PHIẾU ĐIỀU TRA XÃ HỘI HỌC

(Đối tượng: các hộ dân có quyến lợi liên quan đến triển khai thực hiện dự án §Çu t x©y dùng vµ kinh doanh c¬ së h¹ tÇng KCN QuÕ Vâ më réng)

Ngày …… tháng …… năm 200I. Tình hình kinh tế - xã hội1. Tên chủ hộ: ………………………………………………………………………2. Địa chỉ: …………………………………………………………………………..3. Số nhân khẩu trong gia đình : ………người

Nam: …… người Nữ: …… người4. Số người hiện đang lao động (có thu nhập): ………người

Nam: …… người Nữ: ……. người5. Nghề nghiệp: Số người-…………………………… : …… người-…………………………… : …… người-…………………………… : …… người6. Trình độ học vấn:- Sau đại học : …… người- Đại học và trung cấp : …… người- Cấp 3 (PTTH) : …… người- Cấp 2 (PTCS) : …… người- Cấp 1 (TH) : …… người- Không đi học/Chưa đi học/Không biết : …… người7. Thu nhập bình quân: ………………….. đồng/hộ gia đình/tháng8. Nguồn thu nhập chính từ ngành nghề:- Dịch vụ - Công nghiệp - Nông nghiệp - Ngành nghề khác: ……………………......................................................................9. Nguồn nước cấp:- Giếng khoan Độ sâu: ………… m- Giếng đào Độ sâu: ………… m- Nước máy (thủy cục) II. Tình hình nắm bắt thông tin của người dân về dự án10. Anh (Chị)/Ông (bà) đã biết thông tin gì về dự án?- Kế hoạch đền bù - Kế hoạch di dời - Những thông tin khác: ……………………………………………………………..- Chưa biết bất cứ thông tin gì Nếu biết, do ai cung cấp: ……………………………………………………………11. Gia đình Anh (Chị)/Ông (Bà) muốn biết thêm thông tin về dự án từ:

- Chủ đầu tư dự án - UBND phường - Hay một đơn vị khác: ……………………………………………………………….12. Đề xuất của Anh (Chị)/Ông (Bà) về cách thức trao đổi thông tin giữa Chủ đầu tư/

UBND phường/xã với các hộ gia đình trong diện đền bù và giải tỏa: - Họp dân 1 lần - Họp dân 2 lần - Họp dân 3 lần - Kiến nghị khác: ……………………………………………………………………...III. Ý kiến và đề xuất của người dân về việc đền bù13. Trong các ph ươ ng án đền bù, giải tỏa d ư ới đây , gia đình Anh (Chị)/Ông (Bà) sẽ

lựa chọn phương án nào sau đây:- Di dời đến một nơi ở mới có giá trị tương đương với nơi ở hiện tại - Nhận tiền đền bù và tự mình tìm chỗ ở mới - Phương án khác Đề xuất phương án khác: ……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………IV. Khả năng tái ổn định cuộc sống và chuyển đổi nghề nghiệp:14. Việc di dời có ảnh h ư ởng đến công việc hiện tại của các thành viên trong gia đình

Anh (Chị)/Ông (Bà) không?Có Không Chưa biết

Nêu lý do: ……………………………………………………………………………..

Nếu câu 14 trả lời là có, xin Anh (Chị)/Ông (Bà) vui lòng trả lời tiếp câu 15, rồi chuyển sang câu 16.Nếu câu 14 trả lời là không, xin Anh (Chị)/Ông (Bà) trả lời tiếp câu 16 (bỏ qua câu 15).15. Nếu có ảnh h ư ởng đến công việc hiện tại thì khả năng chuyển đổi nghề nghiệp của

gia đình Anh (Chị)/Ông (Bà) là: Có Không Chưa biết

Nêu lý do: ……………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………16. Theo ý kiến của gia đình Anh (Chị)/Ông (bà) thì cần bao nhiêu thời gian để có thể

ổn định cuộc sống mới:- Dưới 01 tháng - Từ 01 – 03 tháng - Từ 03 – 06 tháng - Trên 06 tháng Ngoài những thông tin và ý kiến trên, Anh (Chị)?Ông (Bà) còn những mong muốn hay nguyện vọng khác: ………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………Xin chân thành cám ơn sự hợp tác của gia đình Anh (Chị)/Ông (Bà)

NGƯỜI PHỎNG VẤN NGƯỜI ĐƯỢC PHỎNG VẤN