phẫu thuật cắt chóp dịch từ Oral.surgery

CĂT CHÓP CHÂN RĂNG

F. D. Fragiskos

13

Phâũ thuật cắt chóp chân răng là thủ thuật nhằm cắt bỏ chóp chân răng và những mô quan chóp bị tổn thương. Các ống tủy phụ và lỗ chóp phụ cũng được cắt bỏ bằng cách này. PTC T được thực hiện ở khu vực quanh chóp, và đây có thể được coi như cách để khắc phục sự thấtb ại của một điều trị nội nha.

13.1

CHỈ ĐỊNH

Nhưng chỉ định của PTCC răng bao gồm các trườg nhợp sau: 1. Răng viêm quanh chóp cấp mặc dù đã được điều trị nội nha một cách đúng kĩ thuật.

2. Răng viêm quanh chóp cấp, do ko được điều trị nội nha đúng cách nhưng ko thể nội nha lại được:– Ông tủy vôi hóa hoàn toàn.– Ông tủy chân răng cong nhiều.– Căm chốt trong quá trình điều trị– Gãy dụng cụ nhỏ trong ống tủy, hoặc hàn ống

tủy bằng vật liệu vĩnh viễn.3. Răng viêm quanh chóp cấp, vùng quanh chóp ko

đủ điều kiện để hoàn thành quá trình nội nha:– Cósự xâm nhập của các yếu tố ngoại lai gây viêm chóp- Thủng sàn tủy– Nưt chân răng– Nưt vỡ lớn ở 1/3 chóp– Bât thường cấu trúc gp răng (răng trong răng)

Trong tât cả nhưng trường hợp trên nếu sau cắt chóp, lô chóp ko đc đóng kín, hàn chóp ngược là rất cần thiết, sẽ đc mô tả chi tiết ở sau. Mục đích hàn chóp ngược là ngăn cản sự xâm nhập trở lại của vi khuẩn, đồng thời cũng ngăn ko cho những sản phẩm tủy hoại tử vẫn còn trong ống tủy xâm nhập vào khu vực quanh chóp.

13.2

CHÔNG CHỈ ĐỊNH

Gôm cái trường hợp sau:Tât cả những điều kiện được coi là chống chỉ định với phẫu thuật trong miệng vềtuổi, vấn đề sức khỏe tổng quát như bệnh tim mạch, lao, bạch cầu cấp...Răng với sự phá hủy nghiêm trọng mô nha chu (túi lợi sâu, xương tiêu nhiều)Chiêu dài chân răng quá ngắn

Lỗ chóp chân răng có liên hệ mật thiết với các cấu trúc giải phẫu quanh nó: xoang hàm trên, lỗ cằm, ống răng dưới,...Đây đc cho là nguyên nhân làm tổn thương các cấu trúc này trong quá trình phẫu thuật.

13.3

BÔ DỤNG CỤ

Nhưng dụng cụ sau cần thiết cho quá trình phẫu thuật:Tay khoan loại nhỏ (thẳng và khuỷu), mũi khoan

siêu nhỏ(Fig. 13.1).Thì nạo mô quanh chóp giúp chuẩn bị xoang (Fig. 13.2).Gưong và thám trâm siêu nhỏ(Fig. 13.3).Bơm tiêm và thuốc tê.dao mô cầm tay.Lưỡi dao (sô. 15).GươngBảy màng xương.Kìm kẹp bôngSmall hemostat.Ông hút phẫu thuật (nhỏ , lớn)Dung dịch bơm rửaKìm kẹp kimBanh vêt mổ

Chapter 13

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor

To remove this notice, visit:www.foxitsoftware.com/shopping

http://www.foxitsoftware.com/shopping

310 F. D. Fragiskos

Cây nạo nha chu.Cây nạo quanh chóp.MK thích hợp( tròn, có rãnh, hình nón ngược).

Cây mang amalgam nhỏ dùng trong hàn chóp ngược (Figs. 13.4, 13.5).Nhông amalgam (Fig. 13.6).

Fig. 13.1. Tay khoan câm tay loại nhỏ so với loại thông thường. Loại này cho phép chuẩn bị xoang một cách thuận lợi hơn ở khu vực có phẫu trường hạn chế.

Fig. 13.2. Thia nao quanh chóp, có thể tích hợp với thiết bị siêu âm, dùng tốt trong khu vực có tiếp cận hạn chế.

Fig. 13.3. Gưong và thám trâm siêu nhỏ, giúp xác định được kích thước của xoang cần chuẩn bị.



311Chapter 13 Apicoectomy

kéo, kim và chỉ số 03, 04Metal endodontic ruler.gạc, bông cuộn

bơm tiêm và dung dịch bơm rửa khu vực ptDung dịch muối sinh lí

Fig. 13.4. cây mang amalgam dùng trong hàn chóp ngược với núm vặn ở tay cầm để điều chỉnh kích thước AMG.

Fig. 13.5. so sánh với cây mang thông thường.

Fig. 13.6. Dụng cụ và vật liệu hàn chóp ngược. Nhông amalgam(trên trái). Cây mang (trên phải). cây hàn amalgam với các đầu làm việc khsac nhau thuận lợi cho tạo hình (dưới).




312 F. D. Fragiskos

13.4 KĨ THUẬT

Quá trình phẫu thuật bao gồm các bước sau:1. Thiêt kế vạt.2. Định vị chóp, bộc lộ vùng quanh chóp và loại bỏ

những mô bị bệnh.3. Căt chóp4. Hàn chóp ngược nếu cần thiết.5. Làm sạch vết thương, khâu lại.

TẠO VẠT.Tao vạt lợi phụ thuộc vào nhiều yếu tố, yêu tố chính gồm vị trí của răng, tình trạng túi lợi, tình trạng của phục hình, và mức độ tổn thương của mô quanh chóp.

Có 3 kiểu tạo vạt thường được dùng trong PTCC:hình bán nguyệt, hình tam giác, hình thang. Vạt hình bán nguyệt được chỉ định cho phẫu thuật có phạm vi giới hạn và thường được tạo ở phía trước hàm trên đây là nơi mà phần lớn các PTCC được thực hiện. Để đảm bảo vết khâu nhanh lành vết rạch phải được thực hiện tại một khoảng cách từ ranh giới giả định của các khiếm khuyết xương, vì thế các vạt sau khi khâu lại sẽ được đặt trên phần xương khoẻ mạnh. Nêu có một khuyết xương lớn đặc biệt là vượt quá đường đỉnh của xương ổ răng, khi ấy, kiểu vạt tam giác và vạt hình thang được cho là tốt hơn. Phải chú ý rằng những tổn thương bệnh lý, gây thủng xương dẫn tới dính màng xương, phải được tách ra khỏi vạt bằng dao mổ. Trong những ca có lỗ dò, dường dò cũng phải được cắt bỏ sát xương, bởi vì nếu nó được cắt bỏ gần niêm mạc thì sau đó nguy cơ thủng sẽ lớn hơn dẫn tới rối loạn quá trình lành thương. Khi PTCC được thực hiện ở khu vực phía trước (vd: răng cửa bên trên) và có một khuyết xương lởn gần đường đỉnh mào xương (hình 13.7, 13.8), vạt hình thang được thực hiện. Vết rạch để tạo vạt bắt đầu từ giữa 2 răng cửa, sau đó tiếp tục xung quanh đường cổ răng rồi kết thúc ở mặt xa răng nanh. Với bảy màng xương, niêm mạc màng xương được tách ra một cách cẩ tnhận, hướng lên trên. (hình 13.9, 13.10)

ĐỊNH VỊ VÀ BỘC LỘ LỖ CHÓP.

Bước tiếp theo sau khi tạo vạt là định vị và bộc lộ lỗ chóp. Khi tổn thương quanh chóp gây tiêu xương phía mặt má, việc định vị và bộc lộ chóp chân răng sẽ dễ dàng hơn, sau khi lấy bỏ mô tổn thương bởi cây nạo. Nếu xương phía má (bị bao phủ bởi tổn thương) chưa bị phá hủy hoàn toàn, nhưng rất mỏng, bề mặt của nó được nhận biết bởi thìa nạo và gương siêu nhỏ,

do đó làm giảm mật độ xương, lớp xương phía dưới dễ dàng dễ dàng bị lấy bỏ và lỗ chóp đc bộc lộ. Khi xương phía má vẫn hoàn toàn nguyên vẹn, thì lỗ chóp có thể được định vị bằng xquang. Đăc biệt hơn nữa, sau khi chụp phim xquang, chiều dài chân răng được xác định bởi file nội nha hoặc thước nội nha kim loại. Chiều dài ấy giúp xác định chính xác vị trí chóp răng trên trường phẫu thuật. Tiếp theo, với mũi khoan tròn và dòng nước muối sl tưới lên phẫu trường một cách liên tục, lớp xương bao phủ chóp răng được lấy đi lớp ngoài, tạo nên một cửa sổ xương khiến cho chóp chân răng được bộc lộ (hình 13.11). Nếu lớp xương phía trên mỏng và vùng tổn thương bệnh lý rộng, cửa sổ xương được mở rộng bởi một mũi khoan đầu mịn hoặc một rongeur (kìm kẹp xương). Xương được lấy đi vừa đủ sao cho có thể dễ dàng thao tác trong toàn bộ vùn tổn thương được cho phép. Cây nạo được dùng để lấy đi mô bệnh lý và mọi tác nhân ngoại lai hay chất hàn thừa (hình 13.12).

CCCĂT CHÓP. Chóp răng được cắt bỏ (2-3mm tính về phía nướu) bởi mũi khoan có rãnh hẹp và nghiêng khoảng 45 độ so với trục dài của răng (hình 13.13). Để nhìn thấy chân răng một cách trực quan nhất có thể (hình 13.14), bề mặt vát phải đối diện với phẫu thuật viên. Sau bước này, xoang được kiểm tra và mọi tổn thương bệnh lý được lấy đi tỉ mỉ và hoàn toàn bằng cây nạo, đặc biệt trong khu vực phía sau lỗ chóp. Nếu toàn bộ ống tủy chưa được hàn lại hoặc hàn chưa kín, việc hàn chóp ngược là rất cần thiết.

HÀN CHÓP NGƯỢC. sau khi cắt vát chóp răng, và nạo toàn bộ mô quanh chóp tổn thương, gạc adrenaline được đặt vào phẫu trường để giảm thiểu chảy máu. Dùng tay khoan cầm tay loại nhỏ với mũi khoan tròn nhỏ để chuẩn bị khoảng 2mm chiều dài, với đường kính hơi lớn hơn đường kính của ống tủy (hình 13.15). Xoang có thể được mở rộng ở phía nền bởi mũi khoan hình nón ngược để xoang có thể lưu giữ chất hàn tốt hơn (hình 13.16). Trong lúc chuẩn bị xoang trám, nha sĩ phải chú ý một cách cẩn thận tới chiều rộng của xoang, nó phải hẹp nhất có thể, bởi vì có một nguy cơ cao sẽ suy yếu chóp răng, là nguyên nhân gây nứt vỡ (mà có thể ko thể kiểm soát được) trong khi chất hàn đông cứng. Sau khi thấm khô xoang xương bằng bông gạc, gạc vô khuẩn được đặt trong xoang xương và xung quanh chóp của

,





Fig. 13.7. Tôn thương quanh chóp rộng trên xquang, chỉ Fig. 13.8. Hình ảnh lâm sàng của hình 13.7 định PTCC

Apicoectomy with Trapezoidal Flap

Fig. 13.9 a, b. Quy trình PT tách vạt lợi loại bỏ tổn thương, rạch để tạo vạt lợi dạng hình thang . a Minh họa bằng hình vẽ.b Hình ảnh lâm sàng.

Fig. 13.10 a, b. Hình ảnh của màng xương và xương ổ răng sau khi vạt lợi được nâng lên. a. Minh họa bằng hình vẽ. bHình ảnh lâm sàng.




314 F. D. Fragiskos

Fig. 13.11 a, b. Lây bỏ xương ổ răng phía má khu vực 1/3 chóp. a Hình vẽ minh họa. b Hình ảnh lâm sàng

Fig. 13.12 a, b. Loại bỏ mô quanh chóp bị tổn thương bằng phẫu tích và cây nạo .

Fig. 13.13 a, b. Căt chóp bằng mũi khoan có rãnh, nghiêng 1 góc khoảng 45 độ. Măt cắt đối diện với mắt PT viên, phần chóp cắt đi khoảng 2-3mm.





Fig. 13.14 a, b. Hình vẽ minh họa (a)Hình ảnh lâm sàng (b) chỉ hình ảnh vát cắt chóp của răng cửa bên phải.

Fig. 13.15 a, b. Chuân bị xoang trám ở chóp chân răng băng tay khoan cầm tay đầu nhỏ.

Fig. 13.16 a, b. Xoang trám được tạo (MK hình nón cụt) nơi mà vật liệu hàn được đặt.




316 F. D. Fragiskos

Fig. 13.17 a, b. Đặt amalgam vào xoang bằng cây mang.

Fig. 13.18 a, b. Lèn amalgam bằng cây lèn nhỏ.

Fig. 13.19 a, b. Hàn chóp ngược đã được hoàn thành.





Bôc lộ xoang trám đã được chuẩn bị. Tránh để amalgam rơi ra vùng xung quanh chóp răng. Amalgam được đặt vào trong xoang trám bởi cây mang. Amalgam thừa được lấy ra một cách cẩn thận và được làm mịn bằng các dụng cụ thông thường (hình 13.19)

Làm sạch vết thương và khâu vạt. Sau khi hàn chóp, Gạc được lấy ra một cách cẩn thận, sau khi ửa bằng dung dịch nước muối sinh lí, cân chụp 1 phim xquang kiểm tra xem có sự rơi vãi của amalgam xung quanh phẫu trường hay ko. Vạt được đưa về vị trí cũ và được khâu lại(Figs. 13.20,13.21).

Theo dõi sự lành thương của PTCC bằng cách chụp xquang mỗi 6-12 tháng, tới khi xương được bồi đắp gần như hoàn toàn. Để đánh giá kết quả, một phim chụp tiền phẫu là rất cần thiết, để so sánh với phim chụp sau phẫu thuật.Khi PTCC được thực hiện ở vùng răng trước, và kích thước của tổn thương nhỏ,

When apicoectomy is performed in the anteriorregion (e.g., maxillary central incisor) and the size ofthe lesion is small, và có những chụp răng thâm mỹ ơ các răng trước, nên tạo vạt hình bán nguyệt.

Quy trình phẫu thuật giống như tạo vạt hình thang vừa trình bày ở trên (Figs. 13.22–13.35).

1) Amalgam làvật liệu thường được sử dụng trong hàn chóp ngược. Hiện nay, ta còn có các vật liệu như IRM, super-EBA là các vật liệu mới thay thế amalgam trong nhiều trường hợp, với sự chuẩn bị xoang trám được thực hiện 1 cách chính xác giống như hàn amalgam.

Fig. 13.20 a, b. Vị trí khâu vết thương.

Fig. 13.21. Xquang được chụp trước khi khâu vạt, có thể thấy hình ảnh miếng trám ngược.




318 F. D. Fragiskos

Fig. 13.22. xquang răng cưa giữa hàm trên, cho ta thấy ống tủy chưa được hàn kín hết chiều dài.

VẠT HÌNH BÁN NGUYỆT

Fig. 13.23. Hình ảnh lầm sàng của hình 13.22

Fig. 13.24 a, b. QT phâu thuật cắt chóp của răng cửa giữa bên trên trái. Đường rạch hình bán nguyệt.

Fig. 13.25 a, b. Nâng vạt lợi lên và mở rông phẫu trường bằng nạo màng xương.





Fig. 13.26 a, b. Lây bỏ xương bao quanh 1/3 chóp chân răng.

Fig. 13.27 a, b. Bôc lộ vùng tổn thương quanh chóp và lỗ chóp chân răng sau khi lây bỏ phần xương tương ứng.

Fig. 13.28 a, b. Lây bỏ mô bệnh lí bằng phẫu tích và cây nạo.




320 F. D. Fragiskos

Fig. 13.30 a, b. Chuân bị xoang trám ở chóp bằng tay khoan cầm tay.

Fig. 13.31 a, b. Xang trám đã sẵn sàng để hàn chóp ngược.

Fig. 13.29 a, b. Căt chóp răng, tạo vát 45 độ .





Hình 13.32 a,b: Amalgam được đặt vào xoang trám bằng cây mang.b

Fig. 13.33 a, b. Lèn amalgam vào xoang bằng cây lèn nhỏ.

Fig. 13.34 a, b. Hình dạng của vết thương sau khi được khâu lại.




322 F. D. Fragiskos

13.5

BIÊN CHỨNG

Thường gặp nhất là biến chứng trong quá trình phẫu thuật và sau khi phẫu thuật bao gồm:- Làm tổn thương các cấu trúc giải phẫu: nền của xoang mũi, xoang hàm trên và ống răng dưới do mũi khoan.- Chảy máu từ động mạch khẩu cái cứng trong

khi cắt chóp gần gốc ĐM- Rơi amalgam vào khu vực phẫu trường, do các

thao tác ko đúng kĩ thuật. (hình 13.36)- Đổi màu niêm mạc do amalgam rơi vao khu vực

phẫu trường (hình 13.37, 13.38)- Rối loạn sự lành thương, nếu vạt hình bán

nguyệt được rạch quá phần xương tiêu (hình 13.39) hoặc nếu vạt sau khi đặt lại vị trí, ko đặt vào phần xương khỏe mạnh.

- Bật miếng trám do xoang trám không đủ lưu giữ, là kết quả của việc chuẩn bị xoang chưa tốt (hình 13.40).

- Cắt chóp chân răng chưa hết, do sự tiếp cận bị hạn chế hoặc do cái nhìn chủ quan dẫn tới đánh giá sai chiều dài của chân răng (hình 13.41). Kết quả là, phần chóp răng vẫn còn trong vị trí và miếng trám sẽ bị đặt sai , gây ra rất nhiều biến chứng về sau.

Fig. 13.35. Xquang được chụp sau khâu vạt, cho thấy hình ảnh của miếng trám.

Fig. 13.36. Hình ảnh amalgam rơi vãi vào vùng quanh chóp, cho thấy sự lấy amalgam dư thừa không đúng cách.

Fig. 13.38. xquang của trường hợp hình 13.37

Fig. 13.37. Staining of mucosa due to amalgam that re-mained at surgical field after apicoectomy (amalgam tat-too)





BibliographyAbdal AD, Retif H, Jamson C (1982) The apical seal via the

retrosurgical approach: II. An evaluation of retrofillingmaterials. Oral Surg 54:213–222

Andreasen JO, Pitt-Ford TR (1994) A radiographic studyof the effect of various retrograde fillings on periapi-cal healing after replantation. Endod Dent Traumatol10:276–281

Archer WH (1975) Oral and maxillofacial surgery, 5th edn.Saunders, Philadelphia, Pa.

Arens D, Adams W, DeCastro R (1981) Endodontic surgery.Harper and Row, Philadelphia, Pa.

Barkhordar RA, Pelzner RB, Stark MM (1989) Use of glass-ionomers as retrofilling materials. Oral Surg Oral MedOral Pathol 67:734–739

Barnes IE (1981) Surgical endodontics – introduction, prin-ciples, and indications. Dent Update 8:89–92, 95–99

Bellizzi R, Loushine R (1991) A clinical atlas for endodonticsurgery. Quintessence, Chicago, Ill.

Block RM, Bushell A (1982) Retrograde amalgam proce-dures for mandibular posterior teeth. J Endod 8:107–112

Bramwell JD, Hicks ML (1986) Sealing ability of four retro-filling techniques. J Endod 12:95–100

Caccioli P (1992) Apicectomy: localization and isolationof the radicular apex. Acta Biomed Ateneo Parmense63:97–100

Cheung LK, Lam J (1993) Apicectomy of posterior teeth – aclinical study. Aust Dent J 38:17–21

Cohen S, Burns R (1987) Pathways of the pulp, 4th edn.Mosby, St. Louis, Mo.

Danin J, Linder L, Sund ML, Stromberg T, Torstenson B,Zetterqvist L (1992) Quantitative radioactive analysis ofmicroleakage of four different retrograde fillings. Int En-dod J 25:183–188

Delivanis P, Tabibi A (1978) A comparative sealability studyof different retrofilling materials. Oral Surg 45:273–281

Dorn S, Gartner A (1990) Retrograde filling materials: a ret-rospective success-failure study of amalgam, EBA, andIRM. J Endod 16(8):391–393

Feldman M (1994) Microscopic surgical endodontics. NYState Dent J 60:43–45

Ferreira FB, Ferreira AL, Gomes BP, Souza-Filho FJ (2004)Resolution of persistent periapical infection by endodon-tic surgery. Int Endod J 37(1):61–69

Fragiskos F (1990) Study of the support of a special designedendodontic implant in preserving teeth demonstratingindications for extraction. (Experimental study in dogs).Research monography, Athens

Frank AL, Glick DH, Patterson SS, Weine FS (1992) Long-term evaluation of surgically placed amalgam fillings.J Endod 18:391–398

Gans BJ (1972) Atlas of oral surgery. Mosby, St. Louis, Mo.Gondim E Jr, Figueiredo Almeida de Gomes BP, Ferraz CC,

Teixeira FB, de Souza-Filho FJ (2002) Effect of sonic andultrasonic retrograde cavity preparation on the integrityof root apices of freshly extracted human teeth: scanningelectron microscopy analysis. J Endod 28(9):646–650

Fig. 13.39. Vết thương ko liền (nứt) do sự thiết kế không đúng cách của vạt bán nguyệt.

Fig. 13.40. Miêng trám đặt sai vị trí do xoang trám không được chuẩn bị đủ.

Fig. 13.41. Căt chóp không đạt yêu cầu, do thất bại trong việc định vị vị trí chóp răng.




Documents

phẫu thuật cắt chóp dịch từ Oral.surgery