PIASTRINOPENIE

e

PIASTRINOPATIE

1

2

Regulation of thrombopoiesis

“thrombocytopenia”

Kaushansky K, NEJM 2007,mod

TPO

MPL

3

Kaushansky K. N Engl J Med 2006;354:2034-2045

4

ENDOTELIO

SOTTO-ENDOTELIO

PIASTRINE

FATTORI

PLASMATICI

DISORDINI PIASTRINICI

DISORDINI dell’EMOSTASI

PORPORE “non-emostatiche”

AMV

2004

5

AMV

2004

6

• LESIONE ENDOTELIALE

7

Attività

procoagulante

Retrazione

coagulo

8

DISORDINI DELLE PIASTRINE

1. Numerici

• piastrinopenie

• piastrinosi

2. Funzionali (piastrinopatie)

SOGLIA

EMORRAGIPARA

meccanismo

patogenetico della

p.penia

rapidità di insorgenza e

durata

fattori concomitanti TROMBOSI

funzione

dell’endotelio

Soglia emorragipara

Piastrinopenia= piastrine <100.000/µL

AMV

204

9

MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLE PIASTRINOPENIE

• >50.000/µL

• 30-50.000

• 10-30.000

• <10.000

Assente

Sanguinamento con traumi

minori

Sanguinamento cutaneo

spontaneo, menorragia

Sanguinamento cutaneo

spontaneo, delle mucose,

rischio di emorragia del

SNC

Assente

Ecchimosi in sede

di trauma

Porpora generalizzata, più

evidente alle estremità

Porpora generalizzata,

Epistassi, GI, GU, SNC

CONTA PIASTRINICA SINTOMATOLOGIA OBIETTIVITA’ CLINICA

•Coesistente piastrinopatia (farmaci!!)

•Febbre

•Splenomegalia

•Sepsi

•CID

Fattori aggiuntivi --------

10

PETECCHIE

Le manifestazioni emorragiche tipiche dei disordini piastrinici sono rappresentate

dalle emorragie cutanee (petecchie, porpora, ecchimosi) e dai sanguinamenti dalle

mucose (cavo orale come gengivorragie; epistassi; dal tubo gastroenterico, ematuria,..)

mentre sono assenti le emorragie del cavo articolare (emartri) che caratterizzano

i difetti plasmatici (emofilie)

AMV

2004

11

12

APPROCCIO LABORATORISTICO AL SOGGETTO CON

MANIFESTAZIONI EMORRAGICHE - I

• Conta piastrine (coulter e microscopica)

• Test coagulazione

• Aspirato/BOM

• Autoanticorpi

• Sierologia per virus

• Test di funzionalità epatica, renale, endocrina

• Piastrinopenia/alterazioni morfologiche/cell. patologiche

• Esclusione difetto coagulazione/CID

• Valutazione megacariociti/ fibrosi/ cell. patologiche

• Patologia autoimmune concomitante

• HIV, CMV, epatitici, rosolia,…

• Esclusione di patologie concomitanti

AMV

2004

13

APPROCCIO LABORATORISTICO AL SOGGETTO CON

MANIFESTAZIONI EMORRAGICHE - II

• Test di funzionalita’

piastrinica

• Autoanticorpi anti-

piastrine

• Piastrine reticolate

• Studi di cinetica con

piastrine

radiomarcate

• Altri test mirati

• Piastrinopatie

congenite/acquisite

• ATP

• Forme ipo/iper-rigenerative

• ATP, sedi di sequestro, milze

accessorie

• LAC, Test serotonina per Atc

anti-eparina,…

AMV

2004

14

PIASTRINOPATIE

• Acquisite – Da farmaci (aspirina, antiinfiammatori non steroidei,

antibiotici…)

– In corso di patologie sistemiche (uremia, epatopatie gravi,…)

– In corso di patologie ematologiche (sindromi mielodisplastice,

mieloproliferative, in presenza di autoanticorpi antipiastrine,…)

• Congenite

AMV

2004

15

L’assunzione di aspirina rappresenta la causa più comune di difetto funzionale

delle piastrine; l’ASA agisce acetilando in maniera irreversibile-quindi il difetto persiste

per la durata di vita della piastrine- la cicloossigenasi

AMV

2004

16

PIASTRINOPATIE CONGENITE

• DISORDINI DELL’ADESIONE PIASTRINICA

S. Bernard-Soulier

• DISORDINI DELL’AGGREGAZIONE PIASTRINICA

Tromboastenia di Glanzaman

• DISORDINI DEI RECETTORI PER AGONISTI E VIE DI SEGNALE

Recettori per collageno, per ADP, TxB2

Vie di segnalazione, enzimi

• DISORDINI DELLA SECREZIONE PIASTRINICA

S. piastrine grigie, S. Quebec

Storage pool disease, Wiskott-Aldrich, Chediak-Higashi

• PIASTRINOPENIE FAMILIARI

Da alterazione di c-Mpl

Da anomalie di GATA-1, CBFA2, Fli-1

• SINDROME DEL MYH9

17

18

PIASTRINOPATIE ASSOCIATE A PROTEINE E RECETTORI DI MEMBRANA

19

PIASTRINOPATIE ASSOCIATE A PROTEINE E GRANULI INTRAPIASTRINICI

20

21

AMV

2004

[In presenza di un sospetto del genere, la conta delle piastrine va effettuata con un

antiaggregante (citrato, eparina), meglio se “a caldo”

PIASTRINOPENIE

• “Pseudopiastrinopenia” • Prelievo errato

• Agglutinazione piastrinica

da agglutinine EDTA-

dipendenti

• Crioagglutinine

• Satellitismo piastrinico

• Infezioni

• Antibiotici

• Piastrinopenie “vere”

22

MIDOLLO CIRCOLO MILZA

FEGATO

rate: 1009/die 8-10gg 1/3

TPO

PATOGENESI DELLE PIASTRINOPENIE

da ridotta

produzione

•da distruzione

•da aumentato consumo

da alterata

distribuzione

AMV

2004

23

Da Ipo- o Aplasia Megacariocitaria

Congenite: S. Fanconi, S. TAR, Altre (X-linked, …)

Neonatali: Rosolia, e altre infez. Materne, Diuretici tiazidici e altri farmaci,

Assunzione materna alcool, Infiltrazione midollare (istiocitosi, LA, altre)

Acquisite: Porpora amegacariocitica. Piastrinopenia ciclica, Aplasia midollare, Sostituzione

leucemica, Infiltrazione cell. Neoplastiche, Infezioni, Farmaci, Rx

Da piastrinopoiesi inefficace Carenze vitaminiche

In corso di SMD

Forme ereditarie (May-Hegglin)

da ridotta

Produzione

AMV

2004

24

1. Meccanismo immunologico

• da autoanticorpi

• da alloanticorpi

• da farmaci

2. Meccanismo non-immunologico

Infez. batteriche, virali, protozoarie

3. HIV- correlata AMV

2004

da distruzione

25

26

PIASTRINOPENIE SU

BASE IMMUNOLOGICA

– Piastrinopenia neonatale alloimmune

– Porpora post-trasfusionale

– Refrattarietà alle trasfusioni

piastriniche

•ALLOIMMUNI

•AUTOIMMUNI

27

PIASTRINOPENIE SU

BASE IMMUNOLOGICA •ALLOIMMUNI

•AUTOIMMUNI

•PORPORA IDIOPATICA TROMBOCITOPENICA

•PIASTRINOPENIE AUTOIMMUNI SECONDARIE

•LES e altre collagenopatie

•Linfoma e altri disordini linfoproliferativi

•Infezioni sistemiche (mononucleosi, …)

•Sarcoidosi

•S. da anticorpi anti-fosfolipidi

•Malattie tiroidee

•S. Evans

•Dopo trapianto di midollo osseo (GVHD)

28

STUDIO DELLA CINETICA PIASTRINICA CON PIASTRINE MARCATE CON 111In

29

•Coagulazione intravascolare disseminata (CID)

•Anemie emolitiche microangiopatiche trombotiche

•Sindrome di Moskowitz (TTP)

•Sindrome uremico-emolitica (HUS)

•Eclampsia

•Sindrome HELLP

•Piastrinopenia da eparina tipo II AMV

2004

da consumo

30

ANEMIE EMOLITICHE MICROANGIOPATICHE

• Sono rappresentate dalla Sindrome di Moskowitz o TTP (porpora

trombotica trombocitopenica), dalla Sindrome uremico-

emolitica (HUS) tipica dei bambini, e da altre forme tipiche degli

ultimi mesi della gravidanza

• Sono caratterizzate dalla contemporanea presenza di ANEMIA

EMOLITICA (da distruzione intravascolare degli eritrociti) e da

PIASTRINOPENIA (da consumo)

31

• TRIADE:

– I.R. ACUTA

– PIASTRINOPENIA

– ANEMIA EMOLITICA

MICROANGIOPATICA

– (SNC nei bambini)

• PENTADE:

– Interessamento SNC

– PIASTRINOPENIA

– ANEMIA EMOLITICA

MICROANGIOPATICA

– INTERESSAMENTO

RENALE

– FEBBRE

S. uremico-emolitica Porpora trombotica trombocitopenica

90% : guarigione

3%: decesso

5% : IRC

15-20% mortalità PROGNOSI

32

La patogenesi della TTP è da attribuirsi alla carenza (che può essere congenita

nelle forme familiari; o acquisita per la presenza di autoanticorpi che ne inibiscono la

funzione) di un enzima sintetizzato dal fegato, detto ADAMTS13, che è richiesto per la

processazione dei multimeri ad alto peso molecolare del fattore von Willebrand nelle

forme a peso molecolare più piccolo

33

• IL fattore von Willebrand viene sintetizzato dai

megacariociti midollari (e quindi è contenuto anche nelle

piastrine) e dalle cellule endoteliali, sotto forma di

molecole ad alto peso molecolare che vengono

processate fino a molecole più piccole.

• I multimeri ad alto PM sono particolarmente reattivi con

le piastrine, che sono quindi indotte ad attivarsi con la

conseguente formazione di trombi piastrinici, che

occludono in prevalenza i piccoli vasi arteriosi; le lesioni

ischemiche sono generalmente reversibili.

• La terapia si basa sul plasma-exchange, che al tempo

stesso sottrae i multimeri ad alto PM e fornisce enzima

ADAMTS13

34

•Sequestro splenico (ipersplenismo, splenomegalia)

•Emangiomi giganti e/o emangiomatosi diffusa

•Diluizione da trasfusioni massive

•Ipotermia

Alterata

distribuzione

35