terminologiidotyczącej CRO i działań profilaktykii kontroli zakażeń; (b) czy należystosować mydło i wodę czy alkoholowepłyny do dezynfekcji; (c) kiedyprzerwać stosowania środkówzapobiegających zakażeniomprzenoszonym drogą kontaktową/izolację; (d) kiedy stosować rękawice.Pacjenci i opiekunowiesą przestraszeni, obawiają się izolacjii środków zapobiegających zakażeniomdrogą kontaktową.

Przejrzyj wszystkie materiały szkoleniowe,zwracając uwagę na: (a) definicjemiędzynarodowe; (b) poprawne użycie środkówochrony indywidualnej; (c) poprawne wskazaniadotyczące użycia rękawic (patrz: Narzędziai zasoby); (d) kryteria kończenia izolacji/stosowania środków zapobiegającychzakażeniom drogą kontaktową; (e) efektywnąkomunikację łagodzącą obawy, uwzględniającąpotrzeby psychospołeczne pacjentówi opiekunów.Ucz właściwego stosowania środków ochronyindywidualnej (zwłaszcza rękawic), kupujjednorazowe rękawice dobrej jakości,regularnie uzupełniaj zapasy (patrz: ulotkadotycząca użycia rękawic w części Narzędziai zasoby).

Szkolenia odpowiadające potrzebom

„Jako placówka specjalistyczna i szpitaluniwersytecki zatrudniamy szereg kategoriipersonelu ochrony zdrowia i, podobnie jak nasikoledzy z Egiptu, dopasowaliśmy materiałyszkoleniowe do ich potrzeb. Przed 2015 r.,gdy nie dysponowaliśmy jeszcze aktualnymi,oficjalnymi wytycznymi w zakresie profilaktykizakażeń (sprzątanie otoczenia pacjenta, kontrolazakażeń związanych ze sprzętem medycznym,zakażeń miejsc operowanych, etc.), trudno byłostandaryzować terminologię, pracownikom ochronyzdrowia brakowało pewności.”Epidemiolog szpitalny, Panama

„Jesteśmy szpitalem specjalistycznym w krajuo ograniczonych dochodach. Borykamy się z wielomatrudnościami dotyczącymi szkoleń, niedoborempersonelu, zagęszczeniem pacjentów, analfabetyzmemchorych, odwiedzających, personelu sprzątającego.Podjęliśmy więc działania wielostronne dotycząceszkoleń na temat CRO. Dopasowujemy materiałyszkoleniowe do poszczególnych grup. Dbamy,by czas poświęcany na szkolenia nie kolidowałz obowiązkami. Materiały dla lekarzy podają faktynaukowe i dostępne są po angielsku. Materiałydla pielęgniarek, personelu pomocniczego i pacjentówsą znacznie uproszczone, pisane w języku ojczystym.Informacje przekazywane są w prostszej formiejako opowiadania z rysunkami postaci, koloroweplakaty, proste filmy. Sesje szkoleniowe są krótkie,wyczerpujące i praktyczne. Dowodem odbycia szkoleniajest świadectwo lub podpis w karcie szkoleń. Szkoleniapowtarzane są przez cały tydzień, tak by mógł w nichwziąć udział również personel nocnej zmiany. Szczególnąwagę przykładamy do zajęć praktycznych związanychz wykonywaną pracą.”Specjalista profilaktyki i kontroli zakażeń, Egipt




Brak przeszkolonego personeluposiadającego kompetencje z zakresumonitorowania przestrzegania zasadhigieny rąk, zapobiegania zakażeniomprzenoszonym drogą kontaktowąi izolacji/kohortacji.Brak czasu na monitorowaniei przekazywanie informacji zwrotnych.Monitorowanie wiąże się z karaniempersonelu, co prowadzi do konfliktupomiędzy sprawdzającymia sprawdzanymi.

Przedstawiaj kierownictwu/administracjiwyniki oceny środków profilaktyki i kontrolizakażeń (IPCAF), wskazując słabościsystemów monitorowania i przekazywaniainformacji zwrotnych i uzasadniająckonieczność zwiększenia zasobów na ten cel.Zwróć uwagę na przykładowy plan działańdotyczący monitorowania/audytów profilaktykii kontroli zakażeń (patrz: Narzędzia i zasoby).W rozmowach z kierownictwem wyjaśniaj,że monitorowanie/audyty i informacjezwrotne stanową kluczowy element strategiimultimodalnej i ustawicznej poprawy jakości,nie powinny wiązać się z karami, a raczejsłużyć budowaniu kultury uczenia się.Upewnij się, czy przedstawiane kierownictwuwyniki monitorowania nie prowadzą do karaniapersonelu; podkreśl konieczność wyjaśnianiai interpretowania wyników, m.in. analizowania,czy słabe wyniki nie wynikają z niedoborów(np. mydła bakteriobójczego, rękawicjednorazowych etc.).Rozważ możliwość wprowadzenia superwizji,szkoleń, coachingu.

Znaczenie reagowania w czasie realnym

„W naszych szpitalach stosujemy listy kontrolne.Zespół profilaktyki i kontroli zakażeń wysyłacodziennie do ośrodka krajowego raportz informacjami dotyczącymi lokalizacji pacjentówi typu izolacji. Dzieje się tak 5 razy w tygodniu.Dzięki temu podejściu możemy reagowaćna pojawiające się problemy w czasierzeczywistym – w przypadku braku zgodnościma miejsce szybka interwencja.” Lekarz choróbwewnętrznych, Izrael

„Co tydzień zbieramy dane dotyczące izolacjina podstawie list kontrolnych obejmującychkilka parametrów – odpowiednie oznaczenie,użycie środków ochrony indywidualnej,odpowiednie sprzątanie/dezynfekcja. Informacjezwrotne przekazywane są wszystkim oddziałom.Jest to przydatne i powszechnie stosowanierozwiązanie – stosuje je 85-90% placówek.Jest jednak pracochłonne. Pracujemy nadwykorzystaniem czujników gromadzącychdane w czasie rzeczywistym tam, gdzie nie jestpotrzebny człowiek, ale jest to projektdługoterminowy!” Mikrobiolog kliniczny,Konsultant profilaktyki i kontroli zakażeń, Holandia

„Oceniamy i co miesiąc przekazujemy informacjezwrotne odpowiednim komisjom na każdym oddziale.Oceny wykorzystywane są do wprowadzaniaulepszeń, a nie do karania personelu.”Specjalista profilaktyki i kontroli zakażeń, Egipt




Nieznajomość poprawnych praktykopieki nad pacjentem z CRO.Brak informacji przekazywanychpacjentom i opiekunom na tematśrodków ostrożności w związku z CRO,co prowadzi do obaw i stygmatyzacji.Ograniczone umiejętności korzystaniaz dostępnych materiałów pisemnych,przez co tego typu materiały są małoprzydatne dla pacjentów i osóbodwiedzających.

Dopilnuj, aby zespół profilaktyki i kontrolizakażeń otrzymywał wyniki badań laborato-ryjnych równolegle w personelem medycznym,co usprawni obieg informacji, ostrzeganiei uzgodnienia z lekarzami i pielęgniarkamioddziałowymi.Zadbaj, aby zespół profilaktyki i kontrolizakażeń miał dostęp do informacji na tematpacjentów z dodatnimi wynikami badańw kierunku CRO, takich jak: ich obecneumiejscowienie w szpitalu, wykrytedrobnoustroje, data identyfikacji, datawprowadzenia środków ostrożności, wynikikolejnych badań, data zakończenia izolacji.Przekazuj te informacje pracownikomoddziałów.Korzystaj z przypomnień i oznaczeń stanupacjenta przy przyjęciu i izolacji/kohortacji.Umieszczaj przy łóżku (np. w karcie pacjenta)/na drzwiach odpowiednie oznaczeniaprzypominające o konieczności stosowaniaśrodków zapobiegających zakażeniom drogąkontaktową.Współpracuj z organizacjami pacjentów przyopracowywaniu materiałów informacyjnych.Zwyczajowo zamieszczaj informacjęo statusie CRO w epikryzie.Dopilnuj, aby przekazywane informacjizawierały wyjaśnienia na temat konsekwencjinosicielstwa/zakażenia CRO oraz obowiązu-jących wymogów, np. pacjent i rodzinanie mogą wychodzić z sali oraz zaleceńprzy wypisie, tzn. związanych z powrotemdo normalnego funkcjonowania.W przypadku pacjentów posiadającychograniczone umiejętności czytania, korzystajz materiałów innych niż pisemne, np. filmów,kreskówek, piosenek.

Stosuj różne materiały i metody komunikacji

„Próbowaliśmy wprowadzić ulotki,ale nie sprawdziły się. Teraz przygotowujemyfilmy pokazujące pacjentom, czym są drobno-ustroje oporne.” Mikrobiolog kliniczny, koordynatorprofilaktyki i kontroli zakażeń, Holandia

„Wykorzystaliśmy organizacje pacjentówdo komunikacji z pacjentami jako dodatkowysposób informowania i uwrażliwiania pacjentów.”Mikrobiolog kliniczny, koordynator profilaktykii kontroli zakażeń, Senegal

„Mieliśmy wrażenie, że trudność stanowinie bariera językowa, ale złożoność przekazukierowanego do ciężko chorych ludzi i ich rodzin.Wzięliśmy to pod uwagę, przygotowując ulotkiinformacyjne.” Lekarz medycyny wewnętrznej,Szwajcaria

„Korzystamy z list kontrolnych i standardowychoznaczeń, m.in. piktogramów. To bardzo ważnei pomocne w czasie szkolenia.” Lekarz medycynywewnętrznej, Médecins Sans Frontières/LekarzeBez Granic

„Korzystamy z powiadomień w ramach elektronicznejdokumentacji medycznej i plakatów na drzwiach sallub w przestrzeni przy wejściu.”Lekarz chorób zakaźnych, Singapur

„Mamy problem z oznaczeniami na oddziałachze względu na stygmatyzację. Jednak w większościprzypadków udaje się ten problem rozwiązać,przekazując odpowiednie informacje w odpowiednimczasie.” Epidemiolog szpitalny, Panama

„Do raportu na temat stanu pacjenta dołączanesą informacje dotyczące środków ostrożnościobowiązujących w kontakcie z chorym. Dodatkowodzwonimy do lekarza prowadzącego i rozmawiamyo wdrożeniu praktyk profilaktyki i kontroli zakażeń.Temat omawiamy również w czasie obchodów.Oznaczenia na drzwiach sal chorych powodowałyproblemy. Nie wszyscy pacjenci potrafią czytać,nie zawsze rozumieją różnicę między izolacjąze względu na CRO a rozpoznaniem gruźlicy czy HIV.”Mikrobiolog kliniczny, Konsultant kontroli zakażeń,Indie




Brak zaangażowania kierownictwai niedostateczne wsparcie profilaktykiCRO skutkujące nieprzestrzeganiemzasad higieny rąk i zapobieganiazakażeniom przenoszonym drogąkontaktową oraz izolacji/kohortacji.Słaba komunikacja/relacje pomiędzyzespołem profilaktyki i kontrolizakażeń a administracją/kierownictwem szpitala.

Korzystaj z narzędzia IPCAF, zbierającinformacje i stymulując kierownictwodo działania.Podkreślaj odpowiedzialność personelumedycznego i prawo wszystkich pacjentówdo ochrony.Uwzględnij wszystkie elementy strategiimultimodalnej.Stosuj akredytację jako element zachęcającydo zapewnienia odpowiednich warunkówizolacji i kohortacji.

Wsparcie kierownictwa decyduje o zmianie kultury „Dyrektor każdego szpitala musi przekazywaćszereg wskaźników do krajowego centrumprofilaktyki i kontroli chorób. Zgłaszane informacjedotyczą nie tylko ilości przypadków zakażeń krwiCRO, ale również przestrzegania zasad „Pięciukroków higieny rąk”, stosowania środkówzapobiegających zakażeniom przenoszonymdrogą kontaktową, zużycia środków antyseptycz-nych do higieny rąk, izolacji, kohortacji, działańedukacyjnych promujących profilaktykę i kontrolęzakażeń. Dzięki temu CRO traktowane są bardzopoważnie.” Lekarz chorób zakaźnych, Grecja

Znaczenie akredytacji

„Dążenie do zdobycia akredytacji jest jak paliwonapędowe dla kierownictwa i pracowników szpitalispecjalistycznych – stymuluje do dbania o wszystkieaspekty standardów kontroli zakażeń. Mamy sześćdużych szpitali. Trzy zdobyły już akredytację,pozostałe trzy ubiegają się o nią.” Specjalistaprofilaktyki i kontroli zakażeń, Egipt

RAMKA 17. STUDIUM PRZYPADKU – IZOLACJA I KOHORTACJA W PRAKTYCE

„W naszym kraju izolacja i kohortacja nie zawsze są możliwe. Jednak, gdy 2011 r. ognisko CRE objęło cały szpital (w związku z wykryciemszczepów Klebsiella pneumoniae wytwarzających karbapenemazy), utworzono „oddział przejściowy” dla pacjentów „nie krytycznych”.Przy przyjęciu do szpitala (w przypadkach nagłych i w trybie planowanym) wszyscy pacjenci byli oceniani pod względem niedawnej hospi-talizacji w placówkach wysokiego ryzyka (co zdefiniowano jako kontakt z dowolną placówką opieki zdrowotnej od stycznia 2011 r.,czyli od początku wystąpienia ogniska). W przypadku potwierdzenia, pobierano wymaz z odbytu (stosowano chromo agar lub PCR,zależnie od dostępności). Następnie pacjent był niezwłocznie przyjmowany na oddział przejściowy, gdzie stosowano środki zapobiegającezakażeniom przenoszonym drogą kontaktową (starano się zachować co najmniej metr odległości pomiędzy pacjentami i rozdzielano ichna grupy: podejrzane, prawdopodobne, potwierdzone zakażenie). Po uzyskaniu wyniku dodatniego, pacjent był przenoszony na „oddział izolacji”,gdzie trafiali wyłącznie chorzy z wynikiem dodatnim (skolonizowani lub zakażeni), umieszczani w salach dwuosobowych z dedykowanympersonelem. Pacjenci z wynikiem ujemnym byli przenoszeni na oddział zwykły, na którym nie stosowano środków zapobiegających zakażeniomprzenoszonym drogą kontaktową. Pacjenci z wynikiem dodatnim pozostawali w izolacji do wypisu. Stosowna informacja trafiała do bazy danych.W przypadku ponownego przyjęcia, po weryfikacji w bazie danych, pacjenci z wynikiem dodatnim byli od razu kierowani na oddział izolacji(wdrożenie tego systemu nie było proste). W przypadku gdy od ostatniego wypisu minęło ponad 6 miesięcy, pobierano nowy wymaz z odbytu.Środki te stosowano przez krótki czas podczas wystąpienia ogniska epidemicznego. Po jego ustąpieniu, oddział izolacji zamieniono na odziałprzyjęć pacjentów skolonizowanych/zakażonych wytwarzającymi karbapenemazy Enterobacterales (E-KPC), Clostridium difficile i Candida auris(opiekuje się nimi dedykowany personel). Poza oddziałem izolacji nie dysponujemy zbyt wieloma izolatkami, dlatego pacjenci skolonizowanilub zakażeni CRE-CRAB-CRPsA (z wyjątkiem E-KPC) przyjmowani są na odpowiednie oddziały, gdzie stosowane są środki zapobiegającezakażeniom przenoszonym drogą kontaktową (wspólne sale, brak dedykowanego personelu).

Przy przyjęciu do szpitala (w przypadkach nagłych i w trybie planowanym) wszyscy pacjenci są oceniani pod względem niedawnej hospitalizacjiw placówkach wysokiego ryzyka (co zdefiniowano jako kontakt z dowolną placówką opieki zdrowotnej z aktywnym ogniskiem lub przypadkamiE-KPC w ciągu ostatnich 6 miesięcy). Wciąż obowiązują specjalne zasady względem E-KPC (zwłaszcza KPC-KP), co jest, w pewnym stopniu,bezpośrednią konsekwencją negatywnych doświadczeń pacjentów, ich rodzin i pracowników ochrony zdrowia (przypadki zachorowań, zgonów,konsekwencje prawne, etc.).

Dr Roderick Chen Camano, Caja Seguro Social Hospital, Panama



PROBLEM„Mieliśmy trzy zakażenia szpitalne wywołaneCRPsA, zidentyfikowane w trzech kolejnychdniach (wykryte dzięki nadzorowilaboratoryjnemu) na oddziale chirurgiiobejmującym 10 sal po 6 łóżek w każdej sali.W momencie rozpoznania pacjenci znajdowalisię w trzech różnych salach. Opiekujący się nimilekarze i pielęgniarki mieli pod opieką równieżinnych pacjentów. Prawdopodobieństwokrzyżowej transmisji patogenów byłostosunkowo wysokie, po wykryciu trzeciegoprzypadku podjęto więc odpowiednie działaniai podano informację o wystąpieniu ogniska.“

RAMKA 18. STUDIUM PRZYPADKU – POKONYWANIE TRUDNOŚCI W SYTUACJI OGNISKA EPIDEMICZNEGO

RAMKA 19. STUDIUM PRZYPADKU – DZIAŁANIE W SYTUACJI OGRANICZONYCH ZASOBÓW

„Zalecenia te, w sytuacji ograniczonych zasobów, należy uznać za bardzo trudne. Zwłaszczaw placówkach o charakterze ogólnym, cierpiących na niedobór personelu, brak potrzebnychmateriałów, borykających się z trudnościami w dostępie do laboratorium. Co robić w takiej sytuacji?Hospitalizacja pacjentów będących nosicielami bakterii wytwarzających karbapenemazy w takichmiejscach przyczynić się może do rozprzestrzeniania opornych szczepów. Powinniśmy sięwięc zastanowić, gdzie zabezpieczyć świadczenia dla takich pacjentów. Może najlepiej byłobyzakazać hospitalizacji chorych z CRO w szpitalach, klinikach i placówkach opieki zdrowotnejnieposiadających odpowiedniego programu postępowania. Oczywiście będzie to wymagałododatkowych działań, wytycznych, jednak najważniejsze jest rozważenie możliwości wstrzymaniahospitalizacji, rozpoznanie potrzeb klinicznych i bezpieczeństwa pacjenta.”

Prof. Babacar Ndoye, ekspert profilaktyki i kontroli zakażeń, Senegal

PRZYJĘTE PODEJŚCIE„Oddział chirurgiczny został zamkniętydla nowych pacjentów i wstrzymanozabiegi planowane. Na oddzialeutworzono trzy kohorty: (1) pacjencizakażeni; (2) pacjenci, którzy mielikontakt z osobami zakażonymi i czekająna wynik badania (pobrano wymazyz pach i pachwin, badanie w kierunkuCRPsA); (3) pacjenci, którzy nie mielikontaktu z osobami zakażonymi,czekający na wypis lub przeniesienie.“

EFEKT„Wykryto trzy przypadkikolonizacji, nie doszło jednakdo dalszych zakażeń.Przyjęte rozwiązania utrzymanoprzez kilka dni, do momentuprzerwania transmisji krzyżowej.Oddział chirurgii wznowiłdziałanie, nie doszło do jegocałkowitego zamknięcia.”


NARZĘDZIA I ZASOBY

Narzędzia WHO i innych agencji

Ogólne narzędzia i zasoby dotyczące CROAustralian Commission on Safety and Quality in Health Care. Recommendations for the control of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (CPE). A guide for acute care health facilities (https://www.safetyandquality.gov.au/wp-content/uploads/2017/05/Recommendations-for-the-control-of-Carbapenemase-producing-Enterobacteriaceae.pdf).US Centers for Disease Control and Prevention facility guidance for the control of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE) - November 2015 Update - CRE toolkit (https://www.cdc.gov/hai/pdfs/cre/CRE-guidance-508.pdf).United States Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE)control and prevention toolkit (2014)(https://www.ahrq.gov/professionals/quality-patient-safety/patient-safety-resources/resources/cretoolkit/index.html).Public Health England. Acute trust toolkit for the early detection, management and control of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (December 2013). London: Public Health England, United Kingdom (https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/329227/Acute_trust_toolkit_for_the_early_detection.pdf). * W trakcie rewizji, spodziewana data wydania: lipiec 2019 r. – etap konsultacji i testów.Public Health England. Toolkit for managing carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in non-acute and community settings (2015). London: Public Health England, United Kingdom(https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/439801/CPE-Non-AcuteToolkit_CORE.pdf). * W trakcie rewizji, spodziewana data wydania: lipiec 2019 r. – etap konsultacji i testów.Wytyczne UE i EOG: Belgia, Finlandia, Francja, Grecja, Hiszpania, Holandia, Irlandia, Islandia, Luksemburg, Niemcy Norwegia, Polska, Portugalia,Słowacja, Słowenia, Szwecja, Węgry, Włochy, Wielka Brytania(https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/directory-guidance-prevention-and-control/prevention-and-control-infections-1).

Ogólne zasoby dotyczące wdrażania profilaktyki i kontroli zakażeńWHO core component implementation resources (http://www.who.int/infection-prevention/tools/core-components/en/).WHO Interim practical manual supporting implementation of the WHO guidelines on core components of infection prevention and controlprogrammes. Geneva: World Health Organization; 2018 (http://www.who.int/infection-prevention/tools/core-components/facility-manual.pdfw szczególności zob. str. 90: (a) przykładowy plan działania: monitorowanie/audyt praktyk profilaktyki i kontroli zakażeń oraz informacja zwrotna;zob. str. 99: przykładowy plan działania: zabudowa, materiały i urządzenia do profilaktyki i kontroli zakażeń).WHO IPCAF (http://www.who.int/infectionprevention/tools/core-components/en/).CDC Infection control assessment tools (https://www.cdc.gov/hai/prevent/infection-control-assessment-tools.html).

Narzędzia dotyczące higieny rąkOpracowane przez WHO narzędzia i zasoby dotyczące higieny rąk (ogólne) (http://www.who.int/infection-prevention/tools/hand-hygiene/en/).Opracowane przez WHO podstawy samooceny higieny rąk (http://www.who.int/gpsc/country_work/hhsa_framework_October_2010.pdf?ua=1).WHO hand hygiene guide to implementation and associated resources (http://www.who.int/infection-prevention/tools/hand-hygiene/en/).Opracowany przez WHO plakat o higienie rąk „Your Five Moments for Hand Hygiene”(https://www.who.int/gpsc/5may/Your_5_Moments_For_Hand_Hygiene_Poster.pdf?ua=1).Opracowane przez WHO plakaty instruktażowe o dezynfekcji i myciu rąk „How to handrub” i „How to handwash”(https://www.who.int/infection-prevention/tools/hand-hygiene/workplace_reminders/en/).Opracowane przez WHO narzędzia i przypomnienia w miejscu pracy (w tym stosowanie zasady „Pięć kroków higieny rąk ”) dotyczące:(a) ran pooperacyjnych; (b) centralnych dostępów dożylnych; (c) obwodowych dostępów dożylnych; (d) rurek intubacyjnych; oraz (e) cewnikówurologicznych), podkreślające znaczenie strategii postępowania w placówkach opieki zdrowotnej i stosowania w/w narzędzi przy łóżku pacjenta(http://www.who.int/infection-prevention/tools/hand-hygiene/en/).Opracowana przez WHO ulotka informacyjna dotycząca stosowania rękawic (w tym piramida stosowania rękawic)(http://www.who.int/gpsc/5may/Glove_Use_Information_Leaflet.pdf).


Narzędzia wspomagające opracowane przez WHO i inne agencje

Narzędzia dotyczące profilaktyki zakażeń przenoszonych drogą kontaktową, izolacji i kohortacjiCDC, standardowe środki ostrożności w opiece nad pacjentem (https://www.cdc.gov/infectioncontrol/basics/standard-precautions.html).CDC, zapobieganie transmisji czynników chorobotwórczych (w tym środki zapobiegające zakażeniom drogą kontaktową)(https://www.cdc.gov/infectioncontrol/basics/transmission-based-precautions.html).Society of Healthcare Epidemiology of America. Expert guidance duration of contact precautions for acute-care settings (https://www.cambridge.org/core/journals/infection-control-and-hospital-epidemiology/article/duration-of-contact-precautions-for-acutecare-settings/94E38FDCE6E1823BD613ABE4E8CB5E56).Society of Healthcare Epidemiology of America/CDC. Outbreak response training program. Defending against superbugs: an interactive case studymanaging an “outbreak” of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE) in a hospital setting (https://shea.med-iq.com/defending-againstsuperbugs-an-interactive-case-study-managing-an-ognisko-of-carbapenem-resistant-enterobacteriaceae-cre-in-a-hospital-setting.html).NHS Scotland. Standardowe środki ostrożności w profilaktyce zakażeń(http://www.nipcm.hps.scot.nhs.uk/chapter-1-standard-infection-control-precautions-sicps/).NHS Scotland. Środki ostrożności zapobiegające transmisji zakażeń(http://www.nipcm.hps.scot.nhs.uk/chapter-2-transmission-based-precautions-tbps/).NHS Scotland. Toolkit for managing carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (CPE) in Scottish non-acute care settings. (patrz str. 11:ocena ryzyka: postępowanie z pacjentami z dodatnim wynikiem CPE (kolonizacja lub zakażenie); patrz str. 15: wytyczne oceny ryzyka w przypadkupacjentów z dodatnim wynikiem CPE (kolonizacja lub zakażenie) (https://www.hps.scot.nhs.uk/resourcedocument.aspx?id=6220).Public Health England. Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae: early detection, management and control toolkit for acute trusts –risk prioritisation of infection prevention nd control measures, screening and isolation (patrz str. 10: kto ponosi odpowiedzialność – pracownicypierwszej linii wszystkich oddziałów w procesie przyjęcia pacjenta do placówki; patrz str. 13 – informacja na temat ujemnych wyników badańprzesiewowych) (https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/329237/carbapenemase-producing_Enterobacteriaceae_Supplementary_Risk_Matrix_2014146.pdf).Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC), Infection prevention and control measures and tools for the prevention of entryof carbapenem-resistant Enterobacteriaceae into healthcare settings: guidance from the European Centre for Disease Prevention and Control (2017).ECDC Technical Report. Risk assessment on the spread of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (CPE) through patient transfer between healthcare facilities, with special emphasis on cross-border transfer(https://www.ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/110913_Risk_assessment_resistant_CPE.pdf).

Narzędzia dla pacjentów i opiekunówAustralian Commission on Safety and Quality in Health Care. Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE): patient information sheet(https://www.safetyandquality.gov.au/publications/cre-patient-information-sheet/).NHS Scotland. Toolkit for managing carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (CPE) in Scottish non-acute care settings (See pages 26, 29and 32 for patient and family advice leaflets) (https://www.hps.scot.nhs.uk/resourcedocument.aspx?id=6220).Ulotka informacyjna dla pacjenta, Szpital Kliniczny w Genewie, Genewa, Szwajcaria (w jęz. francuskim)(https://www.hug-ge.ch/sites/interhug/files/documents/enterobacterie.pdf).


./)0123.)"-./,$&9 /"/"#0)&0./&(6$:"

RAMKA 20. PRZYKŁADYOPRACOWYWANIA I STOSOWANIANARZĘDZI

„W Izraelu ministerstwo zdrowiawdrożyło system, w którym raz w rokuszpitale mogą uzyskać dodatkowefundusze przyznawane za osiągnięciaw programie profilaktyki i kontrolizakażeń i przeciwdziałania opornościna środki przeciwdrobnoustrojowe.Wyniki działań są oceniane i walidowaneprzez ministerstwo w oparciu o daneprzedstawiane przez szpitale i wizjelokalne przeprowadzane przez ekspertówprofilaktyki i kontroli zakażeń. Wszystkieszpitale otrzymują pisemną ocenękażdego z elementów modelu.Przygotowywane są również informacjedla prasy. Szpitale przodujące w rankinguzapraszane są na coroczną uroczystośćwręczenia nagród organizowaną przezministerstwo.”

Lekarz chorób wewnętrznych, Izrael

„Opracowaliśmy kilka narzędzi uzupełnia-jących regionalne wskaźniki kontroli CPE– trzy ulotki informacyjne dla pacjentówi ich bliskich oraz wskazania dla mikro-biologów dotyczące: (a) skolonizowanychpacjentów i ich bliskich w szpitalu;(b) skolonizowanych pacjentów wypisy-wanych do domu; c) skolonizowanychpacjentów przenoszonych do zakładówopiekuńczo-leczniczych; oraz (d) obja-śnień wyników badań mikrobiologicznychprzekazywanych pacjentom z CPE. Ulotkidla pacjentów i ich bliskich opracowanona podstawie wniosków z przeprowa-dzonych wywiadów grupowychz rodzinami pacjentów. Wszystkieszpitale regionalne poproszonoo umieszczenie na ulotkach nazwyi numeru telefonu szpitala/oddziałudla pacjentów, którzy będą chcieliuzyskać więcej informacji. Materiały sąszeroko wykorzystywane i pomagająw informowaniu pacjentów o zagroże-niach.” (2)

Lekarz profilaktyki i kontrolizakażeń, Agenzia Sanitaria e SocialeRegionale, Włochy.

Narzędzia obecnie niedostępne

Higiena rąkAplikacje wspierające integracjęzasad higieny rąk określonychwe wszystkich protokołachi procedurach.

Środki zapobiegającerozprzestrzenianiu się zakażeńprzenoszonych drogą kontaktową

Narzędzia oceny ryzykaAlgorytmy doboru ilości środkówochrony indywidualnej z kalkulatoremkosztówFilmy szkoleniowe, np. dotycząceużycia środków ochronyindywidualnejDodatkowe narzędzie z systememocen ułatwiające etapowewprowadzanie usprawnieńPlakaty i symbole dla oznaczeniastref izolacji

Izolacja i kohortacjaAlgorytmy ułatwiające podejmowaniedecyzjiNarzędzie oceny podstawowychwymogów infrastrukturalnych dlaizolacji i kohortacjiNarzędzia i kryteria ocenymożliwości zakończenia izolacji(jako ewentualna część algorytmu)Wskaźnik izolacjiNarzędzia oceny kosztów i korzyści,z uwzględnieniem kosztówponoszonych przez pacjentów„Super roznosiciele”(ang. superspreaders) – jak ichidentyfikować i jakie środkiostrożności stosować.

PIŚMIENNICTWO

1.

2.

Gurses AP, Seidl KL, Vaidya V,Bochicchio G, Harris AD, Hebden J,i wsp. Systems ambiguityand guideline compliance: a qualitative study of how intensive care unitsfollow evidence-based guidelinesto reduce health care associatedinfections. Qual Saf Health Care 2008;5: 351-59.Enterobatteri produttoridi carbapenemasi. Bologna;Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale- Regione Emilia-Romagna; 2017(http://assr.regione.emiliaromagna.it/it/ricerca-innovazione/prevenzione-antibioticoresistenzainfezioni/sorveglianza-controllo/controllo-rischio-infettivo/carbapenemasi,dostęp 8.02.2019 r.).

Wykorzystanie narzędzi higieny rąk,stosowanie środków zapobiegającychzakażeniom przenoszonym drogąkontaktową oraz wprowadzenie izolacjii kohortacji

Ramka 20 przedstawia przykładywykorzystania narzędzi przydatnychwe wdrażaniu higieny rąk, środkówzapobiegających zakażeniomprzenoszonym drogą kontaktową,izolacji i kohortacji w kontekście CROoraz spostrzeżenia, które wartouwzględnić przy zastosowaniutych narzędzi w celu profilaktykii kontroli CRO.

Istnieje szereg obszarów,w których opracowanie nowychnarzędzi pomogłoby w realizacjiprogramu. Narzędzia takie mogłybypowstać na poziomie między-narodowym, krajowym lub lokalnym.Autorzy podręcznika zachęcajądo podjęcia działań w tym zakresie.Przedstawiona poniżej lista wskazujenarzędzia, które powinny byćopracowane w pierwszej kolejności.

66 ROZDZIAŁ 5. SPRZĄTANIE BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA PACJENTA

ROZDZIAŁ 5.SPRZĄTANIEBEZPOŚREDNIEGOOTOCZENIA PACJENTA

„Utrzymanie czystości to jedenz najbardziej zaniedbywanychobszarów w placówkach opiekizdrowotnej. Toalety i łazienkito miejsca najbardziejzaniedbywane.”Koordynator profilaktyki i kontroli zakażeń, Kamerun


Niniejszy rozdział prezentujepodstawowe informacje na tematwdrażania zasad sprzątania/dezynfekcji bezpośredniego otoczeniapacjenta, ważnych ze względuna zapobieganie i kontrolę CROw związku z pojedynczymiprzypadkami jak i ogniskamiepidemicznymi.Zawarto w nim najważniejszeinformacje dotyczące sprzątaniai/lub dezynfekcji w kontekścieprofilaktyki i kontroli zakażeńzwiązanych z opieką zdrowotną.Podkreślono znaczenie sprzątaniai/lub dezynfekcji w kontekścieprofilaktyki i kontroli CRO.Autorzy wspominają równieżo monitorowaniu obecnościszczepów CRE-CRAB-CRPsAw otoczeniu jako jednej z metodoceny skuteczności dekontaminacji.Rozdział ten nie zastępuje pełnegopodręcznika nt. sprzątaniai/lub dezynfekcji. Przedstawianetreści powinny być zestawionez szerszymi materiałami dotyczącymiporuszanych w nim tematów.

ZALECENIE 6 - Należy zapewnićprzestrzeganie protokołów sprzątaniabezpośredniego otoczenia pacjenta(„strefy pacjenta”) skolonizowanegolub zakażonego CRE-CRAB, CRPsA.(Silne zalecenie)

ZALECENIE 7 - Monitorowaniezanieczyszczenia otoczenia szczepamiCRE-CRAB-CRPsA(Zalecenie warunkowe)

Przez wiele lat zanieczyszczenieotoczenia pacjenta uznawanoza aspekt znacznie mniej istotnyod innych czynników zakażeń związanychz opieką zdrowotną i opornością na środkiprzeciwdrobnoustrojowe. Dowiedzionojednak, że zanieczyszczenia w miejscuświadczenia opieki zdrowotnej(w tym zanieczyszczone przedmiotyi sprzęt) w istotnym stopniu przyczyniająsię do transmisji drobnoustrojów (1).Szczególną uwagę zwraca się obecniena budynki, materiały i sprzętw kontekście profilaktyki i kontrolizakażeń oraz podkreśla znaczeniesprzątania, dezynfekcji i sterylizacjizgodnie z wytycznymi WHO dotyczącymikrajowych i lokalnych programówprofilaktyki i kontroli zakażeń oraz innychwytycznych i podręczników profilaktykii kontroli zakażeń (2, 3). Sprzątanieto jedna z głównych interwencjihoryzontalnych w zapobieganiuzakażeniom związanym z opiekązdrowotną i standardowy środekostrożności w ramach profilaktykii kontroli zakażeń. Odgrywa istotną rolęw zapobieganiu i zwalczaniu rozprze-strzeniania się wszystkich organizmówwielolekoopornych, m.in. CRO.Ramka 21 przedstawia cel niniejszegorozdziału.

67

ASPEKTY PRAKTYCZNE


CO Rutynowe codzienne sprzątanie zgodnie z lokalnymi protokołami powinno być zagwarantowane jako minimumdla wszystkich pacjentów we wszystkich sytuacjach, niezależnie od kolonizacji czy zakażenia CRO.W przypadku pojedynczego przypadku kolonizacji lub zakażenia CRO (potwierdzonego lub podejrzanego):

Należy przeprowadzić gruntowną procedurę dekontaminacji strefy pacjenta. Gruntowna proceduraobejmuje zwiększoną częstość stosowania detergentów (tzn. częściej niż raz dziennie) oraz użycie środkówdezynfekcyjnych na powierzchniach często dotykanych i obarczonych wysokim ryzykiem zanieczyszczenia(patrz: Tabela 9 i Rysunek 1).Dokładne sprzątanie stref pacjentów skolonizowanych lub zakażonych CRO należy przeprowadzićpo sprzątaniu stref innych pacjentów (tzn. strefy izolowane powinny być sprzątane w ostatniej kolejności).

W czasie ogniska CRO.Należy przestrzegać procedury gruntownego sprzątania strefy pacjenta oraz często oceniać skutecznośćdekontaminacji z wykorzystaniem narzędzi kontrolnych (patrz: Tabela 6 i Rysunek 1).W niektórych przypadkach niezbędne jest zamknięcie oddziału (np. ograniczenie nowych przyjęći/lub przenoszenia pacjentów z/na inne oddziały lub czasowe przeniesienie wszystkich pacjentówna inny oddział) ze względu na większą częstość i zakres sprzątania (częściej niż dwa razy dzienniew przypadku zwiększonego ryzyka zanieczyszczenia otoczenia płynami ustrojowymi).Przestrzeganie zasad dekontaminacji bezpośredniego otoczenia pacjenta (tzw. „strefy pacjenta”;patrz: Ramka 22) skolonizowanego lub zakażonego CRE-CRAB-CRPsA powinno być regularnie ocenianei raportowane (patrz: Tabela 9).

Nie sposób przecenić znaczenia wzmożonego sprzątania bezpośredniego otoczenia pacjenta dla profilaktykii kontroli CRO. Częstość sprzątania powinna być uzależniona od uwarunkowań, dlatego na szczególną uwagęzasługuje ocena ryzyka. Tabela oceny ryzyka w Załączniku 2 i przykład dotyczący CRO w Załączniku 3dostarczają cennych informacji na temat praktyk sprzątania i dezynfekcji.Roztwory środków czystości i wykorzystywany sprzęt należy usuwać lub prać niezwłocznie po zakończeniusprzątania obszarów, w których obecność CRO została potwierdzona lub jest podejrzewana.Można rozważyć wykonywanie środowiskowych posiewów kontrolnych jako istotnego elementu profilaktykii kontroli CRE-CRAB-CRPsA, zwłaszcza w ramach monitorowania skuteczności szpitalnych procedurdekontaminacji.

DLACZEGO Czyste i higieniczne środowisko uznawane jest za jeden z kluczowych składników skutecznych programówprofilaktyki i kontroli zakażeń.Dowiedziono, że dekontaminacja bezpośredniego otoczenia pacjenta przekłada się na ograniczenie liczbydrobnoustrojów wielolekoopornych, w tym CRO, co wynika to z faktu, że zanieczyszczenie otoczeniaułatwia transmisję CRO.

KIEDY Patrz: Tabela 9 (wymagania dotyczące dekontaminacji, częstość czynności i produkty stosowanedo dekontaminacji bezpośredniego otoczenia pacjenta) oraz Załączniki 2 i 3.Środowiskowe posiewy kontrolne są bardzo istotne w przypadku ognisk CRAB. Ogniska kolonizacji/zakażeńCRPsA wśród pacjentów często wiążą się z obecnością CRPsA w systemach zaopatrzenia w wodęi odprowadzenia ścieków, np. zlewy, krany (kurki), odpływy natrysków.

KTO Szpitalny personel sprzątającyKierownictwo szpitala (powinno podkreślać wagę procedur sprzątania)Pielęgniarki, lekarze prowadzący, personel oddziałuKoordynator i zespół profilaktyki i kontroli zakażeńWszyscy inni pracownicy odpowiedzialni za sprzątaniePersonel laboratorium mikrobiologicznego (środowiskowe posiewy kontrolne).

JAK Stosuj strategie multimodalne (patrz: Tabela 10).

ROZDZIAŁ 5. SPRZĄTANIE BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA PACJENTA

68

Celem dekontaminacji bezpośredniegootoczenia pacjenta jest ograniczaniezanieczyszczeń i dążenie do zapewnieniamu czystej, bezpiecznej i higienicznejprzestrzeni. Część ogólnych zasadprzedstawiono w Ramce 23.

ZASADY OGÓLNERAMKA 22. STREFA PACJENTA

Koncepcja „strefy pacjenta” dotyczyotoczenia pacjenta, niezależnieod tego, czy chory przebywa w salijednoosobowej, wieloosobowejczy należy do kohorty. Składają sięna nią wszystkie powierzchnienieożywione przeznaczone czasowoi wyłącznie dla pacjenta oraz przedmiotydotykane i stykające się z ciałempacjenta, takie jak poręcze łóżka, szafkaprzy łóżku, pościel, zestawy do infuzji,baseny, kaczki i inny sprzęt medyczny.Do strefy pacjenta należą równieżpowierzchnie często dotykaneprzez personel medyczny w trakciesprawowania opieki nad pacjentem,takie jak przyciski, monitory, pokrętła,przełączniki i inne często dotykanepowierzchnie w bezpośredniej bliskościchorego (patrz: Rysunek 1). Płynyustrojowe (np. fekalia) usuwane ze strefypacjenta i przenoszone przez personelw przeznaczonych do tego pojemnikachdo strefy utylizacji wiążą się z ryzykiemzanieczyszczeń. Z tego względu obszartaki uznać należy za przedłużenie strefypacjenta (patrz: Rysunek 1) wymagająceszczególnej uwagi (patrz: Tabela 9).


69

RAMKA 23. OGÓLNE ZASADY SPRZĄTANIA I DEZYNFEKCJI BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA PACJENTA

Sprzątanie to pierwszy, podstawowy krok poprzedzający dezynfekcję, służący usuwaniu zanieczyszczeń,pozostałości i innych materiałów.Stosowanie roztworów detergentów neutralnych jest niezbędne dla skutecznego sprzątania. Środki takie usuwajązanieczyszczenia i drobnoustroje, zapobiegają tworzeniu się biofilmu bakteryjnego i dzięki temu zwiększająskuteczność działania chemicznych środków dezynfekcyjnych. Jest to szczególnie istotne w kontekście CRO,gdzie biofilmy stanowią poważny problem.Gdy wskazane jest użycie środków dezynfekcyjnych (patrz: Tabela 9), środki takie powinny być przygotowywanei rozcieńczane zgodnie ze wskazaniami producenta. Ważne jest stosowanie zalecanych stężeń. Stężenia zbyt wysokielub zbyt niskie mogą być mniej skuteczne. Środki w stężeniach zbyt wysokich mogą niszczyć powierzchnie.Sprzątanie należy zawsze zaczynać od najmniej zabrudzonych (najczystszych) obszarów i kierować sięku obszarom najbardziej zabrudzonym, od najwyższego poziomu przechodzić należy stopniowo niżej tak,by zanieczyszczenia opadały na podłogę, były usuwane w sposób systematyczny i żaden obszar nie został pominięty(np. w kierunku ruchu wskazówek zegara, od lewej ku prawej) (4).Środowiskowe posiewy kontrolne mogą być potencjalnie użyteczną miarą stopnia zanieczyszczenia i skutecznościsprzątania w otoczeniu pacjentów skolonizowanych lub zakażonych CRE-CRAB-CRPsA w ramach interwencjimultimodalnej.Sprzęt do sprzątania: W ramach przyjętych metod sprzątania należy maksymalnie ograniczać ilości środkówrozpylanych w powietrzu, aerozoli i wzbijanych pyłów w obszarze opieki nad pacjentem.Roztwory w wiadrach ulegają niemal natychmiastowemu zanieczyszczeniu podczas sprzątania. Dalsze korzystaniez nich powoduje przenoszenie coraz większych ilości drobnoustrojów na kolejne powierzchnie. Dlatego roztworydetergentów i środków odkażających powinny być zmieniane po każdym zastosowaniu w obszarach z podejrzeniem/potwierdzeniem obecności CRO.Kolejnym źródłem zanieczyszczeń w procesie sprzątania są materiały wielorazowego użytku – ściereczki,mopy – zwłaszcza jeśli pozostawia się je w pojemnikach z brudnymi płynami. Końcówki mopów powinny byćcodziennie prane, poddawane dezynfekcji termicznej i suszone.

Szczególnie ważne jest unikanie ponownego zanurzania ściereczek w wiadrze z detergentem lub roztworemśrodka odkażającego i pozostawiania ich (po oczyszczeniu często dotykanych powierzchni) moczących sięw wiadrze. Należy je dobrze nasączyć (zmoczyć), wykorzystać po obu stronach i usunąć do prania, bądź wyrzucićpo użyciu w strefie pacjenta po każdym sprzątaniu.Zgodnie z najlepszą praktyką dla każdej strefy pacjenta (każdego łóżka) stosować należy nową czystą ściereczkę.Mopy i roztwory do sprzątania mogą być zmieniane rzadziej, stosowane są bowiem do sprzątania, a nie dezynfekcji.Zaleca się częste zmiany, by uniknąć kontaminacji krzyżowej. W kontekście CRO i kohortacji szczególnie ważne jestpełne nasycenie ściereczki środkiem dezynfekcyjnym i zapewnienie wystarczająco długiego czasu kontaktu.Kubły mopów muszą być myte detergentem, płukane, osuszane i przechowywane do góry dnem, by mogłydokładnie wyschnąć, gdy nie są używane. Należy je opróżniać i oczyszczać w wyznaczonych do tego celumiejscach wyposażonych w zlewy do sprzątania (brudnych roztworów środków czyszczących nie wolno wylewaćdo umywalek używanych do mycia rąk).Końcówki mopów muszą być poddawane dezynfekcji termicznej w pralce, jeśli jest dostępna. Nie zaleca siępozostawiania końcówek mopów zamoczonych w roztworze środka dezynfekcyjnego. Po sprzątaniu nieużywanemopy powinny być przechowywane w stanie suchym. Sprzęt wykorzystywany w strefach izolacji (strefach CRO)powinien zostać oznaczony innym kolorem niż sprzęt przeznaczony do stref nieizolowanych.W podejściu uproszczonym brudne ściereczki i końcówki mopów zastępowane są nowymi przy każdymopróżnieniu kubła z detergentem. W przypadku korzystania z zamiatarki, zbiornik musi być opróżniany po użyciui przechowywany w stanie suchym.

Sprzęt wykorzystywany do sprzątania musi być w dobry stanie.

Należy przeznaczyć specjalny obszar – np. pomieszczenie wyposażone w zlew przemysłowy – dla szpitalnegopersonelu sprzątającego, w którym wylewana będzie woda z wiader i które nie będzie używane do higieny rąk.Podobnie dedykowane umywalki do higieny rąk nigdy nie powinny być wykorzystywane do celów związanychze sprzątaniem ani do usuwania resztek pożywienia.


70

Obok sprzątania bezpośredniego otoczenia pacjenta, częsta i skuteczna higiena rąk,zgodna z zasadami „Pięciu kroków higieny rąk” wg. WHO jest niezbędna dla profilaktykii kontroli CRO (patrz: Rozdział 4 dotyczący profilaktyki zakażeń przenoszonych drogąkontaktową). Jak wskazują wytyczne, strefa pacjenta (Tabela 9) skolonizowanegolub zakażonego CRO wymaga szczególnej uwagi. Temu zagadnieniu poświęcona będziepozostała część niniejszego rozdziału. Szpitalny personel sprzątający powinien korzystaćze środków ochrony indywidualnej zabezpieczających przez zagrożeniami chemicznymii biologicznymi (wyziewami i rozlanymi chemikaliami). Konieczne jest również stosowaniemocnych rękawic lateksowych wielokrotnego użytku, masek i okularów ochronnychoraz dbanie o higienę rąk we właściwych momentach, w tym po zdjęciu rękawic.Należy zapewnić szkolenia dotyczące stosowania środków ochrony indywidualneji higieny rąk dla tej bardzo ważnej grupy pracowników (patrz: Ramka 24).

RAMKA 24. HIGIENA RĄK I STOSOWANIE RĘKAWIC PRZEZ SZPITALNY PERSONELSPRZĄTAJĄCY

Higiena rąk we właściwych momentach ma kluczowe znaczenie w przypadku personelusprzątającego, co pokazano w Rozdziale 4. Dodatkowo, szpitalny personel sprzątającyi inni niemedyczni pracownicy muszą dbać o higienę rąk przed rozpoczęciem pracyi po zakończeniu kolejnych zadań.Rękawice wielokrotnego użytku do zastosowań domowych sięgające do połowyprzedramienia chronią przed kontaktem z chemikaliami i przypadkowymi zakłuciami.W niektórych krajach rękawice takie oznaczane są kolorami dla poszczególnych strefzastosowania. W krajach, gdzie system ten nie obowiązuje, ta sama para rękawicmoże być używana w czasie jednej sesji sprzątania. Rękawice muszą być następniewyprane i wysuszone. Wszelkie przedarcia, nieszczelności i uszkodzenia rękawicwymagają ich zmiany. Wszystkie środki ochrony indywidualnej używane w trakciesprzątania (np. rękawice, fartuchy) muszą być nakładane przed wejściem do obszaruizolacji (po higienie rąk) i zdejmowane (wyrzucane lub kierowane do oczyszczenia,w przypadku materiałów wielokrotnego użytku) przed opuszczeniem strefy izolacji(po czym następuje higiena rąk).


71

TERMINOLOGIA, DEFINICJE, PRODUKTY I CZĘSTOŚĆ ICH UŻYCIA

Listę podstawowych terminów i definicji przedstawiono na początku niniejszegopodręcznika. Trzy wymienione poniżej pytania pomogą czytelnikowi w realizacji zaleceńokreślonych w wytycznych dotyczących skuteczności sprzątania strefy pacjentaskolonizowanego lub zakażonego CRO. Radzimy poświęcić chwilę na ich rozważenie.

Tabela 9 przedstawia kluczowe terminy, definicje i wymagania dotyczące sprzątania,jego częstości i stosowanych produktów. Prezentuje treści uzgodnione przez ekspertów,zebrane w ramach przeglądu krajowych i organizacyjnych wytycznych dotyczącychsprzątania i dezynfekcji bezpośredniego otoczenia pacjenta. Należy zauważyć,że rodzaj i dostępność produktów różni się zależnie od miejsca. Wymienione w tabeliprodukty stanowią jedynie wskazanie wynikające z konsensusu ekspertów. Ich wybóruwzględniać musi lokalne możliwości.

Tabela 9 powinna być analizowana w zestawieniu ze stratyfikacją ryzykazaprezentowaną w Załączniku 2 i przykładem z Załącznika 3. Na tej podstawiepodejmować należy decyzje dotyczące częstości i intensywności czyszczeniai/lub dezynfekcji. Załącznik 4 prezentuje przegląd środków czyszczącychi dezynfekujących.

Jednym z najważniejszych celów sprzątania w kontekście CRO jest zapobieganiepowstawaniu biofilmu. Utrzymanie czystości i suchości istotnych powierzchni pomagaw osiągnięciu tego celu. Szczególną uwagę należy zwrócić na umywalki w obszarachklinicznych – powinny być czyste i suche (patrz: Ramki 25 i 26).

Obszartematyczny Pytanie

Częstość

Definicje

Czy wiesz, jak często należy sprzątać i dezynfekować strefę pacjentai inne ważne obszary, przedmioty i powierzchnie?

Czy znane są ci stosowane często terminy i definicje?

Produkty Czy wiesz, jakie produkty powinny, a jakie nie powinny być stosowane?


72

Tabela 9. Wymagania dotyczące sprzątania, jego częstości i produktów wykorzystywanych do sprzątania bezpośredniego otoczenia pacjenta

Termin DefinicjaWymogi i częstośćsprzątania i/lub dezynfekcji Produkt(y)1

Dekontaminacja w obszarzepacjenta izolowanego

Procedura sprzątaniastosowana w otoczeniu pacjentówskolonizowanych lub zakażonychCRO (potwierdzenielub podejrzenie), zwłaszczaw warunkach ogniska CRO(lub na wniosek zespołu IPC).

Wymóg: dokładne myciedetergentem, następnieosuszanie, następnie dezynfekcjapowierzchni często dotykanychi obarczonych wysokim ryzykiemzanieczyszczenia (równieżw myjniach, brudownikach,toaletach, łazienkach i innychmiejscach, które mogą uleczanieczyszczeniu bakteriamikałowymi, w tym CRO – patrz:Rysunek 1).Zapoznaj się ze stratyfikacjąryzyka (Załącznik 2)i przykładem (Załącznik 3).Częstość: zwiększona częstość,tzn. częściej niż raz dziennie.W przypadku zwiększonegoryzyka zanieczyszczeniai rozsiewu drobnoustrojóww wyniku kontaktu z krwiąlub płynami ustrojowymi,częstość sprzątania należyzwiększyć i rozważyć zamknięcieoddziału (np. ograniczenienowych przyjęć i/lub przenoszeniapacjentów z/na inne oddziałylub czasowe przeniesieniewszystkich pacjentów na innyoddział). Należy zapoznać sięz tabelą oceny ryzyka.Strefy pacjentów izolowanychpowinny być dokładniedekontaminowane po sprzątaniustref innych pacjentów(tzn. obszary izolacji należyczyścić po oczyszczeniuobszarów nieizolowanych).

Detergent neutralny, następnieświeżo przygotowany roztwórpodchlorynu (1000 ppm)lub chusteczki alkoholowe(60-80%),np. izopropanol, etanol.Nie należy stosować kwasunadoctowego (nie jest uznawanyza środek bezpiecznyw rutynowym sprzątaniubezpośredniego otoczeniapacjenta).Rozlaną krew i płyny ustrojowenależy usuwać zgodniez obowiązującym protokołem.Wymogi dotyczące usuwaniapozostałości krwi i płynówustrojowych w salach,na których przebywają nosicieleCRO nie różnią się od wymogóww pozostałych salach: najpierwneutralny detergent w celuusunięcia materii organicznej,następnie roztwór chloru5000 ppm.

Sprzątanie pogłębione(nazywane czasamigruntownym)

Patrz: gruntowne sprzątanie. Patrz: gruntowne sprzątanie. Patrz: gruntowne sprzątanie.

Dekontaminacja standardowa(nazywana czasem rutynową)

Patrz: rutynowa dekontaminacja. Patrz: rutynowa dekontaminacja. Patrz: rutynowa dekontaminacja.

Rodzaje sprzątania


73

Termin DefinicjaWymogi i częstośćsprzątania i/lub dezynfekcji Produkt(y)1

Sprzątanie rutynowe(nazywane czasemstandardowym)

Procedura sprzątania stosowanarutynowo dla zapobieganiatransmisji drobnoustrojówmogących wywoływać zakażeniazwiązane z opieką zdrowotną.

Wymóg: sprzątanie rutynowezwykle wykonywane jestz użyciem neutralnegodetergentu i środkadezynfekcyjnego napowierzchniach częstodotykanych. W różnych krajachobowiązują różne zasady;należy postępować zgodniez lokalnymi wytycznymi.Częstość: zwykle raz dziennieoraz niezwłocznie w przypadkuzanieczyszczenia lub rozlaniakrwi/płynów ustrojowych.

Detergent neutralny.Powierzchnie często dotykanepowinny być czyszczoneneutralnym detergentema następnie świeżoprzygotowanym roztworempodchlorynu (1000 ppm)lub ściereczkami nasączonymialkoholem (60-80%),np. izopropanolem, etanolem.

Sprzątanie końcowe(nazywane czasem sprzątaniempo wypisie/przeniesieniupacjenta)

Procedura sprzątania strefypacjenta po wypisielub przeniesieniu pacjentana inny oddział.

Wymóg: w czasie sprzątaniakońcowego, oprócz rutynowychdziałań, dekontaminowanesą również powierzchnierzadko dotykane (z akcentemna powierzchnie poziome)i często dotykane, lecz niedos-tępne, gdy sala jest używana(np. materac pacjenta).Usuwana jest pościel,przedmioty jednorazowegoużytku, z których korzystałpacjent, a sprzęt dedykowanydo opieki nad nim jest czysz-czony i dezynfekowany.Częstość: po wypisie/przeniesieniu pacjentalub okresowo (raz w miesiącu)w przypadku pobytówdługoterminowych.

Detergent neutralny.Powierzchnie często dotykanepowinny być czyszczoneneutralnym detergentem,a następnie świeżoprzygotowanym roztworempodchlorynu (1000 ppm)lub ściereczkami nasączonymialkoholem (60-80%),np. izopropanolem, etanolem.Rozlaną krew/płyny ustrojowenależy oczyszczać wstępnieneutralnym detergentem w celuusunięcia materii organicznej,a następnie stosować roztwórchloru 5000 ppm.

Sprzątanie po wypisie/przeniesieniu pacjenta(nazywane czasem sprzątaniemkońcowym)

Patrz: sprzątanie końcowe.Patrz: sprzątanie końcowe. Patrz: sprzątanie końcowe.

Rodzaje sprzątania

Tabela 9. Wymagania dotyczące sprzątania, jego częstości i produktów wykorzystywanych do sprzątania bezpośredniego otoczenia pacjenta, c.d.


74

Patient zone Dirty utility

Gen

eral

hea

lthca

re a

rea

High frequency hand touch surfaces and surfaces potentially contaminated with blood and body fluids.

Health worker transports patient body fluids from patient zone to dirty utility without interruption to the sequence of care.

Strefa pacjenta Brudownik

Ogó

lny

obsz

ar o

piek

i zdr

owot

nej

Powierzchnie często dotykane i narażone na zanieczyszczenie krwią i płynami ustrojowymi.

Pracownik przenosipłyny ustrojoweze strefy pacjentado brudownika,zachowująckolejność czynnościw ramach opieki.

Rysunek 1: Powierzchnie często dotykane/narażone na zanieczyszczenie krwią i płynami ustrojowymi w strefie pacjenta

Na Rysunku 1 wskazano powierzchnie w strefie pacjenta, które są często dotykane.W przypadku pacjentów skolonizowanych lub zakażonych CRO wymagają oneszczególnej uwagi, zgodnie z opisem w Tabeli 9. Zobrazowano również powierzchnienarażone na zanieczyszczenie w brudowniku. Wszelkie obszary poza strefą pacjenta,które mogą ulec zanieczyszczeniu płynami ustrojowymi (zwłaszcza fekaliami)pacjentów skolonizowanych lub zakażonych CRO (np. brudownik) powinny podlegaćprocedurze gruntownego sprzątania, zgodnie z opisem w Tabeli 9.

RAMKA 25.SUCHE OTOCZENIE ZAPOBIEGA ROZPRZESTRZENIANIU CRO

Usuwanie biofilmu w ramach rutynowego sprzątania, zwłaszcza z powierzchni częstodotykanych, w znacznym stopniu redukuje ryzyko transmisji CRO.Gruntowne sprzątanie, opisane w Tabeli 9, ma na celu ograniczenie zabrudzeń w strefiepacjenta, a tym samym zapobieganie powstawaniu biofilmu.Obszary najbardziej narażone na zanieczyszczenie fekaliami, takie jak myjnie i toalety(powierzchnie obarczone ryzykiem zabrudzeń), muszą być regularnie czyszczonei utrzymywane w stanie suchym, zapobiega to bowiem powstawaniu biofilmu.Usuwanie biofilmu (ze wszystkich miejsc, w których może powstawać) poprzez dokładneczyszczenie i osuszanie powierzchni przyczynia się do zapobiegania rozprzestrzeniania sięCRO i szkodom powodowanym przez te drobnoustroje.


75

RAMKA 26. SZCZEGÓLNA UWAGA DLA SZPITALNYCH UMYWALEK UŻYWANYCH DO MYCIA RĄK

Umywalki szpitalne miały związek z wieloma ogniskami CRO.

Należy wdrożyć procedury, które zapewnią, że szpitalne umywalki nie będą wykorzystywane do innych celów, np. usuwania jakichkolwiekilości odpadów płynnych czy namaczania lub czyszczenia jakichkolwiek przedmiotów czy sprzętów.Przy instalacji umywalek należy kierować się następującymi zasadami.

Rozmiar – umywalka nie powinna być zbyt mała; w czasie mycia rąk nie powinno dochodzić do rozpryskiwania wody.Produkty higieny rąk – przy umywalce powinien znajdować się dyspenser mydła w płynie i ręczniki papierowe dobrej jakości. Jeśli mydłow płynie jest niedostępne i stosowane jest mydło w kostce, nieduże kostki mydła powinny być umieszczane na ażurowej podkładceumożliwiającej odpływ wody i wysychanie.Instalacja – umywalka powinna być zamontowana na ścianie, elementy mocujące powinny być umieszczone tak, by możliwe było skuteczneczyszczenie wszystkich powierzchni. Otoczenie wykonane powinno być z materiałów nieporowatych, utrudniających rozrost grzybów.Krany/kurki

Korzystanie z kranów nie powinno wymagać użycia rąk (np. baterie sterowane łokciem), co pozwoli uniknąć zanieczyszczeń. W przypadkuużycia kranu konwencjonalnego, kurki należy zakręcać używając ręcznika papierowego, a nie bezpośrednio palcami, by uniknąćzanieczyszczenia dłoni.Krany powinny być tak zamontowane, by woda spływała bezpośrednio do odpływu, a zanieczyszczenia nie ulegały rozpylaniu w powietrzu,prowadząc do zakażeń krzyżowych, zwłaszcza bakteriami Gram-ujemnymi (Pseudomonas spp., wielolekoopornymi Enterobacterales, etc.)kolonizującymi zagłębienia i zagięcia w kształcie litery U, z których rozpraszać je może strumień spadającej wody.Wylewki kranów typu „łabędzia szyja” nie są zalecane, ponieważ po użyciu pozostaje w nich woda. Podobnie sitka, napowietrzaczei ograniczniki przepływu nie powinny być stosowane, ponieważ łatwo są kolonizowane przez bakterie.

Zatyczki – umywalki nie powinny być wyposażone w zatyczki ani zagłębienia na zatyczki, bo ręce muszą być myte pod bieżącą wodą.Wyposażenie umywalki w zatyczkę umożliwi wykorzystywanie jej do namaczania lub mycia przedmiotów lub sprzętu, co nie powinno miećmiejsca.Otwory przelewowe – umywalki do mycia rąk nie powinny mieć otworów przelewowych, które trudno jest czyścić.Lokalizacja – alkoholowy płyn do dezynfekcji rąk dostępny w miejscu świadczenia opieki (tzn. w strefie pacjenta) to złoty standardw rutynowej higienie rąk. Szpitalnych umywalek nie należy, o ile to możliwe, umieszczać w strefie pacjenta, by w trakcie korzystania z nichnie dochodziło do przypadkowego rozpryskiwania wody na pacjenta. Dostęp do nich nie może być utrudniony, np. umiejscowienieza parawanem.

1.

Zakazana jest fumigacja i zamgławianiez wykorzystaniem formaldehydu.Stosować można inne bezdotykowemetody dezynfekcji pomieszczeń.W tym celu najczęściej stosowany jestnadtlenek wodoru. Należy podkreślić,że metody takie nie mogą zastępowaćcodziennego rutynowego sprzątania,ponieważ zabrudzenia organiczne,płynne, odpady i śmieci muszą byćusunięte przed rozpoczęciem dezyn-fekcji. Kolejną wadą takich rozwiązańjest to, że, ze względu na toksycznedziałanie używanych substancji(nadtlenek wodoru), mogą być onestosowane wyłącznie w pomiesz-czeniach pustych.

Czyszczenie uzależnione jest od dostęp-ności i jakości wody. W krajach o niskichi średnich dochodach wiele w placówek

opieki zdrowotnej korzysta z zanieczysz-czonych źródeł wody. Woda używanado mycia podłóg i powierzchni nie musimieć klasy wody pitnej o ile stosowanajest z detergentem i/lub środkiemdezynfekcyjnym. Niemniej jednak wodawykorzystywana do przygotowaniaroztworów środków dezynfekcyjnychnie może być mętna (mętnośćnie powinna przekraczać 1 NTU),nie może zawierać materii organicznej,powinna pochodzić z ulepszonychźródeł (5). Po przygotowaniu roztworunależy odmierzyć odpowiednią ilośćchloru, tak by zapewnić wymaganestężenie. Korzystać można z testerówpaskowych do mierzenia zawartościchloru.

Metody te są również drogie,a wykonujący je personel musi byćodpowiednio przeszkolony. Koniecznejest wprowadzenie zwalidowanegosystemu dekontaminacji końcowejsal po wypisie pacjentów izolowanych,przed którym przeprowadza sięsprzątanie końcowe, zgodniez przedstawionymi wcześniejzaleceniami.Nie zaleca się stosowania rozpylaczydetergentów lub roztworów dezynfek-cyjnych w strefie pacjenta (z uwagina powstawanie aerozoli).

2.

Dostępność wody a sprzątanie

NIEZALECANE metody dekontaminacjipomieszczeń


76

Tabele 10 i 11 powinny być analizowane w zestawieniu z wyjaśnieniamii informacjami dotyczącymi multimodalnej strategii WHO zaprezentowanejw Rozdziale 2. Przedstawione w nich działania pomogą w praktycznymwdrażaniu zaleceń dotyczących sprzątania. Zebrane tu sugestiemogą przyczynić się trwałej zmiany, wymagają jednak podjęcia lokalnychdecyzji uwzględniających potrzeby i cele placówek.

NAJWAŻNIEJSZE UWARUNKOWANIA, BARIERY, ROZWIĄZANIA I PRZYKŁADYREALIZACJI

Tabela 10. Elementy strategii multimodalnej – czyli „jak” osiągnąć poprawę

ZMIANA SYSTEMOWA“BUDUJ”

Wprowadź/usprawnij skuteczny system zamówień i dostaw niezbędnych materiałów (detergentów, środkówdezynfekcyjnych, mopów, kubłów, etc.), aby zapewnić ich dostępność zawsze, gdy są potrzebne – patrz: Tabela 9oraz IPCAF (Narzędzia i zasoby).Określ i ustal zadania i obowiązki związane ze wszystkimi aspektami sprzątania i/lub dezynfekcji, w tym dostępnościi umiejscowienia produktów, liczby osób odpowiedzialnych za procedury sprzątania i dekontaminacji zgodnie z opisemw Tabeli 9 (ilość szpitalnego personelu sprzątającego w przeliczeniu na liczbę łóżek uzależniona jest od wielu czynników,np. procent zajętych łóżek, rotacja pacjentów, wymagania dotyczące sprzątania). Specjalnej uwagi wymaga określenie zadańi obowiązków związanych z czyszczeniem sprzętu, takiego jak pompy czy monitory – zwykle szpitalny personel sprzątającyma poczucie braku kompetencji, a pielęgniarki uznają, że nie należy to do ich obowiązków.Opracuj plan poprawy dostępu do wody i jej jakości (wody z ulepszonych źródeł) w miejscach, gdzie nie jest ona łatwodostępna do wykorzystania do celów sprzątania i dezynfekcji z częstością wskazaną w Tabeli 9. WHO zaleca użycie40-60 litrów wody na pacjenta hospitalizowanego dziennie.Wprowadź/usprawnij system bezpiecznego usuwania zużytych roztworów substancji stosowanych do dekontaminacji(tzn. dostęp do kanalizacji lub wysokiej jakości lokalnych zbiorników na nieczystości płynne, zabezpieczającyprzez zanieczyszczeniem środowiska).Upewnij się, czy architektura obiektu/konstrukcja mebli medycznych umożliwia sprzątanie zgodnie z opisem w Tabeli 9,tzn. użyte materiały są kompatybilne ze stosowanymi środkami czystości.Zapewnij pomieszczenia niezbędne do dekontaminacji oraz miejsca magazynowania środków czystości.Opracuj/dopasuj protokoły, procedury i instrukcje sprzątania i/lub dezynfekcji (w tym zasady bezpiecznego korzystaniaz produktów) oraz wytyczne dotyczące czasowego zamknięcia oddziału (jako krok ostateczny w pewnych sytuacjach) –szpital musi mieć możliwość zamknięcia niektórych oddziałów na czas gruntownego sprzątania. Protokoły i procedurypowinny uwzględniać krajowe i międzynarodowe wytyczne (patrz: Ramka 27 z listą sugestii pomocnych w trakcieopracowywania takich procedur).Protokoły/procedury powinny być proste; wskaż minimalną liczbę typów środków do dezynfekcji i utrzymania czystości.Duża liczba produktów, stosowanych w różnych stężeniach, zwiększa ryzyko nieporozumień i błędów.Opracuj/dopasuj normy dla zewnętrznych dostawców usług.


Wprowadź/usprawnij mechanizm opracowywania/wykorzystywania materiałów szkoleniowych i informacji dlapersonelu na temat procedur sprzątania. Skup się na następujących zagadnieniach.

CRO – informacje dla wszystkich członków szpitalnego personelu sprzątającego i wszystkich osóbodpowiedzialnych za sprzątanie. W niektórych krajach za czyszczenie sprzętu medycznego odpowiedzialnyjest personel pielęgniarski i inni wyszkoleni pracownicy, a nie szpitalny personel sprzątający.Czyszczenie powierzchni związanych z wysokim ryzykiem zanieczyszczenia (zwłaszcza zlewy i toalety)i powierzchni często dotykanych.

Opracuj/dopasuj materiały szkoleniowe do treści procedur.


77


CHECK IT

Wprowadź/usprawnij mechanizm:monitorowania, raportowania i przekazywania informacji zwrotnych (w tym zadań i obowiązków) dotyczącychnadzoru nad pracą szpitalnego personelu sprzątającego (zwykle zajmuje się tym doświadczony pracownikszpitalnego zespołu sprzątającego, ale można tę funkcję powierzyć również pielęgniarce dyżurnej, osobiekontaktowej ds. profilaktyki i kontroli zakażeń lub administratorowi placówki);angażowania komitetu kontroli zakażeń w przegląd umów na usługi sprzątania szpitala, protokołów i procedur;oceny struktury, procesu i wskaźników realizacji zgodnie z lokalnym protokołem/procedurami (patrz: Ramki 26 i 27).

Rozważ, czy sprzątanie bezpośredniego otoczenia pacjenta należałoby objąć nadzorem epidemicznym. Zapewnijniezbędne zasoby ludzkie, wsparcie laboratorium mikrobiologicznego, zasoby informatyczne, systemy przetwarzaniadanych, mechanizmy szybkiego przekazywania informacji zwrotnych.Dopilnuj, aby zagadnienia profilaktyki i kontroli zakażeń były ujmowane w umowach z zewnętrznymi dostawcami usługsprzątania – zarówno rutynowego, jak i w przypadku wystąpienia ogniska epidemicznego. Zwróć szczególną uwagęna monitorowanie. Ważne jest systematyczne monitorowanie i wykorzystywania wyników do usprawniania procesów.Należy zadbać o szybkie przekazywanie informacji zwrotnych (nie skupiać się wyłącznie na kontroli wzrokowej!).Informacje uzyskiwane od pacjentów są cenne i powinny być analizowane w ramach monitoringu.

KOMUNIKACJAI PRZYPOMNIENIA„SPRZEDAWAJ”

We współpracy z personelem opracuj/dostosuj:komunikaty zwiększające świadomość (np. plakaty) w miejscach, w których będą przypominać personelowio procedurach i protokołach prawidłowego sprzątania (np. listy kontrolne, informacje wizualne, plakaty, ulotki,tablice);elektroniczne i tradycyjne systemy oznaczeń pacjentów z CRO.

Wspieraj i wzmacniaj komunikację pomiędzy członkami zespołu, wprowadzając jasną, jednoznaczną terminologię(patrz: Tabela 9).


Promuj kulturę wspierania szpitalnego personelu sprzątającego.Zachęcaj kierownictwo do wyraźnego podkreślania tego, jak ważne jest sprzątanie bezpośredniego otoczenia pacjenta,np. przekonaj kierownictwo do przeznaczenia budżetu na środki czystości.Działaj zgodnie z podejściem holistycznym (ang. total cleaning approach), multimodalnym, wszechstronnieprofesjonalnym, promującym dobrą współpracę pomiędzy personelem pielęgniarskim i personelem sprzątającym.Dbaj o dobrą komunikację pomiędzy personelem pielęgniarskim i sprzątającym – informuj personel sprzątającyo godzinach wypisów pacjentów, zapewnij czas i przestrzeń do wykonywania obowiązków.Podkreślaj znaczenie pracy szpitalnego personelu sprzątającego dla budowania poczucia bezpieczeństwa.Szukaj innowacyjnych sposobów i bodźców do dbania o czystość i wprowadzania ulepszeń.Wprowadź mechanizmy, dzięki którym zespół profilaktyki i kontroli zakażeń będzie mógł motywować, nadzorowaći doceniać pracę szpitalnego personelu sprzątającego – daj dobry przykład, wspieraj personel sprzątający.Pomyśl o przełamywaniu barier pomiędzy grupami zawodowymi. Zespół profilaktyki i kontroli zakażeń może być lideremw tym zakresie. Rozważ możliwość włączenia przedstawicieli personelu sprzątającego, również zewnętrznego,do tego zespołu.Angażuj pacjentów i społeczność lokalną w działania służące zapewnieniu czystości w szpitalach.


78

W realizacji programu napotkać możemy szereg trudności i barier.Tabela 11 przedstawia najczęstsze z nich wraz z propozycjami rozwiązań.Zaprezentowane przykłady wdrożeń dotyczą głównie (lecz niewyłącznie)placówek o ograniczonych zasobach. Elementy pogrupowano zgodnieze strategią multimodalną WHO.

Tabela 11. Potencjalne bariery i rozwiązania dotyczące sprzątania bezpośredniego otoczenia pacjenta


Pozyskiwanie sprzętu/materiałów(np. trudności w dostępie do neutralnychdetergentów, sprzętu do sprzątania).Jakość stosowanych produktów,np. zmienna jakość lub stężeniedostępnych lokalnie produktówna bazie chloru (wybielacz).

Współpracuj z ministerstwem zdrowiaw sprawach dostępności i mechanizmówkontroli jakości tego typu produktów.Korzystaj z testerów paskowych, by upewniaćsię, czy roztwory chloru mają odpowiedniestężenie.Władze państwowe, lokalne grupy ekspertówprofilaktyki i kontroli zakażeń i organizacje reprezentujące personel sprzątający mogąprowadzić „repozytorium danych” obejmującespecyfikacje środków dezynfekcyjnychi materiałów wykorzystywanych do sprzątania,w tym testerów paskowych do badania stężeńróżnych substancji chemicznych.

Dedykowane wielokierunkowe wsparcieprocedur utrzymania czystości

Szczególny nacisk na skuteczność działania

Precyzyjne określenie poziomu zatrudnienia

„Powołaliśmy wielodyscyplinarny zespółds. zamówień, który regularnie dokonuje przegląduproduktów i zapewnia ich najwyższą jakość.”Koordynator profilaktyki i kontroli zakażeń,National Health Service, Wielka Brytania

„W wyborze produktów do dezynfekcji w naszymszpitalu uwzględniamy skuteczność działaniaprzeciwdrobnoustrojowego, kompatybilnośćmateriałową, bezpieczeństwo personelu i pacjentów,koszty i dostępność na lokalnym rynku. Wzięliśmyrównież pod uwagę wytyczne i zalecenia ekspertów,poparte dowodami naukowymi (WHO, CDC).”Koordynator profilaktyki i kontroli zakażeń,szpital onkologiczny, Indie

Dostępność szpitalnego personelusprzątającego powinna być adekwatnado potrzeb. Problem może pogłębiaćsię wraz z przekazywaniem personelowisprzątającemu dodatkowych zadań.Ponadto, personel sprzątający częstojest słabo opłacany, co może byćprzyczyną niedoboru pracowników.

Przynajmniej jedna osoba odpowiedzialnaza procedury sprzątania i dekontaminacjiw każdej placówce opieki zdrowotnej.Krajowe normy i wytyczne dotyczącedekontaminacji mogą pomóc w określeniuwymogów w poszczególnych obszarach.Należy zaznaczyć, że na owe wymogi wpływaszereg czynników, np. dzienna liczba pacjentówprzyjmowanych do szpitala, rotacja pacjentów,typ pacjentów i prawdopodobne objętościwytwarzanych płynów ustrojowych, wrażliwośćpacjentów, rodzaj świadczonej opieki, przepływpacjentów, ilość jednoosobowych sal chorychw stosunku do wieloosobowych, ogólna infra-struktura i jakość budynku (np. obszary trudnedo sprzątania wymagają szczególnej uwagi).Pomyśl – w kontekście wymogów gruntownegosprzątania – o utworzeniu zespołów szybkiegoreagowania/dedykowanego personelu sprzą-tającego i o dedykowanym sprzęcie dlapacjentów z CRO.Zastanów się nad zachętami finansowymii innymi bodźcami stymulującymido podnoszenia jakości pracy.

„Personel sprzątający pracuje na trzech zmianach.Na każdej zmianie sprzątane są wszystkie strefypacjentów z CRO oraz obszary krytyczne, takie jakoddziały intensywnej terapii, niezależnie od statusuCRO. Poza tym cały szpital sprzątany jest standar-dowo dwa razy dziennie. Toalety sprząta jednaoddelegowana do tego zadania osoba.”Koordynator profilaktyki i kontroli zakażeń,szpital onkologiczny, Indie

„Na oddziale ogólnym na jedną osobę sprzątającąprzypada 12 łóżek. Na oddziale prywatnymi oddziałach opieki krytycznej jest to 10 łóżek,a na oddziale transplantacji szpiku 4 osobyodpowiadają za 6 łóżek.” Koordynator profilaktykii kontroli zakażeń, szpital onkologiczny, Indie

„Planujemy wprowadzenie zespołu dedykowanegodo transportu pacjentów, by odciążyć personelsprzątający, aby mógł skupić się na ważnychobowiązkach sprzątania i dekontaminacji.”Koordynator profilaktyki i kontroli zakażeń,szpital onkologiczny, Indie


79


Ogólne zmiany infrastruktury,na przykład:

koszty związane z zaspokojeniemwymogów dotyczących umywalekdo mycia rąk;przerwy w dostawach wodyniezbędnej do sprzątania;ograniczony dostęp personelusprzątającego do zlewów/brudowników (czynniki ludzkie);brak systemów kanalizacyjnych,np. zlewozmywaki użytkowepodłączone do zbiornikówna nieczystości płynne.

W kluczowych obszarach można umieścićczyste zbiorniki z pokrywami i kranikamido magazynowania wody (np. typu VeronicaBucket) i wyznaczyć osoby odpowiedzialneza ich regularne napełnianie.Celem długoterminowym powinno byćzainstalowanie sieci zaopatrzenia w wodęz własnego lokalnego ujęcia wody uzdatnionej(studnia wiercona ze zbiornikiem wody, zbiornikdeszczówki) lub miejskiego wodociągu.Zlewy bezbryzgowe, specjalne krany i odpływyzaprojektowane tak, by wyeliminować ryzykorozpryskiwania wody i powstawania biofilmu.Rozważ możliwość gromadzenia deszczówki (6).Długoterminowe działania związane z instalacjąsieci odprowadzającej ścieki do lokalnegozbiornika nieczystości lub kanalizacji miejskiej.

.

Ocena ryzyka „Oceniamy ryzyko związane z lokalizacjązlewu, jego konstrukcją, zanieczyszczeniami.Szczególnie analizujemy sposób czyszczeniazlewu, jeśli wystąpiło kilka przypadków lub jeślizlew zlokalizowany jest w obszarze wysokiegoryzyka, a następnie przeprowadzamy testy wody.Dla wszystkich potwierdzonych wynikówdodatnich zalecane jest w miarę możliwościstosowanie dedykowanego sprzętu, przypisanegodanemu pacjentowi, np. aparatów do mierzeniaciśnienia etc. W pomieszczeniu zajmowanymprzez izolowanego pacjenta staramy się ograniczaćliczbę przedmiotów, by zminimalizować zakresi czas sprzątania. Dążymy do tego, by izolowanipacjenci przebywali w salach wyposażonychw łazienki, aby unikać wychodzenia pacjentalub wynoszenia basenów z sali.” Koordynatorsprzątania, National Health Service, Wielka Brytania

Oczyszczanie ścieków

„W naszym szpitalu mamy oczyszczalnię ścieków,w której oczyszczane są ścieki szpitalne. Zbudowa-liśmy również stację oczyszczania ściekówze szpitalnej pralni.” Koordynator profilaktykii kontroli zakażeń, szpital onkologiczny, Indie

Brak płynnej znajomości językaangielskiego lub innych języków wśródpersonelu sprzątającego (większośćwytycznych pisanych jest po angielskulub w innych językach).

Opracuj procedury i wytyczne dla personelusprzątającego w lokalnym języku lub językudobrze znanym personelowi sprzątającemu.

Komunikuj się w języku lokalnym, ograniczinstrukcje pisemne „Szkolenia personelu sprzątającego prowadzonesą w językach lokalnych (bengalski, hindi).Używamy również schematów obrazkowych,posługujemy się przykładowymi środkamiczyszczącymi i dezynfekcyjnymi oraz sprzętemdo sprzątania, by szkolenie było bardziej zrozumiałe.”Koordynator profilaktyki i kontroli zakażeń,szpital onkologiczny, Indie

Sprzątanie końcowe nie jest możliwe,np. ze względu na długą hospitalizację,wysokie obłożenie szpitalnych łóżek,duża liczbę leczonych i ograniczonezasoby.

Rozważ możliwość wykorzystania strefbuforowych, w których można umieścićpacjentów w razie nieprzewidzianychokoliczności, w przypadku wystąpienia ognisk,prac budowlanych.Rozważ możliwość przeniesienia pacjentówdługo hospitalizowanych, by możliwe byłosprzątnięcie zajmowanych przez nich salw momentach mniejszego obłożenia szpitala.

Maksymalizowanie efektów innych strategiiprofilaktyki

„Nigdy nie mogliśmy zamknąć oddziału w celuprzeprowadzenia czynności profilaktyki i kontrolizakażeń ze względu na dużą liczbę pacjentówi ograniczoną liczbę łóżek. W miejscach wysokiejepidemiczności CRO, transmisję patogenówudało się opanować dzięki odpowiedniemuzarządzaniu, stosowaniu list kontrolnych sprzą-tania, procedur, optymalizowaniu pracy personeluz uwzględnieniem stopnia złożoności zadańi zaangażowaniu osób odpowiedzialnych za nadzórnad sprzątaniem, w celu ograniczenia czasu potrze-bnego na optymalne wykonywanie obowiązków.”Koordynator profilaktyki i kontroli zakażeń,szpital onkologiczny, Indie

Tabela 11. Potencjalne bariery i rozwiązania (sprzątanie bezpośredniego otoczenia pacjenta), c.d.


80


Brak wdrożonego programu szkoleńlub ograniczona ilość materiałówszkoleniowych.

Program szkoleniowy (odrębny albo w ramachprowadzonych działań edukacyjnych) opraco-wany na podstawie najlepszych praktyk,adresowany do nowych pracowników zespołusprzątającego oraz jako okresowe szkolenieprzypominające w języku (językach) dobrzeznanym personelowi (patrz: ocena ryzyka(Załącznik 2) i przykład (Załącznik 3)).Rozważ wprowadzenie certyfikacji,by motywować i nadać personelowisprzątającemu wyższy status.Weryfikuj, czy zatrudniony w ramach umowyzewnętrzny personel sprzątający zostałprzeszkolony przez zespół profilaktykii kontroli zakażeń w zakresie standardów list kontrolnych. Umieść wymóg dotyczącyszkoleń w umowie.

Wytyczne dotyczące szkoleń „Korzystamy z wytycznych profilaktyki i kontrolizakażeń w szkoleniach wszystkich pracownikówodpowiedzialnych za sprzątanie bezpośredniegootoczenia pacjenta, organizujemy kwartalnespotkania przypominające dla całego personelusprzątającego.” Koordynator profilaktyki i kontrolizakażeń, szpital okręgowy, Ghana

Podejście partycypacyjne

„Angażujemy personel sprzątający, osoby nadzorującejego pracę i kierownictwo w opracowywanie materiałówszkoleniowych, tak aby odpowiadały one potrzebomi ułatwiały przekazywanie wiedzy.” Koordynatorprofilaktyki i kontroli zakażeń, National Health Service,Wielka Brytania

Szeroko zakrojone programy szkoleniowe„Personel odpowiedzialny za zapewnienie czystościodbywa regularne szkolenia dotyczące segregacjii postępowania z odpadami medycznymi, korzystaniaze środków ochrony indywidualnej, higieny rąk,znaczenia kart bezpieczeństwa materiałów, zasadpostępowania w przypadku rozlania substancji płynnych,list środków dezynfekcyjnych, zastosowania i optymal-nych rozcieńczeń oraz procedur dekontaminacji.”Koordynator profilaktyki i kontroli zakażeń, szpitalonkologiczny, Indie

Nieporozumienia dotyczące: definicjii terminologii, m.in. tego, kiedy należystosować dane produkty, np.:(a) niedostrzeganie różnicy międzyśrodkiem czyszczącym a dezynfek-cyjnym, niewłaściwe stosowaniewybielacza; (b) przekonanie, że podłogiwiążą się z ryzykiem rozsiewania CROi wymagają regularnego przemywaniaśrodkami odkażającymi, co prowadzido nadmiernego/nieprawidłowegoużycia tych środków. Nieporozumieniamogą narastać w wyniku wytycznych,które przekazują swoim pracownikomfirmy zewnętrzne świadczące usługisprzątające, jeżeli stosowane przez niewytyczne nie są poparte dowodaminaukowymi i są sprzeczne z wymogamiszpitala.

Opracowując programy szkoleniowe,uwzględniaj międzynarodowe (i jeśli sądostępne – krajowe) wytyczne i procedury.Wykorzystuj międzynarodowe materiałyszkoleniowe (patrz: Narzędzia i zasoby).Używaj standardowej terminologii (patrz:Tabela 6 i wykaz terminów), by ułatwiaćpowszechne rozumienie wymogówdotyczących sprzątania.Podkreślaj znaczenie czystych i suchychpodłóg oraz konieczność zachowaniaszczególnej dbałości podczas sprzątaniastrefy pacjenta i powierzchni często dotykanych(Tabela 9 i Załącznik 2).W placówkach zatłoczonych, gdzie pacjencii ich krewni leżą na podłodze, rozmawiajz kierownictwem i tłumacz, że dezynfekowaniepodłóg nie jest właściwym rozwiązaniem,a problem nadmiernego zatłoczeniai niedoboru łóżek powinien być rozwiązanyzgodnie z zaleceniami WHO.W szkoleniach dla personelu podkreślajznaczenie monitorowania i informacjizwrotnych oraz narzędzi, takich jak listykontrolne.

Problem brudnych podłóg „Aby rozwiązać problem brudnych, mokrych,zanieczyszczonych podłóg proponujemy wprowadzenieprogramu sprzątania, którego celem jest zapewnienieczystości i suchości podłóg zamiast mało skutecznegostosowania środków odkażających w walce z brudem.Środki odkażające nie zastępują detergentów. Czystośćpodłóg zagwarantuje skuteczny program sprzątania,a nie program dezynfekcji.” Koordynator szkoleń,Sieć kontroli zakażeń w Afryce

Znaczenie podręczników i procedurw prowadzeniu szkoleń

„Mamy jasno określone procedury sprzątania i opisującyje krok po kroku podręcznik. Podłogi przecieramy mopami,czyścimy wszystkie powierzchnie, oczyszczamy, spraw-dzamy i odwracamy materace, myjemy toalety i umywalki,zmieniamy parawany, czyścimy stojaki parawanów, okna,półki, usuwamy śmieci, czyścimy wszystkie sprzętyznajdujące się w salach chorych, czyścimy częstodotykane powierzchnie i miejsca. Mając na względziezaobserwowane problemy, opracowujemy procedury,z których część dotyczy CRO. Tłumaczymy w nich,jak sprzątać łazienkę, w jakiej kolejności czyścićposzczególne przedmioty, by ograniczyć ryzykokrzyżowej transmisji patogenów. Korzystamy z systemu



81

kolorowych znaczników – czerwony, pomarańczowy,zielony. Zasady postępowania w reżimie zakaźnym,gdy mamy pacjentów zakażonych, mówią nam,kiedy taki reżim obowiązuje i jakiego sprzątaniawymaga.” Koordynator usług sprzątania, NationalHealth Service, Wielka Brytania



Obawy personelu dotyczące pacjentówz CRO, prowadzące do nadmiernego,niepotrzebnego użycia środkówdezynfekcyjnych.

Obawy można złagodzić, odpowiednioedukując szpitalny personel sprzątający,pracowników opieki zdrowotnej i zespółprofilaktyki i kontroli zakażeń na temattransmisji CRO i zasad postępowania.Do przygotowania informacji i pakietówszkoleniowych można wykorzystać tabelę 9.

Korzystanie z rozwiązań ułatwiającychkomunikację

„Korzystamy z szeregu ulotek dla pacjentówi pracowników napisanych prostym, jasnym językiem – są bardzo pomocne.” Koordynatorprofilaktyki i kontroli zakażeń, National HealthService, Wielka Brytania

Brak przeszkolonego, kompetentnegopersonelu mogącego nadzorować pracęszpitalnego zespołu sprzątającego.

Omów problem na spotkaniu KomitetuKontroli Zakażeń – rozważ możliwośćzlecenia nadzoru nad sprzątaniemi dekontaminacją pielęgniarce naczelnej.

Informacje zwrotne dla wzmocnienia motywacji „Codzienne inspekcje mogą przeprowadzaćbezpośredni przełożeni, cotygodniowe – personelProfilaktyki i Kontroli Zakażeń/WASH, a miesięcznewraz z oceną – zespół Profilaktyki i KontroliZakażeń/WASH. Doświadczenie pokazuje, że ocenyi informacje zwrotne stymulują swego rodzajukonkurencję, motywują pracowników i oddziały.” Koordynator profilaktyki i kontroli zakażeń, Kamerun

Inspekcje wielodyscyplinarne „Inspekcje często przeprowadza zespół wielodyscy-plinarny (pielęgniarka oddziałowa, przedstawicielezespołu profilaktyki i kontroli zakażeń oraz poszcze-gólnych oddziałów). W przypadku wystąpienia ogniskepidemicznych, dodatkowo prowadzimy audytczystości.” Koordynator usług sprzątających,National Health Service, Wielka Brytania

Brak zasobów, w tym personeludo prowadzenia obiektywnegomonitoringu, prowadzi do uchybieńw przestrzeganiu protokołówsprzątania.

Rozważ wprowadzenie list kontrolnych, zwróćuwagę na powierzchnie często dotykane.Dokumentuj spostrzeżenia, wprowadźwiarygodny, dostępny system archiwizacjinotatek, podpisywanych codziennie przezpersonel sprzątający.Przekazuj informacje zwrotne personelowisprzątającemu, zespołowi profilaktyki i kontrolizakażeń, komitetowi ds. bezpieczeństwapacjentów i jakości; informuj o usprawnieniach(np. szkolenia i alokacja zasobów).Wprowadź jasne zasady audytowaniai kontroli efektów sprzątania – nie powinnobyć to zadanie podwykonawcy czy nadzorcywyznaczonego przez podwykonawcę,ale zespołu profilaktyki i kontroli zakażeńlub powinno być wykonywane w ścisłejwspółpracy z zespołem profilaktykii kontroli zakażeń.

Znaczenie informacji zbieranych od pacjentów „Korzystamy z listy kontrolnej dotyczącej sprzątaniaprzestrzeni ogólnych oraz osobnej listy kontrolnejdotyczącej zmian parawanów i informacjiod pacjentów” Koordynator profilaktyki i kontrolizakażeń, szpital onkologiczny, Indie

Zastosowanie markerów fluorescencyjnych

„Stosujemy markery fluorescencyjne i w ramachwyrywkowych kontroli monitorujemy stężeniaśrodków czyszczących i używanych do dezynfekcji.Sprawdzamy również stan mebli (i wymieniamy jew razie zniszczenia). Nie zalecamy przeglądówwizualnych.” Koordynator profilaktyki i kontrolizakażeń, Médecins Sans Frontières/Lekarze Bez Granic

Stosowanie środowiskowych posiewówkontrolnych„W przypadku obaw dotyczących wystąpieniaognisk epidemicznych wykonujemy środowiskoweposiewy kontrolne. Nie korzystamy z markerów


82


Brak wizualnych przypomnieńdotyczących zadań szpitalnegopersonelu sprzątającego, np. oznaczeńna drzwiach sal pacjentów lub informacjiw lokalnym języku.

Przypomnienia powinny być napisanew lokalnym języku, przy pomocy lokalnychpartnerów lub organizacji pozarządowych.Wprowadź oznaczenia przy łóżku (np. w karciepacjenta) i/lub oznaczenia na drzwiachprzypominające o procedurach, maksymalizujużycie symboli wizualnych, materiałów innychniż pisemne, uwzględnij kwestie językowe.

Oznaczenia elektroniczne „Oznaczenia elektroniczne (oznaczenia w dokumentacjimedycznej) pacjentów z wynikami dodatnimi są cennymźródłem informacji w przypadku chorych powracającychdo tego samego szpitala.” Koordynator profilaktyki i kontrolizakażeń, National Health Service, Wielka Brytania

Oznaczenia kolorystyczne

„Kolor czerwony to komunikat „Zwróć uwagę na bezpie-czeństwo!” (zawieszka umieszczana na ramie łóżkapacjenta) – ostrzeżenie dla personelu sprzątającegoi medycznego informujące, że pacjent jest skolonizowanylub zakażony bakteriami wielolekoopornymi. To wizualneprzypomnienie dla personelu szpitala, które nie niepokoipacjenta.” Koordynator profilaktyki i kontroli zakażeń,szpital onkologiczny, Indie

Zespół profilaktyki i kontroli zakażeńnie jest zaangażowany w wybórzewnętrznych firm świadczącychusługi sprzątania – oznaka ogólnegobraku zainteresowania kierownictwarolą i znaczeniem sprzątania.

Rola szpitalnego personelusprzątającego jest niedoceniana,a sprzątaniu przypisuje się małeznaczenie, co odzwierciedlająniskie płace.

Opracuj kryteria doboru szpitalnego personelusprzątającego i nadzorującego, w tym firmzewnętrznych, omów z kierownictwem kwestięwynagrodzenia odpowiedniego do zadańi obowiązków.Dopilnuj, by osoby odpowiedzialne za nadzórnad procedurami sprzątania w szpitalu należałydo kierownictwa szpitala, a ich głos był branypod uwagę w trakcie podejmowania decyzji.

Korzystaj z IPCAF, by zbierać informacjei stymulować kierownictwo do działania.Pokazuj korzyści finansowe wynikające z pra-widłowego sprzątania (jeżeli są dostępne dane).Zespół profilaktyki i kontroli zakażeń powinienprzekonywać kierownictwo placówki do uznaniaważnej roli personelu sprzątającego w kon-tekście dbania o prawa i godność pacjenta.Zadbaj o regularny kontakt i komunikacjępomiędzy szpitalnym personelem sprzątającyma kierownictwem szpitala, np. przekazywaniepozytywnych informacji zwrotnych.

Istotna rola eksperta profilaktyki i kontroli zakażeńdotycząca angażowania kierownictwa

„Jednym z wielu zadań specjalisty ds. profilaktykii kontroli zakażeń w naszym szpitalu jest współdziałaniez kierownictwem, społeczeństwem i organami państwo-wymi w sposób, który umożliwia wdrażanie kluczowychprocedur na wszystkich szczeblach. Przywództwo jestczynnikiem zmian.” Koordynator profilaktyki i kontrolizakażeń, szpital onkologiczny, Indie

Wykorzystanie zachęt

„Ustanowiliśmy nagrodę dla „pracownika miesiąca”,przyznajemy certyfikaty, rozdajemy bony dla najlepszychpracowników. Pracownicy z najdłuższym stażemotrzymują nagrody jako wyraz uznania za ich zaanga-żowanie i starania.” Koordynator profilaktyki i kontrolizakażeń, szpital onkologiczny, Indie


fluorescencyjnych, jest to jednak dobre rozwiązaniedla oceny wizualnej i celów edukacyjnych. ATPazynie są przydatne, wychwytują bowiem wyłączniematerię organiczną, nie informują o rodzajachdrobnoustrojów, dają jednak wskazanie dotycząceefektywności sprzątania.” Koordynator usługsprzątania, National Health Service, Wielka Brytania

Zastosowanie technologii„Wyrywkowo sprawdzamy stężenie chloruw podchlorynie i rozcieńczonych roztworach,korzystając z elektronicznych mierników chloru.”Koordynator profilaktyki i kontroli zakażeń, szpitalonkologiczny, Indie


83


Spraw, by personel sprzątający był częścią„zespołu”.Włączaj kierowników ekip sprzątającychdo zespołów profilaktyki i kontroli zakażeńlub innych ważnych jednostek i komitetów –dbaj o uznanie ich roli, podkreślaj ichznaczenie w placówce.Zorganizuj dzień wsparcia dla szpitalnegopersonelu sprzątającego – podobny do dniahigieny rąk i innych dni budowania świado-mości, np. zespół profilaktyki i kontroli zakażeńpowinien niwelować bariery i włączać personelsprzątający w obchody Światowego DniaHigieny Rąk (5 maja).

Podejście partycypacyjne

„Włączanie pracowników serwisu sprzątającegodo zespołu profilaktyki i kontroli zakażeń i angażo-wanie ich w prezentowanie wyników audytówto silne narzędzie, zwłaszcza w przypadku wybuchuogniska epidemicznego. Ich rola jest znaczniebardziej doceniana.” Lekarz profilaktyki i kontrolizakażeń, Republika Południowej Afryki

„W czasie ognisk epidemicznych CPEzorientowaliśmy się, że nie czyszczono regularnieodpływów natrysków. Dosłownie aż lepiły sięod brudu. Kierownictwo zorganizowało spotkanieze służbami zewnętrznymi świadczącymi usługęsprzątania, pozostałymi podwykonawcami,zespołem profilaktyki i kontroli zakażeń i personelemoddziałowym. Ustalono, że w pierwszym etapieoczyszczone zostaną wszystkie odpływy natryskówna szpitalnych oddziałach, a następnie będą oneregularnie czyszczone we wszystkich szpitalachnależących do naszej grupy. Obecnie kończymyplanowanie tego procesu, po czym nastąpi jegowdrożenie.” Koordynator profilaktyki i kontrolizakażeń, National Health Service, Wielka Brytania

Obawy związane z negatywnymwpływem outsourcingu na standardysprzątania.

Wykorzystuj przyjęte wytyczne, podkreślajobowiązki usługodawców zewnętrznych.

Znaczenie krajowych wytycznych

„Umowy zawierane z firmami zewnętrznymioferującymi usługi sprzątania muszą w jasnysposób definiować obowiązki związane z kontrolązakażeń. Firmy zewnętrzne są w nich zobowiązywanedo dbania o zdrowie i odpowiednie przeszkoleniepracowników. W Indiach obowiązują krajowewytyczne dotyczące zachowania czystościw szpitalach.” Koordynator profilaktyki i kontrolizakażeń, szpital onkologiczny, Indie

Zgłaszane przez pacjentów i ich rodzinyzastrzeżenia do czystości na oddzialemogą negatywnie wpływać na moralepersonelu sprzątającego (przed którymstoją liczne, opisane wyżej trudności),co przekładać się może na wykonywanąpracę i powodować pogłębianieproblemu.

Opracuj standardowy formularz do zbieraniainformacji zwrotnych od pacjentów.

„W Wielkiej Brytanii przyjęto inicjatywę PLACE(ang. Patient-Led Assessment of Cleaningof the Environment), której celem jest angażowaniepacjentów w ocenę czystości. Zespół pacjentów-wolontariuszy razem z personelem szpitalnymdokonuje obchodów i rozmawia z pacjentamii pracownikami szpitala.” Koordynator profilaktykii kontroli zakażeń, National Health Service,Wielka Brytania


„W naszym szpitalu opracowaliśmy programmotywacyjny z nagrodami za najlepsze/najczystszeobszary. Program ten wydaje się dobrze działać.”Lekarz profilaktyki i kontroli zakażeń, RepublikaPołudniowej Afryki


84

RAMKA 27. SUGEROWANA TREŚĆPROCEDUR SPRZĄTANIABEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIAPACJENTA

1. Rekomendowane standardowetechniki/procedury sprzątania.Rozcieńczenia środkówdezynfekujących i detergentów.Optymalna częstość sprzątania.Środki czystości (substancjedezynfekujące) i materiały.Wybór i konserwacja materiałówi sprzętu wykorzystywanegodo sprzątania.Normy doboru, rekrutacji, szkolenia,ewaluacji i optymalna liczebnośćpersonelu sprzątającego.Normy bezpieczeństwa dlaszpitalnego personelu sprząta-jącego (i innych pracownikówprowadzących działania dekonta-minacyjne).Zadania i obowiązki związaneze sprzątaniem.Listy kontrolne (lub audyty)dotyczące sprzątania i używanegosprzętu.Rozwiązania architektonicznezastosowane w placówceodgrywają ważną rolę w optyma-lizacji sprzątania (brudownik,położenie zlewozmywaków,stosowane materiały, konstrukcjazlewów/odpływów wody).Źródło wody wykorzystywanejdo sprzątania (w tym planyawaryjne na wypadek przerww dostawie wody) i standardyjakości wody wykorzystywanejdo tego procesu.

2.

3. 4.

5.

6.

8.

9.

10.

11.

RAMKA 28. PRZYKŁADOWE WSKAŹNIKI MONITOROWANIA SKUTECZNOŚCISPRZĄTANIA BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA PACJENTA

Wskaźniki strukturalne Dostępność protokołów i procedur sprzątania, odpowiednich zasobów ludzkich

(w tym personelu nadzorującego, kierowników, osób kontaktowych w sprawachsprzątania).Dostępność środków do sprzątania (detergentów, środków odkażających, wody, mopów,ściereczek).Audyt zniszczonych sprzętów i powierzchni (które mogą nie być odpowiednio czyszczone).Audyt środków używanych do sprzątania – np. przeterminowane środki chemiczne,zniszczony/niedziałający sprzęt do sprzątania (mopy, wiadra).

Wskaźniki dotyczące procesu Przygotowanie produktów, odpowiednie rozcieńczanie detergentów/środków

dezynfekcyjnychObserwacja sposobu postępowania (praktyk i technik dekontaminacji) w kontekścieprofilaktyki i kontroli CRO (zwłaszcza w czasie występowania ognisk) jest czasochłonna,jednak ten typ monitorowania znajduje większe uzasadnienie niż wizualna ocenaczystości. Obserwowanie sposobu postępowania obejmuje:

odpowiedni czas kontaktu;częstość dekontaminacji/czas suszenia;stosowanie właściwych technik (np. unikanie kilkukrotnego zanurzania ściereczekw roztworze, przechodzenie od stref czystych do brudnych, etc.);zużycie środków czystości;odpowiednie usuwanie roztworów używanych do dekontaminacji.

Wskaźniki wyników (patrz: Załącznik 5 „Podsumowanie metod monitorowaniasprzątania i dekontaminacji bezpośredniego otoczenia pacjenta oraz dodatkowychinformacji służących podejmowaniu decyzji”)

Obserwacje bezpośrednie:

Obserwacje pośrednie:badania satysfakcji pacjentów/pensjonariuszy.

kontrola wizualna jako pierwszy krok w kontroli sprzątania – mało wiarygodna,jeśli stosowana jako jedyne narzędzie.

Wskaźniki dokładności sprzątania i czystości:środowiskowe posiewy kontrolne – miary obecności określonych bakteriina powierzchniach; znaczenie epidemiologiczne w przypadku ognisk;systemy znaczników fluorescencyjnych – bezbarwne roztwory umieszcza sięw wybranych punktach na powierzchniach, które mają być sprzątane; po sprzątaniu,z miejsc, które nie zostały właściwie oczyszczone nie został usunięty znacznik,który jest widoczny w świetle ultrafioletowym (tę metodę omówiono w zaleceniu7 wytycznych dotyczących CRO; daje ona natychmiastową informację na tematskuteczności sprzątania).trójfosforan adenozyny – ilościowa miara obciążenia mikrobiologicznego(przed i po sprzątaniu), brak korelacji z liczbą drobnoustrojów żywych i brakokreślonego „progu czystości”.


85

NARZĘDZIA I ZASOBY


Ogólne narzędzia wdrażania profilaktyki i kontroli zakażeńWHO core component implementation resources(http://www.who.int/infection-prevention/tools/core-components/en/).WHO Interim practical manual supporting implementation of the WHO guidelines on corecomponents of infection prevention and control programmes. Geneva: World HealthOrganization; 2018(http://www.who.int/infection-prevention/tools/core-components/facility-manual.pdfw szczególności zob. str. 90: (a) przykładowy plan działania: monitorowanie/audyt praktykprofilaktyki i kontroli zakażeń oraz informacja zwrotna; zob. str. 99: przykładowy plandziałania: zabudowa, materiały i urządzenia do profilaktyki i kontroli zakażeń).

Narzędzia dotyczące higieny rąkWHO hand hygiene tools for system change(http://www.who.int/infection-prevention/tools/hand-hygiene/system_change/en/,dostęp 12.02.2019).

Narzędzia WASHWHO Essential environmental health standards in health care(http://www.who.int/water_ sanitation_health/publications/ehs_hc/en/, dostęp 12.02.2019).WHO Water and sanitation for health facility improvement tool (WASH FIT) (https://www.who.int/water_sanitation_health/publications/water-and-sanitation-for-health-facility-improvementtool/en/, dostęp 12.02.2019).WASH FIT digital (https://washfit.org, dostęp 12.02.2019).WHO Guidelines for drinking-water quality. 4th edition, incorporating the 1st addendum(https://www.who.int/water_sanitation_health/publications/drinking-water-quality-guidelines-4-including-1st-addendum/en/, dostęp 12.02.2019).Tackling antimicrobial resistance: supporting national measures to address IPC and WASHin health care settings (https://www.washinhcf.org/fileadmin/user_upload/documents/AMR_IPC_WASH_FlyerNov2016-1.pdf).

Narzędzia oceny ryzykaTabela stratyfikacji ryzyka przedstawiona w Załączniku 2 zaczerpnięto z materiałów AgencjiOchrony i Promocji Zdrowia kanadyjskiej prowincji Ontario (Public Health Ontario), KomitetuDoradczego ds. Chorób Zakaźnych. Best practices for environmental cleaning for preventionand control of infections in all health care settings. 3rd ed. Toronto, ON: Queen’s Printerfor Ontario; 2018 (https://www.publichealthontario.ca/en/eRepository/Best_Practices_Environmental_Cleaning.pdf).

Narzędzia dotyczące budynkówThe Joint Commission. Planning, design, and construction of health care facilities. Addressing Joint Commission and JCI standards and other considerations— from planningto commissioning. 3rd edition. 2015(http://www.jointcommissioninternational.org/assets/1/14/EBPDC15Sample.pdf)WHO Essential environmental health standards in health care(http://www.who.int/water_sanitation_health/publications/ehs_hc/en/, dostęp 12.02.2019)Health Building Note 00-09: Infection control in the built environment. Department of Health,United Kingdom (https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/170705/HBN_00-09_infection_control.pdf)

NOWE WYTYCZNE DLA KRAJÓWO NISKICH I ŚREDNICHDOCHODACH

W ramach wspólnego projektu CDC,Infection Control Africa Network (ICAN),WHO i ministerstw zdrowia trwają pracenad nowymi wytycznymi zatytułowanymi„Najlepsze praktyki sprzątania bezpośre-dniego otoczenia pacjenta w placówkachopieki zdrowotnej o ograniczonychzasobach” (ang. Best Practicesfor Environmental Cleaning in HealthcareFacilities for Limited-resource Settings).Dokument nie będzie jedynie podsumo-waniem najlepszych praktyk sprzątaniai dezynfekcji bezpośredniego otoczeniapacjenta, ale zaproponuje praktyki,które warto włączyć do planów higieny.Opracowany zostanie również zestawnarzędzi ułatwiający: (a) wprowadzaniepodstawowych elementów i wskaźnikówplany higieny; (b) przyjęcie systematy-cznego podejścia do planu higienyi jego wdrożenia; oraz (c) wprowadzenieplanu higieny. Wytyczne i zestawnarzędzi będą stanowiły ważne wsparciedla zwyczajowych praktyk sprzątaniai dekontaminacji bezpośredniegootoczenia pacjenta i dostarczą zasobówzwiązanych z tematyką niniejszegorozdziału.


86 ROZDZIAŁ 5. SPRZĄTANIE BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA PACJENTA


Najlepsze praktyki i wytyczne dotyczące sprzątaniaOntario Agency for Health Protection and Promotion (Public Health Ontario), ProvincialInfectious Diseases Advisory Committee. Best practices for environmental cleaningfor prevention and control of infections in all health care settings. 3rd ed. Toronto, ON: Queen’sPrinter for Ontario; 2018 (https://www.publichealthontario.ca/en/eRepository/Best_Practices_Environmental_Cleaning.pdf).British Columbia Best practices for environmental cleaning in all healthcare settingsand programs, 2016 (https://picnet.ca/wp-content/uploads/British-Columbia-Best-Practices-for-Environmental-Cleaning-for-Prevention-and-Control-of-Infections-in-All-Healthcare-Settings-and-Programs.pdf).National Patient Safety Agency. The national specifications for cleanliness in the NHS: guidanceon setting and measuring cleanliness outcomes in primary care medical and dental premises, 2010(http://www.faad.co.uk/Includes/NPSA%20cleaning%20specification.pdf).National Patient Safety Agency The NHS cleaning manual, 2014 (http://infectioncontrol.calderdale.gov.uk/wp-content/uploads/2014/09/NHS-Cleaning-Manual-_Final-V21.pdf).Cleaning standards for South Australian Healthcare Facilities. Government of South Australia,December 2017 (https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/18741180499970f0891e8faa8650257d/SA-Health-cleaning-standard-2014_%28v1.1%29-cdcb-ics-20180301.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE-18741180499970f0891e8faa8650257d-mxU4hUW).Krajowe wytyczne w sprawie sprzątania i dekontaminacji. Dotyczą szpitali specjalistycznych,uniwersyteckich i wysoko wyspecjalizowanych w Indiach. Ministerstwo zdrowia i rodziny. Rząd Indii.(https://mohfw.gov.in/sites/default/files/7660257301436254417_0.pdf).CDC, ICAN Best Practices for Environmental Cleaning in Healthcare Facilities for Limited resourceSettings 2019 (http://www.icanetwork.co.za/icanguideline2019/).Health Service Executive (Ireland). HSE national cleaning manual, acute hospitals, 2005(https://www.hse.ie/eng/services/publications/szpitals/hse-national-cleaning-standardsmanual.html).

Narzędzia szkolenioweCDC Environmental learning and disinfection e-learning module(https://ipc.ghelearning.org)Pakiet szkoleniowy TEACH CLEAN: The Soapbox Collaborative(http://soapboxcollaborative.org/?page_id=5512).

87


Narzędzia monitoringu i oceny sprzątaniaWHO Infection prevention and control assessment framework (IPCAF)(http://www.who.int/infection-prevention/tools/core-components/IPCAF-facility.PDF).CDC Options for evaluating environmental cleaning(https://www.cdc.gov/hai/toolkits/evaluating-environmental-cleaning.html).

Havill NL. Best practices in disinfection of noncritical surfaces in the health care setting:creating a bundle for success. Am J Infect Control 2013; 41 (Suppl.): S26-30(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23622744).

Pakiety

Przykładowe procedury

Literatura naukowa

Ontario Agency for Health Protection and Promotion (Public Health Ontario), ProvincialInfectious Diseases Advisory Committee. Best practices for environmental cleaningfor prevention and control of infections in all health care settings. 3rd ed. Toronto, ON:Queen’s Printer for Ontario; 2018 (https://www.publichealthontario.ca/en/eRepository/Best_Practices_Environmental_Cleaning.pdf); see sample procedures relating to:(a) routine daily cleaning of patient/resident room; (b) routine bathroom cleaning;(c) routine discharge/transfer cleaning of a patient/resident room;(d) enhanced shower and sink cleaning).

Collett S, Samarin I. Bhalchandra R, Soundaranayagam JR, Garai S, Chandy M, et al. Waterusage in a multi-speciality hospital and its effective management et al. Water usagein a multi-speciality hospital and its effective management. J Acad Clin Microbiol. 2016;18: 135-37Dumigan DG, Boyce JM, Havill NL, Golebiewski M, Balogun O, Rizvani R. Who is really caringfor your environment of care? Developing standardized cleaning procedures and effectivemonitoring techniques. Am J Infect Control. 2010; 38: 387-92Dancer SJ. Controlling hospital-acquired infection: focus on the role of the environmentand new technologies for decontamination. Clin Microbiol Rev 2014; 27: 665-90;Dancer SJ. Dos and don’ts for hospital cleaning. Curr Opin Infect Dis. 2016; 29: 415-23;Dancer SJ, Kramer A. Four steps to clean hospitals: look; plan; clean; and dry. J Hosp Infect.2018 Dec 27. pii: S0195-6701(18)30720-5. doi: 10.1016/j.jhin.2018.12.015.


88

Ramka 29 prezentuje przykłady wykorzystania narzędzi wspierających sprzątaniebezpośredniego otoczenia pacjenta i podsumowuje najważniejsze wnioski istotnedla profilaktyki i kontroli CRO. Przykłady zostaną z czasem rozszerzone.

NARZĘDZIA WSPOMAGAJĄCE SPRZĄTANIE BEZPOŚREDNIEGOOTOCZENIA PACJENTA

RAMKA 29. PRZYKŁAD PAKIETU SZKOLENIOWEGO TEACH CLEAN – NARZĘDZIADO ZASTOSOWANIA W PRAKTYCE

Pakiet szkoleniowy TEACH CLEAN ([email protected]) wykorzystanodotychczas w czterech krajach. Planowane jest jego dalsze rozpowszechnianie. Pakietzostał opracowany przez Soapbox Collaborative (www.soapboxcollaborative.org)w odpowiedzi na wnioski z oceny potrzeb w dziedzinie profilaktyki i kontroli zakażeńna oddziałach położniczych w krajach o niskich i średnich dochodach. Odkryto rażące brakiw wyszkoleniu pracowników, których głównym zadaniem jest sprzątanie bezpośredniegootoczenia pacjenta – osób określanych często mianem „pracowników sprzątających”.Ci działający na pierwszej linii pracownicy są często zaniedbywani, jeśli chodzi o warunkipracy czy zabezpieczenia przed ryzykiem zakażań zarówno ich samych, jak i pacjentów.Często mają ograniczoną umiejętność czytania i nie znają tradycyjnych metod szkole-niowych, np. warsztatów. Pakiet TEACH CLEAN ma na celu wyeliminowanie brakóww wyszkoleniu. Przyjęto w nim podejście partycypacyjne i położono nacisk na przekazpraktyczny. Pakiet składa się z siedmiu modułów szkoleniowych dotyczących głównychobszarów profilaktyki i kontroli zakażeń. Zawiera wskazówki dotyczące nauczaniaoraz wytyczne oparte na najlepszych praktykach. Pakiet TEACH CLEAN zakłada podejściekaskadowego szkolenia w poszczególnych krajach. Proces rozpoczyna się od wskazaniajednostki szkolącej i trenerów na poziomie krajowym lub regionalnym, którzy następnieadaptują pakiet do lokalnych wytycznych dotyczących sprzątania i szkolą liderów(superwizorów) w poszczególnych placówkach opieki zdrowotnej. Przeszkoleni liderzyszkolą personel sprzątający w placówce. Niedawno do pakietu wprowadzono dodatkowemoduły (a) uczące podejścia wspierającego i oceny kompetencji w monitorowaniu pracyekip sprzątających po odbytych szkoleniach; oraz (b) podkreślające konieczność włączenianajistotniejszych praktyk efektywnego sprzątania do szerszego procesu poprawy jakościfunkcjonowania placówek opieki zdrowotnej. Wcześniejsze wdrożenia pakietu TEACHCLEAN dały możliwość zebrania wielu ważnych spostrzeżeń, istotnych ze względuna wprowadzanie inicjatywy w kolejnych ośrodkach, pokazały m.in. znaczenie programunie tylko dla służb sprzątających, ale i innych członków personelu medycznegooraz oddziałów innych niż położnicze. Pozytywne doświadczenia zebrano w Gambii,Indiach i Kamerunie. W Tanzanii realizowane jest obecnie szeroko zakrojone badanieskuteczności programu.


89

Mitchell BG, Dancer SJ, Anderson M, Dehn E. Risk of organism acquisitionfrom prior room occupants: a systematic review and meta-analysis. J Hosp Infect 2015; 91: 211e217.Global guidelines for the prevention of surgical site infection. Geneva: World Health Organization; 2016 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/277399/9789241550475-eng.pdf?ua=1, dostęp 12.02.2019).Decontamination and reprocessing of medical devices for health-care facilities. Geneva: World Health Organization and Pan American Health Organization; 2016 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/250232/9789241549851-eng.pdf?sequence=1).Ontario Agency for Health Protection and Promotion (Public Health Ontario)PIDAC. Best practices for environmental cleaning for prevention and controlof infections in all health care settings. 3rd ed. Toronto, ON: Queen’s Printerfor Ontario; 2018 (https://www.publichealthontario.ca/en/eRepository/Best_Practices_Environmental_Cleaning.pdf).Essential environmental health standards in health care. Geneva: World HealthOrganization; 2008 (http://www.who.int/water_sanitation_health/publications/ehs_hc/en/, dostęp 12.02.2019).Adugna D JM, Lemma B, Gebrie GS. Assessing the potential for rooftop rainwater harvesting from large public institutions. Int J Environ Res Public Health 2018;15: pii: E336.

PIŚMIENNICTWO


Core

co

mpo

nent

Re

com

men

datio

nCh

ecks

to s

uppo

rt im

plem

enta

tion

Refe

renc

e

1 . I

PC p

rogr

amm

es

in p

lace

Ch

apte

r 1

2. E

vide

nce-

base

d

guid

elin

es

syst

ems

mon

itorin

g ad

here

nce

with

ad

dres

sed

pl

ace

Ch

apte

r 2

3. E

duca

tion

an

d tr

aini

ng

m

ent

Ch

apte

r 3

4. S

urve

illan

ce

•

•

•

Met

hods

•

Ch

apte

r 4

ZAŁĄ

CZNI

K 1.

KLU

CZOW

E SK

ŁADN

IKI K

RAJO

WYC

H PR

OGRA

MÓW

PRO

FILA

KTYK

I I K

ONTR

OLI Z

AKAŻ

EŃ–

LIST

A KO

NTRO

LNA

ZAŁĄCZNIKI90

Kluc

zowy

skła

dnik

Zale

ceni

eKo

ntro

lawd

roże

nia

Źród

ło

1 . P

rogr

amy

prof

ilakt

yki

i kon

trol

i zak

ażeń

Pow

ołan

o ze

spół

prz

eszk

olon

ych

spec

jalis

tów

pro

filak

tyki

zak

ażeń

Prze

znac

zono

bud

żet d

la p

rogr

amu

prof

ilakt

yki i

kon

troli

zaka

żeń

Prog

ram

pro

filak

tyki

i ko

ntro

li za

każe

ń zo

stał

pow

iąza

ny z

inny

mi p

rogr

amam

i i d

ział

ania

mi

prof

esjo

naln

ych

orga

niza

cji

Jasn

o ok

reśl

ono

cele

, fun

kcje

i dz

iała

nia

prog

ram

owe

2. W

ytyc

zne

opar

tena

dow

odac

h

Przy

jęci

e ak

tyw

nego

, odr

ębne

gopr

ogra

mu

prof

ilakt

yki i

kon

troli

zaka

żeń

w c

elu

zapo

bieg

ania

zaka

żeni

om z

wią

zany

m z

opi

eką

zdro

wot

ną i

prze

ciw

dzia

łani

aop

orno

ści n

a śr

odki

prz

eciw

drob

no-

ustro

jow

e po

prze

z do

bre

prak

tyki

prof

ilakt

yki i

kon

troli

zaka

żeń.

Opr

acow

anie

opa

rtych

na

dow

odac

hna

ukow

ych

kraj

owyc

h w

ytyc

znyc

hpr

ofila

ktyk

i i k

ontro

li za

każe

ń i s

tra-

tegi

i ich

wdr

ożen

ia. Z

apew

nien

iepr

acow

niko

m o

chro

ny z

drow

iaed

ukac

ji i s

zkol

eń z

zak

resu

wyt

yczn

ych

oraz

nad

zoru

nad

prze

strz

egan

iem

zal

eceń

.

Wsp

arci

e dz

iała

ń ed

ukac

yjny

chi s

zkol

eń p

rofil

akty

ki i

kont

roli

zaka

żeń

dla

prac

owni

ków

och

rony

zdro

wia

.

Uruc

hom

ieni

e pr

ogra

mów

mon

itoro

wan

ia z

akaż

eńzw

iąza

nych

z o

piek

ą zd

row

otną

i sie

ci o

bejm

ując

ych

mec

hani

zmy

szyb

kieg

o in

form

owan

ia i

umoż

li-w

iają

ce d

okon

ywan

ie p

orów

nań.

Opr

acow

ano

pods

taw

owe

wyt

yczn

e pr

ofila

ktyk

i i k

ontro

li za

każe

ń lu

b od

pow

iedn

io a

dapt

owan

om

iędz

ynar

odow

e st

anda

rdy

Opr

acow

ano

prog

ram

y, c

ele

i stra

tegi

e na

ucza

nia

Zape

wni

ono

wsp

arci

e i z

aang

ażow

anie

wła

dz w

mon

itoro

wan

ie p

rofil

akty

ki i

kont

roli

zaka

żeń

Uruc

hom

iono

sys

tem

mon

itoro

wan

ia p

rzes

trzeg

ania

zal

eceń

zaw

arty

ch w

wyt

yczn

ych

Zape

wni

ono

środ

ki w

spie

rają

ce i

umoż

liwia

jące

dzi

ałan

ia e

duka

cyjn

e i s

zkol

enia

z z

akre

suw

ytyc

znyc

h dl

a pr

acow

nikó

w o

chro

ny z

drow

ia

3. E

duka

cja

i szk

olen

ia

4. N

adzó

rep

idem

iolo

gicz

ny

• • •

Jasn

e ce

le

•

Prak

tycz

ny p

odrę

czni

kRo

zdzi

ał 1

Prak

tycz

ny p

odrę

czni

kRo

zdzi

ał 2

Prak

tycz

ny p

odrę

czni

kRo

zdzi

ał 3

Prak

tycz

ny p

odrę

czni

kRo

zdzi

ał 4

Zape

wni

ono

niez

będn

ą in

fras

trukt

urę

i zad

bano

o z

aopa

trzen

ie u

moż

liwia

jące

wdr

ożen

iew

ytyc

znyc

h

Opr

acow

ano

lub

rozp

oczę

to o

prac

owyw

anie

pro

gram

ów n

aucz

ania

prz

ed d

yplo

mow

ego

prof

ilakt

yki i

kon

troli

zaka

żeń

Opr

acow

ano

lub

rozp

oczę

to o

prac

owyw

anie

pod

yplo

mow

e pr

ogra

mów

nau

czan

ia p

rofil

akty

kii k

ontro

li za

każe

ń.

Opr

acow

ano

lub

rozp

oczę

to o

prac

owyw

anie

szk

oleń

wpr

owad

zają

cych

dla

now

ych

prac

owni

ków

i pro

gram

ów k

szta

łcen

ia u

staw

iczn

ego

w z

akre

sie

prof

ilakt

yki i

kon

troli

zaka

żeń.

Zape

wni

ono

zaso

by lu

dzki

e i f

inan

sow

e

Opr

acow

ano

stra

tegi

ę m

onito

row

ania

Uruc

hom

iono

szk

olen

ia d

la s

pecj

alis

tów

gro

mad

zący

ch d

ane

Zorg

aniz

owan

o lu

b są

w tr

akci

e or

gani

zacj

i odp

owie

dnie

moż

liwoś

ci b

adań

mik

robi

olog

iczn

ych

i lab

orat

oryj

nych

– p

rzyn

ajm

niej

w k

rajo

wyc

h la

bora

toria

ch re

fere

ncyj

nych

Stan

dard

owe

defin

icje

prz

ypad

ków

Met

ody

Proc

esy

anal

izy

dany

ch, s

praw

ozda

wcz

ości

i oc

eny

jako

ści d

anyc

h

5. M

ultim

odal

st

rate

gies

the

loca

l con

text

.

de

mon

stra

ted

ch

apte

r 5

6. M

onito

ring,

aud

it an

d fe

edba

ckEs

tabl

ish

a m

onito

ring

and

the

exte

nt to

whi

ch s

tand

ards

are

Ch

apte

r 6

7.*

8.*

9.*

*Can

be

adde

d ac

cord

ing

to th

e lo

cal c

onte

xt

91

Prak

tycz

ny p

odrę

czni

kRo

zdzi

ał 5

Prak

tycz

ny p

odrę

czni

kRo

zdzi

ał 6

5. S

trat

egie

mul

timod

alne

Koor

dyna

cja

i uła

twia

nie

wdr

ażan

iadz

iała

ń IP

C po

prze

z st

rate

gie

mul

timod

alne

dos

toso

wan

edo

loka

lnyc

h uw

arun

kow

ań.

Okr

eśle

nie

prog

ram

u m

onito

row

ania

i oce

ny s

topn

ia re

aliz

acji

stan

dard

ówi d

ział

ań o

dpow

iada

jący

ch c

elom

prog

ram

owym

. Klu

czow

ymw

skaź

niki

em s

ukce

su m

oże

być

mon

itoro

wan

ie h

igie

ny rą

ki p

rzek

azyw

anie

info

rmac

ji zw

rotn

ych

Okr

eślo

no s

trate

gie

mul

timod

alne

zgo

dnie

z d

efin

icja

mi W

HO

i są

one

akt

ywni

e pr

omow

ane

w z

apob

iega

niu

okre

ślon

ym ty

pom

zak

ażeń

zw

iąza

nych

z o

piek

ą zd

row

otną

i/lu

b op

orno

ści

na ś

rodk

i prz

eciw

drob

nous

trojo

we

Zdef

inio

wan

o bu

dżet

rozw

iąza

nia

mul

timod

alne

go

Wpr

owad

zono

mon

itoro

wan

ie h

igie

ny rą

k z

info

rmac

jam

i zw

rotn

ymi j

ako

kluc

zow

y w

skaź

nik

sukc

esu

na p

ozio

mie

kra

jow

ym

Stra

tegi

e m

ultim

odal

ne z

aada

ptow

ano

do u

war

unko

wań

loka

lnyc

h

Okr

eślo

no in

ne w

ażne

wsk

aźni

ki p

roce

su p

rofil

akty

ki i

kont

roli

zaka

żeń

6. M

onito

row

anie

, au

dyty

, inf

orm

acje

zwro

tne

7.*

8.*

9.*

*Moż

liwoś

ć ro

zsze

rzen

ia z

godn

ie z

loka

lnym

i uw

arun

kow

ania

mi

Zint

egro

wan

o pr

ogra

m p

rofil

akty

ki i

kont

roli

zaka

żeń.

z in

nym

i zm

iana

mi o

ptym

aliz

ując

ymi j

akoś

ć/be

zpie

czeń

stw

o/pr

oces

ami a

kred

ytac

ji

Wyk

azan

o zg

odno

ść m

onito

row

ania

wdr

ażan

ia s

trate

gii i

wpł

yw in

terw

encj

i na

osią

gnię

cie

pożą

dany

ch p

unkt

ów k

ońco

wyc

h

Opr

acow

ano

stra

tegi

ę w

ykor

zyst

ywan

ia d

anyc

h w

pod

ejm

owan

ych

dzia

łani

ach

Rapo

rty s

ą re

gula

rnie

opr

acow

ywan

e i r

ozpo

wsz

echn

iane

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIKI92

ZAŁĄCZNIK 2. PRZYKŁAD STRATYFIKACJI RYZYKA W CELU OKREŚLENIACZĘSTOTLIWOŚCI SPRZĄTANIA

Niniejszą stratyfikację ryzyka zaczerpnięto bezpośrednio z materiałów Agencji Ochrony i Promocji Zdrowia prowincji Ontario(Public Health Ontario), Komitetu Doradczego ds. Chorób Zakaźnych dotyczących najlepszych praktyk dekontaminacjibezpośredniego otoczenia pacjenta w profilaktyce i kontroli zakażeń w placówkach opieki zdrowotnej, Best practicesfor environmental cleaning for prevention and control of infections in all health care settings. 3rd ed., Toronto, ON: Queen’sPrinter for Ontario; 2018. (https://www.publichealthontario.ca/en/eRepository/Best_Practices_Environmental_Cleaning.pdf)

DLA KAŻDEGO OBSZARU LUB ODDZIAŁU PACJENTÓW/PENSJONARIUSZY:

KROK 1. KATEGORYZACJA CZYNNIKÓW WPŁYWAJĄCYCH NA KONIECZNOŚĆ SPRZĄTANIA BEZPOŚREDNIEGOOTOCZENIA PACJENTA:

Prawdopodobieństwo zanieczyszczenia patogenami

Podatność populacji na zakażenia środowiskowe

Prawdopodobieństwo narażenia

Silne zanieczyszczenie (3 punkty)Obszar uznaje się za silnie zanieczyszczony, jeśli obecne w nim powierzchnie i/lub elementy wyposażenia mają stały kontaktze znacznymi objętościami świeżej krwi lub innych płynów ustrojowych (np., sala porodowa, prosektorium, pracownia hemo-dynamiczna, stacja hemodializ, SOR, łazienki ogólnodostępne/pacjentów/pensjonariuszy (jeśli wyraźnie zanieczyszczone).

Umiarkowane zanieczyszczenie (2 punkty)Obszar uznaje się za umiarkowanie zanieczyszczony, jeśli obecne w nim powierzchnie i/lub elementy wyposażenia nie są w sposóbstały (choć mogą być) zanieczyszczane krwią lub innymi płynami ustrojowymi; w obszarze tym mogą znajdować się materiałyzanieczyszczone (np. mokre prześcieradła). Wszystkie sale i łazienki ogólnodostępne/pacjentów/pensjonariuszy uznawać należyza obszary zanieczyszczone w stopniu co najmniej umiarkowanym.

Niewielkie zanieczyszczenie (1 punkt)Obszar uznaje się za zanieczyszczony w niewielkim stopniu, jeśli obecne w nim powierzchnie nie mają kontaktu z krwią, innymipłynami ustrojowymi ani przedmiotami mającymi kontakt z krwią lub płynami ustrojowymi (np., poczekalnie, biblioteki, biura).

Wysoka podatność (1 punkt)Klienci/pacjenci/pensjonariusze podatni to osoby najbardziej wrażliwe na zakażenia ze względu na stan zdrowia lub brak odporności.Do grupy tej należą osoby pozbawione odporności (pacjenci oddziałów onkologii, transplantologii, chemoterapii), noworodki(na oddziałach intensywnej terapii noworodka) i pacjenci z ciężkimi oparzeniami (wymagający opieki na oddziale oparzeń).

Niska podatność (0)Ze względu na stratyfikację ryzyka i wymogi sprzątania, wszystkie pozostałe osoby i obszary klasyfikowane są jako mniej podatne.

Powierzchnie często dotykane (3 punkty)Powierzchnie często dotykane mają częsty kontakt z dłońmi. Należą do nich m.in.: klamki, telefony, dzwonki, poręcze łóżek,przełączniki światła, części ścian wokół toalety, brzegi parawanów.

Powierzchnie rzadko dotykane (1 punkt)Powierzchnie rzadko dotykane mają minimalny kontakt z dłońmi. Należą do nich m.in.: ściany, sufity, lustra, parapety.

Dla każdego obszaru lub oddziału wyznacza się wymaganą częstotliwość sprzątania w oparciu o czynniki wskazane w poniższychtabelach. Punkty naliczane są w przypadku wystąpienia określonych czynników, a częstotliwość sprzątania uzależniona jestod łącznej liczby naliczonych punktów, zgodnie z poniższą tabelą:

Częstotliwość dekontaminacji każdego obszaru funkcyjnego lub oddziału określa się na podstawie łącznego wyniku wskazanegow poniższej tabeli stratyfikacji ryzyka:

Przykłady wykorzystania tabeli stratyfikacji ryzyka do określania częstotliwości sprzątania poszczególnych obszarów zamieszczonona stronach 160-164.

Ocena ryzyka dla powierzchni często dotykanych (prawdopodobieństwo narażenia = 3 punkty)

93

KROK 2. OKREŚLENIE CAŁKOWITEGO RYZYKA

Prawdopodobieństwozanieczyszczenia patogenami

Populacja wysokiej podatności(1 punkt)

Populacja niskiej podatności(0 punktów)

Silne zanieczyszczenie (3 punkty)

Umiarkowane zanieczyszczenie(2 punkty)

Niewielkie zanieczyszczenie(1 punkt)

KROK 3. OKREŚLENIE CZĘSTOTLIWOŚCI DEKONTAMINACJI W OPARCIU O TABELĘ RYZYKA

Częstotliwość dekontaminacji wynikająca z całkowitego ryzyka

Całkowite ryzyko Rodzaj ryzyka Minimalna częstotliwośćdekontaminacji/sprzątania

Wysokie ryzyko Dekontaminacja po każdymzdarzeniu/zabiegu, dodatkowow miarę potrzeb

Umiarkowane ryzyko

Niskie ryzyko

Sprzątanie/dekontaminacjaprzynajmniej raz dziennie,dodatkowo w miarę potrzeb(np. duże zabrudzenie)

Sprzątanie/dekontaminacja zgodniez przyjętym harmonogramem,dodatkowo w miarę potrzeb(np. duże zabrudzenie)

6 (3+3+0)

6 (3+2+1) 5 (3+2+0)

5 (3+1+1) 4 (3+1+0)

4-6

2-3

Ocena ryzyka dla powierzchni rzadko dotykanych (prawdopodobieństwo narażenia = 1 punkt)

Prawdopodobieństwozanieczyszczenia patogenami

Populacja wysokiej podatności(1 punkt)

Populacja niskiej podatności(0 punktów)

Silne zanieczyszczenie (3 punkty)

Umiarkowane zanieczyszczenie(2 punkty)

Niewielkie zanieczyszczenie(1 punkt)

4 (1+3+0)5 (1+3+1)

4 (1+2+1) 3 (1+2+0)

3 (q+1+1) 2 (1+1+0)

ZAŁĄCZNIKI

Oto przykład wykorzystania tabeli stratyfikacji ryzyka do określania częstości sprzątania w odniesieniu do bakterii CRE.

ZAŁĄCZNIK 3. STRATYFIKACJA RYZYKA – PRZYKŁAD *

94

Przykładowa sytuacja: Stratyfikacja ryzyka ma ułatwić podjęcie decyzji dotyczącej sposobu i częstotliwości sprzątaniastrefy pacjenta na oddziale chirurgii ogólnej. Pacjent z zakażeniem rany pooperacyjnej, potwierdzona opornośćna karbapenemy, biegunka skutkująca częściowym nietrzymaniem stolca i zanieczyszczeniem pościeli.

Lokalizacja

Prawdopodobieństwozanieczyszczenia:niewielkie = 1umiarkowane = 2silne = 3

Prawdopodobieństwonarażenia:Często dotykane = 3Rzadko dotykane = 1

Populacja:Niska podatność = 0Wysoka podatność = 1 Ocena łączna Interpretacja

Strefa pacjenta z CREw sali na oddzialechirurgii ogólnej

* Agencja Ochrony i Promocji Zdrowia prowincji Ontario (Public Health Ontario). Komitet Doradczy ds. Chorób Zakaźnych. Tabela stratyfikacji ryzykasłużąca określaniu częstotliwości procedur dekontaminacji w Ontario, Best practices for environmental cleaning for prevention and control of infectionsin all health care settings. 3rd ed. Toronto, ON: Queen’s Printer for Ontario; 2018(https://www.publichealthontario.ca/en/eRepository/Best_Practices_Environmental_Cleaning.pdf).

Sprzątaniei dekontaminacjapo każdym zdarzeniui zabiegu, nie rzadziejniż 2x dziennieDodatkowo w miarępotrzeb

3 3 1

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIKI 95

ZAŁĄCZNIK 4. PRODUKTY WYKORZYSTYWANE DO DEKONTAMINACJIBEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA PACJENTA*

Produkt Zalety WadySkutecznośćprzeciwdrobnoustrojowa Zastosowanie

Detergent obojętny Wysoka kompatybilnośćmateriałowa.Odpowiedni/niezbędnydo usuwania zabrudzeń.

Część danych wskazujena większą skutecznośćenzymatycznych środkówczyszczących w usuwaniudrobnoustrojówz powierzchni.

Brak działaniadezynfekcyjnego.Ograniczenie obciążeniamikrobiologicznegow wyniku działaniachemicznegoi mechanicznego.

Istotne w usuwaniuzabrudzeń stałychi płynnych, w tym przeddezynfekcją.

Możliwość stosowaniana zewnętrznychpowierzchniach niektórychsprzętów.Działanie dezynfekującepo 10 minutach.

Alkohol 60–70%(etanol lub izopropanol)

Szybkie działaniebakteriobójcze.Brak toksyczności.Trwałość w zamkniętympojemniku.Niski koszt.Szybkie działanie.Niebrudzący.Nie pozostawia osadów.Skuteczny na czystychpowierzchniach/sprzęcie.

Ulega inaktywacjiw kontakcie z materiałemorganicznym.Szybkie parowanie.Łatwopalność –przechowywaćw chłodnych, dobrzewentylowanychpomieszczeniach.Niszczy/korodujeniektóre powierzchnie(np. guma, tworzywasztuczne).

Wysoka aktywnośćprzeciw bakteriom,prątkom.Umiarkowana aktywnośćprzeciw wirusomotoczkowymi bezotoczkowym.Brak lubniewystarczającedziałanie sporobójcze.

Usuwanie zabrudzeńpłynnych; dezynfekcjablatów i podłóg.Należy stosowaćnatychmiast porozcieńczeniu.Do stosowaniaw pomieszczeniachwietrzonych.Należy przechowywaćw szczelnie zamkniętychpojemnikach, chronić odświatła i ciepła.

Środki uwalniającechlor (np. podchlorynsodu, wybielaczz zawartością chloru 0,5%-1% lub 5000-10 000ppm)

Niski koszt.Szybkie działanie.Szerokie działanie,w tym sporobójcze.Względnebezpieczeństwo.Powszechna dostępność w większości krajów.

Koroduje metale.Ulega inaktywacjiw kontakcie z materiałemorganicznym – rozlanakrew musi być usunięta przed dezynfekcją.Środek drażniący/uczulający - działadrażniąco na drogioddechowe i skórę,wywołuje reakcjealergiczne, jedenz głównych alergenówoddziałujących napracowników ochronyzdrowia.Plami odzież i wykładzinypodłogowe.

Wysoka aktywnośćprzeciw bakteriom,prątkom, sporom,wirusom otoczkowymi bezotoczkowym.

Stosowaniew bezpośrednim otoczeniupacjenta wymaga warunkówkontrolowanych ze względuna szkodliwe działanieu ludzi.

Nadtlenek wodoru Trwałość w normalnychwarunkachprzechowywania(np. w ciemnychpojemnikach).Brak toksyczności.Szybkie działanie.Aktywność w obecnościmaterii organicznej.

Działa korozyjnie/niszcząco na szeregpowierzchni (np. miedź,mosiądz, przyrządypowlekane węglem,aluminium anodowane).Wysoki koszt.

Szeroka aktywnośćprzeciwdrobnoustrojowa(działanie bakterio-,drożdżo-, grzybo-,wiruso- i sporobójcze).

*Na podstawie:1. Publikacja Agencji Ochrony i Promocji Zdrowia prowincji Ontario (Public Health Ontario). Komitetu Doradczego ds. Chorób Zakaźnych. Best practicesfor environmental cleaning for prevention and control of infections in all health care settings. 3rd ed., Toronto, ON: Queen’s Printer for Ontario; 2018(https://www.publichealthontario.ca/en/eRepository/Best_Practices_Environmental_Cleaning.pdf).2. Provincial Infection Control Network of British Colombia (Canada). British Colombia Best practices for environmental cleaning for prevention and controlof infections in all health care settings and programmes. 2016 (https://picnet.ca/wp-content/uploads/British-Columbia-Best-Practices-for-Environmental-Cleaning-for-Prevention-and-Control-of-Infections-in-All-Healthcare-Settings-and-Programs.pdf).3. Damani N. Manual of infection prevention and control. 4th ed. Oxford, UK: Oxford University Press; 2019.4. Dancer S. Controlling hospital-acquired infection: focus on the role of the environment and new technologies for decontamination. Clin Microbiol Rev2014; 27: 665-690.5. Weber JD, Rutala WA, Sickbert-Bennett EE. Outbreaks associated with contaminated antiseptics and disinfectants. Antimicrob Agents Chemother2007; 51: 4217-4224.

Załącznik 4, c.d.

96 ZAŁĄCZNIKI

Produkt Zalety WadySkutecznośćprzeciwdrobnoustrojowa Zastosowanie

Środki na baziepochodnych fenolu (1-2%)

Nadtlenek wodoru c.d.

Trwałość.Nie ulegają inaktywacjiw kontakcie z materiałemorganicznym.

Lekkie działaniekorozyjne/niszczące.Środek drażniący/uczulający - działadrażniąco na drogioddechowe i skórę,wywołuje reakcjealergiczne, jedenz głównych alergenówoddziałujących napracowników służbyzdrowia.

Środek drażniący/uczulający - działadrażniąco na drogioddechowe i skórę,wywołuje reakcjealergiczne, jedenz głównych alergenówoddziałujących napracowników służbyzdrowia.

Wysoka aktywnośćprzeciwbakteryjnaUmiarkowanaaktywność przeciwkoprątkom i wirusomotoczkowym.Braklub niewystarczającedziałanie sporobójcze.Zmienna aktywnośćprzeciw wirusomnieotoczkowym.

Nie zaleca się.

Nie zaleca się.Czwartorzędowezwiązki amoniowe (QAT)

Duża zdolnośćdekontaminacji,uznawany za delikatnydla powierzchni(niekorozyjny,niebarwiący).

Zmienna trwałość.Ulega inaktywacjiw kontakcie z materiałemorganicznym.Lekkie działaniekorozyjne/niszczące.Środek drażniący/uczulający - działadrażniąco na drogioddechowe i skórę,wywołuje reakcjealergiczne, jedenz głównych alergenówoddziałujących napracowników służbyzdrowia.

Zmienna doumiarkowanej aktywnośćprzeciwbakteryjna – ogólne działanieprzeciwdrobnoustrojowerelatywnie ograniczone.Mniejsza skutecznośćprzeciw bakteriomGram-ujemnym. Braklub niewystarczającedziałanieprątkobójczei sporobójcze.Zmienna aktywnośćprzeciw wirusomotoczkowymi nieotoczkowym

ZAŁĄCZNIK 5. PODSUMOWANIE METOD MONITOROWANIA SPRZĄTANIABEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA PACJENTA

MetodaŁatwośćzastosowania

Kontrolawizualna

Znacznikifluorescencyjne

ATP (trójfosforanadenozyny)

Posiewyz powierzchni(wymazylub płytki)

Identyfikacja patogenów

Przydatnośćw kształceniuKoszt Uwagi dodatkowe

Łatwaprocedura

Stosunkowołatwa procedura

Stosunkowołatwa procedura

Stosunkowotrudna procedura

Na podstawie: Damani N. Manual of infection prevention and control. Ed. 4. Oxford, UK: Oxford University Press; 2019.

Wysoki koszt,koniecznośćzaangażowanialaboratorium

Minimalnykoszt

Nie Tak

Tak

Tak

Prosta we wdrożeniu. Sama kontrola wizualnajest niewystarczająca i nie zapewniawiarygodnej oceny czystości.Nacisk na zabrudzenia widoczne.Ocena subiektywna, zmienność wynikóww przypadku różnych audytorów.

Koszt niższyniż koszt innych metod

Nie Znaczniki/żel nakładamy na często dotykanepowierzchnie w pokojach pacjentów/pensjonariuszy przed sprzątaniem. Następnieoceniamy czy znaczniki zostały usuniętew trakcie sprzątania.Natychmiastowa, obiektywna informacjazwrotna dla personelu sprzątającego.Nie we wszystkich krajach znacznikitego typu są dostępne.

Wysoki koszt

(wymaganyspecjalny sprzęti wymazy)

Nie

Tak Tak

ATP to substancja chemiczna obecnawe wszystkich żywych organizmach, równieżbakteriach i wirusach; na oznaczenie ATPwpływa wybielacz, produkty z mikrofibryi tworzyw sztucznych wykorzystywanew trakcie sprzątania.Ilościowa miara obciążenia mikrobiologicznego.Relatywnie niska liczba jednostek nie korelujeściśle z liczbą bakterii, ponieważ na odczytwpływa pozostałość zanieczyszczeńorganicznych i martwych bakterii.Szybki wynik.

(tylko bakterie)

Wyniki dostępne po 48 godz.Nie ma powszechnie przyjętychmiędzynarodowych norm „czystościmikrobiologicznej”.Możliwość określania powiązańepidemiologicznych w przypadku ognisk.Rutynowa ocena czystości otoczeniaza pomocą wymazów nie jest zalecana(wynik nie koreluje ze stopniem oczyszczenia).

97ZAŁĄCZNIKI

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) jest wyspecjalizowaną agencją Organizacji Narodów Zjednoczonychutworzoną w 1948, której głównym zadaniem jest koordynacja międzynarodowych działań w dziedzinie zdrowiai zdrowia publicznego. Biuro Regionalne WHO dla Europy jest jednym z sześciu biur regionalnych działającychna całym świecie, realizujących własne programy ukierunkowane na rozwiązanie szczególnych problemówzdrowotnych państw będących członkami danego regionu.

UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhagen Ø, DenmarkTel.: +45 45 33 70 00 Fax: +45 45 33 70 01Email: [email protected]: www.euro.who.int

Biuro Regionalne WHO dla Europy

AlbaniaAndoraArmeniaAustriaAzerbejdżanBelgiaBiałoruśBośnia i HercegowinaBułgariaChorwacjaCyprCzarnogóraCzechyDaniaEstoniaFederacja RosyjskaFinlandiaFrancjaGrecjaGruzjaHiszpaniaHolandiaIrlandiaIslandiaIzraelKazachstanKirgistan

LitwaŁotwaLuksemburgMacedonia MaltaMonacoMołdawiaNiemcyNorwegiaPolskaPortugaliaRumuniaSan MarinoSerbiaSłowacjaSłoweniaSzwajcariaSzwecjaTadżykistanTurcjaTurkmenistanUkrainaUzbekistanWęgryWielka BrytaniaWłochy

Państwa członkowskie Regionu Europejskiego:

World Health OrganizationRegional Office for Europe

Documents

Podręcznik profilaktyki i kontroli rozprzestrzeniania się