Pielonefritis en niñospediatrasyucatan.org.mx/admin/uploads/page_menu_pages/pielonefr… · 3) Alonso B et. al. Infección urinaria en niños: agentes patógenos y sensibilidad antibiótica

Dra. Martha Medina Escobedo

Unidad de Investigación en Enfermedades Renales

Hospital General “Dr. Agustín O’Horán”

Servicios de Salud de Yucatán

PIELONEFRITIS EN NIÑOS

Objetivos

Definición

Epidemiologia

Cuadro clínico

Diagnóstico

Complicaciones

Tratamiento

Definición

Presencia de un agente patógeno en cualquier nivel de las vías urinarias; un solo organismo cultivado de una muestra de orina.

- Punción suprapúbica > 1,000 UFC /ml

- Catéter vesical > 10,000 UFC/ml

- Chorro medio ≥ 100,000 UFC/ml

Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infections in Children. Am Fam Physician. 2011;83(4):409-415.

Pielonefritis: Infección urinaria localizada a nivel renal (uni o bilateral) Diagnóstico clínico, laboratorio y gammagrafia.

IVU

Prevalencia global de la IVU en población pediátrica: 5 %

Incidencia anual de 3.1/1,000 niñas y de 1.7/1,000 niños (0-14

años)

Mayor en varones < 6 meses de vida

Predomina en niñas > del año de vida. Grupo de edad Niños % Niñas %

RN término 1.0 0.14

Lactantes* 1.8** 2.0

1-2 años 1.9 8.0

0-5 años 1.8 6.6

6 – 14 años <0.1 5 - 7

*Más frecuente en varones de < 6 meses (3.9%), ** No circuncidados 2.15%, circuncidados 0.22%

Epidemiología

Roberto Hernández M. Infección urinaria en el niño (1 mes-14 años) . Asociación Española de Pediatría. 2008.

10 a 20% de las IVU son PN

Epidemiología

A los 7 años de edad (IVU) : 8 -10 % niñas

2 - 3 % niños

Marcador de anomalía nefrourológica: UO, LU y RVU

Cicatriz renal, HTA, ERC.

PNA embarazada

30% de niños con ERC (España, UE y EEUU) refieren PNA (RVU y

UO)

- NCCWCH. Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment and long-term management. Clinical Guideline. 2007.

AGENTES CAUSALES DE IVU

EN POBLACIÓN PEDIÁTRICA

1) Roberto Hernández M. Infección urinaria en el niño (1 mes-14 años) . Asociación Española de Pediatría. 2008

2) Palomo-Ortiz P. Sensibilidad a antibióticos de microorganismos causales de infección urinaria en pacientes pediátricos con y sin litiasis urinaria. Tesis UADY. 2013.

Gram negativos2 85 (85%)

Escherichia coli 35 (70.0)

Klebsiella sp. 3 (6.0)

Proteus sp. 3 (6.0)

Morganella morganii 0 (0.0)

Enterobacter sp. 1 (2.0)

Citrobacter sp. 0 (0.0)

Pseudomonas sp. 0 (0.0)

Gram positivos2 15 (15.0%)

Staphylococcus sp. 3 (6.0)

Enterococcus faecalis 4 (8.0)

Enterococcus faecium 1(2.0)

.

FACTORES PREDISPONENTES

RVU (30-40 % niños y 20-25% niñas IVUR)

Uropatía obstructiva (malformaciones, LU, etc.)

Enfermedades autoinmunes

Procedimientos quirúrgicos o invasivos

Traumatismos


Recién nacido

• Distermias

• Retraso PE

• Hepatomegalia

• Ictericia

Lactantes

• Fiebre

• Irritabilidad

• GEPI

• Hematuria

• Retraso PE

Preescolares

• Enuresis

• Vómitos

• Retraso PE

• Hematuria

Escolares y

adolescentes

Cuadro clínico

• Fiebre

• Vómitos

• Lumbalgia

• Hematuria

• Piuria


EXPLORACIÓN FISICA

Impresión General

Exploración de abdomen

DATOS PARA SOSPECHA DE

MALFORMACIÓN

Tipo de muestra Niños / Niñas Situación

Chorro medio Continentes Cualquiera

Bolsa colectora No continentes No urgencia

Catéter vesical No continentes ** Urgencia

Punción suprapúbica* No continentes <

1año

Urgencia

* Con control ecográfico ** Con problemas en genitales

Muestras de orina recomendadas para

el diagnóstico de IVU en niños


Prueba Sensibilidad Media (IC 95%)

Especificidad Media (IC 95%)

Leucocito-esterasa 83 (67-94) 78 (64-92)

Nitritos 50 (42-60) 92 (87-98)

Leucocito-esterasa o nitritos positivos 83 (78-89) 85 (79-91)

Ex. Microsc. Leucocituria * 73 (32-100) 81 (45-98)

Ex. Microsc. Eritrocituria ** 81 (16-99) 83 (11-100)

Leuc-estera + con Nitritos + y Ex. Microsc + 99.8 (99-100) 70 (60-92)

Tinción de Gram 93 (80-98) 95 (87-100)

*> 5 células /campo con objetivo de 400 aumentos **> 1 bacteria /campo con objetivo de inmersión (Gram)

Poder discriminativo de la tira reactiva

y el examen microscópico en la IVU


Probabilidad de IVU (%)

Nitritos 75

M. Bacterias 35

M. Leucocitos 30

Leuc_esterasa 27

Sangre 19

Proteinas 19

La negatividad del

uroanálisis (EGO) no

descarta la infección

urinaria

Poder discriminativo de la tira reactiva

y el examen microscópico en la IVU

Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infections in Children. Am Fam Physician. 2011;83(4):409-415.

Urocultivo sirve para confirmar la IVU.

Método definitivo para el diagnóstico.

Urocultivo

Estándar de oro para IVU

Falsos positivos: muestra inadecuada

Falsos negativos: uso de AB

aseo con antisépticos


DIAGNÓSTICO DE

PIELONEFRITIS

Marcadores biológicos más sensibles:

Proteína C-reactiva (> 20 mg/L)

Procalcitonina (> 0,5 ng/ml), más precoz y con mayor especificidad

frente a la proteína C-reactiva (85 % vs 55%), pero menor sensibilidad

(74% vs 94%).

Procalcitonina >1,0 ng/ml puede comportarse como un marcador de

lesión renal tardía (cicatriz) en niños pequeños


ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS (D IAGNÓSTICO DE LA CAUSA PN)

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS (DIAGNÓSTICO DE LA CAUSA DE PN)

COMPLICACIONES DE LA

PIELONEFRITIS

Cicatrices renales

Hipertensión arterial

Exclusión renal

Enfermedad renal crónica

GAMMAGRAMA CON

DMSATC99

Clasificación de las cicatrices renales según

TIPO 1 No más de 2 áreas de cicatriz

TIPO 2 Más de 2 áreas de cicatriz con áreas de parénquima normal entre ellas.

TIPO 3 Daño generalizado de la totalidad del riñon, similar a la nefropatía obstructiva.

TIPO 4 Estadio final, riñones muy reducidos con poca o ninguna captación del

radiofármaco. Ejemplo: menos del 10% de la función renal total

Goldraich IH GNRO. Classification of reflux nephropathy according to findings at DMSA renal scan. Eur J Pediatr. 1983;140:212

Útil para detección temprana de daño tubular en pacientes con RVU

Detección de cicatrices renales.

Valor pronóstico.

B 2-MICROGLOBULINA URINARIA

TRATAMIENTO DE LA

PIELONEFRITIS

Médico

Ingesta de líquidos

Control de la constipación

Antibióticos

Quirúrgico

RVU

LU

Obstrucción

OTROS PRODUCTOS PARA

PROFILAXIS

Vitamina C: en caso necesario no > 15 días

Urovaxon: estimula los linfocitos T, induce la producción de interferón endógeno y aumenta la tasa de las Ig’As en orina.

Jugo de arándano: útil en adultos, no comprobado en niños.

TRATAMIENTO

ANTIBIÓTICO

DE LAS

IVU


TRATAMIENTO

ANTIBIÓTICO

Roberto Hernández M. Infección urinaria en el niño (1 mes-14 años) . Asociación Española de Pediatría. 2008

PROFILAXIS ANTIMICROBIANA EN IVU DEL

PACIENTE PEDIÁTRICO


COCHRANE,

RECOMENDACIONES

Hodson EM, Willis NS, Craig JC. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4):CD003772.

Antibióticos VO (ej.: amoxicilina/clavulanato, cefixime, ceftibuten [Cedax]) por 10 a 14 días.

o ciclo corto de tratamiento IV (2-4 días), seguido por VO. Si IV, una dosis diaria de aminoglucósido es segura y efectiva

Duración recomendada de 10-14 días.

Hospitalizar si no tolera VO o se duda del diagnóstico, o niño en malas condiciones generales.

Palomo-Ortiz P. Sensibilidad a antibióticos de microorganismos causales de infección urinaria en pacientes pediátricos con y sin litiasis urinaria. Tesis UADY. 2013.

FRECUENCIA DE MICRORGANISMOS AISLADOS EN

PACIENTES PEDIÁTRICOS CON IVU.

68 72 73.5

45

58

3.2

16.4

6.8 9 10

6.2 2.5

8.8 11

8

España Colombia Uruguay Gdl. México SSY O´Horán

%

E.coli Klebsiella sp. Proteus sp.

n=123 n= 102 n=350 n=100 n=756

SENSIBILIDAD DE ESCHERICHIA COLI DE

DIVERSAS ÁREAS GEOGRÁFICAS.

Antibiótico

Estudio

España 1

(n=514)

Estudio

Colombia 2

(n=88)

Estudio

Uruguay 3

(n=75)

Estudios México

D.F. 4

(n=181) Gdl. 5

(n=158) H. O Horán

(n=58)

Ampicilina 36.7 % 20.3% 13.4% 32% 20% 20.7%

TMP/SMZ 77.3% 44.7% 55.4% 69.1% 28% 22.4%

Amoxicilina/

clavulanato

93.3% 62.6% 80% 50.8% 60% 53.4%

Cefuroxima 99.3% 82.1% 97.2% NP 70% 70%

Cefotaxima 100% 92.7% 90% NP 82% 84.5%

Nitrofurantoína 94.2% 65% 83% 97.2% NP 58.6%

1) Ochoa SC. Tendencias en la sensibilidad a antimicrobianos de los uropatógenos en la infancia. Bol Pediatr 2004

2) Castaño I. Etiología y sensibilidad bacteriana en infección urinaria en niños. Colomb Med 2007

3) Alonso B et. al. Infección urinaria en niños: agentes patógenos y sensibilidad antibiótica. Arch Pediatr Urug 2001

4) Arredondo GJL. Etiología y tratamiento de infecciones de vías urinarias en niños. Rev Enf Infec en Pediatría. 2006

5) Alvarado AH. Resistencia de E. coli. en infecciones de vías urinarias en pacientes pediátricos . Enf Inf Microbiol. 2007

CONSIDERAR RESISTENCIA A

ANTIBIÓTICOS

SENSIBILIDAD A ANTIBIÓTICOS DE E. COLI AISLADAS DE PACIENTES PEDIÁTRICOS CON IVU

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

AMK SAM AMP CFZ FEP CTX CAZ CRO CXM CEP CIP GEN IPM LVX PIP TZP TOB SXT AMC NIT NOR TCY

%

Con Litiasis urinaria Sin Litiasis urinaria


PORCENTAJE CON LITIASIS URINARIA SIN LITIASIS URINARIA

> 80 Amikacina

Cefotaxima

Cefepima

Imipenem

Amikacina

Cefotaxima

Cefepima

Imipenem

Ceftazidima

Ceftriaxona

Piperacilina-tazobactam

Tobramicina

60-80 Ceftazidima

Ceftriaxona

Cefuroxima

Ciprofloxacina

Norfloxacina

Tobramicina

Gentamicina

Piperacilina-tazobactam

Cefuroxima

Ciprofloxacina

Norfloxacina

Gentamicina

Levofloxacina

Ticarcilina-clavulanato

< 60 Ampicilina

Ampicilina-sulbactam

Cefazolina

Cefalotina

Piperacilina

TMP/SMZ

Nitrofurantoína

Amoxicilina-clavulanato

Tetraciclina

Ticarcilina-clavulanato

Levofloxacina

Ampicilina

Ampicilina-sulbactam

Cefazolina

Cefalotina

Piperacilina

TMP/SMZ

Nitrofurantoína

Amoxicilina-clavulanato

Tetraciclina


Porcentaje de

sensibilidad a

antibióticos,

de E. coli

aisladas de

urocultivos

de pacientes

con IVU

INCIDENCIA Y RELACIÓN DEL RVU

CON LA PIELONEFRITIS

N A N - J I N G P E N G E T A L . I N C I D E N C E A N D R E L AT I O N S H I P O F V E S I C O U R E T E R A L R E F L U X A N D A C U T E P Y E L O N E P H R I T I S I N C H I L D R E N W I T H F I R S T U R I N A R Y T R A C T I N F E C T I O N . A N N N U C L M E D S C I 2 0 0 9 ; 2 2 ( 2 ) : 6 7 - 7 4 .

Método:

Estudio realizado en 603 niños con primera IVU (Taiwán).

334 hombres y 269 mujeres; 395 < 1 año.

Cistografía directa con radionúclidos y Gammagrama renal cortical

La frecuencia de PNA es similar en < de un año y mayores

El 21.2 % tiene RVU.

La frecuencia de PN es mayor en niños con RVU (68% vs 37.3%), renal (80 vs 20%)

A mayor gravedad del RVU más grave y recurrente la PN

PEDIATRICS. 2008; 122 (3): 486-490

Objetivo: Conocer si el inicio temprano de AB en pacientes pediátricos con PN

Disminuye el riesgo de daño renal

Metodologia:

- Ensayo clínico, multicéntrico.

- Niñ@s de 1 mes a <7 años con un primer cuadro reconocido de

PNA.

- Tratamiento AB Amoxiclav VO vs Ceftriaxona IV.

- Gamagrafia con DMSATc99 al diagnóstico y a los 12 meses del

evento.

CONCLUSIONES

- El tratamiento precoz de la PNA en lactantes y niños pequeños no

tuvo efecto significativo sobre la incidencia de cicatrices renales

posteriores.

- No hubo diferencia significativa en la tasa de cicatrización después

de PNA en bebés y los niños pequeños comparado con niños

mayores.

PIELONEFRITIS

XANTOGRANULOMATOSA

Forma poco común de infección crónica del parénquima renal

Raro en niños (0.6 – 1.0% población general mundial)

83-90% unilateral (RD), multifocal (nefrectomia).

Bravo-Muñoz y cols. Revista CES Medicina. 2012; 26 (1):99-105

MASA ABDOMINAL:PIELONEFRITIS

XANTOGRANULOMATOSA, UN CASO

INUSUAL EN PEDIATRIA

Masculino de 36 meses con uropatía obstructiva por urolitiasis , infección urinaria crónica

Yonsei Med J 53(6):1159-1164, 2012

Resultados:

- Edad promedio 79.4 66.5 meses (range 1-168 meses).

- Cuadro clínico: fiebre (85.7%), dolor abdominal (57.1%),

tumor palpable (28.6%).

- Urocultivo: Proteus

- Anomalías en estudios de Laboratorio: leucocitosis (57.1%),

anemia (57.1%), y piuria (57.1%).

- Difuso 5 y focal 9.

Objetivo: Presentación de casos con PNXG, (de 1960 - 2009, 49 años).

Métodos: Cohorte de 14 pacientes: 9 niños y 5 niñas.

EXPERIENCIA EN YUCATÁN

Tres casos, todos hombres en edad escolar al diagnóstico.

Antecedente de IVU crónica:

1) LURD, hidronefrosis y absceso renal… nefrectomía. RI normal.

2) Antecedente de mielomeningocele, vejiga neurogénica, RVU, ICVU… nefrectomía. (?)

3) Antecedente de mielomeningocele, vejiga neurogénica, agenesia renal derecha,

ICVU, PNXG en RI… En tratamiento con AB VO profilaxis vs terapéutica según urocultivo.

Obesidad, HTA (antihipertensivo), ERC Etapa II (manejo nutricional y médico).

Fuente: Archivo Unidad de Investigación en Enfermedades Renales, HO’Horán, S.S.Y.

QUÉ HACER?

¿No dar tratamiento? o ¿Si?

¿En qué momento iniciarlo?

¿Qué dar?, ¿cuál vía de administración?, ¿qué dosis?, ¿la duración?

¿Qué estudios solicitar?

Recurrencias de PN, ¿cómo las manejo?

Etc, etc, etc…

Documents

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