Posteroanterior chest X-ray for the diagnosis of pneumothoraks: methods, usage, and resolutionDenise Rossato SilvaSandra Jungblut SchuhPaulo de Tarso Roth DalcinUniversidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre-RS, Brazil

Number of times this article has been viewedThis article was published in the following Dove Press journal: Reports in Medical Imaging27 August 2010

Abstrak: Kebanyakan pneumothorax akan tampak pada foto dada x-ray PA dengan inspirasi maksimal. Foto ekspirasi berperan dalam manajemen klinis pasien dengan sistem pernafasan kecil dengan dugaan pneumothorax dan tidak tampak pada foto thorax inspirasi. Foto x-ray thorax PA dapat digunakan untuk mendiagnosis pneumothorax spontan dan nonspontan, Ketika menggunakan radiografi digital, bagi sebagian besar penulis, resolusi spasial yang digunakan sebesar 2.5-lp/mm cukup memuaskan untuk mendeteksi pneumothorax.Kata kunci: radiografi, CT (computed tomography), pneumothorax, foto x-ray thorax PA

PendahuluanPneumothorax didefinisikan sebagai gas / udara dari sumber manapun dalam cavum pleura. Diagnosis pneumothorax yang dini dan akurat sangat penting untuk mencegah gangguan pernapasan dan terjadinya kematian. Kebanyakan pneumothorax dilakukan dengan foto dada posisi erect dengan inspirasi maksimal. Diagnosis radiografi pneumothorax pada foto dada x-ray PA tergantung pada garis pleura visceral terpisah dari pleura parietal oleh daerah udara yang radiolusen. Pembuluh darah paru mengikuti garis pleura visceral tapi tidak di luar. Dalam ulasan ini kita membahas metode, penggunaan dan resolusi pada foto CXR PA dalam mendiagnosa pneumothorax.

MetodePada foto thorax, proyeksi yang paling sering digunakan adalah PA, anteroposterior (AP), dan lateral. Pada proyeksi PA, sumber sinar X diposisikan agar sinar masuk melalui posterior (punggung) dan keluar melalui anterior (dada) dimana sinar akan dideteksi. Proyeksi ini dilakukan dengan cara dada pasien menempel di film. Tabung X-ray di belakang pasien, dan sinar X masuk melalui punggung dan keluar melalui dada. Pada proyeksi AP, posisi sumber sinar X dan film adalah kebalikan dari PA; sinar X masuk melalui dada dan keluar melalui punggung pasien. Foto thorax AP lebih sulit diinterpretasikan dibandingkan foto thorax PA, sehingga biasanya digunakan untuk pasien yang kesulitan melakukan foto thorax normal misalnya pasien yang tidak bisa bangun dari tempat tidur. Pada situasi ini, digunakan alat X-ray yang mobile untuk mendapatkan foto thorax berbaring (dikenal dengan supine film). Hasilnya, kebanyakan proyeksi supine film adalah AP. Untuk pembacaan, perbedaan utamanya adalah pada proyeksi AP jantung akan terlihat lebih besar. Pneomothorax minimal akan mengisi permukaan pleura anterior dan akan sulit terbaca. Proyeksi lateral foto thorax dilakukan dengan cara yang sama dengan proyeksi PA; kecuali pada proyeksi lateral, pasien berdiri dengan tangan kiri diangkat dan bagian dada kiri menempel pada permukaan datar. Pada proyeksi lateral, karena sedikitnya bayangan yang bergabung, sejumlah kecil gas bebas akan terlihat di bagian pararel dari dinding dada, dengan sensitivitas yang sama dengan foto thorax menggunakan computed tomography (CT).

Jika ada keraguan mengenai ada tidaknya pneumothorax, dapat digunakan foto thorax ekspirasi atau lateral decubitus. Alasan yang masuk akal untuk meminta foto thorax ekspirasi adalah volume udara di cavum pleura lebih besar jika dibandingkan dengan volume paru-paru sehingga membuat lapisan visceral pleura lebih terlihat jelas. Foto thorax berbaring (decubitus) dilakukan untuk pasien yang tidak bisa melakukan foto dalam posisi berdiri (erect). Pada proyeksi lateral decubitus, karena sedikitnya bayangan yang bergabung, sejumlah kecil gas bebas akan terlihat di bagian pararel dari dinding dada. Namun, dalam penelitian yang membandingkan pendeteksian pneumothorax dalam foto thorax ekspirasi dengan berdiri dibandingkan foto thorax ekspirasi dengan lateral decubitus dengan bagian yang sakit menghadap ke atas, peneliti menemukan bahwa ahli radiologi lebih sering mendeteksi pneumothorax pada proyeksi standar yaitu foto thorax ekspirasi dengan berdiri dibandingkan foto thorax ekspirasi dengan lateral decubitus.

Beberapa peneliti berpendapat bahwa foto thorax ekspirasi lebih sensitif dibandingkan foto thorax inspirasi walaupun didasari penelitian yang tidak terkontrol. Namun, penelitian lain mempertanyakan penggunaan rutin dari foto thorax ekspirasi karena mereka menggandakan biaya investigasi dan dosis radiasi dan mungkin tidak memberikan informasi lebih jauh dibandingkan foto thorax inspirasi sendiri. Kurang dari 4% pneumothorax tidak bisa dilihat pada foto thorax inspirasi. Di sisi lain, foto thorax ekspirasi sendiri menghalangi interpretasi dari sisa bagian thorax, menimbulkan gambaran putih (opaque) yang false positive. Foto thorax ekspirasi berperan dalam manajemen klinis pasien dengan sistem pernapasan yang kecil dimana telah diduga pneumothorax dan tidak terlihat pada foto thorax inspirasi.

Telah diketahui bahwa ukuran dari pneumothorax adalah penentu penting untuk terapi. Menurut British Thoracic Society, pneumothorax yang kecil adalah yang ukurannya kurang dari 2 cm dan pneumothorax yang besar adalah yang ukurannya lebih dari 2 cm. Menurut The American College of Chest Physicians, pneumothorax disebut kecil saat jarak antara apex sampai cupola kurang dari 3 cm dan disebut besar saat jarak antara apex sampai cupola lebih dari 3 cm. Gold standard untuk menentukan ukuran pneumothorax adalah dengan CT scan. Metode objektif yang umum digunakan untuk memperkirakaan ukuran pneumothorax adalah metode Rhea. Metode ini menggunakan jarak rata-rata antar pleura, yang didapat dari tiga penilaian linier: jarak antar pleura di apex maksimal, titik tengah pada lapangan paru setengah atas, dan titik tengah pada lapangan paru setengah bawah dalam foto thorax PA berdiri untuk memperkirakan ukuran pneumothorax dalam persen menggunakan normogram. Dalam penelitian yang membandingkan metode Rhea dengan metode Collins yang menggunakan CT scan, metode Rhea diakui lebih akurat untuk pneumothorax yang lebih kecil tetapi dapat mengabaikan ukuran pneumothorax yang lebih besar.

Foto konvensional telah melalui transisi menjadi foto digital karena dosis paparannya lebih rendah dan keuntungan yang didapat dari pemrosesan, transfer, dan penyimpanan foto. Keistimewaan utama dari foto digital adalah pemisahan permanen dari penerimaan dan pembacaan foto. Foto yang diperoleh dengan cara digital dapat diproses untuk mengoreksi underexposure atau overexposure yang tidak disengaja, atau untuk meningkatkan informasi yang berkaitan dengan diagnostik sebelum pembacaan. Foto digital dapat dibagi ke dalam dua kategori: computed radiography (CR) dan digital radiography (DR). CR menggunakan simpanan fosfor yang aktif bila ada cahaya yang menyimpan foto tersembunyi dengan proses yang menyusul menggunakan sinar laser dan dapat dengan mudah disesuaikan dengan sistem kaset yang sejalan dengan foto yang menggunakan film. DR digunakan untuk mendeskripsikan sistem foto X-ray digital yang membaca sinar X yang diteruskan segera setelah pemaparan.

Walaupun sebagian besar pneumothorax didiagnosa dengan foto thorax, CT scan tetap merupakan gold standard dalam mendiagnosa pneumothorax. CT scan lebih sensitif dibandingkan foto thorax dalam mendeteksi pneumothorax, dengan 25%-40% pneumothorax postbiopsi yang terlihat pada CT scan tetapi tidak terdeteksi pada foto thorax. Namun, CT scan umumnya tidak selalu diperlukan kecuali ditemukan abnormalitas pada foto polos dada yang memerlukan evaluasi lebih lanjut atau kecurigaan posisi selang di dada yang menyimpang. CT scan resolusi tinggi mungkin juga berguna saat dicurigai adanya penyakit parenkim paru tetapi tidak jelas diidentifikasi dalam foto thorax. Salah satu indikasi utama untuk CT scan adalah untuk membedakan bula emfisema dari pneumothorax, yang sulit dibedakan menggunakan foto thorax standar. Pada pasien dengan emfisema berat, garis pleura mungkin sulit dilihat karena paru-paru tampak hiperlusen, menghasilkan perbedaan minimal dalam radiodensitas paru-paru dan pneumothorax. Umumnya, garis pleura yang berkaitan dengan pneumothorax relatif cembung terhadap dinding thorax lateral, sedangkan garis pleura yang berkaitan dengan bula biasanya relatif cekung terhadap dinding thorax lateral.

CT scan sering mendeteksi pneumothorax yang tidak ditemukan pada foto thorax, yang disebut pneumothorax tersembunyi (occult). Insiden pneumothorax occult rata-rata 5% pada pasien trauma, tetapi meningkat sampai 15% pada pasien yang melakukan CT scan. CT scan menyajikan sensitivitas yang lebih baik dibandingkan foto thorax dalam mendiagnosa pneumothorax kecil pada pasien trauma. Pada ICU, rata-rata 30%-50% pneumothorax dapat tidak terlihat pada foto berbaring. Pentingnya deteksi pneumothorax yang kecil adalah, walaupun dapat diobati secara konserfatif, beberapa pasien yang menerima ventilasi dengan tekanan positif dapat mengalami progesifitas dari pneumothorax. Bantuan CT scan juga dapat digunakan untuk drainase pneumothorax yang terlokalisasi.

Tanda-tanda radiografi pneumothoraxTampilan radiografi pneumothorax tergantung pada proyeksi radiografi, posisi pasien, dan ada atau tidak adanya adhesi pleura dan lokulasi selanjutnya. Pada pasien dalam posisi erect, udara meningkat di ruang pleura dan memisahkan paru-paru dari dinding dada, yang memungkinkan garis pleura visceral yang terdiri dari pembuluh darah paru-paru menjadi terlihat sebagai opasitas lengkung tipis antara ruang pneumothorax yang avaskular. Garis pleura tetap sejajar dengan dinding dada. Gambar 1 dan 2 menunjukkan contoh pneumothorax. Bayangan lengkung diproyeksikan di atas apeks paru-paru yang dapat meniru garis pleura visceral terlihat pneumothorax termasuk garis pembuluh darah, tabung, pakaian, tempat tidur, rambut, skapula, lipatan kulit, dan dinding bula dan rongga. Kista, bula, dan rongga biasanya memiliki pinggiran bagian dalam yang cekung ke dinding dada daripada cembung.

Gambar 1. Sebuah garis tipis yang disebabkan oleh pleura visceral terlihat terpisah dari lateral dinding dada (panah). Perhatikan bahwa tidak ada pembuluh darah paru yang terlihat di luar garis ini dan bahwa garis melengkung.

Gambar 2. Pada foto thorax posteroanterior, hemithorax yang tepat sangat gelap atau lusen karena paru-paru kanan telah kolaps hampir sepenuhnya

Pada pasien supine, bagian tertinggi dari rongga dada terletak anterior atau anteromedially di dasar dekat diafragma, dan udara bebas pada pleura meningkat pada daerah ini. Jika pneumothorax dalam ukuran kecil atau sedang, paru-paru ini tidak akan kolaps dari dinding dada lateral atau di puncak, oleh karena itu pneumothorax mungkin tidak akan bermakna. Tanda-tanda radiologis dari tension pneumothorax yang luas termasuk perpindahan kontralateral mediastinum, perpindahan inferior diafragma, hemithorax hiperlusen, dan kolapsnya ipsilateral paru-paru. Tanda-tanda pneumothorax pada pasien supine relatif meningkatkan gambaran radiolusen pada hemithorax; meningkatkan ketajaman tepi mediastinum yang berdekatan dan diafragma; dalam, kadang-kadang terlihat seperti lidah, sinus costophrenicus; visualisasi sinus costophrenicus anterior: ketajamannya meningkat pada perbatasan jantung; visualisasi dari tepi inferior dari paru-paru yang kolaps di atas diafragma dan depresi dari hemidiafragma ipsilateral.PemakaianPA CXR dapat digunakan untuk mendiagnosa pneumothorax spontan dan tidak spontan. Pneumothorax spontan, yang terjadi tanpa suatu peristiwa pencetus yang jelas, dapat dibagi menjadi pneumothorax spontan primer (PSP) dan pneumothorax spontan sekunder (SSP). PSP terjadi pada pasien tanpa penyakit paru-paru, sedangkan SSP ditemukan pada mereka yang mendasari penyakit paru-paru seperti penyakit paru obstruktif kronik. Pneumothorax tidak spontan dapat dibagi lagi menjadi kasus trauma iatrogenik dan noniatrogenic. Pneumothorax noniatrogenic biasanya hasil dari trauma, sedangkan iatrogenik pneumothorax hasil dari intervensi medis. CT scan dada tidak secara rutin diindikasikan pada pasien dengan PSP karena tidak ada korelasi yang erat antara keberadaan blebs subpleural dan kekambuhan pneumothorax.Pada pasien dengan trauma tajam, frekuensi pneumothorax okultisme adalah sekitar 17%, yang dapat dikurangi dengan menggunakan foto thorax posisi erect. Meskipun foto thorax posisi erect lebih unggul dibandingkan foto thorax posisi supine untuk mendeteksi pneumothoraces (sensitivitas masing-masing 92% dan 50%), tidak mungkin untuk mencapai pandangan erect pada semua pasien dengan trauma tumpul karena khawatir bersaing, seperti tindakan pencegahan servikal tulang punggung, ketidakstabilan hemodinamik, imobilisasi cedera ortopedi, resusitasi yang sedang berlangsung, dan penurunan tingkat kesadaran. CT adalah pilihan terbaik untuk mendiagnosis pneumothorax pada pasien trauma terlentang.Kegunaan klinis dari PA CXR setelah thoracocentesis telah dievaluasi dalam beberapa studi. Dalam sebuah penelitian kohort prospektif yang dilakukan di rumah sakit pendidikan perawatan tersier, pasien secara klinis stabil, yang belum pernah menerima iradiasi dada, hanya satu lulus di thoracocentesis berusaha tanpa aspirasi udara apapun, dan tidak ada kecurigaan operator pneumothorax memiliki risiko rendah untuk pneumothorax (sekitar 1%) dengan konsekuensi minimal untuk membenarkan penghindaran sekitar 60% dari radiografi dada diperoleh setelah thoracocentesis. Dalam studi lain, retrospektif dan dalam pengaturan rawat jalan, diidentifikasi bahwa postthoracocentesis CXR harus dibatasi untuk pasien dengan gejala indikasi thoracocentesis-induced pneumothorax.Transthoracic sonografi (TS) telah digunakan sebagai alat diagnostik dalam pneumothorax dan hydropneumothorax. Dalam sebuah studi untuk mendeteksi pneumothorax setelah biopsi paru dipandu transthoracic sonographically, TS sama efektifnya dengan PA CXR. Namun, TS tidak dianggap sebagai alat yang handal untuk memperkirakan ukuran pneumothorax. Meskipun sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi dari TS tinggi, PA CXR mungkin masih berguna untuk menilai ekstensi pneumothorax dan bila ada perbedaan antara hasil TS dan presentasi klinis ada. Dalam pengaturan trauma, TS lebih sensitif dibandingkan CXR terlentang dan sensitif seperti CT dalam diagnosis pneumotoraks traumatik.Kanulasi vena sentral digunakan dalam berbagai bangsal rumah sakit, pada pasien sakit kritis, untuk melaksanakan kemoterapi, hemodialisis, atau pemberian nutrisi parenteral total. Komplikasi terjadi pada lebih dari 15% dari kateter vena sentral (CVC) sisipan. Insiden pneumothorax telah dilaporkan berkisar dari 1,3% menjadi 1,6%. Pascaprosedur CXR digunakan untuk mendokumentasikan penempatan kateter yang benar dan untuk mendeteksi komplikasi seperti pneumothorax. Beberapa penulis telah merekomendasikan bahwa CXR diperoleh secara rutin setelah penempatan CVC. Baru-baru ini, beberapa penelitian dalam populasi orang dewasa telah menyimpulkan bahwa foto thorax postprocedural penyisipan setelah dipandu CVC tidak diperlukan kecuali jika ada indikasi klinis. Dalam sebuah penelitian retrospektif pada anak-anak, penulis telah menemukan bahwa setelah percutaneous dipandu fluoroskopi CVC sisipan dan tidak adanya indikasi klinis, penggunaan radiografi postprocedural rutin tidak bisa dibenarkan dan tidak efektif.Foto toraks biasanya diminta secara rutin setelah bronkoskopi fexible (FB) dengan biopsi transbronchial (TBB) untuk menyingkirkan pneumothorax, yang dapat terjadi pada 1% -6% dari kasus. Namun, dalam sebuah penelitian retrospektif, 207 prosedur FB ditinjau, dan penulis menyimpulkan bahwa postbronchoscopic CXR jarang memberikan informasi yang berguna secara klinis atau mendeteksi komplikasi yang tidak diduga secara klinis. Dalam penelitian retrospektif lain, penulis menemukan bahwa kombinasi dari nyeri dada dan munculnya kolaps paru pada pra-CXR fluoroskopi merupakan indikasi dari pasca-TBB pneumothorax, dan tidak adanya baik secara efektif aturan keluar pneumothorax. Sebuah studi prospektif besar baru-baru ini menguatkan temuan dari studi sebelumnya, menyimpulkan bahwa secara rutin foto toraks setelah FB dengan fluoroskopi dipandu TBB diperlukan hanya pada pasien dengan gejala sugestif dari pneumothorax.ResolusiPneumothorax sulit didiagnosa dengan menggunakan radiografi digital dengan resolusi rendah seperti 1,25lp/mm. Foto dengan resolusi (2,5 lp/mm) akan lebih baik dibandingkan dengan resolusi 1,25-lp /mm yang kurang tajam. Untuk mendiagnosis pneumothorax saat ini para penulis harus menggunakan resolusi 2,5-lp/mm untuk mendeteksi pneumothorax.Dalam sebuah penelitian yang dikembangkan, untuk membandingkan kinerja, pengamat menggunakan foto konvensional, foto digital (dicetak dalam laser film) dan foto digital (2,048 x 2,048 x 12 bit) dengan resolusi tinggi (2,560 x 2,048 x 12 bit) tampilan scala abu-abu. Bahkan pada resolusi 2,048 x 2,048 x 12 bit pneumothorax dapat terdeteksi. Dalam sebuah studi para pengamat, foto digital dengan resolusi rendah pun dapat mendeteksi pneumothorax daripada foto konvensional.Dalam studi ROC mengamati kinerja foto digital dengan resolusi tinggi (4K x 5K). akan lebih mudah untuk menemukan kelainan dengan frekuensi tinggi dan kontras yang rendah seperti pneumothorax. Studi ROC lainnya menyarankan resolusi 2K (standar) sudah cukup untuk mendeteksi kelainan pada thorax dibandingkan dengan 4K (kualitas tinggi).Untuk menguji kinerja efek gabungan dari resolusi gambar dan pencahayaan, pengamat menggunakan resolusi sebanyak 529 PACXR pada tiga tingkat pencahayaan dan tiga resolusi (100 mm, 200 mm, dan 400 mm pixel ) pada kenyataannya pneumothorax sudah dapat terdeteksi (p< 0,05) pada resolusi rendah (100 mm).Interpretasi gambar yang menggunakan resolusi tinggi dengan monitor cathoderay tube (CRT) setidaknya seakurat interpretasi hardcopy. Matrix aktif monitor liquid crystal display (LCD) memiliki resolusi yang sangat baik, keseragaman tinggi, tidak ada penurunan kualitas meskipun memantau sepanjang waktu. Mengeliminasi cahaya yang menyilaukan, mengurangi gambar distorsi perifer dan mengurangi refleks cahaya ambient. Dalam sebuah penelitian retrospektif, pengamat mengamati pada foto CXR dengan resolusi 5 megapixel LCD dan 5 megapixel monitor CRT menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan untuk mendeteksi pneumothorax bahkan di bawah cahaya pada bangsal, IGD, ICU yang dapat menstimulasi isi pembacaan. Namun, dalam penelitian ini hasil deteksi didasarkan pada ahli radiologi bukan pada ahli penyakit dalam atau ahli bedah. Selain itu sekitar 70% pneumothorax karena trauma tusuk disertai hemathorax; sebagian besar inilah perbedaan kinerja antara LCD, dan CRT monitor.PenutupPara penulis melaporkan bahwa tidak ada masalah yang serius dalam pekerjaan ini.