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Plaies aux urgences
Mai 2014
Hôpital Cochin
Equipe d’Intervention Gériatrique Mauve Basset (IDE)
Plan
Rappels sur plaies et cicatrisation
Plaies aiguës Plaies traumatiques Plaies de la main Brûlures
Cicatrisation dirigée Plaies chroniques
Escarres Ulcères Plaies en oncologie
La structure de la peau
Épiderme épithélium malpighien kératinisé
Derme
Hypoderme = tissus sous cutané coussin cellulo adipeux
+ Annexes de l’épiderme Ongles, poils, glandes sudorales eccrine et
apocrine, glandes sébacées
Plaie aigue: définition
Une plaie se définit comme une effraction de la barrière cutanée par un agent vulnérant, survenant par coupure, écrasement ou abrasion.1
Environ 13% des admissions au service des urgences 1
Cicatrisation idéale
Cicatrisation classique
Cicatrisation insuffisante
Blessure - Plaie
Cicatrisation excessive
Cicatrisation cutanée : les étapes.
Phase vasculaire arrêt du saignement
migration et activation des cellules inflammatoires
migration et prolifération des cellules cutanées angiogénèse
coagulation, adhésion et dégranulation plaquettaires
Phase inflammatoire détersion
Phase de réparation tissulaire épithélialisation
Maturation de la cicatrice
Plaie
Plaies aigues traumatiques selon les recommandations SFMU 1
Eléments de gravité
plaie pénétrante (arme blanche ou arme à feu)
redouter des lésions sous-jacentes.
plaie en regard d’un axe vasculo-nerveux ou d’un organe vital risques spécifiques
douleur persistante en aval d’une plaie de membre redouter une ischémie aiguë (membre froid, abolition d’un pouls…).[1]
Interrogatoire
Mécanisme et heure du traumatisme
Antécédents
traitement en cours
VAT
produits déjà appliqués sur la plaie.
Soins immédiats
Administration d’antalgiques
Lavage de la plaie au sérum phy
Pansement sommaire (compresses stériles ou américain stérile)
La surveillance régulière des paramètres vitaux doit être adaptée en fonction des éléments de priorisation.
Recommandations pour toutes plaies
aigues
Locaux adaptés bien éclairés Désinfection des mains SHA
port de gants, de surblouse, de lunettes de protection, qui s’appliquent à tous les patients quel que soit leur statut infectieux
pas besoin d’utiliser une casaque chirurgicale stérile
Maitrise du risque infectieux
Le risque infectieux augmente avec le délai de prise en charge
Le lavage au sérum physiologique est un temps fondamental
Le trempage n’est pas recommandé.
Le brossage pour les plaies souillées est réalisé sous anesthésie.
L’antisepsie de la zone lésée fait appel de préférence à la polyvidone iodée ou à l’hypochlorite de sodium, éventuellement à la chlorhexidine
Antibiotiques?
Traitement antibiotique préemptif
(traitement prescrit devant une suspicion d’infection débutante)
est indiqué dans :
• Les plaies fortement contaminées
• La contamination tellurique ou par excrétas
• Les fractures ouvertes, l’exposition articulaire ou tendineuse
Quel antibiotique?
Les schémas de prescriptions sont curatifs. Des durées courtes
d’administration (3 – 5 jours) sont envisageables mais non évaluées.
Plaies aigues et douleur
Aux urgences, l'analgésie est indiquée
pour réaliser le lavage, le brossage et
l’exploration de la plaie afin d’en établir le
bilan lésionnel.
Elle permet également la réalisation de la
suture.
Une plaie aigue est habituellement peu douloureuse
la douleur distale d’un membre en aval
doit toujours faire rechercher une ischémie.
Demande d’avis chirurgical
Pour les plaies hémorragiques, les manœuvres de sauvetage habituelles sont réalisées dans l’attente de l’hémostase chirurgicale.
Le saignement du cuir chevelu ne sera jugulé que par une suture rapide.
Le blessé a une plaie récente, non contuse, non souillée
Lésions d’éléments nobles: prise en charge chirurgicale
Si l’exploration ne peut pas être complète ou laisse persister un doute:
avis chirurgical
Dans les autres cas, la plaie peut être prise en charge aux urgences.
Avis chirurgical
Le blessé présente une plaie contuse, souillée ou ancienne
o La prise en charge initiale est identique mais la suture n’est envisagée qu’après parage. Seul le parage cutané n’entraînant pas de perte de substance est du ressort de l’urgentiste. Le parage profond ou étendu est pris en charge par le chirurgien
Le drainage
Il peut être nécessaire de drainer des plaies avec un décollement sous-cutané. L’emploi des crins de Florence est recommandé
Sutures
Quelles plaies ne pas suturer?
Les petites pertes de substance cutanée sans atteinte ou mise à nu d’éléments nobles
les plaies par morsure sans préjudice esthétique et sans complication
les plaies souillées à haut risque infectieux
cicatrisation dirigée ou suture différée.
Avis spécialisé?
Toute plaie dont la profondeur empêche une exploration complète aux urgences ou compliquée de lésion de tissus nobles sera prise en charge au bloc opératoire sous anesthésie générale.
Plaies aigues nécessitant un avis chirurgical
Tête et cou
plaie du globe oculaire
embarrure, extériorisation de substance cérébrale ou fuite de liquide céphalo-rachidien est transféré en milieu neurochirurgical.
plaies des paupières dépassant le plan cutané ou intéressant leur bord libre
plaies profondes des joues et plaies extensives de la langue et de la cavité buccale
plaies avec perte de substance
plaies transfixiantes de l'oreille et du nez
Plaies aigues nécessitant un avis chirurgical
Ceinture et membres
Plaies en regard d’un axe vasculo-nerveux mettent en jeu le pronostic vital.
Une plaie axillaire peut aussi concerner le thorax.
Le lavage et le parage sont essentiels
les fascias sont laissés ouverts
(prévention du syndrome des loges).
Plaies aigues nécessitant un avis chirurgical
Plaies du thorax, de l’abdomen, du périnée ou
des organes génitaux externes
L’ATLS (Advanced Trauma Life Support) doit guider la prise en charge (Grade A)
Plaie du thorax chez le patient instable
Drainage de l’hémi thorax par un abord spécifique précédé ou non d’une décompression à l’aiguille (médio-claviculaire, 2ème espace intercostal).
Si l’instabilité persiste, l’insertion d’un deuxième drain ipsilatéral et/ou d’un drain controlatéral peuvent être pertinents.
Radiographie du thorax.
Une observation de 12 à 24 heures est proposée.
Avis chirurgical immédiat requis dans les cas suivants (Grade A) :
- drainage immédiat de plus de 1000ml de sang
- débit du drain de plus de 150ml / 30min - plaie précordiale
- suspicion de lésion rachidienne ou médiastinale.
Plaies abdominales
Plaies perforantes antérieures :
Une observation de 12 à 24 heures avec examens cliniques répétés est proposée. Si échographie est négative: TDM
Plaies par abrasion – contusion
Ces plaies doivent faire suspecter une lésion d’organe creux pouvant apparaître cliniquement plusieurs jours après le traumatisme.
Plaies des flancs et des régions lombaires
Une tomodensitométrie avec phase urinaire tardive aide à préciser le diagnostic. Une angiographie peut compléter le bilan et permettre éventuellement une embolisation.
Chez les blessés instables ou répondeurs transitoires au remplissage,
on réalise sans délai une échographie (FAST)
et le chirurgien est sollicité.
Algorithme de prise en charge des plaies
pénétrantes de l’abdomen. (après les étapes A et B de l’ATLS)
Instable Répondeur au remplissage
Stable
FAST + FAST - FAST - FAST +
Laporo exploratrice immediate
TDM +
Avis chir
Avis chir détermine
la place de
l’explo chir et des
investigat° complém
TDM
Patho Normal
Avis chir
Explo et TTT de plaie lors
évaluation 2aire
Observation 12 à 24h
+ Avis chir
Plaies périnéales
Dans 85% des cas, ces plaies sont associées à des lésions viscérales.
TDM avec contraste vasculaire, rectal et urétral et une éventuelle rectoscopie réalisée chez le patient stabilisé permettent l’identification de la plupart des lésions.
Avis chirurgical immédiat devant: Une éviscération
une hémorragie
un écoulement de liquide intestinal, de bile ou d’urine
Plaies des organes génitaux externes
Les plaies simples de cette localisation sont du ressort de l’urgentiste.
Adresser à un gynécologue ou urologue: Les plaies étendues, profondes
Lésant des éléments nobles
Particulièrement si suspicion lésion vasculaire
Plaies de la main
Une plaie d’apparence banale, même
punctiforme, peut être associée à des lésions
profondes touchant des structures nobles.
Toute plaie de la main et des doigts doit
être explorée (Grade A).
Il y a 3 urgences chirurgicales
les injections de liquide sous pression dont l’évolution est gravissime
la dévascularisation, secondaire à une section des 2 artères collatérales
la plaie articulaire
Plaies de la main selon recommandations SFMU
Bilan de plaies de main
PEAU (PLAIE NETTE , CONTUSE )
TENDONS
NERFS
ARTERES
Radiographie de la main
Plaie superficielle Plaie profonde avec
atteinte éléments nobles
Plaie punctiforme Si doute
AL + suture Bloc opératoire Avis chir pour
exploration bloc
Coté paume de la main
=
Plaie palmaire
Localisation plaie de main
1° Phalange/P1 (base du doigt)
2° Phalange/P2 (celle du milieu)
3° Phalange/P3 (porte l’ongle)
Côté dos de la main
=
Plaie dorsale
Doigt « bleu » = dévascularisé
Doigt « blanc» = dévascularisé
Pour savoir si le doigt est vascularisé ou pas
il faut bien regarder sa couleur par rapport aux autres
Doigt « blanc » ou « bleu »
par rapport à ses voisins
=
Dévascularisé
Photo
doigt bleu
Dévascularisation
Doigts bien roses, de la même
couleur que ses voisins
=
Bien vascularisés
Photo doigt
normal
Doigts blessés mais bien
vascularisés
Reconnaître un doigt bien vascularisé
Amputation digitale
Fragment amputé
Compresses
stériles
Dans un sac
plastique
Dans un sac de
glace
Moignon digital
Pansement
compressif
Pas de garrot de
doigt mais garrot
pneumatique avant
bras
Bras surélevé
Adresser
centre SOS main
le plus proche
Microsurgical dissection
Small incisions Needle fixation
Plaie de la main: ne pas méconnaitre
une lésion d’un élément noble
Fléchisseurs
On voit d’emblée que
le tendon fléchisseur
est coupé car
l’attitude du doigt
complètement
étendu est
caractéristique
Vérifier la position du doigt par rapport aux autres.
Si un doigt est complètement étendu par rapport aux autres
=> risque de section de tendons fléchisseurs
! Une plaie de petite taille peut cacher de graves lésions
Exemple de plaie à la face palmaire du poignet. Exemple de plaie à la face
palmaire de la main.
Panaris
Douleur péri unguéale, à la faveur d’une petite lésion (petite peau, blessure)
Pulsatile, insomniant
Doigt chaud, rouge
Panaris: 2 stades
Stade non collecté : traitement non
chirurgical : bains d’antiseptiques, lavage
pluriquotidien à l’eau et au savon .
Stade collecté : traitement chirurgical :
excision
Panaris non soigné
Ostéite
amputation
Phlegmon des gaines
Phlégmon des gaines
Plaie négligée sur le trajet d’une gaine
Douleur pulsatile
Rougeur
Fièvre
Crochet du doigt
Adresser au chirurgien
Phlégmon des gaines:
traitement chirurgical suivi d’une
cicatrisation dirigée
Lavage de la gaine
Excision de la gaine
Excision du tendon
Pas de suture
Cicatrisation dirigée
Arthrite interphalangienne
Plaie négligée
Grosse articulation
Rouge et chaude
Douleur pulsatile
Adresser au chirurgien
Brûlures selon les recommandations SFETB 2
Brûlés, premiers soins
Respiratoire - évaluation du risque de lésions respiratoires
Hémodynamique
- hypovolémie
- Les brûlures ne saignent jamais, penser aux lésions associées (hémorragie interne).
Neurologiques - La brûlure seule n'altère pas la conscience.
Température centrale
Recherche des lésions associées
Un hématocrite normal ou bas chez le brûlé est suspect.
Brûlés, premiers soins locaux
Enlever les vêtements
Refroidir la brûlure
- immédiatement - Eau du robinet, température 8° à 25°C pendant au moins cinq minutes. - sauf si état de choc ou hypothermie ou brûlure depuis plus d'une heure - Le refroidissement par l'eau diminue la douleur et la profondeur de la brûlure. - Il peut être poursuivi tant que la brûlure est douloureuse et doit être interrompu en cas de sensation de froid, surtout chez l'enfant.
Protéger et réchauffer le brûlé - draps stériles, draps propres, couverture de survie.
Cas particuliers: brûlures électriques
La majorité des lésions est invisible
Le risque immédiat est : musculaire, cardiaque (ECG), rénal (hyperkaliémie, myoglobinurie), neurologique.
Souvent, nécessité d'une exploration chirurgicale précoce.
En cas de myoglobinurie : Alcaliniser le patient (soluté bicarbonaté isotonique)
Assurer une diurèse de 2 ml/kg/h
Cas particuliers: brûlures chimiques
Lavage prolongé à grande eau (30 minutes)
Pas de neutralisation sauf amphotère
Cas particulier : lésions par acide fluorhydrique
Toujours très profondes et douloureuses
Risque létal par hypocalcémie si brûlures de plus de 2% de la surface corporelle
Traitement spécifique local :
Gluconate de calcium 10% sous cutané (0,5 ml/cm² SB)
Gel de gluconate de calcium à 2,5%
Cas particuliers: brûlures par produits
adhérents
Ne pas chercher à enlever les produits adhérents
Etiologies
Thermique : Flamme,contact
Électrique
Vraie
Arc électrique
Chimique : Acide , base, inconnue
Radique : Exceptionnelle, grave
Description
Degré : niveau de destruction cutanée
Surface : pronostic vital
Localisation : faciale, main…
Brûlure 1er degré
Clinique
Plaque érythémateuse
Douloureuse
Coup de soleil
Histologique
Atteint de la couche superficielle de l’épiderme
Évolution
Cicatrisation en 3/4 jours
Traitement
Pansement gras
Antalgie
Biafine proscrite: allergisant
Brûlure 1er degré
Brûlure 2nd degré superficiel
Clinique
Phlyctène ou bulle ( vue ou non)
Derme rouge et douloureux
Histologique
Destruction de l’épiderme
Atteinte légère de la lame basale
Évolution
Cicatrisation en 8 /10 jours
Traitement
Pansement gras
Suivi médical
Biafine proscrite: allergisant
Brûlure 2nd degré superficiel
Brûlure 2nd degré superficiel
Brûlure 2nd degré profond
Clinique
Phlyctène ou bulle
Derme blanc et peu douloureux
Histologie
Destruction de l’épiderme
Destruction de la lame basale
Atteinte des annexes
Traitement
Chirurgical
Excision / greffe
Pas de guérison spontanée
Traitement chirurgical
Brûlure 2nd degré profond
Brûlure 2nd degré profond
Brûlure de 2° intermédiaire
Intermédiaire entre superficiel et profond
Derme en mosaïque
Évolution variable
Brûlure de 2° intermédiaire
Brûlure de 3° degré
Clinique
Placard induré et indolore Blanchâtre à marron
Histologie Destruction cutanée complète
Evolution Pas de guérison spontanée
Traitement Chirurgical
Brûlure de 3ème degré
Carbonisation
Cas extrêmes
Personne coincée
Incendie de maison
Brûlure atteignant le muscle, l’os…
Carbonisation
Surface
Loi des multiples de 9
Variable chez l’enfant, chez l’obèse…
Avantages : simple
Facteur important du pronostic
Plusieurs systèmes de « comptage »
Facteur limitatif de survie > 70 %
Etiologie
Brûlure électrique vraie
Passage intra-corporel du patient
Destruction: nerveuse, vasculaire
Brûlure électrique vraie
Brûlure électrique vraie
Thrombose vasculaire extensive
Amputation de main
Etiologie
Brûlure par arc électrique
Équivalent brûlure thermique
Pas de passage corporel du courant
Arc électrique
Surface > 50 %
Traitement des brûlures
Deux modes
Cicatrisation dirigée: pansement (tulle gras +/- Flammazine)
Chirurgie : greffe, derme artificiel, lambeau…
But: obtenir une cicatrisation complète
Prise en charge chirurgicale
Indication :
quand cicatrisation dirigée dépasse 3 semaines
D’emblée quand la cicatrisation dirigée est illusoire
Moyens
Excision suture
Greffe de peau mince ou totale
Intégra
Lambeau
Cicatrisation dirigée et
pansements
Selon recommandations HAS 3
Principes de la cicatrisation dirigée
Cicatrisation en milieu humide (Winter, 1962)
les cellules responsables de la cicatrisation (fibroblastes, kératinocytes)
sont stimulées lorsque la plaie est maintenue dans un milieu chaud et humide
Choix des topiques
pour un contrôle des exsudats sans sécher la plaie
Respect de l’écosystème bactérien
Nettoyage à l’eau et au savon
Évite la sélection de germes résistants
Permet un nettoyage efficace des débris organiques
Pansements primaires et secondaire
Pansement primaire
En contact direct avec la plaie
Indiqué pour ses « propriétés thérapeutiques » : maintien d’un milieu humide favorable à la cicatrisation naturelle, pouvoir absorbant, pouvoir de détersion …
Pansement secondaire
En contact avec la peau saine ou en association : recouvrement, fixation, maintien d’un pansement primaire ….
Indiqué si le pansement primaire n’est pas adhésif
Permet d’absorber les excès d’exsudats non contrôlés par le pst primaire ou au contraire maintenir l’humidité adéquate si la plaie contient trop peu de liquide
Pansements primaires
Pansements secondaires
Le pansement idéal....
Crée un micro-climat qui favorise la cicatrisation : humide et perméable aux échanges gazeux
Enlève l’exsudat en excès et les composants toxiques
Augmente la température au niveau de la plaie
Imperméable aux liquides, barrière aux bactéries
Non adhérent à la plaie et sans perte de particules
Peut être changé sans endommager la plaie
Conformable et stérile
Turner, 1979
Films de polyuréthane : propriétés
Transparent contrôle visuel, parfois quadrillé
Adhésif
Semi-perméable :
perméable aux échanges gazeux
imperméable aux liquides et aux bactéries
Protection mécanique
frottement, friction, cisaillement, contaminations bactériennes extérieures
Maintien le milieu chaud et humide
Pas du tout absorbant
Films de polyuréthane : indications
Prévention et traitement des escarres
Érythème (stade 1)
Désépidermisation (stade 2)
Pansement primaire des plaies superficielles
très peu exsudatives
Films de polyuréthane : indications
Pansement secondaire des Hydrogels
Alginates
Technique de Pression Négative ….
EMLA™
Mesure des plaies Surface
Volume
Hydrocolloïdes : composition
Couche interne : carboxyméthylcellulose sodique (CMC Na)
± pectine
± gélatine
± réseau d’élastomère
Couche externe :
film et/ou mousse polyuréthane
et/ou film non tissé polyamide / polyester
Hydrocolloïdes : présentations
Plaques
fines (± transparentes)
Épaisses
bordées
Formes anatomiques
sacrum, talon, coude …)
Pâte, poudre, granulés
Hydrocolloïdes : propriétés
Hydrophile
Au contact des exsudats, formation d’un gel : substance « pus like »
Semi-perméable à occlusif
Absorption lente et modérée (3 fois son poids)
Adhère à la peau saine mais pas à la plaie
Hydrocolloïdes : indications
Historique
Plaies faiblement à modérément exsudatives aiguës ou chronique Tous les stades, sauf si nécrose sèche totale
Peut être utilisé comme pansement secondaire
Changement de pansement hydrocolloïde
4 jours
1 semaine
3 semaines
Laisser le pansement en place plusieurs jours
Changer lorsqu’il se décolle, à saturation
tous les 3 à 7 J
Hydrocolloïdes :
effets indésirables
Odeur information +++ patient, entourage, soignant
Macération des berges de la plaie (surtout si plaie très exsudative)
Eczéma de contact allergie à l’un des composants (colophane)
Erythème ou piqueté pétéchial = réaction d’irritation non allergique changement trop fréquent de pansement
Hydrocolloïdes: contre indications
Plaie infectée (augmente le risque infectieux)
Peau périlésionelle fragile
Douleur à la réfection du pansement
Hydrocellulaires : présentations
Plaques de tailles variables
épaisses (thin, lite)
adhésives ( ilôt), non adhésives,
micro-adhérentes ou repositionnables
anatomiques (talon, sacrum, coude …)
pour plaies profondes
Coussinets pour plaies profondes
sphériques, tubulaires…
Hydrocellulaires : composition
Hydrocellulaire « type »
Couche interne :
variable, face microperforée en polyuréthane ou silicone ou lipidocolloïde hydrophile
Couche centrale :
le plus souvent mousse de polyuréthane ou autre polymère absorbant
Couche externe :
film de polyuréthane ou autre
Hydrocellulaires : composition
Plaques adhésives : + adhésif en émulsion acrylique ou autre
Plaques micro-adhérentes / repositionnables enduction silicone de qualité médicale (Safetac® Technology…) enduction adhésif à base de gel copolymère, résine synthétique, huile de paraffine
Pour plaies profondes Coussinet
particules de polyuréthane enveloppées dans un film alvéolé de polystyrène/éthyl vinyl acétate
Plaques « à expansion » mousse de polyuréthane contenant des particules de
polyacrylate de Na
Hydrocellulaires : propriétés
Capacité d'absorption élevée (10 fois son poids), par capillarité mais aussi par rétention au sein de la structure hydrocellulaire
Ne se délite pas dans la plaie
N’adhère pas à la plaie : respect des bourgeons néo-formés et retrait atraumatique
Semi-perméable
Hydrocellulaires : indications
Plaies exsudatives, superficielles ou profondes, aiguës ou
chroniques
± mêmes indications que les hydrocolloïdes…
Plutôt sur des plaies avec 60%
de tissu de granulation
Hydrocellulaire: changement
Tous les 5 à 7 j
Ou à saturation
Alginates : composition
Polysaccharides naturels, extraits des parois cellulaires d'espèces d'algues brunes
Enchaînement de 2 monomères d’acide manuronique (M) et d’acide guluronique (G)
Du ratio M/G dépendent certaines propriétés : pouvoir et vitesse d’absorption, degré de gélification, résistance à la traction
Certains sont associés à de la CMC en % variable
Alginates : propriétés
Au contact des exsudats : gélification des fibres d’alginates
Capacité d'absorption élevée (10 à 15 fois son poids)
Hémostatique : libération des ions Ca
activation plaquettaire
Détersion de la plaie : les débris nécrotiques sont captés par le gel
Contrôle de la contamination microbienne : "piégeage" des bactéries
Alginates : indications
Plaies moyennement à fortement exsudatives, infectées ou non, superficielles ou profondes, aiguës ou chroniques
Détersion +++ (plaies colonisées par pyo)
Plutôt les plaies avec fibrine /
plaies infectées et/ou colonisées
Alginates : indications
Aide à la détersion des plaies exsudatives
Alginates : hémostatiques
Plaies hémorragiques
Alginates : plaies cavitaires
Mèches
Distinguer « toron » et compresse de forme rectangulaire
(longue)
Alginates : CI - PE
- Ne pas associer à des solutions alcalines (incompatibilité physico-chimique)
- Ne pas appliquer sur une nécrose peu exsudative à sèche
. Prurit
. Douleurs (si plaie insuffisamment
exsudative, « colle » à la plaie)
Effets indésirables :
Pansement secondaire des alginates
hydrocolloïde, film PU
américain
Changement de pansement
alginate
tous les 1 ou 2 J, à saturation
si plaie infectée : tous les J
Hydrofibres : composition
Fibres non tissées d’hydrocolloïde pur (CMC Na)
Compresses de taille variable, épaisses
Mèches
Hydrofibres : propriétés
Très hydrophile
Au contact des exsudats : formation d’un gel cohésif
Capacité d’absorption très élevée (30 fois son poids)
Retient les fluides
Hydrofibres : indications
Plaies aiguës ou chroniques très exsudatives
Psts au charbon : composition
Tissu de charbon végétal actif
entouré de diverses structures
(non tissé de viscose, alginate,
carboxyméthylcellulose de Na,
polyacrylate, film de PU …)
associé à des ions Ag
Compresses de taille
variable, non adhésives
Pansements au charbon : propriétés
Adsorption des odeurs (charbon) +++
Absorption des bactéries
Drainage des exsudats modéré
Activité bactériostatique ?
Non adhérent
Psts au charbon : indications
Plaies aiguës ou chroniques malodorantes exsudatives, infectées cancéreuses ou non
Peut être utilisé comme pansement secondaire
tous les J puis tous les 2J
Pansements imprégnés : Tulles
Gaze hydrophile de viscose ou de coton ou tricot de polyamide à
mailles LARGES, imprégnée d’un corps gras (vaseline, paraffine …)
antibiotique (néomycine-polymyxine B)
Bétadine tulle (Viatris)
antiseptique (povidone iodée)
corticoïde (triamcinolone acétonide)
Corticotulle (Solvay Pharma) : arrêt de commercialisation 2006
X
X
Antibiotulle (Solvay Pharma) : arrêt de commercialisation 2006
Pansements imprégnés : propriétés
Placés en contact direct avec la plaie
Peu absorbants
Peu adhérents (±)
Trame suffisamment ajourée permettant le passage des exsudats vers le pst secondaire mais aussi le passage des bourgeons et risque d’arrachage
Psts imprégnés : indications
Plaies superficielles aiguës ou chroniques
Plaies cavitaires (mèches)
Plutôt interface que tulle et sur désépidermisation,
tissu de bourgeonnement, fin de cicatrisation
Tulles : effets indésirables
Mailles larges
risque d’arrachage des bourgeons charnus
hémorragie lors des changements de pst et douleur +++
Eczéma de contact
Intérêt des interfaces
Petites mailles, pas de saignement, pas de douleur au changement de pansement, passage de l’enduction dans le pansement secondaire (surtout pour la vaseline)
Adaptic Hydrotul
Hydrogels : composition
Polymères insolubles avec des sites hydrophiles
Eau : 70 à 90 %
agents absorbants (CMC Na, alginate Na ou Ca),
hydratants (gélatine, pectine, collagène…),
épaississants (gomme de xanthane, de guar),
stabilisants (propylène glycol...),
bactériostatiques (crylanomère…),
osmotiques (NaCl 20%, NaCl 0,9% …)
Hydrogels : propriétés
Hydrate la plaie et ramollit la plaque de nécrose +++
Stimule le processus de détersion autolytique naturelle
Aucune propriété enzymatique
Hydrogels : indications
Détersion des plaies sèches ou peu exsudatives, fibrineuses ou nécrotiques
escarres, ulcères de jambe, plaies
du pied diabétiques, moignons d’amputation, plaies cancéreuses, brûlures …
Hydrogels : indications
Plaies sèches ++++
Ramollissement des plaques de nécrose
Plaies atones
Peau brûlée, « radiothérapée »
Hydrogels : indications
L'utilisation de ce produit lors de la détersion des
plaies ne dispense pas d'une détersion mécanique.
Suprasorb
G
Hydrogels : effets secondaires
Macération des berges de plaie (surtout si plaie
très exsudative ou gel appliqué trop largement)
Dégagement possible de mauvaises odeurs
Gel à recouvrir de pst secondaire
non (ou peu) absorbant (film
polyuréthane ou hydrocolloïde
mince ou hydrocellulaire mince)
- Plaies exsudatives
- Plaies infectées
Conclusion : comment choisir le
pansement ?
En fonction de : l’aspect du fond de la plaie
la quantité d’exsudat
l’état de la peau périphérique
la localisation et les dimensions de la plaie
la suspicion ou non d’une infection
l’état de santé du patient
les produits disponibles
le prix et le remboursement
le contexte de soin et la disponibilité des soignants
……
Pansements
(nom génériques, noms commerciaux)
Noms génériques
Nom commercial disponible aux urgences
Hydrocolloïde Comfeel®, algoplaque®
Hydrogel Purillon®
Interface Jelonet®, Mépitel®
Film de polyuréthane
Tégaderm®
Alginate Urgosorb®, Algostéril®
Hydrocellulaire Mépilex®
Détersion mécanique
Quoi? Nécrose ou fibrine humide
Avec quoi? Bistouri et pince à griffe ou curette
Qui? Infirmière expérimentée jusqu’au tissu sous cutané ou médecin
Comment? Du centre de la plaie vers les berges sans faire saigner
Prescription infirmière
Arrêté du 13 avril 2007 fixant la liste des dispositifs médicaux que les infirmiers sont autorisés à prescrire 4
Lors d’un acte infirmier prescrit par le médecin
A condition d’informer le médecin
A l’hôpital, si direction des soins ok
Sur ordonnancier ou papier libre, en précisant: identité patient et prescripteur(dont n° ADELI ou n° ordre), date, dispositif, posologie. Mettre n° téléphone car pharmacie risque d’appeler.
Escarres selon recommandations HAS 5
Escarre
Altération cutanée d’origine
ischémique, le plus souvent
consécutive au décubitus prolongé,
localisée aux points d’appuis, due
à la compression continue d’une
saillie osseuse contre un plan dur.
Facteurs de risques extrinsèques
La pression (appui sur un plan dur ou
entre 2 saillies osseuses…)
Le cisaillement (les vêtements ou
protection trop serrés…)
Les frottements (le patient qui glisse
dans son lit…)
Facteurs de risques intrinsèques
dans la littérature
L'immobilité ( troubles moteurs,
sensitifs, conscience)
La dénutrition
Stades
(classification internationale NUAP)
Stade 1 : peau intacte avec rougeur
persistante à la pression
Stade 2 : ulcération superficielle (épiderme
+ derme) se présentant comme une
dermabrasion, une phlyctène (= ampoule)
Stade 3 : cratère profond (atteinte des
tissus sous cutanés = tissu graisseux)
Stade 4 : destruction étendue aux
muscles,tendons, capsules articulaires, os
Manque stade 0, rougeur non persistante à l’appui
Problème de la classification
Souvent difficile avant détersion d’apprécier la profondeur d’une escarre….
Stade 1
Stade 2
Stade 3
Stade 4
Prévention
Mise au fauteuil précoce
Changements de positions réguliers
Soins d’hygiène pour éviter macération
Nutrition et hydratation à stimuler +++
Proscrire:
Massage-gant remplis d’eau
poche de perfusion-froid-sèche-cheveux
peau d’orange, « peau de mouton »…..
CAT (tous stades)
Nettoyage eau et savon, séchage sans
frotter
Cicatrisation en milieu humide
Prendre en considération la peau péri-
lésionnelle
Lever l’appui +++
Mettre le moins de « couches » de
pansement possible (maximum 2)
Albumine –préalbumine
CAT (tous stades)
Adapter le protocole de soins à
l’environnement du patient si domicile (coût
du matériel, temps IDE prescrit et effectif,
capacité du patient ou de l’entourage à refaire
le pansement si besoin…)
Adapter le protocole au projet de vie du
patient (par exemple, si fin de vie, privilégier
pansement non douloureux au retrait et éviter
détersion mécanique)
Prévoir consultation plaie à distance
Rougeur persistante
Hydrocolloïde plaque fine ou film de polyuréthane
Phlyctène non hémorragique
Hydrocolloïde plaque fine ou film de polyuréthane
Phlyctène hémorragique ou noirâtre
Découper le toit de la phlyctène pour voir si sang ou nécrose
Si sang: hydrocolloïde plaque fine
Si nécrose: cf. CAT nécrose
Erosion cutanée
Interface + compresses si non suintant
Hydrocellulaire si suintant
Fibrine (ou nécrose) sèche
Hydrogel + hydrocolloïde pendant 24 à 48h pour ramollir fibrine avant détersion mécanique
Attention: cas particulier des membres inférieurs (cf. talons)
Détersion
Fibrine (ou nécrose) humide
Détersion mécanique
Si plaie cavitaire et suintante après détersion: alginate en méchage
Hydrocolloïde en pansement 2aire si peau périlésionelle intacte
Cas particulier des nécroses du
membre inférieur
Prendre les pouls et faire écho doppler pour savoir si insuffisance artérielle+++
Si insuffisance artérielle: ne pas déterger mécaniquement
avant de savoir si patient sera revascularisable
•Si pas de revascularisation possible:
momifier: Jelonet® + pansement sec
(pansement palliatif)
•Si revascularisable cf. CAT nécrose sèche
Critères cliniques infection escarre
Signes infectieux
Pas d’antibiothérapie locale
Antibiothérapie par voie générale
Déterger mécaniquement et immédiatement
pour permettre écoulement purulent
Méchage alginate si besoin
Pas de pansement occlusif
(surtout pas d’hydrocolloïde)
Bilan d’extension: TDM
Avis chirurgical
Contact osseux ou avec le matériel
Risque infectieux important
Antisepsie (les 3 temps) et
antibiothérapie par voie générale
Pas de pansement occlusif
(surtout pas d’hydrocolloïde)
Bilan d’extension: TDM
Avis chirurgical
Avis nécessaire
Escarre infectée
Nécrose des membres inférieurs
Plaie hyperbourgeonnante
Peau périlésionelle altérée (blanche, friable, épaisse)
Contact avec du matériel
Ulcères
Importance de l’étiologie de l’ulcère
Veineux
Artériel
Mixte
Cancer ulcéré ou ulcère cancérisé
Aux urgences, si pas de notion
concernant étiologie de l’ulcère
Orienter vers consultation spécialisée (plaie, vasculaire, gériatrique...)
Pansement selon respect des principes de cicatrisation dirigée
Ulcère veineux
Pansement selon respect des principes de cicatrisation dirigée
Traitement: port de bas de contention de la racine des orteils au genou en prenant le talon
Attention à la pose
Si doute sur cancer ulcéré ou un ulcère
cancérisé
Orientation spécialiste: CLC, consultation plaie, oncologue, dermato...
Plaies oncologiques
Plaies cancéreuses
Les « plaies cancéreuses » = plaies tumorales
tumeur primitive ulcérée à la peau
récidive cutanée et/ou lymphatique, ou “ nodules de perméation ”
Les plaies secondaires à un traitement
effet aigue de la radiothérapie (radiodermite)
effet tardif de la radiothérapie
syndrome main/pied
Exemples de plaies cancéreuses
Particularités
Dépendantes de leurs réponses aux traitements
anticancéreux
Décourageantes pour les soignés / soignants.
Responsables d’inconforts pour le patient :
odeurs, écoulements, saignements, douleurs,
inesthétisme
Risques: Hémorragique
Septique
CAT aux urgences
Nettoyage au sérum physiologique
Prise en charge de la douleur
Pansement neutre: américain voire charbon si
odeur gênante
Orientation rapide vers spécialiste:
CLC, oncologue, consultation plaie
oncologique....
Annexes
Quizz
Références 1 SFMU, Prise en charge des plaies au urgences, Conférence de consensus
2005, disponible sur:
http://www.sfmu.org/documents/consensus/cc_plaies_longue.pdf
2 SFETB, Recommandations, 2012, disponible sur: http://www.sfetb.org
3 HAS, Les pansements, indications et utilisations recommandées, 2011,
disponible sur: http://www.has-
sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-
01/pansements_synthese_rapport.pdf
4 Arrêté du 13 avril 2007 fixant la liste des dispositifs médicaux que les infirmiers
sont autorisés à prescrire. Disponible sur:
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT00000046147
9&dateTexte=
5 HAS, Recommandations, Prévention et traitement de l’escarre de l’adulte et du
sujet âgé. Disponible sur: http: //www.has-
sante.fr/portail/jcms/c_271996/prevention-et-traitement-des-escarres-de-ladulte-et-du-sujet-age
Provenance des photos: Dr Meaume, Dr Haulon, I. Fromantin, M. Basset
