Pencegahan primerPencegahan primer demam rematik memerlukan
pemberian antibiotik yang adekuat terhadap faringitis streptokokus
grup A. Dalam memilih obat, dokter sebaiknya mempertimbangkan aspek
bakteri dan efektivitas klinis, kepatuhan pasien terhadap obat yang
diberikan (misal frekuensi dosis, lama terapi, dan palatabilitas),
biaya, spektrum aktivitas agen, dan efek samping potensial.Benzatin
Penisilin G (BPG) intramuskular, penisilin V potasium oral, dan
amoksisilin oral adalah agen antibiotik yang direkomendasikan untuk
terapi faringitis streptokokus grup A pada pasien tanpa alergi
penisilin. Resistensi streptokokus grup A terhadap penisilin tidak
pernah dilaporkan dan penisilin mencegah serangan primer demam
rematik bahkan ketika dimulai 9 hari setelah onsel penyakit. Pasien
dianggap tidak menularkan penyakit setelah 24 jam pemberian
antibiotik.
Penisilin V potasium lebih disukai daripada penisilin G benzatin
karena obat tersebut lebih resisten terhadap asam lambung. Namun,
penisilin G benzatin sebaiknya dipertimbangkan pada pasien yang
cenderung tidak akan menyelesaikan terapi oral selama 10 hari, pada
mereka dengan riwayat diri atau keluarga demam rematik atau gagal
jantung rematik, dan pada mereka dengan faktor lingkungan yang
berrisiko terkena demam rematik (misal tinggal di lingkungan padat
dan status sosial ekonomi rendah).Reaksi alergi terhadap penisilin
lebih sering terjadi pada dewasa daripada anak-anak.Reaksi alergi
hanya terjadi pada sejumlah kecil pasien, lebih sering setelah
injeksi, dan meliputi gejala urtikaria dan edema
angioneurotik.Anafilaksis jarang terjadi, khususnya pada
anak.Riwayat reaksi alergi pasien perlu digali secara
hati-hati.
Penggunaan antibiotik makrolid oral (eritromisin atau
klaritromisin) atau azalid (azitromisin) diperbolehkan pada pasien
alergi terhadap penisilin.Antibiotik makrolid dan azalid dapat
menyebabkan interval QT memanjang bergantung dosis.Antibiotik
makrolid sebaiknya tidak digunakan pada pasien yang mengkonsumsi
obat-obatan lain yang menghambat sitokrom P450 3A, seperti agen
antifungi azol, human immunodeficiency virus protease inhibitor,
dan beberapa selective serotonin reuptake inhibitors.
Pencegahan sekunder Demam rematik rekuren dihubungkan dengan
perburukan atau perkembangan menjadi penyakit jantung rematik.
Pencegahan faringitis streptokokus grup A rekuren adalah metode
paling efektif untuk mencegah penyakit jantung rematik berat.
Namun, infeksi streptokokus grup A tidak harus simptomatik untuk
memicu rekurensi, dan demam rematik dapat berulang bahkan ketikan
infeksi simptomatik diobati secara optimal. Oleh karena itu,
pencegahan demam rematik rekuren membutuhkan profilaksis
antimikrobial berkelanjutan bukan hanya pengenalan dan terapi
episode akut faringitis streptokokus grup A.
Profilaksis berkelanjutan direkomendasikan pada pasien dengan
riwayat demam rematik dan pada pasien dengan bukti penyakit jantung
rematik.Profilaksis sebaiknya dimulai sesegera setelah demam
rematik akut atau penyakit jantung rematik terdiagnosis. Untuk
memusnahkan residual streptokokus grup A, penisilin sebaiknya
diberikan pada pasien dengan demam rematik akut, bahkan jika hasil
kultur tenggorokan negatif.
Profilaksis antimikrobial berkelanjutan merupakan proteksi
paling efektif terhadap rekurensi demam rematik.Karena risiko
rekurensi bergantung pada berbagai faktor, dokter sebaiknya
menentukan lama profilaksis yang sesuai berdasarkan kasus per kasus
dengan mempertimbangkan ada tidaknya penyakit jantung
rematik.Pasien yang terkena karditis rematik, dengan atau tanpa
penyakit katup, adalah risiko tinggi terjadi rekurensi dan
cenderung untuk keterlibatan jantung berat yang meningkat pada
setiap episode.Pasien-pasien ini sebaiknya diberikan profilaksis
antibiotik jangka panjang sampai dewasa, dan mungkin seumur hidup.
Pasien dengan penyakit katup persisten sebaiknya menerima
profilaksis selama 10 tahun setelah episode terakhir demam rematik
akut atau sampai umur 40 tahun, mana yang lebih lama. Pada saat
itu, tingkat keparahan penyakit katup dan potensial pajanan
terhadap streptokokus grup A sebaiknya ditentukan, dan melanjutkan
profilaksis (bisa sampai seumur hidup) sebaiknya dipertimbangkan
pada pasien risiko tinggi.
Di Amerika Serikat, injeksi penisilin G benzatin setiap empat
minggu adalah obat yang direkomendasikan untuk pencegahan sekunder.
Pada populasi tertentu, pemberikan setiap tiga minggu dibenarkan
karena kadar obat serum akan turun di bawah kadar protektif sebelum
empat minggu setelah dosis inisial.
Pemberian dosis tiga minggu direkomendasikan hanya pada pasien
yang menderita demam rematik akut meskipun sudah mematuhi pemakaian
obat setiap 4 minggu.Kelebihan penisilin G benzatin sebaiknya
dipertimbangkan dengan ketidaknyamanan terhadap apsien dan nyeri
saat injeksi, yang menyebabkan beberapa pasien tidak melanjutkan
profilaksis.
Beberapa fasilitas pelayanan kesehatan lebih memilih memberikan
BPG pada tanggal yang sama setiap bulan daripada setiap 4 minggu.
Tidak ada data efektivitas terapi tersebut, namun data
farmakokinetik menyatakan bahwa memperpanjang interval dosis lebih
dari 4 minggu meningkatkan risiko demam rematik.Oleh karena itu,
pemberian bulanan dibandingkan 4 mingguan BPG dapat diterima hanya
jika dianggap dapat meningkatkan kepatuhan.
Keberhasilan profilaksis oral bergantung pada kepatuhan pasien
terhadap obat.Untuk meningkatkan kepatuhan pasien, perlu diberikan
informasi yang cukup mengenai penyakit dan terapi.Pasien harus
diberikan instruksi berulang tentang pentingnya kepatuhan terhadap
obat.Bahkan dengan kepatuhan optimal, risiko rekurensi lebih tinggi
pada pasien yang menerima profilaksis oral daripada mereka yang
menerima injeksi penisilin G benzatin.Oleh karena itu, obat oral
lebih cocok untuk pasien dengan risiko rekurensi yang rendah.
Pencegahan sekunder pada kehamilanKarena tidak ada bukti
teratogenisitas, profilaksis penisilin sebaiknya diberikan selama
kehamilan untuk pencegahan demam rematik akut (Grade D).Eritromisin
juga dianggap aman pada kehamilan, meskipun uji dengan kontrol
belum dilakukan.
Pencegahan sekunder pada pasien diterapi antikoagulanPerdarahan
intramuskular dari injeksi BPG, dihubungkan dengan terapi
antikoagulasi sangat jarang.Oleh karena itu, injeksi sebaiknya
dilanjutkan pada pasien diterapi antikoagulan, kecuali jika
terbukti terdapat perdarahan tidak terkontrol, atau international
normalized ratio (INR) di luar batas terapi (Grade D).
Mengurangi rasa nyeri injeksi BPGJarum ukuran kecil dan
peningkatan ukuran volume injeksi menjadi 3,5 mL memperbaiki
pemberian injeksi di Taiwan. Penambahan 1% lignocaine terhadap BPG
mengurangi nyeri dengan segera secara signifikan dan pada 24 jam
pertama setelah injeksi, ketika tidak mempengaruhi konsentrasi
penisilin dalam serum secara signifikan.
Penisilin prokain ditambahkan pada pada BPG mengurangi nyeri dan
reaksi lokal. Kombinasi ini efektif untuk terapi faringitis
streptokokal, tetapi formulasi yang diuji sampai saat ini kadar
serum tidak adekuat secara terus menerus untuk jangka panjang untuk
pencegahan sekunder. Penekanan langsung pada tempat injeksi
memperlihatkan pengurangan nyeri injeksi intramuskular. Teknik lain
yang mudah dilakukan adalah dengan menghangatkan spuit sama dengan
termperatur ruangan, memastikan kulit yang diolesi alkohol kering
sebelum injeksi dan memberikan injeksi secara perlahan-lahan.
Pencegahan primer demam reumatik
Pencegahan primer demam reumatik adalah pemberian antibiotika
untuk pengobatan infeksi streptokokus grup A pada saluran napas
bagian atas, yang bertujuan untuk mencegah serangan pertama DR akut
(Tabel 2).1 Gejala yang menunjang untuk faringitis oleh karena
streptokokus grup A adalah demam tinggi yang tiba-tiba, sakit
tenggorokan hebat sampai sulit menelan, rash scarlatina dan nyeri
abdomen. Tabel 2. Pencegahan primer demam reumatik: terapi yang
dianjurkan untuk pengobatan terhadap faringitis
streptrokokus.1AntibiotikaPemberianDosisKeterangan
Benzatin benzylpenisilin
Phenoxymethyl penicillin (Penicillin V)AmoksisilinCefalosporin
generasi pertama Eritromisin etilsuksinat Injeksi i.m, tunggalOral
2-4 kali/hari selama 10 hariOral 2-3 kali/hari, selama 10 hariOral
2-3 kali/hari selama 10 hariOral 4 kali/hari selama 10
hari1.200.000 unit i.m; BB 30 kg: 1.200.000 unitAnak < 30 kg:
600.000 unit 250 mg dua kali sehariAnak dan dewasa BB > 30 kg: 1
gram/hari.Anak < 30 kg: 500 mg/hari 250 mg dua kali sehari.
Dikutip dari Diagnosis dan Tatalaksana Demam Reumatik dan
Penyakit Jantung Reumatik, dalam Hot Topics in Paeiatrics Pediatrik
Gawat Darurat, Kardiologi Anak dan Perinatologi di Balikpapan,
18-19 Maret 20061Pemberian anti inflamasi, anti korea, dan
kortikosteroid
Oleh karena beberapa bukti menunjukkan proses inflamasi
merupakan penyebab utama gejala karditis, maka pemberian obat anti
inflamasi seperti kortikoseteroid dan aspirin digunakan untuk
pengobatan DR akut.1Pada kasus dengan karditis berat, pemberian
aspirin harus dikombinasi dengan pemakaian kortikosteroid (Tabel
4).1 Beberapa peneliti menunjukkan pemberian kortikosteroid, yang
mekanisme kerjanya sebagai antiinflamasi dan imunosupresif, dapat
mengurangi lamanya serangan dan mengurangi kerusakan pada katub
jantung. Secara farmakologis kortikosteroid bekerja dengan
mempertahankan interitas kapiler, stabilisasi organel sitoplasma
(sehingga mencegah pelepasan enzim hidrolitik), mencegah perlekatan
sel darah merah pada endotel vaskuler, dan mengurangi proses
diapedesis dinding kapiler dengan makrofag dan sel polimorfonuklear
pada daerah inflmasi. Tetapi sayangnya pemberian kortikosteroid,
anti-inflamasi non-steroid yang baru seperti naproxen dan
metilprednisolon atau imunoglobulin intravena tidak dapat mencegah
atau menurunkan resiko keterlibatan katup jantung pada penderita
dengan DR akut. Selain itu preparat anti inflamasi sampai saat ini
juga belum pula terbukti dengan baik dapt merubah perjalanan
penyakit karditis. Demikian pula dengan pemberian imunoglobulin
intravena, tidak dapat merubah perjalanan penyakit DR akut.1Untuk
pengobatan korea Sydenhams masih digunakan preparat yang bertujuan
mengurangi gerakan involunter, yaitu haloperidol.1 Dosis awal yang
dianjurkan 1-3 gram/hari, dan dapat dinaikkan setiap 5 hari sampai
gejala menghilang. Dosis ini dipertahankan selama 2 minggu dan
kemudian secara bertahap diturunkan. Obat lain yang dapat dipilih
adalah diazepam dan karbamazepin.Tabel 4. Rekomendasi pemberian
obat anti inflamasi.1Artritis sajaKarditis RinganKarditis
SedangKarditis Berat
Prednison Aspirin 01-2 minggu03-4 minggu**06-8 minggu2-8
minggu*2-4 bulan
* Dosis prednison harus diturunkan bertahap dan pemberian
aspirin dimulai pada minggu terkhir
** Aspirin dapat diturunkan sampai dosis 60 mg/kg/hari setelah 2
minggu terapi
Dosis : Prednison : 2 mg/kg/hari, dalam 4 dosis terbagi
Aspirin : 100 mg/kg/hari, dalam 4-6 dosis tinggi
