Piacenza 29 settembre 2007

RISCHIO CARDIOVASCOLARE

NELLA MALATTIA RENALE CRONICA

IN DIALISI E NEL TRAPIANTO

Luciano Cristinelli U.O. complessa di Nefrologia

Dipartimento Medicine Specialistiche

Formula di Cockroft e Gault

Maschio: X1.73 m 2

BSA72 x p Creat (mg/dl)

140 – età (anni) x PC (kg)

Femmina: X

1.73 m 2

BSA

X 0.85

PC = peso corporeo (kg)

pCreat = creatininemia (mg/dl)

BSA = superficie corporea =altezza (cm) x PC (kg)

3600

altezza (cm) x PC (kg)

72 x p Creat (mg/dl)

140 – età (anni) x PC (kg)

Maschio:

Classificazione K/DOQI della malattia renale cronica in stadi

Stadio Caratteristiche GFR (mL/min)

N° pazienti in Italia

1 Danno renale con GFR normale o > 90 1.200.000

2 Danno renale con lieve GFR 60 - 89 1.000.000

3 30 - 59 1.600.000

4

Moderata GFR

15 - 29 80.000

5 ESRD

Severa GFR

< 15 (o dialisi) 60.000

3.940.000

Keith DS et al.: Arch. Int. Med., 2004; 164: 659-663

Incidenza di ESRD e morte nella CKD

27.998 pazienti con CKD seguiti per oltre 66 mesi

2 3 4

0

10

20

1.1

50

19.919.5

24.3

45.7

K / DOQI CKD Stage

% p

azie

nti

40

1.3

30

Morte

ESRD

Go AS et al.: NEJM, 351, 13, 2004

CKD e rischio di eventi cardiovascolari

Eventi cardiovascolari GFR Rischio

> 60

45 - 59

30 - 44

15 - 29

< 15

1.00

1,4 (+ 40 %)

2,0 (+ 100 %)

2,8 (+ 180 %)

3,4 (+ 240 %)> 60 45-59 30-44 15-29 < 15

0

10

20

30

2.11

40

3.65

11.29

21.80

36.60

Estimated GFR (ml/min/1,73 m2

Age

-sta

nd

ard

ized

Rat

e of

Car

dio

vasc

ula

rE

ven

ts (

per

100

per

son

s-yr

)

40

Outcome CV nella CKD: lo studio HOT

FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE NELLA INSUFFICIENZA RENALE

Classici Correlati allauremia

Correlati alladialisi

• Età

• Sesso

• Familiarità per malattie

cardiovascolari

• Ipertensione

• Iperdislipidemie

• Diabete

• Fumo

• Obesità

• Ridotta attività fisica

• Aumento LDL ossidate

• Radicali liberi di O2

• Iperomocisteinemia

• Infezioni (Clamidia, Herpes)

• Acidosi

• Anemia

• Tossine (urea, AGE,

acido urico, ADMA,..)

• Disordini metabolismo

calcio-fosforo

• Bioincompatibilità

• Esposizione ad endotossine

• Infezioni (accesso vascolare,

cateteri, protesi vascolari)

• Fluttuabilità di sovraccarico

idrico

• Età

• Sesso

• Familiarità per malattie

cardiovascolari

• Ipertensione

• Iperdislipidemie

• Diabete

• Fumo

• Obesità

• Ridotta attività fisica

Rischio relativo corretto di malattia coronaricanei pazienti con CKD

Fattore di rischio Rischio relativo

Fumo

Inattività

Ipertensione

Obesità

Diabete

Colesterolo totale

HDL colesterolo

1.65

1.27

2.02

1.52

3.06

1.50

0.79

SI vs NO

SI vs NO

SI vs NO

SI vs NO

SI vs NO

43 mg / dl

17 mg / dl

Muntner P et al.: JASN, 2005; 16: 529 - 538

Prevalenza dei fattori di rischio CV tradizionali e specifici nella CKD

ANEMIA IN CORSO DI INSUFFICIENZA RENALE

ANEMIA

Flusso ematicoLavoro cardiaco

IVS e remodellingventricolo sinistro

Remodelling dellaparete vascolare

Dimensioni ventricolo sinistro

Diametro delle arterie

Stress di pareteTensione della parete arteriosa

IVS di tipodisadattativo

Danno della paretevascolare arteriosa

• LDL ossidate• Radicali liberi• Iperomocisteinemia• Infezioni• Acidosi• Tossine

Fattori correlatialla uremia

Target di Hgb e mortalità CV

Correzione dell’anemia con EPO nella CKD(studio CHOIR)

Singh AK et al.: NEJM, 2006; 355: 2085 - 2098

• End point primario composito

• End points secondari

•Ospedalizzazione per CHF

•Decesso

•Infarto del miocardio

•Stroke

Group 1(Hb 13.5)

pHR

125

64

52

18

12

97

47

36

20

12

1.34

1.41

1.48

0.91

1.01

0.03

0.07

0.07

0.78

0.98

Group 2(Hb 11.3)

Terapia con EPO ed ipertrofia ventricolare sinistrain pazienti con CKD severa ed emoglobina < 10 g /dl

Ayus JC et al.: K I, 2005; 68: 788 - 795

ERITROPOIETINA NELLA TERAPIA DELL’ANEMIADELLA INSUFFICIENZA RENALE

Inizio:- HB < 11 mg/dl- Assetto marziale nei range - ferritina (mcg/L) 200- 500 - sat. % della transferrina 20 – 40

Correzione graduale per evitare ipertensione, convulsioni, trombosi

Target di Hgb nel lungo termine - tra 11 e 13 mg/dl nella maggioranza dei pazienti

- tra 11 e 12 mg/dl, per ridurre il rischio di morte o di complicanze,nei pazienti con:- cardiopatia classe NYHA III-IV (evidenza A)- diabetici (evidenza C) - pregressi ictus, grave vasculopatia arti inferiori, fistola artero-venosa protesica (opinione)

Mortalità CV in dialisi

0

10

20

30

40

50

60

70

%

Cardiaca

Altre

Vascolare

Cachessia

Neoplasia

Infettiva

Sociale

Sconosciuta

Gastroint

EC

DP

TX

CAUSE DI DECESSO

Prevalenza di patologia CV in dialisi

USRDS, 2004 Annual Date Report

Patologia cardiovascolare all’entrata in dialisi (USA, 2002)

0

10

20

% p

atie

nts

40

30

CHF CAD MI PVD CeVD

31,1

25

8,7

13,9

9,4

CHF: congestive heart failure PVD: peripheral vasculardiseseCAD: coronary artery disease CeVD: cerebrovascular diseaseMI: myocardial infarction

Ohtake T et al.: J Am Soc, 2005; 16: 1141 - 1148

Prevalenza di stenosi coronarica asintomaticaall’inizio della dialisi

0

10

20

% p

atie

nts

40

30

31,1

25

8,713,9 9,4

0

10

20

Pre

vale

nce

of

CA

S (

% )

40

30

Overall

53,3

25

12,5

50

60

62,5

1 vessel 2 vessels 3 vessels

30 pazienti con CKD stadio 5 senza storia precedentedi angina e/o infarto del miocardio

Progressione della LVH e prognosi CV

Anemia come fattore di rischio CV in dialisi: la mortalità

Trattamento combinato con ACE-I ed EPO sullamortalità negli emodializzati con LVH

Cause di infiammazione nei pazienti con CKD

Fattori non dialisi-correlati

Fattori dialisi-correlati

• rimozione renale di molecole pro-infiammatorie

• Comorbidità (insufficienza cardiaca, ipertensione, obesità..)

• Stress ossidativo

• Membrane e materiali bio-incompatibili

• Dialisato non sterile

• Infezioni (accessi vascolari, Clamydia Pneumoniae)

0

1

2

4

3

mg / dl

Sani CKD

1

2

7

6

Sani CKD

3

4

5

Biomarkers infiammatori nei soggetti sani e nei pazienti con CKD

Oberg BP et al.: K I, 2004; 65 : 1009 - 1016

P = 0.02 P = 0.001

CRP IL 6

PCR come indicatore di infiammazione cronica e mortalità in dialisi

Fosforemia e rischio relativo di morte nei pazienti in dialisi

0

500

1000

2500

Sco

re d

el c

alci

o m

edio

cor

onar

ico

2000

1500

28 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69

Dialisi

Comparazione delle calcificazioni coronarichetra dializzati e pazienti con patologia non renale

Età

CAD

No CAD

Braun J et al.: AJKD, 1996; 27: 394 - 401

Pattern di calcificazioni vascolari nei pazienti con CKD

1- Calcificazione dell’intima

2 - Calcificazione della media (Monckeberg)

• sviluppo nelle placche aterosclerotiche• focale• non caratteristica di CKD

• non relata alle placche aterosclerotiche• diffusa• caratteristica dell’anziano, diabete e CKD

Alterazioni fisiopatologiche indottedalle calcificazioni vascolari

Calcificazione della media

Stiffness arterioso

Pulse-wavevelocity

PAD

PAS

Perfusionecoronarica

PostcaricoVS

IpertrofiaVS

Mortalità CV nel trapianto di rene

Patologia CV nel paziente trapiantato

Fattori di rischio CV tradizionali nel trapiantato

Terapia immunosoppressiva come fattore di rischio CV

Rischio di CHF de novo nei trapiantati di rene

Anemia e rischio CHF de novo nei trapiantati di rene

LVH e sopravvivenza nei trapiantati di rene

Terapia con ACE-I o ARB nei trapiantati di rene:effetti sulla sopravvivenza

Effetti delle fluvastatina sull’outcome CV dei pazientitrapiantati di rene: lo studio ALERT

PROSPETTIVE

Il rischio cardiovascolare è:

- aumentato nella CKD rispetto alla popolazione generale

- tende a crescere col progredire della IRC verso la ESRD

Tale situazione è motivata da:

1) aumentata prevalenza dei fattori di rischio tradizionali di rischio CV

2) comparsa di nuovi fattori che sono peculiari e specifici della CKD

Un approccio multifattoriale da attuarsi precocemente, già nelle fasi iniziali

della KD, rappresenta la strategia più efficace per cercare di contrastare

questa situazione con un duplice obiettivo:

1. migliorare la prognosi generale dei pazienti affetti da CKD

2. ottimizzare la gestione economico- assistenziale del malato “renale”

STRATEGIE DI INTERVENTO

Approccio multifattoriale

1. Controllo ottimale della pressione arteriosa (PA < 130/80 nella CKD e nel trapianto

< 140/90 in dialisi)

2. Riduzione della proteinuria

3. Trattamento della dislipidemia (statine)

4. Identificazione dell’anemia e del deficit funzionale di ferro e trattamento con EPO

già nella CKD iniziale (Hgb target almeno > 11 g/dl)

5. Identificazione e trattamento della LVH

6. Ottimizzazione della terapia dialitica

7. Terapia e prevenzione dell’iperparatiroidismo secondario, del deficit di vit. D

e della alterazioni del metabolismo Ca-P (fosforemia < 5,5 mg/dl e

prodotto Ca x P < 55)

8. Impiego di farmaci ad azione sul sistema renina-angiotensina

1. Calorie 35 kcal / kg peso corporeo ideale - 60 % da carboidrati - 30 % grassi (polinsaturi/ saturi = 2/1) - 10 % da proteine ad alto valore biologico

2. Sodio totale 100 mEq (= 6 grammi di cloruro di sodio)

3. PROTEINE(g /kg peso ideale)

4. FOSFORO(mg)

• Stadio 1 (VFG > 90)

• Stadio 2 (VFG 60-89)

• Stadio 3 (VFG 30-59)

• Stadio 4 (VFG 16-29)

• Stadio 5 (VFG < 15)

• Stadio 5 (VFG < 15)

1

0,9

0,8

0,6

0,6

0,3 + chetoanaloghi

Libero

800

800

< 800

< 800

400

ERITROPOIETINA NELLA TERAPIA DELL’ANEMIADELLA INSUFFICIENZA RENALE

Inizio:- HB < 11 mg/dl- Assetto marziale nei range - ferritina (mcg/L) 200- 500 - sat. % della transferrina 20 – 40

Via di somministrazione sottocute (terapia domiciliare e risparmio di dose)

Correzione graduale per evitare ipertensione, convulsioni, trombosi

Posologia e ritmo di somministrazione finalizzati a mantenere nel lungo termine - Hgb tra 11 e 13 mg/dl nella maggioranza dei pazienti

- Hgb tra 11 e 12 mg/dl nei pazienti con cardiopatia classe NYHA III-IV,diabetici, con pregressi ictus, grave vasculopatia arti inferiori, fistola artero-venosa protesica

Monitoraggio Hb- nella fase di induzione ogni due settimane- nella fase di mantenimento ogni mese

Terapia della dislipidemia

Razionale: i pazienti dislipidemici con CKD, in dialisi o con trapianto di rene sono da trattare, per l’elevato rischio cardiovascolare, come i diabetici od i pazienti con precedenti cardiovascolari

Presidi terapeutici:- esercizio fisico- calo ponderale lento (intorno ad 1 kg/mese)- apporto calorico giornaliero calcolato sul peso ideale

- Target della terapia con statina:- LDL < 100 mg/dl- colesterolemia < 200 mgdl

Terapia delle alterazioni del metabolismo calcio-fosforo,dell’iperparatiroidismo secondario e delle calcificazioni

vascolari nella insufficienza renale cronica

Supplementi di calcio (< 2 grammi/die)

Chelanti del fosforo (calcio, sevelamer, lantanio…)

Vitamina D e/o analoghi

Calciomimetici

Target terapeutici:

- PTH 150 – 300 pg/ml

- Ca x P < 55

- Fosforemia 3,5 - 5,5 mg/dl

- Calcemia 8,4 – 9,5 mg/dl

CONTENUTO DI POTASSIO, FOSFORO ED ACQUA IN 100 GAMMI DI ALIMENTO AL NETTO DEGLI SCARTI

- Il contenuto d’acqua è espresso in grammi

- Il contenuto di potassio e di fosforo è espresso in milligrammi

Contenuto in potassio e fosforo fino a 200 milligrammi

Contenuto in potassio e fosforo da 200 a 350 milligrammi

Contenuto in potassio e fosforo superiore a 350 milligrammi

LEGENDA

CEREALI E DERIVATI

Riso brillato

Pane bianco tipo 00

Pane bianco tipo 0

Fiocchi di mais

Grissini comuni

Pasta alimentare di semola

Pasta alimentare all’uovo

Farina di mais gialla

Pane integrale

Pasta integrale

106

110

110

119

150

173

177

210

242

552

Potassio Fosforo

120

63

77

58

162

165

199

99

180

180

Acqua

12

29

31

5

8,5

11

12,5

12,5

36,6

-

CARNI CONSERVATE

Prosciutto crudo

Prosciutto cotto

279

299

Potassio Fosforo

177

10

Acqua

41

53

CARNI FRESCHE

Cavallo

Pollo coscia

Pollo petto

Agnello lombo

Vitello magro

Pollo intero

Tacchino petto

Maiale magro

Manzo magro

Coniglio semigrasso

244

257

277

295

320

323

320

327

352

375

Potassio Fosforo Acqua

74

74

75

75

76

68

70

74

72

70

PESCI FRESCHI

Sarda

Vongola

Triglia

Astice

Gambero

Seppia

Acciuga

Nasello

Cefalo

Carpa

Cozza

Sogliola

Halibut

Merluzzo

Aringa

Salmone

Sgombro

Trota

Potassio Fosforo Acqua

73

82

75

78

80

81

76

81

73

72

82

79

-

81

-

-

69

80

215

162

218

200

349

143

196

194

220

220

236

195

200

218

220

300

264

220

279

299

24

120

254

260

266

273

278

284

292

292

304

300

340

349

350

380

391

422

230

192

200

127

175

194

290

176

200

180

VERDURE E ORTAGGI

Cetrioli

Cipolla

Cipolline

Peperoni dolci

Melanzane

Pomodoro da insalata

Pomodori pelati

Porri

Lattuga

Pomodori maturi

Cicoria

Finocchi

Carote

Sedano

Barbabietola rossa

Cavolfiore

Zucchine

Indivia

Broccoli

Carciofi

Cavoli di Bruxelles

Champignon coltivati

Aglio secco

Funghi porcini

Patate

Spinaci

Prezzemolo

Potassio Fosforo

17

35

48

28

33

26

24

57

31

25

31

40

37

45

21

69

65

31

66

67

50

130

140

142

54

62

75

Acqua

96

92

88

92

92

94

94

87

94

94

93

93

91

88

91

90

93

93

90

81

85

92

-

92

78

90

87

LEGUMI

Piselli sugelati

Fagiolini

Fave fresche

Piselli freschi

Fagioli freschi

Potassio Fosforo Acqua

-

90

80

76

62

90

48

98

101

136

142

170

191

197

236

242

250

253

263

264

273

276

283

299

320

333

343

360

366

374

388

400

401

486

514

563

854

190

239

250

289

467

UOVA

Uovo intero

Tuorlo

Albume

139

116

147

Potassio Fosforo Acqua

73

49

87

210

586

15

ALIMENTARI VARI

Zucchero raffinato

Sale bianco raffinato

Fecola di patate

Maionese

Miele

Aceto di vino

Gomma da masticare

Lievito di birra compresso

Cacao amaro in polvere

Lievito in polvere

Caffè

Potassio Fosforo Acqua

0,5

-

16

15

18

-

3,5

71

2,5

-

-

1

4

15

29

38

89

360

610

1261

2000

66

1

8

27

28

9

32

4

394

678

1900

5

FRUTTA SECCA

Olive verdi

Noci secche

Arachidi tostate

Prugne secche

Fichi secchi

Castagne secche

Potassio Fosforo Acqua

76

6

2

29

18

10

14

380

283

85

111

90

FRUTTA FRESCA

Mirtilli

Cocomero

Mela

Pera

Limoni

Fragole

Mandarini

Amarene

Lamponi

Caco

Pompelmo

Arance

Ananas

Prugne

Pesca

Uva

Ciliegie

Fichi

Albicocche

Melone

Kiwi

Banane

Datteri

Castagne fresche

Potassio Fosforo Acqua

-

95

85

85

89

90

81

84

84

-

91

87

86

87

90

80

86

81

86

90

84

76

-

-

13

2

12

11

11

28

19

17

52

16

16

22

8

14

20

4

18

25

16

13

40

28

50

89

3

115

124

127

154

155

170

179

180

180

184

186

196

208

223

223

245

256

298

314

332

379

650

930

LATTE E DERIVATI

Panna 35 % lipidi

Latte vaccino intero

Latte di vacca scremato

Yogurt di latte intero

Yogurt di latte scremato

Yogurt di frutta

FORMAGGI

Ricotta romana di pecora

Mascarpone

Mozzarella

Provolone piccante

Parmigiano

Emmenthal

Grana padano

Certosino

Provolone

Potassio Fosforo Acqua

58

87

90

87

89

81

75

44

60

39

31

34

29

53

39

34

548

683

809

888

893

100

152

166

184

187

220

37

53

67

79

100

109

124

125

138

61

93

97

87

102

140

196

97

239

576

680

700

702

263

576

BEVANDE ALCOLICHE

Vermouth dolce

Birra chiara

Vermouth secco

Spumanti

Vino bianco da pasto

Vino rosso da pasto

Porto

Whisky

Potassio Fosforo Acqua

-

-

-

-

-

-

-

-

6

21

7

7

74

74

12

-

DOLCI

Ghiacciolo

Marmellata di arance

Merendina pan di Spagna

Sciroppata di pere

Bignè

Biscotto all’uovo

Marzapane

Biscotto Marie

Fette biscottate dolci

Gelato fiordilatte

Sciroppata di pesche

Biscotti wafers

Torta al cioccolato

Sciroppata di albicocche

Cioccolato al latte

Cioccolato fondente

Potassio Fosforo Acqua

64

36

13

-

-

8,5

19

-

4

60

-

-

-

-

-

-

22

44

87

90

92

92

138

140

140

146

130

160

199

260

407

471

BEVANDEANALCOLICHE

Coca cola

Gazzosa

Tè senza zucchero

Caffè senza zucchero

Succo di pompelmo fresco

Succo di pompelmo conserv.

Succo di arancia conservato

Succo di arancia fresco

Latte di noce di cocco

Succo di pomodoro conserv.

Potassio Fosforo Acqua

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

30

35

40

57

71

97

97

tracce

1

1

17

66

123

136

152

180

263

270

15

0

4

5

13

13

18

17

100

15

6

13

114

6

68

116

130

157

109

165

10

83

125

13

207

186

DOSAGGIO DELL’ALLOPURINOLO In rapporto al filtrato glomerulare

Filtrato glomerulare Dose (mg) Tempo di somministrazione

0

10

20

40

60

80

100

120

140

100

100

100

150

200

250

300

350

400

Ogni 3 giorni

Ogni 2 giorni

die

die

die

die

die

die

die

DOSAGGIO DELL’ALLOPURINOLO In rapporto al filtrato glomerulare

0

10