Embed Size (px)
Citation preview
Info
rmac
ja d
la p
erso
nelu
med
yczn
ego
04/2
015
zawieraLcr35®
Pierwszy preparat probiotycznydla noworodków i niemowląt
Neonatus LCR™
Unikalna forma preparatu tzw. Tri-biotic Formulazapewnia wysoką efektywność kolonizacyjną probiotykuw przewodzie pokarmowym już od pierwszych dni życia.
91%72%
mniej martwiczego zapalenia jelit NEC (st. II i III)1
mniej czynnościowych bólów brzucha2
www.neonatusLCR.pl1. Bonsante F. i wsp. Am J Perinatol 2013, 30: 41-46. 2. Bu L i wsp. Pediatrics International 2007, 49: 485-490.
C
M
Y
CM
MY
CY
CMY
K
Sequoia_Neonatus_nowa_reklama_v4_205x286+5mm.pdf 1 16/4/15 8:35 AM
129STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2016 T. 13 129-136
prace poglądowe
Sepsa i wstrząs septyczny u dzieci w świetle wytycznych „Kampanii na Rzecz Przeżycia Sepsy” Sepsis and septic shock in children in the light of the “Survival Sepsis Campaign” guidelines
Andrzej Piotrowski
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa
STRESZCZENIEArtykuł stanowi zwięzłe podsumowanie objawów i aktualnych zasad leczenia sepsy u dzieci. Zasady te opierają się na wytycznych „Kampanii na Rzecz Przeżycia Sepsy” i obejmują: tlenoterapię, resuscytację płynową, podaż antybiotyków, wlewy katecholamin, usunięcie ogniska infekcji i leczenie wspoma-gające. O sukcesie terapii w dużym stopniu decyduje czas od zachorowania do postawienia rozpoznania i szybkość wyprowadzenia pacjenta ze wstrząsu.Standardy Medyczne/Pediatria 2016 T. 13 129-136SŁOWA KLUCZOWE: DZIECKO SEPSA, WSTRZĄS RESUSCYTACJA PŁYNOWA KATECHOLAMINY
ABSTRACTThis article is a brief summary of typical symptoms and current guidelines of treatment of sepsis in childhood. Guidelines are based on the recommendations by the “Survival Sepsis Campaign” and contain: early recognition, oxygen administration, fluid resuscitation, and antibiotic administration, the use of catecholamines, source control and adjunctive therapy. The success of treatment depends strongly on the time from first symptoms to recognition, and the speed and appropriateness of therapy in the initial hours after sepsis develops.Standardy Medyczne/Pediatria 2016 T. 13 129-136KEY WORDS: CHILD SEPSIS SHOCK FLUID RESUSCITATION CATECHOLAMINES
WprowadzenieZgodnie z ustaleniami towarzystw naukowych (Socie-ty of Critical Care Medicine – SCCM oraz European Society of Intensive Care Medicine – ESICM), sepsą nazywamy zespół objawów klinicznych uogólnionej reakcji zapalnej – SIRS (ang. Systemic Inflammatory Response Syndrome), w następstwie potwierdzonego bakteriologicznie lub prawdopodobnego zakażenia1,2. Czynnikiem etiologicznym mogą być bakterie, wirusy lub grzyby. Źródłem zakażenia najczęściej (ok. 80% przypadków) jest układ oddechowy, rzadziej bezpo-średnio krew, układ moczowo-płciowy lub przewód pokarmowy. Wiedza o tym, że możliwa jest redukcja śmiertelności w sepsie u dzieci do ok. 10%, pod wa-runkiem wykonania konkretnych zabiegów w krót-kim czasie, spowodowała powstanie „Kampanii na Rzecz Przeżycia Sepsy” (Surviving Sepsis Campaign), w ramach ww. towarzystw naukowych. Jednym z jej pierwszych celów stało się uzyskanie spadku śmier-telności o 25% w ciągu 5 lat, począwszy od roku 2009. Miały doprowadzić do tego m.in. wytyczne, z których najnowsze pochodzą z 2012 r. (opubliko-wano je rok później)1.
Do rozpoznania SIRS potrzebne są dwa z czterech ogólnoustrojowych objawów:1. temperatura > 38,5°C lub < 36,0°C; 2. tachykardia definiowana jako częstość akcji serca
powyżej normy dla wieku o dwa odchylenia stan-dardowe (SD) lub bradykardia < 10 percentyla dla wieku (Tabela 1);
GŁÓWNE TEZY
1. Sepsa jest nadal poważnym zagrożeniem dla dzieci, wystę-puje u nich z częstością ok. 1:5000 i dotyczy od 4 do nawet 30% leczonych na oddziałach intensywnej terapii.
2. Sepsę rozpoznaje się na podstawie objawów uogólnionej reakcji zapalnej (SIRS), która rozwija się na podłożu infekcji, nie zawsze jednak udaje się ustalić czynnik etiologiczny.
3. Zachorowania pozaszpitalne są najczęściej skutkiem inwa-zji bakterii z rodzaju Neisseria i Streptococcus, za szpitalne odpowiada flora danej placówki.
4. Najczęściej na sepsę zapadają dzieci z niedoborami odpor-ności oraz poddawane inwazyjnym procedurom.
5. Dzięki stosowaniu zasad opartych o wytyczne „Kampanii na Rzecz Przeżycia Sepsy” można uzyskać wyleczenie po-nad 90% dzieci.
Info
rmac
ja d
la p
erso
nelu
med
yczn
ego
04/2
015
zawieraLcr35®
Pierwszy preparat probiotycznydla noworodków i niemowląt
Neonatus LCR™
Unikalna forma preparatu tzw. Tri-biotic Formulazapewnia wysoką efektywność kolonizacyjną probiotykuw przewodzie pokarmowym już od pierwszych dni życia.
91%72%
mniej martwiczego zapalenia jelit NEC (st. II i III)1
mniej czynnościowych bólów brzucha2
www.neonatusLCR.pl1. Bonsante F. i wsp. Am J Perinatol 2013, 30: 41-46. 2. Bu L i wsp. Pediatrics International 2007, 49: 485-490.
C
M
Y
CM
MY
CY
CMY
K
Sequoia_Neonatus_nowa_reklama_v4_205x286+5mm.pdf 1 16/4/15 8:35 AM
130 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2016 T. 13 129-136
prace poglądowe
niae, rzadziej Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, a także wirusami, rzadziej grzybami. Dzięki szczepie-niom prawie do zera zredukowany został udział bak-terii Haemophilus influenzae. Najczęstszą przyczyną sepsy u pacjentów hospitalizowanych są zakażenia gronkowcem naskórkowym (kaniulacja naczyń), a na dalszych miejscach bakteriami Gram- ujemny-mi z rodziny Enterobacteriaceae, takimi jak Klebsiel-la, Enterobacter, E. coli, Serratia, Proteus i Citrobacter oraz pałeczkami niefermentującymi – Pseudomonas i Acinetobacter, a także grzybami. Etiologia jest zwy-kle zgodna z organizmami pojawiającymi się w danym okresie na oddziale5. Szczególnie groźne i trudne do leczenia są infekcje wywołane przez bakterie Gram(-) produkujące β-laktamazy o rozszerzonym spektrum (ang. Extended Spectrum Beta Lactamases, ESBL) oraz cefalosporynazy AmpC, a także karbapenemazy, takie jak MBL (ang. Metallo-Beta-Lactamases) oraz KPC (ang. Klebsiella Pneumoniae Carbapenemase)6,7.
PatofizjologiaWtargnięcie mikroorganizmów do krwi zapocząt-kowuje całą serię zmian prowadzących do SIRS, wstrząsu i ew. śmierci. Endotoksyny bakterii Gram--ujemnych lub egzotoksyny Gram-dodatnich akty-wują granulocyty, które uwalniają mediatory zapa-lenia – cytokiny, takie jak kachektyna (ang. Tumour Necrosis Factor, TNF) i interleukiny, oraz proteazy i wolne rodniki tlenowe8. Granulocyty i makrofagi, atakując mikroorganizmy wewnątrz naczyń i poza nimi, powodują uszkodzenie śródbłonka. W efekcie dochodzi do aktywacji czynnika tkankowego i czyn-nika krzepnięcia VII, a w dalszym etapie czynni-ków IX i X. Obserwuje się zwykle zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIC), w niektó-rych przypadkach związany dodatkowo z wrodzonym niedoborem naturalnych inhibitorów – białka C, S i antytrombiny III. Dochodzi do obniżenia liczby pły-tek krwi, poziomu fibrynogenu, czynnika VII, prze-dłużenia czasu APTT i w efekcie skłonności najpierw do zakrzepów, potem do krwawień wobec zużycia się czynników krzepnięcia.
3. tachypnoe > 2 SD od normy dla wieku, ew. bez-dechy lub konieczność wentylacji mechanicznej płuc;
4. leukocytoza lub leukopenia, obecność > 10% nie-dojrzałych form granulocytów.
Objawy sepsy bywają różne, początkowo często nie-specyficzne, co utrudnia rozpoznanie. Do cech SIRS dołączają się zwykle zaburzenia w mikrokrążeniu (opóźniony > 3 sek. powrót włośniczkowy, marmur-kowate zabarwienie skóry), osłabienie tętna obwo-dowego, oliguria lub anuria, hipotensja i zaburzenia zachowania. W jednym z badań stwierdzono, że dzie-ci z sepsą meningokokową zgłaszały silne bóle nóg i miały zimne stopy i dłonie na średnio 8 godzin przed objawami „klasycznymi”3. W badaniach dodatkowych stwierdza się w pierw-szym okresie hipokapnię i alkalozę oddechową, prze-chodzącą potem – przy wyczerpywaniu się rezerw od-dechowych – w kwasicę metaboliczną z hiperkapnią. Obserwowany jest wzrost stężenia cytokin zapalnych i markerów zapalenia w surowicy – początkowo TNFα oraz interleukiny 6 i 10, a po upływie ok. 6 godzin od zachorowania prokalcytoniny (PCT), natomiast po ok. 8-12 godz. – białka C-reaktywnego (CRP). Szybkość narastania objawów zależy m.in. od pato-genu wywołującego; najbardziej gwałtowny przebieg ma sepsa meningokokowa i wywoływana przez inne bakterie Gram-ujemne4. Ciężką sepsę rozpoznajemy, gdy do cech SIRS dołą-czają się objawy hipoperfuzji narządowej, takie jak: hipotensja, oliguria, zaburzenia zachowania i pod-wyższony poziom mleczanów. Wstrząs septyczny pojawia się wtedy, gdy pomimo przetoczeń płynów nie udaje się utrzymać w normie ciśnienia tętnicze-go1,2.
Etiologia sepsy Do sepsy u dzieci dochodzi w wyniku zakażenia po-zaszpitalnego lub nabytego w szpitalu czy innym ośrodku stałego pobytu (hospicjum, ośrodek prze-wlekłej wentylacji). Sepsa pozaszpitalna jest przede wszystkim skutkiem zakażenia bakteriami z gatun-ku Neisseria meningitidis i Streptococcus pneumo-
Tabela 1. Kryteria zespołu uogólnionej reakcji zapalnej (SIRS) u dzieci (krążenie i oddech)
WIEK CZYNNOŚĆ SERCA/MIN CZĘSTOŚĆ ODDECHÓW/MIN SKURCZOWE CIŚNIENIE TĘTNICZE
Noworodek donoszony > 180 > 60 < 65 mmHg
Niemowlę > 180 > 40 < 70 mmHg
1-5 lat > 140 > 22 Poniżej wartości : 70 + (2 x wiek w latach)
6-12 lat > 130 > 18
> 12 lat > 110 > 14 < 90 mmHg
131STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2016 T. 13 129-136
prace poglądowe
Początkowej nadkrzepliwości towarzyszy skurcz na-czyń włosowatych m.in. z powodu spadku poziomu tlenku azotu (NO). Dalszy rozwój sepsy skutkuje wzrostem przepuszczalności naczyń (m.in. wsku-tek uszkodzenia i śmierci komórek śródbłonka) – powstaje przeciek (ang. capillary leak syndrome), a ponadto występuje nadmiar NO wskutek stymula-cji przez cytokiny prozapalne enzymu syntazy NO9. To wszystko prowadzi do hipowolemii i hipotensji. Dodatkowo kurczliwość mięśnia serca ulega osłabie-niu w efekcie zmniejszenia się przepływu wieńcowe-go oraz toksycznego działania cytokin. Spadek prze-pływu mózgowego krwi powoduje zaburzenia świa-domości, spadek przepływu nerkowego – oligurię. W naczyniach włosowatych płuc obserwowano za-stój granulocytów oraz agregację płytek. Przedo-stanie się osocza do światła samych pęcherzyków i uszkodzenie surfaktantu wywołuje zespół zabu-rzeń oddychania (ARDS). U dzieci często występują zaburzenia metaboliczne, m.in. hiperglikemia we wczesnej fazie, hipoglikemia w późniejszym etapie. Do hiperglikemii dochodzi wskutek wyrzutu endogennych katecholamin i de-presji produkcji insuliny. Niedobór tlenu w komór-kach oraz osłabienie zdolności jego wykorzystania prowadzi do przemiany beztlenowej z wytwarzaniem kwasu mlekowego i wystąpienia kwasicy metabo-licznej10. Podsumowując zjawiska patofizjologiczne, w sepsie dochodzi przede wszystkim do: zaburzeń mikrokrążenia – początkowo skurczu,
a następnie nadmiernego rozszerzenia naczyń i zwiększenia ich przepuszczalności oraz wykrze-piania wewnątrznaczyniowego,
dysfunkcji mięśnia sercowego, hipowolemii, hipotensji, spadku rzutu serca,
kwasicy metabolicznej.
Objawy kliniczne Jednymi z pierwszych są: tachykardia, wahania temperatury ciała (Tabela 1 i 2), a ponadto zabu-rzenia trawienia. U niemowląt mogą wystąpić bez-dechy, spadek napięcia mięśniowego, apatia, rza-dziej niepokój i pobudzenie. Dołącza się hipotensja, która w pierwszej fazie sepsy może być związana ze spadkiem oporu obwodowego i towarzyszy jej pra-widłowy rzut serca. Skóra jest wtedy ciepła, lekko zaczerwieniona (wstrząs ciepły – ang. warm shock). Wraz z narastaniem zaburzeń krążenia skóra staje się chłodna, wilgotna, puls zaczyna słabnąć i zani-kać – pojawia się wstrząs zimny (ang. cold shock). Obniża się diureza, ustaje perystaltyka jelit.Najbardziej gwałtowny przebieg wstrząsu septycz-nego to purpura fulminans – plamica z rozległymi i często zlewnymi zmianami na skórze. Towarzyszy przede wszystkim sepsie meningokokowej, rzadziej pneumokokowej (zespół Waterhouse`a-Friderichse-na) (Rycina 1).
Wyniki badań laboratoryjnychW analizie gazometrycznej krwi (należy ją pobrać za-raz po uzyskaniu dostępu naczyniowego) stwierdza się zwykle zasadowicę oddechową. Przyczyną hipo-kapnii jest aktywacja ośrodka oddechowego wsku-tek niedotlenienia, działania kwasu mlekowego, a także toksyn bakteryjnych. Ponadto obserwuje się zwykle hiper- lub hipoglikemię, hipokalcemię, le-ukopenię lub wysoką leukocytozę, trombocytopenię (późny objaw), wydłużenie czasu APTT. Odmłodzenie obrazu białokrwinkowego stwierdza się, gdy udział form niedojrzałych przekracza 10% wszystkich gra-nulocytów. Wraz z rozwojem sepsy narasta hipok-semia, kwasica metaboliczna (wzrost poziomu mle-czanów > 20 mg/dL), podwyższa się PaCO2 wskutek wyczerpywania się zapasów energetycznych. Jak już
Tabela 2. Dziesięć głównych objawów klinicznych sepsy u dzieci
Temperatura > 38,5oC lub < 36,0oC
Zachowanie Nadmierne pobudzenie lub apatia
Oddech Tachypnoe lub bradypnoe i bezdechy
Akcja serca Tachykardia (> 2 odchyleń standardowych dla wieku) lub bradykardia (< 5 percentyla dla wieku)
Puls Osłabiony na tętnicach obwodowych (promieniowa, ramienna) w stosunku do centralnych (szyjna, udowa)
Skóra Nadmiernie ucieplona i różowa (wstrząs ciepły – warm shock) lub chłodna, blada (cold shock)
Śluzówki Suche
Powrót włośniczkowy Powyżej 3 sekund
Diureza Oliguria (< 1 ml/kg m.c./godz.) lub anuria (< 0,5 ml/kg m.c./godz.)
Ciśnienie tętnicze Hipotensja – patrz Tabela 1
132 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2016 T. 13 129-136
prace poglądowe
wcześniej wspomniano, wzrasta poziom PCT (wcze-śniej), CRP (później), spada liczba płytek krwi (także w późniejszym okresie). Oprócz badania RKZ, morfologii, jonogramu i po-ziomu glikemii (tzw. 4 podstawowe) należy pobrać krew na posiew (przed podaniem antybiotyków: 1 ml u noworodków, 5 ml u dzieci). Korzystne jest także pobranie na posiew moczu, aspiratu z dróg odde-chowych i płynu mózgowo-rdzeniowego (o ile pacjent nie jest w stanie krytycznym i nie ma cech skazy krwotocznej). Do ważnych badań należy zdjęcie ra-diologiczne klatki piersiowej i ewentualnie jamy brzusznej. Badanie to najlepiej wykonać (lub po-wtórzyć) po intubacji i założeniu centralnej kaniuli dożylnej celem oceny prawidłowości ich położenia. Coraz częściej ocena w RTG zastępowana jest bada-niem ultrasonograficznym.
Monitorowanie Najważniejszym jego elementem jest ciągła lub czę-sto powtarzana obserwacja przez doświadczony per-sonel medyczny. Powinna ona dotyczyć: zabarwienia skóry i perfuzji obwodowej, częstości i głębokości oddechu, wypełnienia tętna, częstości akcji serca, ciśnienia tętniczego oraz poziomu świadomości. Monitorowanie przyrządowe dotyczy EKG, satura-cji hemoglobiny, temperatury, ciśnienia tętniczego i diurezy. Ciśnienie powinno być jak najszybciej mierzone metodą bezpośrednią. Konieczne jest (po pewnym czasie) uzyskanie centralnego dostępu dożylnego. Umożliwia on pomiar ośrodkowego ci-
śnienia żylnego (OCŻ) oraz podawanie stężonych roztworów, przede wszystkim amin katecholowych. Do czasu założenia wkłucia centralnego aminy moż-na podawać jednak do żyły obwodowej bądź jamy szpikowej1,2. Najszybciej i najbezpieczniej uzyskać dostęp przez żyłę szyjną zewnętrzną lub udową. Ka-niulacja żyły szyjnej wewnętrznej i podobojczykowej jest zarezerwowana dla ośrodków dysponujących dużym doświadczeniem (w tym USG) ze względu na niebezpieczeństwo uszkodzenia opłucnej lub spowo-dowania krwiaka. Diureza powinna być mierzona po założeniu cewnika do pęcherza. Prawidłowa jej ilość to co najmniej 1 ml/kg m.c./godzinę. Poprawa diu-rezy jest – obok wzrostu ciśnienia, poprawy perfuzji obwodowej, zmniejszenia się tachykardii i kwasicy metabolicznej – ważnym dowodem skuteczności te-rapii.
Leczenie Jego celem jest przywrócenie prawidłowej perfuzji narządów, optymalizacja dowozu tlenu do nich, za-hamowanie rozwoju mikroorganizmów oraz korek-cja zaburzeń metabolicznych1,2,11-13. Schemat lecze-nia jest następujący:1. Wypełnienie łożyska naczyniowego – płynotera-
pia. 2. Wspomaganie wymiany gazowej – tlenoterapia dla
zapewnienia minimum 95% saturacji hemoglobi-ny, a przy wzmożonym wysiłku oddechowym czy bezdechach – intubacja i wentylacja zastępcza płuc.
RYC. 1 Zmiany zatorowo-zakrzepowe u dziecka w sepsie meningokokowej
133STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2016 T. 13 129-136
prace poglądowe
3. Włączenie celowanych lub szerokowidmowych antybiotyków – do 60 min od rozpoznania.
4. Podawanie amin katecholowych celem zwiększe-nia rzutu serca i normalizacji ciśnienia tętnicze-go.
5. Usunięcie ogniska infekcji (np. cewnika naczynio-wego, zdrenowanie ropnia itd.).
Poszczególne działania powinny być wykonywane jednocześnie – np. w czasie tlenoterapii zaczyna się terapię płynową; w czasie wypełniania łożyska na-czyniowego włączane są aminy katecholowe i anty-biotyki. O powodzeniu decyduje czas – szybko zasto-sowane leczenie daje szanse na przeżycie w ponad 80%, spóźniona terapia nie przyniesie efektu.
Szczegółowe zasady postępowania:1. Podanie płynów – szczególnie istotne w sepsie
i wstrząsie septycznym, a więc przy spadku ci-śnienia tętniczego. Najbardziej polecany w pierw-szej fazie resuscytacji płynowej jest izotoniczny (0,9%), czyli jednocześnie prawie izoosmotyczny (310 mosm/l) roztwór NaCl. Drugim polecanym płynem jest mleczan Ringera lub inne tzw. zbi-lansowane krystaloidy. Płyny koloidowe szybciej od krystaloidów podnoszą ciśnienie tętnicze, jed-nak przy nieszczelności śródbłonka opuszczają naczynia, pociągając za sobą osocze do prze-strzeni pozanaczyniowej. Ich podaż rezerwuje się raczej dla pacjentów z niskim poziomem albu-min. Przetacza się ich 5% roztwory (10-30 ml/kg m.c.), natomiast świeżo mrożone osocze jest po-lecane jedynie przy klinicznie obecnych zaburze-niach krzepnięcia4. Sugerowane jest także uni-kanie preparatów skrobi (HES) ze względu na niekorzystny wpływ na nerki, a także na krzep-nięcie. Od rodzaju płynu ważniejsza jest obję-tość, która powinna wynieść 20-60 ml/kg m.c. zależnie od odpowiedzi na to postępowanie. Prze-toczenie pierwszych 10 ml/kg m.c. powinno na-stąpić u dzieci w ciągu ok. 10 min (600 ml/godz. u dziecka ważącego 10 kg). W dalszym etapie po-dajemy je wolniej, ok. 20-50 ml/kg m.c./godz., kontrolując ciśnienie tętnicze. Po przetoczeniu 40 ml/kg m.c. należy ocenić wielkość wątroby i wykluczyć lub potwierdzić ewentualne prze-wodnienie płuc. Pozytywna odpowiedź na pły-ny skłania do kontynuacji ich podaży: nawet do 100 ml/kg m.c. podczas pierwszych godzin. Po założeniu centralnego wkłucia dożylnego nale-ży zmierzyć OCŻ. Jego wartość nie powinna prze-kraczać 10 mmHg (13,6 cm H2O); przy poziomie > 12 mmHg (16 cm H2O) można się spodziewać obrzęku płuc. W tym momencie zwykle włącza się katecholaminy. Przy niedoborze hemoglobiny (< 12 g/dL u noworodków i 10 g/dL u niemowląt i dzieci) konieczne jest przetoczenie masy erytro-
cytarnej, po ustabilizowaniu stanu dziecka ak-ceptowalny jest poziom 7-8 g/dL1. Oprócz NaCl, organizmowi dziecka musi być dostarczana glu-koza. Najlepiej na początku stosować jej 10% roz-twór, podawany do osobnej żyły w tempie 3-5 ml/kg m.c./godz.; glikemia nie powinna przekroczyć 180 mg/dL. Początkowe nadzieje związane ze stosowaniem ścisłej kontroli glikemii za pomocą insuliny nie spełniły się, aktualnie proponowany poziom to 140-150 mg/dL, a górny próg wynosi 180 mg/dL14.
2. Włączenie ogrzanego i nawilżonego tlenu. Od pierwszych minut terapii konieczne jest znormalizowanie prężności tlenu we krwi. Pa-cjenci pediatryczni często wymagają stosowania wentylacji zastępczej, co jest związane z małymi rezerwami energetycznymi, zwłaszcza w zakre-sie siły przepony, a u niemowląt dodatkowo ze skłonnością do niedodmy i nadciśnienia płucne-go. Jednak zbyt wczesne zastosowanie oddechu zastępczego (przy hipowolemii) może spowodo-wać depresję krążenia, do bradykardii i asystolii włącznie. Szczególny problem stwarza intubacja dotchawicza. Przy obecności skazy krwotocz-nej korzystniejsze jest jej wykonanie przez usta, dzięki czemu można uniknąć krwawienia z błony śluzowej nosa. Do intubacji, o ile pacjent nie jest w stanie agonalnym, należy zastosować sedację, pamiętając o wpływie depresyjnym leków, a tak-że opóźnionym ich działaniu ze względu na ob-niżony rzut serca. Najbardziej polecanym lekiem do intubacji jest ketamina (1-2 mg/kg m.c. i.v.), bowiem nie obniża ona ciśnienia tętniczego. Moż-na uzupełnić ją dodaniem midazolamu w dawce 0,1 mg/kg m.c. Nie należy stosować etomidatu (Hypnomidate) ze względu na jego depresyjny wpływ na czynność nadnerczy. Zamiast ketaminy można użyć fentanylu w dawce 2-4 mcg/kg m.c. Jeżeli pacjent jest nadal ruchliwy, co mogłoby zwiększyć u niego ryzyko samego zabiegu, nale-ży rozważyć podanie leku zwiotczającego mięśnie o szybkim działaniu (suksametonium lub roku-ronium w dawkach rzędu 1 mg/kg m.c.). Przed-tem obowiązuje odessanie zawartości jamy ust-nej i ewentualnie żołądka. Manewr Sellicka jest przydatny, ale podczas ucisku chrząstki pierście-niowatej należy prowadzić delikatną wentylację płuc, aby uniknąć hipoksemii.
W czasie prowadzenia wentylacji zastępczej ko-nieczne jest, szczególnie przy cechach ARDS, stosowanie dodatniego ciśnienia końcowo-wyde-chowego (PEEP). W pierwszej fazie terapii używa się zwykle wartości rzędu 4-5 cm H2O, starając się jednocześnie powoli redukować podaż tlenu do < 50% (FiO2 < 0,5), o ile PaO2 utrzymuje się w granicach 80-100 mmHg.
134 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2016 T. 13 129-136
prace poglądowe
3. Antybiotyki. Mimo że ich podaż stanowi waru-nek podstawowy opanowania infekcji, nie popra-wia zwykle stanu dziecka w pierwszej fazie lecze-nia sepsy i wstrząsu septycznego. Rozwinięcie się procesu zapalnego jest bowiem tylko zapocząt-kowywane przez mikroorganizmy i ich toksyny. Ponadto zaburzenia perfuzji utrudniają dotarcie antybiotyku do miejsca docelowego. W sepsie dawki tych leków muszą być odpowiednio wy-sokie, a ich rodzaj uzależniony od spodziewanej etiologii. Powinny zostać włączone w ciągu pierw-szych 60 min terapii; każda godzina opóźnienia zwiększa śmiertelność o ok. 10%15,16. Stosowanie dwóch antybiotyków przynosi lepsze efekty niż monoterapia. O ile bakterie pochodzące spoza śro-dowiska szpitalnego i łatwo giną w wyniku dzia-łania antybiotyków, to mikroorganizmy szpitalne cechują się wysokim współczynnikiem oporności. Skuteczność terapii w zakażeniach wewnątrzszpi-talnych związana jest ze znajomością aktualnie występujących w danym miejscu szczepów. Je-żeli są to bakterie Gram-ujemne, antybiotykiem z wyboru jest imipenem z cylastatyną (Tienam) lub meropenem, dodatkowo wzmocniony amino-glikozydem lub kolistyną, a w przypadku gron-kowców – wankomycyna. W leczeniu sepsy po-zaszpitalnej stosowana jest zwykle cefalosporyna III generacji (cefotaksym lub ceftriakson) – prze-ciw meningokokom, plus wankomycyna przeciw-ko pneumokokom. Po potwierdzeniu etiologii me-ningokokowej antybiotykiem z wyboru jest peni-cylina krystaliczna. Etiologia grzybicza skłania do zastosowania przede wszystkim amfoterycyny B.
4. Katecholaminy. Oprócz tlenoterapii, płynotera-pii i wyrównania niedoboru hemoglobiny, zabu-rzony dopływ krwi i dowóz tlenu do narządów należy poprawić poprzez zastosowanie amin kate-cholowych1,17. Lekami pierwszego rzutu z tej gru-py są: dopamina, w dawce 5-20 mcg/kg m.c./min;
w mniejszych dawkach przeważa jej efekt β-adrenergiczny ze wzrostem rzutu serca, ale bez wyraźnego wpływu na ciśnienie tętnicze, w większych pojawia się stymulacja receptorów α-adrenergicznych;
noradrenalina (Levonor). Lek ten działa w głównej mierze na receptory alfa i zwiększa opór obwodowy, przez co jest bardzo wydajny w podnoszeniu obniżonego ciśnienia tętniczego. Dawki od 0,1 do nawet 2,0 mcg/kg m.c./min. W badaniach na chorych dorosłych udowodnio-no przewagę noradrenaliny nad dopaminą;
adrenalina. Gdy noradrenalina wraz z dopa-miną są nieskuteczne, pozostaje do dyspozycji epinefryna, czyli adrenalina. W tzw. wstrzą-sie zimnym jest ona polecana jako pierwsza.
Oprócz działania inotropowego ma także sil-ne działanie metaboliczne i może podwyższać zawartość granulocytów we krwi obwodowej poprzez uruchomienie ich puli rezerwowej. Dawkowanie, podobnie jak dla noradrenaliny, można zaczynać już od 0,05 mcg/kg m.c./min;
dobutamina (10-15 mcg/kg m.c./min) lub do-peksamina (2-4 mcg/kg m.c./min) podawane są dodatkowo, gdy rzut serca jest wyraźnie obniżony. Innym lekiem poprawiającym kur-czliwość mięśnia serca i rzut (głównie poprzez redukcję afterload) jest milrinon.
Katecholaminy powinno się podawać pod kon-trolą ciśnienia tętniczego, najlepiej mierzone-go bezpośrednio. Działają one znacznie słabiej w środowisku kwaśnym, a z drugiej strony ulegają rozkładowi przez płyny alkaliczne. Z tego powodu, a także ze względu na niebezpieczeństwa związa-ne z długotrwałą kwasicą poleca się wyrównanie jej komponentu metabolicznego, gdy wartość pH obniża się < 7,15-7,10. Najszerzej stosowanym le-kiem jest dwuwęglan sodu, podawany do osobnej żyły w roztworze 4,2%, ewentualnie 8,4%. Zbyt gwałtowne wyrównywanie kwasicy za pomocą NaHCO3 może prowadzić do nasilenia niewydol-ności oddechowej oraz wystąpienia krwawienia śródczaszkowego. Pacjentowi we wstrząsie sep-tycznym należy założyć co najmniej dwa – trzy do-stępy dożylne, z których jeden powinien być typu centralnego. Początkowo katecholaminy mogą jednak być podawane do wkłucia obwodowego, opóźnienie ich włączenia grozi bowiem znacznym wzrostem śmiertelności. Uzupełnieniem terapii inotropowej może być stosowanie wlewu pre-paratów wapnia (CaCl2 w dawce 20 mg/kg m.c. w ciągu 30 minut), a także mieszaniny glukozy, insuliny i potasu (tzw. GIK).
5. Usunięcie źródła zakażenia. Jest związane z ry-zykiem wykonywania inwazyjnego zabiegu w wa-runkach wstrząsu. Dotyczy to szczególnie wymia-ny centralnej kaniuli dożylnej, usunięcia drenażu
DO ZAPAMIĘTANIA
Szybkie rozpoznanie sepsy i wdrożenie leczenia w pierwszej godzinie od rozpoznania mają kluczowe znaczenie dla prze-życia pacjenta.
Celem podstawowym w leczeniu sepsy i wstrząsu septycz-nego jest poprawa perfuzji i dostarczania tlenu do narzą-dów za pomocą tlenoterapii i wspomagania oddechu, pły-noterapii, podawania amin katecholowych i ewentualnie preparatów krwi.
Antybiotyki powinny zostać włączone w pierwszych 60 mi-nutach leczenia, po pobraniu posiewu krwi.
Prawidłowe monitorowanie i leczenie dziecka z sepsą moż-liwe jest jedynie w warunkach oddziału intensywnej terapii.
135STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2016 T. 13 129-136
prace poglądowe
czy zastawki dokomorowej w mózgu, usunięcia lub wymiany drenu do dializy otrzewnowej. Wy-kazano, że lepszym sposobem wymiany kaniuli centralnej jest założenie jej z nowego dostępu, bowiem wymiana poprzez metalową prowadnicę może sprzyjać rozsianiu się mikroorganizmów. W niektórych przypadkach można zrezygnować z wkłucia centralnego na kilkadziesiąt godzin.
6. Metody wspomagające. Należą do nich te elementy terapii, których nie poddano wystar-czająco rzetelnej ocenie prospektywnej, randomi-zowanej, na dużej grupie pacjentów, jakkolwiek opisano możliwość uzyskania poprawy w pew-nych sytuacjach, np.: hormony sterydowe (głównie hydrokortyzon)
w posocznicy Gram-ujemnej, przy oporności na katecholaminy czy niewydolności nadnerczy
– można spodziewać się wzrostu ciśnienia tęt-niczego1,18;
immunoglobuliny – szczególnie zawierające obok klasy IgG dodatek IgM (jak pentaglobina mająca właściwości anty-endotoksyczne w sto-sunku do bakterii Gram-ujemnych). Jednak wyniki nie są wystarczająco udokumentowane, a zastosowanie innych preparatów (bez IgM) nie poprawiło przeżywalności w stosunku do grupy kontrolnej19;
czynniki stymulujące wytwarzanie granulocy-tów, takie jak filgastrim, mogą być przydatne przy znacznej granulocytopenii20;
pentoksyfilina, która poprawiając reologię krwi i obniżając poziom cytokin prozapalnych może redukować śmiertelność w sepsie, zwłaszcza u noworodków21;
Płyny (0,9% NaCl) do 60 ml/kg m.c. lub więcej, korekcje jonów, antybiotyki
Po 40 ml/kgew. aminy
Dopamina do 10, nor/adrenalina 0,05-1,0 μ/kg/min
Intubacja (atropina, ketamina), wentylacja.Katecholaminy:
dopamina, noradrenalina, adrenalina
Hydrokortyzon
Monitorowanie OCŻ, rzutu serca, SvO2
ECMO
Wyklucz odmę opłucnową, tamponadę osierdzia, nadciśnienie śródbrzusze (> 12 mmHg), zastosuj monitorowanie rzutu serca, ECHO, dopasuj terapię płynową, katecholaminy, hormony - aby uzyskań C.I. 3,3 - 6,0 L/min/m2
Wstrząs „zimny” bez hipotensji:1. Płyny, adrenalina2. Hb > 10 g/L3. Ew. milrinon, levosimendan
Wstrząs „zimny” plus hipotensja1. Płyny, adrenalina2. Hb > 10 g/L3. Noradrenalina4. Dobutamina, milrinon
Wstrząs ciepły z hipotensją1. Płyny plus noradrenalina2. Terlipresyna lub wazopresyna3. Mała dawka adrenaliny
Rozpoznanie, tlen, wkłucie i.v.
RYC. 2 Algorytm postępowania w sepsie i wstrząsie septycznym1
brak poprawy
brak poprawy
brak poprawy
brak poprawy
Ped
iatr
yczn
y O
dd
ział
In
ten
syw
nej
Te
rap
ii
Od
dzi
ał
Rat
un
kow
y
5 min
15 min
60 min
0 min
136 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2016 T. 13 129-136
prace poglądowe
białko C (nieaktywne) w postaci koncentra-tu. Niskie poziomy tego naturalnego anty-koagulantu korelują z większą śmiertelnością w sepsie, tak więc proponowano podaż prepa-ratu białka C w średniej dawce 100 j/kg m.c./dobę. W przeciwieństwie do aktywowanego białka C, nie obserwowano wzmożonej tenden-cji do krwawień, za to odnotowano mniejszą liczbę przeszczepów skóry i amputacji w grupie leczonej tym środkiem. Badanie jest jednak re-trospektywne22;
utlenowanie i krążenie pozaustrojowe (ang. Extracoporeal Membrane Oxygenation, ECMO) – metoda znana i stosowana raczej u nowo-rodków, ale stanowi „ostatnią deskę ratunku” również u dzieci. W doświadczonych rękach umożliwia ponad 70% podłączanych do ECMO dzieci przeżycie do opuszczenia szpitala23.
Podsumowując, sepsa jest ciężką chorobą całego ustroju, który reagując bardzo gwałtownie na zaka-żenie inicjuje szereg procesów patologicznych, o po-tencjalnie destrukcyjnym wpływie na siebie samego. Jednak dzięki szybkiemu rozpoznaniu i włączeniu odpowiednio wcześnie właściwego leczenia uzysku-je się współcześnie ponad 90% przeżywalność sepsy u dzieci24.
PIŚMIENNICTWO1 Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A i wsp. Surviving Sepsis Campaign Guide-
lines Committee including The Pediatric Subgroup. Surviving Sepsis Cam-
paign: international guidelines for management of severe sepsis and septic
shock, 2012. Intensive Care Med 2013;39:165-228.2 Dellinger RP. The Surviving Sepsis Campaign: Where have we been and
where are we going? Cleve Clin J Med 2015;82:237-244.3 Thompson MJ, Ninis N, Perera R i wsp. Clinical recognition of meningococ-
cal disease in children and adolescents. Lancet 2006;4:397-403.4 Busund R, Straume B, Revhaug A. Fatal course in severe menigococce-
mia: Clinical predictors and effect of transfusion therapy. Crit Care Med
1993;21:1699-1705. 5 Mathot F, Duke T, Daley AJ, Butcher T. Bacteremia and pneumonia in a ter-
tiary PICU: an 11-year study. Pediatr Crit Care Med 2015;16:104-113. 6 Zaoutis TE, Goyal M, Chu JH i wsp. Risk factors for and outcomes of blood-
stream infection caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing
Escherichia coli and Klebsiella species in children. Pediatrics 2005;115:942-
949.7 Blomberg B, Jureen R, Manji KP i wsp. High rate of fatal cases of pediatric
septicemia caused by gram-negative bacteria with extended-spectrum
beta-lactamases in Dar es Salaam, Tanzania. J Clin Microbiol 2005;43:745-
749.
8 Hazelzet JA, Van der Voort E, Lindemans J i wsp. Relation between cytoki-
nes and routine laboratory data in children with septic shock and purpura.
Intens Care Med 1994;20:371-374.9 Ait-Oufella H, Maury E, Lehoux S i wsp. The endothelium: physiological
functions and role in microcirculatory failure during severe sepsis. Intensive
Care Med 2010;36:1286-1298.10 Van der Meer TJ, Wang H, Fink MP. Endotoxaemia causes ileal mucosal aci-
dosis in the absence of mucosal hypoxia in a normodynamic porcine model
of septic shock. Crit Care Med 1995;23:1217-1726.11 Pollack MM, Fields AI, Ruttiman UE. Distrubutions of cardiorespiratory varia-
bles in pediatric survivors and nonsurvivors of septic shock. Crit Care Med
1985;13:454-459.12 Gilber EM, Haupt MT, Mandanas R i wsp. The effect of fluid loading, blo-
od transfusion and catecholamine infusion on oxygen delivery and con-
sumption in patients with sepsis. Am Rev Respir Dis 1986;134:873-878.13 Carcillo JA, Davis AL, Zaritsky A. Role of early fluid resuscitation in pediatric
septic shock. JAMA 1991;266:1242-1245. 14 Finfer S, Bellomo R, Cook D i wsp. Intensive versus conventional glucose
control in critically ill patients. N Engl J Med 2009;360:1283-1297.15 Kumar A, Roberts D, Wood KE i wsp. Duration of hypotension before initia-
tion of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival
in human septic shock. Crit Care Med 2006;34:1589-1596.16 Ferrer R, Martin-Loeches I, Osborn TM i wsp. Empiric antibiotic treatment re-
duces mortality in severe sepsis and septic shock from the first hour: results
from a guideline-based performance improvement program. Crit Care Med
2014;42:1749-1755.17 Han YY, Carcillo JA, Dragotta MA i wsp. Early reversal of pediatric-neonatal
septic shock by community physicians is associated with improved outco-
me. Pediatrics 2003;112:793-799.18 Zimmerman JJ. A history of adjunctive glucocorticoid treatment for pe-
diatric sepsis: moving beyond steroid pulp fiction toward evidence-based
medicine. Pediatr Crit Care Med 2007;8:530-539.19 Ohlson A, Lacy JB. Intravenous immunoglobulin for suspected or proven
infection in neonates. Cochrane Database Syst Rev 2015, Issue 3. Art. No.:
CD001239. doi: 10.1002/14651858.CD001239.pub5.20 Chaudhuri J, Mitra S, Mukhopadhyay D i wsp. Granulocyte Colony-stimula-
ting Factor for Preterms with Sepsis and Neutropenia: A Randomized Con-
trolled Trial. J Clin Neonatol 2012;1:202-206.21 Lauterbach R, Pawlik D, Kowalczyk D i wsp. Effect of the immunomodu-
lating agent, pentoxifylline, in the treatment of sepsis in prematurely
delivered infants: a placebo-controlled, double-blind trial. Crit Care Med
1999;27:807-814.22 Veldman A, Fischer D, Wong FY i wsp. Human protein C concentrate in the
treatment of purpura fulminans: a retrospective analysis of safety and out-
come in 94 pediatric patients. Crit Care 2010;14:156.23 MacLaren G, Butt W, Best D i wsp. Central extracorporeal membrane
oxygenation for refractory pediatric septic shock. Pediatr Crit Care Med
2011;12:133-136.24 Larsen GY, Mecham N, Greenberg R. An Emergency Department Septic
Shock Protocol and Care Guideline for Children Initiated at Triage. Pediatrics
2011;127:1585-1592.
prof. dr hab. n. med. Andrzej Piotrowski
Klinika Anestezjologii i Intensywnej TerapiiInstytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” 04-730 Warszawa, al. Dzieci Polskich 20
