PLASMA D’US TRANSFUSIONAL 2012

Donacions de sang total: 271.306 Donacions de plasma:       10.436 

Hematies: 259.604

Plasma: 36.512Crioprecipitats: 1.310

Plaquetes: 33.663

ACTIVITAT 2011

Seguretat del plasma

Tipus de plasma

Indicacions de la transfusió de plasma i

avaluació de l’eficàcia

Plasma procedent d’homes que no han rebut transfusions perprevenir l’aparició de TRALI.

Reducció del risc de transmissió de patogens

Plasma en quarantena.

Inactivació–reducció de patogens del plasma: solvent

detergent, blau de metilè, amotosalèn, riboflavina.

SEGURETAT DEL PLASMA

SEGURETAT DEL PLASMA. PREVENCIÓ DEL TRALI

TRALI (Transfusion related acute lunginjury)

Edema pulmonar agut, no cardiogènicdegut a la presencia, en la sang del donant,d’anticossos dirigits contra els antigens delsistema HLA o antigens específics dels neutròfils.

Associat essencialment a la transfusió deplasma.

Els anticossos son secundaris a transfusions iembarassos.

Període Nº casos Plasma Plaquetes Hematies Múltiples

2003-2008 48 15 (31%) 9 (19%) 18 (37%) 6 (13%) 1/43.000

2009-2010 (*) 7 0 0 6 1 (14%) 1/96.000

(*) Transfusió de plasma procedent únicament de donants del sexe masculí que no han rebut transfusions

Incidència de TRALI

Impacto de la medida de no transfundir plasma de donantes de sexo femenino sobre la prevalencia de Lesión pulmonar aguda relacionada con transfusión. E Muñiz-Diaz, C Canals, M Gracia, I Vinyets, M Ibáñez. E Farssac, N Nogués, R Montero, P Ortiz, LL Puig. Banc de Sang i Teixits. Barcelona. SETS 2012.

SEGURETAT DEL PLASMA. PREVENCIÓ DEL TRALI

Donacions de sang total 271.306

Donacions de ST AB 7.181

Donacions de ST AB d’homes 3.662

Donacions útils de ST AB d’homes 3.475

Consum de plasma AB 3.404 (9,3% del consum total de plasma)

Plasma procedent d’homes que no han rebut transfusions perprevenir l’aparició de TRALI.

Reducció del risc de transmissió de patogens

Plasma en quarantena.

Inactivació–reducció de patogens del plasma: solvent

detergent, blau de metilè, amotosalèn, riboflavina.

SEGURETAT DEL PLASMA

Es necessari implantar estratègies per reduir el risc detransmissió de malalties a traves de la transfusió de plasma?

1. Risc de transmetre virus coneguts i analitzats (VIH, VHB i VHC)

2. Risc de transmissió de patogens emergents

3. Cost de les mesures

UTILITZACIÓ DE PLASMA A CATALUNYA 2007

Hemorràgia aguda 41.3%

Hemorràgia y hepatopatia 8.0%

Trasplantament hepàtic 1,6%

Prevenció hemorràgia en hepatopatia 10.4%

Hemorràgia y anticoagulants orals 3.6%

Tractament anticoagulant oral i cirurgia 4.4%

Revertir tractament trombolític 0.2%

CID 8.4%

PTT/SHU 8.3%

Dèficit aïllat factor coagulació 2.4%

Reconstitució CH 1.1%

Altres 10.4%60.4%

Infecció aguda por HIV

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100dies post exposició

anti-HIV

RNA HIV

PERÍODE FINESTRA I NECESSITAT DE PROVES NAT

Període finestra 22 dies

Període eclipsi

PERÍODE FINESTRA I PERÍODE ECLIPSI (dies)

Període finestra Període eclipsi

VHC 58 7

VHB 50 25

VIH 20 11

Donacions Període finestra

EEUU 66.000.0000 32 1/2.000.000

Canadà 4.140.862 2 1/3.800.000

Alemanya 31.524.571 23 1/4.485.000

Itàlia 7.932.430 14 1/555.556

España 5.730.257 10 1/573.020

Catalunya 1.807.897 6 1/301.316

INCIDÈNCIA PERÍODE FINESTRA VIH

VHC VHB

Catalunya 1.807.897 1/2.474585 1/87.281

Període eclipsi Risc transmissió

VIH 1 unitat per 340.000 1 por 1,6 M donacions

VHB 1 unitat per 1.430.000 1 por 200.000 donacions

VHC 1 unitat per 1.430.000 1 por 32 M donacions

RISC DE TRANSMISSIÓ DE PATOGENS

VIRAL TRANSMISSION RISK IN INDIVIDUAL DONATION NAT SCREENED BLOOD DONORS IN CATALONIA, SPAINSilvia Sauleda, Nico Lelie, Marta Bes, Victor Vargas, Maria Piron, Lluis Puig, Natalia CasamitjanaISBT, Lisboa 2011

RISC DE TRANSMISSIÓ DE PATOGENS

Risc desconegut de transmissió de patogens emergents

• Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS): 2003 Hong-Kong, Vietnam.

• Chikumgunya: 2005-06 Illa de la Reunion, 2007 Emilia Romanga, 2010 França.

• Grip A: 2009.

• WNV: 2008 Emilia Romanga, 2009 Ucraïna, Romania i Grècia, 2010 España (Cádiz), 2011 Itàlia, Grècia, Turquia, Ucraïna.

• Dengue: 2009 Brasil, Bolívia…

• Malària: 2011 Grècia.

1 2

Analítica normalCongelació i reserva plasma 1

Analítica normalCongelació i reserva plasma 2Validació plasma 1

Plasma sense modificacions de les seves propietatsSegur per als patogens analitzatsNo requereix tecnologia especialComplexitat logística i necessitat d’espai a -30º CCalen donants habitualsRisc de transmissió d’altres patogens

QUARANTENA DEL PLASMA

3 – 4 mesos

Tractament del plasma amb solvent/detergentMescla de múltiples unitats de plasma, recentment s’ha descrit una tècnica per unitats individuals.Mescla amb un solvent orgànic i un detergent, incubació durant 4 hores a 30ºC.Eliminació del solvent i detergent.Destrucció de la membrana lipídica de las cèl·lules o patogens.

Tractament del plasma amb substàncies, que activades per la llum,impedeixen la normal replicació del DNA o RNA, impedint la proliferació delspatogens: blau de metilè, amotosalèn y riboflavina.

MÈTODES DE INACTIVACIÓ - REDUCCIÓ DE PATOGENS

Criteris FDA:

Mètode amb capacitat d’inactivar patogens, incloent patogens

emergents.

Sense alterar la funció i supervivència de l’element sanguini tractat.

Que les substàncies químiques afegides no siguin tòxiques ni

immunogèniques.

Que el risc d’alteració del producte sigui menor que el risc d’infecció.

INACTIVACIÓ – REDUCCIÓ DE PATOGENS

Solvent detergentActiu per virus con embolcall lipídic (5 – 6 log)Poc actiu per virus sense embolcall lipídic (0 – 1.22 log)

Blau de MetilèNo actiu per virus intraleucocitaris (congelació o filtraciódel plasma)Molt actiu per virus con embolcall lipídic (5 – 7 log)Activitat variable per virus sense embolcall (VHA 0 log,WNV 5.7 log)Poc actiu o inactiu per bactèries i protozous

Amotosalèn, RiboflavinaEficaç per inactivar virus, bactèries y protozous (5 – 7 log)

INACTIVACIÓ – REDUCCIÓN DE PATOGENS

Virus amb embolcall lipídic

VIHVHBVHCCMVWNVHTLV I/II

Virus sense embolcall lipidic

VHAParvovirus B19

RECUPERACIÓ (%) FACTORS COAGULACIÓ EN PLASMA TRACTAT

Factor Blau de metilè Amotosalèn RiboflavinaFibrinogen 65% 83% 79%

Factor II 92% 89% 85%

Factor V 90% 94% 79%Factor VII 93% 88% 79%Factor VIII 77% 78% 69%Factor X 88% 84% 80%

Solvent detergent: descens dels factors de la coagulació del 10 -15%, descens de proteïna S del 50%.

EFICÀCIA DE LA TRANSFUSIÓ DE PLASMA TRACTAT AMB AMOTOSALEN

“Fresh frozen plasma prepared with amotosalen photochemical pathogen inactivation:transfusion of patients with congenital coagulation factor deficiencies”Pedro de Alarcon et al. Transfusion 2005

• Recuperació postransfusional normal dels factors deficients• Correcció del TP i del PTT• Manteniment hemostàsia en cirurgia• T1/2 del fibrinogen i protrombina reduïda

“Photochemical treated fresh plasma for transfusion of patients with acquiredcoagulopathy of liver disease”Paul D. Minz et al. Transfusion Medicine 2006

• Millora semblant del PT i del PTT desprès de la transfusió de plasma tractat o no tractat amb amotosalèn

• Semblant resposta clínica

“Methylene blue-photo inactivated plasma versus quarantine fresh frozen plasma inthrombotic thrombocytopenic purpura: a multicentric, prospective cohort study”Julio del Rio-Garma et al. British Journal of Haematology 2008

MBPIP (n=63) QFFP (n=39) p Value

Remission on day 8 n (%) 24 (38%) 27 (69%) 0.002

Remission n (%) 61 (97) 37 (95)

Nº of PE to remission 11 (2-52) 5 (2-25) 0.002

Plasma infusion to remission, ml/kg

485 (93-3108)

216(75-1224)

0.007

Recrudescense, n (%) 29 (46) 8 (20) 0.02

Mortality, n (%) 2 (3) 2 (5) 0.6

RECANVI PLASMATIC EN PTT

“A randomized, control Phase III trial of therapeutic plasma exchange with fresh-frozenplasma (FFP)prepared with amotosalen and ultraviolet A light compared to untreated FFP inthrombotic thrombocytopenic purpura”Paul D. Mintz et al. TRANSFUSION 46: 1693- 1704. 2006

PTC (n=17) Control (n=18) p Value

Remission rate within 30 days of first TPE 14 (82.4%) 16 (88.9%) 0.658

Median time to remission(days)

6 (3-31) 6 (3-13) 0.530

Total volume of plasma exchanged (median liters) 35.4 43.1 0.856

Number of TPE (median) 10 10 0.677

RECANVI PLASMATIC EN PTT

TOXICITAT DELS MÈTODES BASATS EN AGENTS QUE ACTUEN A NIVELL DELS ÀCIDS NUCLEICS

No s’ha evidenciat toxicitat aguda atribuïble als mètodes d’inactivació delplasma.

Atès que aquestes substàncies interfereixen amb el ADN, existeix el temorde que puguin produir mutacions amb efecte teratogènic i carcinogènic.

Les dosis necessàries per a produir aquestes complicacions serien moltsuperiors a les que reben els malalts en les transfusions.

REACCIONS ANAFILÀCTIQUES ASSOCIADES A LA TRANSFUSIÓ DE PLASMA TRACTAT AMB BLAU DE METILÈ

“Anaphylactic reaction after methylene blue-treated plasma transfusion”P. Dewachter et al. Br. J. Anaesth. 2011; 106: 687 – 689.

“Anaphylactic shock to fresh-frozen plasma inactivated with methylene blue”K. Nubret et al. Transfusion 2011; 51: 125 – 128.

Any Reac. greus Associades PF Associades PQ Associades CH

2008 8 0.021% 0.027% 0.0008%

2009 10 0.015% 0.023% 0.0033%

2010 9 0.017% 0.018% 0.0016%

REACCIONS AL·LÈRGIQUES GREUS A CATALUNYA ENTRE 2008 - 2010

COST DE LES MESURES PER REDUIR EL RISC DE TRANSMISSIÓDE PATÒGENS

Estratègia utilitzada Sobre costPF amb blau de metilè 1.012.000 €

PF amb blau de metilè depurat 1.413.000 €

PF amb Amotosalèn 2.317.000 €

Criteris FDA:

Mètode amb capacitat d’inactivar patogens, incloent patogens

emergents.

Sense alterar la funció i supervivència de l’element sanguini tractat.

Que les substàncies químiques afegides no siguin tòxiques ni

immunogèniques.

Que el risc d’alteració del producte sigui menor que el risc d’infecció.

INACTIVACIÓ – REDUCCIÓ DE PATÒGENS

Risc infecció Risc toxicitatAlteració composició del plasma

? ?

• El Plasma inactivat es mes segur pel quefa a la transmissió de patogens.

• El risc de transmissió de VIH, VHC i VHBes ínfim, però existeix el risc,desconegut, de transmissió de patogensemergents.

• El plasma inactivat te uns nivells defactors de la coagulació menors que elplasma no tractat.

• El plasma tractat es eficaç en eltractament de coagulopaties congènites iadquirides.

• Calen dosis de BM o AM molt superiors ales utilitzades en transfusió per produirmutacions.

• Quin es el risc real dels patogensemergents?

• Es acceptable la disminució de laconcentració d’algunes proteïnes delplasma en benefici de la seguretat queproporcionen les tècniques d’atenuacióde patogens?

• Es pot assumir el risc de toxicitat a llargtermini?

• Cal ser prudent davant el risc decomplicacions del plasma tractat?

• Cal ser prudent davant el risc de nouspatogens?

EVIDENCIES QÜESTIONS

TRANSFORMACIONS DEL PLASMA

Millora de laseguretat

Congelació ràpidaDescongelació a 4ºC

Centrifugació

Fraccionament industrial

Transfusió

CRIOPRECIPITAT

PLASMA SOBRENADANT RP en PTT

PRODUCTES PLASMATICS

• Plasma fresc (no us en transfusió)• Plasma quarantena• Plasma tractat amb blau de metilè• Plasma tractat amb blau de metilè depurat• Plasma tractat amb blau de metilè depurat en fraccions

pediàtriques• Plasma sobrenedant de crioprecipitat en quarantena• Crioprecipitat en quarantena

FFPa -18º, 6 – 8 h. postdonació

FP24a -18º, 24 h. postdonació

Thawed Plasmaa -18º, 6 – 8 h o 24

postdonació, descongelació37º, conservació 1 – 6ª

durant 5 dies

CryopoorPlasma sobrenadant de

crioprecipitat

PFa -30º, 10 - 16 h. postdonació

PFQa -30º, 10 - 16 h. postdonació i

en quarantena

PF-BMa -30º, 10 - 16 h. postdonació i

tractat amb blau de metilè/depurat

Plasma sobrenadant de criopreciptat

RP en PTT

FVIII

TIPUS DE PLASMA

Amèrica del nord BST

100%

80%

70%

60%

INDICACIONS DEL PLASMA

Tractament hemorràgies o profilaxi (intervencions quirúrgiques o

exploracions invasives) en malalts amb alteracions de la coagulació, que no

poden ser tractats amb productes específics: transfusió massiva,

politraumatismes, insuficiència hepàtica greu, trasplantament hepàtic, dèficit

de vitamina K, tractament anticoagulant oral, CID, RPM, dèficit congènit

d’algun factor de la coagulació i cirurgia cardíaca amb circulació extra corpòria.

Púrpura trombòtica trombocitopènica (PTT).

Púrpura fulminant del nadó secundaria a un dèficit congènit de proteïna C o

de la proteïna S, sempre que no es disposi de concentrats específics.

Exsanguinotransfusió, per reconstituir el concentrat d’hematies quan no es

disposa de sang total.

UTLLIZACIÓ DE PLASMA A CATALUNYA 2007

Hemorràgia aguda 41.3%

Hemorràgia i hepatopatia 8.0%

Trasplantament hepàtic 1,6%

Prevenció hemorràgia en hepatopatia 10.4%

Hemorràgia i anticoagulants orals 3.6%

Tractament anticoagulants orals i cirurgia 4.4%

Revertir tractament trombolític 0.2%

CID 8.4%

PTT/SHU 8.3%

Dèficit aïllat factor coagulació 2.4%

Reconstitució CH 1.1%

Altres 10.4%

UTLLIZACIÓ DE PLASMA A CATALUNYA 2007

Hemorràgia aguda 41.3%

Hemorràgia i hepatopatia 8.0%

Trasplantament hepàtic 1,6%

Prevenció hemorràgia en hepatopatia 10.4%

Hemorràgia i anticoagulants orals 3.6%

Tractament anticoagulants orals i cirurgia 4.4%

Revertir tractament trombolític 0.2%

CID 8.4%

PTT/SHU 8.3%

Dèficit aïllat factor coagulació 2.4%

Reconstitució CH 1.1%

Altres 10.4%

APTT TP

TRANSFSUIÓ PROFILÀCTICA DE PLASMA

Alteració de les proves de coagulació sense hemorràgia

No hi ha cap prova analítica que sigui realment predictiva del rischemorràgic. Escassa correlació entre les proves de coagulació i lesmanifestacions clíniques. TP/INR, APTT, temps de sagnia,tromboelastograma.

La relació entre els nivells dels factors de coagulació el TP o elINR no es lineal.Els malalts amb alteracions moderats de les proves decoagulació mantenen una hemostàsia normal.Els tests sobreestimen les deficiències dels factors a l’inici de lacoagulació i subestimen els dèficits dels factors al final de lacascada de la coagulació.

Jeannie L. Callum. “The use of blood components prior invasive bedside procedures: a critical appraisal. En: Transfusion Therapy: ClinicalPrinciples and Practice. Mitz P.D. AABB 2011

RELACIÓ ENTRE LA CONCENTRACIÓ PLASMÀTICA DELS FACTORS DE LA COAGULACIÓ I EL TP

APTT TP

TRANSFSUIÓ PROFILÀCTICA DE PLASMA

Alteració de les proves de coagulació sense hemorràgia

La transfusió de plasma no sempre millora de forma significativa lesproves de coagulació. Les respostes a la transfusió de plasma son moltvariables.

Heterogeneïtat dels nivells dels factors de coagulació entre elsdiferents donants.Heterogeneïtat en relació als diferents tipus de plasma utilitzat.Variabilitat en la dosificació del plasma (entre 10 i 30 mL/kg).La relació entre els nivells dels factors de coagulació el TP o elINR no es lineal.

S.J. Stanworth et al. «The use of FFP in England; high levels of inappropiate use in adults and children» Transfusion 51:62-70. 2011

Jeannie L. Callum. “The use of blood components prior invasive bedside procedures: a critical appraisal. En: Transfusion Therapy: ClinicalPrinciples and Practice. Mitz P.D. AABB 2011

RELACIÓ ENTRE LA CONCENTRACIÓ PLASMÀTICA DELS FACTORS DE LA COAGULACIÓ I EL TP

APTT TP

TRANSFSUIÓ PROFILÀCTICA DE PLASMA

Alteració de les proves de coagulació sense hemorràgia

Es millor administrar PF de forma profilàctica o únicament en casd'hemorràgia?

Quants malalts reben innecessàriament PF?

“Is FFP clinically effective? A systematic review of randomized controlledtrials” S. J. Stanworth. Br. J. Haematol 2004;126:139 – 152.

La major part d’indicacions de PF, actualment recomanades en guies, no estasuportada per l’evidencia de assajos clínics. En particular existeix pocaevidencia en l'ús profilàctic.

Jeannie L. Callum. “The use of blood components prior invasive bedside procedures: a critical appraisal. En: Transfusion Therapy: ClinicalPrinciples and Practice. Mitz P.D. AABB 2011

ALTERACIONS PROVES COAGULACIÓ, RISC HEMORRÀGIC I TRACTAMENT

TRANSFUSIÓ MASSIVA I POLITRAUMATISME

Guies de: British Committee for Standards in Haematology i American Society of Anesthesiologist. 2006

COAGULOPATIA EN POLITRAUMATISMES

Consum factors coagulació en la lesió tissularDilucióHipotèrmia: alteració de la generació de trombina i disminució síntesis de fibrinogenAcidosi metabòlica: alteració de la generació de trombina, augment degradació del fibrinogenActivació de la Proteïna C: disminució formació del coàgul Hiperfibrinolisi

Brohi K. et al. «Acute traumatic coagulopathy» J. Trauma 2003;54:1127-30

• 1088 malalts amb politraumatisme

• 24% coagulopatia sense transfusió prèvia: TP > 12 seg, APTT > 60

seg.

• Mortalitat elevada dels malalts amb coagulopatia: 46% vs 11%

p<0.001

TRANSFUSIÓ EN POLITRAUMATISMES

PF:CH Mortalitat Per hemorràgia

1:2 19% 37%

1:2 – 1:8 34%

1:8 65% 92%

Borgman M.A. et al. «The ratio of blood products transfused affects mortalityin patients receiving massive transfusions at a combat support hospital».J. Trauma 2007;63:805-13.

246 malalts amb politraumatisme

J.Johansson et al. “Hemostatic resucitation for massive bleeding: the paradigm ofplasma and paltelets – a review of the current literature” Transfuson 2010; 50: 701-710.Anàlisi de 14 estudis i 4.594 malalts.Ratios alts de PF i PQ en relació als CH sembla que milloren la supervivència.

Rajasekhar A. et al. Survival of trauma patients after massive red cell transfusionusing a high or low red blood cell to plasma transfusion ratio. Crit Care Med2011;39:1507-13.

11 estudis no randomitzats, 7 d’ells retrospectius.

No hi ha suficient evidencia que suporti l'ús de ratios definits entre PF i CH en malalts politraumatics i transfusió massiva.

Els estudis no randomitzats no donen respostes categòriques a aquesta qüestió.

Nascimiento B. et al. Desing and preliminary results of a pilot randomized controltrial on q 1:1.1 transfsuion strategy: the trauma formula-driven versus laboratory-guided study. J Trauma 2011;71 Suppl 1

TRANSFUSIÓ EN POLITRAUMATISMES

TRANSFUSIÓ EN POLITRAUMATISMES

Alternatives

Antifibrinolitics: àcid tranexamic

Concentrats de Fibrinogen

Us del tromboelastograma

Seguir un protocol de tractament en cada institució acordat amb els

demés professionals que tracten aquests malalts.