PENGERTIAN1. Marah adalah perasaan jengkel yang timbul sebagai respons terhadap kecemasan / kebutuhan yang tidak terpenuhi yang dirasakan sebagai ancaman (Stuart & Sundeen, 2007)

Respons Respons Adaptif Maladaptif

Asertif Frustasi Pasif Agresif Kekerasan

Gambar 1. Rentang Respons Marah

ASERTIFKemarahan yang diungkapkan tanpa menyakiti orang lain

FRUSTASIKegagalan mencapai tujuan karena tidak realitas atau terhambat

PASIFRespons lanjutan, dimana klien tidak mampu mengungkapkan perasaan

AGRESIFPerilaku destruktif tapi masih terkontrol

AMUKPerilaku destruktif dan tidak terkontrol

PROSES TERJADINYA MARAHAncaman/kebutuhan

Stress

Ansietas

Marah

Merasa berkuasaMengungkapkanMerasa tidak Kemarahannya adekuat

Menantang Menyadarkan orang Melarikan diri lain akan kebutuhannya

Tidak ada Memenuhi MengingkariPenyelesaian Kebutuhannya kemarahan

Marah Marah teratasi TidakBerkepanjangan mengekspresikan Kemarahan Pengembangan Kemarahan

Bermusuhan Kronik

Marah Pada Marah pada orang lainDiri Sendiri / Lingkungan

Depresi- AgresifPenyakit fisik - Perilaku kekerasan

HIRARKI AGRESIF

Rendah1. Memperlihatkan permusuhan yang rendah2. Keras dan menuntut3. Mendekati orang lain dengan ancaman4. Memberi kata-kata ancaman tanpa niat melukai5. Menyentuh orang lain dengan cara menakutkan6. Memberi kata-kata ancaman dengan rencana melukai 7. Melukai dalam tingkat ringan tanpa membutuhkan perawatan medis Tinggi8. Melukai dalam tingkat serius dan memerlukan perawatan medis

2. AGRESIF PERILAKU KEKERASANKontinu antara agresif verbalkekerasan fisikPerilaku kekerasan hasil dari kemarahan atau ketakutan yang ekstrimPerilaku kekerasan dapat berupa * Verbal * Pada orang lain * Pada lingkungan * Diri sendiri

TEORI AGRESIF(F. PREDISPOSISI)1. PSIKOANALISA Dorongan untuk hidup seksualitas Dorongan untuk mati agersifitas

2. BIOLOGIS/NEUROBIOLOGIK Limbik sistem: ekspresi emosi & perilaku ( atau ) (rusak) Lobus frontal: kerusakan pada: penilaian, kepribadian,pengambilan keputusan, perilaku tidak sesuai, agresif Lobus temporal: epilepsi agresi Neurotransmiter:

** NOREPINEFRIN: Agresifitas

LITHIUM CARBONAT PROPRANOLOL NOREPINEFRIN ** MONOAMIN SEROTONIN Agresifitas

ungkap / asertifmarah / agresiftekan / pasif

3. PSIKOLOGISTEORI FRUSTASIGagal Frustasi Agresif Masa kanak-kanak tidak menyenangkan: penolakan, penghinaan Pengalaman aniaya: sebagai korban/saksi

4. PERILAKUREINFORCEMENT SAAT MELAKUKAN KEKERASAN OBSERVASI KEKERASAN

5. SOSIAL BUDAYAKONTROL MASYARAKAT PADA KEKERASANBUDAYA ASERTIF

FAKTOR PRESIPITASI1. KLIEN: - Kelemahan fisik- Keputusasaan- Ketidakberdayaan - Percaya diri kurang2. INTERAKSI :- Kritikan, penghinaan - Kekerasan orang lain - Kehilangan orang yang dicintai- Provokatif dan konflik3. LINGKUNGAN : - Padat- Ribut

Mekanisme KopingProyeksiSublimasiRepresiDisplacemetReaksai Formasi

EMOSI* Tidak adekuat* Tidak aman* Rasa terganggu* Marah (dendam)* Jengkel

PISIKINTELAKTUAL* Muka merah* Mendominasi* Pandangan tajam* Bawel* Nafas pendek* Sarkasme* Keringat * Berdebat* Sakit fisik* Meremehkan* Penyalahgunaan zat* Tekanan darah

MARAHSPIRITUALSOSIAL* Kemahakuasaan* Menarik diri* Kebajikan/kebenaran diri* Pengasingan* Keraguan* Penolakan* Tidak bermoral* Kekerasan * Kebejatan* Ejekan* Kreatifitas* Humor terlambat

GEJALA / TANDA MARAH

TANDA DAN GEJALA1. Observasi: - Muka merah, tegang, mata tajam - Mondar-mandir, mengepal tinju - Memukul, merampas, memaksa

2. Wawancara: Tanyakan: - Penyebab marah - Tanda dan gejala dirasakan - Perilaku kekerasan yang biasa dilakukan

Perbandingan Perilaku Pasif, Asertif dan Agresif

PasifAsertifAgresifIsi bicara Negatif Menghina diri sendiri Dapatkah saya lakukan ? Dapatkah ia lakukan ? Positif Menghargai diri sendiri Saya dapat/akan lakukan Berlebihan Menghina orang lain Anda selalu/tidak pernahNada suara Diam Lemah Merengek Diatur Tinggi MenuntutPosture/sikap tubuh Melorot Menundukkan kepala Tegak Rileks Tegang Bersandar kedepanPersonal space Orang lain dapat masuk pada teritorial pribadinyaMenjaga jarak yang menyenangkan Mempertahankan hak/teritorialMemasuki teritorial orang lainGerakan Minimal Lemah ResahMemperhatikan gerakan yang sesuaiMengancam/ekspansi gerakanKontak mata Sedikit/tidakSekali-sekali (intermiten) sesuai dengan kebutuhan interaksi Melotot

POHON MASALAH

Risiko perilaku kekerasan

Perilaku Kekerasan

Harga diri rendah

DIAGNOSAPerilaku kekerasanHarga diri rendah Risiko perilaku kekerasan

RENTANG TINDAKAN KEPERAWATAN DALAM MANAJEMEN AGRESIF

STRATEGISTRATEGISTRATEGIPREVENSIANTISIPASIPEMBATASANGERAK

Kesadaran diri 4. Komunikasi8. Manajemen krisisPendidikan kesehatan / 5. Perubahan lingkungan9. Pengasingan (seclusion)manajemen kekerasan 6. Tindakan perilaku10. PengekanganLatihan asertif 7. Psikofarmaka (restrains)

Target : 1. Klien 2. Kelompok Klien 3. Keluarga 4. Kelompok keluarga

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATANKesadaran diri perawatPendidikan kesehatan Latihan asertifStrategi komunikasiStrategi lingkunganStrategi perilakuFarmakologiManajemen krisis

1. KESIAPAN PERAWAT1. Sadar perasaan sendiri2. Yakin klien dapat belajar ungkapan marah yang benar3. Hangat, tegas, menerima, tetap tenang & kalem4. Sikap dan suasana kerja yang akrab

2. PENDIDIKAN KESEHATAN / MANAJEMEN P. KEKERASAN# Mengidentifikasi penyebab p. kekerasan# Mengidentifikasi tanda / gejala p. kekerasan / marah# Memperagakan / demonstrasi cara lama jika marah# Mengidentifikasi cara baru / konstruktif# Mendemonstrasikan cara baru / konstruktif# Melatih cara baru pada situasi yang nyataCara Baru :* Fisik* Emosional* Intelektual* Sosial* Spiritual

3. LATIHAN ASERTIFPRINSIP :a. Berkomunikasi langsung dengan orang lainb. Mengatakan tidak untuk hal yang tidak beralasan (logis)c. Mampu mengungkapkan keluhand. Mengungkapkan penghargaan / pujian

PELAKSANAAN ASERTIF1. BAHASA TUBUH$ Mempertahankan kontak mata$ Mempertahankan posisi tubuh (berhadapan dan tegak)$ Berbicara dengan jelas$ Nada suara tegas$ Ekspresi wajah dan sikap tubuh untuk penekanan

2. PENDENGAR> Mempersiapkan diri> Mendengarkan> Mengklarifikasi> MengakuiDavis, Fshelman, McKay: Panduan Relaksasi & Reduksi (2000)

3. PERCAKAPAN* Atur lingkungan bicara* Menetapkan topik pembicaraan* Mengekspresikan perasaan* Mengekspresikan permintaan* Membuat orang lain melakukan kebutuhan kita (Win-Win)Davis; dkk (2000)

4. TINDAKAN KOMUNIKASI(Stuart & Sundeen, 2007)# Bicara dengan lembut# Nada rendah# Tidak membalas suara keras klien# Gunakan kalimat pendek dan simpel# Hindarkan tertawa dan senyum tidak pada tempatnya# Katakan anda siap membantu# Beri kesempatan untuk ventilasi# Sikap rileks dan terapeutik# Gerakan tidak tergesa-gesa# Jaga jarak 1 3 langkah dari klien (personal space violence people 4 kali orang normal)

5. TINDAKAN KEPERAWATAN PADA LINGKUNGAN1. Ruang rawat klien2. Penempatan dan kegiatan ruangan3. Pengaturan waktu intraksi4. Bentuk ruangan5. Pola staf6. Tingkat aktifitas

6. TINDAKAN / STRATEGI PERILAKU1. LIMIT SETTING2. KONTRAK PERILAKU3. Time-Out4. TOKEN-EKONOMI

TINDAKAN/STRATEGI PERILAKU1. Limit Setting* Sepakati : - perilaku yang diizinkan - perilaku yang tidak diizinkan - konsekuensi perilaku yang tidak diizinkan* Semua staf dan klien mengetahui kesepakatan* Pelaksanaan konsekuensi yang dilaksanakan adalah time-out(Stuart & Sundeen 2007)

2. KONTRAK PERILAKU Untuk KONTROL PERILAKUContoh:Klien akan diajak aktifitas: jalan, keluar ruang dllKontrak :* Perilaku yang dijinkan* Perilaku yang tidak diizinkan* Konsekuensi* Asuhan yang diberikan

8. MANAJEMEN KRISIS1. Identifikasi leader tim krisis2. Susun/kumpulkan tim krisis3. Beritahu petugas keamanan jika diperlukan4. Pindahkan semua klien dari area tersebut5. Siapkan/dapatkan alat pengekang (retrains)6. Susun strategi dan beritahu anggota tim7. Tugas penanganan klien secara fisik (lihat gambar)8. Jelaskan setiap tindakan pada klien Kami harus mengontrol Tono, karena perilaku Tono berbahaya bagi Tono dan orang lain. Jika Tono sudah dapat mengontrol perilaku, kami akan lepaskan.9. Ikat/kekang klien sesuai instruksi leader (posisi yang nyaman)10. Berikan obat psikofarmaka sesuai instruksi11. Jaga tetap kalem dan konsisten12. Evaluasi tindangan dengan tim13. Jelaskan kejadian pada klien lain dan staf seperlunya14. Secara bertahap integrasikan klien pada lingkungan

9. PENGASINGAN# Memisahkan klien dari orang lain# Di tempat yang aman # Di tempat yang cocok untuk tindakan kep.Tujuan:Melindungi pasien, orang lain, dan staf dari bahaya* Legal jika dilakukan secara terapeutik dan etisPrinsip Pengasingan1. Pembatasan gerak > aman dari mencederai diri > lingkungan aman dari perilaku klien2. Isolasi > klien butuh untuk jauh dari orang lain, contoh: paranoid > area terbatas untuk adaptasi, ditingkatkan secara bertahap3. Pembatasan input sensoris > ruangan yang sepi akan mengurangi stimulus(Stuart & Sundeen, 2007)

10. PENGEKANGANTujuan:* mengurangi gerakan fisik klien * melindungi klien dan orang lain dari cederaIndikasi: * ketidakmampuan mengontrol perilaku* perilaku tidak dapat dikontrol oleh obat atau teknik psikososial* hiperaktif, agitasi1. Jelaskan pada klien alasan pengekangan2. Lakukan dengan hati-hati dan tidak melukai3. Ada perawat yang ditugaskan untuk mengontrol tanda vital, sirkulasi, dan membuka ikatan untuk latihan gerak4. Penuhi kebutuhan fisik makan, minum, eliminasi dan perawatan diri5. Selengkapnya baca Stuart dan Sundeen, 2005 dan pedoman pengikatan