pipette – Swiss Laboratory Medicine, Nr. 6-2011 | Das Labor unter DRG

s w i s s l a b o r a t o r y m e d i c i n e

Offizielles Publikationsorgan der SULM Union Suisse de Médecine de Laboratoire www.sulm.ch

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Das Labor unter DRG, ein Wegweiser auf dem Behandlungspfad

SwissDRG kurz vor der Einführung

DRG und Labor: Erfahrungen aus Deutschland

Kostenstelle «Labor» in der DRG-Welt

Le laboratoire, poste d’aiguillage de l’itinéraire clinique

Diagnose Fallpauschale

Praxislabor

HbA1c-Bestimmung im Praxislabor

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SUlM Schweizerische Union für labormedizin

Angeschlossene Fachgesellschaften:

BAG Bundesamt für Gesundheit – Abteilung KUCSCQ Schweizerisches Zentrum für QualitätskontrolleFAMH Die medizinischen Laboratorien der SchweizFMH Verbindung der Schweizer Ärztinnen und ÄrzteH+ Die Spitäler der SchweizKHM Kollegium für Hausarztmedizinlabmed Schweizerischer Berufsverband der Biomedizinischen

Analytikerinnen und AnalytikerMQ Verein für medizinische QualitätskontrollepharmaSuisse Schweizerischer ApothekerverbandSGED/SSED Schweizerische Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie

Société Suisse d’Endocrinologie et de Diabétologie

SGKC/SSCC Schweizerische Gesellschaft für Klinische ChemieSGM Schweizerische Gesellschaft für MikrobiologieSGMG Schweizerische Gesellschaft für medizinische GenetikSGRM Schweizerische Gesellschaft für RechtsmedizinSSAI/SGAI Schweizerische Gesellschaft für Allergologie

und ImmunologieSGH/SSH Schweizerische Gesellschaft für HämatologieSVA Schweizerischer Verband Medizinischer PraxisAssistentinnenSVDI Schweizerischer Verband der Diagnostica-

und Diagnostica-Geräte-IndustrieSVTM/ASMT Schweizerische Vereinigung für TransfusionsmedizinSwissmedic Schweizerisches Heilmittelinstitut

drG, was kommt?Ab Anfang 2012 werden sämtliche me-dizinischen Leistungen im akutsomati-schen stationären Bereich neu mit DRG-Pauschalen (Diagnosis Related Groups) abgerechnet. Davon betroffen sind in der Schweiz pro Jahr ca. eine Million Fälle. Diese Leistungen lassen sich durch die Einführung dieses Klassifikationssystems in 1200 homogene Gruppen einteilen. Da-mit reduziert sich die Komplexität erheb-lich und ermöglicht eine ökonomische Ab-rechnung. Sie kommt flächendeckend zur Anwendung. Der für diesen Systemwechsel aufge-brachte Aufwand ist gigantisch und noch bei weitem nicht abgeschlossen. Einige Bereiche sind noch nicht abgedeckt (z.B. Psychiatrie, Rehabilitation etc.). Die Zu-ordnung in eine Fallgruppe wird primär beschrieben durch die Hauptdiagnose, die Behandlungen sowie die Nebendia-gnosen. Alle Leistungserbringer im Ge-sundheitswesen sind gezwungen, sich mit dieser Veränderung auseinanderzusetzen. Man wird sich an die neuen Begrifflichkei-ten und Abkürzungen gewöhnen müssen. Zur Einstimmung seien ein paar essen-tielle Abkürzungen wie MDC, BR, CMI, CHOP, LTP, HPT, ALOS erwähnt.2006 bin ich persönlich zu ersten Mal mit dieser Thematik konfrontiert worden. Nun dauert es weniger als einen Monat, und wesentliche Bausteine, die für eine Ab-rechnung zwingend bekannt sein müs-sen, sind offiziell noch nicht publiziert. So sind bis zum Redaktionsschluss dieses Editorials weder die Baserate noch der Investitionsbetrag in Prozenten klar defi-niert. Es besteht Unklarheit bezüglich der Eckwerte, zu denen medizinische Leistun-gen ab nächstem Jahr zu erbringen sind.

Die Politik hat uns den Zeitrahmen ge-setzt. Wir dürfen nun unter enormem Zeit-druck in eine ebenso neue wie ungewisse Zukunft starten. Gewiss ist nur, dass es zu massiven Veränderungen kommen wird. Das Labor wird als leistungerbrin-gendes Kostenzentrum durch den Weg-fall des Übergangszuschlags einem zu-sätzlichen Stresstest ausgesetzt. Dessen Auswirkungen sind je nach Auftragsprofil sehr unterschiedlich und im Moment nicht abschätzbar. Klar, Ängste und Unsicher-heiten belasten die nahe Zukunft. Das ist wahrlich ein Grund, sich mit dieser The-matik kurz vor der DRG-Einführung noch-mals zu befassen.Frohe Weihnachten und einen guten Start ins DRG-Zeitalter!

Dr. med. Martin Risch, Präsident SULM

drG, que va-t-il se passer ?Dès le 1er janvier 2012, la facturation for-faitaire par cas DRG (Diagnosis Related Groups) entrera en vigueur pour toutes les prestations médicales des hôpitaux de soins aigus somatiques.En Suisse, cette mesure s’applique à l’en-semble du territoire et concerne environ un million de cas par an. Elle introduit un système de classification permet-tant de classer les prestations fournies en 1200 groupes homogènes, de réduire considérablement la complexité et de gé-rer économiquement les décomptes. Ce changement de système demande un effort gigantesque qui est loin d’être achevé. Certains domaines ne sont pas encore couverts (tels que la psychia-trie, la réadaptation, etc.) L’attribution à un groupe de cas s’effectue en premier

Dr. med. Martin RischPäsident SULMPrésident USML

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lieu par le diagnostic principal, les traite-ments ainsi que les diagnostics secon-daires. Tous les prestataires de services de santé sont contraints à se confronter à ces changements. Il faudra s’habituer à la nouvelle terminologie et aux nouveaux acronymes. Pour en donner un aperçu, voici quelques-uns des acronymes prin-cipaux: MDC, BR, CMI, CHOP, LTP, HPT, ALOS.Personnellement, j’ai dû traiter cette question pour la première fois en 2006. Et maintenant, moins d’un mois avant l’intro-duction des DRG, les modules essentiels qu’il faut absolument connaître pour éta-blir un décompte n’ont toujours pas été publiés. A l’heure de la mise sous presse de cet éditorial, ni le pourcentage du taux de base ni celui du montant des investis-sements ne sont encore clairement défi-nis. Il reste encore du flou dans les valeurs de référence des prestations médicales qui seront fournies l’année prochaine. Les délais nous avaient été imposés par les milieux politiques. Nous sommes proje-tés brusquement vers un avenir nouveau et incertain. Une seule chose est sûre: les changements seront énormes. Le labora-toire médical est un centre de coûts pro-duisant des prestations, et la suppression du supplément de transition le soumet à un test de résistance supplémentaire dont l’impact, difficile à estimer pour l’instant, variera en fonction du profil des mandats. L’avenir proche est clairement chargé de craintes et d’incertitudes. Raison de plus, peu avant l’introduction des DRG, de se plonger encore une fois dans ce sujet.Joyeux Noël et bienvenue dans l’ère des DRG.

Dr Martin Risch, Président de l’USML

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n r . 6 | d e z . 2 0 1 1 5c o n t e n t S

inhalt · sommaire 3 e d i t o r i a l drG, was kommt? / drG, que va-t-il se passer ?

6 t h e M e swissdrG kurz vor der einführung

7 t h e M e drG und labor: erfahrungen aus deutschland

9 t h e M e Kostenstelle «labor» in der drG-welt

1 2 t h e M e le laboratoire, poste d’aiguillage de l’itinéraire clinique

1 5 t h e M e statement

1 6 t h e M e diagnose Fallpauschale

1 8 c o n g r e S S r e p o r t résumé des Journées internationales de biologie Jib Jib – la svizzera ospite d’onore con una speciale sessione scientifica

2 0 n e w S Hepatitis-b-Virus: sicherheit von labilen blutprodukten

2 3 n e w S Hba1c-bestimmung im Praxislabor

2 4 M a r k e t p l a c e

2 5 p r e S S r e v i e w Für sie gelesen

2 6 n e w S sGKc-award 2011 verliehen

a g e n d a www.sulm.ch/aktuell/agenda termine zu Kongressen, tagungen und Versammlungen dates des congrès, conférences et réunions

p i p e t t e o n l i n e www.sulm.ch/pipette

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IMPRESSUM

pipette, offizielles publikationsorgan der SUlM / organe officiel de l’USMl Nr. 6/2011, Erscheint 2011 6-mal, ISSN 1661-0903

herausgeber / editeurSULM – Schweizerische Union für Labormedizinc/o Prof. A. R. HuberZentrum für LabormedizinKantonsspital Aarau AGCH-5001 AarauTel. 062 838 53 02Fax 062 838 53 [email protected]

redaktion / rédactionProf. Dr. Andreas R. HuberDr. Roman FriedProf. Dr. Urs NydeggerProf. Dr. Dr. h.c. Walter RiesenPD Dr. Lorenz RischPD Dr. Michel RossierPD Dr. Werner Wunderli

redaktionskoordination / coordination de la rédactionDavid [email protected]

redaktionsadresse /adresse de la rédactionwortbild gmbhGestaltung & KommunikationNiklaus von Flüe-Strasse 414059 BaselTel. 061 331 31 44Fax 061 331 31 [email protected]

advisory boardDr. Xavier Albe, SCSDr. Thomas Briellmann, SGRMDr. André Deom, FAMHBarbara Erb, labmedProf. Dr. Urs Nydegger, SGH, SVTMDr. Stephan Regenass, SGAIPD Dr. Lorenz Risch, SGKCDr. Martin Risch, SGMPD Dr. Michel Rossier, SGED

richtlinien für autoren /instructions pour les auteurswww.sulm.ch/pipette/

verlag / editeur EMH Schweizerischer Ärzteverlag AGFarnsburgerstrasse 8Postfach, 4132 MuttenzTel. 061 467 85 55Fax 061 467 85 56

herstellung / productionSchwabe AGFarnsburgerstrasse 8Postfach, 4132 MuttenzTel. 061 467 85 85Fax 061 467 85 [email protected]

inserate / annonceswortbild gmbhGestaltung & KommunikationNiklaus von Flüe-Strasse 414059 BaselTel. 061 331 31 44Fax 061 331 31 [email protected]

abonnemente /abonnementswww.sulm.ch/pipette/[email protected] CHF 20.–Jahresabo CHF 80.–

auflage / tirage16 000 Exemplare

nächste ausgabe / prochain numéro8. Februar 2012

Titelbild: © Paweł Ołubiec | Dreamstime.com

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6 t h e M e

Die meisten Spitäler bereiten die Ein-führung der SwissDRG-Vergütung in-tensiv vor. Diese Einführung wird je-doch noch durch offene Fragen behin-dert, wie zum Beispiel:

− Grundsätze zur Datenübermittlung an die Versicherer und zum damit verbundenen Datenschutz;

− Vergütung von Innovationen; − Umgang mit sehr teuren Medika-menten oder Medical Devices;

− Höhe des Investitionszuschlages und das CMI-Monitoring.

Im Kontext der offenen Fragen bleibt jedoch festzuhalten, dass durch die umfangreichen Arbeiten der Swiss-DRG AG, der Begleitgruppen der FMH

und von H+ sowie durch die Datenlie-ferung der Netzwerkspitäler die Ein-führungsversion SwissDRG im Ver-gleich zur deutschen Einführungsver-sion aus dem Jahre 2003 deutlich ver-bessert werden konnte. Trotzdem gilt es, die Unsicherheiten und Befürch-tungen der Spitalmitarbeiter ernst zu nehmen und durch gezielte Informati-onen und Schulungen abzubauen.

keine «deutschen Fehler» wieder-holenBezüglich der diagnostischen Leis-tungen ist sicherzustellen, dass nicht «deutsche Fehler» wiederholt werden.

die Schweizer akutspitäler müssen per 1.1.2012 das neue entgeltsystem Swissdrg einführen. da-bei ist es von entscheidender Bedeutung, eine möglichst optimale einführung zu gewährleisten, da die erlösrelevanz von Swissdrg direkt auf die wirtschaftlichkeit und damit die existenzgrundlage der Spitäler einwirkt.

swissdrG kurz vor der einführung

Die Indikation für eine diagnostische Abklärung darf nicht aufgrund einer möglichen DRG-Vergütung getroffen werden, sondern muss auf Basis eta-blierter klinischer Leitlinien getroffen werden.Beispielsweise sollte die Frage, ob eine pathologische Abklärung nach ei-ner Appendektomie sinnvoll ist, nicht aufgrund von Fehlanreizen der DRG-Vergütung, oder falsch verstandenen Sparbemühungen entschieden, son-dern wissenschaftlich diskutiert wer-den.

kurzfristige einsparungen wirken sich negativ ausDie Akteure im Gesundheitswesen müssen verstehen, dass das Tarifsys-tem SwissDRG erst dann als ein gu-tes System für unsere Patientinnen und Patienten gewertet werden kann, wenn es gelingt den Spitälern, wel-che eine wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Medizin anbieten, auch die entsprechende Vergütung zu si-chern. Vom System her ist SwissDRG in der Lage, moderne Medizin zu ver-güten, da es sich um ein lernendes System handelt. Leistungen, mit Aus-nahme von Innovationen, die im Jahr «x» erbracht werden, werden spätes-tens im Jahr «x + 3» in die DRG-Kos-tengewichte eingerechnet. Kurzfris-tige Sparbemühungen – beispielsweise durch Reduktion von Diagnostikleis-tungen – wirken sich hingegen negativ auf die medizinische Qualität wie auch auf die Höhe der DRG-Kostengewichte aus, da diese Reduktion ebenfalls im DRG-System nachkalkuliert und spä-testen im Jahr «x + 3» abrechnungs-wirksam wird.

das potential für verbesserungenSomit kommt den involvierten Spital-mitarbeitern im Rahmen des Behand-lungsprozesses eine zentrale Rolle zu. Erst durch eine sinnvolle Diagnostik und Behandlung auf der Basis von an-erkannten Leitlinien, die exakte Doku-mentation der erbrachten Leistungen, eine darauf basierende solide Kodie-rung sowie eine korrekte Erhebung und Aufbereitung der Kostendaten werden die mit der Entwicklung des Systems Beauftragten in die Lage ver-setzt, allfällige Verbesserungspotenzi-ale zu eruieren und anzugehen. Die gemeinsame Arbeit mit und an diesem System wird zu seiner Weiter-entwicklung und damit auch zu sei-ner permanenten Verbesserung beitra-gen. Zur optimalen Einführung von SwissDRG ist eine wohlwollende Hal-tung aller Beteiligten, trotz des Wis-sens um manche noch zu lösende Un-zulänglichkeit, unverzichtbar.

Korrespondenz:Thomas HollerLeiter Qualitätsmanagement Arztdienst und MedizincontrollingKantonsspitalTellstrasseCH-5001 [email protected]

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swissdrG ist in der lage, moderne medizin zu vergüten,

da es sich um ein lernendes system handelt.

thomas Holler1, andreas Huber1

1 Thomas Holler, Kantonsspital Aarau, Leiter Qua-litätsmanagement Arztdienst und Medizincontrol-ling, Prof. Dr. med. Andreas R. Huber, Chef- redaktor «pipette»

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Bis dato ruhte der Herr (sprich: der Chefarzt) am siebten Tage gern, um in seiner Abteilung eine durchschnitt-liche Verweildauer von über zehn Ta-gen zu erzielen. Allenfalls der Patient wurde unruhig, weil man nach einer Woche «noch immer nichts gefunden hatte» oder nach dem Wochenende noch einmal «die Laborwerte kontrol-lieren» wollte. In Wirklichkeit wurde etwa ab dem siebten Tag das Geld ver-dient, das zur Kompensation der teuren ersten Woche oft auch dringend benö-tigt wurde.

auf die diagnose kommt es anAm 1. Januar 2004 wendete sich das Blatt: Ab nun wurde nicht mehr der Kranke, sondern der Chefarzt am sieb-ten Tag unruhig, weil zum Beispiel bei einem Herzpatienten mit der DRG F42A eine längere Verweildauer bares Geld kostete (Abb. 1). Wie in allen Län-dern, die DRG-Fallpauschalen anstelle tagesgleicher Entgelte einführten, ach-tet man heute auch in Deutschland auf eine möglichst rasche Entlassung und ist bemüht, die Diagnostik einschliess-lich Labor auf die ersten Tage des Auf-enthaltes zu konzentrieren. Schliess-lich steht die Abkürzung DRG (Diag-nosis Related Groups) für «diagnose-bezogene Vergütungsgruppen»: Auf die Diagnosen kommt es bei der DRG-Ver-gütung nämlich besonders an. Sie müs-sen deshalb nicht nur möglichst früh-zeitig bekannt sein, um das voraussicht-liche Entgelt abzuschätzen, sondern auch komplett – also einschliesslich al-ler Nebendiagnosen – kodiert werden, weil sich daraus nach einem speziellen Schlüssel die Fallschwere errechnet. Je

schwerer der Fall, desto höher die Pau-schale.

diagnostische kompetenzAus diesen wenigen Tatsachen lassen sich die Erfahrungen deutscher Kran-kenhauslaboratorien mit dem DRG-System im Wesentlichen herleiten. Was sich ab 2004 vor allem änderte, war die Leistungsverdichtung im Routine-labor: Die Unterschiede zwischen Tag und Nacht, zwischen Werk- und Feier-tagen haben sich nivelliert, und da die Zahl der MTAs nicht zu-, sondern eher abnahm, musste im Bereich der Labo-rautomation aufgerüstet werden. Deut-sche Krankenhäuser mit bis zu 500 Betten werden heute weitgehend ohne eigene MTAs von niedergelassenen La-borärzten versorgt. Deshalb verlagert man Notfalluntersuchungen immer mehr auf POCT-Geräte (Point-of-Care-Testing), die dann vom Stationspersonal bedient werden. Dies löst das Problem aber nur teilweise, denn so geht diag-nostische Kompetenz verloren, und zu-dem bedeutet patientennahe Diagnos-tik eine erhebliche Mehrbelastung der Ärzte und Pflegekräfte sowie einen ho-hen Schulungs- und Zertifizierungsauf-wand durch POCT-Beauftragte. Eine fast zwangsläufige Folge von DRGs ist ferner die strikte Reglemen-tierung des Anforderungsverhaltens auf den Stationen – gerade auch bei Labo-runtersuchungen. Hier kann man rück-blickend zwei Phasen unterscheiden: In den ersten Jahren wurde alles, was po-tentziell Geld kostete, eingeschränkt – also auch die Zahl der Laboranforde-rungen. Aus den USA war allerdings bekannt, dass der unselektive Verzicht auf diagnostische Leistungen gleichzei-tig zum Rückgang der DRG-Vergütun-gen führte, weil diese ja definitions-

gemäss auf Diagnosen basierten. Ex-pertenbefragungen im Mutterland der DRGs ergaben, dass die Laborleistun-gen zunächst um etwa 50 Prozent zu-rückgingen, um dann wieder auf das alte Niveau zu steigen. Ein Laborarzt der berühmten Mayoklinik in Rochester berichtete, dass US-Krankenhäuser, die aus falscher Sparsamkeit ihr Labor auf-gaben, später häufig selbst schliessen mussten, weil ihre Erlöse einbrachen.

als die letzten Silvesterraketen zum Jahreswechsel 2003/2004 verglüht waren, begann für deutsche krankenhäuser ein neues Zeitalter: der eintritt in ein drg-System, das – gemessen an der bisheri-gen vergütungsarithmetik – eine wendung um 180° bedeutete. auch wenn sich die geschichte nie 1:1 wiederholt, sind für die Schweiz ab 2012 ähnliche Änderungen und konsequenzen für die labor-diagnostik zu erwarten.

1 Prof. Dr. med. Georg Hoffmann, Verlag Trillium GmbH, D82284 Grafrath, www.trillium.de

Georg Hoffmann1

drG und labor: erfahrungen aus deutschland

drG et laboratoire: l’expérience de l’allemagne

En 2004, l’Allemagne a modifié son sys-tème de tarification hospitalier: elle a passé des tarifs journaliers aux forfaits par groupes apparentés par diagnostic ou DRG (Diagnosis Related Groups). Pour le laboratoire de diagnostic, les consé-quences essentielles se reflètent dans le fait que les systèmes DRG contraignent à l’accélération des processus et à la codifi-cation de tous les diagnostics susceptibles de remboursement. Le débit des analyses devient plus rapide. Il s’ensuit un nivelle-ment des différences de charge de tra-vail entre les services de jour et de nuit, ou entre jours ouvrables et jours fériés, et une automatisation accrue des processus de laboratoire. D’autre part, afin d’éviter la perte de la maîtrise des coûts ou la négli-gence de certains résultats déterminants pour le remboursement, il faut que les éta-blissements hospitaliers appliquent une ri-gueur particulière dans la réglementation des exigences au sein du système de tari-fication forfaitaire par diagnostic. En consé-quence logique, il faut mettre en œuvre les itinéraires cliniques (pathways) au sein des systèmes informatiques, à l’hôpital et au laboratoire (SIH et SIL) et traduire les ré-sultats d’analyse pathologiques dans les codes chiffrés de la classification CIM.

8 t h e M e

ein wachhund hilftUm diesem absehbaren Fehlverhalten gegenzusteuern, entwickelte der Autor 2003 eine (im Internet kostenlos verfüg-bare) Datenbank namens DRG Watch-dog, die zu jeder Fallkonstellation – zum Beispiel Herzinfarkt mit und ohne Komplikationen – alle vorgesehenen Vergütungen anzeigte und auch Hin-weise gab, welche diagnostischen Vor-aussetzungen für eine der Fallschwere adäquate Vergütung gegeben sein mussten. Das Programm wird noch immer jährlich aktualisiert und kann unter www.watchdog-online.de aufge-rufen werden. Für den Herzinfarkt gibt es derzeit beispielsweise zwölf verschie-dene DRGs mit Vergütungen zwischen rund 2000 und 28 000 Euro (Abb. 2).

Das Programm trug in der Frühphase der DRG-Einführung dazu bei, dass die Laboranforderungen in Deutschland «nur» um etwa 20 Prozent zurückgin-gen. Stattdessen wurden nutzlose La-borprofile durch höherwertige, gezielte Tests ersetzt, wodurch die Laborbud-gets in den Krankenhäusern, die den Watchdog aktiv nutzten, unterm Strich konstant blieben. Viele Laborleiter gin-gen auch dazu über, bei positiven Be-funden die erlösrelevanten ICD-Ziffern (International Classification of Diseases) automatisch an das Medizincontrolling zur korrekten Kodierung (sog. right co-ding) zu übermitteln. Nach sieben Jahren DRG-Erfahrung sind diese Ziffern auf den Stationen mittlerweile bekannt oder werden von

Softwaremodulen zur «DRG-Optimie-rung» angezeigt. Die aktuelle Heraus-forderung liegt eher in der Steuerung aller klinischen Prozesse einschliess-lich der Diagnostik. Wenn jeder das Rad neu erfindet, laufen die Kosten schnell aus dem Ruder; grundsätzlich verlangen also pauschalierte Vergütun-gen nach normierten Vorgehensweisen. Man spricht dabei von klinischen bzw. diagnostischen Pfaden (pathways), die meist in Form von Entscheidungsbäu-men auf Papier erstellt und dann in das Krankenhaus- oder Laborinforma-tionssystem (KIS, LIS) übertragen wer-den. Solche Pfade sind in allen Län-dern, die DRGs einführten, eine gewis-sermassen natürliche Folge der Fall-pauschalen. In der Anfangsphase wer-den sie von Ärzten und Pflegekräften oft als «Kochbuchmedizin» abgelehnt, um dann nach etwa fünf bis sieben Jahren umso vehementer gefordert zu werden. In dieser Phase befindet sich Deutsch-land zurzeit.

labordiagnostik treibt entwicklung voranDer Labordiagnostik kommt hier eine entscheidende Rolle und Verantwor-tung zu, die Entwicklung voranzu-treiben, ohne von ihr getrieben zu werden. Die Fachverbände der Labor-diagnostik und Diagnostica-Industrie, DGKL e.V. (Bonn) und VDGH e.V. (Berlin) haben sich dabei frühzeitig eingebracht: Arbeitsgruppen wurden gebildet, Softwareentwicklungen ge-fördert und Empfehlungen publiziert. Zahlreiche Artikel mit inzwischen schon fast historischem Wert können im Internet unter www.trillium.de heruntergeladen werden (Suchbegriff «DRG»). Aktuell gibt der Autor dieses Beitrags zusammen mit Kollegen das erste deutsche Praxishandbuch labor-diagnostischer Pfade heraus. Band 1 wurde bei der Medica 2011 in Düssel-dorf vorgestellt.

Korrespondenz:Prof. Dr. med. Georg HoffmannVerlag Trillium GmbHD82284 [email protected]


abb. 1: Gegenüberstellung von Fallkosten (Fläche) und drG-erlösen (säulen) bei ins-gesamt 312 Patienten mit kardialen erkrankungen (drG F42a). in der ersten woche re-sultierte aus der differenz zwischen Kosten und erlösen ein nettogewinn, der am tag 2 am höchsten war. im vorliegenden beispiel wurden etwa 15 Prozent der Patienten tat-sächlich nach dieser kurzen zeit bereits wieder entlassen, so dass auch die gesamte diagnostik in zwei tagen abgeschlossen sein musste. bei den Patienten mit einer Ver-weildauer von mehr als einer woche wurden nur noch Verluste erwirtschaftet. die ori-ginaldaten aus dem medizincontrolling eines Krankenhauses wurden freundlicherweise von dr. nadine schmid-Pogarell, münchen, zur Verfügung gestellt.

abb. 2: Vergütungsbeispiel im deutschen drG-system (www.watchdog-online.de): Für den akuten transmuralen Vorderwandinfarkt (icd i21.0) gibt es aktuell je nach Fall-konstellation zwölf unterschiedliche drGs mit Vergütungen zwischen etwa 2000 und 28 000 euro. bei Klick auf einen balken werden rechts die bedingungen, die zur jeweili-gen Vergütung führen, angezeigt (zum beispiel 12 250 euro bei der drG F15z mit kom-plexer diagnostik und/oder intervention).

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Im CHOP-Katalog werden sämtliche Prozeduren festgehalten, dies in Ana-logie zum OPS-Katalog [3] in Deutsch-land. Diese Eingabe wurde in einer überarbeiteten Form 2009 und zuletzt 2010 bereinigt beim Bundesamt für Statistik (BFS) eingereicht. Dort wer-den sämtliche Anträge bearbeitet und zur Aufnahme weitergeleitet. Bisher wurden keine Anträge in den CHOP-Katalog aufgenommen, aber auch nicht abgelehnt, sondern aufgescho-ben. Die SULM hat 2011 einen neuen Vorstoss gemacht und beantragt, 140 Positionen aus dem CHOP-Katalog (Z90 und Z91) zu streichen. So viel zur Historie.

wo ist das labor im Spital verankert?Im Spital ist das medizinische Labor für die Zuteilung von Diagnosen eine relevante und unverzichtbare Diszi-plin geworden. Wer das Fachgebiet der Labormedizin nun unter den Major Diagnostic Categories (MDC)4 sucht, wird es in den als abschliessend defi-nierten Kategorien nicht finden kön-nen. Vielmehr wird das Labor gleich-

martin risch1

Historie

Kostenstelle «labor» in der drG-welt

die SUlM setzt sich als schweizerische dachorganisation der labormedizin seit längerer Zeit mit der thematik drg [1] und labor auseinander. 2008 hat die SUlM erstmals bei der FMh einen antrag zur aufnahme in den chop-katalog [2] lanciert.

1 Dr. med. Martin Risch, Päsident SULM

sam wie die Pathologie als leistungser-bringende Kostenstelle geführt. Unter den leistungserbringenden Kostenstel-len werden abschliessend 21 definierte Bereiche geführt. Sie erbringen eine direkte medizinische, therapeutische oder pflegerische Leistung, deren To-talkosten auf die Kostenträger verrech-net werden (Abbildung 1).

erfassung von leistungenDie Kostenrechnung nach RECOLE®5 sieht vor, dass im Minimum pro Spi-tal ein Labor als Einheit ausgewiesen wird. In der Zuweisung von Fachdis-ziplinen ist man frei. Bei getrennt ver-wendeten Nutzflächen werden diese in der Regel auch getrennt ausgewiesen, um die angeforderten Leistungen den Kostenstellen genau zuzuordnen. Laborleistungen müssen korrekt, mög-lichst vollständig und zeitnah erfasst und als Gemeinkosten geführt werden. Der Betrieb eines solchen Bereiches wird über einen bestimmten Schlüs-sel (Primär-, Sekundärkosten etc.) si-chergestellt und finanziert. Die Kos-tendaten sind nicht auf den einzelnen Fall rückführbar und variieren je nach

13.10.2011

1

DRG und LaborDr. med. Martin Risch, FAMH

PräsidentSchweizerische Union für Laboratoriumsmedizin

www.sulm.ch

29.09.2011

EinführungRECOLE®

• Die Aufträge für das Labor sind in der Kostenstellen/Kostenträger Rechnung inkludiert.

Leistungserbringende Kostenstellen (abschliessend)

OperationsSaal Anästhesie Gebärsaal IPS/IMC

Bildgebende Verfahren

Notfall

Nuklearmed. & Med. & Ther. Di l L b Ä t h ft Physio‐

Bereiche, die eine direkte medizinische, therapeutische oder pflegerische Leistung erbringen und deren Totalkosten auf die Kostenträger verrechnet werden.

& Radioonko Diagnostik Dialyse Labor Ärzteschaften y

therapie

Ergotherapie Logopädie Nichtärztliche Therapien Pflege Hotellerie

ZimmerHotellerie Küche

Hotellerie Service

Übrige Leistungs‐erbringer

Pathologie

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Primär‐/ Sekundärkosten

Einzelkosten/ Gemeinkosten

CHOP/ Zusatzgelder

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Häufigkeit Kosten

mittel

häufig

mittel

gering

Problemstellung

• CHOP Katalog hat 140 Positionen (Z90.01-90.99 sowie Z91.01-91.99) die derzeit von Codierern nicht benutzt werden.

• Diese Positionen wurden vom US DRG übernommen und entsprechen derzeit nicht mehr den Anforderungenund entsprechen derzeit nicht mehr den Anforderungen,um analytische Leistungen die in Laboratorien erbracht werden, abbilden zu können.

• Teure Laborleistungen können durch sehr aufwendige Methoden, durch die Anzahl Anforderungen und durch komplexe Abklärungsgänge entstehen.

• Teure Labordienstleistungen (>500 CHF/Tag) müssen abgebildet werden können.

abb. 1: die 21 leistungserbringenden Kostenstellen nach recole®.

Leistungsangebot stark. Demgegen-über stehen Einzelkosten wie z.B. ex-terne Laborleistungen, die fallbezogen direkt über den Patienten abgerechnet werden.Eine vereinfachte ökonomische Rech-nungslegung sieht verschiedene Kos-tenebenen vor. Diese stehen in einer gegenseitigen Wechselbeziehung (Ab-bildung 2).Jedes Spital wird demzufolge individu-elle Kostendaten aufweisen, die stark von der gewählten Strategie eines Spi-tals abhängig sind. Als Beispiel sei hier

der arbiträre Verteilschlüssel zwischen eigener und fremder Laborleistung in Abhängigkeit des Versorgungsniveaus aufgeführt (Abbildung 3). Schematisch dargestellt folgt das Mengengerüst der Laboranforderungen bezüglich Häu-

Hohe laborkosten müssen separat abgegolten werden, ansonsten drohen die Gemein-kosten aufgrund weniger aus- reisser zu stark anzusteigen.

abb. 2: Verschiedene Kostenebenen des labors

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figkeit und Kosten der Gesetzmässig-keit zweier invers gegenüberstehen-der Pyramiden. Das bedeutet, dass die meisten Anforderungen geringe Kos-ten generieren, wenige Anforderun-gen aber mit hohen Kostenfolgen ver-bunden sind. Diese können einerseits durch teure Einzelleistungen (z.B. Gen- expressionsanalyse) oder aber auch durch Komplexabklärungen (z.B. De-menz) zustande kommen. Bis heute hat man dieser Thematik wenig Bedeu-tung beigemessen und sämtliche Kos-ten in den Gemeinkosten belassen. Es zeigt sich jedoch, dass auch im deut-schen Prozedurenkatalog OPS bei sehr aufwendigen Laboranalysen zusätzli-che Positionen geschaffen werden. Als Beispiele seien hier aufgeführt:1-930. infektiologisches Monitoring, z.B. 1-930.0 infektiologisch-mikro-

biologisches Montoring bei Im-munsuppression

1-930.1 quantitative Virus-Nu-kleinsäurebestimmung

1-942. komplexe neuropädiatrische Dia-gnostik, z.B.

1-942.1 komplexe neuropädia-trische Diagnostik mit neuro-metabolischer Labordiagnos-tik und/oder infektiologischer/autoimmunentzündlicher La-bordiagnostik, mehrere Stufen, auch mit gentechnischer Dia-gnostik

Hohe Laborkosten müssen separat ab-gegolten werden, ansonsten drohen die Gemeinkosten aufgrund weniger Aus-reisser zu stark anzusteigen.

problemstellungAus Sicht von Experten ist der CHOP-2011-Katalog mit derzeit ca. 11 000 Po-sitionen zu gross, so dass viele Codes nie zur Anwendung kommen werden. So sind aktuell unter der Kategorie «Z 90 Mikroskopie I» und «Z 91 Mikro-skopie II» je 70 Positionen aufgeführt. Diese umfassen insgesamt 20 Organ-systeme und sind primär an die Mikro-skopie gebunden, also ein Verfahren, das laborseitig eher geringe Kosten verursacht. Aus der Sicht des Labors

ist der aus dem amerikanischen Prozedurenkata-log übernommene Einteilungsraster in Bezug auf die gewählte Metho-dik veraltet und in Bezug auf die An-zahl an Organsys-temen zu detail-liert. An der letzten FMH-Arbeitsgrup-pensitzung «Hel-vetisierung» vom 29.9.2011 wurde der von PD Dr. Pe-ter Rohner initi-ierte und von der SULM vorgestellte Antrag, die bisher nicht verwendeten CHOP-Positionen zu streichen, sehr begrüsst. Dieses Vorhaben muss begleitet sein von neuen Vorschlä-gen, wie zumin-dest teure Labor-diagnostik sinn-

Das Kantonsspital Aarau ist das überregionale Zentrumsspital des Kantons Aargau mit einer Bevölkerung von über 600‘000 Einwohnerinnen und Einwohnern. In über 30 Behandlungszent-ren und Diagnoseinstituten erbringen über 3‘300 Mitarbeitende täglich Topleistungen. Als moderne Arbeitgeberin bietet die KSA AG anspruchsvol-le und vielseitige Tätigkeiten, fortschrittliche Arbeitsbedingungen, ein interessantes Umfeld, umfassende Fort- und Weiterbildungen sowie die zentrale Lage.

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www.ksa.ch

abb. 3: arbiträre prozentuale mengendarstellung der Gesamt- analysenzahl unterschiedlicher spitäler nach Versorgungsstu-fen mit unterschiedlichem Verteilschlüssel zwischen eigener und Fremdlaborleistung.

abb. 4: skizzierte laborkosten einer drG x mit 25 Fällen. der blaue balken stellt die gewünschte bandbreite der laborkosten dieser drG x dar.

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richt von H. Freidank auf den folgen-den Seiten). Das Labor muss aktiv in die Prozesslandkarte eines Spitals ein-bezogen werden, damit es einen effizi-enten Beitrag an die Reduktion der Ge-samtkosten leisten kann. Schade wäre, wenn aufgrund einer oberflächlichen Betrachtung das Labor zu einer rei-nen Kostenstelle degradiert würde und damit die Möglichkeiten einer gut ein-gesetzten Laboranalytik nicht ausge-schöpft würden.

dankDie SULM möchte sich an dieser Stelle beim FMH-Tarifdienst für die tatkräf-tige Unterstützung, insbesondere in der Person von Frau. Dr. Petra Ingen-pass, bedanken.

Korrespondenz:Dr. med. Martin Rischlabormedizinische zentren Dr. Risch [email protected]


voll abgebildet werden kann. Hierzu sind die Fachgesellschaften (SGKC, SGH, SGAI, SGM, SGMG) aufgeru-fen, entsprechende Anträge vorzube-reiten. Aufseiten der Experten wird in der Diskussion eine pauschale Stufen-bildung eher abgelehnt, da dadurch die aufgelaufenen Kosten nicht sinn-voll zuzuordnen sind. Für die Bildung von Stufen spricht jedoch, dass der Handlungsspielraum im ohnehin än-derungsschwachen DRG-System offen-bleibt und somit Methodenänderun-gen zeitnah adaptiert werden können. Die Chance, analog zu teuren Medika-menten oder dem Nierenersatzverfah-ren laborspezifische Zusatzgelder zu erhalten, wird als sehr gering einge-schätzt. In Bezug auf die komplexen Abklärungsgänge wird das Labor auf-gefordert, ein System in enger Abspra-che mit der Pathologie zu entwickeln, da dieser Bereich einer ähnlichen Pro-blematik unterliegt. Weiter ist das La-bor aufgefordert, sich in die aktuellen Arbeitsfelder, die sich derzeit schwer-punktmässig mit komplexen Fragestel-lungen auseinandersetzen, aktiv einzu-bringen, damit die anfallenden Kosten korrekt abgebildet und berücksichtigt werden (Demenzdiagnostik bedingt multidisziplinäre Abklärungsgänge).

SchlussZum Schluss seien die interessierten Leser an dieser Stelle aufgefordert, sich aktiv an der DRG-Diskussion zu beteiligen. Einerseits ( Abbildung 4; 1.) geht es darum, Fälle, die überdurch-schnittliche Laborkosten verursachen, dokumentierbar und codierbar zu ma-chen. Andererseits (Abbildung 4; 2.) sind wir angehalten, unsere Kollegen mit «diagnostic pathways» zu unter-stützen. Gleiche diagnostische Frage-stellungen sollen auf dem empfohle-nen Diagnostikpfad möglichst gleich abgeklärt werden. Damit ergäbe sich eine möglichst schmale Bandbreite der Kosten pro DRG-Fall. Aus Sicht des Autors ist es unabding-bar, dass sich eine übergeordnete Ar-beitsgruppe aus den Fachgesellschaf-ten (SGKC, SGH, SGAI, SGM, SGMG), evtl. unter Einbezug der Pathologen, sich dieser Problematik annimmt. Die SGKC hat bereits eine eigene Arbeits-gruppe ins Leben gerufen (siehe Be-

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glossar (nach drg Basiswissen USZ cd 20110117)

1 drg Steht für Diagnostic Related Groups. Ein DRG-System ist eine Klassifikationssystematik für stationäre Behandlungsfälle. Es teilt einen stationären Behandlungsfall einer DRG zu. Eine DRG beinhaltet stationäre Behandlungsfälle, die sich aus medizinscher und ökonomischer Sicht ähnlich sind. Die Zuordnung eines Falles zu einer DRG erfolgt nach Hauptdiagnose, Ne-bendiagnosen und Prozeduren sowie weiteren Faktoren wie Alter, Geschlecht und Pflegeauf-wand. Da Diagnosen, Prozeduren und Pfle-geaufwand erst nach der Behandlung bekannt sind, wird ein Fall in der Regel erst nach seiner Entlassung einer DRG zugeordnet.

2 chop Schweizerische Operationsklassifika-tion. Sie wird zur Verschlüsselung von Operatio-nen und Behandlungen verwendet.

3 opS Deutsche Operationsklassifikation. Sie wird zur Verschlüsselung von Operationen und Behandlungen verwendet.

4 Mdc Major Diagnostic Category (MDC)– be-zeichnet die Kapiteleinteilung des deutschen DRG-Kataloges. Die Hauptdiagnosegruppen gliedern die DRGs nach dem Organsystem oder der Ursache der Erkrankung. Insgesamt gibt es 23 Hauptdiagnosegruppen sowie Sonderfälle und Fehler-DRGs. Die Zu-ordnung zu einer MDC erfolgt in den meisten Fällen über die nach ICD-10 kodierten Dia-gnosen.

5 recole Der Begriff RECOLE® ist ein Akro-nym, das für die Revision der Kostenrechnung und der Leistungserfassung steht und in einem von H+ publizierten Handbuch vorliegt. Dieses Handbuch baut auf den bisherigen H+ Werken auf und bietet den Spitälern eine klare, einheit-liche und realitätsbezogene Lösung an.

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Les membres du groupe de travail sont des médecins de laboratoire et chefs de laboratoire expérimentés, et pro-viennent de trois hôpitaux universi-taires, cinq hôpitaux cantonaux et deux instituts privés. Ils élaborent les iti-néraires diagnostiques répondant aux questionnements des médecins, et ils visent un fonctionnement efficace de la médecine de laboratoire pour amé-liorer le diagnostic et le contrôle thé-rapeutique pilotant les processus cli-niques et les mesures thérapeutiques.

le diagnostic à la base du sys-tème de financement hospitalierDès 2012, le laboratoire médical hospi-talier va connaître les mêmes change-ments que l’hôpital dans son ensemble. Sous la contrainte de la concurrence et des coûts, ces deux entités étant étroitement liées, le laboratoire médi-cal devra répondre de plus en plus fré-quemment à la question du rapport coût-efficacité. Le système de finance-ment s’appuiera sur le diagnostic, base de toutes les recettes. C’est ici que la médecine de laboratoire peut trouver une nouvelle tâche consistant à assurer une rémunération appropriée des hô-pitaux. Plutôt que de considérer le la-boratoire uniquement comme un géné-rateur de coûts, on peut avoir recours à son potentiel. En milieu hospitalier, l’analyse et la gestion efficace des pro-cessus thérapeutiques deviendront de plus en plus prépondérants sous une pression économique croissante. Les analyses de laboratoire constituent un élément essentiel du diagnostic des cir-constances aggravantes ou des symp-

en 2007, la révision de la laMal sur le financement hospitalier avait annoncé que la rémunération des traitements hospitaliers passerait au système drg en 2012. en 2009, la Société Suisse de chimie clinique a mis sur pied un groupe de travail et l’a chargé de préparer les laboratoires à fonctionner sous les conditions prévues par les drg.

le laboratoire, poste d’aiguillage de l’itinéraire clinique

tômes secondaires, et elles peuvent ainsi contribuer à atteindre une ré-munération forfaitaire conforme aux coûts. Une étude allemande a montré que 62% des diagnostics secondaires donnant droit à rémunération sont éta-blis exclusivement ou principalement sur la base de résultats de laboratoire. Les annotations DRG figurant dans les rapports de laboratoire peuvent donc elles aussi apporter une aide détermi-nante.

QualitéPour rester compétitif dans un système de santé où le patient peut choisir li-brement son établissement, l’hôpital doit garantir ou encore mieux amélio-rer la qualité du diagnostic et du trai-tement. Le système de santé va devoir mettre en œuvre la tarification sur la base des groupes de cas apparentés par diagnostic (Diagnosis Related Groups, DRG) et, en parallèle, affronter les grands problèmes posés par l’évolu-tion démographique et sociale. Dans ce contexte, il faut absolument améliorer les processus pour augmenter la trans-parence des coûts et utiliser au mieux des ressources limitées. Or la médecine de laboratoire bénéficie d’une vaste ex-périence en matière d’assurance qua-lité, garantie par des contrôles de qua-lité internes ou externes, ou encore par des procédures officielles de certifi-cation ou d’accréditation. L’excellence du laboratoire de diagnostic représente un atout important des soins hospita-liers. L’exemple de l’Allemagne, pays dans lequel les supporteurs des coûts ont exigé une certification des établis-sements hospitaliers lors de l’introduc-tion des systèmes DRG, démontre que pour traverser ce processus, l’hôpital peut prendre appui sur l’expérience du

service de médecine de laboratoire en matière de gestion de qualité.

célérité En règle générale, le laboratoire médi-cal livre les résultats très rapidement et 24 heures sur 24. Le système DRG im-pose une durée d’alitement fortement optimisée et plutôt brève. Pour réali-ser cette optimisation et cette accélé-ration, la médecine de laboratoire dis-pose de différentes méthodes comme la prescription des ordres médicaux et la transmission des résultats (order / entry) par voie informatique, l’auto-matisation, et le transport rapide des prélèvements. Le délai de rendu (turn-around time) entre les prélèvements et les résultats d’analyse doit faire l’objet d’une surveillance, et il faut s’efforcer de le réduire. La médecine de laboratoire est une dis-cipline innovatrice qui se caractérise par l’évolution rapide des procédés et des techniques. Ainsi assistons-nous à une révolution en analyse microbiologique, avec les nouvelles méthodes comme la spectrométrie de masse MALDI-TOF ou l’automation de l’ensemencement et l’étalement d’une culture, qui d’or-dinaire se pratiquaient manuellement. Ces techniques, qui ont depuis long-temps fait leurs preuves dans d’autres domaines comme la chimie clinique ou l’hématologie, sont en voie d’intégra-tion. Les hôpitaux et les patients obtien-dront alors bien plus rapidement les ré-sultats déterminants pour leur diagnos-tic sur le plan de l’infectiologie.

gestion et évaluation des don-nées, présentation des résultatsUn laboratoire médical sans traite-ment informatique des données n’est simplement plus concevable de nos

Heike Freidank1

1 Prof. Heike Freidank. Médecin cheffe du service de médecine de laboratoire, Hôpital universitaire de Bâle. Responsable du GT DRG de la Société Suisse de Chimie Clinique (SSCC)

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ZürichUniversitätsSpital

das labor, ein stellwerk für den behandlungspfad

Mit der Umstellung der Spitalvergütung auf das DRG-System per 2012 kommen auf Spitallaboratorien die gleichen Verän-derungen zu wie auf die Spitäler als Ge-samtes. Im Jahr 2009 hat die Schweizer Gesellschaft für Klinische Chemie eine Arbeitsgruppe DRG gegründet mit dem Ziel, die Laboratorien auf das Arbeiten unter DRG-Bedingungen vorzubereiten. Der steigende Wettbewerbs- und Kos-tendruck hinterfragt zunehmend, wel-che Kosten für welchen Nutzen ent-stehen dürfen. In einem Diagnose-ba-sierten Vergütungssystem kann die La-bormedizin ihre Stärken und Poten- ziale einbringen, indem sie dazu beiträgt, dem Spital eine angemessene Vergü-tung zu sichern. Im Wettbewerb um Pa-tienten sind Qualität und Geschwindig-keit entscheidende Faktoren. Möglich-keiten der Labormedizin zur Beschleu-nigung und Optimierung sind beispiels-weise die Nutzung elektronischer Anfor-derungs- und Befundübermittlung (Or-der / Entry), Automation und rascher Probentransport. Ein gut funktionieren-des Labor-IT-System, eingebettet und vernetzt mit Umgebungssystemen und einem Krankenhaus-Informationssys-tem ist die Grundlage für Dokumenta-tion und effiziente Prozessunterstützung. Schliesslich bieten Laborprofile und dia-gnostische Pfade hervorragende Mög-lichkeiten, um Abläufe prozessorientiert zu unterstützen oder zu verbessern. Von entscheidender Bedeutung ist, dass das Spitallabor in das Workflow-Manage-ment des Spitals eingebunden ist und es sogar initial im Sinne einer Ablaufor-ganisation mitträgt. Damit werden die Grundlagen für erfolgreiches Arbeiten unter DRG geschaffen, nämlich unver-züglich die richtige und vollständige Di-agnose zu stellen sowie eingeleitete Be-handlungen zeitnah zu überprüfen. Vor-aussetzung dafür ist, dass die Labordia-gnostik als Kernkompetenz eines Spitals verstanden und genutzt wird.Die Arbeitsgruppe erarbeitet labordia-gnostische Pfade für medizinische Fra-gestellungen, um klinische Abläufe und therapeutische Massnahmen durch ef-fizienten Einsatz von Labormedizin in Diagnostik und Verlaufskontrolle zu ver-bessern.

jours. Dorénavant, il faudra porter une attention croissante à la mise en ré-seau de la technique de laboratoire avec des technologies d’information avancées ou SIL (systèmes d’informa-tion de laboratoire) et avec une multi-tude de systèmes environnants, entre autres les SIH (systèmes d’informa-tion hospitaliers). Ces interconnexions servent à soutenir les processus, à di-minuer le temps dédié à la recherche d’informations telles que résultats de laboratoire, radiographies ou rapports de recommandations, et à optimiser la documentation des prestations. La ra-pidité de transmission de résultats de laboratoire même complexes ne suffit pas à optimiser leur utilisation: il faut encore que leur représentation et leur interprétation soient compréhensibles pour un expéditeur sans expérience particulièrement spécialisée.

profils et itinéraires Les analyses de profils vont probable-ment gagner du terrain sur les dia-gnostics par étape largement utilisés jusqu’à présent. Au laboratoire médi-cal, nous avons le choix entre une stra-tégie de diagnostic par élargissement progressif (on débute avec un nombre restreint d’analyses ciblées et on en élargit le spectre par étapes) ou une stratégie par resserrement progressif (on débute avec un spectre d’analyses large, puis on cible les contrôles selon les besoins). Chacune des stratégies présente ses avantages et ses inconvé-nients. Sous les conditions imposées par les DRG, il sera cependant certai-nement plus avantageux d’initier les analyses en couvrant un spectre relati-vement large afin de diriger le patient en très peu de temps vers l’itinéraire DRG approprié et de ne pas omettre de diagnostic déterminant, qu’il soit primaire ou secondaire. Dans cette op-tique, l’intérêt des approches multipa-ramétriques telles que les profils d’ana-lyse, la spectrométrie de masse ou les analyses en microarrays va s’amplifier.Alors que de nombreux laboratoires d’hôpital ont opté pour les profils d’analyse par organe (tels que les blocs cardiaque, hépatique ou rénal), la mé-thode des itinéraires diagnostiques se veut une approche par processus. Le groupe de travail DRG de la SSCC dresse les itinéraires de diagnostic de

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références

– Aufenanger J: Helfen diagnostische Pfade das ökonomische Ergebnis eines Krankenhauses zu verbessern? (Ndt: «Les itinéraires diagnos-tiques améliorent-ils les résultats économiques d’un établissement hospitalier?») J Lab Med 2011;35 (5):285-289

– Bruni K: Welche Bedeutung gewinnt die Labormedizin mit der Einführung der Swiss-DRG 2009 –2011 (Ndt: «Quelle place re-vient à la médecine de laboratoire lors de l’introduction des SwissDRG?»). Diplomarbeit Universitätsspital Zürich, 2007

– Ergin T: Wissensmanagement im Labor oder wie man Wissen erfolgreich als Ressource nutzt (Ndt: «Gestion efficace des connais-sances en tant que ressource au laboratoire médical»). J Lab Med 2011; 35(5):279-284.

– Freidank H, Muser J et le GT DRG: Les pro-cessus diagnostics au sein de l’hôpital. SMF 2011;11(36) 603

– Hoffmann GE, Schenker M, Kammann M, Meyer-Lüerssen D, Wilke MH: The significance of laboratory testing for the German diagnosis-related group system – the systematic eva- luation of comorbidities of relevance to case reimbursement and continued development of the DRG Watchdog software. Clin Lab 2004; 50:599-607.

laboratoire correspondant aux ques-tionnements diagnostiques posés par les médecins. Il s’appuie sur les di-rectives et les recommandations exis-tantes, et parmi les paramètres de la-boratoire, il tient compte de l’évidence scientifique, de la qualité, de la dispo-nibilité et du coût des analyses. Dans chaque discipline, des experts colla-borent à l’élaboration des divers itiné-raires diagnostiques. Au questionne-ment clinique répondra un algorithme ciblé du diagnostic de laboratoire. Il serait également judicieux d’intégrer les itinéraires diagnostiques du labora-toire dans la prescription informatisée des ordres médicaux et la transmission des résultats au sein des systèmes SIH et SIL afin de mieux les intégrer dans l’activité clinique. le diagnostic de laboratoire: un outil de guidage pour le médecinIl est capital que le laboratoire médi-cal de l’hôpital soit intégré dans la ges-tion du workflow de l’établissement et qu’il y contribue même initialement

Flow CAST® highsens

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Einfacher flowzytometrischer Zweifarbentest.

en tant qu’organisation fonctionnelle. C’est une condition de base pour réus-sir à travailler sous les conditions re-quises par les DRG, soit poser un dia-gnostic correct et complet dans les plus brefs délais et vérifier immédiatement l’effet des traitements tout en tenant compte de l’utilité pour le patient et du coût global du traitement. L’accéléra-tion du diagnostic devra entraîner un démarrage plus rapide du traitement et une durée d’hospitalisation plus brève. Il ne s’agit donc pas d’aborder la ques-tion du coût du laboratoire de façon isolée, mais de considérer la contribu-tion du laboratoire à l’économicité glo-bale de l’établissement hospitalier. A cet effet il faut que le diagnostic de la-boratoire soit accepté et intégré en tant que compétence centrale de l’hôpital et qu’il puisse servir d’outil de guidage pour le médecin.

Correspondance:Prof. Heike FreidankHôpital universitaire de BâleMédecine de laboratoireCH-4031 Bâ[email protected]

Cet article est relié à la reconnaissance vi-suelle kooaba Paperboy. Avec kooaba Pa-perboy, la pipette imprimée devient inter-active. Cette app vous permet d’intégrer gratuitement des informations complémen-taires et des liens sur votre smartphone.

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ZürichUniversitätsSpital

statementVon drG zu Hta

Stefan Kaufmann, ehemaliger Direk-tor von santésuisse und Vizepräsident der Swiss DRG AG

Der Countdown für die neue Spitalfi-nanzierung und die leistungsbezoge-nen Pauschalen läuft. Ab 1. Januar 2012 werden die Spitäler schweizweit mit Fallpauschalen abrechnen. Dank den Fallpauschalen können Patienten, Ärzte und Versicherer die Preise und die dafür gebotene Qualität der Spi-täler im ganzen Land vergleichen und dasjenige Spital für eine Behandlung auswählen, das die gewünschte Leis-tung am effizientesten erbringt. Fall-pauschalen sind keineswegs Neuland. In der obligatorischen Krankenpflege-versicherung (OKP) entschädigen die Krankenversicherer seit mehreren Jah-ren die Spitäler der Westschweiz, des Kantons Bern und die meisten der Zentralschweizer Spitäler nach Fall-pauschalen und Diagnosegruppensys-temen. Zurzeit sind die meisten Fragen rund um die neue Spitalfinanzierung und die Fallpauschalen geklärt – bis auf die wichtigste: die Datenübermittlung. Da-mit die Krankenversicherer ihre Auf-gabe der Rechnungskontrolle wahr-nehmen können, brauchen sie die da-für notwendigen Daten. In welchem Umfang die Spitäler diese liefern wer-den, muss Bundesrat Didier Burkhal-ter noch entscheiden. Durch die Rech-nungskontrolle sparen die Krankenver-sicherer zugunsten der Prämienzahler Jahr für Jahr eine Milliarde Franken – das sind fünf Prämienprozente.

was bringen die Fallpauschalen?Mit Einführung der Fallpauschalen wird die Qualität zunehmend ein wich-tiges Wettbewerbskriterium unter den Spitälern. Denn die Preise für Behand-lungen werden sich mittelfristig an-gleichen. Bereits ab 1. Januar 2012 existiert für jede Behandlung schweiz-weit das gleiche Kostengewicht. Eine Blinddarm-OP ohne Komplikationen

hat demnach in der ganzen Schweiz das gleiche Kostengewicht. Die unter-schiedlichen Preise pro Spital entste-hen durch die noch divergierenden Basispreise der Spitäler, die zwischen Krankenversicherern und Spitälern ausgehandelt werden. Was die Mes-sung der Qualität angeht, so sollen die Patienten ab 2012 aufgrund der publi-zierten, verständlich dargelegten Qua-litätsvergleiche entscheiden können, in welchem Spital sie sich behandeln las-sen wollen. Da stehen wir momentan am Beginn eines dauernden Verbesse-rungsprozesses.

nicht alles neue ist auch gutDie Qualität ist auch ein Aspekt von HTAs, besonders wenn sie medizinische Leistungen vergleichen. HTA (Health Technology Assessment, siehe auch pi-pette 3-2011, S.14) haben zum Ziel, medizinische Leistungen systematisch, wissenschaftlich und unabhängig auf die WZW-Kriterien hin zu bewerten. WZW steht für Wirksamkeit, Zweck-mässigkeit und Wirtschaftlichkeit (vgl. KVG Art. 32). In Gesundheitskreisen geht man oft vom Prinzip aus, dass al-les, was neu ist, auch besser ist. Doch das Neue ist auch teurer. Gerade Spitä-ler können oft beim selben Leiden ver-schiedene Therapieverfahren anwen-den. Ob man einen Kreuzbandriss ope-rativ oder mit Physiotherapie kuriert, hat einen Einfluss auf die Kosten. Da-her müssen HTAs systematisch nach-weisen, ob neue Leistungen im Ver-gleich mit bereits bestehenden auch tat-sächlich einen Mehrwert bringen. Eines steht fest: Die HTA-Expertisen müssen neutral und unabhängig zustande kom-men. Im Moment stehen uns für Ent-scheide – das Abklären, ob eine Be-handlung durch die Grundversicherung erstattet werden muss – einzig die In-formationen der Firmen zur Verfügung, die das Produkt hergestellt haben. Das kann nicht genügen. Ein Ziel wird des-halb sein, HTAs in der Schweiz zu eta-blieren. Mit SwissHTA haben santésu-isse und Interpharma ein Projekt ins Leben gerufen, um die methodischen und prozessualen Grundlagen auszuar-beiten, damit nationale HTAs auch in der Schweiz Realität werden.

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Viele Länder, darunter die USA, Aus-tralien und Deutschland, rechnen die stationären Spitalleistungen bereits mit Fallpauschalen ab. Zur Anwen-dung kommen dabei an die jeweili-gen Länder angepasste DRG-Systeme. Ende 2007 hat das Schweizer Parlament die Teilrevision «Spitalfinanzierung» des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) angenommen und somit ein leistungs-bezogenes Vergütungssystem für statio-näre Spitalaufenthalte gutgeheissen. Mit der Einführung dieses Systems sind einerseits hohe Erwartungen, ande-rerseits aber auch Ängste verbunden [1]. Seit 2007 befasst sich das IBME mit grundlegenden Fragen zu den ethi-schen Auswirkungen der DRGs auf das Schweizer Gesundheitssystem. Anfang dieses Jahres wurde das interdiszipli-näre Projekt «Assessing the Impact of DRGs on Patient Care and Professional Practice» (IDoC) [2] gestartet. In die-ser vom SNF finanzierten Studie erfor-

schen Teams aus Medizinethik, Versor-gungsforschung, Pflegewissenschaften und Recht, welchen Herausforderun-gen die Ärzteschaft und die Pflegenden mit der Einführung der DRG begeg-nen. Im Rahmen dieser wissenschaft-lichen Begleitung soll auch erforscht

werden, welche positiven und negati-ven Auswirkungen die DRGs auf die Arbeitswirklichkeit und die Versor-gung im Gesundheitswesen haben. Ein weiteres Ziel der Studie ist es, Instru-mente zu entwickeln, mit denen auch bei anderen Gesundheitsreformen der Wandel der Arbeitswirklichkeit darge-stellt werden kann. Im Weiteren the-matisiert die Studie auch das Span-nungsfeld von Qualität im Gesund-heitswesen, Kosteneffizienz und Ver-teilungsgerechtigkeit.Wo befindet sich die Labormedizin in dieser Triadenkonstellation von Qua-lität, Kosteneffizienz und Verteilungs-gerechtigkeit in der Schweiz?

QualitätDie Schweiz hat im Jahr 2005 das deutsche G-DRG-System gekauft und zusammen mit den Tarifpartnern die SwissDRG AG gegründet. Diese entwi-ckelt derzeit die nationale Tarifstruk-tur SwissDRG. Wie geplant werden die SwissDRGs Anfang 2012 landesweit eingeführt. Im DRG-System wird je-der Patient bei Spitalaustritt einer be-stimmten Fallpauschale (DRG) zuge-ordnet. Massgebend ist vorderhändig die Hauptdiagnose; einbezogen wer-den aber auch Nebendiagnosen, Kom-plikationen, Prozeduren und andere Patientenmerkmale (z.B. Geschlecht, Alter). Der Betrag, der dem Spital für die Behandlung dieses Patienten ver-gütet wird, wird von dieser DRG be-stimmt und nicht mehr von der Ver-weildauer im Spital, wie dies bei den zu ersetzenden Tagespauschalen der Fall ist. Weil mit den Fallpauscha-len grundsätzlich der Anreiz besteht, eine Behandlung schnell und mit ge-ringem Ressourceneinsatz durchzu-führen, wird mancherorts befürchtet,

ab 1. Januar 2012 werden in den Schweizer Spitälern die diagnosebezogenen Fallpauschalen (dia-gnosis related groups – drgs) zur abrechnung und vergütung der leistungen eingeführt. das in-stitut für Biomedizinische ethik der Universität Zürich (iBMe) untersucht diesen Systemwechsel im rahmen einer vom Schweizerischen nationalfonds (SnF) finanzierten interdisziplinären Studie aus ethischer perspektive.

caroline clarinval1, eliane Pfister lipp1, nikola biller-andorno1

diagnose Fallpauschale

die Qualität der medizinischen Ver-sorgung könnte unter Druck geraten. Auch für die Labormedizin stellt sich die Frage, welche Auswirkungen diese neue Vergütungsmethode auf die Leis-tungserbringung und Qualität der La-bormedizin haben wird. Ob nach der Einführung der DRGs alle Patienten weiterhin einen adäquaten Zugang zu medizinischen Leistungen haben wer-den, ist auch aus der Sicht der Labor-medizin von Relevanz. Somit könnte man gezielt erörtern, ob in Folge des neuen Vergütungssystems ein Wandel der Qualität und der Leistungen in der Labormedizin stattfindet. Damit eine genaue Hauptdiagnose bei Spital-austritt erstellt werden kann, ist vor-stellbar, dass vermehrt Laboranalysen durchgeführt werden und dass dies bei älteren sowie jüngeren Patienten der Fall sein wird. Zugleich ist denkbar, dass auf bestimmte kostspielige Dia-gnostik im Interesse der betriebswirt-schaftlichen Effizienz verzichtet wird.

1 Caroline Clarinval MPH, Forschungsassistentin; Eliane Pfister Lipp lic. phil., wissenschaftliche Mit-arbeiterin; Prof. Dr. med. Dr. phil. Nikola Biller-An-dorno, Direktorin des Instituts für Biomedizinische Ethik, Institut für Biomedizinische Ethik, Zürich

le diagnostic «forfaits par cas»

Une caractéristique centrale de la mé-decine de laboratoire est sa contribu-tion au diagnostic. Ainsi, la médecine de laboratoire pourrait dans le contexte des DRG gagner en attention, parce que les montants de paiement forfaitaire dépendent du diagnostic. L’intérêt pour l’élaboration des diagnostics de manière efficace pourrait dès lors croître. Pour la médecine de laboratoire les questions qui se posent concernent non seule-ment la façon dont leurs services seront remboursés, mais aussi l’impact qu’ont les forfaits par cas sur leur contribution aux soins de haute qualité, équitables et efficaces.

wo befindet sich die labormedizin in dieser triadenkon-

stellation von Qualität, Kosten-effizienz und Verteilungs-

gerechtigkeit in der schweiz?

eine Untersuchung aus ethischer Perspektive

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kosteneffizienz und transparenzDie Kosten des Schweizerischen Ge-sundheitswesens repräsentierten im Jahr 2009 rund 11,4% des Bruttoin-landproduktes [3]. Die DRGs wurden von Bundesrat und Parlament unter anderem mit dem Ziel eingeführt, die Kosten im Gesundheitswesen einzu-dämmen. Der stationäre Spitalbereich verursacht in der obligatorischen Kran-kenpflegeversicherung (OKP) nämlich die höchsten Kosten. Im Laufe der Um-setzungsarbeiten hat sich aber gezeigt, dass dieses Ziel sehr in Frage steht. Auch in anderen Ländern haben sich keine eindeutigen Kosteneindämmun-gen zeigen können. Inzwischen wird die gewünschte Kosteneindämmung deshalb etwas in den Hintergrund ge-rückt, und es werden vermehrt an-dere Vorteile, wie etwa die Schaffung von Transparenz, hervorgehoben. Der-zeit wird eher mit einer Kostenverla-gerung vom stationären in den ambu-lanten Sektor gerechnet. Unklar ist, wie sich die finanziellen Anreize der neuen DRG-Vergütung auf die Leis-tungen und Kosten der Labormedi-zin auswirken werden. In Deutschland wurde anlässlich der dortigen DRG-Einführung befürchtet, dass die La-bormedizin als sekundärer und von den primären Leistungsbereichen (bet-tenführende Abteilungen) abhängiger Dienstleister im Spital an finanziel-lem Spielraum verlieren könnte [4]. Denkbar wäre, dass sich dieser mögli-che Kostendruck in der Labormedizin auf die Spitäler der ersten und zweiten Versorgungsniveaus beschränkt, weil sich diese vermehrt um die komplexen Fälle kümmern. Eine weitere mögli-che Auswirkung der DRG-Einführung in der Labormedizin könnte sein, dass vermehrt Hausärzte und externe La-boratorien die Analysen durchführen, weil die kürzere stationäre Verweil-dauer zu einer Leistungsverschiebung in den ambulanten Sektor führt.

verteilungsgerechtigkeitDie Frage nach der Verteilungsgerech-tigkeit thematisiert die gerechte Ver-teilung der knappen finanziellen Res-sourcen auf die Bevölkerung. Bislang wurde die Debatte über die gerechte Verteilung der Mittel des schweizeri-schen Gesundheitswesens öffentlich kaum geführt. Der Philosoph Norman

Daniels [5] betrachtet es als minima-les Erfordernis einer gerechten Vertei-lung, dass alle Bürger eines Landes Zu-gang zu den medizinischen Leistungen haben. Hinsichtlich der DRG-Einfüh-rung stellt sich jetzt die Frage, ob die DRGs diesem Ziel dienlich sind oder nicht. Die Labormedizin als wichtiger Leistungserbringer auf allen Versor-gungsniveaus ist in diese Diskussion mit einzubeziehen.

Fallpauschalen begleitend erforschenDie Labormedizin ist einer der vielen Bereiche medizinischer Versorgung, die sich an die neuen Bedingungen werden anpassen müssen. Ein zent-rales Merkmal der Labormedizin ist ihre hervorgehobene Rolle in der Di-agnostik. Dieser könnte im Kontext der DRGs mehr Aufmerksamkeit zu-teil werden, weil sich die pauschalen Vergütungsbeträge nach den Diagno-sen richten. Das Interesse an einer effizienten Diagnosestellung könnte wachsen. Für die Labormedizin stellt sich deswegen die Frage, wie ihre Leis-tungen unter DRG-Bedingungen ho-noriert werden, welche Auswirkungen die DRGs auf ihre Leistungserbrin-gung haben werden und welchen Bei-trag sie zur Erhaltung einer qualitativ hochstehenden, fairen und effizienten Gesundheitsversorgung leisten kann. Wichtig ist in jedem Falle eine frühzei-tige und begleitende Auseinanderset-zung mit den möglichen Auswirkungen der DRGs, damit angemessen auf Her-ausforderungen reagiert werden kann. Das IDoC-Begleitforschungsprojekt will deshalb unter anderem aufzeigen, wel-che Auswirkungen die DRGs auf we-sentliche moralische Normen wie das gesundheitliche Wohl, Fürsorge, Auto-nomie und Gerechtigkeit haben und diese zur Diskussion stellen. Die Forschergruppe des IBME hat entsprechend einen ethischen Rah-men erstellt, der aufzeigt, welche Nor-men auf den verschiedenen Ebenen der Gesundheitsversorgung berührt werden könnten. Die Makroebene be-fasst sich mit Fragen der grundle-genden Werte wie soziale Gerechtig-keit und Verteilungsgerechtigkeit. Die Mesoebene beschäftigt sich mit The-men des ethischen Handelns von Or-ganisationen wie Spitälern und auf der

Mikro-ebene geht es um individuelle Menschen in Gesundheitsberufen und ihr professionelles Ethos im Umgang mit Patienten [6]. Die Fragen, ob un-ter DRG-Bedingungen ein fairer Zu-gang zu einem qualitativ hochstehen-den Gesundheitswesen gewährleistet wird, ob sich das ärztliche und pfle-gerische Selbstverständnis und damit einhergehend die Werte, das Bild und das Wesen der Medizin verändern [7] werden, stehen in diesem Projekt im Vordergrund. Ein eventueller Werte-wandel und die damit einhergehenden Veränderungen in der Gesundheitsver-sorgung ist nur überprüfbar, wenn die Begleitforschung über mehrere Jahre hinweg durchgeführt wird. Längerfris-tig müssen Monitoring-Instrumente entwickelt werden, um eventuelle Ver-änderungen aufgreifen zu können und sie zur Debatte zu stellen.

Korrespondenz:Institut für Biomedizinische EthikPestalozzistrasse 248032 ZürichTel. 044 634 40 81 E-Mail [email protected]


referenzen

1 Rom, B. (2011). TARMED, SwissDRG und die Bürokratisierung des ärztlichen Alltags. In: E. P. Verina Wild, Nikola Biller-Andorno (Ed.), DRG und Ethik. Ethische Auswirkungen von öko-nomischen Steuerungselementen im Gesund-heitswesen (pp. 29): EMH FMH Schwabe.

2 IDoC «Assessing the impact of Diagnosis Rela-ted Groups (DRGs) on patient care and profes-sional practice: an interdisciplinary approach», http://www.ethik.uzh.ch/ibme/forschung/drg.html

3 Bundesamt für Statistik (2011). Die Kosten des Gesundheitswesens in Prozenten des BIP. Re- trieved 08.10.2011, 2011, from http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/de/index/the-men/14/05/blank/key/internationaler_ver-gleich.html

4 Vogt, W., Appel, S., Asper, R., O.Henker, Köl-ler, U., et al., D. N. e. (2002). Der Beitrag der Laboratoriumsmedizin zur Einführung des DRG-Vergütungssystems in den Krankenhäu-sern. Wiley, 26(3–4), 101–105.

5 Daniels, N., Light, D. W., und Caplan, R. L. (1996). Benchmarks of Fairness for Health Care Reform: Oxford University Press.

6 Wild, V., und Pfister, E. (2011). «Wir wollen die Wirklichkeit darstellen». Schweizerische Aerz-tezeitung(92), 23/24.

7 Pfister, E., Wild, V., und Biller-Andorno, N. (2009). Grundlagen einer Begleitforschung zur Einführung der DRGs aus ethischer Sicht. SGBE Bulletin SSEB (59), 2729.

18 c o n g r e S S r e p o r t

1 Prof. Urs E. Nydegger, rédacteur «pipette»

Urs e. nydegger1

Jules a. hoffmann, le biologiste français scientifique, découvre l’existence chez la mouche droso-phile de récepteurs toll à des champignons et des bactéries (voire : pipette no. 6/déc.2010), travail salué par le prix nobel 2011 de médecine.

centenarian/) et une autre de l’Université Paris VI sur le Mark-Age (www.mark-age.eu) faisaient preuve, que le sujet du vieillissement humain s’étudie mainte-nant à grande échelle et sur des niveaux internationaux. Gare à la surmédicali-sation, évitons d’appeler la vieillesse la « dernière des maladies » car une fois dé-tourné le cap des 80 ans, la polymorbi-dité cesse de progresser. Par ailleurs, les thèmes des séances en-tièrement consacrés aux personnes âgées avaient pour sujet les maladies cardio-vasculaires, rénales, déficiences en vita-mines et en oligoéléments. Il en ressort que les acquisitions de la biologie molé-culaire complètent le pronostique pour l’individu d’une survie bien portante. La biologie moléculaire vient ainsi à com-pléter les « classiques » tel la dyslipidé-mie/hypertension artérielle pour l’acci-dent cardiovasculaire ou bien le taba-gisme pour le cancer du poumon – qui eux restent bien en place. Cette année-ci, les JIB intégrèrent les aspects des analyses de laboratoire en Suisse – les Hélvètes étant présents avec une session semi-journalière intégrale en tant que Pays à l’Honneur 2011 : les col-lègues français se sont vus à niveau égal avec leurs acquisitions scientifiques mais aussi, hélas, solidaires avec les aléas de la vie professionnelle quotidienne de l’autre côté du Jura. Dans ce contexte, l’Am-bassadeur de Suisse en France, Jean-Jacques de Dardel, salua personnelle-ment les deux présidents de l’USML et de la FAMH au début de la session spéciale « Suisse à l’Honneur » par qui les collè-gues Risch et Siegrist entendaient sou-ligner le rôle que joue la Suisse comme un pôle d’excellence pour l’éducation et la science, non le moindre en matière d’analyses du laboratoire médical. Le pa-rallèle France–Suisse va loin : il suppose,

Logique alors, qu’une certaine fierté s’est fait remarquer dans l’organisation de cette 56e édition des Journées Interna-tionales de Biologie, JIB (www.jib-sdbio.fr), rémunérée par une participation re-cord d’env. 10 000 congressistes. Au pré-alable, dans la presse quotidienne (« Le Monde », mardi 8 novembre 2011) on lisait la lettre ouverte, en page entière, adressée à « ceux qui décident » et expri-mant les soucis du Syndicat de Biolo-gistes Français occasionnés par une nou-velle baisse des tarifs annoncée par les assureurs pour la 6e année consécutive en France – est-ce un abandon de la biologie médicale aux acteurs industriels et finan-ciers? Pour parier à ce développement dangereux, une séance entière fut consa-crée au sujet du financement de l’innova-tion en biologie.Les jours du 8 au 10 novembre en prou-vaient autre chose: les découvertes scien-tifiques en particulier chez la personne agée rapportées aux JIB 2011 sous l’égide de la Société Française de Biologie Cli-nique (SFBC), faisait preuve que la bio-logie est sur le chemin de faciliter les mots attribués à Jonathan Swift (1667–1745): « Chacun veut vivre longtemps – personne veut vieillir » et le laboratoire analytique possède la clef aux sujets âgés. Un document de travail de Formation Continue (www.sfbc.asso.fr), sous forme de fascicule des résumés, fut distribué aux participants des séances. En France, les projets d’étude concernant les patho-logies dégénératives liées à l’âge évoluent sous la tutelle de l’INSERM mais aussi de la Société de Biologie Clinique, SFBC. Une présentation en provenance de Bos-ton, USA, sur la New England Centena-rian Study (NECS, www.bumc.bu.edu/

dans une logique structuraliste, qu’à un sujet technique/biologique donné, des problématiques et des réponses analo-gues peuvent surgir – nous nous per-cevons comme équivalents de part et d’autre de la frontière politique. Une mise-à-jour des nouveaux appareils, tel le MALDI TOF, les puces à ADN et l’auto-matisation du traitement d’échantillons occupait toute une matinée ainsi que les différents niveaux de gestion menant à l’accréditation. Le programme scientifique ainsi arrondi, il fut logique d’appeler aux techniciens de laboratoire et de souligner leur grande responsabilité en exerçant leurs activités de validation et de formation continue ainsi que leur place dans la coordination des soins au niveau hospitalier, ou dans le laboratoire libéral. Qui dit validation, dit accréditation : la gestion informatisée fut centrée aux problèmes relatifs à l’éla-boration du logiciel de gestion documen-taire et de la validation informatique. En effet, la norme ISO 15189 décrit les pré-cautions indispensables pour garantir le bon fonctionnement du Système Infor-matique (SI) du laboratoire. L’évolution d’un SI doit être documenté afin d’évi-ter au plus haut point les risques asso-ciés à une modification, aussi minuscule qu’elle soit.Les JIB 2011 ont reçu quelque 200 abs-tracts dont 84 ont été retenus pour pu-blication dans les Annales de Biologie Clinique (ABC) et pour être présentés comme poster électronique sur quatre écrans télévisions tactiles postés à l’en-trée des salles de conférences ; deux pré-sentations se voyaient attribués un prix, l’un pour sa qualité scientifique singulière et l’autre pour l’innovation diagnostique.

plus d’info: www.jib-sdbio.fr

résumé des Journées internationales de biologie Jib, Paris 8 –10 novembre 2011« Qui ne se préoccupe pas de l’avenir lointain se condamne aux soucis immédiats »Confucius

n r . 6 | d e z . 2 0 1 1 19c o n g r e S S r e p o r t

1 Dr. med. Damiano Castelli, presidente Comitato esperti FAMH

damiano castelli1

Jib – Journées internationales de biologie, Paris, 8 –10 novembre 2011

particolarità della formazione post-ac-cademica che permette ad accademici provenienti da diverse formazioni di base di acquisire una specializzazione FAMH in medicina di laboratorio e nelle diverse discipline ad essa colle-gate. La formazione post-accademica in medicina di laboratorio, in Svizzera, si differenzia da quanto previsto nella maggior parte degli altri paesi princi-palmente dal fatto che medici e non medici, biologi, chimici e farmacisti, devono percorrere il medesimo curri-culum di formazione pratica. Per tutti è previsto un esame di entrata alla for-mazione nel corso del quale devono di-mostrare di aver acquisito le necessa-rie conoscenze di base in fisiopatologia medica ed in tecnica di laboratorio e per tutti è previsto il medesimo esame finale per l’ottenimento del titolo di specialista. Sono stati sottolineati gli aspetti positivi come pure le debolezze di questa formazione. Tra i primi la formazione unica e comune per tutti gli accademici e l’esame d’entrata alla formazione che permette di assicurare la necessaria uniformizzazione delle conoscenze di base, tra gli aspetti ne-gativi è stata citata la mancanza del ri-conoscimento della professione e della specializzazione in medicina di labora-torio quale professione sanitaria come pure le difficoltà, per ragioni diverse, ad ottenere un mutuo riconoscimento di questo diploma tra la Svizzera e gli altri paesi europei. È stata questa pure l’occasione per pre-sentare, oltre al programma di forma-zione attualmente in vigore, il nuovo programma stabilito dalla Accademia Svizzera delle Scienze Mediche, la cui entrata in vigore è prevista per il 2012 e le cui caratteristiche sostanziali sono il passaggio ad una formazione della

L’ambasciatore di Svizzera in Fran-cia Jean-Jacques de Dardel, ha vo-luto onorare di persona questa pre-senza della Confederazione al JIB con un intervento chiaro e compe-tente sulla realtà della biologia del no-stro paese riferita alla ricerca di base ed applicata negli istituti universitari e nell’industria come pure alla realtà della medicina di laboratorio nell’at-tuale contesto socioeconomico. Hans Siegrist ha presentato, nel corso di una relazione dettagliata, l’organiz-zazione, le strutture, le basi giuridiche e le particolarità come pure la situa-zione del laboratorio medico nel con-testo politico economico attuale della Svizzera, sottolineando le difficoltà e le sfide derivanti dalle pressioni sui costi della salute, dalle tendenze alla centra-lizzazione delle attività di laboratorio in un momento in cui ai nostri labora-tori vengono richiesti standard di qua-lità, competenza ed efficienza sempre maggiori. Sonia Daadoucha, ha evidenziato, con una relazione dal titolo significa-tivo «Tecnico in analisi biomediche: una professione con un avvenire?» le preoc-cupazioni e le speranze di questa cate-goria professionale che in Svizzera, ma non solo, attende, da tempo, un suo ri-conoscimento ed un suo giusto collo-camento tra le professioni della salute auspicando un passaggio da una for-mazione di tipo pratico e professionale ad una dal carattere maggiormente ac-cademico. Damiano Castelli, nella sua funzione di presidente della Commissione di esperti FAMH, ha avuto l’opportunità di presentare le caratteristiche e le

durata minima di quattro anni e dalla abolizione del titolo pluridisciplinare sostituito da specializzazioni monodi-sciplinari con la possibilità di aggiun-gervi, tramite una formazione pratica di sei mesi, delle competenze seconda-rie in altre discipline. Nel corso di una seconda parte di que-sta sessione i rappresentanti delle di-verse società scientifiche svizzere, chi-mica clinica (Olivier Boulat), ema-tologia (Georg Stüssi), immunolo-gia (Vincent Aubert), microbiologia (Hans Siegrist) e genetica (Danielle Martinet), hanno avuto l’opportunità di presentare gli elementi principali che caratterizzano le esigenze e gli obiettivi per un’adeguata formazione post-accademica nei rispettivi campi della medicina di laboratorio.

la svizzera ospite d’onore con una speciale sessione scientifica

la presenza della Svizzera all’edizione 2011 delle giornate di biologia di parigi è stata contraddistinta anche da una speciale sessione dedicata alle particolarità ed alle caratteristiche della medicina di laboratorio del nostro paese. i presidenti della FaMh, hans Siegrist, e della SUlM, Martin risch, hanno presieduto questa ses-sione rappresentando idealmente ed in modo efficace tutti noi davanti ad un discreto pubblico at-tento ed interessato.

an der Jib 2011: labormedizin aus schweizer sicht

Im Rahmen des wissenschaftlichen Pro-gramms der JIB fanden spezielle Ses-sions zur Situation der schweizerischen Labormedizin statt. Vertreter der FAMH und der SULM aus verschiedenen wis-senschaftlichen Disziplinen nutzten die Gelegenheit, den aktuellen wirtschaftli-chen und politischen Kontext sowie De-tails zur Ausbildung im technischen und akademischen Bereich zu erläutern. Auf-gezeigt wurden positive Aspekte, aber auch Grenzen und Herausforderungen für die Zukunft. Diese Präsentationen stiessen auf reges Interesse zahlreicher Kolleginnen und Kollegen, denen die Si-tuation in der Schweiz oft nur in groben Zügen bekannt ist.

20

Schwergewicht auf den labortechni-schen Optionen.

infektiöse dosisDie infektiöse Dosis ist ein ausseror-dentlich wichtiger Parameter, um die Wahrscheinlichkeit einer transfusions-bedingten Übertragung abschätzen zu können. In Experimenten mit Schim-pansen wurde versucht, die minimale infektiöse Dosis von HBV zu eruie-ren. Wenn das Blut eines Schimpan-sen, welcher sich in der akuten Infek-tionsphase befand, einem HBV-naiven Schimpansen übertragen wurde, ge-nügten 3 bis 10 Viren für eine Infek-tion. Befand sich der Affe, von dem das Blut stammte, in der chronischen Infektionsphase, waren ca. 100 bis 300 Hepatitis-B-Viren für eine Infektion ei-nes transfundierten Tieres notwendig (Abbildung 1) [1].

hBsagFür den Nachweis von HBsAg sind emp-findliche, technisch einfach handhab-bare und auch finanziell erschwing-

n e w S

abbildung 1: infektionsverlauf Hepatitis b. Quelle: Klinischer leitfaden Virushepatitis Prof. dr. med. wolfgang Jilg, abbott.

Die Einführung der Testung auf das Hepatitis-B-Antigen (HBsAg) im Jahr 1969 war ein ganz wichtiger Meilen-stein bezüglich der Sicherheit von Blutprodukten. Doch auch andere Gründe haben dazu geführt, dass das Risiko für eine Hepatitis-B-Infektion durch Blutprodukte stetig abgenom-men hat:

− Es wurden immer empfindlichere HBsAg-Tests entwickelt und auf den Markt gebracht. In einigen Ländern wurde zusätzlich zur HBsAg-Testung auch ein Anti-HBc-Screening einge-führt.

− Die Selektionskriterien für Spen-dende wurden verschärft.

− Die Einführung von Impfprogram-men gegen HBV verminderte die HBV-Grundbelastung in der Spen-derpopulation.

− Mit der Nukleinsäure-Amplifika-tions-Technik (NAT) wurde erst kürzlich eine neue Option für die Testung von HBV in kleinen Mini-pools oder sogar in der Einzelspende eingeführt.

Die aufgeführten Massnahmen könn-ten theoretisch in allen Ländern einge-führt werden und so zu einer maxima-len Sicherheit bezüglich HBV-Übertra-gung durch Blutprodukte führen. Ob und, falls ja, welche dieser Massnah-men aber eingeführt werden, hängt in den einzelnen Ländern und Regionen von der HBV-Prävalenz, der Zugäng-lichkeit entsprechender Technologien, den wirtschaftlichen Möglichkeiten, den soziokulturellen Umständen und der Verfügbarkeit von Spendenden ab. In der Folge wird kurz auf die ein-zelnen Massnahmen eingegangen, mit

christoph niederhauser1, martin stolz1

die sicherheit der labilen blutprodukte in bezug auf das Hepatitis-b-Virus (HbV) konnte in den letzten Jahrzehnten mit Hilfe von verschiedenen massnahmen deutlich erhöht werden.

Hepatitis-b-Virus: sicherheit von labilen blutprodukten

liche Tests vorhanden. Daher war die HBsAg-Testung in den letzten 40 Jah-ren sehr wichtig – und ist es auch heute noch. Die Empfindlichkeit der HBsAg-Tests hat sich seit deren Ein-führung um mehr als das 100-Fache erhöht. Heute sind weltweit rund 40 verschiedene HBsAg-Tests verfügbar. Die besten haben eine Empfindlich-keit von ≤ 0.1 ng/ml; bei der Mehrheit der aktuell in der Routine eingesetzten Tests liegt die Empfindlichkeit aller-dings bei > 1 ng/ml. Mit dem empfind-lichsten HBsAg-Test können etwa 102–267 IU/ml HBV-DNA IU/ml (entspricht ca. 500–1300 Hepatitis-B-Viren pro ml) nachgewiesen werden [2, 3]. Vergleicht man die potentiell infektiö-sen Dosen mit der Empfindlichkeit der HBsAg-Tests, lässt sich unschwer er-kennen, dass in allen Infektionsphasen trotz HBsAg-Testung eine HBV-Über-tragung möglich ist. Auch bei moderns-ten HBsAg-Tests besteht ein diagnos-tisches Fenster von durchschnittlich 59 Tagen, bevor eine frische HBV-In-fektion erfasst werden kann (Abbil-

1 Dr. Christoph Niederhauser, Dr. Martin Stolz, Blutspendedienst SRK Bern

n r . 6 | d e z . 2 0 1 1 21n e w S

dung 2). In der Konvaleszenzphase und der chronischen Phase können In-dividuen mit tiefen Viruslasten mit der HBsAg-Testung ebenfalls verpasst wer-den, da in der Regel nur sehr wenig oder kein nachweisbares HBsAg vor-handen ist. Ein weiterer Grund für die Möglichkeit des Versagens von HBsAg-Tests sind Mutationen, die zu Konfor-mationsveränderungen inner- und au-sserhalb der immunologischen Haupt-Regionen (MHR) des S-Oberflächenan-tigens führen [4, 5 –10]. Dieses S-Anti-

gen stellt bei kommerziellen HBsAg-Tests das Hauptziel für die Antikörper dar. Verschiedentlich wurde von Muta-tionen berichtet, die zum Versagen der HBsAg-Testung führten und dadurch eine transfusionsbedingte Infektion er-möglichten [11, 12]. Es wird damit ge-rechnet, dass aufgrund von weitver-breiteten HBV-Impfungen solche Mu-tationen eher noch zunehmen werden und daher die HBsAg-Tests entspre-chend häufiger angepasst werden müs-sen [13, 14].

anti-hBcDas Hepatitis-B-Virus wird in vie-len Fällen nicht vollständig aus dem menschlichen Organismus eliminiert, sondern persistiert für Jahre oder so-gar Jahrzehnte in der Leber oder ande-ren Geweben [15 –17]. Anders als die HBsAg-Tests ist der Marker Anti-HBc ein Indiz für eine abgeheilte akute He-patitis B oder das chronische Träger-tum. In diesen Infektionsphasen ist das HBsAg in der Regel nicht mehr nach-weisbar. Anti-HBc wurde in den 1980er Jahren in den USA, Japan und Frank-reich als Surrogatmarker für die Non-A-/Non-B-Hepatitis erstmals eingesetzt und bis heute beibehalten [18, 19]. In den letzten Jahren wurde Anti-HBc in einigen Ländern, wie beispielsweise Deutschland, aus Sicherheitsgründen als zusätzlicher Test eingeführt.

Der Ansatz mit der zusätzlichen Anti-HBc-Testung kann nur in Ländern mit tiefen HBV-Prävalenzen angewen-det werden. In Ländern mit mittleren oder höheren Prävalenzen wäre die Versorgung mit Blut nicht mehr zu gewährleisten. Auch in der Schweiz wurde basierend auf diversen Studien der Entschluss gefasst, Anti-HBc nicht einzuführen [20], da je nach Region 1,5 – 8 % der Spendewilligen hätten ausgeschlossen werden müssen. In den USA wurden seit den 1980er Jahren

rund 500 000 Spendewillige aufgrund von isolierten Anti-HBc-Befunden aus-geschlossen [21]. Eine weitere Tatsa-che erschwert die mögliche Einfüh-rung einer Anti-HBc-Testung zusätz-lich: Die Tests, die für die Diagnostik und nicht für das Screening entwickelt worden sind, weisen verglichen mit an-deren im Blutspendenscreening einge-setzten Markern eine relativ schlechte Spezifität auf. Bei einem Anti-HBs-Titer von ≥100mIE/ml wird generell akzeptiert, dass die-ser eine schützende Wirkung hat, und zwar sowohl für die Empfänger von Blutprodukten als auch für den «in-fizierten» Spender selbst [22]. Daher könnte grundsätzlich die Ausschluss-rate vermindert werden, indem zu-sätzlich noch auf Anti-HBs und HBV-DNA getestet würde. Individuen mit einem Anti-HBs-Titer von ≥100 mIE/ml und einer negativen NAT-Testung (Sensitivität ≤10 IU/ml resp. ca. 50 Vi-ren/ml) können trotz positivem Anti-HBc zum Spenden zugelassen werden. In einem generellen Screening ist die-ser Ansatz aber relativ aufwendig und wird daher kaum eingesetzt. Insgesamt gesehen führt eine Kombination von HBsAg- und Anti-HBc-Testung zu ei-ner erhöhten Sicherheit von Blutpro-dukten, da ausser der akuten Phase auch ein chronisches Trägertum er-fasst werden kann und diese Spende-

willigen ausgeschlossen werden kön-nen. Der grosse Nachteil dieser Stra-tegie ist aber der doch beträchtliche Verlust von ansonsten gesunden Spen-denden.

natDie NAT-Testung kann noch vorhan-dene Lücken in Bezug auf die Sicher-heit weiter schliessen. Im Vergleich zur HBsAg-Testung kann das serolo-gische Fenster weiter auf 15 bis 34 Tage verkürzt werden, und in der Regel werden auch HBV-Mutanten problem-los erkannt. Während der chronischen Phase, in der oftmals nur sehr geringe oder nicht nachweisbare HBsAg-Men-gen vorhanden sind, kann mit einer hochempfindlichen NAT-Testung in vielen Fällen die HBV-DNA nachgewie-sen werden. Das HBV-NAT-Screening wurde erstmals 1997 in Deutschland eingeführt. Bis ungefähr 2005 wurde dieses Verfahren in Minipoolgrössen von 96 oder 48 Spenden durchgeführt. Der Nachteil der Testung in diesen Mi-nipoolgrössen war die relativ schlechte Empfindlichkeit. Ab dem Jahr 2006 wurden durch No-vartis Diagnostics (Procleix Ultrio Ti-gris) und Roche Diagnostics (MPX s201) neue NAT-Systeme eingeführt, die HIV-, HCV- und HBV-Testung im Triplex-Ansatz beinhalten. Dadurch wurde ein hochempfindliches Scree-ning im Einzelspenden- (Tigris) oder Minipoolformat von 6 Spenden (s201) möglich. Da HBV zusammen mit HIV und HCV im Triplex-Ansatz untersucht wird, bewegten sich die finanziellen Folgen in einem erträglichen Rahmen. Das serologische Fenster konnte mit diesen hochempfindlichen Testsyste-men von durchschnittlich 59 auf 15 bis 34 Tage verkürzt werden [23, 24] (Abbildung 2). Die Nachweisgrenze dieser beiden kommerziellen Sys-teme liegt bei 7.5 IU/ml (Procleix Ult-rio Tigris; Format Einzeltestung) resp. 15 IU/ml (MPX s201; Format: Mini-pools à 6 Spenden); daher ist es wahr-scheinlich, Individuen zu detektieren, die Anti-HBc-positiv und gleichzeitig HBsAg-negativ sind und die in der Re-gel sehr tiefe HBV-DNA-Titer haben [24, 25 – 27]. Der Blutspendedienst Bern hat im Sommer 2007 mit der HBV-Routine-testung im Einzelspendeformat begon-

abbildung 2: diagnostisches Fenster HbV

22

rotkreuzstiftungregionales blutspendezentrum srK st.Gallen

das regionalen blutspendezentrum st.Gallen (rbsz sG) ist eine von 14 stiftungen des blutspendedienstes des schwei-zerischen roten Kreuzes (bsd srK) und für die Versorgung der ostschweiz mit labilen blutprodukten verantwortlich. der betrieb verfügt über eine betriebsbewilligung durch das schweizerische Heilmittelinstitut und ist seit 2005 nach der norm iso/iec 17025 durch die schweizerische akkreditie-rungsstelle (sas) akkreditiert.neben seiner Kernaufgabe der beschaffung, Verarbeitung und testung von labilen blutprodukten bietet das rbsz sG weitere dienstleistungen im bereich der transfusions- und transplantationsmedizin an. Hierzu gehören die blutgrup-pen- und antikörper-differenzierungen für Patienten, die therapeutische Hämapherese, die Hla-typisierung der hä-mato-/onkologischen und der nephrologischen Patienten, die beratung in transfusionsmedizinischen Fragen, die Her-stellung von blutstammzellen nach internationalen Vorga-ben (akkreditierung nach Jacie) sowie die mithilfe bei der schweiz weiten rekrutierung von blutstammzellspendern.

zur ergänzung unseres ärztlichen teams suchen wir per so-fort oder nach Vereinbarung eine/n

Spezialärztin/-arzt für hämatologie FMh/FaMh mit transfusionsmedizinischer erfahrungoder eine/nFachärztin/-arzt für transfusionsmedizinihr verantwortungsbereich und ihre hauptaufgabensie nehmen teil an den Funktionen tagesarzt, spendearzt und vertreten die Fachtechnisch Verantwortliche Person so-wie die laborleitung während deren abwesenheit. sie unter-stützen und fördern die Qualität der dienstleistungen unserer institution in zusammenarbeit mit den teilbereichsleiterin-nen. Projekte leiten sie eigenverantwortlich und beteiligen sich aktiv an der kontinuierlichen aus- und weiterbildung der mitarbeitenden.

ihre Qualifi kationensie sind Facharzt für transfusionsmedizin oder verfügen über entsprechende Kompetenznachweise. dank ihrer berufl i-chen erfahrung betreuen sie den transfusionsmedizini-schen Konsiliardienst eigenverantwortlich und sind in der lage, die leiterinnen der teilbereiche fachtechnisch und in aspekten der Qualitätssicherung zu unterstützen.

Unser angebotwir bieten ihnen die möglichkeit der mitarbeit in einer einrich-tung, die allen anforderungen eines modernen transfusions-zentrums entspricht. eine entlöhnung in anlehnung an die richtlinien des Kantons st.Gallen, gute sozialleistungen, ge-regelte arbeitszeiten sowie eine attraktive arbeitsumgebung. sie treffen auf ein motiviertes gut aufeinander eingespieltes team und werden sorgfältig in ihren aufgabenbereich einge-arbeitet. wir sind an einer dauerhaften zusammenarbeit inte-ressiert und bei eignung ist die Über-nahme als oberärztin/-arzt möglich.

Für eine erste Kontaktaufnahme steht ihnen die Geschäfts-führerin, dr. med. Jutta thierbach ([email protected], telefon +41+71 494 2856), gerne zur Verfügung.

ihre schriftliche bewerbung richten sie bitte an Herrn Frank stähli, leiter Personaldienst, regionales blutspendezentrum srK, rorschacherstr. 95, cH 9007 st.Gallen.

n e w S

nen. Basierend auf den erarbeiteten Daten wurde die HBV-NAT-Testung in der Schweiz ab September 2009 vom Blutspendedienst SRK Schweiz als ob-ligatorisch erklärt. Die Schweiz ist ak-tuell das einzige Land, das analog zu HIV und HCV auch für HBV eine mini-male Nachweisgrenze festgesetzt hat. Diese liegt momentan bei 25 IU/ml [26]. Seit der Einführung dieser hoch-empfindlichen NAT-Systeme wurden mehrfach Blutprodukte von Spenden-den entdeckt, die HBsAg-negativ, aber HBV-DNA-positiv waren; so konnten mögliche transfusionsbedingte Über-tragungen vermieden werden [26, 28 –34]. Auch schweizweit wurden seit der Einführung der HBV-NAT ins-gesamt schon 12 Fälle entdeckt, die potentiell infektiös waren, mit der HBsAg-Testung aber verpasst wurden. In zwei Fällen befanden sich die Spen-denden in der akuten Infektionsphase, bei den restlichen zehn Fällen befan-den sich diese in der postaktuen oder chronischen Phase und waren daher auch Anti-HBc positiv. Mit Hilfe der vorliegenden Daten kann die Häufigkeit sogenannter NAT-yields (HBV-DNA-positiv, aber HBsAg-ne-gativ) berechnet werden. Für Län-der mit tiefen HBV-Prävalenzen lie-gen die NAT-yields bei 1:4 000 bis 1:730 000 [26, 27, 35 – 44], für dieje-nigen mit mittleren HBV-Prävalenzen bei 1:4000 bis 1:51 987 [45 –50] und bei solchen mit hohen Prävalenzen zwi-schen 1:186 und 1:5200 [30, 51–59]. Für die Schweiz liegt dieser Wert bei 1:70 000 [26].

restrisikoDas theoretisch berechnete Restrisiko gibt uns ein «Gefühl» bezüglich ei-ner möglichen Übertragungsfrequenz eines bestimmten Virus durch Blut-produkte. Die Berechnung ist von ver-schiedenen Faktoren abhängig. Mass-gebend ist die Inzidenz des Virus, das noch vorhandene durchschnittliche diagnostische Fenster, das seinerseits in einem starken Bezug zum eingesetz-ten Testsystem steht, und das durch-schnittliche Intervall zwischen zwei Spenden. Bezüglich HBV lag dieses Restrisiko in der Schweiz in den Jah-ren 2007 bis 2009, als nur auf HBsAg gescreent wurde, bei ca. 1:150 000. Mit der flächendeckenden Einführung der

hochempfindlichen HBV-NAT (Einzel-spenden oder im Minipool à 6 Spen-den) sank dieses Restrisiko auf ca. 1:600 000.

FazitVor dem Jahr 1970 wurden ca. 6% der mehrfach transfundierten Patienten durch Blutprodukte mit Hepatitis B infiziert. Während der letzten 40 Jahre konnte dieses Risiko mit Hilfe von ver-schiedenen Massnahmen massiv ver-mindert werden, so dass heute in der Schweiz nur noch ein theoretisch vor-handenes Restrisiko von 1:600 000 be-steht. Auch in Zukunft wird es nie ein Nullrisiko geben. Daher ist in wenigen Ausnahmefällen mit transfusionsbe-dingten HBV-Infektionen zu rechnen. Falls zukünftig zusätzliche Massnah-men für die Erhöhung der Sicherheit ergriffen werden sollten, müssten diese zwingend auch aus gesundheitsökono-mischer Sicht bewertet werden.

Korrespondenz:Christoph Niederhauser Blutspendedienst SRK BernMurtenstrasse 133 3008 BernTel. 031 384 23 04Fax 031 384 23 01E-Mail [email protected]

Weitere InformationenDie referenzliste zu diesem Artikel finden Sie auf www.sulm.ch/d/pipette/archiv → Nr. 06/2011.

weiterführender informationen und Litera-turverweise finden Sie unter: http://www.dove-press.com/reducing-the-risk-of-hepatitis-b- virus-transfusion-transmitted-infecti-peer-revie-wed-article-JBM

Kongress und Fachmesse der LabormedizinCongrès et foire de médecine de laboratoire 12.–14. Juni 2012 | Bern | www.swissmedlab.ch

n r . 6 | d e z . 2 0 1 1 23t h e M e

aufbau der hba1c-ringversucheDer Verein für medizinische Qualitäts-kontrolle (www.mqzh.ch) organisiert HbA1c-Ringversuche mit frischem Vollblut von einzelnen Spendern. Damit Blutproben nicht gemischt wer-den müssen, werden zwei Proben A und B produziert und zufällig auf die Teilnehmer verteilt. Die HbA1c-Werte liegen meist im medizinisch relevanten Bereich von 6 – 8 % HbA1c.

Alle Proben werden zusätzlich am Eu-ropean Reference Laboratory for Gly-cohemoglobin (ERL) analysiert.Speziell für die A1cNow-Geräte wer-den den Spendern noch Heparin-Röhr-chen entnommen, da diese Geräte ge-mäss dem Hersteller kein EDTA-Blut analysieren können.

Für grössere Labors existiert die Mög-lichkeit, mit jedem Ringversuch beide Proben zu bestellen.

diskussionNach den neuen Richtlinien der ADA wird das HbA1c nicht nur für die The-rapieüberwachung, sondern auch für die Diagnose von Diabetes mellitus verwendet [1]. Dadurch sind auch die Anforderungen an die Qualität der Tests gestiegen, was beispielsweise in den USA dazu geführt hat, dass die Toleranz bei den Ringversuchen auf 7 % gesenkt wurde [2]. Die Qualab hat ebenfalls reagiert und die Toleranz in der Schweiz auf 9 % reduziert [3].Welche Geräte präzise genug messen, um auch die neuen Anforderungen zu erfüllen, wurde am Europäischen Re-

roman Fried

Seit dem 1.1.2011 hat die Qualab die toleranz für die hba1c-ringversuche von 15% auf 9% gesenkt. die resultate der ersten drei ringversuche zeigen bereits, was das für Folgen für das praxislabor haben wird.

Hba1c-bestimmung im Praxislabor

ferenzlabor untersucht [4]. Die Erfah-rungen aus den MQ-Ringversuchen de-cken sich mit den publizierten Leis-tungsmerkmalen der POCT-Geräte. Auch wir können die Geräte «Afinion» und «DCA 2000/Vantage» empfehlen. Der NycoCard-Reader arbeitet nach dem gleichen Messprinzip wie das Afi-nion, ist aber weniger stark automa-tisiert. Trotzdem erreichen auch mit diesem Gerät noch 85 % der Teilneh-mer die Anforderungen. Die A1cNow- Geräte haben bei der Markteinführung sehr gut abgeschnitten, da alle Teilneh-mer die gleiche Lotnummer verwendet haben. An den letzten Ringversuchen traten aber grössere Unterschiede auf, obwohl wir mit dem Heparin-Blut op-timales Probenmaterial verschicken.Der Entscheid, ob ein Messsystem er-setzt werden soll, hängt davon ab, wie gut das bestehende Gerät im Einzel-fall arbeitet. Deshalb ist es wichtig, die Richtigkeit und die Präzision mit Hilfe der internen Qualitätskontrolle zu überwachen. Beim HbA1c sollte der Variationskoeffizient idealerweise un-ter 3 Prozent liegen.

Korrespondenz: Dr. Roman FriedVerein für medizinische QualitätskontrolleInst. für klinische Chemie, Unispital Zürich8091 Zürich [email protected]

literatur

1 Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes – 2011. Diabetes Care, 2011; 34:S4–S10.

2 http://www.ngsp.org/CAPdata.asp3 http://www.qualab.ch4 Lenters-Westra E, Slingerland RJ. Six of Eight

Hemoglobin A1c Point-of-Care Instruments Do Not Meet the General Accepted Analytical Per-formance Criteria. Clin Chem 2010; 56:44–52.

entwicklung der teilnehmerzahlen bei den Hba1c-ringversuchen.

anteil der ringversuchsresultate, welche innerhalb der Qualab-toleranz lagen. ab dem ers-ten ringversuch 2011 (111a) wurde die toleranz auf 9% gesenkt.

auswertung der resultate

24

der «Fünfer und das weggli».Gesteigerte Qualität bei tieferen Kosten!wie funktioniert das?

Mittlerweile stehen sämtliche Leis-tungserbringer von labormedizini-schen Dienstleistungen unter perma-nentem Kostendruck. In Praxis- und Privatlaboratorien sinkt der Ertrag durch die reduzierten Tarife der Ana-lysenliste, bei den öffentlichen Labo-ratorien durch die DRGs.

Laboratorien von Kliniken und Spitä-lern profitieren als Partner direkt von den Dienstleistungen des labormedizi-nischen zentrum Dr Risch (lmz). Vor über dreissig Jahren entstand die erste Partnerschaft mit einem Spital, das die in kleinen Serien durchgeführten Spezialanalysen an das lmz übertrug. Damit profitieren öffentliche Häuser gleichzeitig von der Qualitätssteige-rung und tieferen Kosten, die aufgrund der Erfahrung des lmz und den grösse-ren Serienlängen entstehen.

Durch die kostengünstigere Produk-tion der Resultate kann das lmz zudem Managementaufgaben und Qualitäts-sicherung für das Partnerlabor über-nehmen. Somit erzielen beide Partner Kosteneinsparungen bei gleichzeitiger Steigerung der Qualität.

Sprechen Sie uns an, wenn Sie den «Fünfer und das Weggli» möchten.

labormedizinisches zentrum Dr Risch Aarau ∙ Bern ∙ Brugg ∙ BrunnenDelémont ∙ Liebefeld ∙ PregassonaSchaan ∙ Schaffhausen ∙ SolothurnZürich-Nordwww.risch.ch

M a r k e t p l a c e

Vorgaben für die Einreichung der Texte erhalten Sie bei / Pour des informations con-cernant la soumission des textes veuillez contacter: wortbild gmbh, E-Mail: [email protected]

Für den Inhalt der Texte übernimmt die Redaktion keine Verantwortung. La rédaction n’assume aucune responsabilité pour le contenu des textes.

wasP® – walk away specimen Processor

Mit dem innovativen WASP® System der Firma Copan hält die Automation Einzug in die Mikrobiologie.Das einzigartige modulare System verbindet alle Aspekte der mikrobio-logischen Probenvorbereitung in ei-nem vollautomatischen System, u.a. Beimpfen, Ausstreichen, Präparation von Gram-Slides und Beimpfen von Anreicherungskulturen.In Kombination mit den FLOQ-Swabs™ stellt WASP® einen Meilen-stein in der vollautomatischen flüs-sigkeitsbasierten Mikrobiologie dar: Alle gängigen Proben (Swabs, Urin, Stuhl und Sputum) können in geeig-nete Flüssigmedien aufgenommen und auf dem WASP® prozessiert werden.

Avec l’innovant système WASP® de la société Copan, l’automatisation concerne aussi maintenant le domaine de la microbiologie. Ce système modulaire unique lie tous les aspects de la préparation d’échan-tillons microbiologiques dans une ap-proche totalement automatisée : ense-mencement, isolement, préparation de la lame pour la coloration de Gram, inoculation d’un bouillon d’enrichisse-ment, pour en nommer quelques-uns. Combiné à l’utilisation des FLOQ-Swabs™, WASP® pose un jalon dans l’automatisation de la microbiologie en milieu liquide : tous les prélèvements (écouvillons, urine, selles et expectora-tion) sont disponibles en milieu liquide et peuvent être traités par le WASP®.

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der neue elecsys® Vitamin d total testMit der Sonne im rücken …

Vitamin D wird hauptsächlich in der Haut, als Folge von Lichteinflüssen, produziert. Es ist biologisch inaktiv und muss zur aktiven Form in Leber und Niere umgewandelt werden. Der Körper kann nur Vitamin D3 produ-zieren. Vitamin D2 wird über angerei-cherte Nahrungsmittel aufgenommen. Mehr als 95 % des im Serum messba-ren Vitamin D kommt als Vitamin D3 (25-OH) vor, wogegen Vitamin D2 (25-OH) nur bei Patienten messbar nach-gewiesen werden kann, die Vitamin D2 als Nahrungsergänzungsmittel zu sich nehmen. Bei Kindern führt ein Vitamin D-Mangel zu Rachitis. Nied-rige Konzentrationen von Vitamin D (25-OH) werden bei älteren Menschen mit Muskelschwäche, erhöhter Sturz-gefahr und erniedrigter Knochenmi-neraldichte in Verbindung gebracht. Weitere Erkrankungen wie Diabetes, Krebs, kardiovaskuläre Erkrankungen, Autoimmunerkrankungen werden dis-kutiert. Beim Elecsys® Vitamin D total Assay wird das Vitamin D Bindungs-Protein VDBP zur Erfassung von (25-OH) Vit-amin D3 und D2 eingesetzt und ist am NIST Standard der LC-MSMS abgegli-chen. Es gibt derzeit keine Standard-definition für den optimalen Vitamin D Status. Die meisten Experten geben für Vitamin D (25-OH) eine Konzentration von 30 ng/mL (75 nmol/L) als wün-schenswerten Wert für einen optima-len Gesundheitszustand vor. Konzen-trationen von 20 ng/mL (50 nmol/L) werden als insuffizient (Mangel) be-trachtet.

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Roche Diagnostics (Schweiz) AGIndustriestrasse 76343 RotkreuzTel. 0800 80 66 80E-Mail: [email protected] www.roche-diagnostics.ch

n r . 6 | d e z . 2 0 1 1 25

Massgeschneiderte Diagnostik aus einer Hand

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«Transfusionsmedizin und Immun-hämatologie» liefert eine umfas-sende Grundlage der Transfusions-therapie und stellt das Fachgebiet in seiner komplexen Gesamtheit dar.Es beginnt mit der Geschichte der Bluttransfusion, gefolgt von Aufbau und Funktion der Blutzellen und kreis-

laufphysiologischen Grundlagen. Das Hämostasesystem wird eingehend und verständlich erläutert. Das Immunsys-tem, die Antigene aller Blutzellen und die Immunreaktionen gegen Erythro-zyten, Thrombozyten und Granulo-zyten sowie das HLA-System werden ausführlich beschrieben. Besonders wertvoll sind die detailliert gezeich-neten klinischen Bilder, die Differen-tialdiagnosen verbunden mit Therapie und Prognose. Die folgenden Kapitel erklären aus-führlich die Gewinnung, Herstellung und Lagerung von Blut und Blutkom-ponenten, peripheren Blutstamm-zellen und Stammzellen aus Nabel-schnurblut inklusive Verweisen auf ge-setzliche Vorschriften. Die Kapitel zu den Therapieoptionen mit Blutkomponenten sind äusserst wertvoll, da praxisnah und fachlich hervorragend abgefasst. Besonders die Kapitel über Koagulopathien sind vorzüglich. Spezielle klinische Situa-

tionen, wie Massivtransfusionen, pe-rinatale Transfusionen, therapeuti-sche Hämapheresen werden einge-hend behandelt. Blutsparende Mass-

nahmen werden erklärt. Den uner-wünschten Wirkungen von Blutransfu- sionen wird auch Rechnung getragen.Der methodische Anhang liefert ei-nen Überblick, könnte jedoch erwei-tert werden.Das Werk ist eine hervorragende Fort-bildungsquelle und Nachschlagewerk für alle an der Transfusionsmedizin in-teressierten Fachpersonen.

Marianne Senn, ART (CSMLS)Regionales Blutspendezentrum SRK Aarau

Für sie gelesenHerausgeber:Volker Kiefel,Springer Verlag

transfusions-medizin und im-munhämatologie.grundlagen – therapie – Methodik

Ursprünglich erschienen unter: Mueller-Eckhardt, C.(Hg.): Transfusionsmedizin4., überarb. u. erw. Aufl., 2011, XVIII, 624 S. 116 Abb., 4 in Farbe.Geb., ISBN 978-3-642-12764-9

besonders wertvoll sind die detailliert gezeichneten klinischen bilder

26

1 Société Suisse 2 Health Science

tabelle 1Humorale Fremderkennungs-Systeme

komponenten Zentrale Schaltstellen der komponenten

Komplementsysteme Alternativer PathwayLektin Klassischer

n e w S

Der Förderpreis 2011 der SGKC wurde an Daniel Müller aus dem In-stitut für Klinische Chemie des Uni-versitätsspitals Zürich vergeben.

Anlässlich der Jahresversammlung der SGKC – im Rahmen des trinationalen Kongresses der Labormedizin in Zü-rich 2011 – wurde traditionsgemäss der SGKC-Förderpreis vergeben.Die preisgekrönte Arbeit mit dem Titel «Development of a fully automated to-xicological LC-MS(n) screening system in urine using online extraction with turbulent flow chromatograph» wurde im April 2011 in der Zeitschrift «Ana-lytical and Bioanalytical Chemistry» publiziert. Im Folgenden finden Sie eine kurze Zusammenfassung des Vortrags des Preisträgers:Es wurde eine LC-MS-Screening-Me-thode mit Online-Extraktion, basie-

rend auf Chromatographie mit turbu-lenter Strömung, entwickelt. Sie er-möglicht, im Gegensatz zu bisherigen Methoden, eine automatisierte Such-analyse. Die Referenzbibliothek enthält zurzeit über 700 Substanzen. Substan-zen in Patientenproben wurden mittels MS2-, MS3-Spektren und den Reten- tionszeiten identifiziert. Resultate sind ca. zwei Stunden nach Probenein-gang verfügbar. Bei der Validierung der Methode konnte eine sehr gute Reproduzierbarkeit und Spezifität ge-zeigt werden. Weiter wurden Matrix-effekte, Wiederfindung und Identifizie-rungsgrenzen bestimmt. Ein Patien-tenproben-Vergleich mit der etablier-ten Standardmethode, GC-MS, ergab eine gute Übereinstimmung der Re-sultate. Zusätzlich zu Urin wurde die Methode ebenfalls für Serum und He-parinplasma erfolgreich validiert. Me-taboliten können dank der Online-Ex-

traktion mit ei-ner einfachen, automatisier-ten Methode mittels huma-ner Leberzell-m i k r o s o m e n generiert, iden-tifiziert und der Bibliothek hin-zugefügt wer-den.

Der nächste Förderpreis wird 2012 an-lässlich des Swiss MedLab-Kongresses verliehen. Die SGKC ermuntert alle FAMH-Kandidaten und Klinischen Che- miker unter 40 Jahren, sich dafür zu bewerben. Anmeldeinformationen fin-den sich unter: www.sscc.ch → News

Katharina Rentsch, Präsidentin SGKC

sGKc-award 2011 verliehen

Mit der Entwicklung der FLOQ Swabs™ ist die Firma Copan Pionier und Markt führer auf dem Gebiet der flüssigkeitsbasierten Mikrobiologie.

Mit dem WASP® System für die Probenvorbereitung bietet Copan nun auch eine kompakte Automationslösung für die Mikro-biologie an.

In der Schweiz ist das innovative WASP® System zusammen mit den FLOQ Swabs™ exklusiv über RUWAG Diagnostics erhältlich. Selbstverständlich sichern wir Ihnen den gewohnten umfas-senden RUWAG-Service bei allen technischen sowie applikations-bezogenen Fragen zu.

Grâce à l’invention des FLOQ Swabs™, la société Copan est pionnier et leader dans le do-maine de la microbiologie en milieu liquide.

Avec le WASP®, système pour le traitement des échantillons, Copan propose une solution d‘automatisation compacte dans le domaine la microbiologie.

L’innovant système WASP® avec les FLOQSwabs™ sont dispo-nibles en Suisse exclusivement chez RUWAG Diagnostics.

Concernant les questions tech-niques et les applications, nous nous engageons à vous assurer notre service RUWAG habituel.

RUWAG Handels AGBielstrasse 522544 BettlachTel. 032 644 27 27Fax 032 644 27 [email protected]

Copan WASP®

daniel müller, Gewinner des sGKc-Förderprei-ses 2011

27www.swissmedlab.ch

Dienstag, 12. Juni: Politics-Day Das Labor: Kompass auf Behandlungspfaden!?

Mittwoch, 13. Juni: Science-DayDer gläserne Patient und seine Kompetenz

Donnerstag, 14. Juni: Public-DayDer alternde Patient, Information vor Prävention

Labormedizin ist der wohl am stärksten automati-

sierte Bereich im Gesundheitswesen. Laborwerte

gehören in der Medizin zu den am häufi gsten ver-

wendeten Hilfsmitteln. Das Untersuchungsmaterial

steht oft leicht zur Verfügung, Antworten erhält

man in immer kürzerer Zeit.

Möglich ist das dank einer hochdynamischen tech-

nischen Entwicklung. Die Spannweite der Geräte

reicht von komplexen Laborstrassen mit Tausen-

den Analysen pro Tag bis zu originellen Apps für

Smartphones.

ZukunftsmodelleEs sind grosse Herausforderungen, die vom Grund-

versorger bis zum Spezialisten das gesamte Ge-

sundheitswesen dominieren werden. Die Mittel

werden knapper, deren Steuerung immer wichti-

ger. DRG, E-Health, Managed Care sind Modelle,

die nur funktionieren können, wenn die Fakten

klar und die Grundlagen – also die Daten – trans-

parent sind.

Zahlen und Fakten ■ Wie kann ein Bereich, der nur 3% der Gesund-

heitskosten verursacht, in bis zu 60% aller kli-

nischen Diagnosen zu effi zienten Ergebnissen

führen?

■ Wie kommt es, dass eine Routine-Laboranalyse

den DRG-Behandlungspfad aufzeigen kann?

■ Was hat die Gurke mit dem Schwein, die Grippe

mit dem Vogel gemeinsam?

Diese Fragen werden am Swiss MedLab-Kongress

während drei Tagen aus verschiedenen Perspekti-

ven beleuchtet.

Faktenbasierte Daten«In der Labormedizin haben demografi sche, kulturelle oder soziale Faktoren einen erheblichen Einfl uss auf die Messwerte.»

«Im Gesundheitswesen ist eine starke Tendenz zu personali-sierter Medizin und Medikation ersichtlich.»

«In der Gesellschaft zeigt sich ein zunehmend individualisierter Lebenswandel, Wahlfreiheit wird zum obersten Gebot, gleich-zeitig steigen Durchschnittsalter und Lebenserwartung.»

Herzlich willkommen am Swiss MedLab, 12. bis 14. Juni 2012, in Bern

Dr. Martin Risch

Präsident der SULM

und des OK

Prof. Andreas Huber

Präsident wissen-

schaftliches Komitee

Anmeldung und Programm

www.swissmedlab.ch

Teilnehmende Gesellschaften

BAG · CSCQ · FAMH · FMH · KHM/

CMPR · labmed · MQ · IHE-Suisse ·

pharmasuisse · SGAI/SSAI · SGED/

SSED · SGGP · SGH/SSH · SGKC/

SSCC · SGM/SSM · SGMG/SSGM

· SGRM/SSML · SVA · SVDI/ASID ·

SVTM/ASMT · Swissmedic

Vom Grundversorger zum Spezialisten

Die SULM (Schweizerische Union für Labormedizin) ist Organisatorin des Swiss MedLab Kongress. Als Dachor-

ganisation aller relevanten Fachgesellschaften mit labormedizinischer Tätigkeit thematisiert die SULM alle vier

Jahre die aktuellen Entwicklungen dieser Disziplin im Rahmen von Swiss MedLab. Unter dem Dach der Labor-

medizin trifft man in Bern u.a. Klinische Chemiker, Mikrobiologinnen, Genetiker, Hämatologinnen, Endokrino-

logen, Biomedizinische Analytikerinnen, Medizinischen Praxisassistentinnen und Hausärzte.

Major Partners

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Für Sie – in Ihrer Region Ziegelrain 25 · 5000 Aarau | Waldeggstrasse 37 · 3097 Liebefeld bei Bern

Bubenbergplatz 10 · 3011 Bern | Fröhlichstrasse 7 · 5200 Brugg | Gersauerstrasse 8 · 6440 Brunnen

Rue des Lilas 8 · 2800 Delémont | Schaffhauserstr. 126 · 8302 Kloten | Via Arbostra 2 · 6963 Pregassona-Lugano

Landstrasse 157 · 9494 Schaan | Mühlentalstrasse 28 · 8200 Schaffhausen | Theatergasse 26 · 4500 Solothurn

Frohe Festtage wünscht Ihnen das Team vom LMZ Dr Risch.

Wir freuen uns, auch im Jahr 2012 rund um die Uhr für Sie da zu sein.

Besuchen Sie

unsere neue Webseite

www.risch.ch

LMZ-pipette-0311-druck.indd 1 3.11.2011 17:38:51 Uhr

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pipette – Swiss Laboratory Medicine, Nr. 6-2011 | Das Labor unter DRG