PREZENTARE DE CAZ

PLANUL DE ÎNGRIJIRE PENTRU PACIENTUL A.R. CU ENTEROCOLITĂ ACUTĂ

1.Culegerea datelor.1.1.Date privind identitatea pacientuluiDate relativ stabile:Nume: A.Prenume: R.Vârsta: 27 aniSexul: MReligia: CatolicaNationalitatea: RomânaStare civila: CasatoritOcupatie: ProfesorDate variabile:Domiciliu: Petrila,HunedoaraConditii de viata:-pacientul locuieste cu familia într-o casa cu 5 camere, salubre, bine încalzite;-pacientul nu fumeaza si nu consuma alcool;-dispune de venituri materiale bune;Conditii de munca: satisfacatoareGusturi personale si obiceiuri:-pacientul prefera carnea de porc, cartofii prajiti si sosuri;-pacientul face dus zilnic, baie generala o data pe saptamâna si toaleta cavitatii bucale de 2 ori/zi.Mod de petrecere a timpului liber:-vizioneaza programele TV, iese în oras cu familiaRelatii cu familia, prietenii si colegii: foarte bune1.2.Date privind starea de sanatate anterioara1.2.a)Date antopometrice: -greutate corporala – 79 kg; -înaltime – 1,81 m -grup sangvin AB IV -RH (+)1.2.b)Limite senzoriale: -pacientul poarta ochelari;-acuitate auditiva normala;-acuitate tactila normala;-acuitate gustativa normala-somnul – normal, linistitor, odinitor;-mobilitate – pacientul se poate deplasa singur, dar cu mare dificultate din cauza ametelii;-alimentatia – trei mese principale, doua gustari; lichide ingerate – 1-2 l/zi;-eliminari – mictiuni fiziologice normale: 1 scaun/zi;-nu prezinta alergii alimentare sau medicamentoase.Pacientul a facut toate vaccinarile corespunzatoare vârstei.

-neaga afectiuni infecto – contagioase de tip TBC, SIDA, LUES si hepatica.1.2.c)Antecedentele hetero-colaterale: fara importanta1.2.d)Antecedentele personale patologice: apendictomie la 14 ani1.3.Informatii legate de boala1.3.a)Motivele internarii:Pacientul prezinta:-greturi;-varsaturi;-scaune subtiri, lichide – 10/zi;-crampe abdominale;-paloare.1.3.b)Istoricul bolii:Pacientul în vârsta de 27 ani, fara antecedente patologice, care în urma cu câteva ore prezenta greturi, varsaturi, scaune subtiri, crampe abdominale si paloare.1.3.c)Diagnosticul de internare: Enterocolita acuta1.3.d)Data internarii: 13.02.2011, ora 13.30.

NEVOIEFUNDAMENTALA

DIAGNOSTICINGRIJIRE

OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME INTERVENTII DELEGATE

EVALUARE

1.NEVOIA DE A-SI MENTINE

TEMPERATURA CORPULUI IN

LIMITE NORMALE

2.NEVOIA DE AELIMINA

3.NEVOIA DE A DORMI SI A SE

ODIHNI

HIPERTERMIE

DIAREE,VARSATURI

DIFICULTATE DE A SE ODIHNI

pacientul sa prezinte

temperatura corporala în

limite normale în 1-2 zile

pacientul sa aiba o stare de confort fizic în urmatoarele 3

zile, iar disparitia diarei în timp de

1-2 zile;

-pacientul sa doarma ore suficiente de somn si sa se

trezeasca odihnit în decurs

de 2-3 zile

masor temperatura corpului si notez în foaia de temperatura;-supraveghez manifestarile de

deshidratare, aspectul tegumentelor, diureza, pulsul,

T.A., comportamentul pacientului

asigur repausul fizic si psihic al pacientului;

-mentin igiena tegumentelor, a lenjeriei;

asigur conditii de favorizare a somnului, semiobscuritate;-rog ceilalti membri ai echipei de îngrijire sa procedeze asemanator pentru a ajuta pacientul sa se odihneasca;

-administrez tratament

antiinfectios recomandat de

medic

administrez tratamentul antispastic

13.02.2011-pacientul prezinta

hipertermie (38,3 0 C14,15,16 02.2011

temperatura în limite normale

-pacientul declara o îmbunatatire a starii

generale

Pacientul si-a exprimat

4.NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

Vulnerabilitate fata de pericole. Risc de transmitere a infectiei

-pacientul sa-si satisfaca singur nevoile în decurs de 3 zile;-pacientul sa nu devina sursa de infectie pentru alte persoane pe toata durata internarii

-respect masurile de prevenire a infectiilor noscomiale;-educ pacientul cu privire la masurile de prevenire a infectiilor

pacientul respecta regulile de igienapacientul se conformeaza regulilor de igienastare generala ameliorata

DINU CORNELIA 2 AMG