PLACENTA ACRETA Expo Elard Final

PLACENTA ACRETA: DIAGNOSTICO Y MANEJO

Elard Jiménez GarayResidente segundo año Gineco-ObstetriciaUniversidad de TrujilloPerú

Definición:• Acreción (Latín: accretio): Adherencia o

crecimiento conjunto de partes que normalmente se hallan separadas (1).

• Anomalía de la placentación, con anormal adherencia de la placenta a la pared uterina(2).

• Clasificación :▫Acreta: 80%▫Increta: 15%▫Percreta: 5%

1- Diccionario medico Mosby, 4ta Edicion, Edit Elsevier, España, 2005 2- Williams Obstetrics; Cunningham, Leveno, Bloom, Haut; Ed Mc Graw-Hill; 22° edicion;

Fisiopatología

Kurt Benirschke, Peter Kaufmann and Rebecca Baergen; Pathology of the Human Placenta; Fifth Edition; Edit. Springer New York: 2006

Epidemiologia: Incidencia

Serena Wu, MD, Masha Kocherginsky, PhD, Judith U. Hibbard, MD; Abnormal placentation: Twenty-year analysis; American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005) 192, 1458–61

Epidemiologia•Incidencia: 1:540 - 1:93000 partos(1)

Media de 1:7000 (1) ACOG : 1/ 2,500 partos(2)

•Mortalidad Materna: 7- 10% (expo 1,3)

•Mortalidad Neonatal:

1-Yuval Gielchinsky, et all; Perinatal Outcome of Pregnancies Complicated by Placenta Accreta; Obstet Gynecol 2004;104:527–302-ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion. Number 266, January 2002: Placenta Accreta. Obstet Gynecol. 2002; 99: 169–170.

Serena Wu, MD, Masha Kocherginsky, PhD, Judith U. Hibbard, MD; Abnormal placentation: Twenty-year analysis; American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005) 192, 1458–61

Factores de Riesgo

Factores de Riesgo

- Serena Wu, MD, Masha Kocherginsky, PhD, Judith U. Hibbard, MD; Abnormal placentation: Twenty-year analysis; American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005) 192, 1458–61- ANDREW D. HULL, MD et all; Placenta Accreta and Postpartum Hemorrhage; CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Volume 53, Number 1, 228–236

Factores de Riesgo

Hung T, shau W et all; risk factors for placenta accreta; obstet gynecol 1999;93:545–50.

MANIFESTACIONES CLINICAS•No existe un síndrome clínico para el AP. •La manifestación extrema del AP en el posparto

es la retención de placenta, que luego del alumbramiento manual genera la Hemorragia Puerperal

•Si durante la gestación se presentara hematuria, recurrir a la cistoscopía.

Diagnostico•Métodos

▫ Factores de Riesgo▫ Clínica▫ Imagenología: Ultrasonografia escala gris , Doppler,

3D, Resonancia magnética

▫ Marcadores Biológicos: B HCG, DNA libre de celulas fetales, ARNm Placentario, ADN microarray

▫ Anatomopatológico•Momento

▫Prenatal▫Intraparto▫Post partoC. Mazouni a,*, G. Gorincour et all; Placenta Accreta: A Review of Current Advances in

Prenatal Diagnosis; Placenta 28 (2007) 599-603

Diagnostico: Imágenes

•El tamizaje debe ser restringido a poblaciones de alto riesgo.

•La Ultrasonografia es la herramienta diagnostica primaria en el tamizaje.¹²

•El Doppler no mejora significativamente la precisión del diagnostico³.

1.-Chou, Min-Min ; Prenatal diagnosis and perinatal management of Placenta previa accreta: past, present and future; Taiwanese J Obstet Gynecol 2004;43(2):64–71. 2.-Welsh A, Ellwood D, Carter J et all; Opinion: Integration of diagnostic and management perspectives for placenta accreta; Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2009; 49: 578–587.3.- Kayem G . Grange G. Schmitz T ; Clinical aspects and management of morbidly adherent placenta; Eur Clinics Obstet Gynaecol (2006) 2: 139–145.

Diagnostico: Imágenes

•La Resonancia magnética debería usarse cuando la US no ha podido descartar la presencia de Placenta previa¹.

•Diagnostico a partir de las 15-20 semanas gestacion².

1.-Chou, Min-Min ; Prenatal diagnosis and perinatal management of Placenta previa accreta: past, present and future; Taiwanese J Obstet Gynecol 2004;43(2):64–71. 2.-Comstock C. et all; Sonographic detection of placenta accreta in the second and third trimesters of pregnancy; American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 1135-40

Diagnostico: Ultrasonografia (escala gris)

Auntores N° casos

semanas S E VPP VPN

Comstoc 15 15-20 sem 86 79 63 89

Dwyer 15 93 71 74 92

Shih-Jaraquemada

38 ≥28sem 95 76 82 93

1.-Comstocke C. et all; Sonographic detection of placenta accreta in the second and third trimesters of pregnancy; American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 1135-40.

2.-Dwyer, B; Prenatal Diagnosis of Placenta Accreta: Sonography or Magnetic Resonance Imaging?; J Ultrasound Med. 2008 September ; 27(9): 1275–1281

3.-Shih J, Palacios Jaraquemada†J, et all; Role of three-dimensional power Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accreta: comparison with gray-scale and color Doppler techniques; Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 193–203

Diagnostico : US Doppler

Autores

N° casos

semanas S E VPP VPN

Chou et all

14 16-36 82.4 96.8 87.5 95.3

masellli 12 22-38 91 100 100 97

Shih-Palacios J

38 ≥28sem 92 68 76 89

1.- Chou M, Ho E , Lee Y; Prenatal diagnosis of placenta previa accreta by transabdominal color Doppler ultrasound; Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 15: 28–35.

2.- Masselli G,Roberto Brunelli B, et all; Magnetic resonance imaging in the evaluation of placental adhesive disorders: correlation with color Doppler ultrasound; Eur Radiol (2008) 18: 1292–1299.

3.-Shih J, Palacios Jaraquemada†J, et all; Role of three-dimensional power Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accreta: comparison with gray-scale and color Doppler techniques; Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 193–203

Diagnostico: Imágenes - Ultrasonografia

Comstock C et all; Sonographicdetection of placenta accreta in the second and third trimesters of pregnancy; American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 1135e40

Dwyer, B; Prenatal Diagnosis of Placenta Accreta: Sonography or Magnetic Resonance Imaging?; J Ultrasound Med. 2008 September ; 27(9): 1275–1281

Diagnostico: Ultrasonografia vs Resonancia magnética

Diagnostico: US escala gris vs US Doppler

Instrumento

Sensibilidad

Especificidad VPP VPN

US escala gris

95 76 82 93

Doppler 92 68 76 89

3D-Power Doppler

100 85 88 100

Shih J, Palacios Jaraquemada†J, et all; Role of three-dimensional power Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accreta: comparison with gray-scale and color Doppler techniques; Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 193–203

Diagnostico US escala grises: Criterios

• Perdida de la zona sonolucente retro-placentaria (≤1cm)

• Irregular zona sonolucente retro-placentaria• Adelgazamiento o disrupcion de la

hiperecogenica interface serosa- vejiga• Presencia de masas focales exofiticas que

invaden la vejiga urinaria• Lagunas placentarias anormales(la de mayor

valor predictivo positivo).(Shih- Jara quemada)

W. Christopher Baughman, MD • Jane E. Corteville, MD • Rajiv R.Shah, MD ; Placenta Accreta: Spectrum of US and MR Imaging Findings; RadioGraphics 2008; 28:1905–1916

Criterio US: Irregularidad de la zona sonolucente retroplacentaria

1.- W. Christopher Baughman, MD • Jane E. Corteville, MD • Rajiv R.Shah, MD ; Placenta Accreta: Spectrum of US and MR Imaging Findings; RadioGraphics 2008; 28:1905–19162.- Shih J, Palacios Jaraquemada†J, et all; Role of three-dimensional power Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accreta: comparison with gray-scale and color Doppler techniques; Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 193–203

S:47; E:94; VPP:90; VPN:61

Criterio US: Perdida de la zona sonolucente retroplacentaria

S:44; E:88; VPP:81; VPN:73


Criterio US: Lagunas placentarias anormales

S:78-93%; E:88; VPP:92; VPN:721.- W. Christopher Baughman, MD • Jane E. Corteville, MD • Rajiv R.Shah, MD ; Placenta Accreta: Spectrum of US and MR Imaging Findings; RadioGraphics 2008; 28:1905–19162.- Shih J, Palacios Jaraquemada†J, et all; Role of three-dimensional power Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accreta: comparison with gray-scale and color Doppler techniques; Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 193–203

Criterio US: Adelgazamiento o disrupción de la interface serosa-vejiga

1.- W. Christopher Baughman, MD • Jane E. Corteville, MD • Rajiv R.Shah, MD ; Placenta Accreta: Spectrum of US and MR Imaging Findings; RadioGraphics 2008; 28:1905–1916 2.- Kayem G . Grange G. Schmitz T ; Clinical aspects and management of morbidly adherent placenta; Eur Clinics Obstet Gynaecol (2006) 2: 139–145.3.- Shih J, Palacios Jaraquemada†J, et all; Role of three-dimensional power Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accreta: comparison with gray-scale and color Doppler techniques; Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 193–203

S: 18; E:100; VPP: 100; VPN: 52

Criterio US: Masas focales exofiticas que invaden la vejiga.


Diagnostico: US Doppler - criterios• Flujo sanguíneo caótico intra-placentario• Presencia de flujo sanguíneo alterada en el

espacio retro-placentario¹• Vasos aberrantes cruzando entre superficies

placentarias.¹• Patron del flujo lacunar difuso o focal• Lagos vasculares con flujo turbulento (PSV >

15 cm/s)²• Hipervascularidad de la interfase serosa-vejiga• Marcada dilatación de los vasos sobre la zona

sub-placentaria periférica.²1.-Hull a, Facog y Resnik R ; Placenta Accreta and Postpartum Hemorrhage; Clinical obstetrics and gynecology Volume 53, Number 1, 228–2362.- Shih J, Palacios Jaraquemada†J, et all; Role of three-dimensional power Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accreta: comparison with gray-scale and color Doppler techniques; Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 193–203

Diagnostico: Anatomopatologia

•Tradicionalmente es el Gold Estándar.²•El VPP es muy alto aunque el VPN puede

ser muy bajo debido a que áreas seccionadas que son negativas , mientras que otras pueden mostrar invasión.¹

•No siempre constituye un diagnostico definitivo. Algunos prefieren definir la PA de acuerdo a sus características clino-quirurgico.²

1.-Welsh A, Ellwood D, Carter J et all; Opinion: Integration of diagnostic and management perspectives for placenta accreta; Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2009; 49: 578–587 2.-Palacios-Jaraquemada J; Diagnosis and management of placenta accreta; Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 22, No. 6, pp. 1133–1148, 2008

Complicaciones

• Histerectomía

• Hemorragia preparto

• Hemorragia intraparto y posparto

• Transfusión sanguínea

• Septicemia

• Tromboflebitis(expo 2)

DAVIS SJOGREEN, Alain, SANCHEZ, Lilia María and RUBIO ROMERO, Jorge Andrés. Placenta accreta in the Instituto Materno Infantil. 1994-1999 . Rev Colomb Obstet Ginecol, Oct./Dec. 2002, vol.53, no.4, p.327-334. ISSN 0034-7434.

Reacción transfusional

Hematoma de l. infundibulopélvico

Lesión vesical

Hematoma o absceso de la cúpula

Sepsis puerperal

CID

Atonía uterina

Transfusiones

Hemorragia posparto

DANFORTH, “Tratado de Obstetricia y Ginecología” Mc Graw Hill, 9a Edición

Tratamiento

Tratamiento: Objetivos

•Estabilizar a la paciente•Minimizar las complicaciones•Disminuir las perdidas sanguineas•Disminuir las lesiones a los organos

adyacentes.•Asegurar la viabilidad fetal•Preservar la fertilidad

Hull a, Facog y Resnik R ; Placenta Accreta and Postpartum Hemorrhage; Clinical obstetrics and gynecology Volume 53, Number 1, 228–236

Tratamiento: tipos

• Conservador:▫Medico: metrotexate, embolización arterial,▫Quirúrgico: Resección parcial + reconstrucción

• Quirúrgico: ▫Convencional: Histerectomía Abdominal Total -

Subtotal

• Radiología Intervencionista▫Embolización arterial▫Balón intra vascular

Tratamiento: Variables•Momento del Diagnostico•Grado de invasión•Estado de la paciente•Disponibilidad de Recursos•Presencia de Complicaciones•Experiencia del Equipo medico•Deseo de Fertilidad

Palacios-Jaraquemada J; Diagnosis and management of placenta accreta; Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 22, No. 6, pp. 1133–1148, 2008

Tratamiento : Evaluación Operatoria


Tratamiento: El parto•Vía de elección : CESAREA•Momento del parto¹ :

▫ Invasión Superficial :: cirugía a las 37 semanas▫ Invasión profunda: cirugía a las 35 semanas

• En un centro especializado – abordaje multidisciplinario

• Coordinar con Hematología (promedio perdida sangre 3-5 lit)

• Parto bajo anestesia epidural , con conversión a anestesia general.

• La remoción de la placenta no es un paso esencial y debe ser pospuesta¹

• Equipo: Experimentado ginecólogo + Urólogo * Cirujano Oncólogo + especialista materno fetal .²1.- Palacios-Jaraquemada J; Diagnosis and management of placenta accreta; Best Practice &

Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 22, No. 6, pp. 1133–1148, 2008. 2.- Oyelese Y, and Smulian J;Placenta Previa, Placenta Accreta, and Vasa Previa; (Obstet Gynecol 2006;107:927–41

Tratamiento: El parto• En casos no planeados son asociados con la mas

ALTA mortalidad y morbilidad materna.

• Donde la placenta ha sido removida parcialmente y parece obvio que el acretismo esta presente, nosotros estamos a favor de la histerectomia, aunque medidas conservativas han sido reportadas exitosas.


Tratamiento: limitaciones de información

• No hay estudios comparativos de las diferentes técnicas quirúrgicas usadas para casos de placenta acreta.¹

• Un problema con varios reportes es que varían los criterios que son usados para el diagnostico, y en la mayoría de los casos, no hay confirmación patológica de los casos.²

• Es importante reconocer que las series de casos de manejo conservador están sometidos a sesgo de publicación y hay probablemente casos con

complicaciones no reportados¹.1.-Hull a, Facog y Resnik R ; Placenta Accreta and Postpartum Hemorrhage; Clinical obstetrics and gynecology Volume 53, Number 1, 228–2362.-Oyelese Y, and Smulian J;Placenta Previa, Placenta Accreta, and Vasa Previa; (Obstet Gynecol 2006;107:927–41

Tratamientos: limitación de información

•Histopatologicamente hay una marcada diferencia entre la placenta acreta, increta y percreta; sectores que muestran diferentes grados de invasión pueden coexistir en el mismo paciente.

•Esta diferencia hace que las comparaciones de tecnicas quirurgicas y resultados clínicos de los diferentes investigadores sea virtualmente imposible.

Jose´ Miguel Palacios-Jaraquemada* MD, PhD; Diagnosis and management of placenta accreta; Best Practice & Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol. 22, No. 6, pp. 1133–1148, 2008

Tratamiento conservador: Indicaciones• El objetivo: Preservar la fertilidad y reducir la

morbilidad asociada con cirugía mas agresiva²• Indicaciones:

▫Consulta pre operatoria▫Un paciente estable ¹▫El deseo de preservar la fertilidad¹▫Apropiados recursos y experiencia¹▫Placenta con acretismo focal²▫No placenta previa²

1.- Welsh A, Ellwood D, Carter J et all; Opinion: Integration of diagnostic and management perspectives for placenta accreta; Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2009; 49: 578–587 .2.- Hull a, Facog y Resnik R ; Placenta Accreta and Postpartum Hemorrhage; Clinical obstetrics and gynecology Volume 53, Number 1, 228–236

Tratamiento conservador: Procedimiento

• Dejar la placenta in situ y esperar por su reabsorción tardía, sin ningún intento de remoción.¹

•Tratamiento coadyuvante: ▫Metrotexate▫Embolizacion uterina, vasos iliacos ▫Sulprostone(analogo prostaglandina E2)

(kayem, Oyelese)

1.-Oyelese Y, and Smulian J;Placenta Previa, Placenta Accreta, and Vasa Previa; (Obstet Gynecol 2006;107:927–41

Tratamiento Conservador: Metrotexate

•El MTX afecta a los tejidos placentarios reduciendo su vascularidad, conduciendo a su necrosis, separación y expulsión.¹

•Otros autores sostienen que después del parto, la placenta no permanece en división y por tanto MTX no es de valor.²

•La expulsión de la placenta varia ampliamente con rangos desde 7dias hasta una progresiva reabsorción en 6 meses.²

1.-Welsh A, Ellwood D, Carter J et all; Opinion: Integration of diagnostic and management perspectives for placenta accreta; Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2009; 49: 578–587 .-2.-Kayem G . Grange G. Schmitz T ; Clinical aspects and management of morbidly adherent placenta; Eur Clinics Obstet Gynaecol (2006) 2: 139–145

Tratamiento conservador: Resultados•Complicaciones:¹

▫Hemorragia▫Coagulopatia(CID)▫Infección ▫Riesgo de recurrencia

Welsh A, Ellwood D, Carter J et all; Opinion: Integration of diagnostic and management perspectives for placenta accreta; Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2009; 49: 578–587

Tratamiento conservador: seguimiento•Ultrasonografia semanalmente hasta la

completa reabsorción de la placenta.•Vigilancia clínica: sangrado, dolor o

signos de infección.•Proteína C, hemograma y hemoglobina,

muestras de secreción vaginal.(kayem)•La diminución de hCG no es un marcador

confiable de éxito del tratamiento conservador (Timmermars).

Tratamiento conservador: conclusiones

•No hay evidencia suficiente para concluir si la embolización de la arteria uterina, metrotexate o ambas deberían ser usadas para el manejo conservador.(WELSH, hull, palacios-jaraquemada, chou, kayerm)

•Los valores indetectables de hCG no parecen garantizar la completa reabsorcion de los tejidos placentarios retenidos(Hull)

Tratamiento quirúrgico

Tratamiento : Quirúrgico• El objetivo primario: Realizar la cesárea en las

condiciones mas seguras posibles, de acuerdo a los recursos disponibles.

• Indicaciones(J)▫Problemas técnicos anticipados con la

imposibilidad técnica de reparar.▫La imposibilidad técnica de realizar una

hemostasia segura.▫Cuando después de realizar una técnica

quirúrgica conservativa, las complicaciones como la infección o hemorragia intratable aparecen

Tratamiento Quirúrgico: convencional•PROCEDIMIENTO:

▫Incisión de piel: mediana infra umbilical; Uterina: fúndica.

▫ A excepción de las invasiones por encima del segmento, la Histerectomía debe ser total.¹

▫ Cuando la HAT debe ser hecha en presencia de una invasión baja del segmento que no es disecable, es útil la aplicación de alguna clase de control aórtico vascular¹

▫ LA HAT, resección de la pared vesical y la reimplantación de uréteres son técnicamente mas fáciles , con menos sangrado y con menos complicaciones cuando son realizadas post parto, comparadas con la Cesárea Histerectomía. ²

1.-Palacios-Jaraquemada J; Diagnosis and management of placenta accreta; Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 22, No. 6, pp. 1133–1148, 2008 2.- Chou M, Ho E , Lee Y; Prenatal diagnosis of placenta previa accreta by transabdominal color Doppler ultrasound; Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 15: 28–35

Tratamiento Quirúrgico : convencional• Los pedículos deben ser doblemente ligados,• Se debe evitar la incisión directa sobre la vejiga

(sangrado masivo por hiperneovascularización)• En contados casos será subtotal, ya que en la

mayoría de las PP la zona del orificio cervical es la que más sangra.

• Conservar los anexos cuando sea posible.• La Placenta Percreta que involucra vejiga es

potencialmente catastrófica, la mortalidad materna llega al 20% y la perinatal al 30%.

• En estos casos es importante la cistoscopía.

Palacios-Jaraquemada J; Diagnosis and management of placenta accreta; Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 22, No. 6, pp. 1133–1148, 2008

Tratamiento Quirúrgico: Conservador

• Consiste en resecar el área invadida junto con la placenta y realizar la reconstrucción como en un procedimiento de un paso¹.

• La separación anatómica y vascular de los órganos invadidos usualmente el útero y vejiga es alcanzada a través de una incisión de Pfannestiel o incisión mediana¹.

• Si no están involucrados en el proceso de la enfermedad, la vejiga esta anormalmente adherida a el segmento uterino bajo, y debería ser movilizado si es posible.²

• La ligadura de la arteria iliaca interna debería ser considerada tempranamente si el sangrado no es fácilmente controlado, aunque esto puede ser difícil con la incisión transversa.²

1.-Palacios-Jaraquemada J; Diagnosis and management of placenta accreta; Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 22, No. 6, pp. 1133–1148, 2008 2.- Welsh A, Ellwood D, Carter J et all; Opinion: Integration of diagnostic and management perspectives for placenta accreta; Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2009; 49: 578–587

Tratamiento quirúrgico: compromiso vesical•La vejiga es el órgano extra uterino mas

frecuentemente involucrado.•Manejo de requiere cuidadoso

planeamiento pre-operatorio: Uroginecologo + urologo + ginecólogo oncólogo.

•Ayudan: Cistoscopia pre operatoria + stents ureterales.

Oyelese Y, and Smulian J;Placenta Previa, Placenta Accreta, and Vasa Previa; (Obstet Gynecol 2006;107:927–41

Tratamiento: Reseccion parcial quirurgica vs conservador

Tratamiento: Coadyuvante

•Control Vascular Proximal:▫ Tipos:

Compresión externa y interna de la aorta abdominal Ligadura, oclusión o embolización de la arteria iliaca

interna. Ligadura o oclusión de las arterias uterinas

▫Disminuye el flujo sanguíneo a el útero y facilita la realización de cirugía con menos perdida sanguínea¹.

▫La mayoría de estudios son retrospectivos y limitados por el pequeño numero de pacientes¹.

▫Su utilidad no ha sido probada aun².1.-Oyelese Y, and Smulian J;Placenta Previa, Placenta Accreta, and Vasa Previa; (Obstet Gynecol 2006;107:927–41. 2.-Welsh A, Ellwood D, Carter J et all; Opinion: Integration of diagnostic and management perspectives for placenta accreta; Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2009; 49: 578–587

Tratamiento Coadyuvante• La probabilidad de falla de la embolización para

controlar la hemorragia fue mas alto en placenta acreta ¹

• Un entendimiento de la anatomía del compleja circulación colateral de la arteria uterina, es importante para planear la embolización de la arteria objetivo, y en evaluar las complicaciones potenciales .¹

• Pacientes con PA y presentando HPP quienes están hemodinamicamente estables deberían ser considerados para la embolización.

• Retrospectivos estudios de cohorte han esbozado las circunstancias clínicas apropiadas para su uso en PA.¹Welsh A, Ellwood D, Carter J et all; Opinion: Integration of diagnostic and management perspectives

for placenta accreta; Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2009; 49: 578–587

Tratamiento: Alternativas quirurgicas

Gracias

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