PHÁC ĐỒ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

TRONG KỶ NGUYÊN KHÁNG THUỐC

PGS.TS .PHAN HỮU NGUYỆT DIỄM

DỊCH TỄ

• Viêm phổi nguyên nhân tử vong hàng đầu trẻ <5 tuổi

• WHO : khoảng 9 triệu trẻ tử vong, 20% do VP (2007)

• 98% trẻ tử vong do VP sống ở các nước đang phát triển

Global Action Plan for Prevention and Control of Pneumonia (GAPP). Geneva: World Health Organization (WHO)/United Nations Children’s Fund (UNICEF), 2009..Global Coalition Against Child Pneumonia. Baltimore, MD: International Vaccine Access Center (IVAC)at Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, 2011.

MỤC TIÊU CỦA WHO

• Giảm tử vong do VP ở trẻ dưới 5 tuổi còn 2/3 vào 2015 ( so với 1990)

GAPP. Geneva: WHO/UNICEF, 2009.

CÂU HỎI ĐẶT RA

• Làm sao giảm tử vong trong tình hình kháng thuốc ?

• Sự đề kháng của phế cầu với β lactam có ảnh hưởng đến việc điều trị VPCĐ hay không ?

• Phác đồ điều trị nào là thích hợp cho bn ngoại trú, nội trú ?

PHÂN LOẠI VIÊM PHỔI2 – 59 th (WHO)

PHAÂN LOAÏI TC LAÂM SAØNG

VIEÂM PHOÅI Thôû nhanh

VIEÂM PHOÅI NAËNG Co loõm ngöïc

VIEÂM PHOÅI RAÁT NAËNG

Tím taùi trung öông Co giậtKhoâng uoáng ñöôïc Li bì – khoù ñaùnh thöùc Suy dinh dưỡng nặng

XỬ TRÍCHẨN ĐOÁN XỬ TRÍ

VIÊM PHỔI NGOẠI TRÚ : KS uống

VIÊM PHỔI NẶNG Nhập viện : KS chích

VIÊM PHỔI RẤT NẶNG

Nhập cấp cứu : KS chích; hỗ trợ hô hấp

*Đối với trẻ < 2 tháng mọi trường hợp VP đều là VP nặngvà cần phải nhập viện

Nguyên tắc chọn kháng sinh điều trị VPCĐ

1. Theo kinh nghiệm : VK theo tuổi và đề kháng kháng sinh

2. Tính hiệu quả của KS3. Độ nặng của VPCĐ4. Cơ địa bệnh nhân

Khoâng coù MICKS chuû yeáu nhaém vaøo nhoùm vi truøng phoåbieán nhaát theo löùa tuoåi .

ĐIỀU TRỊ VPCĐ TRẺ EM

(WHO – AAP)

ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM

TÁC NHÂN VI SINH SS 1-3 TH 1-12 TH 1-5 T > 5 T

StreptoBENTERIC GR(-)

Chlamydia trachomatisVirusBordetellapertussis

VirusStrep. pneumoniaH. InfluenzaeStap. aureusMoraxella catarrhalis

VirusStrep. pneumoniaH. InfluenzaStaph.aureusM.PneumoniaC. Pneumonia

Strep. pneumoniaM.PneumoniaC. Pneumonia

KENDIG’S 2012

TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC TẠI VIỆT NAM ?

Changing trends in antimicrobial resistance and serotypes of Streptococcus pneumoniae isolates in Asian countries: an Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP) study.Kim SH, Song JH, Chung DR, Thamlikitkul V, Yang Y, Wang H, Lu M, So TM, Hsueh PR, Yasin RM, Carlos CC, Pham HV, Lalitha MK, Shimono N, Perera J, Shibl AM, Baek JY, Kang CI, Ko KS, Peck KR; ANSORP Study Group.Collaborators (122)ANTI MICROB AGENTS CHEMOTHER2012 Mar;56(3):1418-26. doi: 10.1128/AAC.05658-11. Epub 2012 Jan 9A

Antimicrobial resistance in Streptococcus pneumoniae remains a serious concern worldwide, particularly in Asian countries, despite the introduction of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine (PCV7). The Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP) performed a prospective surveillance study of 2,184 S. pneumoniae isolates collected from patients with pneumococcal infections from 60 hospitals in 11 Asian countries from 2008 to 2009. Among nonmeningeal isolates, the prevalence rate of penicillin-nonsusceptible pneumococci (MIC, ≥ 4 μg/ml) was 4.6% and penicillin resistance (MIC, ≥ 8 μg/ml) was extremely rare (0.7%). Resistance to erythromycin was very prevalent in the region (72.7%); the highest rates were in China (96.4%), Taiwan (84.9%), and Vietnam (80.7%). Multidrug resistance (MDR) was observed in 59.3% of isolates from Asian countries. Major serotypes were 19F (23.5%), 23F (10.0%), 19A (8.2%), 14 (7.3%), and 6B (7.3%). Overall, 52.5% of isolates showed PCV7 serotypes, ranging from 16.1% in Philippines to 75.1% in Vietnam. Serotypes 19A (8.2%), 3 (6.2%), and 6A (4.2%) were the most prominent non-PCV7 serotypes in the Asian region. Among isolates with serotype 19A, 86.0% and 79.8% showed erythromycin resistance and MDR, respectively. The most remarkable findings about the epidemiology of S. pneumoniae in Asian countries after the introduction of PCV7 were the high prevalence of macrolide resistance and MDR and distinctive increases in serotype 19A.

MỘT NGHIÊN CỨU GẦN ĐÂY

.

Decreased Streptococcus pneumoniae susceptibility to oral antibiotics among children in rural Vietnam: a community study

Nguyen Quynh Hoa, Nguyen V Trung, Mattias Larsson, Bo Eriksson, Ho D Phuc, Nguyen TK Chuc and Cecilia Stalsby Lundborg

BMC Infectious Diseases 2010, 10:85 doi:10.1186/1471-2334-10-85

421 phân lập được S. pneumoniae. 95% (401/421) đề kháng tối thiểu 1 loại kháng sinh Mức đề kháng cao :• co-trimoxazole (khuyến cáo của WHO !)• tetracycline• penicillin V• erythromycin (70-78%; đề kháng chéo với macrolides khác).

BMC Infectious Diseases 2010, 10:85 doi:10.1186/1471-2334-10-85

ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINHTẠI QUẬN BA VÌ, VIỆT NAM

Đề kháng và việc xử dụng kháng sinh ở VIỆT NAM

Conclusions: Resistance to commonly used antibiotics and multidrug-resistance of S. pneumoniae is markedly high. High dose of amoxicillin is the only oral antibiotic that can possibly be used when treatment is required for community-acquired pneumococcal infections. Most of children had used antibiotics unnecessarily during their most recent illness and in the 28-day period during the study. There is a serious lack of knowledge on appropriate antibiotic use among the HCPs as well as the caregivers. Antibiotics are often prescribed or dispensed for common colds.

High antibiotic use and resistance among children under fiveAcute respiratory infections: knowledge and behaviourof caregivers and health-care providers in Vietnam

Thesis for doctoral degree (Ph.D.) 2010

Nguyên Quynh Hoa

TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC TẠI VIỆT NAM

Drug-resistant pneumococci in children with acute lower respiratory infections in Vietnam.Watanabe K, Anh DD, Huong Ple T, Nguyet NT, Anh NT, Thi NT, Dung NT, Phuong DM, Rusizoka OS, Nagatake T, Watanabe H, Oishi K.

Department of Internal Medicine, International Research Center for Infectious

Diseases, Institute of Microbial Diseases, Osaka University, Japan.Pediatr Int. 2008 Aug;50(4):514-8.

PHƯƠNG PHÁP : •220 trẻ < 5T bi nhiễm trùng hh dưới ( 2001 and 2002). 53 trường hợp cấy từ phết mũi họng pneumococcal (+) được cấy định lượng và nghiên cứu về gen và serotype KẾT QUẢ: • 73.6% of pneumococcal là genotypic penicillin-resistant Streptococcus pnemoniae (gPRSP), thay đổi penicillin-binding protein genes pbp 1a + 2x + 2b: 67.9% và đồng thời có “ ermB gene” gây kháng cao với erythromycine.Phần lớn chủng gPRSP có serotype 19F hoặc 23F.KẾT LUẬN: •Chủng VT có gPRSP với serotype 19F hay 23F chiếm tỷ lệ cao ở trẻ em < 5 tuổi có NTHHD ở H à nội, Vietnam.

Dữ kiện gần nhất về kháng thuốc trong NTHH tại BV Bạch Mai *

TẠI BỆNH VIỆN NĐ1 • NĂM 2011, nghiên cứu 196 bệnh nhi VPCĐN có

40,3% trẻ dưới 12 tháng tuổi,17,3% trẻ bị suy dinh dưỡng, chủ yếu là dạng nhẹ.

• Phân lập VT bằng phương pháp hút dịch khí quản qua đường mũi : 30 trường hợp cấydương tính Strep. pneumoniae là vi trùng chiếm 23,3%, còn nhạy 100% Ceftriaxone, kháng 100% Penicilline

• Sự đề kháng của phế cầu với β lactam có ảnh hưởng đến việc điều trị VPCĐ hay không ?

CƠ CHẾ ĐỀ KHÁNG THUÔC

CƠ CHẾ ĐỀ KHÁNG VÀ CÁCH XỬ TRÍVI TRÙNG CƠ CHẾ LÀM GÌ ? THÀNH CÔNG ?

Streptococcus pneumoniae

Thay đổi target PBP2x gắn kết penicillin

Tăng liều β-lactams Môt phần(MIC 4 mg/L)

Thay đổi target đvoi macrolides, lincosamides

Không (high-level resistance ) không

Bơm thuốc ngược lại (efflux for macrolides)

Tăng liều , Dùng ketolides hay 16- membered macrolides

Còn bàn cãiTelithromycin hiệu quả nhưng độc tính

Bơm thuốc ngược lại (efflux for fluoroquinolones )

Tránh dùng fluoroquinolones (ciprofloxacin, gemifloxacin)

Có (nếu dùng moxifloxacin)

CƠ CHẾ ĐỀ KHÁNG VÀ CÁCH XỬ TRÍVI TRÙNG CƠ CHẾ LÀM GÌ ? THÀNH CÔNG ?

Haemophilus influenzae

β-lactamase Thêm ức chế β-lactamase Có

Thay đổi Target for β- lactams

Đề kháng cao (high level resistance )

không

Moraxella catarrhalis β-lactamase

Thêm ức chế β-lactamase Có

Staphylococcus aureus

methicillin-resistance

dùng vancomycin, linezolid, or daptomycin

Có nhưng hạn chế (vancomycin; daptomycin) và độc toxicities

Mycoplasma pneumoniae

Thay đổiTarget for macrolides

Không (high level resistance) không

Pneumococcal Penicillin Resistance• MIC < 0.06 µg/mL: very susceptible

– Amoxicillin uống liềuthông thường có hiệu quả• MIC 0.12-1 µg/mL: susceptible

– Amoxicillin uống liều cao có hiệu quả• MIC 1-2: somewhat resistant

– Amoxicillin uống liều cao có hiệu quả >90%• MIC 2-4: resistant

– Uống không hiệu quả; IV ampicillin hay penicillin• MIC >4: very resistant

– Ampi hay penicilline không hiệu quả; ceftriaxone hiệu quả

Clin Infect Dis 2011; 53 (7): 617-630

• Phác đồ điều trị nào là thích hợp cho bn ngoại trú, nội trú ?

CÁC HƯỚNG DẪN VỀ ĐIỀU TRỊ VPCĐ TRẺ EM

• Guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: BTS update 2011

• IDSA guidelines, Clin Infect Dis. 2011• KENDIG'S 2012• Phác đồ điều trị BV NĐ 1 năm 2013

SỰ NHẤT TRÍ DỰA TRÊN CHỨNG CỚ

92 KHUYẾN CÁO o GRADE working group (Grading of

Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation)

Strength of Recommendation (Strong or Weak)

Sức mạnh của khuyến cáo (Mạnh hay Yếu)

Quality of Evidence (High, Moderate, or Low)

Chất lượng chứng cớ (Cao, Trung bình, hay thấp )

Pulse OximetryNgoại trú và Nội trú

Khuyến cáo NÊN Ý kiến

Tất cả trẻ VP nghi ngờ thiếu oxy

Nếu SpO2 giảm , giúp có hướng xử trí tiếp theo

Sức mạnh khuyến cáo Mạnh

Chất lượng chứng cớ Trung bình

KHUYẾN CÁO VỀ CHỤP XQNgoại trú Nội trú

Khuyến cáo KHÔNG NÊN NÊN NÊN Ý kiến

Không cần XQ thường qui, Khám

lâm sàng, đếm nhịp thở, quan sát lõm

ngực là đủ

Nghi ngờ có SHH ,thất bại kháng sinh

đường uống, kiểm tra xem có hay

không có biến chứng

tất cả bn nhập viên, xác định mức độ

thâm nhiễm, có biến chứng hay không, cần can thiệp gì

không

Sức mạnh Mạnh Mạnh Mạnh Chất lượng chứng cớ Cao Trung bình Trung bình

Swingler GH. Cochrane Database Syst Rev. 2008; Swingler GH. Lancet. 1998;Novack V. J Intern Med. 2006; Alario AJ. J Pediatr. 1987; Grossman LK. Ann Emerg Med. 1988

KHUYẾN CÁO CHỤP LẠI XQNGOẠI TRÚ VÀ NỘI TRÚ

KHUYẾN CÁO Không Ý KIẾN Không chụp lại ở những trẻ cải

thiện tốt hoàn toàn

SỨC MẠNH KHUYẾN CÁO Mạnh

CHẤT LƯỢNG CHỨNG CỚ Trung bình

KHUYẾN CÁO CHỤP LẠI XQ

NGOẠI TRÚ VÀ NỘI TRÚKHUYẾN CÁO NÊN NÊN NÊN Ý KIẾN

Không cải thiện lâm sàng, triệu chứng xấu đi sau 48–72

h sau bắt đầu kháng sinh

Trẻ em với VPCó biến chứng, xuất

hiệnSHH, lâm sàng không ổn định

4–6 tuần sau chẩn đoán VP, còn tổn

thương tái đi tái lại cùng 1 thuỳ nghi ngờ

dị tật bẩm sinh

SỨC MẠNH KHUYẾN CÁO MẠNH MẠNH MẠNH

CHẤT LƯỢNG CHỨNG CỚ TRUNG BÌNH THẤP TRUNG BÌNH

KHUYẾN CÁO VỀ CẤY MÁU NGOẠI TRÚ NỘI TRÚ

KHUYẾN CÁO KHÔNG NÊN NÊN NÊN Ý KIẾN

Vẽ mặt không nhiễm trùng , chích ngừa đầy đủ

Không cải thiện lâm sàng , triệu chứng xâu

đi sau dùng kháng sinh

Trẻ nhập viện vì VP nặng- rất nặng nghĩ

do vi trùng

SỨC MẠNH MẠNH MẠNH MẠNHCHẤT LƯỢNG CHỨNG CỚ Trung bình Trung bình Thấp

*Bn nội trú ~3% dương tính VP không bchứng ~15% dương tính có TMMP

HT CHẨN ĐOÁN VK KHÔNG ĐIỂN HÌNHMycoplasmapneumoniae

Chlamydophila pneumoniae

KHUYẾN CÁO NÊN KHÔNG NÊN Ý KIẾN

NẾU TRIỆU CHỨNG phù hợp và không kinh điển nghi Mycoplasma; giúp

hướng dẫn sử dụng kháng sinh

Hiện tại không có test chẩn đoán đáng tin cậy

và có giá trị

Sức mạnh Yếu MạnhChất lượng chứng cớ Trung bình Cao

KHUYẾN CÁO LÀM CTMNGOẠI TRÚ NỘI TRÚ

KHUYẾN CÁO KHÔNG NÊN KHÔNG NÊNÝ KIẾN

Tuy nhiên , có thể cung cấp thông tin có ích trong tình

huống khám LS, CLS khác, X QUANG khônng đủ giúp ích

Tuy nhiên , có thể cung cấp thông tin có ích trong tình

huống VP nặng khám LS, CLS khác, X QUANG khônng đủ

giúp ích

Sức mạnh Yếu Yếu

Chất lượng chứng cớ

Thấp Thấp

CÔNG THỨC MÁU

CTM ít đặc hiệu cho chẩn đoán VP vi trùng

o BC tăng trong nhiều trẻ có VP.

o Nhiều trẻ có BC tăng nhưng không có VP.

o CTM không giúp ích cho việc phân biệt VP do Vi

trùng hay virus.

Waters AM. J Pediatr. 2007; Banerjee R. Pediatr Infect Dis J. 2011; Korppi M. Eur Respir J. 1997

CHỌN LỰA KHÁNG SINH – NGOẠI TRÚTUỔI Trẻ nhỏ / trẻ < 5 tuổi Tuổi đi học > 5 Ý KIẾN Không kháng

sinh Amoxicillin Amoxicillin Azithromycin

Sức mạnh

Kháng sinh không cần dùng

thường qui vì tác nhân virus thường gặp.

Chọn lựa đầu tiên ở trẻ khoẻ

mạnh và chủng ngừa

đầy đủ

(Provides excellent

coverage forS.

Pneumoniae).

.Chọn lựa đầu tiên ở trẻ khoẻ

mạnh và chủng ngừa

đầy đủ (cân nhắc tác

nhân VP không điển

hình)

Dùng cho những trẻ

lớn hơn, lâm sàng nghĩ ngiều đến tác nhân

không điển hình.

Chất lượng chứng cớ

Mạnh Mạnh Mạnh Yếu

Evidence Quality High Moderate Moderate Moderate

CHỌN LƯA KHÁNG SINH KHÁC – ngoại trú

Dị ứng Amoxicillin AzithromycinChọn lựa

• 2nd/3rd generation Cephalosporin

• Clindamycin• Levofloxacin

• Doxycycline (>7 t)• Levofloxacin or

Moxifloxacin

CHỌN LỰA KHÁNG SINH—NỘI TRÚ First Line Second Line

KHUYẾN CÁO Ampicillin / PCN G 3rd Generation CephalosporinÝ KIẾN

Cho tất cả trẻ nhỏ , trẻ lớn > 5 tuổi có CHỦNG NGỪA ĐẦY ĐỦ

Chủng ngừa không đủ, những vùng pneumocoque đề kháng PCN cao , trẻ có nhiễm trùng

nặng đe doạ mạng sống

Vancomycin KHÔNG CẦN THIẾT điều trị VP pneumocoque.

Sức mạnh Mạnh Yếu

Chất lượng chứng cớ

Trung bình Yếu

CHỌN LỰA KHÁNG SINH KHÁC-NỘI TRÚVK không điển hình S. aureus

KHUYẾN CÁO Macrolide Vancomycin or ClindamycinÝ KIẾN

In addition to beta-lactam therapy if atypical bacteria

are significant considerations. Instead of beta-lactam if findings are characteristic of atypical

infection.

In addition to beta-lactam therapy if clinical,

laboratory, or imaging characteristics are

consistent with infection caused by S. aureus.

Sức mạnh Weak Strong

Chất lượng chứng cớ

Moderate Low

YẾU TỐ NGHĨ PHẾ CẦU KHÁNG PENICILLINE

Vùng dịch tễ phế cầu kháng thuốc Bn mới vừa xuất viện ( < 2 tuần ) Đi nhà trẻ VP bệnh viện

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VPCĐ CẬP NHẬT

TRẺ 2 TH – <5 T- NGOẠI TRÚ

Chọn lựa đầu tiên• Amoxicilline , Amox- clavu (liều cao 80-

90mg/kg/ng) x 5 ngàyChọn lựa khác là:• Cefuroxim ( 30mg/kg/ng)• Cefaclor• Azithromycine, Clarythromycine, Bactrim .

TRẺ TRÊN 5 T -NGOẠI TRÚ

• Chọn lựa đầu tiên:• Amox hoặc Amox + a. clavulanic + Azithromycin

( 10mg/kg /ng x 5 ngày) • Chọn lựa khác:• Cefuroxim, Clarythromycine , Cotrimoxazole

TRẺ DƯỚI 2 TH- NỘI TRÚ

Chọn lựa đầu tiênAmpicilline 200mg/kg/ng + Gentamycine 7.5

mg/kg/ng, x 7-10 ngày. Điều trị thay thế Cefotaxim 200mg/kg/ng. Nghi tụ cầu Oxacilline 150-200mg/kg/ng+

Gentamycin 3-4 tuần

TRẺ DƯỚI 5 T –NỘI TRÚ

Chọn lựa đầu tiênAmicilline hoặc Penicilline G 200.000đv/kg những trẻ khoẻ mạnh và chích ngừa đầy đủ.

Điều trị thay thế • Cefotaxim 200mg/kg / ng; Ce ftriasone 80mg/kg/ng

x 7-10 ngày ở những trẻ không được chích ngừa đầy đủ hay có bằng chứng về phế cầu kháng Penicillin cao

• Nghi tụ cầu Oxacilline 200mg/kg/ngày + Gentamycin

TRẺ TRÊN 5 T-NỘI TRÚ

•Phác đồ như trẻ dưới 5 tuổi + Macrolides (Azithromycin, Clarythromycine)

VPCĐ cần nhập khoa HSCCMột trong các tiêu chuẩn sau:cần đặt nội khí quảnthở NCPAP liên tục có sốc tụt huyết áp, <92% SpO2 với>50% FiO2 thay đổi tri giác.•Điều trị KS : Vancomycine 60mg/kg/ng và Ceftriasone 100 mg/kg/ng hay Cefotaxim 200mg/kg/ng.

Những khuyến cáo để phòng ngừa viêm phổi

• Rữa tay thường xuyên, đặc biệt sau khi tiếp xúc với người NTHH (Morton & Schultz, 2004 [A]; Roberts et al., 2000 [A])

• BÚ SỮA MẸ (Levine et al., 1999 [C])

• HẠN CHẾ TIẾP XÚC VỚI TRẺ KHÁC (Levine et al., 1999 [C])

• TRÁNH TIẾP XÚC VỚI KHÓI THUỐC LÁ (Almirall et al., 1999 [D])