COLEGIO DE INGENIEROS DE VENEZUELA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN * AL SOLICITANTE SE LE AGRADECE NO ESCRIBIR EN LAS ÁREAS SOMBREADAS PRESENTO MI TÍTULO DEBIDAMENTE REGISTRADO EN SOLICITUD DE SU INSCRIPCIÓN, SEGÚN LO PAUTADO EN LA LEY DEL EJERCICIO DE LA INGENIERIA, LA ARQUITECTURA Y PROFESIONES AFINES. ANEXO DOS FOTOS DE FRENTE TIPO CARNET FONDO AZUL, UNA COPIA NITIDA DE MI CÉDULA DE IDENTIDAD Y UNA COPIA FONDO NEGRO DE MI TÍTULO TÍTULO: ING.INDUSTRIAL CÓDIGO: 36 CONFERIMIENTO FECHA GRADO: 28-11-2013 UNIVERSIDAD: I.U.P. SANTIAGO MARIÑO CÓDIGO: 276 LIBRO FÓLIO No: 231 REFRENDADO POR EL MINISTERIO DE EDUCACIÓN BAJO EL NÚMERO: 5691 FECHA: 28-11-2013 REGISTRO PÚBLICO OFICINA/LUGAR: Maturin FECHA: 25-03-2014 No REGISTRO: 42 No FÓLIO: 169/173 No TÓMO: 51 OTRO TÍTULO INSCRITO EN EL CIV: CIV: DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE APELLIDOS: Gonzalez Romero NOMBRE: Juan Carlos C.I.: 13249876 SEXO: M FECHA NAC: 25-02-1977 LUGAR NAC: Distrito Capital, EDO CIVIL: Concubino EMAIL: su.transporte.ejecutivo@gm NACIONALIDAD ORIGEN: Venezuela CÓDIGO: NACIONALIDAD ACTUAL: Venezuela CÓDIGO: DIRECCIONES DEL SOLICITANTE HABITACIÓN: Urb. Los Girasoles via san Jaime, Villa No.337 CIUDAD: CÓDIGO: ZONA POSTAL: ESTADO: Monagas CÓDIGO: 18 TELEFONO LOCAL: 04249681163 TELEFONO CELULAR: 04249572600 OFICINA: Urb. Los Girasoles via san Jaime, Villa No.337 CIUDAD: CÓDIGO: ZONA POSTAL: ESTADO: Monagas CÓDIGO: 18 TELEFONO LOCAL: 04249572600 REFERENCIA PERSONAL NOMBRE: Horyllys Tagliaferro ESTADO: Monagas CIUDAD: TELEFONO: 04147725416 HABITACIÓN: Urb. Palma Real, Res. Terranova. Casa No 61 FIRMA SOLICITANTE IMPORTANTE: FIRMAR DENTRO DEL RECUADRO PUNTEADO ALEJADO DE SUS BORDES Firma USO INTERNO FECHA DE LA SOLICITUD: CARACAS, ______ DE ___________________ DE _________ ACEPTADO: FECHA C.I.V. No FOLIO No LIBRO No
COLEGIO DE INGENIEROS DE VENEZUELASOLICITUD DE INSCRIPCIN
* AL SOLICITANTE SE LE AGRADECE NO ESCRIBIR EN LAS REAS
SOMBREADASPRESENTO MI TTULO DEBIDAMENTE REGISTRADO EN SOLICITUD DE
SU INSCRIPCIN, SEGN LO PAUTADO EN LA LEY DELEJERCICIO DE LA
INGENIERIA, LA ARQUITECTURA Y PROFESIONES AFINES. ANEXO DOS FOTOS
DE FRENTE TIPO CARNET FONDOAZUL, UNA COPIA NITIDA DE MI CDULA DE
IDENTIDAD Y UNA COPIA FONDO NEGRO DE MI TTULO
TTULO: ING.INDUSTRIAL CDIGO: 36CONFERIMIENTOFECHA GRADO:
28-11-2013 UNIVERSIDAD: I.U.P. SANTIAGO MARIO CDIGO: 276LIBRO FLIO
No: 231 REFRENDADO POR EL MINISTERIO DE EDUCACIN BAJO EL NMERO:
5691 FECHA: 28-11-2013REGISTRO PBLICOOFICINA/LUGAR: Maturin FECHA:
25-03-2014 No REGISTRO: 42 No FLIO: 169/173No TMO: 51OTRO TTULO
INSCRITO EN EL CIV: CIV: DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTEAPELLIDOS:
Gonzalez Romero NOMBRE: Juan Carlos C.I.: 13249876 SEXO: MFECHA
NAC: 25-02-1977 LUGAR NAC: Distrito Capital, EDO CIVIL:
ConcubinoEMAIL: [email protected]
ORIGEN: Venezuela CDIGO: NACIONALIDAD ACTUAL: Venezuela CDIGO:
DIRECCIONES DEL SOLICITANTEHABITACIN: Urb. Los Girasoles via san
Jaime, Villa No.337CIUDAD: CDIGO: ZONA POSTAL: ESTADO: Monagas
CDIGO: 18TELEFONO LOCAL: 04249681163 TELEFONO CELULAR:
04249572600OFICINA: Urb. Los Girasoles via san Jaime, Villa
No.337CIUDAD: CDIGO: ZONA POSTAL: ESTADO: Monagas CDIGO: 18TELEFONO
LOCAL: 04249572600
REFERENCIA PERSONALNOMBRE: Horyllys Tagliaferro ESTADO: Monagas
CIUDAD: TELEFONO: 04147725416HABITACIN: Urb. Palma Real, Res.
Terranova. Casa No 61FIRMA SOLICITANTEIMPORTANTE: FIRMAR DENTRO DEL
RECUADRO PUNTEADO ALEJADO DE SUS BORDES
Firma
USO INTERNOFECHA DE LA SOLICITUD: CARACAS, ______ DE
___________________ DE _________
